Асатиани м н психотерапия неврозов

Без оказания соответствующей психотерапевтической помощи психогенные нарушения в формировании личности детей становятся устойчивыми, эгоцентрически заостренными и тормозимыми чертами характера, что способствует появлению у них в дальнейшем под влиянием тех или иных жизненных трудностей аффективно неразрешимых проблем общения и понимания других людей, которые, в свою очередь, могут оказывать неблагоприятное воздействие на взаимопонимание в браке и воспитание детей. Разорвать этот замкнутый круг можно только широким комплексом социальных, медико-педагогических, психопрофилактических и психотерапевтических мероприятий, включая дальнейшее развитие специализированной Службы семьи и организацию направленной психотерапевтической помощи детям и подросткам.

Аркин Е. А. Ребенок в дошкольные годы. - М., 1968.

Асатиани Н. М. Психотерапия невроза навязчивых состояний. - В кн.: Руководство по психотерапии/Под ред. В. Е. Рожнова. - М., 1974, с. 189-197.

Балинский И. М. Лекции по психиатрии. - Л., 1958.

Бассин Ф. В., Рожнов В. Е., Рожнова М. А. Психическая травма. - В кн.: Руководство по психотерапии/Под ред. В. Е. Рожнова. - Ташкент, 1979, с. 24-43.

Бехтерев В. М. Вопросы воспитания в возрасте первого детства. - СПб 1909.

Бехтерев В. М. Внушение и воспитание. - СПб., 1912.

Блей Е. А. Психогении в раннем детском возрасте. - Журн. невропатол. и психиатр., 1940, в. 12, с. 56-61.

Бодалев А. А. Восприятие человека человеком. - Л., 1965.

Булахова Л. А., Уманская Н. М., Кузнецов В. Н. Роль психогенных факторов и резидуально-органической церебральной недостаточности в возникновении заикания. - В кн.: 4-й симпозиум детских психиатров социалистических стран. - М., 1976, с. 21-26.

Бурно М. Е. Внушение и самовнушение. - В кн.: Руководство по психотерапии/Под ред. В. Е. Рожнова. - М., 1974, с. 84-90.

Буянов М. И. Об узловых вопросах организации психотерапевтической помощи детям и подросткам. - В кн.: Материалы 3-й Всеросс. конф. по неврологии и психиатрии детского возраста. - М., 1971, с. 189-191.

Буянов М. И. Психотерапия неврозов у детей и подростков (суггестивные и тренировочные методики). - М., 1976.

Буянов М. И. Клиника и лечение энуреза в детском возрасте. Методические рекомендации. М., 1977.

Буянов М. И., Драпкин Б. 3. Основные тенденции современной психотерапии детей и подростков, страдающих неврозами. - В кн.: Вопросы психотерапии. М., 1977, с. 102-106.

Вешапели Н. Г. Место психотерапии в лечебно-педагогической практике детского психиатра. - В кн.: Вопросы психиатрии. - М., 1958, с. 154-157.

Винкшна И. А. К характеристике системы отношений личности больных, страдающих неврозами. - В кн.: Клинико-психологические исследования личности. - Л., 1971, с. 87-89.

Винкшна И. А. Об использовании экспериментально-психологических методов для оценки эффективности психотерапии больных неврозами. - В кн.: Проблемы медицинской психологии. - Л., 1976, с. 232-234.

Виш И. М. Опыт лечения неврозов и невроподобных состояний у детей школьного возраста. - В кн.: Неврозы. - Харьков, 1974, с. 219-220.

Власов В. Н. Проблема адаптации детей в дошкольном детском коллективе. - В кн.: Медико-психологические аспекты реабилитации детей с психическими нарушениями. - Л., 1978, с. 139-142.

Волкова Г. А. Коррекционная работа с заикающимися детьми дошкольного возраста по системе игр. - В кн.: Педагогические пути устранения речевых нарушений у детей. - Л., 1976, с. 26-58.

Вольперт И. Е. Психотерапия. - Л., 1972.

Гарбузов В. И. К вопросу об особенностях невроза навязчивых состояний у детей и подростков. - В кн.: Психические заболевания. - Л., 1970 с., 190-194.

Гарбузов В. И. Особенности психотерапии в семье с единственным ребенком, страдающим неврозом. - В кн.: Семейная психотерапия при нервных и психических заболеваниях. - Л., 1978, с. 87-93.

Гарбузов В. Н. и др. Неврозы у детей и их лечение. Л., 1977.

