Классификации неврозов по мясищеву

рубрика: Медицинская психология, прочитано - 21313 раз

Неврозы относятся к так называемой "малой психиатрии", которая изучает болезни вне психотического состояния. Эти болезни характеризуются не только малой интенсивностью, но и малой продолжительностью. Они подходят под определение "пограничные состояния". Понятие "пограничные состояния" включает донозологические невротические расстройства, клинически оформившиеся неврозоподобные реакции и состояния, психопатии, неврозоподобные и психопатоподобные нарушения при соматических заболеваниях и другие, протекающие на невротическом уровне.

В отличие от психопатии, при неврозах страдает лишь часть личности, сохраняется критическое отношение к болезни, определяющее воздействие принадлежит прижизненным средовым влияниям.

Понятие "невроз" было введено в медицину в 1776 г. Cullen. В свое время это было прогрессивным, так как позволило выделить из ряда соматических заболеваний психосоматические расстройства и связать их с нарушением нервной деятельности.

В настоящее время в понятие "невроз" вкладывается разное содержание. Различаются и представления о причинах возникновения неврозов.

Представления о причинах возникновения неврозов

Некоторые исследователи считают, что невротические феномены вызваны определенными патологическими механизмами чисто биологической природы (А. И. Струнов, Л. В. Кактурский). Axenfeld и Huchapd (1983): "Неврозы – это незнание, возведенное в степень нозологической группы". То есть при соответствующих достижениях техники, биологии, медицины можно будет найти морфологические субстраты, адекватные любому нарушению функции.

С точки зрения бихевиористов, реально существуют лишь отдельные невротические симптомы как результат неправильного научения (H. Y. Eysench, J. Wolpe, S. Rachman). Eysench: "Нет невроза, скрывающегося за симптомом, это просто сам симптом".

Экзистенциалисты (R. May) вообще не считают неврозы болезнью: "Невроз – это форма отчужденного существования больного".

Приверженцы гуманистический психологии (C. Rogers) говорят, что невроз – это неудовлетворенная потребность в самоактуализации.

Представители течения "Антипсихиатрия" утверждают, что неврозы – "нормальное поведение в ненормальном обществе".

В.Н. Мясищев считает, что невроз имеет психогенную природу. Психогении характеризуются следующими чертами:

1. Связь с личностью больного, психотравмой; неспособность больного самостоятельно адекватно разрешить психотравмирующую ситуацию.
2. Возникновение и течение невроза более или менее связано с патогенной ситуацией и переживаниями личности: наблюдается определенное соответствие между изменениями психотравмирующей ситуации и динамикой состояния больного.
3. Клинические проявления по содержанию связаны с психотравмирующей ситуацией и переживаниями личности, с основными наиболее сильными и глубокими ее стремлениями, представляя собой аффективную реакцию, патологическую фиксацию тех или иных ее переживаний.
4. Отмечается высокая эффективность психотерапии в сравнении с медикаментозным лечением.

Таким образом, невроз – это "психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психопатоло-гических явлений".

Для невроза, по Мясищеву, характерны следующие особенности:
1) обратимость патологических нарушений независимо от длительности;
2) психогенная природа;
3) специфичность клинических проявлений, состоящих в доминировании эмоционально-аффективных и сомато-вегетативных расстройств.

Следует дифференцировать понятия "психогения" и "невроз". Понятие "психогении" шире понятия неврозов; кроме неврозов оно включает в себя реактивные состояния, психогенные и ситуативные реакции.

По данным Б. Д. Петракова и Л. Б. Петраковой, уровни распространения и темпы "накопления" больных неврозами (и другими психогениями) в большинстве стран мира высоки и продолжают расти. Некоторые авторы, в том числе и известный психиатр H. Hagner (1985), полагают, что нынешнее поколение страдает психическими заболеваниями не чаще, чем предыдущее, но некоторые исследователи считают, что количество неврозов увеличивается в связи с техническим развитием общества.

Классификации неврозов

Существует множество классификационных делений неврозов. Это результат отсутствия единого взгляда на этиологию и патогенез. В основе классификаций лежат разные признаки:

• этиологический: вина, фрустрация, агрессия и др.
• информационный: (недостаток или избыток информации);
• ситуационный и реактивный;
• конституционный и реактивный по генетическому фактору;
• по принципу убывания роли факторов среды и возрастания роли факторов личности;
• по признакам профессии – неврозы руководящих кадров, неврозы актеров и т.д.;
• по событиям в жизни общества – военный, окопный и т.д.

В настоящее время большинство отечественных авторов выделяют три классические формы неврозов: неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний (Г.К. Ушаков, А.А. Портнов, Д.Д. Федотов, Б.Д. Карвасарский, Ю.Я. Тупицын, Н.К. Липгарт, В.Ф. Матвеев, М.Г. Арапетянц, А.М. Вейн, Ф.И. Случевский).

НЕВРАСТЕНИЯ

Неврастения – буквально "слабость нервов" (греч. asthenos – "слабый").

И.П. Павлов и А.Г. Иванов-Смоленский выделяют три стадии заболевания:

1. В начальной стадии нарушено активное торможение, что проявляется преимущественно в виде раздражительности и возбудимости.
2. В промежуточной стадии имеет место лабильность возбудительных процессов с преобладанием раздражительной слабости.
3. В заключительной стадии развивается охранительное торможение, преобладает истощаемость, слабость, вялость, апатия, повышенная сонливость, пониженное настроение.

