Семейная психотерапия при неврозах и психосоматических расстройствах

• 
  
• 
  

Метод Sand-Art. Психологические ресурсы рисования песком

Методы арт-терапии в психологическом консультировании: работа с распространенными клиентскими запросами

Терапевтическая сказка - прикладной инструмент практической психологии

• 
  

Семейная психотерапия психосоматических расстройств у детей

• Смирнова Юлия Анатольевна,
• Билецкая Марина Петровна

Предлагаем вашему вниманию интервью с Мариной Петровной Билецкой. Марина Петровна - психотерапевт, кандидат медицинских наук, доцент, заместитель заведующего кафедрой психосоматики и психотерапии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

- Марина Петровна, вы уже тринадцать лет работаете с детьми, страдающими различными психосоматическими расстройствами. Скажите, насколько сейчас распространены психосоматические заболевания?

Психосоматические заболевания могут развиться вследствие острого стресса или длительной психотравмирующей ситуации. Симптомы психосоматического расстройства могут возникнуть у человека еще в детском возрасте, в подростковом возрасте они закрепляются и у взрослого превращаются уже в стойкое психосоматическое заболевание.

- Психосоматическое заболевание относится одновременно к области и психологии, и медицины. В этом контексте очень интересен вопрос - кто же должен заниматься такими болезнями, как взаимодействуют психотерапевт и врач в лечебном процессе?

- Современный подход к лечению психосоматических заболеваний предусматривает совместную работу специалистов. И у психолога, и у психотерапевта, и у врача есть свои задачи, которые лучше всего решаются при совместной работе и сотрудничестве. Любое хроническое заболевание (к которым относятся, в том числе и психосоматические расстройства) подлежит врачебному контролю и диспансерному наблюдению, врач обязательно периодически осматривает ребенка, наблюдает в периоды обострений, назначает соматотропную терапию, когда это необходимо. Психотерапевт может работать не только в период обострения, но и в период ремиссии. Очень хорошо, если процесс психотерапии будет охватывать оба периода, это поможет семье научиться вырабатывать единую тактику взаимодействия с ребенком на разных этапах течения заболевания.

Взаимодействие специалистов строится следующим образом: как правило, врач-педиатр, к которому обратились родители, определив, что проблема со здоровьем ребенка относится к сфере психосоматики, направляет его к психологу или к психотерапевту. В детской поликлинике № 65, где я работала психотерапевтом, невропатолог, гастроэнтеролог, эндокринолог регулярно отправляли ко мне пациентов и дальше мы уже их вели совместно. Сейчас я работаю и в среде врачей, и в среде психологов, читаю лекции врачам амбулаторной практики, они с большим интересом и удовольствием слушают, дают обратную связь, рассказывают, что действительно у них много психосоматических пациентов и они хотят узнать о том, как именно эффективно помочь больным.

Я по первому образованию врач, впоследствии получила психологическое образование в Институте имени А.И. Герцена, стала ученицей основоположника семейной психологии и психотерапии в России Эдмонда Георгиевича Эйдемиллера, защитила кандидатскую диссертацию под его руководством, и сейчас он мой научный консультант по докторской диссертации. Я стою на позициях системного семейного подхода и считаю, что при возникновении психосоматического заболевания у ребенка необходима семейная психотерапия, то есть, для достижения устойчивых результатов психотерапевту нужно работать не только с ребенком, но и с его семьей. Крайне важно объяснить родителям детей с психосоматическими расстройствами, что проблемы имеются не только у больного ребенка, но и у семьи, как системы в целом. Задача психотерапевта – не снять симптомы заболевания, а разрешить проблему, которая привела к возникновению симптомов.

- Готова ли современная семья к такому взаимодействию с психотерапевтом?

Когда ребенок после обращения к врачу все-таки оказывается на приеме у психотерапевта, задача специалиста – помочь ребенку снизить психоэмоциональное напряжение, снять запрет на отреагирование эмоций, а также предложить определенные техники, упражнения, которые помогут получить опыт распознавания и выражения чувств.

- Как строится психотерапевтическое взаимодействие?

Чаще всего врач направляет ребенка к психотерапевту, его приводит мама. На первой встрече психотерапевт работает с мамой, ребенком и идет выработка мотивации на дальнейшую работу уже в рамках семейной терапии. Желательно, чтобы на прием пришли все члены семьи, которые непосредственно участвуют в воспитании ребенка. Конечно, мы работаем в реальном мире и понимаем, что семья в полном составе на все сессии постоянно ходить не будет. Мы работаем с теми членами семьи, которые в данный момент готовы принять активное участие в работе.

Вся работа занимает, в среднем, пять месяцев. Период интенсивной работы – это 2,5-3 месяца, а на последнем этапе встречи с семьей происходят уже раз в месяц. Последний этап растянут во времени, потому что семьи психосоматиков не могут изменяться быстро, качественные изменения в такой семейной системе происходят долго, гораздо дольше, чем в функциональной семейной системе. Во время психотерапии мы раскрываем как личностные ресурсы каждого члена семьи, так и ресурсы данной семьи в целом. Этап отсоединения нужен для того, чтобы семья осознала свои силы, научилась пользоваться своими семейными ресурсами и в дальнейшем уже самостоятельно, без помощи психотерапевта, справлялась с трудными жизненными ситуациями.

