Стандарт медицинской помощи при невралгии тройничного нерва

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Общая информация

Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия) – пароксизмальная колющая боль продолжительностью несколько секунд, часто вызывается вторичными чувствительными стимулами, соответствует зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва на одной стороне лица, без неврологического дефицита [2,4]. Основной причиной заболевания является конфликт между сосудом и корешком тройничного нерва (нейроваскулярный конфликт). В редких случаях лицевая боль вызвана другими патологическими состояниями (опухоль, сосудистые мальформации, герпетическое поражение нерва) [4].



Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии [5]
Магнитно-резонансная томография головного мозга выполняется для определения этиологии тригеминальной невралгии.

Жалобы и анамнез
Жалобы:
Пароксизмальные приступы боли в области иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва.

• Исключение других причин болей при обследовании;

Инструментальные исследования:
МРТ является стандартным методом для выявления нейроваскулярного конфликта в зоне тройничного нерва, и исключения другой причины (например, опухоль, сосудистая мальформация и др.) заболевания.

Показания для консультации специалистов:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [13]

Дифференциальный диагноз проводится с патологическими состояниями, характеризующимися лицевой и/или краниальной болью. К таким заболеваниям (Таблица 1) относятся пульпит, темпоромандибулярная боль, нейропатическая тригеминальная боль, пароксизмальная гемикрания.

Таблица 1. Сравнение признаков тригеминальной невралгии с симптомами других заболеваний

Лечение

Цели лечения
Устранение или уменьшение боли путем микроваскулярной декомпрессии (код операции 04.41) или чрескожной радиочастотной термокоагуляции тройничного нерва (код операции 04.20). Выбор хирургического метода лечения зависит от возраста и сопутствующей патологии пациента, причины тригеминальной невралгии, характера болей, а также желания пациента [1, 7-10].

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
Диета при отсутствии сопутствующей патологии – соответственно возрасту и потребностям организма.

Медикаментозное лечение [3,6,11,14]

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Карбамазепин 200 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Прегабалин 50-300 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально.

С целью уменьшения лицевой боли до операции пациенты обычно принимают энтерально препарат Карбамазепин [12], доза и кратность приема которого зависят от интенсивности и частоты приступов лицевой боли.

Антибиотикопрофилактика: Цефазолин 2 г, внутривенно, за 1 час до разреза.

Послеоперационная анальгетическая терапия: НПВС или опиоидные средства.

Послеоперационная противорвотная терапия (метоклопрамид, ондансетрон), внутривенно или внутримышечно, по показаниям в возрастной дозировке.

Гастропротекторы в послеоперационном периоде в терапевтических дозировках по показаниям (омепразол, фамотидин).

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Другие виды лечения

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
Блокады точек выхода нерва.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: радиохирургия (Гамма нож).

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: Не проводится.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: Не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
Методы хирургического лечения невралгии тройничного нерва:

Целью микроваскулярной декомпрессии является устранение конфликта между сосудом и тройничным нервом. При радиочастотной термокоагуляции выполняется селективное термическое поражение нерва, тем самым достигается прерывание проводимости болевых импульсов.

Дальнейшее ведение
Первый этап (ранний) медицинской реабилитации – оказание МР в остром и подостром периоде травмы или заболевания в стационарных условиях (отделение реанимации и интенсивной терапии или специализированное профильное отделение) с первых 12-48 часов при отсутствии противопоказаний. МР проводится специалистами МДК непосредственно у постели больного с использованием мобильного оборудования или в отделениях (кабинетах) МР стационара. Пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений БСФ МДК в соответствии с международными критериями и назначением врачом-координатором следующего этапа, объема и медицинской организации для проведения МР [15].
Последующие этапы медицинской реабилитации – темы отдельного клинического протокола.
Наблюдение невропатолога в поликлинике по месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Отсутствие или уменьшение интенсивности и частоты приступов лицевой боли в области иннервации тройничного нерва.