А. Кемпински говорит, что появившаяся слабость носит характер постоянного чувства усталости. Больной чувствует себя как после тяжелой физической работы или после тяжелого заболевания, жалуется на мышечные боли, особенно в поясничной области (повышенное напряжение этих мышц), на сердцебиения, боли в животе, расстройства половой сферы (преждевременная эякуляция, импотенция у мужчин, аноргазмия у женщин).

Головные боли проявляются в виде сжимающего обруча (неврастенический шлем), ощущается чувство давления внутри головы (“вата в голове”), сумбур в голове (“вода переливается, треск”).

Отмечаются трудности концентрации внимания и запоминания – эти нарушения являются проявлением психической усталости. С утра характерно чувство усталости, к вечеру – оживление. Больные плохо засыпают, видят кошмарные, поверхностные сны. Испытывают раздражительность, злобу, чувство исчерпанности, “вулканические” извержения гнева.

Неврастенией чаще страдают руководящие работники (так называемый директорский невроз). Они не могут справляться со своими обязанностями, находятся в постоянном напряжении, вспыльчивы, дают противоречивые указания. Их раздражает все и вся.

Для неврастении характерны спешка и скука. Больной хочет “оказаться в другом мире”, оставить в прошлом действительность, бежать от нее или разрушить.
Неврастеник борется с актуальным временем, с актуальной ситуацией.

Спешка и скука причисляются к чертам современной цивилизации, поэтому неврастению можно рассматривать как "неврастенизирование" общества технического прогресса. С.В. Цуладзе, опираясь на психологию отношений, описанную В.Н. Мясищевым, считает, что при неврастении нарушаются отношения "Я" к предметам и лицам.

ИСТЕРИЯ

Истерия – от греч. hystera – "матка". Во времена Платона считали, что эта болезнь связана с хождением матки по телу женщины. Затем были обнаружены те же симптомы и у мужчин, но значительно чаще истерия встречается у женщин.

Бабинский называл истерию "великой симулянткой", так как при истерии проявляются симптомы, характерные для разных заболеваний: головная боль сильнее, чем при опухолях мозга, сердцебиения, эмоциональная возбудимость, характерные для сердечной недостаточности, припадки (истерическая дуга), напоминающие эпилепсию.
В основе заболевания лежат психогении – факторы эмоционального характера (эмоциональное состояние больного, его травмы, конфликты).

Факторы эмоционального характера, действующие на физическое самочувствие, называются конверсией (conversia – “обращая”, “направляя”). В симптомах истерической конверсии есть черты экстраверсии, направленные во внешнюю среду.

Симптомы истерии проявляются в двигательных, сенсорных и психических нарушениях:

• Двигательные симптомы – гиперкинезы (размашистые движения различного рода: писчий спазм, особенно у учителей, вздрагивания, истерическая дрожь, тики, навязчивые движения); функциональные параличи.

• Сенсорные симптомы – снижение данной функции перцепции (отсутствие болевой реакции, истерическая слепота и глухота) или ее повышение (гиперстезии, непроходящая боль, зрительная или слуховая гиперчувствительность). Возможно отсутствие осязания, перчаточная или чулочная гиперчувствительность, спастическое зажмуривание век, аноргазм, глухота, потеря вкуса, головная боль ("болевой гвоздь"), истерическая беременность, потеря голоса.

• Психические симптомы – состояние огромного возбуждения или апатии, отличная память (гипермнезия) или ее утрата (амнезия). Наблюдаются экстазы, исступленность, припадки, истерическое окаменение (ступор), сумеречное состояние (неудержимое стремление к бегству, перевоплощение в животное и т.д.).

Следует отличать истерический невроз от истерической психопатии. Для последней личностные отношения более выражены, приводят к значительному "снижению в социально-этическом плане". Истерические черты характера проявляются с детства и часто усугубляются вследствие неправильного воспитания, при этом проявляются в разных ситуациях, не имея четкой связи с психотравмой.

НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ

Невроз навязчивых состояний – ананкастический невроз (ananke – "необходимость", "фатум"). Особенностью невроза навязчивых состояний является принуждение. Чем большее оказывается сопротивление этому принуждению, тем сильнее проявляются симптомы. Волевое усилие или остается без ответа, или усиливает симптоматику (например, беспокойство, закрыл ли двери, “застревает” в голове). У больного наблюдается стремление к порядку. Нарушение порядка, ритуалов вызывает беспокойство, а ритуал защищает от страха, снижает тревогу. От-мечается тенденция к выполнению общественных норм – в противном случае возникает чувство вины. Для снижения страха больной использует талисманы, магические заклятия и т.д.

При неврозе навязчивых состояний отмечаются навязчивые мысли, действия, страхи (фобии).

• Навязчивые мысли могут не носить эмоциональной окраски (пересчитывание чисел, повторение услышанного). Например, у матери – мысль убить ребенка, у верующего – богохульство, секс. Навязчивые мысли могут носить экзистенциальный характер: хорошо ли я сделал, правильно ли провел консультацию, кто я, зачем я живу? Возможны дереализация (чувство измененности, нереальности окружающего) и деперсонализация (нарушение самосознания, чувство изменения своего "Я").

