Абабков в а учение о неврозах

Эйдемиллер Э.Г., Никольская И.М. (Санкт-Петербург)

Эйдемиллер Эдмонд Георгиевич

Никольская Ирина Михайловна

– доктор психологических наук, профессор, профессор кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

В первом разделе представляются общие сведения о невротических расстройствах: краткая историческая справка, описание клинической картины форм неврозов, их синдромология, классификация, данные о патоморфозе. Эти материалы основаны на современных результатах исследований, в том числе, на собственных работах авторов, но с учетом исторической ретроспективы.

С позиции современных представлений наибольший интерес в данном разделе вызывает информация о патоморфозе неврозов. Основанные на 40-летнем катамнезе результаты исследования показывают, что процент диагностических расхождений среди специалистов в области пограничных нервно-психических расстройств составляет до 50% (В.А. Абабков, 1992). Одна из причин данных расхождений — это субъективный подход к постановке того или иного диагноза при отсутствии общепринятой, единой классификации рассматриваемой патологии. Трудности вызывает дифференциальная диагностика неврозов, с одной стороны, и невротических развитий личности, психопатий, резидуально-органических заболеваний мозга с невротической фиксацией или неврозоподобными непсихотическими психическими расстройствами, ларвированной (соматизированной) депрессии, неврозоподобного дебюта шизофрении и других психозов, неврологических и соматических заболеваний с невротической (психогенной) фиксацией.

Второй причиной может быть недоучет современного патоморфоза. Так, начиная с 1970 года, установлено возрастание доли истерического невроза и снижение — невроза навязчивых состояний. К концу 1980 гг. у больных истерическим неврозом достоверно преобладал синдром вегетативных расстройств, а при неврастении — астено-ипохондрический синдром. Основную роль в таких изменениях играла динамика макросоциальных факторов, которые опосредованно, через микросоциальные условия семейного, профессионального, культурного и иного характера влияли на нарушения отношений личности в различных жизненных сферах и преобладание определяющих форму неврозов тех или иных невротических конфликтов. Отмечалось стирание границ между отдельными формами неврозов, сопряженное с полиморфностью невротических конфликтов и их резистентностью. Это было связано с усложнением социально-экономических условий, возросшими требованиями современного общества, изменчивостью структуры ценностных ориентаций и способов адаптации личности, повышением частоты сопутствующей органической патологии, отсутствием нужного числа грамотных врачей-психотерапевтов.

При всех формах неврозов прослеживалась тенденция к снижению нормативности поведения и склонность больных к реализации в поведении эмоционального напряжения (Абабков В.А., Исурина Г.Л., 1992). Более низкий социокультурный уровень пациентов приводил к упрощению невротических расстройств, преобладанию ипохондрических и депрессивных нарушений, учащению культурально-связанных расстройств.

Частые в настоящее время экстремальные (например, военные ситуации) с угрозой для жизни обусловливают формирование истерического невроза с двигательными и чувствительными расстройствами, которые носят защитно-приспособительный характер и редко встречаются в других условиях.

Еще одно свовеобразное проявление патоморфоза — это невротические, обычно истерические, расстройства, связанные с поддерживаемым средствами массовой информации интересом к экстрасенсорике, магии, астрологии.

Все изложенное выше определяет актуальность и социальную значимость проведения сравнительных клинико-психологических исследований пациентов с невротическими и другими пограничными нервно-психическими расстройствами, что в настоящее время осуществляется в том числе и на кафедре медицинской психологии и психофизиологии СПбГУ .

Для нас наибольший интерес представило рассмотрение патогенетической концепции неврозов В.Н. Мясищева, а также современная психологическая модель стресса в контексте невротических расстройств. Внимание авторов пособия к концепции Мясищева и ее глубокий анализ закономерны. Все они в определенное время являлись (или являются) сотрудниками Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института имени В.М. Бехтерева, коллегами Б.Д. Карвасарского — ученика Владимира Николаевича Мясищева, одного из создателей отечественного учения о неврозах.

