Сердечный гликозид применяемый при неврозах сердца

Сердечные гликозиды - сложные безазотистые соединения растительного происхождения, обладающие кардиотонической активностью. Они издавна применялись в народной медицине как противоотечные средства. Более 200 лет назад было установлено, что они избирательно влияют на сердце, усиливая его деятельность, нормализуя кровообращение, в силу чего и обеспечивается противоотечный эффект.

Сердечные гликозиды содержатся во многих растениях: наперстянка, горицвет весенний, ландыш майский, желтушник и др., произрастающих на территории России, а также в строфанте, родиной которого является Африка.

В структуре сердечных гликозидов можно выделить две части: сахаристую (гликон) и несахаристую (агликон или генин). Агликон в своей структуре содержит стероидное (циклопентапергидрофенантреновое) ядро с пяти- или шестичленным ненасыщенным лактонным кольцом. Кардиотоническое действие сердечных гликозидов обусловлено агликоном. Сахаристая часть влияет на фармакокинетику (степень растворимости сердечных гликозидов, их всасываемость, проникновение через мембрану, способность связываться с белками крови и тканей).

Фармакокинетические параметры сердечных гликозидов разных растений существенно отличаются. Гликозиды наперстянки за счет липофильности почти полностью всасываются из желудочно-кишечного тракта (на 75-95%), тогда как гликозиды строфанта, обладающие гидрофильностью, всасываются лишь на 2-10% (остальная часть разрушается), что предполагает парентеральный путь их введения. В крови и тканях гликозиды связываются с белками: следует отметить прочную связь гликозидов наперстянки, что в конечном итоге обусловливает длительный латентный период и способность к кумуляции. Так, в первые стуки выделяется всего лишь 7% дозы введенного дигитоксина. Инактивация сердечных гликозидов осуществляется в печени путем энзиматического гидролиза, после чего агликон с желчью может выделяться в просвет кишечника и повторно реабсорбироваться; особенно характерен этот процесс для агликона наперстянки. Большинство гликозидов выделяется через почки и желудочно-кишечный тракт. Скорость экскреции зависит от длительности фиксации в тканях. Прочно фиксируется в тканях, а следовательно, обладает высокой степенью кумуляции - дигитоксин; гликозиды, не образующие прочных комплексов с белками, действующие непродолжительно и мало кумулирующие - строфантин и коргликон. Промежуточное положение занимают дигоксин и целанид.

Сердечные гликозиды являются основной группой лекарственных препаратов, применяемых для лечения острой и хронической недостаточности сердца, при которой ослабление сократительной способности миокарда приводит к декомпенсации сердечной деятельности. Сердце начинает расходовать больше энергии и кислорода для совершения необходимой работы (снижается КПД), нарушается ионное равновесие, белковый и липидный обмен, ресурсы сердца исчерпываются. Падает ударный объем с последующим нарушением кровообращения, вследствие чего повышается венозное давление, развивается венозный застой, нарастает гипоксия, что способствует учащению сердечных сокращений (тахикардия), замедляется капиллярный кровоток, возникают отеки, уменьшается диурез, появляется цианоз и одышка.

Фармакодинамические эффекты сердечных гликозидов обусловлены их влиянием на сердечно-сосудистую, нервную системы, почки и другие органы.

Механизм кардиотонического действия связывают с влиянием сердечных гликозидов на обменные процессы в миокарде. Они взаимодействуют с сульфгидрильными группами транспортной Na + , К + -АТФазы мембраны кардиомиоцитов, снижая активность фермента. Изменяется ионный баланс в миокарде: снижается внутриклеточное содержание ионов калия и повышается концентрация ионов натрия в миофибриллах. Это способствует увеличению содержания в миокарде свободных ионов кальция за счет освобождения их из саркоплазматического ретикулума и повышению обмена ионов натрия с внеклеточными ионами кальция. Увеличение содержания свободных ионов кальция в миофибриллах способствует образованию сократительного белка (актомиозина), необходимого для сердечного сокращения. Сердечные гликозиды нормализуют метаболические процессы и энергетический обмен в сердечной мышце, повышают сопряженность окислительного фосфорилирования. Как результат - значимо усиливается систола.

Усиление систолы приводит к увеличению ударного объема, из полости сердца в аорту выбрасывается больше крови, повышается артериальное давление, раздражаются прессо- и барорецепторы, рефлекторно возбуждается центр блуждающего нерва и замедляется ритм сердечной деятельности. Важным свойством сердечных гликозидов является их способность к удлинению диастолы - она становится более продолжительной, что создает условия для отдыха и питания миокарда, восстановления энергозатрат.

Сердечные гликозиды способны тормозить проведение импульсов по проводящей системе сердца, вследствие чего удлиняется интервал между сокращениями предсердий и желудочков. Устраняя рефлекторную тахикардию, возникающую вследствие недостаточного кровообращения (рефлекс Вейнбриджа), сердечные гликозиды также способствуют удлинению диастолы. В больших дозах гликозиды повышают автоматизм сердца, могут вызвать образование гетеротопных очагов возбуждения и аритмии. Сердечные гликозиды нормализуют гемодинамические показатели, характеризующие сердечную недостаточность, при этом устраняются застойные явления: исчезает тахикардия, одышка, уменьшается цианоз, снимаются отеки. увеличивается диурез.

Некоторые сердечные гликозиды оказывают седативный эффект на ЦНС (гликозиды горицвета, ландыша). Мочегонное действие сердечных гликозидов в основном обусловлено улучшением работы сердца, однако имеет значение и их прямое стимулирующее влияние на функцию почек.