Гелина Л. И. Психотерапия и гипноз в практике детского отделения пси-хо-неврологической больницы. - В кн.: Учение И. П. Павлова в лечебной практике психоневрологической больницы. - М., 1954, с. 56-61.

Гиляровский В. А. Узловые моменты в проблеме неврозов. - Сов. невро-патол., психиатр, и психогиг., 1934, в. 2-3, с. 74-86.

рубрика: Медицинская психология, прочитано - 21311 раз

Неврозы относятся к так называемой "малой психиатрии", которая изучает болезни вне психотического состояния. Эти болезни характеризуются не только малой интенсивностью, но и малой продолжительностью. Они подходят под определение "пограничные состояния". Понятие "пограничные состояния" включает донозологические невротические расстройства, клинически оформившиеся неврозоподобные реакции и состояния, психопатии, неврозоподобные и психопатоподобные нарушения при соматических заболеваниях и другие, протекающие на невротическом уровне.

В отличие от психопатии, при неврозах страдает лишь часть личности, сохраняется критическое отношение к болезни, определяющее воздействие принадлежит прижизненным средовым влияниям.

Понятие "невроз" было введено в медицину в 1776 г. Cullen. В свое время это было прогрессивным, так как позволило выделить из ряда соматических заболеваний психосоматические расстройства и связать их с нарушением нервной деятельности.

В настоящее время в понятие "невроз" вкладывается разное содержание. Различаются и представления о причинах возникновения неврозов.

Представления о причинах возникновения неврозов

Некоторые исследователи считают, что невротические феномены вызваны определенными патологическими механизмами чисто биологической природы (А. И. Струнов, Л. В. Кактурский). Axenfeld и Huchapd (1983): "Неврозы – это незнание, возведенное в степень нозологической группы". То есть при соответствующих достижениях техники, биологии, медицины можно будет найти морфологические субстраты, адекватные любому нарушению функции.

С точки зрения бихевиористов, реально существуют лишь отдельные невротические симптомы как результат неправильного научения (H. Y. Eysench, J. Wolpe, S. Rachman). Eysench: "Нет невроза, скрывающегося за симптомом, это просто сам симптом".

Экзистенциалисты (R. May) вообще не считают неврозы болезнью: "Невроз – это форма отчужденного существования больного".

Приверженцы гуманистический психологии (C. Rogers) говорят, что невроз – это неудовлетворенная потребность в самоактуализации.

Представители течения "Антипсихиатрия" утверждают, что неврозы – "нормальное поведение в ненормальном обществе".

В.Н. Мясищев считает, что невроз имеет психогенную природу. Психогении характеризуются следующими чертами:

1. Связь с личностью больного, психотравмой; неспособность больного самостоятельно адекватно разрешить психотравмирующую ситуацию.
2. Возникновение и течение невроза более или менее связано с патогенной ситуацией и переживаниями личности: наблюдается определенное соответствие между изменениями психотравмирующей ситуации и динамикой состояния больного.
3. Клинические проявления по содержанию связаны с психотравмирующей ситуацией и переживаниями личности, с основными наиболее сильными и глубокими ее стремлениями, представляя собой аффективную реакцию, патологическую фиксацию тех или иных ее переживаний.
4. Отмечается высокая эффективность психотерапии в сравнении с медикаментозным лечением.

Таким образом, невроз – это "психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психопатоло-гических явлений".

Для невроза, по Мясищеву, характерны следующие особенности:
1) обратимость патологических нарушений независимо от длительности;
2) психогенная природа;
3) специфичность клинических проявлений, состоящих в доминировании эмоционально-аффективных и сомато-вегетативных расстройств.

Следует дифференцировать понятия "психогения" и "невроз". Понятие "психогении" шире понятия неврозов; кроме неврозов оно включает в себя реактивные состояния, психогенные и ситуативные реакции.

По данным Б. Д. Петракова и Л. Б. Петраковой, уровни распространения и темпы "накопления" больных неврозами (и другими психогениями) в большинстве стран мира высоки и продолжают расти. Некоторые авторы, в том числе и известный психиатр H. Hagner (1985), полагают, что нынешнее поколение страдает психическими заболеваниями не чаще, чем предыдущее, но некоторые исследователи считают, что количество неврозов увеличивается в связи с техническим развитием общества.