В рамках патогенетической концепции неврозов В.Н. Мясищева (1960) это заболевание рассматривается не только как нарушение функционирования какого-либо органа или системы организма, как следствие блокирования какой-либо одной даже ведущей потребности, или как следствие наличия невротических черт, но и как глобальное нарушение всей системы отношений личности. Неадекватность системы отношений формируется в процессе развития личности, обусловлено всей ее историей и провоцирует субъективно неразрешимые для внешние и внутренние конфликты.

Понимание личности как системы отношений стало методологической основой для разработки патогенетической концепции неврозов. Многолетние исследования СПБНИПНИ им. В.М. Бехтерева показали, что нарушения системы отношений при неврозах носят более общий характер, чем нарушения и неосознаваемость отдельных даже наиболее значимых компонентов отношений личности. Они заключаются в дезинтеграции целостности системы отношений за счет неадекватного отношения к себе (недостаточное осознание или искажение многих аспектов собственного Я) и эмоционально неблагоприятного отношения к себе (низкая оценка своего Я). Низкая самооценка также находит отражение в отношениях к тем объектам и явлениям, которые могут рассматриваться как результат собственных достижений личности. Это ведет к нарушению регулятивной функции и, превращая ее в защитную, ограничивает деятельность личности только теми сферами, которые не могут негативно воздействовать на ее самооценку. Формирующееся ограничительное поведение обусловливает объективное снижение реального уровня достижений.

В концепции стресса невроз можно рассматривать как пример хронического стрессора. Стресс как трансактный процесс понимается как противостояние индивида окружающему миру (Lazarus R.S., Launier R., 1981). Он начинается со специфической оценки какого-либо события и собственных ресурсов по его преодолению. В результате формируются связанные со стрессом эмоции и осуществляются адаптивные реакции (копинг). Копинг — это когнитивные и поведенческие усилия по управлению специфическими внешними или внутренними требованиями (и конфликтами между ними), которые оцениваются как напрягающие или превышающие ресурсы личности (В.А. Абабков, М.П. Перре, 2004).

Стрессоры — это жизненные события, которые систематизируются по размеру негативной валентности и времени, требуемому на реадаптацию. Невроз как стрессор — длительно существующее расстройство. Время, требуемое на реадаптацию при неврозе, может длиться годами. Усилению или ослаблению стрессовой реакции при неврозе могут способствовать внутренние факторы (свойства личности) и внешние факторы (наличие социальной сети и социальной поддержки, в том числе социальной поддержки и ресурсов семьи).

Интересно, что в семьях больных неврозами болезнь может не являться основным повседневным стрессором для ее членов. В исследованиях В.А. Абабкова, М.П. Перре и Б. Планшерела (1999) показано, что для отцов из таких семей наиболее частыми стрессорами были: недостаток денег, перегрузка служебными обязанностями, собственная болезнь, проблемы другого члена семьи, мысли о собственном будущем. А для матерей — собственная болезнь, мысли о собственном будущем, недостаток денег, проблемы другого члена семьи, ссора с ребенком.

Эти данные еще раз показывают, какой многоаспектной и дифференцированной должна быть клиническая психодиагностика, направленная на выявление психологических причин невротических расстройств, мишеней для последующего психологического воздействия, определение личностных и средовых ресурсов.

Все этапы подробно описаны, проиллюстрированы развернутыми примерами заключений с выделением резюме для историй болезни.

Достоинствами настоящего учебного пособия является актуальность темы и ее несомненное знание авторами на теоретическом и практическом уровнях, доступность изложения, хороший литературный язык, предназначенность пособия для конкретной целевой аудитории (студенты старших курсов психологических факультетов). Важно, что в данное пособие авторы включили не только апробированные, общепризнанные знания и положения, но и разные мнения по рассматриваемой проблеме.