Основными показаниями к назначению сердечных гликозидов являются острая и хроническая сердечная недостаточность, мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия. Абсолютным противопоказанием является интоксикация гликозидами.

При длительном назначении гликозидов возможна передозировка (учитывая медленное выведение и способность к кумуляции). сопровождаемая следующими симптомами. Со стороны желудочно- кишечного тракта - боль в эпигастрии, тошнота, рвота: кардиальные симптомы - брадикардия, тахиаритмия, нарушение атриовентрикулярной проводимости; боль в сердце; в тяжелых случаях - нарушение функции зрительного анализатора (нарушение цветового зрения - ксантопсия, макропсия, микропсия). Снижается диурез, нарушаются функции нервной системы (возбуждение, галлюцинации и др.). Лечение интоксикации начинают с отмены гликозида. Назначают препараты калия (калия хлорид, панангин, калия оротат), так как гликозиды снижают содержание ионов калия в сердечной мышце. В качестве антагонистов сердечных гликозидов по влиянию на транспортную АТФазу в комплексной терапии используют унитиол и дифенин. Поскольку сердечные гликозиды увеличивают количество ионов кальция в миокарде, можно назначать препараты, связывающие эти ионы: динатриевую соль этилен-диаминтетрауксусной кислоты или цитраты. Для устранения возникающих аритмий применяются лидокаин, дифенин, пропранолол и другие противоаритмические средства.

В медицинской практике используются различные препараты из растений, содержащих сердечные гликозиды: галеновые, неогаленовые, но наиболее широко - химически чистые гликозиды, для которых отпадает необходимость биологической стандартизации. Сердечные гликозиды, получаемые из разных растений, отличаются друг от друга по фармакодинамике и фармакокинетике (всасыванию, способности связываться с белками плазмы крови и миокарда, скорости обезвреживания и выведения из организма).

Одним из основных гликозидов наперстянки (пурпуровой) является дигитоксин. Действие его начинается через 2-3 ч, максимальный эффект достигается через 8-12 ч и сохраняется до 2-3 нед. При повторном применении дигитоксин способен к накоплению (кумуляции). Из наперстянки шерстистой выделен гликозид дигоксин, который действует быстрее и менее длительно - (до 2-4 сут), в меньшей степени накапливается в организме по сравнению с дигитоксином. Еще быстрее и короче действие целанида (изоланид,также получаемого из наперстянки шерстистой. Поскольку препараты наперстянки действуют относительно медленно. но длительно, их целесообразно применять для лечения хронической сердечной недостаточности, а также при сердечных аритмиях. Целанид, учитывая его фармакокинетику, можно назначать при острой сердечной недостаточности внутривенно.

Препараты горицвета весеннего (адонизид) растворяются в липидах и в воде, всасываются из желудочно-кишечного тракта не полностью, обладают меньшей активностью, действуют быстрее (через 2-4 ч) и короче - (1-2 сут), так как в меньшей степени связываются с белками крови. Учитывая выраженный успокаивающий эффект, препараты горицвета назначают при неврозах, повышенной возбудимости (микстура Бехтерева).

Препараты строфанта очень хорошо растворимы в воде, плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому прием их внутрь дает слабый, ненадежный эффект. Они непрочно связываются с белками плазмы крови, концентрация свободных гликозидов в крови весьма высока. При парентеральном введении они действуют быстро и мощно, не задерживаются в организме. Гликозид строфанта строфантин вводят обычно внутривенно (возможно подкожное и внутримышечное введение). Действие наблюдается через 5-10 мин, длительность эффекта до 2 сут. Применяется строфантин при острой сердечной недостаточности, возникающей при декомпенсированных пороках сердца, инфаркте миокарда, инфекциях, интоксикациях и т.д.

Препараты ландыша по фармакодинамике и фармакокинетике близки к препаратам строфанта. Коргликон содержит сумму гликозидов ландыша, применяется внутривенно при острой сердечной недостаточности (как строфантин). Галеновый препарат - настойка ландыша при приеме внутрь оказывает слабое стимулирующее действие на сердце и успокаивающее на ЦНС, может увеличить активность и токсичность сердечных гликозидов.

Назначаются внутрь или внутривенно (струйно или капельно).

Выпускается в таблетках по 0,00025 г, в ампулах по 1 мл 0,025% раствора.

Вводится внутривенно (на изотоническом растворе натрия хлорида) и внутримышечно.

Выпускается в ампулах по 1 мл 0,025% раствора.

Выпускается в ампулах по 1 мл 0,06% раствора.

Сердечно-Сосудистые Средства

При сердечно-сосудистой недостаточности используют различные лекарственные вещества. В ветеринарной практике наиболее широкое применение находят сердечные гликозиды, препараты камфоры и кофеина; реже назначают для восстановления и возбуждения работы сердца холинолитики, которые, выключая влияние вагуса на сердце, усиливают эффект симпатического нерва. Типичными стимуляторами работы сердца являются гликозиды, которые будут рассмотрены в данной главе, а все другие вещества изложены в других главах по их наиболее главному действию.

Сердечные гликозиды

Гликозидами называют сложные безазотистые соединения растительного происхождения, гидролитически расщепляющиеся на сахар (глюкон) и бессахаристую часть (аглюкон), или генин. Глюкозиды избирательно действуют на сердце, что зависит в основном от аглюконов (генинов). Глюконы же способствуют растворимости, проникновению и поглощению гликозидов сердечной мышцей.
Наиболее широко применяют сердечные гликозиды наперстянки, горицвета весеннего, или черногорки, майского ландыша и желтушника. Некоторые гликозиды больше накапливаются в листьях (наперстянка), другие - в траве (горицвет) или в цветах и листьях (ландыш).

