Релаксация купола диафрагмы при грудной невралгии


Релаксация диафрагмы – это тотальное или ограниченное расслабление и высокое стояние купола грудобрюшной перегородки с пролабированием прилегающих к ней органов брюшной полости в грудную клетку. Клинически проявляется кардиоваскулярными, респираторными, диспепсическими нарушениями. Преобладание тех или иных симптомов зависит от локализации и выраженности патологического процесса. Ведущими методами диагностики являются рентгенологическое исследование и компьютерная томография органов грудной полости. Единственным способом лечения выступает ауто- или аллопластика диафрагмального купола или его части.

МКБ-10



  • Причины релаксации диафрагмы
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы релаксации диафрагмы
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение релаксации диафрагмы
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Релаксация диафрагмы (паралич диафрагмы, мегафрения, первичная диафрагма) обусловлена резкими дистрофическими изменениями мышечной части органа или нарушением его иннервации. Бывает врождённой или приобретённой. Полная (тотальная) релаксация грудобрюшной перегородки чаще встречается слева. Ограниченное выпячивание её участка (дивертикул диафрагмы) обычно локализуется в передней медиальной части правого купола. У детей релаксация диафрагмы возникает очень редко, нарушения формируются постепенно по мере роста человека и под влиянием внешних факторов. Первые симптомы появляются в 25-30-летнем возрасте. Чаще страдают мужчины, занятые тяжёлым физическим трудом.


Причины релаксации диафрагмы

К высокому стоянию диафрагмального купола приводит выраженное истончение, вплоть до полного отсутствия, его мышечного слоя. Такое строение грудобрюшной преграды чаще обусловлено нарушением развития органа во внутриутробном периоде. Другой распространённой причиной является паралич диафрагмальной мускулатуры. Выделяют следующие группы этиологических факторов, ведущих к релаксации свода диафрагмы:

  • Нарушения эмбриогенеза. Сюда относятся дефекты закладки миотомов и дальнейшей дифференцировки мышечных элементов, недоразвитие или внутриутробное повреждение диафрагмального нерва. Врождённая релаксация диафрагмы нередко сочетается с другими пороками развития внутренних органов.
  • Повреждение диафрагмальной мышцы. Бывает воспалительного и травматического характера. Различают самостоятельное воспаление (диафрагматит) и вторичное поражение диафрагмы. Последнее появляется при распространении патологического процесса с прилегающих органов, например, при поддиафрагмальных абсцессах, эмпиеме плевры.
  • Паралич диафрагмального купола. Возникает при различного рода нарушениях иннервации диафрагмы. К повреждению нерва приводят травматические процессы, в том числе при хирургических вмешательствах. Тотальный паралич вызывают тяжёлые системные неврологические заболевания (полиомиелит, сирингомиелия). Локальные поражения возникают в результате прорастания опухолью нервного ствола.

Патогенез

При врождённой аномалии, ведущей к релаксации грудобрюшной перегородки, выявляется практически полное отсутствие мышечной ткани. Тонкая диафрагма состоит из плевральных и перитонеальных листков. При приобретённой патологии наблюдается дистрофия мускулатуры разной степени выраженности. Отсутствие мышечного тонуса приводит к утрате части функциональных способностей диафрагмального свода. Из-за разницы давления в грудной и брюшной полостях внутренние органы растягивают диафрагму, способствуют её полному или частичному выпячиванию в область грудной клетки.

Патологический процесс сопровождается сдавлением лёгкого и развитием ателектаза на стороне поражения, смещением средостения в противоположном направлении. Релаксация левого купола поднимает вверх органы брюшной полости. Возникают завороты желудка, селезёночного изгиба толстой кишки. Появляются перегибы пищевода, кровеносных сосудов поджелудочной железы и селезёнки, приводящие к преходящей ишемии органов. Из-за нарушения венозного оттока вены пищевода расширяются, возникают кровотечения. Релаксация правого купола (обычно частичная) вызывает локальную деформацию печени.

Классификация

Патологические изменения внутренних органов и нарушения их функций зависят от причин, распространённости и локализации выпячивания диафрагмальной перегородки. По времени возникновения и этиологическим факторам релаксация диафрагмы делится на врождённую и приобретённую. Процесс может располагаться справа или слева, бывает тотальным или частичным. В зависимости от клинического течения выделяют 4 варианта релаксации диафрагмального свода:

  • Бессимптомный. Проявления болезни отсутствуют. Релаксация выявляется случайно при рентгенографии грудной клетки.
  • Со стёртыми клиническими симптомами. Такая форма характерна для ограниченного, чаще правостороннего процесса. Пациент обычно не придаёт значения непостоянным, слабо выраженным симптомам болезни.
  • С развёрнутой клинической картиной. Проявляется разнообразной симптоматикой, зависящей от степени повреждения дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой систем.
  • Осложнённый. Характеризуется развитием серьёзных осложнений (завороты, язвы желудка и кишечника, желудочно-кишечные кровотечения и другие).