Однако нам, как представителям кафедры, занимающейся не только вопросами психиатрии и медицинской психологии, но также психотерапии, в этом учебном пособии не хватило последнего, — психотерапии. Мы считаем, что тенденцией развития современной медицинской психологии является ее поворот к оказанию психологической помощи, без которого многие медико-психологические выкладки кажутся несколько оторванными от конкретной практики. Думаем, что во втором разделе, при анализе психологических подходов к пониманию невротических расстройств, следовало хотя бы кратко представить методы психотерапии неврозов, проистекающие из рассматриваемых теорий.

Еще несколько соображений.

Эти замечания никак не снижают высокой оценки рецензируемого учебного пособия, которое развернуто и детально представляет теорию и практику учения о неврозах в контексте современной медицинской психологии.

Ссылка для цитирования

Книга представляет собой энциклопедическое руководство по клиническому психоанализу. Она по праву считается и классическим учебником, и классическим научным трудом. Подробно, как ни в одном другом издании, с психоаналитических позиций рассматриваются все виды психических расстройств.
Описанию частной психопатологии предшествует изложение принципов психоаналитической психологии, достойное место отводится также проблеме формирования характера, психоаналитической терапии. Библиография содержит более 1500 источников.

В центре медицинских работ стоит проблема неврозов, представляющая социальный, физиологический и психологический интерес.
Рассматриваются также вопросы неврозов и других аномалий детского возраста, дифференциальной диагностики неврозов, их отграничения от сходных состояний, связи неврозов и соматических нарушений, психотерапии, трудовой терапии, профилактического направления в связи с проблемой неврозов.

Рассмотрены соматические расстройства при неврозах, их динамика, дифференциальная диагностика неврозов с психопатиями, невротическими и неврозоподобными расстройствами, в том числе неврозами и неврозоподобными формами эндогенных психозов.
Описаны механизмы действия психотерапии, прежде всего групповой - основного метода лечения неврозов, их вторичная и третичная профилактика.

В книге автор излагает систематизированное учение о неврозах, охватывающее соматогенные, психогенные и социогенные неврозы, а также ноогенные неврозы, которые возникают вследствие распространенного во всем мире чувства потери смысла жизни. Разработанная автором концепция логотерапии, то есть смыслоориентированной психотерапии, может найти применение в форме парадоксальной интенции при неврозах страха и неврозах навязчивых состояний, а в форме `дерефлексии` — при нарушениях потенции и оргазма. В теоретической и в терапевтической частях книги читатель найдет многочисленные примеры из клинической практики, при этом автор опирается на результаты множества экспериментальных и эмпирических исследований. Книга адресована студентам и преподавателям по специальности клиническая психиатрия, неврология и социология, а также психотерапевтам и практикующим врачам различных специальностей.

Изложены современные представления об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях, профилактике и лечении неврозов.
Особое внимание уделено важнейшему методу лечения - психотерапии. Приведены схемы дифференцированной терапии основных видов неврозов.

Эта книга может заинтересовать всех, кто не утратил интереса к клинической психологии. Содержание включает в себя и элементы психоанализа, и определенные черты когнитивной психологии, и самые важные аспекты психологии личности.
Сегодня в разных сферах человеческой жизни и деятельности па первый план выходят вопросы, связанные с адаптацией человека к быстро меняющимся условиям окружающей действительности и с предсказуемостью его поведения в ситуациях, требующих принятия быстрого и правильного решения.

В монографии "Неврозы у детей и подростков" рассматривается взаимосвязь невротических расстройств с особенностями психического развития, с условиями воспитания и семейными отношениями, приводятся всевозможные формы их проявлений, раскрываются личные качества и характеристики родителей, приводящие к осложнениям внутрисемейной ситуации и невротическому развитию детей.

Увеличение числа пожилых людей и геронтологической патологии, значимый удельный вес в которой составляют невротические расстройства, определённые трудности диагностики их в возрасте инволюции создают предпосылки для дальнейшего изучения этиопатогенетических факторов, способствующих становлению и развитию данного вида психопатологии.