В народной медицине упоминание о лечебном применении наперстянки при болезнях сердца относится к XVI в. В изучении растений, содержащих сердечные гликозиды, еще в прошлом столетии большую роль сыграли отечественные ученые: В. В. Пеликан (изучил строфант), Н. А. Бубнов (горицвет), И. П. Богоявленский и Ф. И. Иноземцев (ландыш), Н. Я. Чистович, работавшие в фармакологической лаборатории П. П. Павлова.

Местно гликозиды действуют раздражающе, поэтому подкожные и внутримышечные их инъекции болезненны. После применения внутрь они расщепляются главным образом соляной кислотой в желудке и щелочной средой в кишечнике. Наибольшему расщеплению подвергаются гликозиды горицвета, ландыша и строфанта. После всасывания гликозиды накапливаются преимущественно в сердечной мышце, где и связывается гликозидов в десятки раз больше, чем, например, в скелетной мускулатуре или в головном мозге. Наиболее прочно связываются с мышцей сердца гликозиды наперстянки и наиболее слабо - препараты горицвета. Эта прочность и длительность связи наперстянки обусловливают ее выраженное кумулятивное действие.

Сердечные гликозиды, особенно наперстянки, усиливают и укорачивают систолическое сокращение, увеличивают и удлиняют диастолу, улучшают диастолическое наполнение, замедляют или не изменяют ритм сердечных сокращений, увеличивают ударный объем сердца. Минутный объем сердца, т. е. количество крови, выбрасываемое сердцем в 1 мин, возрастает, улучшается кровообращение и питание тканей, и вследствие этого восстанавливается нормальная деятельность центральной нервной системы.

Улучшение работы сердца под влиянием терапевтических доз гликозидов объясняется возбуждением сердечной мышцы, нормализацией углеводного обмена и расхода кислорода в мышце и повышением тонуса холинергических нервов в сердечной мышце. Под влиянием повышения тонуса холинергических нервов (блуждающего нерва) замедляется частота сердечных сокращений и укорачивается систола, что создает условия для большего отдыха и восстановления энергетических запасов. Нормализация обмена происходит за счет ускорения образования и расщепления макроэргических соединений (аденозинтрифосфата и креатинофосфорной кислоты), богатых энергией, необходимой при патологии сердца. Гликозиды уменьшают содержание ионов калия и увеличивают содержание ионов кальция в мышце сердца, что также усиливает работу сердца.

При назначении завышенных доз и длительном применении препаратов наперстянки проявляется токсическое действие. Токсическое действие характеризуется вначале значительным замедлением, а затем учащением ритма, аритмией, нарушением кровообращения и остановкой сердца в систоле. При обнаружении токсических признаков необходимо прекратить применение гликозидов.

Мочеотделение под влиянием гликозидов увеличивается. Усиление диуреза - один из признаков лечебного действия препаратов, а уменьшение диуреза - результат токсического действия гликозидов. Применяют сердечные гликозиды больше племенным и мелким животным при острой и хронической сердечной недостаточности, пороках сердечных клапанов, мерцательной аритмии, водянке сердечной сумки.

Препараты наперстянки

Лист наперстянки - Folium Digitalis. Для лечебных целей используют листья наперстянки пурпуровой, ржавой, шерстистой и реснитчатой. Листья содержат гликозиды, сапонины, соли калия. В свежих листьях содержатся первичные гликозиды - дигиланиды А, Б, С и другие, которые при высушивании и переработке превращаются во вторичные гликозиды - гитоксин, дигитоксин, гиталин и другие, обычно именем которых называют новогаленовые препараты. Каждый вторичный гликозид состоит из аглюкона (генина) и сахара дигитоксозы.

В желудочно-кишечном канале гликозиды частично (50-60%) разрушаются. После всасывания накапливаются в тканях, главным образом в сердечной мышце (40%). В сердце гликозиды адсорбируются в 9 раз больше, чем в кишечнике, и в 36 раз больше, чем в скелетной мускулатуре. Действуют на сердце через 3-8 ч после применения, эффект действия продолжается 10 - 12 ч, а потому их надо применять 2-3 раза в день.

Действие гликозидов наперстянки изложено во вводной части. Накапливаясь, они длительно задерживаются в сердечной мышце, а потому оказывают кумулятивное действие.

Применяют при хронической сердечной недостаточности, в том числе при декомпенсированных пороках сердца, сопровождающихся отеками, одышкой, застойными явлениями; назначают при мерцательной аритмии, водянке сердечной сумки, миокардозах. Противопоказан при компенсированных пороках сердца, при остром миокардите и эндокардите.

Дозы внутрь (г): лошадям - 1-5, крупному рогатому скоту - 2-8, мелкому рогатому скоту - 0,4-2, свиньям о,2 1, собакам - 0,03-0,5. Назначают средние дозы в виде порошка или настоя 2-3 раза в день в течение 5 б дней, затем перерыв на 5 дней, после чего при необходимости курс лечения повторяют.

Гитален - Gitalenum. Водное извлечение наперстянки пурпурной, консервированное спиртом.

Действие и применение изложены выше.

Дозы (мл) внутрь: лошадям и крупному рогатому СКОТу 5 ю, мелкому рогатому скоту и свиньям-2-5, собакам 1 3; подкожно: лошадям и крупному рогатому скоту -1-5, собакам -0,2-0,3.

Лантозид - Lantosidum. Новогаленовый препарат из листьев шерстистой наперстянки. Содержит в спиртовом растворе сумму гликозидов, лишенных балластных веществ.

Действует и применяют так же, как листья наперстянки.

Дозы внутрь: собакам 0,1-0,2 мл.

