Тригеминальная и постгерпетическая невралгии

Лицевая боль, включающая в себя боль на поверхности лица и/или в полости рта (орофациальная боль), представляет собой один из самых распространенных видов болевых ощущений.

Лицевая боль, включающая в себя боль на поверхности лица и/или в полости рта (орофациальная боль), представляет собой один из самых распространенных видов болевых ощущений. Чаще всего орофациальная боль проявляется острой зубной болью, обычно регрессирующей после проведения стоматологического лечения. Однако в ряде случаев отмечается собственно лицевая боль (прозопалгия), проявляющаяся хронической или рецидивирующей болью, нередко — устойчивой к различным методам консервативного лечения. Своего рода первенство по тяжести течения принадлежит тригеминальным лицевым болям, особенно — невралгии тройничного нерва и деафферентационной тригеминальной невропатии, при обострении которых выраженность болевых ощущений во много раз превосходит интенсивность знакомой большинству людей острой зубной боли.

Систематика тригеминальных прозопалгий

К тригеминальным прозопалгиям (греч. prosopon (лицо) + algos (боль)) относятся лицевые боли, обусловленные поражением тройничного нерва. С точки зрения топической диагностики, развитие любой формы тригеминальной прозопалгии связано с поражением периферического тригеминального нейрона — периферических тригеминальных ветвей, сенсорного тригеминального ганглия (расположенного на основании черепа), следующего за ним в направлении ствола мозга сенсорного корешка тройничного нерва, а также входящих в ствол мозга сенсорных тригеминальных волокон и сенсорных ядер тройничного нерва (рис. 1).

Несмотря на различие симптоматологии клинических форм тригеминальных прозопалгий, основное значение для их дифференциации имеют особенности лицевой боли, в одних случаях — проявляющейся продолжительной (постоянной) болью, а в других — в виде пароксизмов боли. Пароксизмальные формы тригеминальной боли традиционно обозначаются невралгией, а непароксизмальные формы — невропатией тройничного нерва. Вместе с тем непароксизмальная постгерпетическая лицевая боль также именуется невралгией. Указанные формы лицевой боли — невралгия и невропатия тройничного нерва — принципиально различаются между собой по подходам к лечению.

Пароксизмальные тригеминальные прозопалгии

Пароксизмальной лицевой болью, длящейся от нескольких секунд до нескольких минут, проявляются невралгия тройничного нерва (типичная тригеминальная невралгия), тригеминальная невралгия, обусловленная рассеянным склерозом, и симптоматические тригеминальные невралгии, возникающие при опухолевом поражении тройничного нерва.

До недавнего времени тригеминальная невралгия, не связанная с рассеянным склерозом и опухолевым поражением тройничного нерва, именовалась идиопатической, т.е. возникающей без видимых причин. Однако, как было установлено в результате серийных нейрохирургических вмешательств, основным этиологическим фактором типичной тригеминальной невралгии является компрессия чувствительного корешка тройничного нерва атипично расположенным артериальным или венозным сосудом.

Невралгия тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва — наиболее распространенная форма пароксизмальных (приступообразных) лицевых болей. Также она считается самым мучительным видом лицевой боли. Проявляется приступами резкой высокоинтенсивной боли в зоне иннервации тройничного нерва. Прекращение приступа лицевой боли через несколько десятков минут после приема антиконвульсанта карбамазепина кардинально отличает тригеминальную невралгию от большинства других видов хронической боли. Симптоматика тригеминальной невралгии претерпевает значительные изменения по мере нарастания и регресса болевого синдрома, достигая наибольшей демонстративности в разгар периода обострения.

При вторичных (симптоматических) формах тригеминальной невралгии, возникающих при опухолевом поражении тройничного нерва, уже на первом этапе заболевания может наблюдаться симптоматика, отличающаяся от типичной клинической картины.

Непароксизмальные тригеминальные прозопалгии

К непароксизмальным тригеминальным прозопалгиям, проявляющимся продолжительной лицевой болью, а также дефицитом чувствительности (гипестезией, анестезией) в лицевой области, относятся различные клинические формы тригеминальной невропатии, включая постгерпетическую невралгию (рис. 1). Чаще всего развитие тригеминальной невропатии связано с очевидными этиологическими факторами — тригеминальным опоясывающим герпесом и травматическим повреждением тройничного нерва. В некоторых случаях тригеминальная невропатия является одним из ранних проявлений системных заболеваний, в частности — системной склеродермии, системной красной волчанки, саркоидоза и болезни Лайма.

Травматическая тригеминальная невропатия

Представляет собой основную форму тригеминальной невропатии, клиническими признаками которой являются непароксизмальная лицевая боль, сенсорная недостаточность (чувство онемения) и крайне редко — двигательные нарушения. Как правило, острое развитие указанной симптоматики имеет очевидную взаимосвязь с местными патологическими процессами и ятрогенными воздействиями в челюстно-лицевой области.