Симптомы релаксации диафрагмы

Клинические проявления релаксации диафрагмального купола разнообразны. Симптомы более выражены при врождённой патологии. Ограниченная релаксация участка диафрагмы может протекать латентно или с минимальными жалобами. При тотальном отсутствии тонуса грудобрюшной перегородки заболевание сопровождается респираторным, кардиоваскулярным, диспепсическим синдромами. Большинство пациентов предъявляют общие жалобы на эпизоды слабости, немотивированное снижение веса.

Дыхательные нарушения проявляются приступами одышки и сухого непродуктивного мучительного кашля при небольшой физической нагрузке, изменении положения тела, после еды. Чёткая связь симптомов с приёмом пищи является патогномоничным признаком заболеваний диафрагмального купола. Страдает сердечная деятельность. Возникает тахикардия, нарушения ритма работы сердца и ощущение сердцебиения. Периодически пациента беспокоит загрудинная боль давящего, сжимающего характера, напоминающая кардиалгию при стенокардии.

Ведущими признаками патологии диафрагмы являются расстройства пищеварения. Приступы острых болей в эпигастральной области, правом или левом подреберьях тоже возникают после еды. Болевые ощущения достаточно интенсивны, продолжаются от 20-30 минут до 2-3 часов, затем самостоятельно купируются. При перегибе пищевода нарушается глотание. В некоторых случаях больной способен проглотить большие куски твёрдой пищи, а жидкостью поперхивается (парадоксальная дисфагия). Пациенты часто предъявляют жалобы на изжогу, икоту, отрыжку, тошноту, реже – рвоту. Больных беспокоят метеоризм и периодические запоры.

Осложнения

Под влиянием ряда факторов, повышающих внутрибрюшное давление, релаксация диафрагмы, особенно врождённая, постепенно прогрессирует. Купол грудобрюшной преграды может достигать уровня второго ребра. При этом происходит выраженное смещение внутренних органов. Лёгкое поджимается, образуются участки ателектаза. Подтянутые кверху желудок и кишечник занимают неправильную позицию. Из-за этого развиваются тяжёлые осложнения со стороны органов пищеварения. Самыми частыми из них являются завороты желудка, кишечника, язвенные процессы, кровотечения. Ведущие специалисты в области хирургии описывают единичные случаи гангрены желудка.

Диагностика

При подозрении на релаксацию диафрагмального купола диагностическим поиском занимается врач-хирург. Опрашивая пациента, он уточняет наличие в анамнезе травм и операций в области грудной клетки и живота, воспалительных процессов лёгких, плевры, средостения, верхнего этажа брюшной полости. Для подтверждения диагноза выполняются следующие исследования:

  • Осмотр. Иногда визуально удаётся определить парадоксальное движение одного из диафрагмальных куполов. Диафрагма поднимается во время вдоха и опускается на выдохе. Присутствует положительный симптом Гувера – подъём одной из рёберных дуг и смещение кнаружи при глубоком вдохе.
  • Перкуссия. Определяется расширение кверху поддиафрагмального пространства Траубе. Нижняя граница лёгкого располагается на уровне II-IV ребра по передней поверхности грудной стенки. Границы абсолютной и относительной сердечной тупости смещаются в противоположную сторону.
  • Аускультация. В базальных отделах лёгких выслушивается ослабленное дыхание. При аускультации сердца выявляется приглушение тонов, учащение частоты сердечных сокращений, нарушение ритма. В нижней части грудной клетки спереди можно услышать кишечную перистальтику, шум плеска.
  • Функциональные исследования. Спирометрия даёт возможность выявить рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания, значительное снижение жизненной ёмкости лёгких. На ЭКГ определяются замедление внутрижелудочковой проводимости, экстрасистолия, признаки ишемии миокарда.
  • Лучевая диагностика. Рентгенография и КТ грудной клетки являются наиболее информативными методами исследования диафрагмы. На рентгенограмме визуализируется высокое расположение одного из куполов (уровень II–V ребра). При рентгеноскопии обнаруживается парадоксальное движение диафрагмального свода. Использование контраста позволяет выявить перегибы пищевода, желудка, смещение органов пищеварения кверху. КТ наиболее точно определяет степень релаксации, помогает распознать вторичную патологию внутренних органов.


Полную релаксацию грудобрюшной преграды следует дифференцировать с её разрывом и диафрагмальными грыжами. Иногда высокое стояние одного из сводов может скрывать базальный спонтанный пневмоторакс. Частичная релаксация нередко маскирует неопластические и воспалительные процессы внутренних органов, плевры и брюшины, кисты печени и перикарда.

Лечение релаксации диафрагмы

Единственный метод лечения полной или частичной релаксации – хирургический. Пациенты с латентной формой заболевания и стёртой клинической картиной подлежат динамическому наблюдению. Им рекомендуется избегать чрезмерных физических нагрузок, питаться часто малыми порциями, не допускать переедания. При прогрессировании процесса, наличии выраженных кардиоваскулярных, респираторных или диспепсических нарушений показано оперативное вмешательство. Релаксация диафрагмы, осложнённая разрывом органа, заворотом желудка, кишки, кровотечением подлежит экстренной хирургической коррекции.