Препараты горицвета

Трава горицвета - Herba Adonidis vernalis. Черногорка, горицвет весенний. Трава содержит сердечные гликозиды (цимарин, адонитоксин и др.), сапонины и другие вещества.

Действие изложено во вводной части. Горицвет менее стоек, чем наперстянка, быстро разрушается в желудочно-кишечном канале, действует непродолжительно и практически не обладает кумулятивным свойством. Усиливает систолические сокращения, удлиняет диастолу, замедляет ритм, улучшает кровообращение, усиливает диурез, успокаивает центральную нервную систему, способствует ликвидации застойных явлений. Действует слабее наперстянки.

Применяют при хронической недостаточности сердечной деятельности, при неврозах сердца.

Дозы внутрь (г): лошадям -5-10, крупному рогатому скоту-5-15, мелкому рогатому скоту и свиньям - 1-3, собакам -0,2-0,5. Назначают в виде водного настоя и сбора 2-3 раза в день.

Адонизид - Adonisidum. Новогаленовый препарат из травы горицвета весеннего, лишенный балластных веществ. Выпускают во флаконах для применения внутрь и в ампулах для инъекций.
Действует и применяют так же, как траву горицвета.

Дозы (мл) внутрь: лошадям и крупному рогатому скоту - 20-40, мелкому рогатому скоту - 1-10, свиньям - 0,5-8, собакам - 0,3-4, подкожно и внутримышечно: лошадям- 1 -10, мелкому рогатому скоту - 1-3, свиньям - 0,2-2, собакам - 0,1 - 1.

Препараты ландыша

Трава ландыша - Herba Convallariae. Ландыш майский. Содержит гликозиды конваллятоксин и конваллязид.

Действие. В отличие от наперстянки гликозиды ландыша быстро разрушаются в желудке и не обладают кумулятивным свойством, но при внутривенном введении оказывают сильное сердечное действие. Его препараты больше влияют на ритм сердечных сокращений и меньше на систолу и диастолу.

Применяют препараты ландыша при неврозах сердца, при острой сердечной слабости с неврозами сердца.

Дозы внутрь (г): лошадям -5-15, крупному рогатому скоту -5-20, мелкому рогатому скоту -2-8, свиньям - 1-5, собакам -0,2-2. Назначают в виде настоя (1:30) 2-3 раза в день.

Настойка ландыша - Tinctura Convallariae. Прозрачная жидкость зеленовато-бурого цвета. Получают извлечением действующих начал из травы ландыша 70°-ным спиртом.

Действует и применяют анологично траве ландыша. Назначают внутрь 2-3 раза в день.

Дозы (мл): лошадям и крупному рогатому скоту - 10-25, мелкому рогатому скоту-5-10, свиньям-2-5, собакам -0,5-1.

Медицинский портал Махачкалы

Сердечные гликозиды относятся к группе кардиотонических средств, применяемых для лечения сердечной недостаточности. Сер­дечная недостаточность характеризуется нарушением биохимических процессов в миокарде и тахикардией, на фоне которых нарушается кровообращение, развиваются застойные явления в большом и малом кругах кровообращения и, как следствие, возникает одышка, цианоз и отеки.

Различают хроническую сердечную недостаточность, при кото­рой симптомы развиваются медленно и бывают выражены нечетко, и острую сердечную недостаточность, когда симптомы нарастают бы­стро, ярко выражены, развивается тяжелое состояние, угрожающее жизни человека. Однако при той и другой сердечной недостаточности прежде всего наблюдаются нарушения сократительной функции мио­карда. Основные симптомы сердечной недостаточности: тахикардия, одышка, цианоз и отек тканей.

Тахикардия при сердечной недостаточности развивается в резуль­тате повышенной возбудимости синусного узла и увеличения скорости прохождения импульсов по проводящей системе сердца. Оно теряет способность перебрасывать венозную кровь в малый и большой круги кровообращения, скорость кровотока падает, и возникает застой кро­ви, который в малом круге приводит к нарушению газообмена и раз­витию одышки, в большом круге — к возникновению отеков. За счет накапливания в крови углекислого газа и метгемоглобина слизистые оболочки и кожа приобретают синюшный оттенок, развивается циа­ноз, и все это — из-за нарушения сократительной функции миокарда.

Одними из самых эффективных средств, регулирующих работу сердца, являются сердечные гликозиды — особые фармакологические средства, содержащие в своем составе основную действующую часть (агликон) и сахарную часть (гликон). Вещества этой группы находят­ся в различных растениях, среди которых наиболее известны ландыш майский, строфант, различные виды наперстянки, горицвет весенний (адонис), желтушник, олеандр и др.

Сердечные гликозиды, содержащиеся в этих растениях, близки по химической структуре и механизму действия, но отличаются друг от друга по способности растворяться в воде и жирах, скорости всасы­вания, прочности соединения с белками крови и тканей, времени на­ступления эффекта после их введения, продолжительности действия, способности накапливаться (кумулировать) в организме и т.д.

Действие сердечных гликозидов направлено на нормализацию ра­боты сердца, где наиболее ценным их свойством является способность усиливать сердечные сокращения (кардиотонический эффект).

Под влиянием терапевтических доз сердечных гликозидов:

а) снижается возбудимость всей проводящей системы сердца, ско­рость проведения импульсов по пучку Гиса и волокнам Пуркинье, за­медляется атриовентрикулярная проводимость, увеличивается проме­жуток времени между сокращениями предсердий и желудочков;

б) диастола становится более продолжительной, улучшается при­ток крови к желудочкам, сердечная мышца больше отдыхает, получает достаточное количество питания, энергии и кислорода;

в) систола становится короткой по времени, но более мощной, что позволяет всю поступившую во время диастолы кровь перебросить в артерии и улучшить кровообращение.