Классификации неврозов

Существует множество классификационных делений неврозов. Это результат отсутствия единого взгляда на этиологию и патогенез. В основе классификаций лежат разные признаки:

• этиологический: вина, фрустрация, агрессия и др.
• информационный: (недостаток или избыток информации);
• ситуационный и реактивный;
• конституционный и реактивный по генетическому фактору;
• по принципу убывания роли факторов среды и возрастания роли факторов личности;
• по признакам профессии – неврозы руководящих кадров, неврозы актеров и т.д.;
• по событиям в жизни общества – военный, окопный и т.д.

В настоящее время большинство отечественных авторов выделяют три классические формы неврозов: неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний (Г.К. Ушаков, А.А. Портнов, Д.Д. Федотов, Б.Д. Карвасарский, Ю.Я. Тупицын, Н.К. Липгарт, В.Ф. Матвеев, М.Г. Арапетянц, А.М. Вейн, Ф.И. Случевский).

НЕВРАСТЕНИЯ

Неврастения – буквально "слабость нервов" (греч. asthenos – "слабый").

И.П. Павлов и А.Г. Иванов-Смоленский выделяют три стадии заболевания:

1. В начальной стадии нарушено активное торможение, что проявляется преимущественно в виде раздражительности и возбудимости.
2. В промежуточной стадии имеет место лабильность возбудительных процессов с преобладанием раздражительной слабости.
3. В заключительной стадии развивается охранительное торможение, преобладает истощаемость, слабость, вялость, апатия, повышенная сонливость, пониженное настроение.

А. Кемпински говорит, что появившаяся слабость носит характер постоянного чувства усталости. Больной чувствует себя как после тяжелой физической работы или после тяжелого заболевания, жалуется на мышечные боли, особенно в поясничной области (повышенное напряжение этих мышц), на сердцебиения, боли в животе, расстройства половой сферы (преждевременная эякуляция, импотенция у мужчин, аноргазмия у женщин).

Головные боли проявляются в виде сжимающего обруча (неврастенический шлем), ощущается чувство давления внутри головы (“вата в голове”), сумбур в голове (“вода переливается, треск”).

Отмечаются трудности концентрации внимания и запоминания – эти нарушения являются проявлением психической усталости. С утра характерно чувство усталости, к вечеру – оживление. Больные плохо засыпают, видят кошмарные, поверхностные сны. Испытывают раздражительность, злобу, чувство исчерпанности, “вулканические” извержения гнева.

Неврастенией чаще страдают руководящие работники (так называемый директорский невроз). Они не могут справляться со своими обязанностями, находятся в постоянном напряжении, вспыльчивы, дают противоречивые указания. Их раздражает все и вся.

Для неврастении характерны спешка и скука. Больной хочет “оказаться в другом мире”, оставить в прошлом действительность, бежать от нее или разрушить.
Неврастеник борется с актуальным временем, с актуальной ситуацией.

Спешка и скука причисляются к чертам современной цивилизации, поэтому неврастению можно рассматривать как "неврастенизирование" общества технического прогресса. С.В. Цуладзе, опираясь на психологию отношений, описанную В.Н. Мясищевым, считает, что при неврастении нарушаются отношения "Я" к предметам и лицам.

ИСТЕРИЯ

Истерия – от греч. hystera – "матка". Во времена Платона считали, что эта болезнь связана с хождением матки по телу женщины. Затем были обнаружены те же симптомы и у мужчин, но значительно чаще истерия встречается у женщин.

Бабинский называл истерию "великой симулянткой", так как при истерии проявляются симптомы, характерные для разных заболеваний: головная боль сильнее, чем при опухолях мозга, сердцебиения, эмоциональная возбудимость, характерные для сердечной недостаточности, припадки (истерическая дуга), напоминающие эпилепсию.
В основе заболевания лежат психогении – факторы эмоционального характера (эмоциональное состояние больного, его травмы, конфликты).

Факторы эмоционального характера, действующие на физическое самочувствие, называются конверсией (conversia – “обращая”, “направляя”). В симптомах истерической конверсии есть черты экстраверсии, направленные во внешнюю среду.

Симптомы истерии проявляются в двигательных, сенсорных и психических нарушениях:

• Двигательные симптомы – гиперкинезы (размашистые движения различного рода: писчий спазм, особенно у учителей, вздрагивания, истерическая дрожь, тики, навязчивые движения); функциональные параличи.

• Сенсорные симптомы – снижение данной функции перцепции (отсутствие болевой реакции, истерическая слепота и глухота) или ее повышение (гиперстезии, непроходящая боль, зрительная или слуховая гиперчувствительность). Возможно отсутствие осязания, перчаточная или чулочная гиперчувствительность, спастическое зажмуривание век, аноргазм, глухота, потеря вкуса, головная боль ("болевой гвоздь"), истерическая беременность, потеря голоса.