- Была ли проведена количественная или качественная оценка результатов терапии по этой методике?

- До и после психотерапевтической работы проводилась психодиагностика, это позволило оценить динамику. Также через год был использован катамнестический метод оценки, когда мы еще раз встречались с семьями и беседовали о том, как семья себя ощущает спустя время. Вполне наглядным критерием эффективности является уменьшение частоты обострений психосоматического заболевания. Если мы видим, что до обращения к психотерапевту приступы были регулярно, в процессе терапии они значительно снизились и уже в течение года не возобновлялись – позитивная динамика налицо. В результате терапии, как правило, происходит снижение интенсивности симптомов или наступает стойкая ремиссия. Процент улучшения соматического и психологического состояния детей достаточно высокий. Возможно, в некоторых сложных случаях может быть показана дополнительная психотерапия, уже не настолько интенсивная.

- Насколько часто родители ребенка с психосоматическими заболеваниями сами страдают подобными болезнями?

В том случае, когда родители осознают, что им нужна терапия, связанная с их собственными непроработанными психологическими травмами или супружескими конфликтами, психотерапевт может параллельно с проведением семейной психотерапии заключить контракт на индивидуальную терапию или на терапию их супружеских отношений.

- Порой вполне здоровые физически люди затрудняются ответить на вопрос о том, что они сейчас чувствуют. Означает ли это, что они сами или их дети будут в дальнейшем страдать психосоматическими заболеваниями? Возможна ли профилактика?

- Если у человека в какой-то степени присутствуют алекситимические черты личности, это фактор риска развития в будущем психосоматического расстройства. Профилактика психосоматических расстройств у детей вполне возможна, причем, она актуальна даже на самых ранних стадиях развития ребенка. Фактически, она может начинаться еще до рождения ребенка, во время беременности матери – с исследования ее психологического состояния, климата в семье и определения факторов риска послеродовых депрессий.

- Как психосоматические расстройства проявляются у детей младенческого возраста?

- В жизни каждого человека и каждой семьи и периодически возникают разного рода стрессы - смена работы, болезнь, изменение финансового положения и так далее. Могут ли стрессовые ситуации не отражаться патологически на ребенке и его родителях?

- Если при психосоматической болезни ребенка члены семьи обращаются к специалисту и проходят психотерапию, может ли дисфункциональная семья со временем стать функциональной?

-Во время психотерапии мы работаем над тем, чтобы преодолеть семейную дисфункцию и максимально приблизиться к нормально функционирующей семье. Используя свои ресурсы, личностные и семейные, приложив много сил, члены семьи могут справиться с дисфункциональностью. Окончательной проверкой того, удалось ли семье стать функциональной, будет следующий нормативный стресс, например, когда ребенок перейдет из младшего школьного в подростковый возраст. Дисфункциональная семья, как правило, ригидна и ей трудно менять правила, установки, модели взаимодействия с ребенком, несмотря на то, что он уже стал старше и ситуация изменилась. А функциональная семья принимает произошедшие изменения, меняет семейные правила, вырабатывает новые функции. И вот когда семья начинает вырабатывать новые правила при изменении ситуации - это самый надежный показатель того, что семья уже функционирует нормально.

Беседовала Юлия Смирнова

Семейная психотерапия при невротических, соматоформных и психосоматических расстройствах

Невротические и соматоформные расстройства относятся к одним из наиболее распространенных нервно-психических расстройств (Карвасарский Б. Д., 1990, 1998; Попов Ю. В., Вид В. Д., 1997). Их возникновение и протекание обусловливается широким кругом биологических, психологических и социальных факторов. Неврозы играют немаловажную роль в возникновении вегетативных расстройств, нарушений сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта и т. д.

Роль семьи в этиологии неврозов широко признана. Весьма обширна литература, посвященная значению родительской семьи в возникновении неврозов (Карвасарский Б. Д., 1982). Показано, что заболеваемость человека неврозом в немалой степени зависит от условий, в которых он воспитывался, от стиля воспитания. При этом воздействие родительской семьи простирается весьма далеко, проявляясь и в то время, когда индивид уже сформировал собственную семью.

Особенно значимо воздействие на индивида семьи, в которой он проживает (супружеской семьи, взаимоотношений между родителями и детьми, а также между бабушками и дедушками). Весьма показательно в этом отношении широкое эпидемиологическое обследование больных неврозами, проведенное В. Н. Мясищевым и Б. Д. Карвасарским (1967). По их данным, в 80 % случаев неврозов оказывались нарушенными семейные отношения пациентов.

Неудивительно, что многие семейные психотерапевты, как отечественные, так и зарубежные, значительное внимание уделяют неврозам. Здесь прежде всего следует указать работы В. К. Мягер и Т. М. Мишиной (1979), А. И. Захарова (1982) и др.