Большинство отечественных и зарубежных авторов связывают рост в последние 15-20 лет пограничных и, в частности, невротических расстройств с влиянием на личность таких макросоциальных факторов, как резкие перемены в социально-экономической и духовной жизни общества, общественном сознании, образе жизни миллионов людей.

Эти перемены сопровождаются разрушением привычного (особенно у пожилых людей) жизненного стереотипа, системы ценностных ориентаций, идеалов, устоявшегося мировоззрения.

В книге представлены результаты практической работы автора по профилактике неврозов у дошкольников. Проанализированы принципы психологической коррекции как особого психологического эксперимента, описаны методы и приемы психокоррекции в детских игровых группах и в групповых занятиях с родителями, описаны пути и условия психологической гармонизации семейных отношений. Для психологов, дефектологов, педагогов, врачей и всех интересующихся проблемами семейных отношений и воспитания детей.

Учение о неврозах.- М.: Медгиз, 1943.- С. 5–19, 123–130.

1. Общие соображения. Функциональные нервные расстройства, неврозы или психоневрозы (эти термины обычно употребляются как синонимы) с общей точки зрения характеризуются тем, что эти заболевания, как правило, обратимы, они протекают более или менее благополучно, хотя, может быть, не всегда легко. Кроме того, для этой группы заболеваний характерно отсутствие патологической анатомии.

Какого рода функциональные расстройства могут иметь место в организме?

Если взять сосудистый фактор, то спазм сосудов, например, тоже является функциональным расстройством кровеносной системы. При гипертонии, при артериосклерозе он нередко приводит к явлениям необратимым или во всяком случае длится так долго, что в мозгу наступают некротические явления. Считается, особенно со времени работ Риккеpa, что в основе инсульта (удара) могут лежать не только кровоизлияния и тромбозы, но и именно функциональные расстройства сосудистой системы, вследствие чего наступает спазм. Отеки тоже можно считать функциональным расстройством.

Рассматривая группу функциональных расстройств нервной системы с общей точки зрения, мы склонны считать их результатом нарушенного питания.

Некоторые говорят, что функциональные нервные расстройства в большой мере зависят от состояния вегетативной нервной системы. Это, пожалуй, верно, но дальше общих представлений и общих понятий мы здесь пока не пошли.

У больных с функциональными нервными расстройствами часто обращает на себя внимание проявление всякого рода эндокринных нарушений. Некоторые авторы, в т.ч. и мы, склонны заострять это положение и считать, что функциональные нервные расстройства на почве эндокринных нарушений являются в сущности эндокринопатиями (гипертиреоидизму особенно в этом отношении повезло, и врачи склонны видеть явления гипертиреоидизма часто там, где их и нет).

С общей точки зрения надо затронуть вопрос и о связи функциональных нервных расстройств с хроническими инфекциями, в частности, с туберкулезом. По этому вопросу существует большая литература. Если мы видим при начальных проявлениях туберкулеза различные функциональные расстройства, то для нас совершенно ясно, что болезненные явления в данном случае не исчезнут до тех пор, пока не обратят внимания на туберкулез и не будет проведено соответствующее лечение. Поэтому и следует говорить, что перед нами начальные явления туберкулеза, а не функциональные расстройства типа невроза как такового.

Мы знаем, что целый ряд заболеваний, которые невропатологи ранее считали неврозами, постепенно переходят в другие группы заболеваний. Например, дрожательный паралич еще не так давно — приблизительно 30 лет назад — рассматривали как двигательный невроз, а теперь мы знаем, что это, как и хорея, заболевание подкоркового аппарата. Точно так же и эпилепсия представляет собой заболевание органического характера, однако и теперь в некоторых учебниках и руководствах ее относят еще к неврозам. Это, конечно, неправильно. Эпилепсия не относится к функциональным расстройствам, о которых мы сейчас говорим, и, конечно, должна быть выделена, как особого рода заболевание. Тетания, как установлено, является расстройством функции околощитовидных желез и подкорковых аппаратов. А было время, и не так давно, когда и тетания, и даже тетанус (столбняк) рассматривались как неврозы.