• Психические симптомы – состояние огромного возбуждения или апатии, отличная память (гипермнезия) или ее утрата (амнезия). Наблюдаются экстазы, исступленность, припадки, истерическое окаменение (ступор), сумеречное состояние (неудержимое стремление к бегству, перевоплощение в животное и т.д.).

Следует отличать истерический невроз от истерической психопатии. Для последней личностные отношения более выражены, приводят к значительному "снижению в социально-этическом плане". Истерические черты характера проявляются с детства и часто усугубляются вследствие неправильного воспитания, при этом проявляются в разных ситуациях, не имея четкой связи с психотравмой.

НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ

Невроз навязчивых состояний – ананкастический невроз (ananke – "необходимость", "фатум"). Особенностью невроза навязчивых состояний является принуждение. Чем большее оказывается сопротивление этому принуждению, тем сильнее проявляются симптомы. Волевое усилие или остается без ответа, или усиливает симптоматику (например, беспокойство, закрыл ли двери, “застревает” в голове). У больного наблюдается стремление к порядку. Нарушение порядка, ритуалов вызывает беспокойство, а ритуал защищает от страха, снижает тревогу. От-мечается тенденция к выполнению общественных норм – в противном случае возникает чувство вины. Для снижения страха больной использует талисманы, магические заклятия и т.д.

При неврозе навязчивых состояний отмечаются навязчивые мысли, действия, страхи (фобии).

• Навязчивые мысли могут не носить эмоциональной окраски (пересчитывание чисел, повторение услышанного). Например, у матери – мысль убить ребенка, у верующего – богохульство, секс. Навязчивые мысли могут носить экзистенциальный характер: хорошо ли я сделал, правильно ли провел консультацию, кто я, зачем я живу? Возможны дереализация (чувство измененности, нереальности окружающего) и деперсонализация (нарушение самосознания, чувство изменения своего "Я").

• Навязчивые действия – стереотипные движения вопреки воле и разуму. Например, мытье рук, ритуалы одевания и раздевания, определенное количество повторений действий и т.д. Цель навязчивого действия – отстранение зла. Больные понимают, что действия выглядят нелепо, смешно, но отказаться от их выполнения не могут (стремление обойти уличный фонарь с определенной стороны, встряхивание головой, ногой).

• Навязчивые страхи (фобии):
- клаустрофобия – боязнь закрытых пространств;
- агорафобия – страх перед открытыми пространствами;
- эрейтофобия – страх покраснеть в присутствии посторонних.

Возможен страх перед биологической или психологической смертью, перед загрязнением, страх острых предметов и др. В возникновении этих страхов могут быть разные психологические предпосылки: сексуальная неудовлетворенность в супружестве, скрытая агрессивность, аморальное поведение.

1. Асатиани М. Н. Психотерапия невроза навязчивых состояний. Руководство по психиатрии. /Под ред. В. Е. Рожнова. – Ташкент, 1985.
2. Бурно М. Е. Терапия творческим самовыражением. – М., 1989.
3. Васильченко Г. С. Частная сексопатология: В 2 т. – М., 1983.
4. Возрастные аспекты групповой психотерапии при нервно-психических заболеваниях. //Сб. научн. трудов Института им. В. М. Бехтерева. – Л., 1985. – Т. 121.
5. Захаров А. И. Неврозы у детей и подростков. – Л., 1988.
6. Кайдановская Е. В. Групповая психотерапия при неврозах. //Сб. научн. трудов Институ-та им. В. М. Бехтерева. – Л., 1982. – Т. 100.
7. Карвасарский Б. Д. Неврозы. – М., 1990.
8. Карвасарский Б. Д. Психотерапия. – М., 1985.
9. Кемпински А. Психопатология неврозов. – Варшава, 1975.
10. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. – М., 1979.
11. Козлов В. П. Профилактика и психотерапия фобических состояний у детей. //Проблемы профилактики нервных и психических расстройств. /Под ред. В. К. Мягер. – М., 1988.
12. Кратохвил С. Групповая психотерапия. – Прага, 1978.
13. Ледер С. Этические аспекты в психотерапии. //Транскультуральные исследования в пси-хотерапии. / Под ред. С. В. Кабанова. – Л., 1989.
14. Либих С. С. Коллективная психотерапия неврозов. – Л., 1974.
15. Липгарт Н. К. Навязчивые состояния при неврозах. – Киев, 1978.
16. Мастерс и Джонсон о любви и сексе.: В 2 ч. (Мастерс У., Джонсон В., Колодны Р.) – СПб., 1991.
17. Мягер В. К. Диэнцефальные нарушения и неврозы. – Л., 1976.
18. Неврозы и пограничные состояния /Под ред. В. Н. Мясищева, Б. Д. Карвасарского, А. Е. Личко. – Л., 1972.
19. Свядощ А. М. Неврозы. – М., 1982.
20. Семке В. Я. Истерические состояния. – М., 1988.
21. Слуцкий А. С. Групповая эмоционально-стрессовая психотерапия в клинике пограничных состояний. – М., 1984.
22. Спиваковская А. С. Профилактика детских неврозов. – М., 1988.
23. Эберлейн Г. Страхи здоровых детей. – М., 1981.
24. Яковлева Е. К. Патогенез и терапия невроза навязчивых состояний. – Л., 1959.
25. Яковлева Е. Н., Зачепицкий Р. А. Роль неправильного воспитания в патогенезе неврозов. – Л., 1960.
26. Якубик А. Истерия. – М., 1982.