Увеличение времени диастолы и урежение сердечных сокращений связано также с рефлекторным возбуждением блуждающего нерва, а механизм стимулирующего действия сердечных гликозидов связан с увеличением в миокарде ионов кальция, повышающих его сократи­тельную активность. При этом одновременно снижается содержание в клетках ионов калия, которые тормозят работу сердца.

Таким образом, ведущей в действии сердечных гликозидов, бла­готворно влияющих на работу сердца, является их способность уси­ливать систолу, увеличивать время диастолы и повышать скорость кровотока. Результатом такого действия сердечных гликозидов будет улучшение кровообращения. Увеличение скорости кровотока в малом кругу кровообращения кроме ликвидации застойных явлений повы­сит газообмен, устранит одышку и цианоз. Тот же эффект в большом кругу кровообращения устранит отеки вследствие повышения диуреза по причине большего количества крови, проходящей через почки.

Итак, сердечные гликозиды, изменяя работу сердца и повышая ско­рость кровотока, полностью устраняют застойные явления и основные симптомы, характерные для сердечной недостаточности. Различают хроническую и острую сердечную недостаточность.

Современная практика делит сердечные гликозиды на три группы:

• препараты медленного, но длительного действия;
• препараты средней продолжительности действия;
• препараты быстрого, но короткого действия.

К первой группе относятся препараты, действие которых развива­ется иногда через 10—12 часов и продолжается до нескольких суток. К ним относятся сердечные гликозиды различных видов наперстянки, горицвета весеннего (адонис) и других лекарственных растений, при­меняемых чаще при хронической сердечной недостаточности.

ДИГИТОКСИН (Digitoxinum) — гликозид наперстянки пурпурной, оказывает сильное кардиотоническое действие, урежает сердечный ритм, увеличивает силу сокращений сердечной мышцы, восстанавли­вает кровообращение.

После приема внутрь максимальное действие препарата развивается через 8—12 часов и продолжается до 10 суток, поэтому его применяют по специальной схеме, начиная с 5—6 таблеток в сутки и постепенно снижая их число до 1—2 в день. Используют дигитоксин для лечения хронической сердечной недостаточности с нарушением кровообраще­ния второй и третьей стадии. При назначении дигитоксина необходи­мо учитывать то, что препарат способен кумулировать (!) в организме и вызывать токсический эффект, что ограничивает его применение.

Выпускают дигитоксин в таблетках по 0,0001 г (0,1 мг) и в форме ректальных суппозиториев по 0,00015 г (0,15 мг) в упаковке по 10 штук. Список А.

Сердечные гликозиды средней продолжительности проявляют максимальный эффект после приема внутрь через 5—6 часов, который продолжается 2—3 дня. При внутривенном введении препаратов дей­ствие наступает через 15—30 минут, а при приеме внутрь максималь­ный эффект развивается через 2—3 часа. К сердечным гликозидам этой группы относятся препараты наперстянки шерстистой (дигоксин, це- ланид), обладающие умеренной кумуляцией, и препараты горицвета (адониса) весеннего. Среди препаратов наиболее часто используют целанид, дигоксин, лантозид, дигален-нео и др.

ДИГОКСИН (Digoxinum) — эффект этого препарата развивает­ся быстрее, чем у дигитоксина, но зависит от избранного пути вве­дения. При хронической сердечной недостаточности его назначают внутрь в таблетках по 0,00025 г по специальной схеме и под контролем врача. В случаях острой сердечной недостаточности 0,025% раствор по 1—2 мл вводят в вену с 10—20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или глюкозы. Препарат замедляет сердечный ритм, обладает (косвенно) диуретическим действием, меньше кумулирует, чем дигитоксин, изме­няет характер систолы и диастолы.

Не рекомендуется использовать препарат при выраженной бради­кардии, полной атривентрикулярной блокаде, частых приступах сте­нокардии и недавно перенесенном инфаркте миокарда.

Выпускают дигитоксин в таблетках по 0,00025 г (0,25 мг) и в ампу­лах по 1 мл 0,025% раствора в упаковке по 10 штук. Список А.

ЦЕЛАНИД (Celanidum) — сердечный гликозид, полученный из ли­стьев наперстянки шерстистой (Digitalis lanata), действует на работу сердца подобно дигитоксину.

Назначают при острой и хронической сердечной недостаточно­сти, тахикардии. Выпускают в таблетках по 0,00025 г № 30 и в ампулах по 1 мл 0,02% раствора № 10. Список А.

ЛАНТОЗИД (Lantosidum) — новогаленовый препарат из листьев наперстянки шерстистой. Используют при хронической сердечной недостаточности второй и третьей степени, сопровождающейся тахи­кардией. Назначают препарат по 15—20 капель 2—3 раза в день.

Выпускают лантозид во флаконах-капельницах по 15 мл.

Сердечные гликозиды горицвета (адониса) весеннего по характеру действия близки к препаратам наперстянки, но отличаются меньшей активностью, продолжительностью действия и стойкостью. Послед­нее качество гликозидов горицвета практически исключает опасность их кумуляции. Кроме того, препараты горицвета оказывают выра­женное седативное действие, поэтому их рекомендуют применять для лечения начальных форм сердечной недостаточности, неврозов и вегетодистонии.

Представителями сердечных гликозидов, оказывающих быстрое, но короткое действие и используемых как средства неотложной по­мощи при острой сердечной недостаточности и тяжелых формах недостаточности кровообращения, являются гликозиды строфанта и ландыша.