К неврозам принадлежат заболевания, которые оцениваются как своеобразная группа, патологическая анатомия которой не установлена. У ряда заболеваний этой группы патологическая анатомия впоследствии устанавливалась, и, конечно, мы не можем утверждать, что в дальнейшем не будет установлена патологическая анатомия остальных неврозов. Мы можем сказать даже больше: при отдельных формах неврозов иногда констатируются более или менее существенные изменения морфологического порядка.

Все же эта клиническая группа заболеваний существует, имеет большое и качественное, и количественное значение, причем с этими заболеваниями имеют дело не только невропатологи и психиатры, но и врачи решительно всех специальностей.

Какого же рода больных чаще всего принимают за страдающих неврозами? Это — группа больных обычно с диагнозом неврастении, истерии, травматического невроза, психастении, циклотимии, вегетативного невроза и т.д. Все врачи ставят эти диагнозы, но очень часто одному и тому же больному один врач ставит один диагноз, а другой врач — иной диагноз. Это происходит от того, что в учении о неврозах, в мнениях различных авторов существует разнобой. Для того чтобы получить действительные клинические точки опоры для работы врача, необходимо разобраться в этих мнениях, попытаться выделить на основании многих разнообразных, подчас противоречивых клинических фактов основные, бесспорные положения, отказываясь от предвзятых точек зрения.

Затем из группы неврозов начали и продолжают постепенно отходить некоторые формы, патологическая анатомия которых установлена.

Если мы обратимся к литературе, которая трактует о неврозах в более современном смысле слова, мы должны вспомнить целый ряд классических определений, целый ряд работ и руководств.

Более определенные, более четкие формулировки мы находим у неврологов французской школы.

Шаркo (Charcot) — один из создателей современной невропатологии, разработал учение об истерии. После него его преемник по кафедре Рэймон (Raymond) установил, что неврозы — это не болезнь, а синдром — синдром неврастении, истерии, психастении. В своей монографии он дал именно с этой точки зрения, группе неврозов чисто феноменологическое, симптоматологическое обоснование. Рэймон на основании своих наблюдений устанавливает, что эти синдромы наблюдаются при различных заболеваниях и различных этиологических моментах.

Это остается верным для многих форм и до сих пор. Обычно диагноз того или иного невроза ставится только на основании симптоматологической картины.

Позже появился ряд ценных монографий о неврозах и психоневрозах, как-то: французов Пьера Жане (Janet), Дежерина (Dejerine), Бабинского (Babinski),швейцарца Дюбуа (Dubois) (все переведены на русский язык), трактующих о неврозах в целом; сюда необходимо присоединить еще Зигмунда Фрейда (Freud). Каждый из этих ученых решает вопрос со своей точки зрения. Так, Пьер Жане обратил внимание главным образом на фиксированные идеи, на навязчивые страхи и т.д.; Дежерин отводил большое место эмоциональным факторам; школа Бабинского выдвинула вопрос об истерии и дала ей классическую формулировку; Дюбуа рассматривал психоневрозы главным образом с точки зрения психотерапии, наконец, Фрейд охватывал всю проблему под специальным углом зрения сексуальной жизни, но в столь широкой форме, что его учение придало форму целой философии пансексуализма.

Все эти работы дают много ценного, чрезвычайно важного, они все поучительны, но весьма разноречивы.

3. Болезнь или реакция? Мы подходим к более близкому времени — к 1924 г., когда вопрос о неврозах был поставлен на съезде немецких невропатологов в Касселе, на котором докладчиком по вопросу о неврозах выступал профессор Освальд Бумке (Bumke). В смысле установления общих точек зрения на неврозы он после Рэймона продолжал второй этап. Он подошел к этому вопросу с той же точки зрения, как и Рэймон, считая, что в неврозах мы имеем только клинические картины, зависящие от различных причин. К этому времени установилось учение о конституции, и Бумке подчеркнул реакцию человека или личности больного на различные вредные обстоятельства, реакцию, для каждого человека по форме и содержанию особую, иными словами, подчеркнул связь синдрома с конституцией и личностью, считая, что никаких неврозов как особых болезней нет, а имеются только различные реакции организма.