Постгерпетическая невралгия тройничного нерва

Тригеминальная постгерпетическая невралгия — постоянная лицевая боль и/или чувство жжения и зуда, сохраняющиеся с момента развития герпетических высыпаний или возникающие через несколько недель после разрешения высыпаний (отсроченная постгерпетическая невралгия).

Тригеминальная постгерпетическая невралгия чаще всего развивается у больных старше 60 лет. Ее возникновению, как правило, способствуют:

Деафферентационная тригеминальная невропатия (прозопалгия)

Деафферентационная лицевая боль (прозопалгия) — наиболее тяжелая форма тригеминального поражения, проявляющаяся высокоинтенсивной, нередко резистентной к консервативной терапии лицевой болью и выраженной сенсорной недостаточностью. Развивается в результате значительного повреждения (разрушения) периферических или центральных структур тригеминальной системы.

Типичными периферическими формами деафферентационных тригеминальных прозопалгий являются постгерпетические, опухолевые и ятрогенно обусловленные лицевые боли (вызванные деструкцией ганглия и корешка тройничного нерва), а центральными — две достаточно редкие формы, обусловленные сирингобульбией и инфарктом продолговатого мозга.

Диагностика тригеминальных прозопалгий

Обследование больного, испытывающего лицевую боль, должно начинаться с систематизированного врачебного опроса, включающего уточнение клинических особенностей боли и анализ анамнестических данных (табл. 1).

Наличие лицевой боли предусматривает детальное исследование функции черепных нервов, а также вносит определенные дополнения к традиционному неврологическому осмотру. Объективными признаками поражения нервной системы лица являются сенсорные нарушения в орофациальной области — триггерные зоны, участки повышенной и/или пониженной чувствительности (рис.2, 3), местные вегетативные нарушения, а также наличие локальной пальпаторной болезненности.

Рис. 2.
Паттерн (модель) сенсорных нарушений, характерных для обострения пароксизмальной тригеминальной прозопалгии — невралгии

Рис. 3.
Паттерн (модель) сенсорных нарушений, характерных для обострения непароксизмальной тригеминальной прозопалгии — невропатии

Установление определенной формы тригеминальной лицевой боли, обычно требующее проведения междисциплинарного клинического обследования, предусматривает исключение ряда форм орофациальной боли, не связанных с поражением тройничного нерва, в частности — темпоромандибулярных (артрогенных и миофасциальных), симптоматических (офтальмо-, рино- и одонтогенных) и психогенных прозопалгий.

Лечение тригеминальных прозопалгий

Неэффективность традиционных анальгетических средств (например, НПВП), назначенных в связи с развитием тригеминальной лицевой боли, является показанием к применению препаратов иных групп, в частности — карбамазепина, габапентина или амитриптилина, обладающих анальгетической активностью при ряде форм прозопалгий (схема дифференцированных лечебных подходов при пароксизмальных и непароксизмальных тригеминальных прозопалгиях представлена в табл. 2).

Габапентин (Габагамма) относится к антиконвульсантам, обладающим анальгетическим (подобным ГАМК-ергическому) действием. Очевидно, этим объясняется его эффективность при лечении больных с невропатической болью, в том числе пароксизмальными и непароксизмальными тригеминальными прозопалгиями. Показаниями к применению габапентина (Габагаммы) является пароксизмальная лицевая боль при невралгии тройничного нерва и тригеминальной невралгии, обусловленной рассеянным склерозом, а также подострая и хроническая непароксизмальная боль (в том числе деафферентационная) при герпетической и травматической тригеминальной невропатии. Суточная доза Габагаммы у больных с тригеминальными прозопалгиями может составлять от 300 до 1500 мг, при частоте приема не менее 3 раз в сутки. Габагамма применяется длительно и отменяется постепенно. В целом применение габапентина (Габагаммы) считается более безопасным, чем карбамазепина и тем более амитриптилина.

Амитриптилин — антидепрессант трициклической структуры, являющийся ингибитором обратного захвата норадреналина и серотонина. Данный препарат достаточно широко используется для лечения постгерпетической невралгии, особенно сопровождающейся чувством жжения. Обезболивающий эффект амитриптилина обычно развивается в течение 1–2 недель. Для уменьшения седативного и антихолинергического эффектов амитриптилина лечение начинают с малых доз препарата — по 10 мг 2–3 раза в день (в особенности на ночь), постепенно увеличивая суточную дозу (за счет вечернего приема) до 75–100 мг. При недостаточной эффективности амитриптилина и сохранении лицевой боли показан габапентин (Габагамма).

Ю. В. Грачев, доктор медицинских наук, В. И. Шмырев, доктор медицинских наук, профессор, НИИ ОПП РАМН, ГМУ Управления делами Президента РФ, Москва

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В основе заболевания лежит реактивация вируса Varicella zoster, способного на протяжении длительного периода времени персистировать в ганглиях заднего рога. Соответственно, в отношении тройничного нерва областью их нахождения является гассеров узел. В случае возникновения определенных условий, благоприятных для активации вируса, развивается заболевание. Считается, что факторами риска для его реактивации являются пожилой возраст или, наоборот, инфицирование в детском возрасте (до 18 мес.), состояние иммуносупрессии различного происхождения (приобретенный иммунодефицит, онкологические заболевания, иммуносупрессивная терапия), внутриутробный контакт с вирусом ветряной оспы. Заболевание реализуется в условиях снижения клеточного иммунитета, обусловленного различными причинами.