• Навязчивые действия – стереотипные движения вопреки воле и разуму. Например, мытье рук, ритуалы одевания и раздевания, определенное количество повторений действий и т.д. Цель навязчивого действия – отстранение зла. Больные понимают, что действия выглядят нелепо, смешно, но отказаться от их выполнения не могут (стремление обойти уличный фонарь с определенной стороны, встряхивание головой, ногой).

• Навязчивые страхи (фобии):
- клаустрофобия – боязнь закрытых пространств;
- агорафобия – страх перед открытыми пространствами;
- эрейтофобия – страх покраснеть в присутствии посторонних.

Возможен страх перед биологической или психологической смертью, перед загрязнением, страх острых предметов и др. В возникновении этих страхов могут быть разные психологические предпосылки: сексуальная неудовлетворенность в супружестве, скрытая агрессивность, аморальное поведение.

1. Асатиани М. Н. Психотерапия невроза навязчивых состояний. Руководство по психиатрии. /Под ред. В. Е. Рожнова. – Ташкент, 1985.
2. Бурно М. Е. Терапия творческим самовыражением. – М., 1989.
3. Васильченко Г. С. Частная сексопатология: В 2 т. – М., 1983.
4. Возрастные аспекты групповой психотерапии при нервно-психических заболеваниях. //Сб. научн. трудов Института им. В. М. Бехтерева. – Л., 1985. – Т. 121.
5. Захаров А. И. Неврозы у детей и подростков. – Л., 1988.
6. Кайдановская Е. В. Групповая психотерапия при неврозах. //Сб. научн. трудов Институ-та им. В. М. Бехтерева. – Л., 1982. – Т. 100.
7. Карвасарский Б. Д. Неврозы. – М., 1990.
8. Карвасарский Б. Д. Психотерапия. – М., 1985.
9. Кемпински А. Психопатология неврозов. – Варшава, 1975.
10. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. – М., 1979.
11. Козлов В. П. Профилактика и психотерапия фобических состояний у детей. //Проблемы профилактики нервных и психических расстройств. /Под ред. В. К. Мягер. – М., 1988.
12. Кратохвил С. Групповая психотерапия. – Прага, 1978.
13. Ледер С. Этические аспекты в психотерапии. //Транскультуральные исследования в пси-хотерапии. / Под ред. С. В. Кабанова. – Л., 1989.
14. Либих С. С. Коллективная психотерапия неврозов. – Л., 1974.
15. Липгарт Н. К. Навязчивые состояния при неврозах. – Киев, 1978.
16. Мастерс и Джонсон о любви и сексе.: В 2 ч. (Мастерс У., Джонсон В., Колодны Р.) – СПб., 1991.
17. Мягер В. К. Диэнцефальные нарушения и неврозы. – Л., 1976.
18. Неврозы и пограничные состояния /Под ред. В. Н. Мясищева, Б. Д. Карвасарского, А. Е. Личко. – Л., 1972.
19. Свядощ А. М. Неврозы. – М., 1982.
20. Семке В. Я. Истерические состояния. – М., 1988.
21. Слуцкий А. С. Групповая эмоционально-стрессовая психотерапия в клинике пограничных состояний. – М., 1984.
22. Спиваковская А. С. Профилактика детских неврозов. – М., 1988.
23. Эберлейн Г. Страхи здоровых детей. – М., 1981.
24. Яковлева Е. К. Патогенез и терапия невроза навязчивых состояний. – Л., 1959.
25. Яковлева Е. Н., Зачепицкий Р. А. Роль неправильного воспитания в патогенезе неврозов. – Л., 1960.
26. Якубик А. Истерия. – М., 1982.

Классификация невротических конфликтов по В.Н.Мясищеву рассматривает три основных типа: истерический, обсессивно-психоастенический и неврастенический. Подобный подход предопределяет значимость не столько психической травмы в изолированном виде, сколько базовых психологических параметров личности.

Истерический тип определяется чрезмерно завышенными претензиями личности, всегда сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих. Следует подчеркнуть, что его отличает превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствие критического отношения к своему поведению. В генезе этого типа конфликта существенное значение приобретает история развития личности и процесс формирования системы ее жизненных отношений.

Обсессивно-психоастенический тип обусловлен противоречиями собственными внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. При этом, если даже одна из них и становится доминирующей, но продолжает встречать сопротивление другой, создаются благоприятные возможности для резкого усиления психического напряжения и возникновения невроза навязчивых состояний.

Конфликт неврастенического типа представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и завышенными требованиями к себе – с другой. Особенности конфликта этого типа чаще всего формируются в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета сил и возможностей индивида.

3.Преморбидные психологические особенности больных неврозами.При анализе работ психологов и психиатров, нацеленных на выявление специфических преморбидных психологических особенностей больных неврозами, отмечается теоретическая и экспериментальная разработка нескольких феноменов и процессов: темперамента, характера, личности, а также отдельных психических функций. На патогенетическую значимость особенностей высшей нервной деятельности указывал еще И.П. Павлов. Основными поставщиками неврозов, по И.П. Павлову, являются крайние варианты нормы, прежде всего слабый тип, однако не исключено их возникновение и у представителей сильного типа при значительной выраженности патогенного воздействия. Неврастения возникает у людей со слабым или сильным неуравновешенным (безудержным) и повышенно-тормозным типом, средним в отношении сигнальных систем; истерия – у представителей слабого художественного типа с преобладанием подкорковой деятельности над корковой; психастения (которую И.П.Павлов относил к неврозам) – у людей мыслительного типа с болезненным преобладанием кортикальной деятельности над субкортикальной.