Алюминия гидроксид (Aluminium hydroxide)
Амлодипин (Amlodipine)
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)
Валсартан (Valsartan)
Ванкомицин (Vancomycin)
Карбамазепин (Carbamazepine)
Кеторолак (Ketorolac)
Клопидогрел (Clopidogrel)
Магния гидроксид (Magnesium hydroxide)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Морфин (Morphine)
Омепразол (Omeprazole)
Ондансетрон (Ondansetron)
Повидон - йод (Povidone - iodine)
Прегабалин (Pregabalin)
Трамадол (Tramadol)
Фамотидин (Famotidine)
Фентанил (Fentanyl)
Хлоргексидин (Chlorhexidine)
Цефазолин (Cefazolin)
Эналаприл (Enalapril)
(N02) Анальгетики
(J01) Противомикробные препараты для системного применения

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для плановой госпитализации:

Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N 616н

СТАНДАРТ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОРАЖЕНИИ

ОТДЕЛЬНЫХ НЕРВОВ, НЕРВНЫХ КОРЕШКОВ И СПЛЕТЕНИЙ

Категория возрастная: взрослые

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 10

G50.0 Невралгия тройничного нерва

G51.3 Клонический гемифациальный спазм

G53.8 Другие поражения черепных нервов при

других болезнях, классифицированных в

G54.0 Поражения нервных корешков и сплетений

G56.0 Синдром запястного канала

G57.0 Поражение седалищного нерва

T14.4 Травма нерва (нервов) неуточненной области

T90.3 Последствие травмы черепных нервов

T91 Последствия травм шеи и туловища

T92 Последствия травм верхней конечности

T93 Последствия травм нижней конечности

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Лабораторные методы исследования

гемоглобина в крови

групп крови (A, B, 0)

Определение антигена к

вирусу гепатита B

(HBsAg Hepatitis B

классов М, G (IgM, IgG)

к вирусному гепатиту C

(Hepatitis C virus) в

классов М, G (IgM, IgG)

к вирусу иммунодефицита

человека ВИЧ-1 (Human

классов М, G (IgM, IgG)

к вирусу иммунодефицита

человека ВИЧ-2 (Human

Анализ мочи общий

Инструментальные методы исследования

двигательных нервов и

свойств) лицевого и

черепа с ангиографией

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

консультация) врача по

наблюдением и уходом

среднего и младшего

в отделении стационара

Наблюдение и уход за пациентом средним и младшим медицинским работником

Лабораторные методы исследования

глюкозы в крови

Анализ мочи общий

Инструментальные методы исследования

жизненных функций и

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения,

требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения

раны или инфицированной

Сшивание нерва с

Рассечение спаек и

периферического нерва с

лицевого нерва с

Рассечение спаек и

пособие (включая раннее

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской

Наложение повязки при

операциях на головном

двигательных нервов и

системы и головного

Лечебная физкультура с

аппаратов и тренажеров

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Вазопрессин и его

Вода для инъекций

4. Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека

Заплата для твердой

Фетр медицинский для

5. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного

Усредненный показатель частоты

Основная лечебная диета

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата.

Средняя суточная доза.

Средняя курсовая доза.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

Невралгия тройничного нерва – методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям


Компрессионные синдромы включают сосудистую компрессию нервных структур, вызывающую гиперфункцию (гиперактивность). Наиболее распространенными являются компрессия тройничного и лицевого нервов, что приводит к невралгии тройничного нерва и гемифациальному спазму, соответственно. Но есть и другие, и мы обсудим их здесь следуя нумерации черепных нервов.

а) Симптомы невралгии тройничного нерва. Характерной особенностью невралгии тройничного нерва (НТН) является острая, как электрический ток, боль в лице с локализацией в одной или нескольких областях иннервации тройничного нерва.