Наиболее распространенное представление о неврозах как психогенных расстройствах, в механизмах развития, компенсации и декомпенсации которых определяющая роль принадлежит психическому фактору, объясняет адекватность и широкое распространение различных форм психотерапии прежде всего при этой группе заболеваний. Само же содержание психотерапии при неврозах, ее цели и задачи различны и определяются той концепцией, которой придерживается психотерапевт.

В отечественной литературе последнего периода наибольшее число работ посвящено психотерапии неврозов, опирающейся на принципы патогенетической концепции, основанной на психологии отношений (Мясищев В. Н., 1960; Карвасарский Б. Д., 1990). Согласно этой концепции невроз представляет собой психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, возникающее в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека. Психологический конфликт при этом рассматривается с позиций диалектического единства объективных и субъективных факторов его возникновения и развития, его социальной, нейрофизиологической и психической природы. Основная цель психотерапии — изменение нарушенной системы отношений больного, коррекция неадекватных эмоциональных реакций и форм поведения, необходимой предпосылкой которой является осознание больным причинно-следственных зависимостей между особенностями его системы отношений и заболеванием. Это, в свою очередь, требует от психотерапевта глубокого и всестороннего изучения личности больного, эмоционального реагирования, знания индивидуального своеобразия его мотиваций, структуры и функционирования системы отношений и, следовательно, важнейшего звена этиопатогенетических механизмов возникновения и сохранения патологического состояния.

В последние десятилетия отмечается смещение акцента с индивидуальной психотерапии неврозов к разработке системы групповой психотерапии, которая позволила бы более эффективно восстанавливать нарушенные отношения личности, играющие роль в патогенезе неврозов, и перестраивать их путем воздействия на все основные компоненты отношения — познавательный, эмоциональный и поведенческий.

Вопросам личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, возникшей на основе патогенетической психотерапии Мясищева, посвящены многочисленные работы его учеников и последователей (Либих С. С., 1974; Мягер В. К., 1976; Исурина Г. Л., 1983; Ташлыков В. А., 1984; Карвасарский Б. Д., 1985; Александров А. А., 1992; Абабков В. А., 1993; Тупицын Ю. Я., 1993, и др.). В этих работах освещены основные аспекты психотерапии неврозов с позиций указанной концепции; место ее в системе лечебных воздействий при неврозах, проблема соотношения осознаваемых и неосознаваемых форм психической деятельности в психотерапии; взаимоотношения врача и больного, соотношение личностно-ориентированной и симптоматической психотерапии при неврозах; критерии и методы оценки эффективности психотерапии.

Опыт групповой психотерапии неврозов обобщен В. А. Мурзенко (1975), Е. В. Кайдановской (1982), Г. Л. Исуриной (1983), А. П. Федоровым, Э. Г. Эйдемиллером (1984) и др. Применению психотерапии при неврозах посвящены многочисленные работы представителей психодинамической, экзистенциальной и других школ (Карпова Э. Б., 1979; Липгарт Н. К. и др., 1979; Бакирова Г. X., 1983; Голынкина Е. А., 1991; Простомолотов В. Ф. 1989; Менделевич В. Д., 1991; Ялов А. М., 1992; Чехлатый Е. И., 1994; Moreno J. L, 1965; Hock K., 1976; Leder S., 1976; Kratochvil S., 1978; Aleksandrowicz J. W., 1983; Thoma H., Kachele H., 1988).