Вирус герпеса может передаваться от человека к человеку, в частности, в тех случаях, когда индивидуум не переносил ветряной оспы или не был своевременно вакцинирован по поводу данной инфекции. Заболевание не склонно к рецидивированию. Считается, что рецидивы наблюдаются примерно у 6% пациентов, причем период от первого эпизода до рецидива может составлять несколько десятилетий [5]. Клинический опыт свидетельствует о том, что рецидив может быть обусловлен возникшим у пациента заболеванием, наличие которого негативным образом сказывается на состоянии и характере иммунного ответа.

Развитию заболевания предшествует продромальный период, который характеризуется лихорадкой, тошнотой, диффузной головной болью, которые, нарастая, могут наблюдаться на протяжении нескольких суток. Характерным является нарастание локальных болей, которые имеют характер нейропатических, а также неприятный жгучий, колющий оттенок зуда, способных сопровождаться аллодинией, гиперестезией и гиперпатией. Как правило, такого рода боли локализованы в области последующих высыпаний и ограничиваются зоной одного или нескольких соответствующих дерматомов. В подавляющем большинстве случаев указанные проявления носят односторонний характер, хотя у отдельных пациентов они могут распространяться и на противоположную половину туловища [8]. Боль может носить исключительно интенсивный характер, что нередко симулирует ряд соматических заболеваний, в частности плеврит, острый инфаркт миокарда, почечную колику. Поражение гассерова узла может вызвать трудности при проведении дифференциальной диагностики со стоматологическими заболеваниями, поражением придаточных пазух носа.

На фоне указанных симптомов появляются гиперемия и множественные макулопапулярные высыпания, которые впоследствии приобретают характер везикулярных. Пузырьки заполнены прозрачным бесцветным серозным содержимым. В случаях благоприятного течения заболевания высыпания могут быль локализованы только в отдельной части дерматома. Появление новых высыпаний возможно на протяжении 5–7 дней. Через несколько суток от момента появления первых высыпаний содержимое их становится мутным (так называемая стадия пустуляции). В последующем, при отсутствии осложнений, на месте имевшихся высыпаний образуются сухие корочки, которые отпадают через 2–3 нед. В этих зонах могут оставаться рубцовые изменения или зоны измененной пигментации. Заболевание, как правило, имеет благоприятный прогноз, характеризуется монофазным течением и в незначительной степени обладает тенденцией к рецидивированию.

Диагностика может быть затруднена до появления характерных высыпаний. После их возникновения правильная постановка диагноза обычно не вызывает трудностей. Подтверждение диагноза возможно при проведении полимеразной цепной реакции, позволяющей выявить ДКН вируса Varicella zoster в содержимом имеющихся высыпаний.

Среди возможных осложнений следует отметить локальные инфекционные поражения, обусловленные инфицированием поврежденных кожных покровов стрептококком или стафилококком, вплоть до развития целлюлита. При вовлечении в патологический процесс офтальмической ветви тройничного нерва возможно развитие кератита, способного привести к тяжелым последствиям в виде поражения роговицы, вплоть до монокулярной слепоты. Редко встречаются поражения герпетической инфекцией ткани головного мозга (с развитием энцефалита) или его оболочек с возникновением серозного менингита.

Одним из наиболее частых и достаточно тяжелых осложнений ганглионита гассерова узла, обусловленного герпетической инфекцией, является постгерпетическая невралгия. Патогенез указанного состояния достаточно сложен и включает в себя по меньшей мере два основных механизма [5]. Во-первых, в его развитии принимает участие повышение возбудимости первичных афферентов вследствие поражения периферических нейронов. В результате этого возникают избыточная возбудимость ноцицепторов и, как следствие, формирование центральной сенситизации. Клинически такая совокупность патофизиологических процессов проявляется возникновением боли и развитием аллодинии. Во-вторых, вследствие дегенерации ноцицептивных нейронов возникает деафферентация вышерасположенных сенсорных систем, обусловливающая их гиперактивность. В результате этого наблюдается формирование боли, которая, однако, не сопровождается аллодинией. По мнению авторов, у одного пациента возможно сочетание обоих механизмов, с чем связано своеобразие болевого синдрома и различий в эффективности проводимой терапии.

Данное патологическое состояние характеризуется всеми типичными для нейропатического болевого синдрома клиническими характеристиками. Установление диагноза возможно в том случае, если боль сохраняется на протяжении не менее 30 сут после наступления полного заживления имеющихся высыпаний.