Боль длится всего от нескольких секунд до нескольких минут, но может возникнуть повторно сразу за предыдущим приступом, таким образом, как бы сливаясь из коротких вспышек, возникает мучительный болевой приступ, длящийся в течение нескольких часов или даже дней.

Боль, как правило, начинается после прикосновения, холодного ветра, разговора, приема пищи или бритья, а также может начаться самопроизвольно. Последнее может свидетельствовать о зубной боли, в результате чего многие пациенты в первую очередь обращаются за стоматологической помощью.

При типичной невралгии тройничного нерва (НТН) чувствительные и двигательные функции нерва не нарушаются. Частота заболеваемости составляет 4 на 100000 в год, а средний возраст возникновения чуть более 60 лет с небольшим женским перевесом (1,8:1). Правая сторона страдает чаще (60%), и только в 1% тройничная невралгия появляется с обеих сторон.

б) Причины невралгии тройничного нерва. Тригеминальная невралгия может быть симптоматической или идиопатической.

Причина симптоматической невралгии может быть периферической, например, воспаление в верхнечелюстной или нижнечелюстной области (связанное с зубом), приводящее к раздражению ветвей тройничного нерва.

При более центральном поражении, таком как травма или опухоль, может появляться невралгическая боль, но почти всегда с потерей функции нерва.

При отсутствии причин, описанных выше, тройничная невралгия называется идиопатической. Но после открытий Dandy, Gardner и Jannetta известно, что более 90% так называемой идиопатической НТН вызвано сосудистой (артериальной или венозной) компрессией нерва в зоне входа корешка.

Аксоны тройничного нерва в этой зоне имеют переходную оболочку от шванновских клеток на периферии к олигодендроглиальным клеткам в центральном сегменте.

Считается, что сосудистая компрессия приводит к латеральному распространению потенциала действия, в результате чего возникает аномальная активность в центральных путях и ядрах тройничной системы.

в) Дополнительная и дифференциальная диагностика. Обязательно неврологическое обследование: чувствительные и двигательные функции тройничного нерва должны быть нормальными, как описано выше.

В некоторых случаях нейрофизиологические тесты могут выявить небольшие изменения, но в целом они не являются достаточно надежными.

Необходимо выполнить МРТ, чтобы исключить другие заболевания, такие как PC, внутренние сосудистые поражения (кавернома) или опухоль.

МРТ может выявить вазо-невральный конфликт, который, как полагают, вызывает боль при тройничной невралгии. Чувствительность и селективность МРТ, однако, в целом не может подтвердить или опровергнуть определенную нервно-сосудистую компрессию.

Таким образом, наиболее важным аспектом в диагностике являются точные анамнестические сведения.

Типичная невралгия тройничного нерва (НТН) может быть дифференцирована от зубной боли, кластерной головной боли, коленчатой невралгии, языкоглоточной невралгии, постгерпетической невралгии/нейропатии или крылонебной невралгии.

При продолжительной невралгии тройничного нерва (НТН) ее характерные особенности (короткие атаки, триггеры) могут постепенно превращаться в более устойчивую боль.

Поэтому иногда трудно определить, сохраняется ли типичная невралгия тройничного нерва (НТН) или же имеет место атипичная форма. Последняя включает в себя хроническую жгучую боль в лице без типичных триггеров, и не связана с сосудистой компрессией.

Только тщательный сбор анамнеза поможет определить начальные симптомы этого заболевания.

г) Лечение невралгии тройничного нерва (НТН). Во всех случаях черепно-лицевых болей, напоминающих невралгию тройничного нерва (НТН) к первому выбору относится назначение карбамазепина (тегретол®).

Почти во всех случаях типичной невралгии тройничного нерва (НТН) карбамазепин снимает боль при адекватной дозировке, т. е. одновременно появляется и диагностический показатель.

Многие пациенты в течение определенного времени могут снижать исходную дозу и даже излечиваются.

