Как определяется невроз в судебно-психиатрической экспертизе это

74. РЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ: НЕВРОЗЫ

Реактивные (психогенные) состояния – это временные, обратимые расстройства психической деятельности, обычно возникающие как реакция на тяжелые для конкретной личности психические переживания или травмы (арест, следствие, суд, оскорбление и т.д.). Для уточнения возможных деяний при этих состояниях необходимо знать их основные группы – неврозы и реактивные психозы, отличие и клинические проявления.

Неврозы. Их возникновение связано с длительно существующими психотравмирующими условиями жизнедеятельности, а их развитие влияет на те особенности личности, которые отражают слабость высшей нервной деятельности, низкий предел физиологической выносливости к различным по силе психогениям и т.д.

При истерическом неврозе констатируют вегетативные, двигательные, сенсорные и психические расстройства.

Вегетативные нарушения наблюдаются в виде спазма гладкой мускулатуры (ком в горле), ощущение непроходимости пищевода, чувство недостатка воздуха. Возможны также истерическая рвота, жидкий стул и другие вегетативные проявления (побледнение кожи и т.д.)

Двигательные расстройства фиксируют чаще как истерические припадки (сопровождаемым криками и слезами), но могут быть и истерические параличи (отказ находиться в положении стоя при сохранном опорно-двигательном аппарате), истерические афонии (утраты голоса), истерический отказ от речи (немота при сохранности понимания речи окружающих и отсутствии поражения центров речи в головном мозге).

Сенсорные изменения обычно отмечают в виде расстройств кожной чувствительности и нарушения деятельности отдельных органов (чаще это истерическая слепота и глухота). Психические нарушения представлены колебаниями настроения, подавленностью, депрессиями, страхами, ипохондрическими проявлениями, фобиями.

При неврозе навязчивых состояний преобладает навязчивость с преимущественно образным и многообразным тягостным для конкретной личности аффективным содержанием переживаний, сомнений, представлений, воспоминаний, страхов и действий. Судебно-психиатрическая практика говорит о том. что такие больные обычно не совершают криминальных деяний вследствие сохранившейся у них критики к проявлениям навязчивости.

При неврастении выделяют на фоне хронического утомления и длительных психогенных травмирующих условий жизнедеятельности повышенную болезненную возбудимость, развитие депрессии, невозможность сосредоточиться, психическое и физическое истощение, невыносимость обычных раздражителей, головную боль, рассеянность, снижение творческой активности, нарушение сна и т.д. Эти астенические проявления продолжаются довольно длительно, никогда не сопровождаются психотической симптоматикой, и при нормализации ситуации состояние таких лиц возвращается к исходному.

В судебно-психиатрической практике неврозы встречаются довольно редко, потому что у таких испытуемых судебные психиатры не выявляют психотических расстройств (психоза, бреда, галлюцинаций, сумеречного помрачения сознания) и всегда устанавливают у них возможность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействий) и руководить ими, т.е. такие лица признаются вменяемыми.

1) обычное опьянение исключает вменяемость;

2) патологическое опьянение не исключает вменяемости;

3) патологическое опьянение зависит от дозы выпитого алкоголя;

4) патологическое опьянение возникает на почве стойких изменений психики;

5) необходимо исходить из существования двух качественно различных состояний: обычного опьянения, не исключающего вменяемости, и кратковременного расстройства психической деятельности, возникшего в связи с приемом алкоголя (патологического опьянения), исключающего вменяемость.

Вопрос 42. Как при судебно-психиатрической экспертизе рассматривается вопрос о вменяемости в состоянии наркотического опьянения?

1) не исключают вменяемости и не снимают ответственности за совершенные правонарушения;

2) в редких случаях признается вменяемость;

3) исключает вменяемость;

4) всегда признается вменяемость;

5) в судебной психиатрии это является спорным вопросом.

Вопрос 43. Что в судебной психиатрии понимается под исключительными состояниями?

1) временные расстройства психической деятельности, возникающие внезапно;

3) потеря памяти;

4) обычное опьянение;

5) наркотическое опьянение.

Вопрос 44. Что является причиной возникновения исключительных состояний?

1) возникают беспричинно;

2) внешнее воздействие;

3) травматическое заболевание головного мозга;

4) психопатические черты характера;

5) алкогольное опьянение.

Вопрос 45. Чем исключительные состояния отличаются от других временных расстройств психической деятельности?

1) внезапностью и кратковременностью;

2) продолжительностью во времени;

3) ярко выраженной симптоматикой;

4) неярко выраженной симптоматикой;

5) двигательным возбуждением.

Вопрос 46. Могут ли исключительные состояния возникать повторно?