С учётом локализации патологического процесса выполняется лапаротомия или торакотомия. Разработан малоинвазивный торакоскопический доступ. При умеренной релаксации с частичным сохранением мышечного тонуса возможна френопликация – иссечение истончённой части органа с последующим её удвоением или утроением собственными диафрагмальными тканями. Полная релаксация правого или левого купола является показанием для пластики синтетическим материалом (тефлоном, поливинилалкоголем, териленом). В детской хирургии применяется прошивание грудобрюшной преграды параллельными рядами гофрирующих швов, которые затем стягиваются, образуют складки и низводят диафрагму.

Прогноз и профилактика

Своевременная диагностика и правильная хирургическая тактика приводят к полному выздоровлению. Прогноз ухудшают жизнеугрожающие осложнения и тяжёлая сопутствующая патология. Пренатальное ультразвуковое исследование позволяет выявить отсутствие диафрагмальной мускулатуры у плода. Выявленную релаксацию необходимо корригировать до развития осложнений. Профилактика травматизма, диагностика и адекватное лечение воспалительных процессов лёгочной паренхимы, плевры, средостения, дренирование поддиафрагмальных абсцессов помогают избежать приобретённого паралича диафрагмы.

Релаксация диафрагмы – особое патологическое состояние, которое сопровождается истончением или отсутствием мышечного слоя указанного органа. Заболевание характеризуется смещением органов в грудной клетке. Полная или частичная релаксация правого купола диафрагмы бывает врожденной или приобретенной. Данному заболеванию в международном классификаторе МКБ-10 присвоен код J98.6.

Этиология патологии


Высокое размещение диафрагмального купола с выраженным истончением или отсутствием мышечных волокон чаще всего спровоцировано нарушением внутриутробного развития плода. Другая распространенная причина патологии – паралич мускулатуры. В медицинской литературе встречается несколько основных этиологических факторов, способных приводить к подобной проблеме:

  • Нарушение эмбриогенеза. Расслабление правого или левого купола диафрагмы часто сочетается с другими патологиями развития плода. У подобных больных выявляют недоразвитость диафрагмального нерва или его повреждение в период внутриутробного развития.
  • Паралич мышечных волокон. Ограниченный релакс на одной половине органа (справа или слева) или распространенный по всему объему диафрагмы патологический процесс возникает при наличии серьезных неврологических нарушений. Они проявляются после проведенных хирургических вмешательств при повреждении нервов, при развитии тяжелых системных заболеваний – полиомиелита, сирингомиелии. Сегментарные или локальные поражения проявляются при наличии опухолей доброкачественного или злокачественного характера.
  • Повреждение мышц диафрагмы. Их волокна способны релаксировать на фоне воздействия травматического неблагоприятного фактора или при развитии воспаления. Поражение тканей может быть первичным или вторичным. Во втором случае патологический процесс распространяется с других органов при наличии абсцессов, эмпиемы.

Особенностью врожденной формы заболевания называют то, что его клиника способна проявляться не сразу. Растяжение мышечных волокон может происходить с различной скоростью, что приводит к появлению первых симптомов патологии в раннем детстве или в старшем возрасте.

Симптоматика


Симптоматика при наличии релаксации диафрагмы разнообразна. При врожденной патологии признаки заболевания более выражены. Частичная релаксация чаще протекает бессимптомно или с минимальными проявлениями. Приобретенная патология обычно характеризуется меньшей степенью растяжения тканей, что и приводит к отсутствию выраженной клинической картины. Если дефект размещен с правой стороны, состояние пациента оценивается как благоприятное. Это объясняется нахождением в данной области печени. Ограниченная релаксация слева способна перекрываться селезенкой.

Релаксация диафрагмы редко диагностируется в детском возрасте. Обычно данная проблема возникает у молодых людей до 30 лет. В основном к врачам обращаются с жалобами, которые возникают из-за смещения внутренних органов и связанных с этим осложнений.

При изменении положения желудка происходит перегиб пищевода. В результате наблюдается нарушение моторики данных органов, что провоцирует выраженные болевые ощущения. Перегиб сосудов способен привести к массивному кровотечению. Наблюдают болевой синдром, который существенно усиливается после интенсивных нагрузок или употребления пищи. Если перегиб происходит в области сосудов, питающих селезенку, поджелудочную железу, почки, неприятные ощущения довольно выражены.

К прочим признакам заболевания, когда в патологический процесс вовлечены оба или один купол диафрагмы, относят:

  • одышка с наличием сухого непродуктивного кашля, особенно сильно беспокоит после незначительной физической нагрузки, употребления пищи;
  • тахикардия и нарушения ритма сердца;
  • беспричинная потеря веса;
  • приступы слабости, обморочные состояния;
  • загрудинная боль сдавливающего характера.

Болевой синдром при релаксации диафрагмы проявляется остро. Неприятные ощущения присутствуют недолго – обычно несколько минут (максимум на протяжении 2-3 часов). Боль, независимо от причин возникновения, исчезает внезапно.

Перед приступом многие больные испытывают тошноту. Патология часто сопровождается вздутием живота, изжогой, затрудненным прохождением пищи по пищеводу, расстройством стула. Многие больные жалуются и на дискомфорт в области сердца. Это вызвано как непосредственно давлением на орган, так и вагусным рефлюксом.