При неврозах используется широкий спектр форм групповой психотерапии: групповая дискуссия, психодрама, психопантомима, психогимнастика, проективный рисунок, музыкотерапия, двигательная терапия и др. Психотерапия проводится как в открытых, так и в закрытых группах численностью 25-30 (большие группы) или 8-12 человек (малые группы). Чаще всего организуются группы, гомогенные в этиопатогенетическом отношении (определяющая роль психогенного фактора в развитии заболевания) и гетерогенные в прочих (форма невроза, пол, возраст, синдром). Реже объединяются в группы больные с аналогичными симптомами (чаще с фобиями), в которых тренирующие, применяемые в реальных проблемных ситуациях терапевтические методы, центрированы на симптом. Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях к групповой психотерапии для больных неврозами, хотя и существует ряд определенных требований по подбору и комплектованию группы (например, не рекомендуется включение в одну группу более 2-3 больных с истерической или ананкастической акцентуацией характера, тяжелой обсессивной симптоматикой и т. д.; из больных моложе 18 и старше 50 лет более целесообразно создавать гомогенные по возрасту группы). Частота групповых занятий может быть различной — от одного раза в неделю до ежедневных — и определяется возможностями и направленностью учреждений. Оптимальная длительность занятия 1—1,5 часа. Рассматривая механизмы лечебного действия групповой психотерапии при неврозах, большинство авторов в качестве основного указывают на обратную связь или конфронтацию участников группы со своими проблемами и своим поведением.

В то время как личностно-ориентированная психотерапия наиболее полно реализует этиопатогенетический подход к пониманию и устранению причин и механизмов развития неврозов, другие методы, используемые при неврозах, основаны на симптоматических психотерапевтических воздействиях, т. е. направленных в большей мере на смягчение или ликвидацию невротической симптоматики.

С помощью гипнотерапии можно воздействовать практически на все симптомы при неврозах, касающиеся как основных психопатологических их проявлений (страх, тревога, астения, депрессия), так и других невротических синдромов (нейровегетативные и нейросоматические, двигательные и чувствительные расстройства и т. д.). При неврозах могут быть использованы различные виды гипнотерапии: мотивированное внушение по Иванову, имеющее не только симптоматическую, но и в известной мере патогенетическую направленность; удлиненная гипнотерапия В. Е. Рожнова (1979); длительный гипноз-отдых К. И. Платонова (1962). Могут быть использованы также фракционный гипноз, ступенчатый активный гипноз по Кречмеру и др. Терапевтический эффект от суггестивных воздействий в гипнозе может быть получен во всех 3-х его стадиях — сомнолентности, гипотаксии и сомнамбулизма. Гипнотерапия при неврозах может проводиться в форме индивидуального и коллективного гипноза (точнее, гипноза в группе). Авторы, применяющие гипнотерапию, практически едины в том, что она наиболее показана при истерическом неврозе и в меньшей степени при неврастении и неврозе навязчивых состояний. Подчеркивая хорошо известную высокую лечебную эффективность гипнотерапии даже при длительных истерических конверсионных моносимптомах, следует указать, что при целевом, особенно рентном характере симптома, она чаще оказывается безрезультатной, ее эффективность целиком определяется установкой на излечение.

Метод аутогенной тренировки наиболее показан при неврастении (общеневротическая симптоматика; нейровегетативные и нейросоматические синдромы при более высокой эффективности в случае преобладания симпатического тонуса; нарушения сна, особенно засыпания, состояния тревоги и страха, нередко выраженные фобии, в особенности при сочетании аутогенной тренировки с условно-рефлекторными методами; сексуальные нарушения и т. д.). В меньшей степени этот метод показан больным с выраженными астеническими, ипохондрическими, обсессивно-фобическими расстройствами и с истерическим неврозом. Г. С. Беляев (1971) отметил хорошие терапевтические результаты применения аутогенной тренировки в амбулаторной практике (стабилизация ремиссий и предупреждение рецидивов неврозов).

В последние годы при лечении больных неврозами получает распространение методика биологической обратной связи. Применение установки биологической обратной связи для достижения глубокой телесной и психической релаксации позволяет во много раз сократить время овладения аутогенной тренировкой и существенно повысить ее эффективность. Вместе с тем результаты лечения этим методом больных неврозами достаточно противоречивы. При его использовании необходимо учитывать такие психологические факторы, как повышение самооценки пациента, самовнушение, плацебо-эффект и др.