Существенными для неврозогенеза являются акцентуации характера. Поскольку наличие акцентуаций характера в условиях психотравматизации может стать благоприятной почвой для возникновения неврозов и невротических развитий. Замечено, что отдельным типам акцентуации характера свойственны определенные формы невротических расстройств. Астеноневратический и лабильный типы акцентуаций предрасполагают в соответствующих условиях к возникновению неврастении; сенситивный, психастенический и реже астеноневротический служат благоприятной почвой для развития обсессивнофобического невроза. Истерический невроз возникает на фоне истероидной или реже при некоторых смешанных с истероидным типах – лабильно-истероидном, истероидно-эпилептоидном, реже шизоидно-истероидном.

Приводятся данные о том, что у лиц без значительных патологических отклонений и акцентуаций характера имеются особая степень выраженности некоторых преморбидных особенностей темперамента, характера и личности. Для группы больныхневрастенией оказались характерными ответственность и добросовестность в сочетании с высокой чувствительностью к критике; наличие хорошей работоспособности и активности при наличии высокой интенсивности и продолжительности эмоций и выраженной тревожности; наряду с этим, в характере больных неврастенией выявлялись низкие показатель уступчивости при средней степени выраженности таких качеств, как решительность, фрустрационная толерантность и адаптивность. Больные истерией в преморбиде отличались завышенной самооценкой, эгоистичностью, эгоцентричностью, высокой активностью, сочетавшейся с нерешительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, низкой степенью целенаправленности. У них часто выявляется сочетание выраженной сенситивности и тревожности с лабильностью и импульсивностью. Высокая потребность в контактах и лидерстве сочетается со средней степенью уступчивости и ответственности. У больных неврозом навязчивых состояний обнаружено низкая степень активности, уверенности в себе, решительности, целенаправленности в сочетании с выраженной тревожностью и мнительностью – чертами, свойственными психастеническому типу. Характерным для части больных было сочетание повышенной впечатлительности и чрезмерной чувствительности (при склонности к задержке внешних проявлений эмоциональных реакций) и в связи с этим наличие постоянной фиксации больных на значимых для них сложных жизненных обстоятельствах, чему способствовала также повышенная склонность их к самовнушению.

4.Клинические проявления невротических расстройств. Основные невротические синдромы. Основные формы неврозов. Лечение и профилактика неврозов.Клинические проявления невротических расстройств разнообразны. Они включают сотни психопатологических симптомов и синдромов. Остановимся на наиболее ярких и часто встречающихся в практике клинического психолога и врача общей практики.

Посттравматическое стрессовое расстройство возникает как отставленная или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, выходящего за рамки обыденных житейских ситуаций, которые способны вызвать дистресс практически у любого человека и обусловлены следующими факторами: военными действиями, природными и искусственными катастрофами, террористическими атаками (в том числе, взятием в заложники), службой в армии, отбыванием заключения в местах лишения свободы, насилием и пытками. Типичными признаками психического расстройства у участников перечисленных трагических событий являются эпизоды повторного переживания психической травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), кошмарных сновидений, отчуждения от других людей, утрата интереса к жизни и эмоциональная притупленность, уклонение от деятельности и ситуаций, напоминающих о трагическом событии. Подобное психическое состояние нередко провоцирует иные аномальные формы поведения, нередко ведет к аддикциям, желанию отстраниться от реальности, уйти в мир фантазий и грез с помощью наркотических веществ или алкоголя.

Социально-стрессовые расстройства являются наиболее распространенными в современном обществе.

Основными причинами и условиями возникновения социально-стрессовых расстройств являются:

В современных условиях психика многих людей оказывается не достаточно пластичной для быстрого и адекватного приспособления к стремительно меняющимся условиям жизни, что приводит к развитию разнообразных поведенческих девиаций, связанных с кризисом идентичности. Б.С.Положий выделяет четыре варианта кризиса идентичности, проявляющегося как на донозологическом, так и на нозологическом уровне: аномический, диссоциальный, негативистический и магический.

Под аномическим вариантом кризиса идентичности понимается поведениелюдей, характеризующееся утратой жизненного тонуса, прежних интересов, снижением активности и целеустремленности, своеобразной аутизацией, доминированием тревожно-депрессивного фона настроения, неверием в собственные силы, ощущением своей малозначимости, неспособности противостоять коллизиям судьбы.

Диссоциальный вариант кризиса идентичности выражается такими свойствами, как: стремление к агрессивному поведению по отношению к лицам, высказывающим несовпадающую с их точку зрения, абсолютная нетерпимость к окружающим, доминирование угрюмо-злобного аффекта, сочетающееся с легкой внушаемостью.