Исследователи, занимающиеся проблемой неврозов, также большое внимание уделяют роли семейных факторов в этиологии различных форм неврозов. Особенно показательны в этом отношении данные клинического изучения неврозов с акцентом на изучение семейных взаимоотношений пациента и установление их роли в возникновении заболевания (Свядощ А. М., 1982).

Возникает вопрос: если роль семьи в этиологии неврозов широко признана и семейные факторы в их клинике обычно учитываются, то каковы в связи с этим задачи семейной психотерапии?

Их по крайней мере две.

1. Расширение представлений о семейных факторах, обусловливающих неврозы. Значительная часть тех факторов жизнедеятельности семьи, которые находятся в центре внимания семейной психотерапии, пока еще не учитывается при клиническом анализе невроза. Это, в первую очередь, нарушения семейных представлений, механизмов межличностной коммуникации, семейной интеграции и т. д.

2. Выявление путей, которыми семейные факторы влияют на возникновение и развитие неврозов. Невроз представляет собой весьма сложный процесс, в его формировании участвует значительное число явлений различной природы. Особенности семьи не могут воздействовать на невроз как таковой; они всегда влияют на определенные его стороны и на процессы, участвующие в его этиопатогенезе.

Например, нарушение семейной коммуникации может играть роль в возникновении невроза у одного из членов семьи различными путями: приводя к чрезмерной нервно-психической нагрузке, влияя на формирование породившего невроз внутриличностного конфликта, воздействуя на то, как будет решаться невротический конфликт и т. д.

В процессе изучения семей, проходивших семейную психотерапию, нами были выявлены взаимосвязи между нарушениями семьи и психическими явлениями, лежащими в основе возникновения невроза. Было исследовано 87 семей. В ходе исследования, с одной стороны, определялась основная причина возникновения невроза у члена семьи, с другой – наличие или отсутствие нарушений в таких сферах жизнедеятельности семьи, как семейные представления, межличностная коммуникация в семье, семейная интеграция и система ролей. На этой основе выявлялось наличие или отсутствие связи между семейным и личностным нарушениями. Опишем ряд наблюдавшихся нами при этом связей.

Роль нарушений семейных представлений в возникновении нервно-психического напряжения. Уровень требований, которые ставит перед членами семьи жизнь, различен: он зависит от этапа жизненного цикла, который проходит семья, от условий, в которых она действует, и т. д. Чрезвычайно важно, однако, что объективные условия жизни воздействуют на семью не непосредственно, а опосредованно, преломляясь через представления семьи.

Семья может обращать большое внимание на одни аспекты жизни и игнорировать другие, и само отношение к ним может выступать в качестве фактора, порождающего нервно-психическое напряжение, если обусловливает восприятие индивидом окружающей действительности и своей жизни как требующих огромного напряжения сил или создающих значительную угрозу. Один из видов такого семейного представления был установлен нами клинически. Его отличительные признаки:

1) он включает в себя наивно-психологические представления, четко определяющие, к чему должна стремиться семья, достижение каких целей должно обеспечить удовлетворенность семьи своей жизнью;

2) неверно отражает действительные потребности членов семьи, которые, как правило, не осознаются ими;

3) включает наивно-психологические представления о том, что неудовлетворенность семейной жизнью вызвана недостаточной энергичностью, упорством и целеустремленностью членов семьи в достижении своих целей. Обычно представление этого типа наблюдается у семей, для которых характерна энергичная деятельность.

Роль нарушений семейной коммуникации в возникновении нервно-психического напряжения. Нарушение семейной коммуникации – нежелательное явление, различными путями осложняющее жизнь семьи, – в ряде случаев играет особо значимую роль в возникновении длительной и чрезмерной нервно-психической нагрузки.

Опишем одно из нарушений межличностной коммуникации в семье, порождающее чрезмерную нервно-психическую нагрузку. Оно характеризуется следующими признаками:

1) один из членов семьи в силу тех или иных причин находится в таком положении, которое сильно фрустрирует его. Основную роль в этом играет не столько объективно высокая нервно-психическая нагрузка, сколько личностный смысл его положения и обязанностей, с которыми ему приходится справляться. Именно они делают эту нагрузку чрезмерной. Так, в приведенном случае Анны Н. (см. случай 17, с. 170) фрустрирующий характер носил ее труд в доме, причем определяющее значение для нее имел не объем (хотя он был действительно велик), а смысл его – утрата ею самостоятельности, унизительная зависимость от мужа;

2) имеется член семьи, который мог бы помочь, снять чрезмерную нагрузку и, что особенно важно, изменить ее психологический смысл. В приведенном примере это мог сделать муж Анны Н.;

3) имеются нарушения коммуникации (барьеры коммуникации), которые делают невозможной передачу информации о субъективной непосильности напряжения. У Анны Н. нет способа побудить мужа посмотреть на сложившееся положение ее глазами. Мешают это сделать коммуникационные барьеры. Если бы муж Анны Н. действительно имел такую возможность, то он, как мы видели, скорее всего изменил бы свое отношение к сложившейся ситуации. Для семей, в которых есть такая взаимосвязь между нарушением семейной коммуникации и нервно-психическим напряжением, характерно, что уровень удовлетворенности одного из ее членов заметно понижен по сравнению с другими, причину этого он затрудняется назвать. Выше нами было описано дальнейшее развитие данного нарушения семейной коммуникации, в частности нарастание конфликтности взаимоотношений, попытки сообщить о своем состоянии нервно-психического перенапряжения окольным и искаженным путем.