1) для исключительных состояний характерно отсутствие наклонности к повторному возникновению;

2) для исключительных состояний характерно повторное возникновение;

3) повторяются через короткий промежуток времени;

4) не возникают никогда;

5) возникают очень часто.

Вопрос 47. В чем трудность судебно-психиатрической оценки исключительных состояний?

1) судебно-психиатрическая оценка исключительных состояний не представляет особенных трудностей;

2) необходимостью ретроспективно восстанавливать поведение и состояние испытуемого в момент преступления;

3) в отдельных случаях бывает необходимо участие психиатра;

4) необходимостью анализа клинической картины в целом;

5) необходимостью опроса свидетелей.

Вопрос 48. Как определяется невроз в судебно-психиатрической экспертизе?

1) невроз – болезненное отклонение в нервно-психической сфере в форме так называемого нервного срыва;

2) длительная психическая травматизация;

3) необратимое явление психики;

4) это морфологическое изменение нервной ткани;

5) это кратковременное психическое расстройство.

Вопрос 49. В чем специфика возникновения истерического невроза по И.П. Павлову?

1) Возникает только у представителей слабого тормозного типа;

2) Возникает только у представителей сильного типа нервной системы;

3) Возникает у страдающих психическим заболеванием;

4) Истерический невроз социально обусловлен;

5) Истерический невроз – это одна из форм психогенной реакции, связанная с особым типом нервной системы.

Вопрос 50. Какова клиническая картина протекания припадков при неврастениях?

1) глубокое расстройство сознания;

2) общая психогенная заторможенность до состояния ступора;

3) психогенный параноид с развитием бреда преследования;

4) сужение сознания при сохранении самоконтроля;

5) капризное поведение.

Вопрос 51. Какова клиническая картина "бредоподобных фантазий"?

1) клиническая картина "бредоподобных фантазий" в основном определяется наличием фантастических бредоподобных идей;

2) убежденностью в фантастических бредоподобных идеях;

Вопрос 52. В чем заключается особенность судебно-психиатрической оценки реактивных состояний?

1) возникновение в связи с психической травмой и обратимый (излечимый) характер расстройств;

2) носят характер неизлечимых заболеваний;

3) являются основанием невменяемости;

4) являются основанием для прекращения уголовного дела;

5) не нуждаются в лечении и не влияют на расследование.

Дата добавления: 2018-04-05 ; просмотров: 403 ;

Судебно-психиатрическая оценка психогенных состояний важна при судебно-психиатрических экспертизах по признанию сделки недействительной и в гражданском процессе, связанном с защитой детей (СК).

Психогенные состояния, наблюдающиеся у лиц, принимающих решение по юридически значимым сделкам, имеют целый ряд особенностей, определяющихся социально-психологической ситуацией, в которой находятся такие граждане. Прежде всего надо отметить особенности стрессовой ситуации. Социально-психологический статус этих лиц характеризуется следующими особенностями: преимущественно это женщины, чаще находящиеся на пенсии или инвалидности, страдающие, как правило, хронически текущими соматическими заболеваниями (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, онкологическое заболевание). Из хронических психогенных факторов ведущее значение имеют: материальные трудности, беспомощность и трудности самообслуживания с зависимостью в уходе от посторонних лиц, тяжелая болезнь с хроническим болевым синдромом или нарастающим ухудшением общего состояния, необходимость ухода за длительно болеющими эмоционально значимыми лицами (муж, дети). Зачастую на фоне длительной психотравмирующей ситуации, связанной с данными обстоятельствами, проявлялся острый дополнительный психогенный фактор, например внезапно возникшие финансовые проблемы, конфликт и разрыв отношений с родственниками, неожиданная смерть близких людей или лиц, за которыми осуществлялся уход.

В большинстве наблюдений психогенные состояния были представлены клинической картиной депрессий различного уровня тяжести. Судебно-психиатрическая оценка психогенных расстройств с аффективными (депрессивными) расстройствами носит ретроспективный характер и осуществляется с учетом особенностей клинической картины депрессии, времени ее начала, степени сохранности критических и прогностических функций, понимания не только формальной, но и фактической правовой стороны гражданского дела. У лиц, в отношении которых было вынесено заключение о несделкоспособности, преобладали стойкие изменения настроения в виде депрессивного эпизода средней степени. Они характеризовались тоскливым или тревожно-тоскливым настроением с признаками витализации, переживаниями бессмысленности существования, отсутствия перспективы с чувством безысходности, суицидальными установками, связанными со сверхценными идеями самообвинения и самоуничижения, например в связи с недостаточностью ухода за умершим близким лицом. Одновременно отмечалось резкое ухудшение социального положения и уровня социального функционирования. Больные прекращали трудовую деятельность или занятия по дому, не следили за своим внешним видом, у них резко осложнялись отношения с родственниками и близкими людьми, они существенно ограничивали свои контакты, несмотря на то, что нуждались в социальной и психологической поддержке. Одновременно отмечались признаки декомпенсации текущих соматических расстройств или резкое ухудшение соматофизического состояния в связи с нарушениями сна, ограничениями в еде. Мотивация сделки определялась депрессивными переживаниями, и сделки, как правило, были или невыгодные отказные (отказ от доли при приватизации, отказ от своей доли в наследственном имуществе, отказ от регистрации), или безвозмездные – дарение.