Негативистический вариант кризиса идентичности проявляется, в первую очередь, упрямством, нарочитым недовольством всеми и вся, скептически-пессимистической оценкой происходящего, уклонением от любой активности по декларируемой причине безрезультатности какой-либо деятельности.

В магический вариант кризиса идентичности входят такие поведенческие проявления как: бурный всплеск интересов ко всему необъяснимому, иррациональному, мистическому, переключение всей деятельности (даже в ущерб себе и близким) на активность в сфере поиска истины, разгадки тайн бытия.

К типичным психическим реакциям на стресс относятся расстройства адаптации в виде депрессивных реакций, реакций с преобладанием тревоги или нарушением поведения, диссоциативные расстройства.

Расстройства адаптации считаются состояниями субъективного дистресса и проявляются, в первую очередь, эмоциональными расстройствами в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию. В случае депрессивного варианта адаптационного расстройства в клинической картине появляются такие аффективные феномены как горе, понижение настроения, склонность к уединению, а также суицидальные мысли и тенденции. При тревожном вариантедоминирующими становятся симптомы беспокойства, неусидчивости, тревоги и страха, спроецированной в будущее, ожидание несчастья. Одним из своеобразных вариантов адаптационных расстройств считается паническое расстройство, характеризующееся повторяющимися приступами (атаками) тяжелой тревоги и паники, которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и могут возникать непредсказуемо даже для самого человека. При этом возникают периоды выраженной тревоги с двигательным беспокойством, нарушениями поведения в виде ажитации (психомоторного возбуждения), страха приближающейся смерти, который проявляется тяжелыми вегетативными проявлениями: учащенным сердцебиением, болями в груди, ощущениями удушья, головокружением и чувством нереальности происходящего.

Длительные и хронические психотравмирующие воздействия на человека приводят к формированию типичных невротических симптомокомплексов: астенического, депрессивного, ипохондрического, ананкастического.

Значимым для диагностики невротических расстройств и отграничения их от неврозободобных и иных психических нарушений является описанная К.Ясперсом триада невротических расстройств:

1.Невроз вызывается психической травмой.

3.После исчезновения психической травмы или по прошествии времени невротические симптомы исчезают.

Астенический синдром проявляется такими симптомами как раздражительность, эмоциональная лобильность, непереносимость громких звуков, яркого света, периодах негодования в случаях критики или осуждения со стороны окружающих за те или иные поступки, снижение работоспособности в силу быстрой утомляемости, физической слабости и сонливость в течение дня, нарушения сна с преобладанием расстройств засыпания, кошмарных сновидений и отсутствие чувства свежести после пробуждения.

Депрессивный синдром характеризуется выраженным понижением настроения, фиксацией на психотравмирующей ситуации, появлением мыслей о никчемности и бесперспективности жизни, невозможности найти выход из сложившейся ситуации. Имеют место многочисленные жалобы на плохое физическое самочувствие. Описываются такие типичные симптомы депрессии, как снижение аппетита, похудание, дряблость и сухость кожи, выпадение волос, запор, артериальная гипертензия, чувство стеснения и боли в груди, учащенное сердцебиение, нарушение сна. Однако эти жалобы являются не специфичными и могут присутствовать при других заболеваниях. Наиболее характерным признаком депрессии все же считают ангедонию, т.е. утрату способности получать удовольствие от жизни. Практически все пациенты с депрессией отмечают, что все, что прежде доставляло им удовольствие, потеряло свою привлекательность: еда стала безвкусной, курение не вызывает приятных эмоций, общение стало тягостным, любимые занятия больше не волнуют, любимые телепередачи не хочется смотреть. Поздняя диагностика депрессии может привести не только к длительному бессмысленному лечению несуществующего соматического заболевания, но и к самоубийству пациента, разуверившегося в выздоровлении.

Ипохондрический синдром проявляется фиксацией внимания пациента на состоянии своего физического здоровья с преувеличением тяжести имеющихся расстройств, выискиванием несуществующих нарушений. Он может сопровождаться тревогой и страхом, а нередко и рентными установками.

Ананкостические (навязчивые) состояния представлены тремя вариантами: обсессиями, фобиями, компульсиями.

Компульсии проявляются навязчивыми неподдающимися коррекции и полной контролируемости действиями. К ним относятся, например: тикозные расстройства, навязчивое непреодолимое обкусывание и проглатывание ногтей (онихофагия), выдергивание волос (трихотилломания), сосание пальцев, навязчивое мытье рук с целью исключения случайного заражения, навязчивые поступки (псевдосуеверия) – носить сумку только пряжкой внутрь, не наступать на трещины в асфальте и т.д.

Фобии составляют самую многочисленную группу навязчивых состояний (более 300 форм навязчивых страхов). Наиболее известными являются социальные фобии, суть которых заключается в навязчивом страхе испытать внимание окружающих или совершить что-то, что могло бы вызвать неудовольствие со стороны участников коммуникации. К социофобиям относят: страх покраснения при людях (эрейтофобия), страх показаться смешным (скопофобия), страх неудержания газов в кишечнике или страх рвоты в обществе, страх рассмеяться на похоронах или в неподходящем месте, страх выкрикнуть бранное слово в аудитории и т.д.Нозофобии – навязчивые страхи заболеть какой-либо болезнью: инфарктом миокарда (кардиофобия), раком (канцерофобия), сифилисом (сифилофобия), СПИДом (спидофобия), страх сойти с ума (лиссофобия), получить запредельную дозу облучения. Особыми видами фобий являются агорафобия (страх открытых и больших пространств) и клаустрофобия (страх в закрытых, замкнутых помещениях), являющиеся по сути метафобиями, т.е. навязчивым страхом, возникающим вследствие существования у человека иных фобий. При этом, в первую очередь, возникает страх оказаться оставленным без помощи (например, потерять сознание). Клинически навязчивые страхи сопровождаются паническими атаками, выраженной тревогой, часто двигательным беспокойством и неусидчивостью.