Нервно-психическое перенапряжение и нарушение семейных механизмов интеграции (структурно-ролевых отношений в семье). Семейные механизмы интеграции обеспечивают единство семьи, создают мотивацию для ее сплочения. Нарушение этих механизмов приводит к активизации иных путей взаимного воздействия, и прежде всего взаимного побуждения и принуждения (при наличии отношений взаимной зависимости) и взаимного отчуждения (если данные отношения отсутствуют).

Представляют интерес и нарушения интеграции семьи в виде межличностного конфликта, т. е. такая ситуация, когда разрешение противоречий в семье осуществляется методами борьбы и решение зависит не от того, кто прав и кто имеет больший авторитет, а от того, кто сильнее. Перенапрягающие свойства семейного конфликта определяются рядом обстоятельств. Во-первых, он требует напряжения всех сил, представляет собой серьезное испытание на выносливость нервной системы. Во-вторых, он резко нарушает жизнедеятельность семьи, затрудняет удовлетворение широкого круга потребностей. Наконец, конфликт оказывает значительное патологизирующее влияние на всех членов семьи, как участвующих, так и не участвующих в нем непосредственно.

Таким образом, участие семьи в возникновении психического перенапряжения весьма многообразно. Выявление пути, которым оно осуществляется, – непременная предпосылка эффективности семейной психотерапии.

Характер семейной психотерапии, выбор ее методов и форм зависят от того, какое нарушение играет важнейшую роль в возникновении невроза. Отечественной семейной психотерапией накоплен немалый опыт работы с семьей в тех случаях, когда источником невроза является межличностный конфликт. Основную роль в проводимой психотерапии играет в этом случае организованное психотерапевтами (врачом и психологом) обусловленное общение, а именно обсуждение семейного конфликтного взаимоотношения (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1979).

Наш опыт свидетельствует о необходимости и эффективности применения методов психотерапии, направленных на коррекцию семейных представлений и патологизирующих ролей.

Соматоформные и психосоматические расстройства. Психологические факторы – нарушение системы значимых отношений личности, рассогласование когнитивного, эмоционального и поведенческого компонентов отношений, различные типы внутриличностных конфликтов, преморбидные особенности личности, характерные для неврозов, – обнаруживаются и при психосоматических заболеваниях (Luban-Plozza В., Poldinger W., 1985), к которым большинство авторов относят ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, язвенный колит, сахарный диабет и некоторые другие (Губачев Ю. М., Стабровский Е. М., 1981; Карвасарский Б. Д., 1982).

Б. Любан-Плоцца, В. Пельдингер и Ф. Крегер (1994) выделяют психосоматические реакции и психосоматические нарушения.

Психосоматические реакции появляются в психотравмирующих жизненных ситуациях и исчезают бесследно при изменении их.

Психосоматические нарушения представлены тремя группами.

1. Конверсионные симптомы. Неразрешенный/неразрешаемый невротический конфликт приводит к соматическому ответу и переработке. Симптом несет символическое значение, преследующее цель привлечения внимания к индивиду, оказавшемуся в сложной ситуации, и метафорического обозначения конфликта. Конверсионные расстройства чаще всего затрагивают сознание, органы чувств и произвольные движения.

Наиболее частые проявления конверсионных расстройств – истерические парастезии и параличи, психогенные слепота и глухота, болевые феномены, амнезии, ступор и др.

2. Функциональные синдромы (по МКБ-10 – соматоформные расстройства). На прием к врачам разных специальностей, а затем к психотерапевтам приходят пациенты с жалобами на неприятные ощущения в области сердца, боли, нарушения ритма, сокращений, ощущения нехватки воздуха, затруднения при проглатывании пищи, нарушения ритма дефекации и мочеиспускания.

Клинические обследования, как правило, не обнаруживают тканевых изменений и дефектов.

Ф. Александер (F. Alexander, 1951) определил данные функциональные нарушения как органные неврозы (системные неврозы в понимании отечественной школы психиатрии).

3. Психосоматические нарушения (расстройства), или психосоматозы. Психосоматические расстройства – первичная телесная реакция на конфликтное переживание, проявляющаяся тканевыми изменениями, патологическими нарушениями органов и систем.

В своем развитии психосоматическая медицина прошла ряд этапов, на каждом из которых доминировала та или иная теоретическая концепция. В соответствии с ними рассматривалась роль нарушений семейных взаимоотношений и строилась модель семейной психотерапии.

Можно выделить основные направления развития психосоматической медицины.