Диагностика патологического состояния


Главным методом выявления патологии является рентгенография. На основании развивающейся симптоматики и жалоб больного можно лишь предположить, каким заболеванием это вызвано. Перед выполнением рентгена врач осуществляет физикальное обследование и общий осмотр пациента, во время которого выявляется следующие характерные особенности:

  • граница легкого смещена вверх;
  • в области локализации патологии выявляется перистальтика кишечника;
  • зона поддиафрагмального тимпанита смещается вверх;
  • границы тупости сердца размещаются в противоположной стороне от их нормального положения;
  • при глубоком вдохе наблюдается подъем дуги ребра и ее смещение наружу.

Выполнение флюорографии позволяет дифференцировать релаксацию диафрагмы от кист легких, плеврита, диафрагментальной грыжи, абсцесса печени и других патологических состояний. К дополнительным инструментальным исследованиям относят спирометрию (определяет нарушение дыхательной функции), ЭКГ (выявляет проблемы в работе сердечной мышцы).

Кроме рентгенографии, пациентам может быть предложено выполнить КТ грудной клетки. Данное исследование не менее информативно, чем обычный рентген при диагностике релаксации диафрагмы.

Методы терапии


Если при флюорографии выявлена релаксация диафрагмы слева или справа, назначается хирургическое лечение. Основное показание к выполнению операции – потеря трудоспособности, нарушение нормальной жизнедеятельности, развитие осложнений. Перед переводом больного человека в отделение хирургии врачи определяют наличие противопоказаний к подобной процедуре.

При отсутствии острой симптоматики операция по устранению дефекта диафрагмы не осуществляется. Больным необходимо избегать интенсивных физических нагрузок, не переедать, своевременно опорожнять кишечник. Пациенты могут годами не лечить релаксацию и находиться в удовлетворительном состоянии. При развитии патологии травматического или врожденного характера операция чаще всего выполняется из-за ярко выраженной клинической картины.

Хирургическое вмешательство при диафрагмальной релаксации осуществляется с помощью лапаротомии или торакотомии. При слабовыраженном дефекте выполняется френопликация. Подобное хирургическое вмешательство подразумевает удаление самой тонкой части диафрагмы с последующим ее наращиванием собственными тканями. При полной релаксации производится пластика синтетическими материалами. Врачи предпочитают использовать тефлон, поливинилалкоголь, терилен.

При выполнении операции детям в случае присутствия врожденной патологии проблемный участок прошивается гофрирующими швами. При стягивании они формируют складки, которые поддерживают органы в нужном положении.

Возможные осложнения и последствия


При прогрессировании патологии могут появиться следующие осложнения:

  • заворот желудка;
  • язвенная болезнь;
  • желудочное кровотечение;
  • нарушение работы сердца и сосудов;
  • респираторные расстройства.

Осложнения при релаксации диафрагмы развиваются на фоне смещения внутренних органов, которое нарушает их функционирование. При изменении положения легкого образуются участки ателектаза. В единичных ситуациях развивается гангрена желудка, которая сопровождается некрозом ее тканей. В тяжелых случаях у пациентов может произойти разрыв диафрагмы. Данное осложнение без своевременного вмешательства способно привести к смерти.

Профилактические меры и прогноз

При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз при релаксации диафрагмы положительный для всех категорий пациентов. Исход заболевания может быть менее благоприятным в случаях развития у пациента тяжелого общего состояния и наличия других сопутствующих патологий.

Для выявления врожденной патологии у плода проводится УЗИ в период внутриутробного развития. При диагностировании нарушений выполняется специфическое хирургическое лечение, что позволяет предотвратить осложнения.

Для профилактики развития заболевания необходимо избегать травм. При появлении любых жалоб на здоровье следует посещать врачей, проводить соответствующую диагностику и лечение. Особенно опасны в данном случае такие заболевания, как легочная консолидация, абсцессы.


Под релаксацией диафрагмы понимают одностороннее высокое стояние купола диафграгмы, крайне истонченного, но сохраняющего непрерывность.

Гистологическое исследование показывает отсутствие мышечных элементов; между серозными листками имеется только фиброзная ткань.

Из органов брюшной полости высоко кверху вдаются желудок и толстый кишечник, затем селезенка, реже тонкий кишечник. Смещенный кверху желудок претерпевает те же изменения положения, что при диафрагмальной грыже: большая кривизна обращена кверху, прилегает к диафрагме. Легкое сдавлено соответственно высоте подъема диафрагмальной перегородки, сердце при левосторонней релаксации смещено вправо.

Есть все основания считать релаксацию диафрагмы врожденной аномалией, следствием недостаточной закладки мускулатуры, которая в норме врастает в малодифференцированную мезенхимальную ткань, отделяющую полости тела. Релаксация диафрагмы может сочетаться с другими пороками. Иногда она обнаруживается в детском возрасте. Тот факт, что заболевание чаще устанавливается в возрасте 30—40 лет, объясняется постепенным растяжением и повышением уровня диафрагмальной перегородки в результате давления брюшных органов вследствие напряжения мышц брюшного пресса.

Некоторые врачи допускают не только врожденное, но и приобретенное происхождение релаксации диафрагмы, не только агенезию, но и атрофию мышечных элементов. Травма весьма редко предшествует релаксации диафрагмы, а если такая связь во времени как будто существует, нет доказательств отсутствия релаксации до травмы. Огромный опыт говорит, что пересечение диафрагмального нерва приводит к расслаблению диафрагмальной перегородки, но не к тотальной ее дегенерации. Вместе с тем нужно учитывать исследования Кигё на обезьянах, показавшие, что сочетание пересечения диафрагмального нерва с пересечением симпатической иннервации дает идентичное заболевание.