Факторами риска развития постгерпетической тригеминальной невралгии являются возраст старше 60 лет, женский пол, наличие продромального периода, множественность высыпаний, а также высокая интенсивность болевого синдрома в дебюте заболевания [6]. По мнению авторов исследования, болевой синдром умеренной интенсивности, не сопровождающийся развитием в последующем постгерпетической невралгии, наблюдается у более молодых пациентов и, вероятно, связан с обширным локальным повреждением тканей и воспалительным процессом при наличии множественных высыпаний. Следует подчеркнуть значимость возрастного фактора как важного предиктора развития болевого синдрома – у пациентов, перенесших опоясывающий герпес в возрасте старше 90 лет, постгерпетическая невралгия возникает примерно в половине случаев [5]. Неблагоприятным прогностическим фактором развития болевого синдрома является выявление вируса Varicella zoster в крови.

Как и в отношении подавляющего большинства хронических нейропатических болевых синдромов, исключительно важную роль в развитии постгерпетической невралгии играет совокупность психосоциальных факторов. Наличие предшествующих депрессивных и тревожных расстройств, недостаточная социальная адаптированность пациента, нарушение социальных связей, проживание вне семьи и др. могут повышать вероятность развития болевого синдрома.

Течение постгерпетической невралгии может быть различным. У части пациентов наблюдается значительный регресс или полное исчезновение имеющегося болевого синдрома за период времени около полугода. К сожалению, возможно менее доброкачественное течение, когда болевой синдром приобретает хронический характер и приводит к инвалидизации пациента и резкому снижению качества его жизни [10]. Риск возникновения тяжелого болевого синдрома нарастает с возрастом, так, более чем у 5% пожилых больных интенсивный болевой синдром сохраняется более 12 мес. [5]. Особенности течения заболевания могут быть связаны с различиями патогенеза болевого синдрома, направленностью и интенсивностью компенсаторных реакций организма, а также с эффективностью и адекватностью проводимой терапии, в частности, ее своевременным началом.

Достаточно часто наряду с развитием постгерпетической невралгии у пациентов наблюдаются двигательные нарушения в виде периферических парезов черепных нервов (наиболее часто – лицевого нерва) [1]. Данная форма герпетической инфекции известна в качестве синдрома Рамсея Ханта. Не получено убедительных данных о прогностической значимости моторных нарушений в отношении частоты и длительности болевого синдрома.

Вероятно, несоблюдение указанного правила привело к тому, что результаты систематизированного обзора, посвященного изучению результатов противовирусной терапии, не смогли подтвердить ее эффективность в отношении предупреждения развития невралгии через 4 и 6 мес. после появления высыпаний [7]. Эти данные свидетельствуют о необходимости правильного выбора пациентов для достижения желаемого эффекта и своевременного начала лечения.

Для достижения терапевтического эффекта в виде уменьшения риска развития постгерпетической невралгии необходимо применение валацикловира (Вирдел) в суточной дозе 1000 мг 3 раза на протяжении 7 сут. Возможно использование и местных лекарственных форм противовирусных препаратов, но достижение терапевтического эффекта возможно только при их системном введении в адекватных суточных дозировках и достаточном сроке лечения. Препарат Вирдел хорошо переносится, возможно его одновременное применение с другими лекарственными средствами.

В качестве средства, потенцирующего лечебные эффекты валацикловира, предлагается одновременное назначение глюкокортикоидов. Имеются данные о том, что комбинированная терапия способна снизить интенсивность болевого синдрома в острой стадии заболевания [12]. Менее убедительны сведения о способности глюкокортикоидов уменьшить риск формирования постгерпетической невралгии. Авторы проведенных в этом направлении исследований указывают на то, что использование глюкокортикоидов ассоциировано с повышенным риском развития нежелательных побочных эффектов, в частности, обострения язвенной болезни желудка, гипергликемии, присоединения локального инфекционного процесса, причем частота такого рода осложнений повышается с возрастом. Несомненно, что проведение комбинированной терапии требует всестороннего учета возможного положительного ее эффекта и связанного с лечением риска побочных реакций, обусловленного состоянием конкретного пациента.

В том случае, если у больного имеется стойкая постгерпетическая невралгия, наблюдающаяся в отдаленном периоде после заживления высыпаний, лечение больного требует других подходов. В данной ситуации могут быть использованы представители трициклических антидепрессантов (амитриптилин, нортриптилин), которые обладают достаточно высокой эффективностью. Вместе с тем, несмотря на хороший противоболевой эффект, широкое применение этих препаратов ограничивается частым возникновением нежелательных побочных реакций, в особенности при их назначении в высоких дозировках. Достижение противоболевого эффекта при снижении риска побочных эффектов возможно за счет назначения антидепрессантов, обладающих способностью ингибировать обратный захват как серотонина, так и норадреналина. Следует отметить, что противоболевой эффект антидепрессантов при постгерпетической невралгии, как и при других нейропатических болевых синдромах, не связан только с их антидепрессивным эффектом.