Ортодоксальный психоанализ и неофрейдизм. Здесь доминирует положение Зигмунда Фрейда (S. Freud, 1885) о конверсии эмоционального конфликта на соматические функции организма. Основным представителем этого направления был Ф. Александер (F. Alexander, 1934, 1939), который впервые показал, что симптомы соматических заболеваний могут иметь символическое значение и представлять собой неосознанное выражение пациентом внутриличностного конфликта. Соглашаясь с принципиальной критикой основных фрейдистских положений в психосоматической медицине – попытками соотнесения симптомов с различными неосознаваемыми комплексами и стадиями развития либидо (Карвасарский Б. Д., 1982), мы в то же время полагаем, что действительно ряд симптомов психосоматических заболеваний является метафорической формой выражения нарушений реальных отношений личности, сопряженных с дисфункциональными отношениями в семьях прокреации и супружеских семьях (Куприянов С. Ю., 1985).

Концепция нервизма получила большое развитие в физиологии, медицине и психологии в 30-50-е гг. XX в. в СССР; послужила толчком к развитию идей бихевиоризма и методов поведенческой психотерапии при психосоматических заболеваниях (Luban-Plozza В., Poldinger W., 1985).

Впервые экспериментально было показано влияние экзогенных (в том числе психологических) факторов на физиологическое функционирование желудка и других внутренних органов животных и человека. В частности, удалось показать особую роль разнонаправленных условных рефлексов на формирование нарушений поведения, лежащих в основе артериальной гипертензии и инфаркта миокарда у животных.

Источники алекситимии усматриваются в дисфункциональных стереотипах взаимоотношений в семьях, где не поощряется свободное выражение чувств, особенно при столкновениях с реальностью и ломкой жизненных стереотипов.

Исследователями были выделены три типа отношений родительских семей и больных с психосоматическими расстройствами.

Ниже мы рассмотрим этиологические и патогенетические факторы, связанные с нарушениями функционирования семьи при основных психосоматических заболеваниях, а также тактику семейной психотерапии.

Бронхиальная астма. Роль психологических факторов в развитии этого заболевания признается многими исследователями (Куприянов С. Ю., 1985; von Weizsacker V., 1949; Fuchs M., 1965; Heim E. et al., 1970). Многообразие выявленных закономерностей может быть сведено к трем группам факторов: профиль личности, алекситимия, символическое отражение в симптомах внутриличностного конфликта.

Как показывает наш клинический опыт, родительские семьи больных бронхиальной астмой характеризовались сдержанностью в проявлении эмоций у ее членов; родители стремились контролировать и подавлять инициативу своих детей, блокировать несанкционированные эмоциональные проявления.

Коррекция этих нарушений в рамках семейной психотерапии должна осуществляться по двум направлениям:

1) развитие и усиление эмоциональных коммуникаций в семье с использованием невербальных техник В. Сатир;

Такая психотерапия, применяемая в комплексе с другими лечебными воздействиями, приводит к облегчению течения болезни и значительному уменьшению количества приступов бронхоспазма, а также к редукции у 92 % больных бронхиальной астмой нервно-психических механизмов патогенеза (Куприянов С. Ю., 1983, 1985).

В этой связи большой интерес представляют патохарактерологические исследования подростков и юношей, больных туберкулезом легких. Было установлено, что подростки и юноши с периферической артериальной гипертензией, язвенной болезнью желудка и туберкулезом легких достоверно отличались от здоровых сверстников общей высокой акцентуированностью и большой частотой эмоционально-лабильного и лабильно-истероидного типов акцентуаций характера, что свидетельствует о повышенной вероятности возникновения в их жизни стрессовых ситуаций, чрезмерной впечатлительности и повышенной чувствительности к отношению и оценкам окружающих. Эти факты в какой-то мере согласуются с полученными ранее – больные обнаруживают крайнюю ранимость в ситуациях лишения любви. Существующая практика лечения туберкулеза легких с длительной изоляцией в стационарных медицинских учреждениях способствует развитию явлений депривации и ослаблению связей с семьей. Семейная психотерапия должна быть направлена на стабилизацию эмоциональных отношений между членами семьи и элиминирование крайних перепадов в их отношениях.

Гипертоническая болезнь. Профиль личности у больных гипертонической болезнью включает следующие черты (Luban-Plozza В., Poldinger W., 1985):

1) внутриличностный конфликт между агрессивными импульсами и потребностью в зависимости от значимых лиц;

2) перфекционизм, т. е. стремление к достижению высоких социальных целей и высоких стандартов социальной жизни. Эти черты приводят к хроническому стрессу и состоянию повышенной готовности к психосоматическому реагированию. Отечественными исследователями у таких больных выявлены черты интровертированности, эмоциональной лабильности и истероидности; они менее адаптированы к стрессовым ситуациям, возникающим при смене жизненных стереотипов (Левин Г. 3., 1976; Цейтина Г. П., 1980; Калитиевская Е. Р., 1986). Указанные психологические проблемы могут быть усилены семейным окружением больных.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Семейная психотерапия рассматривается как метод восстановления функционального единства семьи посредством нормализации отношений и психического здоровья ее членов. Она состоит из следующих этапов: 1) обследования семьи; 2) семейных обсуждений; 3) совместной психотерапии больного и родителей.

Первый этап семейной психотерапии был рассмотрен ранее. Он завершается постановкой так называемого семейного диагноза, в котором, с позиций системного анализа, обобщаются психопатологические, личностные и социально-психологические особенности исследуемой семьи. Особое внимание обращается на недостаточное функционирование семьи как системы взаимосвязанных ролей, низкую продуктивность совместной деятельности, наличие большого количества неразрешенных проблем и явных или скрытых конфликтов.