Лечение и профилактика неврозов включает фармакотерапию (антидепрессанты, транквилизаторы, адаптогены), психотерапию, физиотерапию (электросон), фитотерапию (настойки и отвары корня валерианы, боярышника, пустырника), бальнеотерапию (лечение водными процедурами), фототерпию (лечение светом).

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1993. - 400 с.
2. Лапин И.П. Личность и лекарство. Введение в психологию фармакотерапии. - СПб., Издательство "Деан", 2001. - 416 с.
3. Клиническая психология / Под ред. М.Перре, У.Бауманна. - 2-е изд. - СПб.: Питер, 2003. - 1312 с.
4. Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д.Карвасарского. - СПб: Питер, 2002. - 960 с.
5. Макаров В.В. Психотерапия нового века. - М.: Академический Проект, 2001. - 496 с.
6. Мягков И.Ф., Боков С.Н. Медицинская психология: основы патопсихологии и психопатологии: Учебник для вузов. - М.: Изд-во корпорация "Логос", 1999. - 232 с.

За всю историю учения о неврозах существовало множество классификационных делений неврозов как результат отсутствия единого взгляда на их этиологию и патогенез. В основе классификаций лежали различные признаки: этиологический (вина, агрессия, фрустрация и др.), информационный; по специфике социальной ситуации (неврозы руководящих кадров, неврозы актёров, военные неврозы, окопные неврозы и т.д.); по конституции – атлетические неврозы и др. Была попытка разделить неврозы при преобладании ситуационных или конституционных факторов. Кроме того, выделяют сексуальный неврозпо Фрейду, невроз адлерианского типа, мистический неврозпо Юнгу и др.

В историческом плане интересен подход В.Н. Мясищева, который рассматривал три основных типа невротических конфликтов: истерический, обсессивно-психастенический и неврастенический, которые легли в основу основных видов неврозов: истерического, невроза навязчивых состояний и неврастении. Также он отграничивал реактивную форму невроза от невроза развития.

К истерическим расстройствам склонны лица с признаками психического инфантилизма с эмоциональной лабильностью, аффективной незрелостью, непосредственностью эмоциональных реакций, впечатлительностью и живостью. Истерические расстройства чаще возникают у женщин. Существуют следующие психодинамические закономерности истерии: личностный конфликт, первичная выгода (дезадаптивная анестезия конфликта) и вторичная (социальная) выгода от болезни.

При истерическом неврозе наблюдаются 4 основные группы симптомов: вегетативные, двигательные, сенсорные и аффективные. Все они напоминают соматические и неврологические заболевания, однако не имеют в своей основе органического поражения ЦНС и носят функциональный характер.

Двигательные расстройства обычно наблюдаются в виде гиперкинезов или непроизвольных движений (дрожь, вздрагивание), контрактур и симптомов выпадения движений – акинезий (парезы и параличи). Гиперкинезы носят характер тиков, грубого ритмичного тремора головы и конечностей, блефароспазма, хореоформных движений и подёргиваний.

Истерические параличи могут иметь характер моно-, геми- и параплегий и напоминать в одних случаях центральные спастические, в других – вялые периферические параличи. Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению иннервации или локализации очага в ЦНС. Они охватывают либо всю конечность, либо её часть, ограниченную суставом. Не обнаруживаются и патологические рефлексы или изменения сухожильных рефлексов при истерических параличах.

Сенсорные нарушения проявляются расстройствами чувствительности (анестезии, гипер - и гипестезии) и болевыми ощущениями в различных частях тела. Распределение этих нарушений часто носит произвольный характер и зависит от того, как больной представляет себе это нарушение. При этом часто наблюдается демонстративное отсутствие беспокойства в связи со случившимся; несмотря на то, что длительность зрительных нарушений иногда бывает значительной.

Истерические алгии (боли) могут наблюдаться в любой части тела (головные боли, боли в спине, суставах, конечностях, сердце, языке, в области живота). Кроме анестезий и алгий, при истерическом неврозе наблюдается утрата функций органов чувств: глухота, слепота, концентрическое сужение поля зрения (тоннельное зрение), истерическая скотома.

I период - продром припадка: изменения настроения, нарушение самочувствия, состояние дискомфорта, повышенная раздражительность, элективный или тотальный мутизм, за которым следует истерическая аура (боли в животе, комок в горле, звон в ушах, усиленная пульсация в висках, потемнение в глазах).

II (судорожный) период: слагается из тонической фазы (сужения сознания, общая скованность, голова запрокинута назад), клонической фазы (быстрое беспорядочное сокращение различных мышц, сменяющееся общими вздрагиваниями) и терминальной фазы или фазы мышечного расширения (плотно закрытые веки, порывистое дыхание, гиперсаливация).