Основные недостатки этого препарата — это побочные эффекты (тошнота, головокружение), которые препятствуют продолжению применения препарата у достаточно большого процента пациентов. В этом случае заменить карбамазепин могут такие препараты как трилептал® или другие противоэпилептические препараты, как Dilantin® и габапентин.

При неудаче медикаментозного лечения из-за отсутствия эффекта или побочных действий обычно принимается решение о хирургическом лечении.

Микроваскулярная декомпрессия (МВД), разработанная и рекомендуемая Jannetta et al, является наиболее логичным и этиологичным вариантом лечения.

Это очень деликатная операция в важной области проводится под общей анестезией, в соотношении баланса между риском и пользой обязательно учитываются общее состояние пациента и опыт нейрохирурга.

При каких-либо противопоказаниях можно выбрать другие абляционные методы: радиочастотное поражение Гассерова ганглия, баллонная компрессия Гассерова узла; введение глицерола в полость Меккеля.

В последнее время опыт работы с гамма-ножом или стереотаксической радиохирургией дал почти такие же положительные результаты как при традиционных абляционных процедурах, поэтому эти новые методы следует рассматривать в качестве реальной альтернативы.

При симптоматической невралгии тройничного нерва (НТН), особенно у пациентов с PC, описанное выше лечение является методом выбора, т. к причиной болей служат нарушения в ПНС, а не в зоне входа корешка. Таким образом, уменьшение сенсорной передачи каким-нибудь абляционным методом является логичным вариантом лечения.

д) Результаты. Наилучшие краткосрочные и долгосрочные результаты получены с помощью этиотропной терапии — микроваскулярной декомпресии (МВД). Краткосрочные результаты почти так же хороши при абляционном поражении ганглия или инъекциях глицерола в Меккелеву полость.

Эти процедуры можно повторять, поэтому они являются хорошими методами второго выбора при подлинной невралгии тройничного нерва (НТН) и у больных с PC. Проведение процедур в молодом возрасте создает риск поздних серьезных осложнений в виде феномена болезненной анестезии.

Это справедливо и для самых радикальных абляционных процедур, таких как операция Денди, которая предусматривает перерезку нерва у ствола мозга. Результаты приведены в таблице ниже.

Смертность, заболеваемость и показатели эффективности различных методов лечения невралгии тройничного нерва.При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

– Также рекомендуем “Гемифациальный спазм (ГФС) – методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям”

Невралгия тройничного нерва


Болезнь, которой страдают, в основном, люди старше 50 лет, характеризующаяся внезапными, мучительными болями в зоне иннервации тройничного нерва. Встречаемость: 3 — 4 человека из 100 000, в 1,5 раза чаще у женщин.

Основной причиной возникновения истинной тригеминальной невралгии является компрессия корешка тройничного нерва непосредственно у ствола головного мозга. Компрессия нерва в большинстве случаев вызывается артериальным и реже венозным сосудами.

Причиной симптоматической невралгии могут быть опухоли (менингиома, невринома, дермоидная киста), сосудистые мальформации этой области.

Существуют несколько предположений, объясняющих, почему компрессия V нерва около ствола мозга приводит к развитию тригеминальных болей.

Гипотеза центрального происхождения боли оценивает невралгию тройничного нерва как подобие фокальной эпилепсии, к которой приводит раздражение ядер тройничного нерва.

Для установления диагноза невралгии тройничного нерва используются диагностические критерии Международного Общества Головной Боли (IHS, ICHD-II): Стандартом постановки диагноза является наличие 4 из упомянутых критериев.

Классическая невралгия тройничного нерва.

Основным критерием для постановки диагноза симптоматической НТН [G53.80] является наличие органического поражения (опухоль, мальформация, эпидермоидная киста, рассеяный склероз), верифицированного по данным МРТ и при оперативном вмешательстве в области задней черепной ямки (стандарт).