Эта точка зрения многими была быстро и прочно воспринята. Однако непонятно: почему только об этой группе больных нельзя говорить, как о страдающих болезнью, а надо находить у них те или иные реакции? Мы всегда говорим о болезнях в нашей практической работе, и от этого трудно отказаться. Нужны какие-то вполне определенные основания, чтобы говорить по-другому.

4. Психотическое состояние больных неврозами. В истории развития вопроса о неврозах нужно отметить еще некоторые моменты. В связи с положением, выдвинутым Бумке, врачи начали рассматривать своих больных более внимательно, изучать личность больного, стремиться лучше понять психическое состояние больных неврозами.

При этом у некоторых больных был отмечен целый ряд известных психических уклонений от нормы. Было выявлено, что у тех больных, которым врачи ставили диагноз неврастении, истерии, психастении и т.д., имеется не неврастения, истерия, психастения, а начальные явления психоза. Картина невротического расстройства невроза — это только синдром; когда больной жалуется на расстройство самочувствия, настроения, упадок работоспособности, слабость памяти и т.д., это только общая формулировка известного состояния, которая может быть отнесена и к целому ряду психозов, начальным явлениям артериосклероза мозга, прогрессивного паралича, шизофрении, циркулярного психоза и т.д.

Необходимо подчеркнуть, что в клинической картине невроза психическое состояние больного играет огромную роль в отношении как симптоматологии, так и патогенеза и терапии. Действительно, невротический синдром может иметь место при различных заболеваниях и, в частности, при психозах. Но если мы ставим диагноз артериосклероза мозга (не касаясь здесь вопроса о правильности или ошибочности этого диагноза), шизофрении, циркулярного психоза, прогрессивного паралича, церебрального сифилиса, опухоли мозга, то это, конечно, не невроз, а начальная неврозоподобная форма известного заболевания, не невротического, а иного характера. С другой стороны, имеется целая группа больных о различными уклонами в психике, квалифицируемая как психопатические личности 1 . Психопатов много и среди лиц, страдающих неврозами, но это не дает права замещать невроз психопатией или из-за психопатии не видеть невроза. Психопат может страдать неврозом или какой-нибудь другой болезнью в общепринятом смысле этого слова.

Если же стоять на клинической точке зрения, т.е. исходить от обращающихся к врачу больных, то надо признать, что существует большая группа больных, т.н. неврастеников, истериков, психастеников, циклотимиков, которые существенно отличаются от психических больных в собственном, более узком, бесспорном смысле слова. Это — больные без грубых нарушений личности, что подтверждает и наш клинический опыт.

Каков же вывод из краткого очерка исторического обзора учения о неврозах?

Несмотря на полуторастолетнюю давность вопроса, мы и сейчас можем только констатировать, что относительно неврозов существует очень много разнообразных мнений, трудно примиримых. Вспоминая все положения на этот счет, мы должны сказать, что они нас не вполне удовлетворяют.

Наша, подробно развиваемая ниже, точка зрения на неврозы была сформулирована 19 лет назад (в 1924 г.) и с тех пор постоянно подвергалась проверке в различных условиях работы. В результате мы пришли к убеждению, что наши взгляды имеют право на существование, т.к. они рассматривают эту группу больных, исходя из наших общих представлений о болезнях. Необходимо отметить, что при такой установке врач облегчает себе и терапевтическое разрешение задачи.

1 Учение о психопатии — очень интересное учение, которое важно практически знать всем врачам, а не только психиатрам и невропатологам, особенно с точки зрения учения о неврозах. На русском языке мы имеем прекрасную книгу П.Б. Ганнушкина о психопатиях.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c.
Справочник издан Группой компаний РЛС ®

Учение о неврозах и психотерапия

Основы учения о неврозах

. tu laborem et maerorem consideras, ut ponas ea in manibus tuis

[. tu laborem et maerorem consideras, ut ponas ea in manibus tuis - (лат.) . ты рассматриваешь труд и печаль, как кладёшь их в руки твои.]