Для лечения пациентов с постгерпетической невралгией традиционной широко применяются противоэпилептические препараты, в частности карбамазепин. В настоящее время распространение получили новые лекарственные средства, фармакологические эффекты которых реализуются вследствие взаимодействия с рецепторами гамма-аминомасляной кислоты – основного тормозного медиатора в центральной нервной системе (габапентин, прегабалин). Отмечается их лучшая переносимость по сравнению с противоэпилептическими препаратами предыдущих поколений. В ряде стран при постгерпетической невралгии используются слабые или даже сильные опиоиды.

Интерес представляет возможность применения локальных форм лекарственных препаратов. Так, показано, что местное использование препаратов лидокаина может быть целесообразным при наличии болевого синдрома, сопровождающегося аллодинией. Имеются также сведения о возможной эффективности капсаицина у пациентов с постгерпетической невралгией. Следует отметить, что его широкое применение ограничивается не всегда удовлетворительной переносимостью терапии.

Таким образом, имеющиеся сведения об эффективности использования валацикловира (Вирдел) у пациентов с опоясывающим герпесом позволяют рекомендовать его широкое применение у данного контингента больных. Своевременное начало лечения, правильный отбор больных для назначения препарата способны повысить эффективность проводимой терапии, профилактировать развитие постгерпетической невралгии.

Яворская С.А., Бестужева Н.В., Воскресенская О.Н., Дамулин И.В. Двигательные нарушения, обусловленные вирусом опоясывающего лишая: описание двух случаев и обзор литературы // Невролог. журнал. 2012. № 17, Т. 6. С. 19–24.
Gnann J. Jr, Whitley R. Clinical practice Herpes zoster. // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 347. P. 340–346.
Gudmundsson S., Helgason S., Sigurdsson J. The clinical course of herpes zoster: a prospective study in primary care // Eur. J. Gen. Pract. 1996. Vol. 2. P. 12–16.
Johnson R. Zoster-associated pain: what is known, who is at risk and how can it be managed? // Herpes. 2007. Vol. 14 (Suppl. 2). P. 30–34.
Johnson R., Whitton T. Management of herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia // Exp. Opin. Pharmacother. 2004. Vol. 5(3). P. 551–519.
Jung B., Johnson R., Griffin D., Dworkin R. Risk factors for postherpetic neuralgia in patients with herpes zoster // Neurol. 2004. Vol. 62. P.1545–1551.
Li Q., Chen N., Yang J. et al. Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia // Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD006866. DOI: 10.1002/14651858.CD006866.pub2
Mounsey L., Matthew L., Slawson D. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia: Prevention and Management // Am. Fam. Physician. 2005. Vol. 72. P. 1075–1080, 1082.
Oxman M., Levin M., Johnson G. et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. P. 2271–2284.
Thyregod H., Rowbotham C., Peters M. et al. Natural history of pain following herpes zoster // Pain. 2007. Vol. 128(1–2). P. 148–156.
Tyring S., Barbarash R., Nahlik J. et al. Famciclovir for the treatment of acute herpes zoster: effects on acute disease and postherpetic neuralgia. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Ann. Intern. Med. 1995. Vol. 123. P. 89–96.
Tyring S. Management of herpes zoster and postherpetic neuralgia // J. Am. Acad. Dermatol. 2007. Vol. 57(Suppl. 6). S.136–142.

Только для зарегистрированных пользователей

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Витаксон, невралгия

Развитие ГГУ обусловлено реактивацией вируса Varicella zoster, который на протяжении длительного периода времени персистировал в ганглиях заднего рога спинного мозга. В отношении тройничного нерва областью нахождения вируса является непосредственно гассеров узел. При наличии определенных условий, благоприятных для активации (или реактивации) вируса, развивается заболевание. Установлено, что факторами риска его реактивации являются пожилой возраст, инфицирование в детском возрасте (до 18 месяцев), состояние иммуносупрессии, в частности, угнетение клеточного иммунитета различного происхождения (приобретенный иммунодефицит, онкологические заболевания, некоторые системные заболевания, иммуносупрессивная терапия), внутриутробный контакт с вирусом ветряной оспы.

Вирус Varicella zoster может передаваться от человека человеку в тех случаях, когда индивидуум не болел ветряной оспой или не был своевременно вакцинирован по поводу данной инфекции. Как правило, ГГУ не склонен к рецидивированию, однако установлено, что рецидивы наблюдаются примерно у 6% пациентов, причем период от первого до повторного эпизодов может составлять несколько десятилетий [4]. Как свидетельствует клинический опыт, повторный эпизод ГГУ может быть обусловлен вновь возникшим у пациента заболеванием, наличие которого негативным образом сказывается на состоянии и характере иммунного ответа.

Клинические проявления

Развитию непосредственно ГГУ, как правило, предшествует продромальный период, который характеризуется общим недомоганием, субфебрилитетом, тошнотой, диффузной головной болью. Эти проявления нарастают и могут продолжаться на протяжении нескольких суток. Нередко имеют место возникновение и последующее усиление локальных болей нейропатического характера. Такие боли имеют неприятный жгучий, колющий оттенок, сочетаются с аллодинией, гиперестезией и гиперпатией. Боль может сопровождаться ощущением зуда, парестезиями. Зачастую пациенту сложно правильно описать свои ощущения, что заставляет его подбирать необычные формулировки. Обычно болевой синдром при ГГУ локализуется в области, где в последующем появляются высыпания и ограничиваются зоной одного или нескольких соответствующих дерматомов. Вместе с тем вследствие присутствия нейропатического компонента боли возможна ее более распространенная локализация. В подавляющем большинстве случаев указанные проявления носят односторонний характер, хотя у отдельных пациентов они распространяются и на противоположную половину туловища [5].