Во всех случаях подтверждение наличие нейроваскулярного конфликта осуществляется магнитно-резонансной томографией с Т2 взвешенными изображениями. МРТ в режимах FIESTA (более ранняя версия — DRIVE), а также 3D-T2-FSE — трехмерная взвешенная по Т2 быстрое спин-эхо.

В зависимости от вида и локализации васкулярного конфликта проведение МРТ преследует различные цели.

При классической НТН метод обеспечивает визуализацию топографии цистернальной части корешков тройничного нерва и, в подавляющем большинстве многих случаев визуализирует вид и расположение компримирующего сосуда.

При этом, в первую очередь в случаях симптоматической НТН, но также и во всех других случаях васкулярных конфликтов магнитно-резонансная томография необходима для исключения или подтверждения локализации и вида объемного образования, как одной из возможных причин невралгии. Так, у 15% пациентов с классической невралгией тройничного нерва, МРТ выявляет причину, отличную от нейроваскулярного конфликта.

Оценка выраженности боли

Для оценки выраженности болевого синдрома при НТН используют следующие шкалы: вербальную описательную шкалу оценки боли (Verbal Descriptor Scale), модифицированную лицевую шкалу боли (Faces Pain Scale), а также визуальную аналоговую шкалу (Visual Analogue Scale).

Консервативная терапия

Лечение невралгии тройничного нерва и языкоглоточной невралгии всегда начинается с консервативной терапии, основой которой являются препараты карбамазепина. Его применение в дебюте истинной невралгии тройничного нерва приводит к регрессу болевого синдрома у 90% больных.

При этом существует вариабельность чувствительности пациентов к различным модификациям карбамазепина, поэтому относительная неэффективность одного препарата не может говорить в пользу отказа от его приема в различных вариантах и комбинациях (опция).

При адекватном подборе дозы и вида препарата карбамазепин может длительное время сдерживать прогрессию заболевания или приводить к длительным ремиссиям.

В течение периода или периодов приема карбамазепина для пациента обязательным является контроль уровня накопления крабамазепина в крови (стандарт), осуществляемый не реже 1 раза в 3 месяца.

Однако на фоне длительного применения эффективность карбамазепина рано или поздно снижается, могут развиваться токсические поражения печени, почек, изменения клеточного состава крови, поэтому консервативная терапия при НТН может рассматриваться только как временная, паллиативная лечебная методика.

Хирургическое лечение.

Васкулярная декомпрессия. Среди всех методов лечения невралгии тройничного нерва, васкулярная декомпрессия черепных нервов является единственной патогенетически обоснованной, поэтому является методом выбора хирургического лечения при всех видах васкулярных компрессий черепных нервов.

Показанием к хирургической васкулярной декомпрессии является факт установления диагноза классической невралгии тройничного нерва.

Противопоказанием к хирургической васкулярной декомпресии являются:

  • наличие тяжелой сопутствующей патологии, делающей невозможным проведение нейрохирургической операции;
  • отказ пациента от хирургического вмешательства.

**Стереотаксическая радиохирургия (СРХ). **

Малоинвазивной альтернативой оперативному лечению устойчивой к медикаментозному лечению тригеминальной невралгии является радиохирургия. Для достижения эффекта к корешку тройничного нерва на расстоянии 3−8 мм от ствола мозга до входа в Меккелеву полость подводят дозу до 90 Гр в изоцентре.

Показаниями к применению СРХ являются:

  • Отягощенный соматический статус
  • Категорический отказ пациента от хирургического вмешательства

Применение СРХ обосновано неинвазивностью методики, в связи с чем, существенно снижается вероятность осложнений, однако в целом методика имеет меньшую эффективность и большее количество рецидивов среди трех методов. Так, отсутствие болевого синдрома отмечается у 57−60% пациентов в течение 1 года, и снижается до 34−41% к 3 году наблюдения после проведенного лечения.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Невралгия тройничного нерва (НТН) – заболевание, проявляющееся резкими лицевыми болями в зонах иннервации его ветвей. Болевые приступы часто провоцируются легким прикосновением к коже так называемых курковых зон: участков губ, крыльев носа, бровей. В то же время сильное давление на эти зоны облегчает приступ.