Симптомы релаксации диафрагмы

Выраженность клинических проявлений релаксации диафрагмы различна — от полного отсутствия симптомов до значительных расстройств. Наблюдаются изменения положения брюшных органов, особенно желудка, толстой кишки, а также сдавление легкого, смещение сердца, весьма схожие с тем, что наблюдается при диафрагмальной грыже. Этим объясняется, почему клиническая симптоматология обоих заболеваний во многом совпадает. Наиболее существенное различие в том, что при релаксации не бывает ущемления.

Проявления заболевания объединяются в следующие клинические синдромы:

  • пищеварительный, в виде дисфагии, в том числе парадоксальный, рвоты, болей под ложечкой, чувства тяжести, запоров;
  • дыхательный, проявляющийся одышкой после физических напряжений, после еды;
  • сердечный — в виде пальпитации сердца, тахикардии, аритмии, ангинозных явлений.

Объективное исследование обычными клиническими методами может обнаружить такие же изменения, какие находят при диафрагмальной грыже, и такую же изменчивость результатов исследования в связи с различным положением тела или степенью наполнения желудка.

Единственным методом, позволяющим отличить релаксацию диафрагмы от грыжи, является рентгенологическое исследование. Оно дает возможность установить, расположены ли смещенные органы под или над диафрагмальной перегородкой. Пограничная грудобрюшная линия может быть образована как диафрагмальной перегородкой, так и большой кривизной желудка, обращенной краниально. Диагноз релаксации диафрагмы несомненен, если контуры диафрагмальной перегородки и контуры желудка четко отделимы. Если верхние контуры желудка и толстой кишки расположены на разных уровнях и между ними не прослеживается полоса диафрагмы, диагноз грыжи более вероятен, особенно когда при положений тела головой вниз высота расположения органов меняется различно. При релаксации отношения более постоянны. Если виден один контур, то, уменьшая количество воздуха в желудке, можно либо отделить его стенку от диафрагмы, либо установить, что изломанная пограничная линия образована желудком. Повторные рентгенологические исследования показывают относительное постоянство картины при релаксации и большую изменчивость при грыже.

С целью дифдиагностики рекомендуют пользоваться гаевмоперитонеумом. Введенный в брюшную полость воздух при целости диафрагмы отделит ее от тени желудка и кишки. При отверстии в диафрагме воздух проникает в плевральную полость. Однако при сращениях в грыжевых воротах воздух останется в брюшной полости.

Лечение релаксации диафрагмы

Релаксация диафрагмы может быть устранена только оперативным путем. Показания к операции при релаксации диафграмы решаются индивидуально, с учетом величины подъема органов живота и выраженности клинических симптомов. Задачей операции есть реконструкция диафрагмы, в результате чего брюшные и грудные органы должны принять нормальное положение.

Можно иссечь участок диафрагмы и сшить края разреза сюртучным швом. Если низведение диафрагмы окажется недостаточным, рекомендуют накладывать второй и третий ряд швов. Для укрепления очень тонкой диафрагмальной перегородки использовали, после иссечения части ее, поясничную мышцу, межреберные мышцы, кожу, широкую фасцию бедра. Близок к указанному метод удвоения диафрагмы. Эти операции лучше выполнять с использованием торакального доступа.

Диафрагмальная перегродка может быть уменьшена путем образования складки. Лоскут дупликатуры диафрагмы фиксируют швами либо к задней стенке груди и живота, либо к передней брюшной стенке.

Для уплощения диафрагмы предложено также накладывать гофрирующие швы (сзади наперед или спереди назад) с использованием как торакального, так и абдоминального доступа.

Указанные выше методы операции применяются все реже, а на первый план выходит использование аллопластических материалов для укрепления диафрагмы. Были использованы нейлон, капрон, поливинилалкоголь. Рекомендуют помещать аллопластический материал между листками рассеченной диафрагмальной перегородки. Для этих операций целесообразен торакальный доступ. Способ, детально разработанный Петровским, состоит в том, что по рассечении диафрагмы пластинку поли-винилалкоголя размером 30 X 25 X 0,7 см укладывают на наружную половину диафрагмы и подшивают шелком к предпозвоночной фасции и мышцам грудной стенки, затем к остаткам диафрагмы у перикарда и к передней стенке грудной клетки по проекции медиальных границ левого купола диафрагмы. Медиальный листок диафрагмы укладывают на трансплантат.


Релаксацией диафрагмы называют ее расслабление. При этом нарушения наблюдаются со стороны органов грудной клетки и живота.

Поставить диагноз по симптомам затруднительно – они неспецифичны и напоминают признаки других болезней дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.

Диагноз ставят по характерным изменениям, которые выявляют при проведении рентгенологических и компьютерных методов исследования.

Исправить патологию консервативным путем невозможно – понадобится оперативное вмешательство из разряда пластических.