Следовательно, актуальное, патологически измененное аффективное состояние лица оказывало угнетающее влияние на когнитивные функции, мотивацию, возможность прогнозирования последствий своих действий, критические способности, а также на поведение и социальное функционирование. Экспертное заключение о неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими определялось в этих случаях формированием искаженной патологически обусловленной цели сделки, психогенной дезорганизацией познавательной деятельности с нарушениями осознания сути сделки, ее правовых и социальных последствий, а также снижением побудительной силы мотивов с нарушением регуляции поведения.

У лиц, в отношении которых было вынесено заключение о возможности понимать значение своих действий и руководить ими, наблюдались депрессивный эпизод легкой степени или клиническая картина депрессии невротического уровня. Ведущим был астенодепрессивный синдром, проявляющийся повышенной утомляемостью, сниженным настроением, подавленностью, нарушениями сна и соматовегетативными расстройствами. Уровень социального функционирования не претерпевал существенного изменения. Клиническая картина характеризовалась отсутствием полного набора составляющих депрессивной триады, включая признаки витальности с депрессивными идеями, психомоторными расстройствами, стойкими суицидальными тенденциями.

У больных с легким депрессивным эпизодом основные звенья регуляции поведения остаются сохранными, мотивация – реальнобытовой. Они способны к поиску адекватных путей преодоления психотравмирующей ситуации, правильно оценивают собственные возможности, характер взаимоотношений с родственниками. Сообщаемые подэкспсртными субъективные данные о наличии в период сделки сниженного настроения, подавленности, повышенной утомляемости, расстройств сна не сопровождаются нарушениями социальной адаптации с учетом материалов гражданского дела. Решение о заключении сделки подэкспертные принимают самостоятельно и осознанно, советуются с родными и знакомыми, самостоятельно занимаются оформлением документов, действуют в соответствии с предварительно достигнутыми договоренностями. Возможно самостоятельное решение о заключении сделки даже в случае вынужденного принятия его под влиянием неблагоприятных обстоятельств: лицо может заключить сделку взамен на обещание об уходе, как выход из сложившейся ситуации, определяемой беспомощностью; случается, что невыгодная продажа квартиры – единственный выход из материальных затруднений. Возбуждение гражданского дела в подобных случаях, как правило, связано с изменившимися обстоятельствами (например, появилась возможность разрешить ситуацию без продажи квартиры, однако обоснование признания недействительной сделки истцом опиралось на наличие депрессивного состояния в момент заключения сделки).

Во всех рассмотренных случаях с психогенными состояниями в форме депрессивного эпизода легкой степени или депрессии невротического уровня депрессивное состояние не сопровождалось выраженными нарушениями познавательной деятельности и эмоционально-волевой сферы, способностей критически оценивать сложившуюся ситуацию и регулировать свое поведение в зависимости от изменяющихся обстоятельств, поэтому лица с такими расстройствами могли понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период заключения сделки.

Судебно-психиатрическая оценка психогенных состояний у лиц, участвующих в гражданском процессе по делам, направленным на защиту интересов детей. Важнейший аспект защиты интересов детей – предупреждение криминальных агрессивных поступков в отношении них со стороны матери. Специфика патологического агрессивного поведения женщин с психическими расстройствами в отношении своих детей может быть обусловлена как наличием психопатологической симптоматики, так и влиянием типичного для женщин комплекса психогенно-травмирующих переживаний с особой значимостью личных и семейных проблем. Опасность в данном случае обусловлена невиновным поведением и является следствием тяжелого психического расстройства, в результате которого нарушается способность к адекватному отображению окружающей действительности и осознанной регуляции своего поведения.

В качестве правовых мер защиты можно выделить следующие:

  • 1) отобрание ребенка при непосредственной угрозе его жизни органами опеки и попечительства с последующим решением этого вопроса через суд;
  • 2) госпитализация родителей в недобровольном порядке в психиатрическую больницу, когда пребывание с ними представляет опасность для ребенка.