Тактика ведения больных НТН должна предусматривать:

  • диагностику заболевания, включающую общее клиническое, отоларингологическое, стоматологическое и инструментальное обследования;
  • выявление этиологических факторов;
  • консервативное лечение;
  • хирургическое лечение.

Основными целями лечения НТН являются купирование болевого синдрома и предупреждение рецидивов заболевания.

Консервативное лечение подразумевает лекарственное лечение и физиотерапию.

Примерно в 90% случаев НТН эффективно применение противоэпилептических препаратов. Первым из них был применен фенитоин, однако с 1961 г. до настоящего времени широко применяется более эффективное средство – карбамазепин, справедливо считающийся препаратом первого выбора для лечения больных НТН. Начальная доза составляет 200–400 мг/сут, постепенно ее увеличивают до прекращения болей, в среднем до 800 мг/сут в 4 приема, а затем уменьшают до минимально эффективной дозы. При лечении карбамазепином в 70% случаев удается купировать болевой синдром.

Препаратами второго ряда являются фенитоин, баклофен, вальпроевая кислота, тизанидин, антидепрессанты.

Фенитоин при обострениях болезни назначают в дозе 15 мг/кг в/в капельно в течение 2 ч однократно.

Баклофен принимают внутрь во время еды. Начальная доза – 5 мг 3 р./сут, последующее увеличение дозы – на 5 мг каждые 3 дня до достижения эффекта, но не более 20–25 мг 3 р./сут. Максимальная доза – 100 мг/сут, назначаемая на короткое время в условиях стационара. Окончательная доза устанавливается так, чтобы при приеме препарата снижение мышечного тонуса не приводило к чрезмерной миастении и не ухудшало двигательные функции. При повышенной чувствительности начальная суточная доза баклофена – 6–10 мг с последующим медленным увеличением. Отменять препарат следует постепенно – в течение 1–2 нед.

Вальпроевая кислота назначается в качестве терапии взрослым в начальной дозе 3–15 мг/сут в 2 приема независимо от приема пищи. При необходимости дозу препарата увеличивают на 5–10 мг/кг/нед. Максимальная доза составляет 30 мг/кг/сут или 3000 мг/сут. При комбинированном лечении взрослым назначают 10–30 мг/кг/сут с последующим повышением на 5–10 мг/кг/нед. Если принимается решение о переходе на в/в введение препарата, его выполняют через 4–6 ч после перорального приема в дозе 0,5–1 мг/кг/ч.

Тизанидин назначается внутрь. Режим дозирования устанавливают индивидуально. Начальная суточная доза составляет 6 мг (1 капсула). При необходимости суточную дозу можно постепенно увеличивать – на 6 мг (1 капсула) с интервалами 3–7 дней. Для большинства больных оптимальная доза препарата составляет 12 мг/сут (2 капсулы). В редких случаях может потребоваться увеличение суточной дозы до 24 мг.

Амитриптилин рекомендуется принимать внутрь после еды. Начальная доза взрослым составляет 25–50 мг на ночь, затем дозу увеличивают в течение 5–6 дней до 150–300 мг/сут в 3 приема. Большая часть дозы принимается на ночь. Если в течение 2 нед. не наступает улучшение, суточную дозу увеличивают до 300 мг. Больным в пожилом возрасте при легких нарушениях препарат назначается в дозе 30–100 мг на ночь. После достижения терапевтического эффекта переходят на минимальные поддерживающие дозы – 25–50 мг/сут. Амитриптилин вводят в/м или в/в капельно в дозе 25–40 мг 4 р./сут, постепенно заменяя приемом внутрь. Длительность лечения составляет не более 8–10 мес. [Р.У. Хабриев, А.Г. Чучалин, 2006; А.С. Кадыков, Л.С. Манвелов, В.В. Шведков, 2011].