Можно согласиться с А. М. Свядощем (1982) в том, что внушение в бодрствующем состоянии показано при всех формах неврозов. Реализуется оно преимущественно у людей с хорошей внушаемостью и, конечно, в значительной мере зависит от степени авторитетности врача. Если прямое внушение эффективно в большей степени при лечении истерических неврозов, то косвенное внушение может быть с успехом использовано и при других формах неврозов.

Метод наркопсихотерапии используется с целью снятия истерических зафиксированных моносимптомов, для осуществления суггестивных воздействий при фобических расстройствах с последующими функциональными тренировками (ходьба, поездки и т. д.), а также при других невротических нарушениях. Курс лечения может состоять из 10-20 процедур, проводимых ежедневно или через день. Из близких к наркопсихотерапевтическим методам при неврозах может использоваться метод применения газовой смеси кислород + закись азота. Методика эффективна при неврозах с фобической, ипохондрической и депрессивной симптоматикой. При фобиях на фоне действия и последействия закиси азота проводят функциональные тренировки, осуществление которых облегчается в этих условиях и особенно результативно в связи с эйфоризирующим и седативным эффектом газовой смеси. Наркопсихотерапия может выступать в качестве одного из вариантов так называемой абреактивной психотерапии. Следует присоединиться к точке зрения Кратохвила (1976), что при неврозах конфликтогенной природы методы отреагирования являются лишь симптоматическими, так как, уменьшая эмоциональное напряжение, они никогда не устраняют причин, которые вызвали невроз, и могут поддерживать его существование в дальнейшем.

Поведенческие методы, включенные в систему личностно-ориентированной психотерапии, весьма результативны при лечении прежде всего обсессивно-фобических расстройств (Якубзон А. М., 1989), в особенности изолированных невротических монофобий. Методы угашения страха в патогенной ситуации с помощью специально разработанной системы функциональных тренировок (Танцюра М. Д., 1956; Асатиани Н. М., 1979) оказываются эффективными в комплексе лечебно-восстановительных воздействий у больных неврозом навязчивых состояний даже при затяжном неблагоприятном его течении.

Рациональная психотерапия широко используется при лечении неврозов самостоятельно либо в сочетании с другими методами, а также с целью подготовки, например, к групповой психотерапии. Метод адресуется к логическому мышлению пациента, в качестве лечебных факторов выступают авторитет врача, убеждение, переубеждение, разъяснение, одобрение, отвлечение и др. Таким образом изменяют неадекватное отношение больного к заболеванию, разъясняют ему сущность невроза.

Выше были перечислены основные методы психотерапии, применяемые при неврозах. Для лечения этой группы заболеваний могут с успехом использоваться и другие известные методы психотерапии: катарсическая психотерапия, библиотерапия, арттерапия и т. д. Наряду с общими целями и задачами, решаемыми при психотерапии неврозов (как психогенных заболеваний, имеющих общую природу), своеобразие клинического их проявления требует известной индивидуализации лечения, предпочтительного использования при различных невротических формах и синдромах тех или иных методов психотерапии.

С учетом роли семейных конфликтов в этиопатогенезе и течении неврозов в качестве одной из специфических форм психотерапии в их комплексном лечении применяется семейная психотерапия (Мишина Т. М., 1983; Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1990, 1999; Richter Н. Е., 1970, и др.). Она представляет собой процесс группового воздействия, направленного на изменение межличностных отношений и имеющего своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье или их компенсацию. В процессе психотерапии каждый конфликт анализируется с учетом истории семьи, ее прошлого опыта, психологических особенностей ее членов и пр.