Среди психопатологических факторов риска опасного поведения определенное значение имеет оценка депрессивных состояний психотического уровня (тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами – F32.3). Тяжелый депрессивный эпизод дополняется наличием бреда, галлюцинаций и психомоторных поведенческих нарушений с признаками ажитации. Бредовые идеи чаще имеют содержание грозящих несчастий, самообвинения и сопровождаются стойкими суицидальными установками и идеями с высоким риском "расширенного самоубийства". Как правило, речь идет не о реактивном психозе с депрессивно-параноидной симптоматикой, а о необходимости дифференциальной диагностики реактивного психоза с эндогенно-процессуальным заболеванием в связи с тем, что клиническая картина расстройства может включать комплексные переживания психогенного генеза.

Основными вопросами для экспертной оценки являются следующие:

  • 1) страдает ли данное лицо каким-либо психическим расстройством ?
  • 2) представляет ли данное лицо по психическому состоянию опасность для ребенка, учитывая характер психических расстройств и прогноз заболевания?

Наличие депрессивного расстройства с психотическими симптомами и высоким суицидальным риском, несомненно, представляет опасность для ребенка и является основанием для госпитализации родителя в недобровольном порядке в психиатрическую больницу.

Вторым большим разделом судебно-психиатрической оценки психогенных состояний в гражданском процессе являются дела о разрешении споров, связанных с правом на воспитание детей.

В последние годы в России все больше детей становятся предметом судебных споров между родителями, проживающими раздельно и не пришедшими к соглашению по вопросу их воспитания. Предметом экспертного исследования по семейным спорам является определение целесообразности пребывания ребенка с одним из родителей и оценка динамики его психического и психологического состояния в зависимости от условий воспитания. Несмотря на то что объектами экспертного исследования выступают ребенок и его родители, оценка психогенных расстройств и их значимости для экспертных выводов относится преимущественно к оценке психического состояния ребенка. Это определяется прежде всего социально-психологическим положением ребенка в семье, которая решает данный спор в судебном порядке. Такая семья и положение в ней ребенка имеют целый ряд специфических особенностей. Они заключаются в следующем.

  • 1. Семьи, обращающиеся в суд для решения вопросов, связанных с порядком воспитания детей, имеют длительную историю конфликтных взаимоотношений.
  • 2. Хронический, эмоционально напряженный характер семейного конфликта, как правило, обостряется на стадии судебного разбирательства, сопровождается резкой поляризацией отношений конфликтующих сторон с использованием ребенка как объекта воздействия, вовлечением ребенка в "конфликт выбора".
  • 3. Констатируется высокий риск воздействия семейного стресса при судебном споре на психологические переживания ребенка (чувство страха, вины за происходящее в семье, конфликт "выбора" между родителями) с развитием клинически выраженных расстройств, обусловленных семейным стрессом, т.е. психогенных состояний.

Необходимо отметить следующие клинические особенности психогенных состояний, развивающихся у ребенка. В большинстве случаев они носят характер невротических реакций и невротических состояний (F40–F48) различной степени тяжести, обусловленных семейным стрессом, и включают в себя следующие признаки:

  • • нарушения сна и общая психофизическая напряженность;
  • • вегетативные дисфункции;
  • • невротические аффективные расстройства (тревога, тревожнотоскливое, тревожно-лабильное настроение);
  • • психосоматические расстройства (кожные, дыхательные, желудочно-кишечные, включая особенности пищевого поведения – отказы от еды или булимия);
  • • эмоционально-поведенческие расстройства (уход из дома, оставление учебы, употребление ПАВ и пр.).

Клиническое своеобразие невротических расстройств у детей характеризуется тем, что они одновременно включают в себя симптомы нарушений возрастного психологического развития, обусловленные тяжелым стрессом, в частности моносимптомные невротические расстройства речи (заикание), моторики (тики), выделительных функций (энурез, энкопрез) (отдельные симптомокомплексы из раздела F80–89).

Следующая клиническая особенность психогенных состояний, наблюдающихся у детей при судебных семейных спорах, заключается в том, что формирующиеся невротические расстройства существенно влияют на отношение ребенка к одному из родителей, а характеристика этого отношения является важной составляющей экспертной оценки судебного психолога, который должен учитывать клиническую оценку психических расстройств у ребенка, данную судебным психиатром.

Психогенные состояния у детей невротического уровня могут быть дополнительным фактором, трансформирующим отношение к одному из родителей, и определять:

  • 1) негативное отношение к одному из родителей в связи с тем, что невротические расстройства часто обусловливают отвержение одного родителя ради бесконфликтного существования с другим родителем или повышенную склонность к индуцированию ребенка родителем;
  • 2) конфликтное (противоречивое) отношение к одному из родителей, которое в данном случае свидетельствуете латентной значимости конфликта, риске невротических расстройств и проявляется в несоответствии результатов психодиагностического исследования данным анамнеза и клинической беседы (внешне негативное отношение и высокий уровень принятия или декларируемое хорошее отношение, сопряженное со страхами).