Показана витаминотерапия, в основном применение витаминов группы В. Хорошо зарекомендовали себя комбинированные препараты.

Прием анальгетиков считается малоэффективным. К тому же употребление больших доз этих препаратов, связанное с желанием быстро купировать приступ, может привести к появлению абузусных головных болей.

При лицевых болях, связанных с шейным остеохондрозом, симпатико-радикулярным симптомокомплексом хороший эффект дает воздействие ультразвуком не только паравертебрально, но и на места выхода тройничного нерва по 2 мин на каждую точку через день. В результате такого воздействия лицевые боли не возобновлялись в течение 1 года после лечения [Н.И. Стрелкова, 1991]. Противопоказаниями к лечению ультразвуком являются склонность к носовым кровотечениям, отслойка сетчатки глаза, острые воспалительные процессы в носовых пазухах, среднем ухе, нарушения мозгового кровообращения. В период лечения ультразвуком уменьшается не только болевой синдром, но и регионарные и общие вегетативно-сосудистые нарушения.

В подостром периоде при наличии триггерных зон применяется эндоназальный электрофорез 4% раствора прокаина и 2% раствора тиамина, продолжительность воздействия составляет от 10 до 30 мин. Кроме того, его можно осуществлять в виде полумаски и маски Бургонье (при 2-стороннем поражении нервов). Применяется также электрофорез дифенгидрамина, пахикарпина гидройодида, платифиллина на больную сторону лица. При артрозе височно-нижнечелюстного сустава проводят электрофорез метамизола натрия, гиалуронидазы; при ревматической этиологии заболевания – салицилатов; при малярийной – хинина; при обменных нарушениях – йода и прокаина.

Эффективно и применение электрического поля ультравысоких частот в олиготермической дозе.

При хронических формах НТН, шейном остеохондрозе с лицевыми болями тригеминального характера назначают массаж лица по 6–7 мин ежедневно или через день. Положительное воздействие оказывают грязевые аппликации на воротниковую область при температуре 36–37°С по 10 мин. На курс назначают 10 процедур. Используют озокерит, парафин или торф. Успешно применяют бальнеотерапию: сульфидные, морские, радоновые ванны. Нельзя переоценить благотворное воздействие лечебной гимнастики. Санаторно-курортное лечение в санаториях для больных с заболеваниями периферической нервной системы рекомендуют в теплое время года при хроническом течении заболевания и редких приступах. Положительно влияет рефлексотерапия (иглоукалывание, прижигание, лазеротерапия).

Если консервативная терапия оказывается неэффективной или наблюдаются выраженные побочные действия лекарств, то обсуждается необходимость хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение. В 1884 г. американский хирург Д.Э. Мирс при хронической НТН впервые произвел удаление его ганглия. В 1890 г. английский хирург У. Рос и американский хирург Э. Эндерюс независимо друг от друга разработали специальный метод удаления гассерова узла, который вошел в практику нейрохирургов в конце XIX и начале XX вв. В настоящее время при НТН используются следующие способы оперативного вмешательства:

  • микрохирургическая декомпрессия нерва на выходе из ствола мозга;
  • частичная сенсорная ризотомия;
  • периферическая блокада или перерезка нерва проксимальнее узла Гассера;
  • нейроэктомия;
  • криохирургические методы;
  • диатермокоагуляция;
  • высокочастотное излучение.

Наиболее распространенными современными эффективными методами хирургического лечения НТН являются микроваскулярная декомпрессия и пункционные деструктивные операции. Среди деструктивных операций, входящих в состав арсенала хирургических вмешательств при НТН, выделяют чрескожную высокочастотную селективную ризотомию (ЧВСР), баллонную микрокомпрессию и глицероловую ризотомию [Wegel G. et al., 2000].