Релаксация диафрагмы: что это такое

Релаксация диафрагмы возникает реже, чем другие, типичные заболевания грудной клетки и брюшной полости. Поэтому клиническая настороженность по отношению к этой патологии ниже, чем при других заболеваниях. В небольших клиниках, где рассчитывают больше на физикальные методы исследования, потому как инструментальная диагностика развита слабее, количество ошибок в выявлении данного нарушения в несколько раз выше, чем в центральных клиниках.

Заболевание может быть врожденное и приобретенное. Врожденный тип патологии нередко выявляют впервые не только у детей, но и у взрослых – анатомические нарушения со стороны диафрагмы могут быть незначительными и усугубляться только за счет нагрузок на диафрагму во взрослом возрасте.

В целом дети болеют очень редко. Более того, соотношение между впервые выявленными случаями у детей и взрослых все больше смещается в сторону последних.

Представители мужского пола страдают чаще, чем женского – за счет того, что мужчины чаще заняты в сферах, где требуются физическое напряжение и тяжелый труд. С другой стороны, заболеваемость у женщин во многом зависит от того фактора, женщина беременела или нет.

Причины

Непосредственной причиной расслабления диафрагмы является патологическое состояние ее мышечного слоя, который не в состоянии нормально сокращаться. Это базовый этиологический (причинный) фактор, наблюдающийся на фоне ряда причин.

Причины возникновения врожденного вида нарушения типичные – это агрессивные факторы, которые, влияя на организм женщины во время беременности, негативным образом влияют и на внутриутробное развитие плода – из-за этого оно нарушается.

Чаще всего провоцирующими являются следующие группы факторов:

  • физические;
  • химические;
  • соматические болезни;
  • инфекционные;
  • гормональные;
  • экологические;
  • стрессовые;
  • вредные привычки будущей матери.

Физическими факторами, чаще всего провоцирующими нарушение развития диафрагмы, оказываются:

  • слишком высокие либо слишком низкие температуры;
  • механическое воздействие (травмы);
  • радиоактивное облучение.

Слишком высокие либо слишком низкие температуры способны привести к нарушению развития диафрагмы, если будущая мать длительно пребывает в их условиях – только при таких условиях они могут повлиять на внутриутробное развитие ребенка.

Механическое воздействие необязательно должно быть выраженным, чтобы спровоцировать нарушение внутриутробного развития – в том числе сбой развития диафрагмы с ее последующей релаксацией.

Радиоактивное облучение становится причиной возникновения врожденной релаксации в случаях:

  • медицинских – это необходимость частого выполнения радиоактивных методов исследования (в первую очередь рентгенологических) и лучевая терапия для лечения злокачественных новообразований;
  • производственных – контакт с радиоактивными веществами и аппаратурой при выполнении профессиональных обязанностей.

Какими бывают химические факторы, являющиеся причиной развития врожденного типа описываемой патологии? Это агрессивные химические соединения, которые:

  • поступают в организм беременной и плода извне – используемые в промышленности, сельском хозяйстве, быту, медицине (лекарственные препараты);
  • вырабатываются в тканях при различных болезнях – это продукты распада омертвевших тканей и нарушенного обмена веществ.

На фоне соматических патологий будущей матери риск появления врожденной релаксации плода увеличивается – обычно это заболевания сердечно-сосудистой, респираторной (дыхательной) и пищеварительной систем. Также он возрастает при инфекционном заболевании беременной – из-за влияния экзотоксинов, эндотоксинов, продуктов жизнедеятельности инфекции и распада микробных тел.

На фоне гормональных патологий беременной шансы рождения ребенка с релаксацией диафрагмы увеличиваются. Обычно это нарушения со стороны гормонов щитовидной железы – гипотиреоз (уменьшение их синтеза) и гипертиреоз (его усиление).

Проживание женщины в экологически неблагоприятных условиях увеличивает (нередко – в несколько раз) риск рождения ребенка с врожденной релаксацией диафрагмы. Также это наблюдается при постоянном пребывании беременной в стрессовой обстановке.

Курение будущей матери, употребление спиртных напитков (независимо от крепости) и наркотических веществ больше всего чреваты возникновением внутриутробных аномалий (релаксации и других).

Причины, которые ведут к возникновению приобретенной формы описываемого заболевания, бывают:

  • механические;
  • воспалительные;
  • неврологические;
  • онкологические.

Механическими причинами являются травмы диафрагмы. Они, в свою очередь, бывают:

  • внешние;
  • ятрогенные.

Внешние повреждения возникают при воздействии внешнего травмирующего фактора. Обычно это последствия проникающих травм грудной клетки либо живота:

  • колющих;
  • резанных;
  • огнестрельных.

Обычно внешнее травматическое повреждение диафрагмы, ведущее к ее релаксации, наблюдается при политравмавмах – состояниях, при которых повреждены сразу несколько органов (структур) человеческого организма.

Ятрогенными причинами возникновения релаксации диафрагмы называют медицинские манипуляции – а именно оперативные вмешательства. Диафрагма может быть повреждена с последующим развитием релаксации во время хирургических операций на структурах брюшной полости и/или грудной клетки. В то же время самые частые случаи релаксации диафрагмы возникают при хирургическом вмешательстве на самой диафрагме.