Констатация психогенного состояния у ребенка, связанного с судебным семейным спором, имеет также существенное значение для оценки нецелесообразности заслушивания в суде мнения ребенка, достигшего возраста 10 лет. Крайне важной является прогностическая оценка динамики психогенных расстройств при определении места жительства ребенка, а именно в ситуациях, когда психические невротические расстройства (невротическая тревога, расстройства сна) у ребенка сочетаются с устойчивой симбиотической связью с одним из родителей (матерью), а истец (отец ребенка) требует особого характера встреч с ребенком в отсутствие другого родителя или особых условий проживания с малолетним ребенком, влекущих длительную разлуку с другим родителем (1–2 месяца в летний период).

Прогностическая оценка динамики психогенных невротических расстройств важна и в тех случаях, когда поведение одного из родителей сопровождается действиями, приводящими к ухудшению психического состояния ребенка (хищение ребенка, насильственное удержание), с последующим формированием у ребенка невротических расстройств, негативного отношения к родителю.

Таким образом, судебно-психиатрическая оценка психогенных состояний в гражданском процессе в делах о разрешении споров, связанных с правом на воспитание детей, характеризуется собственным предметом исследования, проблематикой и особыми задачами, поэтому методологические аспекты КСППЭ при спорах, связанных с воспитанием детей, рассмотрены отдельно.

Стационарная судебно-психиатрическая экспертиза (СПЭ), осуществляя решение основных вопросов, стоящих перед экспертизой (определение вменяемости или невменяемости, дееспособности или недееспособности, освидетельствование потерпевших, свидетелей, гражданских истцов, осужденных), имеет ряд особенностей, обусловленных возможностью всестороннего комплексного клинико-лабораторного обследования испытуемых лиц.

На стационарную экспертизу направляют в случаях возникновения у врачей-экспертов затруднений при проведении ими первичных экспертиз в кабинете у следователя, судебном заседании, амбулаторной комиссии, а также при сомнениях судебно-следственных органов в правильности данного ранее заключения или при наличии 2 и более противоречивых, взаимоисключающих решений. Стационарную СПЭ проводят с целью более глубокого обследования подэкспертного, когда оценка психического состояния представляет трудности для дифференциальной диагностики, при необходимости выполнения лабораторных исследований (спинномозговой жидкости, крови, биоэлектрической активности мозга и др. ), а также в тех случаях, когда в связи с тяжестью правонарушения требуется длительное время для изучения и анализа материалов дела и сопоставления их с данными клинического наблюдения. Длительное и тщательное обследование подэкспертных при проведении стационарной СПЭ с привлечением высококвалифицированных специалистов-консультантов, возможность применения в случае необходимости терапевтических мероприятий обеспечивают дачу обоснованных и аргументированных экспертных заключений.

Кроме того, в последние годы достаточно широко практикуется назначение комплексных экспертиз с участием психологов, судебных медиков, экспертов — автотехников и др. Проведение такого рода экспертиз возможно в основном лишь в стационарных условиях.

Стационарную СПЭ обычно проводят на базе психиатрических больниц, а лицам, содержащимся под стражей, — в специально оборудованных, охраняемых судебно-психиатрических отделениях, причем исключается одновременное содержание подследственных и осужденных, а также лиц, привлекаемых к ответственности по одному и тому же делу. Несовершеннолетние, содержащиеся под стражей, должны находиться в специально организованных палатах при судебно-психиатрическом отделении. Не содержащихся под стражей обследуемых следует помещать в общие отделения больницы, а при отсутствии такой возможности они могут быть направлены в судебнопсихиатрическое отделением санкции прокурора или по определению суда. Это положение относится к подозреваемым или обвиняемым, не содержащимся под стражей, а также к свидетелям, потерпевшим, гражданским истцам, ответчикам и лицам, в отношении которых решаются вопросы дееспособности. По окончании экспертизы лицам, не содержащимся под стражей, выдается справка о времени пребывания на СПЭ. Основные положения стационарной экспертизы определены Инструкцией о проведении, производстве СПЭ в СССР от 27.10.70, утвержденной Минздравом СССР и согласованной с Прокуратурой СССР, Верховным судом СССР и Министерством внутренних дел.