При обследовании врач, больной и родители составляют малую группу, отношения в которой существенно влияют на процесс последующей психотерапии. В первую очередь это относится к установкам ее участников на врачебную помощь. Так, большинство родителей, находясь в конфликте с детьми, ожидают, что врач заставит детей беспрекословно выполнять их требования и устранит у них "дух своеволия". В связи с этим родители могут прямо или косвенно предписывать врачу определенный план действий с целью усиления своей позиции в семье. Таким образом, врач может быть вовлечен в неразрешенный семейный конфликт, поэтому он должен соблюдать известный нейтралитет в семейном конфликте, основанном не на эмоционально холодном или чрезмерно сдержанном отношении, а на эмоционально теплом эмпатическом проникновении в проблемы семьи, исключающем безоговорочную поддержку какого-либо члена семьи в ущерб другим и попытку все сразу "поставить на свое место". Функция врача заключается в содействии прогрессивному развитию семейных отношений и понимании точек зрения всех участников конфликта. Он выступает не как судья, а как посредник в проблемах семьи, исходя прежде всего из задач лечения ребенка, болезнь которого в немалой степени обусловлена неблагоприятно сложившимися семейными отношениями. В этом значении врач поддерживает желание родителей нормализовать обстановку в семье и вылечить ребенка, что уже само по себе выполняет интегрирующую роль в восстановлении нарушенных семейных отношений. Особого внимания заслуживает позиция родителя, который не посещает врача и отрицательно относится к лечению ребенка. При доминировании в семье он может свести на нет психотерапевтическое воздействие врача. Нередко против обращения за помощью выступают отцы, расценивая это как вмешательство, подрывающее их мужской авторитет. Своевременное обсуждение с обоими родителями необходимости лечения ребенка предупреждает подобное отрицательное отношение.

По отношению к лечению всех родителей можно разделить на две группы. Одни придают серьезное значение нервно-психическому здоровью своих детей и обеспокоены их состоянием.

В такой роли часто выступает мать, сама страдающая неврозом и испытывающая чувство вины за возникновение болезни у ребенка. Другие приводят детей на прием только по настоянию специалистов, не осознавая своей ответственности. Эти родители формально относятся к рекомендациям врача. В этих случаях от него требуется немало такта и умения, чтобы заинтересовать родителей в оказании всесторонней помощи ребенку, чему способствует обоснованный врачебный прогноз о его дальнейшем неблагоприятном личностном развитии. Успешность подобной коррекции отношения родителей в значительной мере зависит от их культурного и нравственно-этического уровня.

Осложняют семейную психотерапию паранойяльный настрой у родителей, авторитарные, истерические и эгоцентрически-защитные черты их личности, неспособность к эмоциональному сопереживанию, скупость, "товарный фетишизм", негибкость мышления, нетерпеливость и неустойчивость характера.

Родители с паранойяльным настроем с недоверием относятся к психотерапевтическому, в своей основе психологическому методу лечения, настороженно воспринимают действия врача и не допускают его к обсуждению проблем семьи и отношений с ребенком. Это становится понятным, если учесть, что и дома родители с паранойяльным настроем находят во всем недостатки у ребенка, нетерпимы к ним, не доверяют его опыту, возможностям и потребностям, бескомпромиссны и чрезмерно настойчивы в осуществлении своих требований. Нередко этот настрой выражается тревожно-мнительным недоверием к возможности оказания эффективной помощи ребенку, который представляется неизлечимо больным, а постепенное улучшение его состояния в процессе психотерапии оценивается как временное, ненадежное и не заслуживающее внимания. Подобное отношение родителей к возможностям психотерапии является наиболее существенным препятствием для ее проведения.

Авторитарные родители склонны сами предопределять тактику психотерапии. Как и родители с паранойяльным настроем, они излишне требовательны к врачу, нередко переходят от одного врача к другому в поисках "чудодейственного" доктора, но сами не способны изменить отношения и уклоняются от критического рассмотрения своих проблем. То же относится к родителям с истерическими чертами личности, которые к тому же нередко требуют к себе большего внимания, чем к ребенку, и рассчитывают на исключительно эффективные, с их точки зрения, гипносуггестивные методы психотерапии.

Эгоцентрически-защитные установки в отношении психотерапии заключаются в опасениях и страхе утратить влияние на ребенка в процессе уменьшения его невротической тревожно-мнительной зависимости от родителей, когда у них отпадает потребность в избыточном беспокойстве и гиперопеке и они остаются "один на один" со своими собственными неразрешенными личностными проблемами, маскирующимися в настоящем невротическим состоянием ребенка. Это те случаи, когда родители прекращают лечение не в силах "расстаться" с представляющими часть их "я" и проецируемыми на ребенка страхами и тревогами, когда они панически боятся приходить к врачу, опасаясь уменьшения гиперопеки, когда они не хотят лишиться своих родительских амбиций, способствующих нервно-психической перегрузке ребенка. Кроме этого, беспокойство по его поводу нередко выступает как единственно приемлемая форма согласия между родителями, своеобразный вид эмоциональной коммуникации в семье.