I. Учение о неврозах как проблема

К вопросу о дефинициях и классификации невротических расстройств

В качестве рабочей гипотезы и гораздо в меньшей степени в эвристическом смысле мы предлагаем исходить из положения, что у нас есть право назвать невротическим любое заболевание, являющееся психогенным.

Если занять такую исходную позицию, то легко складывается схема возможных болезненных состояний человека. В качестве критериев нозологической классификации мы используем:

1. симптоматологию или феноменологию и

2. этиологию соответствующих заболеваний.

Таким образом, мы подразделяем болезни как по их (болезненным) проявлениям, так и по тому, какие симптомы или феномены имеют в конкретном случае место, и, с другой стороны, по тому, как они возникают, то есть мы отличаем психическую или соматическую феноменологию от соматогенной или психогенной (табл. 1).

Симптоматология
Этиология
Фенопсихическая	Феносоматическая
Соматогенная	Психоз	Заболевания в обычном смысле слова
Психогенная	Психоневроз	Органоневроз

Сначала мы видим психоз как заболевание с психическими проявлениями (психическая феноменология), однако его возникновение обусловлено соматическими причинами (соматогенное заболевание). Из этого, конечно, вовсе не следует, что предполагаемые соматические причины психоза научно исследованы. (Если угодно, можно говорить о психозах как о криптосоматических заболеваниях). Курт Шнайдер, в частности, называет скандалом психиатрии то, что причины эндогенного психоза до сих пор неизвестны. Утверждение насчёт соматогенной природы никоим образом не означает, что соматогенные заболевания не подаются психотерапевтическим методам воздействия.

Вышесказанным мы очертили границы, а там, где есть границы, есть и пограничные случаи. Нужно только остерегаться искушения что-то доказывать или опровергать на основании этих пограничных случаев, потому что при их помощи можно абсолютно всё доказать и абсолютно всё опровергнуть или, что то же самое, абсолютно ничего не доказать и ничего не опровергнуть. Юрг Зутт (Zutt) вполне справедливо указывает на то, что есть живые существа, о которых мы не можем без затруднения сказать, принадлежат ли они к растениям или к животным, но, несмотря на это, никому не придёт в голову на таком основании отрицать, что между животными и растениями имеется существенное различие. Хайер (Неуеr) утверждает, что никто не может взять на себя смелость оспаривать существование различий между мужчиной и женщиной, основываясь на фактах гермафродитизма.

Никоим образом нельзя отрицать, что психическое и соматическое (а не только психогенное и соматогенное) образуют в человеке некое тесное единство - психосоматическую цельность человеческого существа. Однако при этом нельзя упускать из виду, что это единство не идентично самости или целостности. Значит, как бы тесно ни было связано в человеке психическое и соматическое друг с другом, речь всё-таки идёт о различных по своей сути проявлениях бытия; общим же в обоих случаях является только то, что это проявления одного и того же бытия. Между этими проявлениями бытия сохраняется непреодолимая пропасть. Мы ничего не можем поделать с тем, что, например, физическое -лампа, которую я вижу перед собой или над собой, светлая и круглая, тогда как - психическое - восприятие этой же самой лампы или - не менее психическое - представление о ней (едва я закрою глаза) может не быть ни светлым ни круглым: представление, к слову, может быть очень ярким, но никак уж не круглым.

Итак, мы установили: несмотря на единство человеческого существа, имеется принципиальное различие между соматическим и психическим как его составляющими (такую важную его составляющую как духовное, мы также должны будем обсудить). И ничего не меняется от того, что различие между психогенезом и соматогенезом носит градуальный характер. Мой учитель Освальд Шварц обычно набрасывал в этой связи одну схемку (рис. 4).

(психическое, психогенное, соматогенное, соматическое)