СТРОФАНТИН К (Strophanthin К) представляет собой сумму глико­зидов одного из видов строфанта. Его характеризует высокая эффек­тивность, быстрота и непродолжительность действия.

Применяют Строфантин при острой сердечной недостаточности, в том числе и на почве острого инфаркта миокарда и при тяжелых фор­мах хронической недостаточности кровообращения второй и третьей степени.

При приеме внутрь оказывает слабое действие, так как плохо вса­сывается из желудочно-кишечного тракта. Чаще Строфантин вводят в вену по 0,5—1 мл 0,025 или 0,05% растворов с 10—20 мл изотониче­ского раствора натрия хлорида или 5% раствором глюкозы, медлен­но и под контролем пульса. После внутривенного введения действие Строфантина проявляется уже через несколько минут.

Не следует применять Строфантин при органических изменениях в сердце и сосудах, остром миокардите, эндокардите и выраженном атеросклерозе.

Выпускают Строфантин К в ампулах по 1 мл 0,025 и 0,05% раство­ров в упаковке по 10 штук. Список А.

КОРГЛИКОН (Corglyconum) содержит сумму гликозидов ланды­ша майского, которые, как и Строфантин, оказывают подобное дей­ствие и не кумулируют. По характеру действия близок к Строфантину, не уступает ему по скорости наступления эффекта, но действует более продолжительно.

Коргликон оказывает более выраженное действие на функции блуждающего нерва и применяется в тех же случаях, что и Строфантин, а также для купирования приступов пароксизмальной тахикардии.

Выпускают коргликон в ампулах по 1 мл 0,06% раствора в упаковке по 10 штук. Список Б.

ПОМНИТЕ! Сердечные гликозиды в виде инъекций вводят в вену по 0,5—1 мл с 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида либо 5, 20 или 40% растворами глюкозы. Очень медленно в течение 5—6 ми­нут. Под контролем пульса!

Отравление сердечными гликозидами возможно лишь при их пере­дозировке или кумуляции. При этом у пациентов наблюдается тошно­та, рвота, резкое замедление пульса (брадикардия), затем развивается аритмия (тахикардия), возможен бред, галлюцинации, судороги, бы­строе падение артериального давления, не исключен летальный исход.

4,223 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

Основными причинами развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, кардиомиопатия, клапанные пороки, миокардиты и др. В основе лежат дефицит сократительной способности миофибрилл, повышение жёсткости сердечной мышцы, недостаточное расслабление, что комплексно снижает кровенаполнение ее во время диастолы.

Сердечные гликозиды в лечении сердечной недостаточности (СН) используют для снижения смертности, частоты госпитализаций, улучшения качества жизни пациента, замедления прогрессирования болезни и повышения толерантности к физическим нагрузкам.

Классификация и названия препаратов

Сердечные гликозиды (СГ) относятся к группе кардиотонических (усиливающих сократительную активность и повышающие коэффициент полезного действия сердца) препаратов.

Все СГ являются веществами растительного происхождения. Сейчас выделено около 350 наименований средств с кардиотонической активностью, но в медицине используется всего несколько десятков. Гликозиды синтетического производства лишь ограничено применяют в некоторых странах.

Классификация СГ по происхождению:

1. Препараты группы наперстянки (Digitalis):
   1. Пурпурной – Дигитоксин (не используется последние годы);
   2. Шерстистой – Дигоксин, Целанид;
2. Группа строфантина (Strophanthus):
   1. Строфантин К;
   2. Этрофантин G;
3. Препараты ландыша майского (Convallaria majalis):
   1. Коргликон;
   2. Настойка ландыша;
4. Группа горицвета весеннего (Adonis vernalis):
   1. Настой травы горицвета.

Характеристика СГ по их фармакокинетическим качествам:

1. Неполярные — липофильные (Дигитоксин). Практически полностью адсорбируются в ЖКТ, прочно связываются с альбуминами плазмы крови, подлежат энтерогепатической циркуляции. Имеют очень выраженный кумулятивный эффект. Действовать начинают через 1,5-2 часа, элиминируются из организма за 14-21 день
2. Умеренно полярные (Дигоксин, Целанид). Имеют хорошую всасываемость, с белками связываются на 20-30%, частично биотрансформируются печенью, экскретируются с калом и мочой. Могут накапливаться в организме. Начало действия — через 30-120 минут (при парентеральном введении – 5-30 мин.), полная элиминация наблюдается через 5-7 дней.
3. Полярные (Строфантин, Коргликон). Плохо адсорбируются в желудочно-кишечном тракте (предназначены главным образом для внутривенного введения), не метаболизируются и выводятся в неизмененном виде почками. Имеют кумулятивные (накопительные) способности. Начало действия наступает через 5-10 минут, элиминация за 1-3 дня.

Современные исследования в фармакогнозии направлены на разработку химических методов трансформации природных гликозидов в препараты с улучшенными фармакотерапевтическими свойствами, культивирование растений с повышенным содержанием СГ агротехническими способами и поиск новых методов получения сырья для лекарства.

Список препаратов из сердечных гликозидов растительного происхождения:

• 
  Строфантин;
• Дигоксин;
• Дигитоксин;
• Коргликон;
• Целанид;
• Адонизид.

Также в клинической практике используют полусинтетические СГ – Метилазид, Ацетилдигоксин.

Препараты выпускаются в виде таблеток или в ампулах для внутривенного введения.

Механизм действия

Сердечные гликозиды – это сложные безазотистые соединения растительного происхождения с избирательным кардиотоническим эффектом (способны повышать сократимость миокарда, ударный и минутный объем крови без увеличения потребления кислорода).