Воспалительный процесс, который поражает диафрагму (френит) и ведет в будущем к ее расслаблению, может быть:

  • асептический (без участия инфекционного агента);
  • инфекционный.

Причиной инфекционного поражения диафрагмы, которое способно привести к ее релаксации, являются инфекционные агенты – в большинстве своем бактерии, реже вирусы и другие типы возбудителей. Такая инфекция бывает:

  • неспецифическая – та, которая вызывает множество других инфекционных процессов в различных органах и тканях;
  • специфическая – инфекция, наличие которой требуется для возникновения отдельно взятых инфекционных патологий (так, туберкулез возникает только при присутствии микобактерий туберкулеза, а сифилис – бледной трепонемы). В то же время она может вызывать и неспецифические инфекционные процессы, к числу которых относится и инфекционное воспаление диафрагмы.

Также имеется и другая градация инфекции, которая способна вызвать септическое воспаление диафрагмы и привести к ее релаксации. Такая инфекция бывает:

Помимо негнойных воспалительных процессов, фоном для развития релаксации диафрагмы также могут выступить патологии гнойного характера – такие, как:

  • абсцесс легкого – ограниченный гнойник в паренхиме (рабочей ткани) легкого в виде замкнутой полости с гноем;
  • пиоторакс – скопление гноя в плевральной полости;
  • гнойный осумкованный плеврит – гнойное поражение ограниченного участка плевры (в данном случае ее париетального листка – то есть, того, который выстилает изнутри грудную клетку);
  • эмпиема плевры – гнойное поражение плевры, которое не имеет четких границ;
  • поддиафрагмальный абсцесс – гнойник в брюшной полости, возникающий в поддиафрагмальном пространстве

Неврологический характер релаксации диафрагмы наблюдается при поражении нервных структур – периферических (нервных веток стволов и сплетений) и центральных (участков головного и спинного мозга, которые регулируют деятельность диафрагмы).

Онкологическими причинами возникновения описываемого заболевания являются различные опухоли. Обычно это новообразования злокачественного характера, которые прорастают:

  • непосредственно диафрагму;
  • сосуды (артерии и вены, которые ее кровоснабжают);
  • нервные структуры, иннервирующие диафрагму.

Развитие патологии


В основе врожденной формы патологии лежит недоразвитие мышечных элементов диафрагмы. Реже это может быть внутриутробное поражение диафрагмального нерва – инфекцией, метаболитами (продуктами обмена) алкоголя, принятого беременной, и так далее. Характерным является то, что врожденная релаксация диафрагмы редко развивается как изолированное нарушение – обычно она сочетается с другими врожденными аномалиями.

В основе развития приобретенной релаксации диафрагмы лежат процессы воспалительного, дегенеративно-дистрофического, опухолевого и другого характера.

В зависимости от различных характеристик выделены разные формы релаксации диафрагмы:

  • по происхождению – врожденная, приобретенная;
  • по поражению – правосторонняя, левосторонняя;
  • по степени втянутости – частичная, диффузная, тотальная;
  • в зависимости от клинического течения – бессимптомная, со стертыми клиническими симптомами, с полноценными признаками;
  • по наличию осложнений – неосложненная, осложненная.

Тотальный тип релаксации диафрагмы обычно наблюдается при поражении ее левого купола, ограниченный – правого.

Симптомы релаксации диафрагмы

При бессимптомной форме релаксации диафрагмы пациент не ощущает каких-либо физиологических неудобств, патологию выявляют случайно – при прохождении дополнительных методов обследования по поводу какого-то другого заболевания.

Релаксация диафрагмы с развернутой клинической картиной проявляется симптоматикой:

  • местной;
  • общей.

Местные признаки могут наблюдаться со стороны дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой систем.

Симптоматика со стороны дыхательной системы бывает следующая:

  • нарушение дыхания;
  • кашель.

Нарушение дыхания представлено одышкой – обычно в виде преходящих приступов.

Основные характеристики кашля при релаксации диафрагмы следующие:

  • по характеру – сухой;
  • по типу – упорный;
  • по возникновению – как правило, возникает при физической нагрузке (даже небольшой), изменении положения тела, при и после приема пищи.

Сердечно-сосудистая симптоматика описываемого заболевания бывает следующая:

  • сердцебиение;
  • боли.

Характеристики болей будут такими:

  • по локализации – за грудиной;
  • по распространению – иррадиация не характерна;
  • по характеру – давящие, сжимающие, реже жгучие;
  • по выраженности – обычно средней интенсивности;
  • по возникновению ­– в основном появляются при физической нагрузке, изменении положения тела, в связи с приемом пищи.

Наиболее характерной для релаксации диафрагмы является симптоматика со сторон органов желудочно-кишечного тракта. Появляются такие признаки, как:

  • боли;
  • дисфагия – нарушение глотания;
  • диспепсические нарушения.

Характеристики болей будут такими:

  • по локализации – в надчревье, правом и/или левом подреберье;
  • по распространению – иррадиация отсутствует;
  • по характеру – давящие, сжимающие, жгучие;
  • по выраженности – сильные;
  • по возникновению – появляются после приема пищи, наблюдаются от 0,5 до нескольких часов, далее по мере освобождения верхних отделов желудочно-кишечного тракта от пищевого комка стихают и исчезают до следующего приема пищи.