Болевые ощущения при ГГУ могут носить исключительно интенсивный характер, вследствие чего у врача может возникнуть ложное предположение о наличии соматического заболевания: плеврита, острого инфаркта миокарда, почечной колики. Возникновение ГГУ может вызвать трудности при проведении дифференциальной диагностики со стоматологическими заболеваниями, поражением придаточных пазух носа, послужить основанием для стоматологического или отоларингологического вмешательства.

На фоне перечисленных неспецифических симптомов появляются гиперемия и множественные макуло-папулярные высыпания, которые впоследствии приобретают характер везикулярных, заполненных прозрачным бесцветным серозным содержимым. В случаях благоприятного течения заболевания высыпания могут быть локализованы только в отдельной части дерматома. Нарастающее по времени появление новых высыпаний возможно на протяжении 5–7 дней. Через несколько суток от момента появления первых высыпаний наступает стадия пустуляции, содержимое пузырьков становится мутным. В последующем, при отсутствии осложнений (в частности, присоединившейся локальной гнойной инфекции), на месте имевшихся высыпаний образуются сухие корочки, которые самостоятельно отпадают через 2–3 недели. В этих зонах могут оставаться рубцовые изменения или измененная пигментация. Заболевание, как правило, имеет благоприятный характер, характеризуется монофазным течением и редко имеет тенденцию к рецидивированию.

Диагностика иногда бывает затруднена до появления характерных высыпаний. После их возникновения правильная постановка диагноза обычно не вызывает трудностей. Подтверждение диагноза возможно при проведении полимеразной цепной реакции, позволяющей выявить ДНК вируса Varicella zoster в содержимом высыпаний.

Среди возможных осложнений следует отметить локальные инфекционные поражения, обусловленные инфицированием поврежденных кожных покровов и расположенных глубже тканей стрептококком или стафилококком, вплоть до развития целлюлита. При ГГУ в случае вовлечения в патологический процесс офтальмической ветви тройничного нерва возможно развитие кератита, способного привести к тяжелым последствиям поражения роговицы, вплоть до монокулярной слепоты. Редко встречаются поражения герпетической инфекцией ткани головного мозга (с развитием энцефалита) или его оболочек с возникновением серозного менингита.

Одним из наиболее частых осложнений ГГУ, обусловленного герпетической инфекцией Varicella zoster, является постгерпетическая тригеминальная невралгия (ПТН). Патогенез ее достаточно сложен и включает в себя по меньшей мере два основных механизма [4]. Во-первых, в развитии невралгии принимает участие повышение возбудимости первичных афферентов, обусловленное поражением периферических нейронов. Вследствие этого возникает повышенная возбудимость ноцицепторов и, как следствие, происходит формирование центральной сенситизации. Клинически такая совокупность патофизиологических процессов проявляется возникновением боли, сопровождающейся аллодинией. Во-вторых, вследствие дегенерации ноцицептивных нейронов возникает деафферентация расположенных выше элементов чувствительной системы, обусловливающая их гиперактивность. Это приводит к возникновению боли, которая, однако, не сопровождается аллодинией. По мнению авторов, с преобладанием тех или иных патофизиологических механизмов связаны индивидуальные особенности болевого синдрома и различия в эффективности проводимой терапии. Вместе с тем у одного пациента возможно сочетание обоих механизмов, что обусловливает своеобразие болевого синдрома. ПТН имеет все типичные для нейропатического болевого синдрома клинические проявления. Установление диагноза ПТН возможно в том случае, если нейропатический болевой синдром сохраняется на протяжении не менее 30 суток после наступления полного заживления имеющихся высыпаний.

Риск развития ПТН выше у лиц старше 60 лет, женщин, при наличии продромального периода, также имеется зависимость развития ПТН от распространенности высыпаний и наличия интенсивного болевого синдрома в дебюте заболевания [6]. Возраст в целом представляет собой важный самостоятельный фактор риска последующего развития болевого синдрома. Установлено, что у половины пациентов в возрасте старше 90 лет, перенесших опоясывающий герпес, развивается ПТН [4]. Кроме того, неблагоприятным прогностическим фактором ее развития является присутствие вируса Varicella zoster в крови. Относительно благоприятное течение ГГУ с менее выраженным болевым синдромом, не сопровождающимся развитием ПТН, значительно чаще наблюдается у молодых пациентов и даже при наличии обширных локальных повреждений тканей с множественными, нередко сливными высыпаниями. В развитии ПТН, как и в формировании подавляющего большинства хронических нейропатических болевых синдромов, исключительно важную роль играет совокупность психологических и социальных факторов. Так, установлено, что наличие предшествующих инфекции Varicella zoster депрессивных и тревожных расстройств, недостаточная социальная адаптированность пациента, нарушение социальных (в том числе профессиональных) связей, проживание вне семьи и пр. могут повышать вероятность развития болевого синдрома.