Молекула гликозида состоит из двух частей:

1. Гликона — сахара, который определяет фармакокинетику препарата (способность растворятся в воде, жирах, кислотах, прохождение через клеточную мембрану, скорость абсорбции в пищеварительном тракте, прочность связи с белками плазмы, родство с рецепторами).
2. Агликона — структуры, которая отвечает за механизм действия и фармакодинамику (непосредственно клинические эффекты от приема вещества).

Поступая в организм СГ взаимодействуют с рецепторами под названием эндодигины, которые расположены в миокарде, скелетной мускулатуре, гладкомышечных волокнах, печени, почках, форменных элементах крови.

Кардиотонический механизм действия сердечных гликозидов связан со способностью:

• угнетать активность Na-K-АТФ-азы (фермента, отвечающего за работу натрий-калиевого насоса), снижая реполяризацию клетки;
• образуя комплексы с ионами Са 2+ транспортировать их внутрь кардиомиоцита;
• стимулировать выход ионов из саркоплазматического ретикулума в свободную цитоплазму.

Вследствие этих процессов возрастает концентрация функционально активного Ca 2+ внутри кардиомиоцита. Данный ион обеспечивает нейтрализацию тропонин-тропомиозинового комплекса и освобождение белка актина, который взаимодействует с миозином формируя основу сердечного сокращения. Кроме того, ионы Са 2+ активируют миозиновую АТФ-азу, которая снабжает сократительный процесс необходимой энергией.

Влияние ионов Са 2+ на сердечную деятельность:

• Увеличение силы сердечных сокращений;
• Ускорение частоты пульса;
• Повышение возбудимости миокарда и автоматизма водителя ритма.

Следовательно, под действием сердечных гликозидов работа сердца становится более экономной, так как они оптимизируют использование АТФ и потребность в кислороде.

Фармакологические эффекты от приема гликозидов:

1. Положительное инотропное действие. Возрастает сила сокращений миокарда, укорачивается систола, вследствие чего ударный объем крови и сердечный выброс приходят в норму. Частично за счет высвобождения катехоламинов и повышения тонуса симпатической нервной системы.
2. Отрицательное хронотропное действие. Удлинение диастолы (времени отдыха миокарда и наполнения коронарных сосудов кровью) и урежение частоты сердечных сокращений.
3. Негативный дромотропный эффект. Замедление прохождения импульса по проводящей системе сердца (от синусового до атриовентрикулярного узла).
4. Мочегонное действие. У пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью и задержкой жидкости в организме вследствие улучшения почечного кровообращения и торможения реабсорбции ионов Na + в дистальных канальцах увеличивается суточный диурез.
5. Седативный эффект.
6. Усиление перистальтики кишечника, тонуса желчного пузыря.

Гемодинамические эффекты от приема сердечных гликозидов:

• Усиление и укорочение длительности систолы;
• Увеличение минутного объема крови, фракции выброса левого желудочка;
• Удлинение диастолы;
• Урежение ЧСС (влияние на блуждающий нерв);
• Приближение к нормальным размерам сердца;
• Снижение венозного давления;
• Оптимизация кровоснабжения сердечной мышцы (улучшение субэндокардиального кровотока, реологических свойств крови);
• Снижением объема циркулирующей крови, потребления миокардом кислорода;
• Нормализация давления в сосудах малого круга, снижение риска отека легких, улучшение газообмена, насыщения крови кислородом;
• Устранение отеков.

Показания и противопоказания

Показания к применению СГ:

1. 
   Острая и хроническая сердечная недостаточность, обусловленная нарушением сократительной активности. (Чаще всего гликозиды назначают пациентам с застойной ХСН II, III, или IV функционального класса).
2. Мерцательная аритмия (тахисистолическая форма);
3. Пароксизмальная, суправентрикулярная, предсердная тахикардия;
4. Вегето-сосудистый кардионевроз.

Перечень противопоказаний к употреблению сердечных гликозидов:

• Выраженная брадикардия;
• Атриовентрикулярная блокада II-III степени;
• Синдром Морганьи-Адамса-Стокса, WPW;
• Политопная экстрасистолия;
• Сердечная недостаточность с диастолической дисфункцией;
• Острый коронарный синдром;
• Синдром слабости синусового узла (без установленного водителя ритма);
• Инфекционный миокардит;
• Констриктивный перикардит;
• Желудочковая тахикардия;
• Нарушение электролитного баланса: гипокалиемия, гиперкальциемия;
• Стеноз митрального клапана;
• Гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная форма);
• Аневризма грудного отдела аорты;
• Гипертрофический субаортальный стеноз;
• Тампонада сердца;
• Синдром каротидного синуса;
• Рестриктивная кардиомиопатия;
• Аритмии, вызванные гликозидной интоксикацией в анамнезе;
• Хроническая почечная недостаточность с программным гемодиализом;
• Повышенная чувствительность к любым сердечным гликозидам.

Данные препараты требуют индивидуального подбора дозы (для долгосрочной терапии ее титруют на протяжении 7-10 дней) и регулярного контроля клинического состояния больного (ЭКГ, электролиты крови – K, Ca, Mg).

Если необходимо внутривенное введение дозу препарата делят на 2-3 приема.

Коррекция дозы требуется пациентам с:

1. 
   Заболеваниями щитовидной железы. При гипотиреозе дозу сердечных гликозидов нужно снижать. В случае тиреотоксикоза наблюдается относительная резистентность к СГ.
2. Синдромом мальабсорбции, короткой кишки. По причине нарушения всасывания препарата требуется увеличение дозы.
3. Тяжелой респираторной патологией (повышена чувствительность к гликозидам).
4. Электролитным дисбалансом. Высокий риск развития дигиталисной интоксикации и аритмии.