Для проведения стационарной СПЭ имеются показания, которые обусловлены особенностями распознавания психических заболеваний, личностных аномалий и других нарушений психики. Существует определенная группа вопросов, которая требует своего разрешения преимущественно в психиатрическом стационаре. Прежде всего это касается вопросов первичной диагностики (в условиях СПЭ) хронических психических заболеваний, имеющих различное течение. Нередко противоправные действия совершают лица, длительное время страдающие шизофренией, которая в силу вялопрогредиентного течения (с преобладанием в клинической картине психопатоподобных синдромов, паранойяльных переживаний с идеями ревности, сутяжными и ипохондрическими) длительное время не сопровождается выраженными поведенческими нарушениями. Определенная психическая сохранность этих больных позволяет нм длительное время не попадать в поле зрения психиатров. Вместе с тем патологическая активность таких лиц при недостаточной критической оценке своего состояния и учета ситуации в целом иногда способствует тому, что они совершают противоправные действия (как самостоятельно, так и в сговоре с другими лицами). В стационарном обследовании нуждаются лица, перенесшие в пубертатном периоде психотические приступы различной природы, которые в дальнейшем нередко диссимулируются больными. И только при длительном клиническом наблюдении можно выявить отдельные психопатологические нарушения, расстройства мышления, эмоциональной сферы, позволяющие диагностировать ремиссию при шизофреническом процессе. Важность своевременного распознавания таких случаев шизофрении диктуется как необходимость правильного экспертного решения, так и тем обстоятельством, что в условиях лишения свободы у больных нередко возникают состояния обострения заболевания с повторными тяжелыми противоправными действиями.

В стационарном обследовании нуждаются и некоторые больные с дебютами острой шизофрении. Иногда предвестниками шизофрении являются импульсные поступки. При этом обращает на себя внимание неожиданность, безмотивность, непонятность действий как для окружающих, так и для самого больного, а манифестация заболевания может наступить значительно позже. Распознавание таких случаев шизофрении в амбулаторных условиях весьма затруднительно из-за отсутствия возможности длительного и непосредственного наблюдения за больным.

Диагноз эпилепсии в большинстве случаев может быть установлен и при амбулаторном освидетельствовании, однако для определения частоты припадков и их характера, а также глубины психических нарушений некоторых больных целесообразно помещать на стационарное обследование, где имеется возможность для проведения электр-энцефалографических исследований, фиксации частоты судорожных пароксизмов или их эквивалентов. В условиях психотравмирующей для больного судебной ситуации возможно учащение припадков, появление функциональных, истероформных проявлений, которые могут маскировать истинную глубину и выраженность психических изменений. Больным с травматическим поражением, энцефалитами, сифилитическими заболеваниями центральной нервной системы, сосудистыми поражениями головного мозга для установления выраженности психических нарушений также показано стационарное обследование. Именно в таких случаях в условиях СПЭ диагностика может быть затруднена в связи с реактивными наслоениями. Помимо типичных реактивных симптомокомплексов, у таких больных могут иметь место обратимые явления декомпенсации, при которых отмечается утяжеление органических нарушений. В таких случаях больные производят впечатление лиц со значительно более выраженными расстройствами. Чем это имеет место на самом деле.

Довольно часто проводят стационарную СПЭ больных с реактивными состояниями. При наличии реактивного психоза в некоторых случаях трудно оценить психическое состояние испытуемых в момент совершения противоправного деяния; нередко реактивные наслоения маскируют истинную природу психического заболевания, в частности шизофрении. Такие больные нуждаются в проведении комплекса терапевтических мероприятий. Анализ эффективности терапии способствует правильной диагностике и решению экспертных вопросов, возможных иногда только после выздоровления больных. До выхода из реактивного состояния в психиатрическую больницу направляют испытуемых при наличии затяжного течения реактивного психоза.

Проведение стационарной СПЭ в некоторых случаях является необходимым при наличии психопатии. В подавляющем большинстве случаев диагноз психопатии может быть установлен в условиях амбулаторного освидетельствования даже тем испытуемым. Которые ранее не наблюдались медицинскими учреждениями. В отношении этих лиц могут быть решены и соответствующие экспертные вопросы. Вместе с тем в клинике психопатий существуют различные динамические сдвиги, которые нередко провоцируются внешними факторами, в том числе и психогенными. В таких случаях значительные трудности представляет определение выраженности психопатических расстройств, а также исключение состояний декомпенсации или психопатической реакции в момент совершения правонарушения.