1. Истерический судорожный приступ без сужения сознания, продолжительностью до нескольких минут; по выходе из приступа — состояние расслабленности, утомляемости.

Истерические малые полиморфные приступы: приступ икоты, качания, вращения, тремора, неудержимого смеха, плача, тиков, вздрагивания и др. В отличие от эпилептического припадка истерический возникает только при свидетелях, сознание не утрачивается полностью и больной падает, не получая повреждений и сохраняя способность воспринимать и оценивать происходящее вокруг. В связи с этим, чем больше волнений у окружающих вызывает припадок, тем дольше он может продолжаться.

Аффективные нарушения характеризуются лабильностью эмоций, быстрой сменой настроения, склонностью к бурным аффективным реакциям со слезами, часто переходящими в рыдания.

Истерия может начаться в детстве, но чаще болезнь проявляется в 16 – 25 – летнем возрасте. Протекает она различно в зависимости от индивидуальных особенностей личности, у некоторых все симптомы проходят с наступлением периода зрелости, а у других сохраняются на долгие годы. Течение истерического невроза бывает волнообразным. При неблагоприятно складывающихся обстоятельствах истерическая невротическая симптоматика усиливается, и постепенно на первый план начинают выступать аффективные расстройства. В интеллектуальной деятельности появляются черты эмоциональной логики, в поведении – элементы демонстративности, театральности со стремлением любой ценой привлечь к себе внимание, эгоцентрическая оценка себя и своего состояния. У больных повышается чувствительность к внешним раздражителям, впечатлительность со склонностью к непосредственному реагированию на происходящие события.

5.2. Невроз навязчивых состояний

(в МКБ-10 обсессивно-компульсивное расстройство F42).

Невроз достаточно редкий – заболеваемость в населении составляет 0,05%. Пациенты часто скрывают свои болезненные проявления, обращаясь к психиатру лишь через 5 – 10 лет от начала расстройства (в действительности уровень заболеваемости может достигать 2 – 3 %).

Около трети пациентов заболевает в возрасте 10 – 15 лет, три четверти – в возрасте до 30 лет. У мужчин расстройство начинается раньше (6 – 15 лет), у женщин в более зрелом возрасте (20 – 29 лет).

Пациентов отличает более высокий, чем в населении в целом, уровень интеллекта.

Невроз навязчивых состояний развивается не только при наличии психастенических черт характера (неуверенность в себе, нерешительность, мнительность, боязливость), но и у лиц с повышенной впечатлительностью и чрезмерной чувствительностью при склонности к задержке внешних проявлений своих эмоций, что приводит к постоянной фиксации больных на значимых для них сложных жизненных обстоятельствах. Эти особенности личности являются обычно результатом неправильного воспитания в обстановке чрезмерной опёки, оберегания, запугивания, подавления самостоятельности и лишение собственной инициативы. Особое значение имеет предъявление противоречивых требований. Чаще подобное воспитание способствует формированию чувства неполноценности, противоречивых жизненных установок и приводит к отрыву их от жизни, формированию нереальных, далёких от действительности моральных принципов. Противоречивые внутренние тенденции, выражающиеся в борьбе между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями, представляют собой типичную основу для возникновения невроза навязчивых состояний.

На первых этапах невроза возникают фобии, затем навязчивые компульсивные расстройства (типа контрастных влечений) и позднее – другие навязчивые состояния типа обсессивных расстройств.

В начале болезни фобии возникают по механизму условного рефлекса в идентичных ситуациях, затем условия возникновения страха расширяются. Выделяли 3 стадии в развитии фобического этапа невроза НС:

1 – возникновение страха при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией.

2 – фобии возникают уже при ожидании встречи с травмирующей ситуацией.

3 – возникновение страха при одном только представлении о возможности этой ситуации.

Типично для развития фобических расстройств и расширение ситуаций, вызывающих страх.

Из всего многообразия фобий в клиническую картину невроза навязчивых состояний чаще включаются следующие виды навязчивых страхов:

Кардиофобия – навязчивый страх за состояние своего сердца

Канцерофобия – н.с. заболевания раком

Танатофобия – н.с. смерти

Лиссофобия – н.с. сумасшествия

Оксифобия – н.с. острых предметов

Агорафобия – нав. боязнь открытых пространств, толпы

Клаустрофобия – нав. боязнь закрытых помещений

Гипсофобия – н.с. высоты

Мизофобия – н.с. загрязнения

Эрейтофобия – н.с. покраснения.

Если некоторые из фобий при неврозе навязчивых состояний мономорфны (мизофобия, эрейтофобия), то другие выступают в различных сочетаниях, причём первично возникшая фобия приводит к развитию в динамике невротического состояния вторичных, третичных и т.д. навязчивых страхов (кардиофобия обусловливает появление клаустрофобии, агорафобии).

Типичным клиническим проявлением невроза навязчивых состояний являются навязчивости (обсессии) и стереотипное компульсивное поведение. Выделяют 4 основные группы обсессивных расстройств.

2. Навязчивые сомнения, сопровождаемые многократной компульсивной проверкой. Часто наблюдаются навязчивый счёт, повторения, повышенная тщательность, педантичность, стремление добиться в чём-то полноты, совершенства, симметричности и точности расположения предметов, накопление ненужных вещей.