Из диспепсических нарушений при релаксации диафрагмы возникают:

  • изжога;
  • отрыжка;
  • тошнота;
  • рвота;
  • метеоризм – скопление газов в кишечнике и, как результат, вздутие живота;
  • запоры.

Общая симптоматика при релаксации диафрагмы невыраженная – обычно наблюдаются:

  • слабость, недомогание;
  • потеря веса.

Диагностика

Диагноз релаксации диафрагмы ставят после проведения комплексного обследования пациента – по жалобам, данным анамнеза (истории развития) патологии, результатам дополнительных методов обследования (физикальных, инструментальных, лабораторных).

Из анамнеза выясняют:

  • какими патологиями грудной клетки и живота страдал пациент;
  • переносил ли он их травмы;
  • выполнялись ли больному оперативные вмешательства на органах грудной клетки либо живота;
  • не наблюдалось ли у него каких-либо врожденных нарушений;
  • сколько времени болеет пациент;
  • как изменялась местная и общая симптоматика.

При физикальном обследовании выявляется следующее:


  • при общем осмотре – общее состояние пациента в целом удовлетворительное, при выраженной патологии из-за нарушения функции легких отмечается бледность и синюшность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
  • при местном осмотре – при глубоком вдохе пациента выявляют подъем одной из реберных дуг и ее смещение кнаружи;
  • при пальпации (прощупывании) – может отмечаться умеренная болезненность в эпигастральной области, а также левом и/или правом подреберьях;
  • при перкуссии (простукивании) – отмечается тимпанический (барабанный) звук при простукивании нижних отделов грудной клетки, что свидетельствует про увеличение поддиафрагмального пространства, заполненного петлями кишечника. Также при простукивании выявляют смещение границ сердца в сторону, противоположную от локализации патологического процесса;
  • при аускультации (прослушивании) – везикулярное дыхание в нижних отделах легких ослаблено, тоны сердца приглушены, может определяться учащение сердечных сокращений (в ряде случаев – с нарушением ритма). При значительной релаксации диафрагмы в нижней части грудной клетки выслушивается кишечная перистальтика, так как на фоне патологии петли кишечника буквально втянуты в грудную клетку.

Из инструментальных методов обследования в диагностике описываемого заболевания используются:

  • рентгенография органов грудной клетки ­– на рентгенологических снимках определяют высокое расположение одного или обоих куполов диафрагмы;
  • рентгенография органов брюшной полости – выявляется смещение петель кишечника в грудную полость;
  • компьютерные методы – компьютерные срезы позволяют с высокой точностью охарактеризовать степень расслабления диафрагмы. Также с их помощью выявляют нарушения со стороны органов грудной клетки и брюшной полости, на фоне которых и могла возникнуть описываемая патология. Используются компьютерная томография (КТ) и ее усовершенствованный вариант – мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ);
  • дыхательные тесты – пациент делает серию вдохов и выдохов, задерживает дыхание, при этом измеряют объем воздуха, по нему делают выводы про нарушение дыхания;
  • электрокардиография (ЭКГ) – делают графическую запись биопотенциалов сердца, чаще всего выявляют нарушения ритма.

Лабораторные методы играют второстепенную роль в оценке патологии. На практике чаще всего делают анализ крови – повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) и СОЭ указывает на воспалительное происхождение патологии, резкое повышение СОЭ – на опухолевое.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику релаксации диафрагмы чаще всего проводят с такими заболеваниями и патологическими состояниями, как:

  • разрыв диафрагмы;
  • диафрагмальная грыжа – выход органов живота через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями описываемого нарушения являются:

  • дыхательная недостаточность – ухудшение дыхательной функции легких;
  • ателектаз легкого – его спадание;
  • сердечно–сосудистая недостаточность – ухудшение работы сердечно-сосудистой системы по перекачке крови;
  • нарушение процессов пищеварения в желудке и кишечнике.

Лечение при релаксации диафрагмы

Тактика лечения данного заболевания всецело зависит от степени его выраженности.

Если релаксация незначительная, и пациент не предъявляет существенных жалоб, то рекомендуются:

  • динамическое наблюдение;
  • избегание существенных физических нагрузок (ограничения – индивидуальные);
  • употребление пищи небольшими порциями.


При более выраженном нарушении необходимы активные лечебные действия.

Профилактика

Врожденную форму патологии профилактировать не представляется возможным. Но риск ее возникновения можно уменьшить, если будущей матери обеспечить нормальные условия течения беременности.

Мерами профилактики приобретенной формы заболевания являются:

  • избегание любых ситуаций, чреватых травмами диафрагмы;
  • щадящее выполнение операций на диафрагме, органах грудной клетки и брюшной полости;
  • профилактика, диагностика и лечение воспалительных процессов в тканях диафрагмы;
  • предупреждение, выявление и купирование неврологических и онкологических нарушений, на фоне которых может возникать данная патология.

Прогноз

Прогноз при описываемом заболевании разный. При своевременном выявлении и хирургическом лечении он благоприятный – наступает полное выздоровление.

Прогноз ухудшается при таких условиях, как:

  • позднее выявление;
  • неадекватное лечение;
  • возникновение осложнений.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.