Диагностику так называемых исключительных состояний проводят ретроспективно. Она основана в значительной степени на изучении материалов дела, отражающих состояние испытуемого в момент совершения инкриминируемого ему деяния, не требует, как правило, подробного исследования состояния испытуемого в период экспертизы. Однако следует учитывать, что патологическое опьянение, патологическое просоночное и сумеречное состояния (последнее не является признаком эпилепсии), спровоцированные приемом алкоголя, по своим клиническим проявлениям являются сумеречными расстройствами сознания. Обследование таких больных в стационарных условиях дает возможность определять особенности почвы, выявлять резидуальную или текущую органическую патологию, отграничивать эти кратковременные психозы от внешне сходных, неболезненных состояний. При исключительных состояниях, в которых имеются психогенные расстройства сознания (патологический аффект и реакция короткого замыкания), испытуемые иногда нуждаются в проведении комплексной психолого-психиатрической экспертизы.

В отдельных случаях поводом для назначения стационарной СПЭ являются признаки симулятивного поведения. Только при длительном и динамическом наблюдении за испытуемыми в условиях психиатрического стационара можно отличить истинную симуляцию (сознательное изображение психической болезни здоровыми людьми) от симуляции, возникающей на патологической почве (в особенности в случаях сюрсимуляции, когда больные скрывают психические расстройства и демонстрируют симптомы, им не свойственные).

Данные стационарного исследования приобретают значимость в тех случаях, когда помимо вопросов вменяемости решаются вопросы о годности к службе в армии. При целенаправленных исследованиях в стационаре может быть выявлена определенная неврологическая симптоматика, неврозоподобные расстройства, которые дают основания для более дифференцированного решения вопросов, связанных с экспертизами такого рода.

Значительные диагностические и экспертные трудности возникают при обследовании несовершеннолетних. В этих случаях необходимо учитывать возрастные особенности психики и их возможные патологические девиации (патологически протекающий пубертатный криз, нарушение темпа психического развития, инфантилизм, и др.). Общие особенности различных нозологических форм в подростковом возрасте состоят в стертости, фрагментарности клинической картины, в малой специфичности и недостаточной очерченности психопатологических синдромов, в преобладании исподволь развивающихся болезненных форм с вялым, малопрогредиентным течением и медленным нарастанием симптоматики, редкости острых психозов и состояний глубокого дефекта. Поэтому точная диагностика психических нарушений и их судебно-психиатрическая квалификация требуют стационарного обследования, нередко с назначением комплексной судебно-психиатрической и судебно-психологической экспертизы.

СПЭ у свидетелей и потерпевших проводят, как правило, амбулаторно, но в некоторых случаях для определения глубины психических нарушений и возможности давать показания требуется стационарное обследование. Особенно это касается потерпевших, когда психические расстройства возникают в связи с противоправными действиями (телесные повреждения, хулиганские действия, изнасилования), совершенными против них. В этих случаях нередко необходимо комплексное обследование с привлечением медицинских психологов, судебных медиков и других специалистов.

Необходимость в решении вопросов дееспособности возникает в случаях, когда имеются сомнения, может ли лицо с психическими нарушениями осуществлять различные сделки, воспитывать детей, состоять в браке и др. Определение глубины имеющихся психических нарушений, а также установления их обратимости (в рамках хронического психического заболевания или временного расстройства психической деятельности) в амбулаторных условиях иногда затруднительно, в таких случаях необходимо проведение стационарного обследования.

Важной особенностью стационарной СПЭ является возможность осуществления объективных обследований при подготовке испытуемых к комиссии. Выбор конкретных лабораторных исследований определяет врач, курирующий испытуемых в зависимости от предполагаемого диагноза. Определенное значение имеет целенаправленное соматоневрологическое обследование, исследование крови, а в случаях необходимости — спинномозговой жидкости. В случаях наличия эпилептической болезни или подозрении на нее, а также различных органических поражений головного мозга при проведении стационарной СПЭ широко используются данные электроэнцефалографии, при которой регистрируются колебания электрических потенциалов, возникающих в головном мозге. Этот вид обследования способствует получению сведений о локализации, распространенности, динамике патологического процесса и его характере.

Большое распространение в судебно-психиатрической практике получило экспериментально-психологическое обследование. Роль психологического исследования при проведении стационарной СПЭ определяется прежде всего спецификой той дополнительной информации, которую получает от психолога психиатр-эксперт. Психологическое исследование прямо направлено на изучение психической деятельности личности, дает возможность путем применения специальных экспериментально-психологических методик выявить внутреннюю структуру познавательных, эмоционально-волевых процессов, обнаружить и квалифицировать их нарушения, а также определить сохранные стороны, установить индивидуальные характерологические и патохарактерологические особенности личности и тем самым предоставить клиницистам сведения, необходимые как для дифференциальной диагностики, так и для определения степени имеющихся расстройств.