Роль психотерапии при акцентуациях характера и психопатиях определяется значением психогенных факторов в динамике состояния больного. Чем больше их удельный вес в декомпенсации пациента по сравнению с биологической недостаточностью, тем большего успеха можно ожидать от психотерапии (Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980; Личко А. Е., 1985; Семке В. Я., 1992, 1996). До последнего времени существует точка зрения об ограниченной эффективности психотерапии при психопатиях. Однако, как отмечает А. Е. Личко (1979), она может быть несомненно полезной при психопатиях как сама по себе, так и в качестве метода, подготавливающего почву для педагогических воздействий. Психотерапевтический подход, начиная с установления первых же контактов с пациентом, должен ориентироваться на тип психопатии. Так, при преобладании гипертимных проявлений пациент идет на контакт, если чувствует доброжелательное отношение к себе, интерес к своим проблемам; при аффективной неустойчивости предпочтительнее директивный стиль психотерапии и т. д. В последнее время при психопатиях все чаще применяется групповая психотерапия, и многие авторы подчеркивают, что она позволяет пациентам лучше оценить свои реакции на жизненные трудности, выявить индивидуально-непереносимые ситуации, способствующие декомпенсации, продемонстрировать реакции группы на их поведение; конфронтация этих больных с лицами, имеющими аналогичные проблемы, позволит сделать первых более восприимчивыми к лечению и добиться большей их социализации, нивелировки характерологических девиаций. По мнению Лион и др. (Lion J. et al., 1977), главное, чего позволяет добиться групповая психотерапия, это научить предвидеть последствия своего поведения и корректировать его в конкретных условиях. Рекомендуется проводить лечение пациентов с психопатиями в малых группах (лучше всего объединяя их с больными неврозами и другими пограничными состояниями). Применяются дискуссионные формы и иные техники.

Психотерапия в настоящее время используется также в работе с делинквентными подростками. В формировании делинквентного поведения подростков существенную роль играют психопатии к акцентуации характера (Личко А. Е., 1985). Э. Г. Эйдемиллером и В. В. Юстицким (1982) представлен опыт работы с делинквентными подростками с гипертимными, эпилептоидными, истероидными и неустойчивыми типами акцентуаций характера и психопатий. В качестве основных психотерапевтических принципов авторы отмечают: 1) необходимость реализации и активизации позитивных свойств личности делинквентного подростка и 2) противодействие негативным качествам с переключением активности подростка на иные социально приемлемые цели. На основе своего опыта авторы дают рекомендации по использованию форм и техник, адекватных для различных акцентуаций. Работа С.А. Кулакова (1989) также посвящена перспективам использования групповой психотерапии у подростков с пограничными психическими расстройствами, прежде всего с ситуационно-обусловленными нарушениями поведения на фоне акцентуации характера. На основании собственных исследований и данных зарубежных авторов рассматриваются цели, задачи, показания к групповой психотерапии, подбор пациентов в группы и их типы, групповой процесс и динамика, формы проведения занятий, механизмы лечебного действия групповой психотерапии у данного контингента пациентов. Групповая психотерапия направлена на повышение самооценки, тренировку механизмов купирования патогенных воздействий, приходящихся на область наименьшего сопротивления каждого типа акцентуации характера, на усиление чувства ответственности за свое поведение, поиск путей для семейной реадаптации, расширение временной перспективы, разрушение неадекватных механизмов психологической защиты.

1) возвращение собственной индивидуальности,

2) катарсис,

3) возникновение контактов, общение с другими людьми благодаря своему творчеству.

Психотерапия осуществляется в индивидуальной, чаще в групповой форме. По данным автора, особенно показана она пациентам с психастенической, истерической и некоторыми другими видами психопатий и акцентуаций характера.

Важное значение при психопатиях приобретает семейная психотерапия (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999, и др.). Э. Г. Эйдемиллер выделяет две фазы психотерапевтического процесса: регистрирующую (получение сведений о больном и его семье, для чего используются как клинический метод, так и специальные психологические исследования) и реконструктивную. Психотерапевтическая работа осуществляется в форме индивидуальных и групповых занятий. Автором описывается тактика семейной психотерапии при акцентуациях характера, патохарактерологических развитиях и психопатиях. Методы индивидуальной и групповой психотерапии достаточно перспективны при акцентуациях характера и психопатиях. Вопросы их дифференцированного применения в зависимости от характера нарушений, выбор оптимальных сочетаний психотерапевтических приемов и другие вопросы нуждаются в дальнейших исследованиях.

Исходя из приведенных данных об основных направлениях действия разных методов психотерапии, можно считать, что в схематическом плане значимость и соотношение биологических, психологических и социальных воздействий при пограничных психических расстройствах (в свою очередь, определяемых соотношением биологических, психологических и социальных звеньев их патогенеза) могут быть представлены следующим образом: устранение или смягчение их клинических проявлений на начальном этапе лечения с помощью оптимального сочетания биологических и психосоциальных воздействий — осознание пациентом психосоциальных механизмов болезни и реконструкция нарушенных отношений личности в процессе индивидуальной и особенно групповой психотерапии — восстановление полноценного социального функционирования на заключительном этапе лечения при доминирующей роли собственно социально-педагогических воздействий.