Эмоциональная неотзывчивость родителей, как и их скупость, эгоцентризм, индивидуалистическая направленность, проявляется в отношении к просьбам врача принести предметы рисования и игры для использования в занятиях с их ребенком. Как правило, они "забывают" эту просьбу, в чем проявляются эмоциональная "глухость" к запросам ребенка и нежелание, чтобы игрушками пользовались другие дети. Эти же родители обычно не приглашают в гости к своему ребенку сверстников, опасаясь заражения инфекционными заболеваниями, шалостей, шума, повреждения вещей и игрушек.

Последняя группа "ненадежных" в плане семейной психотерапии родителей - это неустойчивые и нетерпеливые в эмоциональном и характерологическом отношении лица, неспособные как осознать и оценить по достоинству задачи планомерного лечения ребенка, так и выдержать сам процесс психотерапии. Другая крайность представлена слепым согласием с советами психотерапевта, которые родители не в состоянии осуществить на практике. Это может оказаться ловушкой для врача, привыкшего к директивной манере обращения с больными.

Во всех случаях отношение родителей к задачам семейной психотерапии является индикатором их отношений к ребенку и не только имеет диагностическое значение, но и показывает всю сложность осуществления на практике психотерапевтической работы с семьей.

Как правило, родители не понимают истинных причин заболевания ребенка, и необходимо в тактичной форме сделать так, чтобы они приняли концепцию врача и испытывали желание перестроить некоторые из своих отношений. Однако это еще должно найти свое практическое выражение, для чего требуются достаточно продолжительное время и определенное обучение родителей. В некоторых случаях тревожные и пессимистически настроенные родители, разочаровавшиеся в медицине и не верящие в то, что когда-нибудь их ребенок будет здоров, сами нуждаются в соответствующем внушении.

Каким бы ни было установочное отношение родителей, врач подчеркивает при первой совместной беседе необходимость тесного сотрудничества с ними, что во многом является залогом успешности лечения их ребенка. К положительному настрою и успокоению родителей приводят вдумчивое и целенаправленное участие психотерапевта в проблемах семьи и предоставление условий для индивидуального изложения ими своих затруднений, что облегчает процесс психотерапии. Это существенно, если учесть, что родители обращаются за помощью, когда не могут справиться с проблемами воспитания и отношения в семье носят конфликтный характер. Однако, надеясь на врачебную помощь, они иногда рассчитывают на психотерапевта, как на "тягловую силу", с помощью которой можно вывести их астенизированного ребенка на прямую дорогу родительских амбиций. Мы неоднократно убеждались в таких случаях в кратковременности лечебного эффекта, когда после проведения гипнотерапии и общеукрепляющего лечения у детей через некоторое время появлялись те же симптомы, что и раньше, и все повторялось снова, как в известной сказке. Поэтому мы во все большей степени стали связывать эффективность психотерапии с предварительным согласием родителей в отношении снятия перегрузок у ребенка. Этика врача не позволяет прекратить лечение при невыполнении родителями его рекомендаций, но при этом заранее указывается на ожидаемый недостаточный эффект психотерапии, обусловленный не квалификацией врача, а наличием постоянной психотравмирующей и истощающей нервные силы ребенка ситуации. В таком случае проводится симптоматическое лечение, исключаются гипнотерапия и групповая психотерапия, приносящие лишь временное улучшение. Иногда родители несогласны с мнением врача и не приходят на следующий прием. Как правило, у них выражены изменения личности, и психотерапия здесь была бы малоэффективной. Некоторые родители требуют незамедлительного исцеления ребенка, сами же остаются пассивными и обвиняют врача в недостаточной эффективности лечения. Небесполезно тогда убедить их в том, что невозможно заменить ослабленный организм ребенка, и речь может идти только о постепенном его укреплении при соответствующем настрое в семье. Лучшим средством коррекции ригидных установок родителей будет достижение улучшения в состоянии ребенка, когда у них возрастают заинтересованность в его лечении и восприимчивость к советам врача. Если же их отношение не меняется и они продолжают эксплуатировать ребенка в угоду своим завышенным притязаниям, то психотерапевтический прогноз становится особо неблагоприятным.

Во всех случаях ввиду усложнения требований к социально-психологической адаптации детей все более актуальным является участие врачей-специалистов и психологов в осуществлении широкой программы психопрофилактической и психогигиенической работы с семьями, не справляющимися с проблемами воспитания. В этом значении психотерапия представляет собой одну из эффективных моделей развития творческих ресурсов и возможностей личности и своевременной коррекции кризисных ситуаций в ее формировании. Психотерапевт учит родителей более внимательно относиться к духовным запросам детей, замечать и развивать положительные ростки созидательной активности, более адекватно соразмерять требования с психофизиологическими возможностями организма детей и активно формировать общественную направленность их личности.