У пожилых пациентов и ослабленных больных удлиняется период выведения препарата, что повышает риск возникновения побочных эффектов и передозировки.

Взаимодействие гликозидов с другими лекарственными веществами, требующее коррекции дозы:

1. Адреномиметики – Эпинефрин, селективные β-агонисты (несовместим, риск возникновения аритмий);
2. Аминазин снижает эффективность СГ;
3. Антихолинэстеразные препараты – Прозерин, Физиостигмин (усиливают брадикардию);
4. Глюкокортикостероиды – Гидрокортизон, Преднизолон (повышают частоту побочных явлений);
5. Диуретики – Фуросемид, Трифас (усиливают эффект СГ);
6. Парацетамол (снижение экскреции гликозидов почками);
7. β-блокаторы и антагонисты Са 2+ -каналов (возникновение брадикардий и полной блокады сердца).

Побочные эффекты и симптомы передозировки

Во время лечения сердечными гликозидами, как и любыми другими медикаментами, существует риск развития побочных реакций:

1. Нарушения ритма и проводимости (синусовая брадикардия, блокады, фибрилляция желудочков);
2. 
   Нарушения системы крови – эозинофилия, тромбоцитопения, агранулоцитоз;
3. Аллергические проявления – кожный зуд, гиперемия, высыпания (эритематозные, папулезные), крапивница, отек Квинке.
4. Гинекомастия (увеличение грудных желез) у мужчин вследствие эстрогенной активности СГ;
5. Психические нарушения – депрессия, слуховые и зрительные галлюцинации, расстройства памяти, спутанность сознания;
6. Неврологическая симптоматика — мигрени, астения, вертиго, нарушение сна, ночные кошмары, апатия или нервное возбуждение, миалгии;
7. Нечеткость зрения (результат ретробульбарного неврита), фотофобия, эффект свечения вокруг предметов, нарушение восприятия цвета (видение всего в желто-зеленом или серо-голубом диапазоне);
8. Отсутствие аппетита, боли в животе, тошнота, недостаточность висцерального кровотока, ишемия кишечника.

В случае превышения рекомендуемых доз СГ проявляют свою токсичность и способны нарушать процессы метаболизма, вызывать задержку Са 2+ в цитоплазме из-за проблем с его выведением из клетки. При этом снижается количество АТФ, гликогена, белков, калия, магния и обмен веществ смещается в анаэробную сторону. Нарушается расслабление миокарда в диастолу, падает ударный объем крови, возрастает пред- и постнагрузка.

Несоблюдение правил лечения гликозидами (самостоятельное повышение дозы или сокращение интервалов между приемами) чревато развитием симптомов передозировки:

• Аритмии, брадикардия, AV-блокада, экстрасистолии, фибрилляция желудочков;
• Тошнота, диарея, отсутствие аппетита, ощущение переполненного желудка;
• Головные боли, вертиго, психомоторное возбуждение;
• Снижение остроты зрения, нарушение цветового восприятия, скотомы (слепые пятна), искажение размеров предмета;
• Нарушение сознания, синкопальные состояния.

В случае развития симптомов передозировки необходимо принять следующие меры:

• немедленно прекратить прием гликозидов;
• Вызвать рвоту, промыть желудок;
• Принять активированный уголь (из расчета 1 таблетка на 10 кг веса) или другой сорбент;
• Немедленно обратиться за медицинской помощью.

В стационаре пациенту с передозировкой сердечных гликозидов вводят:

• Подкожное введение Унитиола (антидота) по 0,05г на 10 кг веса 4 раза в сутки, холестирамина;
• 
  Инфузию раствора Калия (без инсулина) или комбинированных препаратов – Аспаркам, Панангин;
• Использование солевых проносных препаратов;
• При брадикардии – введение Атропина;
• В случае аритмии – внутривенно Лидокаин, Дифенин, Фентоин, Амиодарон;
• При выраженной блокаде – постановка искусственного водителя ритма;
• Витаминные препараты – Никотинамид, Тиамин, Токоферол, Пиридоксин;
• Средства, повышающие обмен веществ – Рибоксин, Цитохром С, метилурацил;
• Кислородную терапию.

Механизм действия Унитиола (универсального противоядия) связан со свойством снижать токсическое влияние гликозидов на функциональную активность АТФ-азы и нормализировать энергетический обмен в миокарде.

При жизнеугрожающей передозировке гликозидов (летальность при интоксикации достигает 40%) показано введение антидигоксиновой сыворотки, Дигибинда, иммуноглобулинов, связывающих СГ. Диализ и обменное переливание крови неэффективно.

Учитывая частоту возникновения побочных эффектов, передозировки и их связь с нарушением схемы применения сердечных гликозидов, врачу стоит акцентировать внимание больного на неукоснительном следовании назначениям, а пациенту нужно обязательно изучить инструкцию к препарату перед его использованием. Категорически запрещено самостоятельно заменять гликозид аналогом без предварительного согласования с лечащим врачом.

Выводы

Гликозиды являются препаратами для терапии хронической сердечной недостаточности с нарушением сократительной функции. Особенно хороший эффект наблюдается у пациентов с комбинацией ХСН и мерцательной аритмии. В этом случае показана схема медленной дигитализации.

Назначение больным сердечных гликозидов (чаще всего Дигоксина) улучшает течение заболевания, качество жизни, повышает устойчивость к физическим нагрузкам, не изменяя при этом потребность миокарда в кислороде. На фоне приема СГ у пациентов уменьшается слабость, отдышка, улучшается сон, исчезают отеки, цианоз, тахикардия переходит в нормальный ритм, возрастает диурез, стабилизируются показатели ЭКГ.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.