Наиболее распространенным деструктивным методом является ЧВСР, представляющая собой контролируемую термическую деструкцию гассерова узла, которая препятствует передаче сенсорных импульсов и развитию болевых пароксизмов. Локация электрода контролируется по отношению к порциям узла. Этот метод успешно применяется в ведущих клиниках, занимающихся проблемой боли [Григорян Ю.А., 1989; Broggi G. et al., 1990; Taha J.M. et al.,1995].

Значительный опыт ЧВСР накоплен в Mayfield Clinik Chincinati M D John Tew. В этой клинике с использованием данного метода прооперировано более 3 тыс. больных. Хорошие результаты были получены у 93% больных. Рецидивы болей в течение 15 лет наблюдались у 25% больных [Taha J.M., 1995]. Рецидивы болезни в течение первых 5 лет отмечены у 15% больных, до 10 лет – у 7% и от 10 до 15 лет – у 3% больных. Отмечается прямая связь между выраженностью гипалгезии после чрескожной ризотомии, частотой рецидивов болей и дизестезий. При достижении легкой гипалгезии после операции и наблюдении в течение 3-х лет частота рецидивов болей достигала 60%, при этом дизестезии наблюдаются у 7% больных. При достижении выраженной гипалгезии и наблюдении больных в течение 15 лет частота рецидивов болей составила 25%, вероятность дизестезий увеличилась до 15%. При получении полной анальгезии после чрескожной ризотомии и наблюдении больных в течение 15 лет частота рецидивов болей наблюдалась в 20% случаев, а число дизестезий увеличилось до 36%. Таким образом, наиболее благоприятным является второй вариант – достижение выраженной гип­алгезии.

К сожалению, в нейрохирургические отделения довольно часто попадают больные с запущенными формами НТН, в т. ч. и после многочисленных деструктивных процедур. Это, несомненно, ухудшает функциональный результат нейрохирургических вмешательств и в некоторых случаях требует сложных и более опасных операций на уровне ЦНС [Оглезнев К.Я., Григорян Ю.А., 1990].

Преимущества ЧВСР: бескровность, быстрота и безопасность вмешательства, местная анестезия в качестве обезболивания и, наконец, высокий процент положительных результатов. ЧВСР гассерова узла при НТН и кластерных головных болях является высокоэффективным и безопасным методом хирургического вмешательства.

Течение и прогноз. Обострения заболевания чаще всего бывают весной и осенью. При отсутствии рецидивов прогноз благоприятный.

  1. Григорян Ю.А. Чрескожная высокочастотная, селективная ризотомия и микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва в лечении тригеминальной невропатии: Автореф. дис… канд. мед. наук. М., 1989.
  2. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В., Манвелов Л.С. Невралгия тройничного нерва. В кн.: Практическая неврология / под ред. проф. А.С. Кадыкова, Л.С. Манвелова, В.В. Шведкова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 26–27.
  3. Лекарственные средства / под ред. Р.У. Хабриева, А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 753 с.
  4. Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии. М.: Медицина, 1991. С. 134–137.
  5. Оглезнев К.Я., Григорян Ю.А., Шестериков С.А. Патофизиологические механизмы возникновения и методы лечения лицевых болей. Новосибирск: Наука, 1990. 192 с.
  6. Broggi G., Franzini A., Lasio G., Giorgi L., Servillо D. Long time results of percutaneous retrogasserian Thermorhizotomy for essential trigeminal neuralgia consdarations in 1000 patients // Nerosurgery. 1995. Vol. 83. P. 989–993.
  7. Taha J.M., Bumer U.R. A prospective 15-year follow up of 154 consecutive patients with trigeminal neuralgia treated by percutaneous stereotactic radiofre-quensy thermal rhizotomy // J. Neurosurgery. 1995. Vol. 83. Р. 989–993.
  8. Wegel G., Kasey K. Strring Back Trigeminal neuralgia Association. 2000.

Только для зарегистрированных пользователей

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.