Семейные обсуждения результатов обследования обычно предшествуют психотерапии детей. При далеко зашедшем конфликте родителей, их "эмоциональном разводе" она несколько опережает обсуждения, так как улучшение в состоянии детей положительно влияет на характер семейных отношений, иногда приостанавливая дальнейшее развитие семейного конфликта. Требуют психотерапевтической помощи в первую очередь не те родители, которые открыто конфликтуют между собой, а те, которые под маской "дружных" отношений скрывают неприязненные чувства друг к другу, вымещая их на ребенке.

При конфликте по поводу воспитания более целесообразно его обсуждение с обоими родителями, которые легче в таком случае приходят к общему согласию с врачом. При изолированном конфликте в области супружеских отношений обсуждения проводятся раздельно, в то время когда родители поочередно приходят с ребенком на психотерапевтический прием и когда его эффективность прямо связывается с эмоциональным микроклиматом в семье. Обычно раздельное обсуждение начинается с доминирующего в семье родителя. При большей привязанности к нему ребенка разрешение проблем семьи оказывается более успешным. В большинстве случаев этим лицом является мать, но если дети, особенно девочки, привязаны к отцу, то больший эффект будет от их совместного посещения врача, в то время как мать параллельно получает лечение и подключается к психотерапии ребенка по мере улучшения ее состояния.

Семейные обсуждения результатов обследования начинаются с изложения родителями своей точки зрения на причины возникновения нервного состояния у ребенка. Нередко отмечая отдельные недостатки в воспитании, особенно эмоциональную неустойчивость и непоследовательность, они не понимают истинных причин невротического состояния детей, но, тем не менее, переживают создавшееся положение и испытывают чувство вины. Этого нельзя сказать об авторитарных родителях, считающих упрямство и "своеволие" детей единственным источником конфликтных отношений с ними.

Выслушав родителей, врач излагает свое мнение о причинах возникновения невроза у ребенка. Подчеркиваются факт заболевания не только ребенка, но и взрослых членов семьи и серьезность создавшегося положения. Показывается конкретная связь невротических нарушений с психотравмирующей ситуацией в семье и характерологическими особенностями родителей. Отмечается, что их повышенные и противоречивые требования не соответствуют реальным возможностям и потребностям детей, а невозможность реализации является главным источником конфликта между родителями и детьми. Обсуждается тенденция некоторых родителей компенсировать на детях взаимно обусловленные чувства внутренней неудовлетворенности и напряжения. При беседе не используются оценочные суждения типа порицания и обвинения в адрес матери и отца, проводится поиск положительных моментов в семейных отношениях как педагогической перспективы в психотерапии. Последующая активность родителей свидетельствует об актуальности затронутых проблем. Постепенно в беседе возникает диалог, переходящий в дискуссию, целью которой являются поиск и согласование общей точки зрения на воспитание, вначале по второстепенным, а затем и по главным вопросам. Этому помогает определенная техника дискуссии, которая проводится на паритетных началах в спокойной и непринужденной обстановке. Подчеркиваются роль обоих родителей в психотерапии, необходимость тесного сотрудничества с врачом. Рекомендуется воздерживаться от дальнейших обострений семейных отношений, какими бы ни были их причины.

В дискуссии врач придерживается активной позиции, но не применяет директив и предписаний. Она направляется так, чтобы характер обсуждаемых проблем, положительные примеры из клинической практики подсказывали родителям пути их решения. Обсуждение ряда проблем только намечается, но не завершается, что вызывает неизбежные вопросы со стороны родителей, усиливает их заинтересованность в совместном поиске решения кризисной ситуации.

Оптимальная стратегия психотерапевта заключается в том, что он разделяет тревоги семьи, ненавязчиво участвует в ее опыте и постепенно улучшает структуру семейных отношений не замещением семейных ролей, а интегративным влиянием своей врачебной функции. В итоге дискуссии достигается общая точка зрения на причины невротического заболевания ребенка и на способы его лечения. При этом главным является изменение отношения к ребенку как к неспособному внести позитивный вклад в разрешение семейных проблем. Нередко подобное отношение родителей говорит о их нежелании или неспособности наладить эмоциональный контакт с ребенком. Следует не только реабилитировать его в глазах родителей, но и адаптировать их к нему в результате изменения отношений и улучшения нервно-психического состояния самих родителей.

Перестройке семейных отношений способствует сообщение конкретных данных обследования, в том числе полученных с помощью тестов и гомеостата. Для ригидных родителей это нередко более убедительно, чем анализ их личностных отношений по данным клинического интервью и наблюдения. Полезно обобщение и данных обследования других семей. Согласно опроснику PARI, матери при неврозах у детей в отличие от матерей в контрольной группе не склонны побуждать детей к осознанию возникающих проблем взаимоотношений и высказыванию своего мнения, они меньше общаются с ребенком на равных, плохо развивают его активность и не устанавливают с ним товарищеские отношения. Вместо этого матери пытаются управлять ребенком на расстоянии, нетерпеливо требуя от него то, что можно было осуществить наглядным, непосредственным опытом взаимодействия.

В этически доступной форме анализируются и особенности выделения родителями черт характера детей из составленного нами списка в 360 черт. Родители детей с неврозами (127 человек) в отличие от родителей контрольной группы (262) значительно чаще (t=9,63, р