Клиническое течение ПТН может быть различным. Возможно доброкачественное ее течение, наблюдающееся у значительной части пациентов, которое характеризуется значительным или полным регрессом болевого синдрома на протяжении года. Более тяжелое неблагоприятное течение наблюдается в том случае, когда болевой синдром приобретает хронический характер, приводя к резкому снижению качества жизни пациента и, в ряде случаев, к его инвалидизации [7]. Серьезными и достаточно частыми осложнениями инфекции Varicella zoster являются возникновение тяжелого болевого синдрома, нарастающего с возрастом, а также поражение мягких тканей лица самим вирусом или присоединившейся бактериальной инфекцией. Наиболее опасно вовлечение в патологический процесс склеры глазного яблока, которое может привести к кератиту и полной монокулярной слепоте. Относительно редко имеет место инфекционное поражение самого головного мозга, реже наблюдается поражение спинного мозга. Считается, что более чем у 5% пожилых больных интенсивный болевой синдром сохраняется на протяжении не менее 12 месяцев [4]. Особенности течения заболевания могут быть связаны с различиями патогенеза болевого синдрома, направленностью и интенсивностью компенсаторных реакций организма, а также эффективностью и адекватностью проводимой терапии, в частности, ее своевременным началом.

В ряде случаев наряду с развитием ПТН наблюдаются двигательные нарушения в виде периферических парезов черепных нервов (наиболее часто – лицевого нерва) [8]. Такая форма герпетической инфекции описана под названием синдрома Рамзея – Ханта [9]. Убедительных данных о прогностической значимости возникших двигательных расстройств в отношении интенсивности и длительности болевого синдрома в настоящее время нет.

Для достижения терапевтического эффекта, в том числе снижения риска развития ПТН, валацикловир назначается по 500 мг 2 раза в день на протяжении 5 суток. Форма выпуска – таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 500 мг, 6 или 10 шт.; 7 блистеров (по 6 табл.) или 1 блистер (по 10 табл.). Наряду с парентеральным введением препарата, обеспечивающим достаточную концентрацию в крови, возможно использование местных лекарственных форм противовирусных препаратов (гели, мази, кремы), однако следует принимать во внимание, что достижение терапевтического эффекта возможно только при системном введении препарата в адекватных суточных дозировках при достаточном сроке лечения. Препарат хорошо переносится, возможно его одновременное применение с другими лекарственными средствами. Имеющиеся на сегодняшний день сведения об эффективности применения валацикловира (Валогард) у пациентов с опоясывающим герпесом позволяют рекомендовать его широкое применение у данного контингента больных. Своевременное начало лечения, правильный отбор больных для назначения препарата способны повысить эффективность проводимой терапии.

В качестве средства, потенцирующего лечебные эффекты валацикловира, предлагается одновременное назначение глюкокортикоидов. Были получены сведения о том, что комбинированная терапия способна достоверно снизить интенсивность болевого синдрома в острой стадии заболевания [13]. Относительно менее убедительными оказались сведения о возможности уменьшения риска формирования ПТН вследствие применения глюкокортикоидов. Авторы этих исследований показали, что использование глюкокортикоидов ассоциировано с повышенным риском развития нежелательных побочных эффектов, таких как обострение язвенной болезни желудка, гипергликемия; присоединения локальных инфекционно-воспалительных процессов. Риск такого рода осложнений повышается с возрастом, при наличии факторов риска поражения внутренних органов вследствие применения кортикостероидов, у пациентов с сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и пр. В связи с этим проведение комбинированной терапии с применением кортикостероидов требует всестороннего учета возможного положительного ее эффекта и связанного с лечением риска побочных эффектов, обусловленного состоянием конкретного пациента. Для купирования локального болевого синдрома, не носящего нейропатический характер, возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов, в частности, мелоксикама (Либерум), характеризующегося хорошей переносимостью и достаточной эффективностью. Вместе с тем его назначение малообоснованно у пациентов с истинной ПТН.

В том случае, если у больного имеется стойкая ПТН, лечение требует иных подходов. Согласно многочисленным рекомендациям, принятым в различных государствах, в данной ситуации должны быть использованы лекарственные препараты, обладающие центральным или периферическим противоболевым действием. На протяжении длительного времени у таких пациентов применяются трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин), которые характеризуются достаточно высокой противоболевой эффективностью. К сожалению, несмотря на высокую вероятность полного купирования или уменьшения интенсивности болевого синдрома при их применении, широкое назначение этих препаратов ограничено вследствие частого возникновения нежелательных побочных эффектов, в особенности при их назначении в высоких дозировках. Достижение противоболевого эффекта при снижении риска побочных эффектов возможно за счет назначения антидепрессантов, обладающих способностью ингибировать обратный захват как серотонина, так и норадреналина. Важно, что противоболевой эффект антидепрессантов при ПТН и других нейропатических болевых синдромах реализуется вне прямой связи с антидепрессивным эффектом [14].