3. Навязчивые мысли и представления, непроизвольно вторгающиеся в сознание больного в виде живых зрительных образов. Обычно это представления о каком-то агрессивном или сексуальном акте по отношению к близким, на которые пациенты крайне болезненно реагируют. В навязчивые конструкции вторгается т.н. магическое мышление (например., представление о том, что какое-то малозначащее действие может повлечь за собой смерть кого-то из близких). В навязчивых раздумьях больные бесплодно углубляются в метафизические мудрствования.

4. Навязчивая медлительность, в которой сплав обсессивных и компульсивных компонентов является тяжким препятствием любой повседневной деятельности больного, растягивая на часы одевание, приём пищи, бритьё и т.д. (чаще у мужчин).

Одной из распространённых разновидностей навязчивых действий являются ритуалы – защитные действия. На начальном этапе болезни ритуалы носят характер прямой защиты, которая выражается в избегании травмирующей ситуации с последующим усложнением защитных действий. Ритуалы здесь конкретны и обоснованы, и не носят символического характера.

5.3. Неврастения (нервная слабость, астенический невроз F48.0)-одна из наиболее распространенных форм невротических расстройств. Проявляется повышенной возбудимостью и раздражительностью в сочетании с быстрой утомляемостью и истощаемостью. Началу этого невроза, как правило, предшествует психическая травма семейно-бытового, либо производственного характера и содержания. Преобладают жалобы на плохое самочувствие, слабость, утомляемость, слезливость, снижение работоспособности и общего тонуса, нарушение сна. Очень часто неврастении сопутствуют головные боли, а также неприятные ощущения в других органах, что иногда создает впечатление какого-либо соматического заболевания. Клиническая картина неврастении характеризуется вегетативными нарушениями (тахикардия, потливость, похолодание конечностей, нарушение сна и аппетита, головные боли давящего или пульсирующего характера и т.д.), сенсомоторными расстройствами (повышение чувствительности к различным раздражителям, к ощущениям со стороны внутренних органов), аффективными нарушениями (эмоциональная инконтиненция, раздражительность, несдержанность, субъективное чувство постоянной усталости, легкая истощаемость со снижением общего тонуса, угнетенность, мрачный фон настроения, пессимистические настроения, угрюмость). При длительном течении неврастении появляются идеаторные расстройства, проявляющиеся в жалобах на затруднённое усвоение материала при обучении, невозможность сосредоточить внимание даже на непродолжительный срок.

В отечественной литературе выделяют гиперстеническую, промежуточную и гипостеническую формы неврастении. Они рассматриваются как стадии в динамике заболевания. Для гиперстенической формы неврастении характерны раздражительность, повышенная чувствительность к внешним раздражителям, склонность к аффективным реакциям, нарушение внимания. Во второй, промежуточной, стадии при появлении лабильности возбудительного процесса преобладает раздражительная слабость. При гипостенической неврастении ведущими являются снижение трудоспособности, постоянное чувство усталости, вялость, иногда сонливость, угнетение инстинктивной сферы (пищевой, сексуальной), быстрая истощаемость при любой деятельности.

5.4. Депрессивный невроз (невротическая депрессия)

Невротическая депрессия – психогенно обусловленная лёгкая форма депрессии с преобладанием грустного настроения, адинамии, нередко с навязчивыми идеями и ипохондрически-сенестопатическими явлениями.

Невротическая депрессия чаще развивается у людей, в преморбидном состоянии которых отмечаются прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромиссность. Им свойственна аффективная насыщенность переживаний со стремлением тормозить внешние проявления эмоций. Психотравмирующие ситуации, как правило, длительные, субъективно значимые, неразрешимые и в значительной степени обусловленные преморбидными особенностями личности больных.

Психотравмирующие ситуации существуют долго, отрицательные эмоции, вызванные ими, подавляются. При подавлении эмоциональный разряд разрешается по вегетативным путям. У больных появляются вегетодистонические расстройства, колебания АД, сердцебиения или головокружения или дисфункции ЖКТ. С жалобами на эти нарушения больные обращаются к терапевту, получают симптоматическую терапию. После чего нарастает пониженное настроение, которое сами больные не связывают с психотравмирующей ситуацией.

Можно выделить 2 варианта ситуаций, приводящих к невротической депрессии: 1) во всех сферах деятельности больного складываются неблагоприятные взаимоотношения; 2) больной вынужден жить в ситуации эмоционального лишения (длительная разлука, отсутствие эмоционального контакта с близкими; взаимоотношения, которые надо скрывать, отсутствие эмоциональной отдушины в жизни).

Вопросы для самопроверки

7. Какие существуют признаки классификационного деления неврозов?

8. Какие виды неврозов выделяют в психодинамическом направлении?

9. Какие типы невротических конфликтов выделены В.Н. Мясищевым?

10. В чём разница между реактивной формой невроза и неврозом развития?

11. Дайте характеристику основным группам нарушений при истерическом неврозе.

12. Что собой представляет невроз навязчивых состояний?

13. Какие виды нарушений преобладают при неврастении?

14. Дайте характеристику невротической депрессии.

15. Какие виды неврозов выделяют в современной классификации?