Судебную комплексную психологопсихиатрическую экспертизу назначают и проводят в тех случаях, когда для выяснения важных для дела обстоятельств требуется проведение исследования, затрагивающего пограничные между психологией и психиатрией проблемы. Общим предметом судебной комплексной психологопсихиатрической экспертизы являются психические нарушения, не исключающие вменяемости относительно содеянного. В этих случаях у судебно-следственных органов могут возникать вопросы психологического содержания, требующие экспертного разрешения. Может назначаться и проводиться комплексная экспертиза не только обвиняемых, но и свидетелей, потерпевших по уголовным делам, а также участников гражданского процесса. Судебная комплексная психологопсихиатрическая экспертиза, как и СПЭ, может проводиться амбулаторно, в кабинете у следователя, в суде, заочно (посмертные экспертизы) и стационарно. Необходимость стационарного обследования определяется клиническими показаниями, дифференциально-диагностическими затруднениями, необходимостью динамического психологического исследования.

При проведении СПЭ большое значение имеют материалы уголовного дела, из которых эксперты получают сведения о личности испытуемого, обстоятельствах противоправных действий, способе их совершения. При наличии сведений о лечении подэкспертных в прошлом в психиатрических больницах, наблюдений в психоневрологическом диспансере (ПНД) по месту жительства следователь или дознаватель должен собрать и подшить к материалам дела всю медицинскую документацию заблаговременно, до помещения испытуемого на стационарную экспертизу. К медицинской документации относятся выписки из амбулаторной карты ПНД и истории болезни из психиатрических больниц, копии свидетельства о болезни при прохождении военно-врачебной комиссии (ВВК), заключения предыдущих СПЭ. В некоторых наиболее сложных диагностических случаях необходимо представить подлинные истории болезни, амбулаторную карту из диспансера. Изучение этих документов нередко позволяет установить начало заболевания или психических аномалий, учесть особенности их течения в зависимости от медикаментозной терапии.

Результаты врачебного наблюдения с описанием психического состояния испытуемых, данные лабораторного обследования, осмотры врачей-консультантов должны быть полностью отражены в истории болезни, правильное оформление которой регламентировано соответствующими методическими указаниями (1982).

Правильность судебно-психиатрического заключения и его обоснованность зависят от тщательности проведенного медицинского обследования, полноты объективных сведений, анализа материалов уголовного дела.

Вопрос о возможности лечения во время проведения СПЭ длительное время оставался спорным. В настоящее время лечение при СПЭ практикуется достаточно широко, однако следует помнить, что медикаментозные средства назначаются строго по медицинским показаниям. Применение лекарственной терапии бывает необходимым при различных формах психических расстройств: шизофрении с психогенными наслоениями, декомпенсациях психопатии, органических расстройствах и др. Своевременно начатая активная терапия выявляет закономерности преобразования психопатологически сложных синдромов и неравномерного обратного развития отдельных неоднородных по своему генезу психопатологических проявлений, способствует правильной клинической квалификации основного заболевания и предупреждению психогенно обусловленных сдвигов. Это сокращает сроки пребывания подэкспертного на СПЭ. а в дальнейшем в продолжительность принудительного лечения.

Освидетельствование испытуемых в условиях стационарной экспертизы, как правило, производится 3 врачами-экспертами: председателем комиссии, членом комиссии и врачом-докладчиком. В отдельных, наиболее сложных случаях возможно увеличение числа членов комиссии (в таких случаях заседание комиссии проводят в расширенном составе).

При проведении комплексных СП заключение экспертизы должно быть подписано также специалистами, участвующими в экспертизе (судебные медики, психологи и д-р.).

Результаты экспертизы, которые содержат в себе обобщенные данные, полученные в результате клинического исследования испытуемого в стационаре и изучения материалов уголовного дела, оформляются членами комиссии при наличии у них единого мнения. В случае несогласия кого-либо из членов комиссии с заключением остальных участников экспертизы оформляется особое мнение, которое вместе с экспертным заключением направляют в судебно-следственные органы, санкционировавшие проведение стационарной СПЭ (в соответствии со ст. 80 УПК РСФСР). Судебно-психиатрическое заключение должно быть обоснованным, выводы экспертов — соответствовать описательной части. Заключительная часть заключения эксперта (акта), содержащая оценку состояния испытуемого в период проведения экспертизы и диагноз психического заболевания (если таковое имеется), должны быть хорошо аргументированы и вытекать из содержания всего заключения. В заключительной части необходим дать ответы на поставленные судебно-следственными органами вопросы. В случаях признания испытуемых невменяемыми в отношении инкриминируемых им деяний следует рекомендовать необходимые медицинские мероприятия.

Таким образом, постановление органов следствия или определение суда о назначении стационарной СП должно быть составлено аргументированно с учетом имеющихся материалов дела, личности испытуемого и результатов предыдущих экспертиз.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.