Другим из основных направлений лечения пациентов с ПТН является назначение противоэпилептических препаратов, в частности, карбамазепина. На протяжении последних лет широкое распространение получили новые лекарственные средства, фармакологические эффекты которых обусловлены взаимодействием с рецепторами гамма-аминомасляной кислоты – основного тормозного медиатора в центральной нервной системе (габапентин, прегабалин). При практически сопоставимой с карбамазепином противоболевой активности они характеризуются существенно лучшей переносимостью и меньшим числом значимых нежелательных побочных эффектов.

Несомненный практический интерес представляет возможность применения локальных форм лекарственных препаратов. Так, показано, что местное использование препаратов лидокаина, в частности, в виде пластырей, может быть целесообразным при наличии болевого синдрома, сопровождающегося аллодинией. Имеются сведения о возможной эффективности капсаицина у пациентов с ПТН, хотя не во всех государствах он разрешен для применения при болевых синдромах в области лица и головы [15]. Широкое применение препарата ограничивается не всегда удовлетворительной переносимостью терапии.

С целью уменьшения лекарственной нагрузки на организм и сокращения сроков терапии для лечения болевых синдромов различного генеза используется комбинированная терапия. В качестве лекарственных средств, повышающих эффективность лечения пациентов с ПТН, рассматривается применение витаминов группы В, которые имеют исключительное значение для функционирования нервной ткани. Как свидетельствуют данные, полученные в ходе экспериментальных и клинических исследований, витамины принимают участие в различных биохимических реакциях, протекающих в нейронах и клетках глии, и являются необходимыми для их нормального функционирования. Тиамин выступает в роли кофермента в реакциях окислительного декарбоксилирования альфа-кетоглутаровой и пировиноградной кислот, принимает участие в процессах синтеза белка, регенерации поврежденной нервной ткани [16]. Пиридоксин является коферментом в реакциях декарбоксилирования и трансаминирования аминокислот в различных тканях, в том числе в периферической нервной системе. Показана его эффективность у пациентов с различными формами поражения периферической нервной системы, в частности, с полинейропатиями различного генеза, спондилогенными дорсопатиями, дискогенными радикулопатиями. Цианокобаламин и другие производные витамина В12 принимают участие в процессах энергообеспечения клеток, он вовлечен в белоксинтезирующие и некоторые другие механизмы их функционирования [17]. Важными клиническими эффектами применения витаминов группы В являются как активация процессов регенерации нервной ткани в условиях повреждения, так и собственный противоболевой эффект.

Комбинацией указанных свойств обусловлено широкое применение витаминов группы В у пациентов с болевыми синдромами. Показано, что их одновременное применение с анальгетиками и нестероидными противовоспалительными препаратами сокращает сроки лечения и уменьшает потребность в обезболивании у пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами [18]. Такого рода комбинированная терапия обеспечивает увеличение длительности периода ремиссии у пациентов как с изолированной дорсопатией, так и с компрессионной радикулопатией [19]. Сходные результаты были получены и в других клинических исследованиях, выполненных в соответствии с требованиями доказательной медицины, в которых назначались различные противоболевые средства [20, 21]. Преимущества комбинированной терапии, включающей витамины группы В, по сравнению с монотерапией противоболевыми препаратами отмечены в Европейских рекомендациях по ведению пациентов с хронической неспецифической мышечно-скелетной поясничной болью [22]. Имеются клинические и экспериментальные данные об эффективности витаминотерапии у пациентов с поражением сенсорных черепных нервов и их ветвей нейропатическим болевым синдромом [23, 24].

Особого внимания заслуживает новый препарат Витаксон, содержащий комплекс витаминов группы В. Раствор для парентерального введения включает тиамина гидрохлорид и пиридоксина гидрохлорид (по 100 мг), а также 1,0 мг цианокобаламина. Ампулы для внутримышечных инъекций по 2 мл расфасованы в упаковки по 5 или 10 штук. Раствор Витаксона для инъекций применяется для терапии невритов, невралгий, алкогольной и диабетической полинейропатии, миалгий, купирования корешкового синдрома, опоясывающего лишая. Препарат может применяться при комплексном лечении различных болевых синдромов, комплексной терапии паралича лицевого нерва, лечения ретробульбарного неврита, в том числе ПТН. Раствор Витаксона вводят внутримышечно, соблюдая стандартные рекомендации для внутримышечных инъекций. При острых болях и в тяжелых клинических случаях рекомендованная доза составляет 2 мл раствора, инъецируемых внутримышечно 1 раз в день. При легких формах патологии или после уменьшения болевого синдрома прием препарата можно сократить до 2 мл, инъецируемых внутримышечно с перерывом в 1 день. Стандартный курс инъекционной терапии составляет 1 месяц.

Читайте также: