Яковлева е к патогенез и терапия невроза навязчивых состояний

Невроз навязчивых состояний – ананкастический невроз (ananke – “необходимость”, “фатум”). Особенностью невроза навязчивых состояний является принуждение. Чем большее оказывается сопротивление этому принуждению, тем сильнее проявляются симптомы. Волевое усилие или остается без ответа, или усиливает симптоматику (например, беспокойство, закрыл ли двери, “застревает” в голове). У больного наблюдается стремление к порядку. Нарушение порядка, ритуалов вызывает беспокойство, а ритуал защищает от страха, снижает тревогу. Отмечается тенденция к выполнению общественных норм – в противном случае возникает чувство вины. Для снижения страха больной использует талисманы, магические заклятия и т.д.


При неврозе навязчивых состояний отмечаются навязчивые мысли, действия, страхи (фобии).

- Навязчивые мысли могут не носить эмоциональной окраски (пересчитывание чисел, повторение услышанного). Например, у матери – мысль убить ребенка, у верующего – богохульство, секс. Навязчивые мысли могут носить экзистенциальный характер: хорошо ли я сделал, правильно ли провел консультацию, кто я, зачем я живу? Возможны дереализация (чувство измененности, нереальности окружающего) и деперсонализация (нарушение самосознания, чувство изменения своего “Я”).
- Навязчивые действия – стереотипные движения вопреки воле и разуму. Например, мытье рук, ритуалы одевания и раздевания, определенное количество повторений действий и т.д. Цель навязчивого действия – отстранение зла. Больные понимают, что действия выглядят нелепо, смешно, но отказаться от их выполнения не могут (стремление обойти уличный фонарь с определенной стороны, встряхивание головой, ногой).
- Навязчивые страхи (фобии):
- клаустрофобия – боязнь закрытых пространств;
- агорафобия – страх перед открытыми пространствами;
- эрейтофобия – страх покраснеть в присутствии посторонних.

Возможен страх перед биологической или психологической смертью, перед загрязнением, страх острых предметов и др. В возникновении этих страхов могут быть разные психологические предпосылки: сексуальная неудовлетворенность в супружестве, скрытая агрессивность, аморальное поведение.

Асатиани М. Н. Психотерапия невроза навязчивых состояний. Руководство по психиатрии. /Под ред. В. Е. Рожнова. – Ташкент, 1985.
Бурно М. Е. Терапия творческим самовыражением. – М., 1989.
Васильченко Г. С. Частная сексопатология: В 2 т. – М., 1983.
Возрастные аспекты групповой психотерапии при нервно-психических заболеваниях. //Сб. научн. трудов Института им. В. М. Бехтерева. – Л., 1985. – Т. 121.
Захаров А. И. Неврозы у детей и подростков. – Л., 1988.
Кайдановская Е. В. Групповая психотерапия при неврозах. //Сб. научн. трудов Института им. В. М. Бехтерева. – Л., 1982. – Т. 100.
Карвасарский Б. Д. Неврозы. – М., 1990.
Карвасарский Б. Д. Психотерапия. – М., 1985.
Кемпински А. Психопатология неврозов. – Варшава, 1975.
Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. – М., 1979.
Козлов В. П. Профилактика и психотерапия фобических состояний у детей. //Проблемы профилактики нервных и психических расстройств. /Под ред. В. К. Мягер. – М., 1988.
Кратохвил С. Групповая психотерапия. – Прага, 1978.
Ледер С. Этические аспекты в психотерапии. //Транскультуральные исследования в психотерапии. / Под ред. С. В. Кабанова. – Л., 1989.
Либих С. С. Коллективная психотерапия неврозов. – Л., 1974.
Липгарт Н. К. Навязчивые состояния при неврозах. – Киев, 1978.
Мастерс и Джонсон о любви и сексе.: В 2 ч. (Мастерс У., Джонсон В., Колодны Р.) – СПб., 1991.
Мягер В. К. Диэнцефальные нарушения и неврозы. – Л., 1976.
Неврозы и пограничные состояния /Под ред. В. Н. Мясищева, Б. Д. Карвасарского, А. Е. Личко. – Л., 1972.
Свядощ А. М. Неврозы. – М., 1982.
Семке В. Я. Истерические состояния. – М., 1988.
Слуцкий А. С. Групповая эмоционально-стрессовая психотерапия в клинике пограничных состояний. – М., 1984.
Спиваковская А. С. Профилактика детских неврозов. – М., 1988.
Эберлейн Г. Страхи здоровых детей. – М., 1981.
Яковлева Е. К. Патогенез и терапия невроза навязчивых состояний. – Л., 1959.
Яковлева Е. Н., Зачепицкий Р. А. Роль неправильного воспитания в патогенезе неврозов. – Л., 1960.
Якубик А. Истерия. – М., 1982.

28. Рубинштейн С.Л. Бытие и сознание. М., 1957.

29. Рубинштейн С.Л. Принципы и пути развития психологии. М., 1959.

30. Сергиевский М.В. Дыхательный центр млекопитающих животных. М. 1950.

31. Сеченов И.М., Рефлексы головного мозга. Изд. Акад. мед. наук СССР. М., 1952.

32. Ухтомский А.А., Доминанта как рабочий принцип нервных центров. - "Русский физиологический журнал им. Сеченова", 1923, т. VI.

33. Энгельс Ф. - В кн.: Маркс К. и Энгельс Ф. Сочинения.

34. Яковлева Е.К. Патогенез и терапия невроза навязчивых состояний и психастении. - Л., 1958.

35. Яковлева Е.К. Психотерапия и профилактика неврозов навязчивых состояний и психастении. В кн. "Неврозы. Труды конференции, посвященной проблеме неврозов. Ленинград. 6-9 июня 1955", Государственный н.-и. психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева. Петрозаводск, 1956.

36. Ярошевский М.Г. Психология в XX столетии. М., 1971.

37. (KONECNY R., Bouchal М.) Конечный Р., Боухал М. "Психология в медицине". /Пер с чешек. - Прага: Авиценум, 1974.

38. Lauterbach W. "Psychotherapie in der Sowjetunion". München, Wien, Baltimore: Urban und Schwarzenberg, 1978.

ТЕРАПИЯ ПОВЕДЕНИЕМ
и ПСИХОГЕНЕЗ НЕВРОЗОВ
Метод анализа без анализа

ТЕРАПИЯ ПОВЕДЕНИЕМ
на примере психодиагностики
и лечения нейроциркуляторной дистонии

ВВЕДЕНИЕ

Больной человек, вынужденный сколь-нибудь долго обследоваться и лечиться без пользы, не только сам заболевает ощущением неизлечимости и страхом беспомощности медицины, он заражает недоверием к врачам и отчаяньем и тех, кто лечится с ним рядом и всех и в его окружении - в семье, на работе, в быту, среди друзей. Если вспомнить, что таких пациентов среди посещающих поликлиники и стационары не менее 30%, а, по мнению большинства авторов не менее 50%, то станет ясно, какой моральный ущерб это положение наносит больным, здоровым, здравоохранению - всем (2, 3, 8, 32, 33, 37).

Теперь все больше авторов утверждают, что эти "больные с пухлыми карточками" страдают в действительности психосоматическими заболеваниями (18,28), скрытой депрессией, неврозами и патологическими реакциями на болезнь (2,5,8,9,37), то есть нуждаются не в традиционном лечении органов и систем организма, а в коррекции эмоционального состояния.

По мнению А.Д. Зурабашвили "неосознанная депрессивная реакция", лежащая в основе этих заболеваний, оказывается теперь "наиболее типичной для человека" (11).

По данным 16 доклада ВОЗ по охране психического здоровья (1976) психические (прежде всего аффективные) расстройства - причина 1/3 всех случаев нетрудоспособности на производстве.

Стоимость моральных, человеческих, материальных затрат на бесполезное обследование и лечение этих пациентов так велика, что несвоевременное их распознавание должно рассматриваться теперь как неправомерная нагрузка на государственный бюджет и социально-экономическая проблема государственного значения.

Профилактика, ранняя диагностика и правильная терапия болезней "на нервной почве", в основе которых лежат личностно-психологические, эмоциональные причины, становятся проблемой номер 1 в современной медицине и здравоохранении страны.

Пациенты, которым интернисты ставят диагноз нейроциркуляторная дистония, являются типичными представителями только что охарактеризованной группы обреченных на "хождении по мукам" (5, 14).

ЗАДАЧИ

Я поставил перед собой следующие задачи.

1. Изучать структуру психогении и жизненный стиль, страдающих неврозами пациентов, направленных к нам с диагнозом нейроциркуляторная дистония (далее НЦД).

2. Изучить микросоциальные условия (отношения в родительской семье), в которых формировался жизненный стиль страдающих НЦД.

В. Разработать рекомендации по психопрофилактике, психодиагностике этой группы пациентов.

4. Изучить эффективность "Терапии поведением" у пациентов с НЦД.

Ниже приведены результаты работы со 100 пациентами психоневрологического диспансера г. Куйбышева, направленными в психотерапевтический кабинет в период с 1985 по 1987 гг. с диагнозом НЦД, у которых был выявлен невроз.

Прежде всем ставились самые разнообразные диагнозы: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, "нарушение мозгового кровообращения", остаточные явления нейроинфекции, гипоталамический, диэнцефальный синдромы, остеохондроз, климакс, астеническое состояние, вегетососудистая дистония и прочие.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧАЕМОЙ ГРУППЫ

В изучаемой группе было 27 мужчин и 73 женщины.

Их возрастной состав - в таблице № 1.

Из мужчин 41% - в возрасте 26 - 35 лет. Из женщин 30% -в возрасте от 36 до 45 лет.

Преобладали работники умственного труда - 66 из 100. Длительность заболевания от начала всех обследований и лечения до обращения к психотерапевту - в таблице № 4.

Большинство пациентов направлено к нам с давностью бесполезного лечения более 3 лет - 52%, из них 14% - более 10 лет.

Если у части пациентов заболевание манифестировало вегетосоматическими расстройствами (32), то у большинства (68) невротические симптомы появились первыми, но только 24 из них были направлены к психотерапевту в течение I первого года заболевания.

Несвоевременное распознавание невроза, приводящее к . его хроническому течению, было связано не только с недостаточной психологической осведомленностью интернистов, но и с невозможностью своевременного квалифицированного консультирования из-за отсутствия психотерапевтов в поликлиниках.

Сами пациенты стеснялись направления к психотерапевту, как и к психиатру. Не видя перспектив в решении своих личных проблем, они предпочитали оставить их неприкосновенными. Так решается здесь диалектическое противоречие между двумя личностными модусами"тайной" и "доверием" (9, 11).

Это диктует необходимость пропаганды психотерапевтических подходов, как среди медиков, так и среди населения.

Проведенное клинико-психологическое обследование выявило следующие невротические синдромы: (см. таблицу № 5).

Критериями диагностики невроза были:

- клиническое течение заболевания,

- специфика невротического конфликта,

- особенности личности пациента.

Частота различных форм невроза в таблице № 6.

• ЖАНРЫ 360
• АВТОРЫ 262 528
• КНИГИ 606 241
• СЕРИИ 22 745
• ПОЛЬЗОВАТЕЛИ 571 026

Из предисловия автора к первому изданию

Страдание - симптом несостоятельности

ПОВЕДЕНИЕ, БЕЗ КОТОРОГО ФОБИЙ. НЕТ

ВЕРХОМ НА СТРАХЕ

0. Подготовительный этап (врачебный)[27]

I. Первый этап терапии. Этап мотивирования -

III. Третий этап.

IV. Четвертый этап терапии.

Спонтанная актуализация конфликта

О работе в группе.

Первые стратегии пациента или эгоцентрическое поведение

Исходные стратегии группы

О саногенной установке

ПРИМЕР ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ ПОВЕДЕНИЕМ

Освобождение от навязчивого переживания

Схема для объяснения

Условия, оптимальные для приспособления

Принципы нового поведения

Актуализация и разрешение

После второго этапа

Актуализация и разрешение

Четыре группы оформляющих факторов

О СХОДСТВЕ И РАЗЛИЧИИ

Литература к разделу:

ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧАЕМОЙ ГРУППЫ

Критериями диагностики невроза были:

Внутренний конфликт и

Последствия самооберегания (из письма P.A. Зачепицкому[105])

Отношения в семьях родителей моих пациентов

Суть терапии поведением

Подготовительный этап терапии (доврачебный)

I. Этап. Этап мотивирования - формирования саногенной установки[115]

II. Этап. Освоение нового поведения

III. Этап. Актуализация и разрешение внешнего конфликта

IV. Этап. Актуализация и разрешение внутреннего конфликта

НЕКОТОРЫЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ

ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Литература к разделу:

ТЕРАПИЯ ПОВЕДЕНИЕМ - СПОСОБ

БЕСЧЕЛОВЕЧНЫЕ ИДЕАЛЫ ЧЕЛОВЕЧЕСТВА

ТРИ АСПЕКТА ТЕМЫ

I. ТЕРАПИЯ ПОВЕДЕНИЕМ -

Место врача в системе:

Вопросы, ответы, выводы, вопросы.

Мотивация болезни, здоровья, творчества.

О социокультуральных нравственных стереотипах

II. БЕСЧЕЛОВЕЧНЫЕ ИДЕАЛЫ ЧЕЛОВЕЧЕСТВА:

От бабки к внучке.

1. Вековечное проклятие женской инициативы

3. Страх и отвергание человеческого эгоизма

4. Оценочный подход к факту своего и чужого существования

5. Культ несчастья

7. Противопоставление общественного - личному

8. Противопоставление быта - производству

9. Отсутствие культа инициативы,

В программе «развитие творческих

Подход терапии поведением

В работе с подростками

Литература к разделу:

ИМИТАЦИЯ ВОСПИТЫВАНИЯ [136]

ЧЕТВЕРТАЯ КАТЕГОРИЯ ПСИХОЛОГИИ

ЕСЛИ ХОРОШО ЖЕНЩИНЕ

КАК ВЫ ОТНОСИТЕСЬ К ЭГОИЗМУ?

О ПСИХОЛОГИЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Два отношения к человеку

О психологическом возрасте и

Как происходит остановка в развитии?

ПОНИМАНИЕ И ЗАДАЧИ

Критерии измерения психологического

Психологический возраст и

Преимущества диагностики и

В качестве иллюстрации

О БЕРЕЖНОСТИ В ПСИХОТЕРАПИИ

НАШИ ПАЦИЕНТЫ ОПАСНЫ САМИ СЕБЕ!

Проблема пациента и задача психотерапии

Диалог с пациенткой

Заключение. Задача психотерапии

МИР ДЕМОНСТРАНТА И ЗАДАЧИ ПСИХОТЕРАПИИ

Демонстрант. Демонстративное поведение. Демонстративность

МИР ДЕМОНСТРАНТА И ЗАДАЧИ ПСИХОТЕРАПИИ

Демонстрант. Демонстративное поведение.

Она обратилась по поводу бесплодия.

Два способа существования

Условия, формирующие демонстранта

Парадоксы мира заслуживающего

Отступление в сексологию

Для демонстранта нет человеческой среды,

Человек человеку - среда обитания!

Гиперболоид инженера Гарина

ВЫДЕРЖКИ ИЗ ДОКЛАДА

ВОПРОСЫ К ДОКЛАДЧИКУ

СЕМЬ МЫСЛЕЙ ИЗ ОБСУЖДЕНИЯ.

ВОПРОСЫ ПОСЛЕ ВЫСТУПЛЕНИЯ В УНИВЕРСИТЕТЕ[217]

ТЕРАПИЯ HOMO MORALIS

I. УСЛОВИЯ, В КОТОРЫХ САМАРСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ФОРМИРОВАЛАСЬ

II. ЧТО МЫ ЗАСТАЛИ В ПСИХОТЕРАПИИ,

III. О ПЕРСПЕКТИВАХ РАЗВИТИЯ ПСИХОТЕРАПИИ В САМАРЕ

Необходимость включения зарубежного опыта в контекст отечественной культурной и терапевтической традиции

Cum grano salis

Об организационной этапности и преемственности терапии

ЗАЛОГ ВОЗМОЖНОСТИ СУЩЕСТВОВАНИЯ (вместо послесловия)

Общие сведения

Синдром навязчивых состояний (в современной терминологии обсессивно-компульсивное расстройство) представляет собой невротическое расстройство, сопровождающееся тревогой, обсессиями (навязчивыми мыслями) или компульсиями (навязчивыми действиями – ритуалами), а чаще их сочетанием. По сути, невроз навязчивых состояний — это внутриличностный конфликт, при котором притязания вступают в конфликт с выбором решения.

Многие считают, что навязчивости — это нечто ненормальное и пугающее, а некоторые полагают, что навязчивые мысли — это шизофрения, что не соответствует действительности. Прежде всего следует отметить, что легкие нечастые феномены навязчивостей (навязчивые мысли/действия) свойственны множеству людей, особенно для ананкастных личностей (лиц с пограничным уровнем развития личности), однако эти феномены находятся вне рамок психических заболеваний, поскольку навязчивые мысли/действия находятся под контролем. Так, временное акцентуирование ананкастных свойств часто встречается при постинфекционном истощении, у женщин — во время беременности, родов, в период климакса, после сильного стресса.

О патологическом состоянии личности можно говорить тогда, когда импульсы к действиям/содержанию мыслей постоянно навязываются (т. е являются стойкими) и вызывают неодолимый страх, заполняющий все существо человека, а личность не может сознательно их подавить или вытеснить, хотя и отдает себе отчет в их бессмысленности и безосновательности. То есть, патологическим является не само наличие/содержание навязчивостей любого характера, а их доминирующий и прогрессирующий характер, а также невозможность самостоятельно от них избавиться. При этом, при прогрессировании заболевания проявления навязчивостей существенно сужают жизненное пространство и со временем это приводит к выраженному психологическому дискомфорту и нарушению адаптации личности к социально-трудовой деятельности.

Распространенность заболевания в общей человеческой популяции варьирует в пределах 1,5-3%. Синдром навязчивых состояний встречается практически без гендерных различий у всех возрастных/социальных группах, при этом существенных различий в клинической симптоматике не выявляется, а отличия ограничиваются лишь содержанием патологических представлений, обусловленных с культуральными особенностями. Заболевание чаще начинается в подростковом возрасте (средний возраст постановки диагноза 18–22 года), однако может диагностироваться в более позднем случае, что связано со стремлением скрыть проявления заболевания. В среднем, между обращением к врачу и началом манифестации проявлений синдрома навязчивости проходит 12–15 лет.

Навязчивые состояния чаще встречаются у личностей с высоким уровнем интеллекта. По данным ряда авторов существует закономерность между уровнем образования и заболеванием, которое значительно чаще встречается у лиц, занимающихся высокоинтеллектуальной деятельностью и имеющих высшее образование. Навязчивые состояния неоднородны и включают в себя несколько психопатологических синдромов, связанных между собой. К таковым относятся навязчивости запретных побуждений, завершенности действий, обладания, безопасности, различных двигательных навязчивостей, которые различаются по типу и функциональному значению.

В качестве примера можно привести: боязнь кражи машины, находящейся в кредите, и постоянная проверка автомобиля, хотя человек точно знает, что машина на сигнализации или беспокойство о не выключенном свете, бытовой технике, не закрытой двери на ключ, страх перейти широкую улицу, страх покраснеть, страх перед темнотой, перед толпой, боязнь заболеть, страх боли/мысли о смерти, боязнь езды в поезде, страх загрязнения при прикосновении, страх перед животными и др.

Как правило, ритуалы избавления от тревоги (навязчивые действия) очень часто сами становятся серьезной проблемой, поскольку количество времени на их выполнение увеличивается от нескольких минут в начале манифестации заболевания до нескольких часов при его активизации. По сути, в основе ритуалов лежат инстинкты человека, направленные на избегание различных ситуаций, которые вызывают тревогу, и человек при этом ошибочно полагает, что эти ритуалы могут избавить его от тревоги. Попытки ориентироваться на избегание выполнения ритуальных действий лишь усиливают беспокойство и страхи, усугубляя болезнь. Феномены навязчивости (невроз навязчивых мыслей/импульсов) при отсутствии адекватного лечения склонны к расширению и в 70% случаев принимают хроническое течение.

Важно понимать, что синдром навязчивых состояний является отдельным расстройством и не является симптомом другого заболевания, как ошибочно считали некоторые психиатры советской школы, по мнению которых его проявления относятся к симптоматике шизофрении. Однако при этом, синдром навязчивых состояний может иметь сосуществующие (коморбидные) расстройства, например, паническое расстройство, рекуррентная депрессия, биполярное расстройство, социальные и специфические фобии, тиковые расстройства.

Патогенез

Единого взгляда на патогенез этого заболевания нет. Существует множество гипотез и теоретических исследований, однако ни одна из них не дает исчерпывающего ответа на специфику развития навязчивостей. Наибольшую поддержку имеют нейрохимическая и нейроанатомическая теории.

В ее основе нарушения метаболизма серотонина. Существует достаточно большое количество достоверных данных, подтверждающих ведущую роль метаболизма серотонина и нарушений во фронтально-базально-ганглио-таламо-кортикальном круге. Согласно этой теории из-за снижения выброса серотонина начинает резко снижается способность воздействовать на механизм дофаминергической нейропередачи, что вызывает разбалансировку систем и способствует развитию дисбаланса, приводящего к доминированию в базальных ганглиях дофаминовой активности. Этот механизм лежит в основе развития стереотипного поведения и различных моторных нарушений. Поскольку серотонинергические эфферентные пути идут в структуры лобной доли коры мозга (лимбические структур и орбитальные извилины лобных долей мозга) из базальных ганглиев, ее поражением и обуславливается появление различного рода навязчивостей. Предполагается, что недостаточный уровень серотонина, в основе которого усиленный обратный захват нейронами, купирует процесс передачи импульса от нейрона к нейрону (рис. ниже).

В основе нейроанатомического обоснования развития навязчивостей лежат нарушения функционирования лобной доли. В качестве доказательства нейробиологических нарушений выступает связь этого расстройства с различного рода патологиями, в основе которых лежат патологические процессы в базальных ганглиях (синдром Туретта, хорея Сиденхема, летаргический энцефалит).

Классификация

По характеру течения принято выделять:

• Однократный приступ болезни продолжительностью от нескольких недель/до нескольких лет.
• Течение заболевания с периодическими рецидивами и периодами полного отсутствия проявлений.
• Непрерывное течение болезни с периодическим усилением симптоматики.

По преобладающей симптоматике различают навязчивые действия:

• с преобладанием обсессий (навязчивых мыслей);
• с преобладанием компульсий (действий/движений);
• смешанные проявления.

По формам навязчивостей:

• Элементарные — навязчивости возникают после действия вызвавшего их раздражителя, т. е, причина их возникновения известна (страх управления транспортным средством после автокатастрофы).
• Криптогенные — навязчивости, появляющиеся без четко определенной причины, навязчивые сомнения, счет. При концентрации на навязчивой мысли возникают навязчивые действия, после выполнения которых наступает кратковременное успокоение по поводу возникших мыслей (мытье рук после соприкосновения с предметами и объектами различного рода, неоднократные проверки выключен ли свет и др.).

По преобладающему характеру/типу навязчивостей:

• Навязчивые представления и интеллектуальные фантазии/мысли, тревожные воспоминания.
• Эмоциональные страхи, переходящие в фобии.
• Двигательные (моторные).

Причины

Достоверные причины развития заболевания неизвестны. Существует три группы этиологических факторов, по мнению исследователей лежащих в основе навязчивых неврозов:

• Биологические факторы. К ним относятся: нарушение метаболизма серотонина, принимающего активное участие в регуляции чувства тревоги; инфекционные заболевания, наследственная предрасположенность, наличие особенностей функционирования вегетативной нервной системы.
• Социальные, когнитивные: специфика воспитания ребенка в семье с упором на чувство ответственности и долга, чрезвычайно завышенные требования к оценкам в школе, чрезмерной строгостью, принудительным вовлечением в религию; особенности привитой модели реагирования на стресс, специфика профессиональной деятельности.
• Психологические. Причины, идущие из детства, обусловленные типом нервной системы, особенностями личностного развития, внешними травмирующими факторами (семейные, сексуальные).

К факторам, способствующим развитию заболевания, относятся:

• Травмы головы различного рода.
• Периоды года (осень/весна).
• Нарушения/изменения гормонального фона.
• Расстройства ритма бодрствования и ночного сна.
• Обострение/возникновение заболеваний стрептококковой этиологии.

Симптомы невроза навязчивых состояний

Симптомы невроза навязчивых состояний включают ограниченные/выраженные обсессивные или компульсивные симптомы, протекающие в структуре невротических/аффективных личностных расстройств. Выраженность симптомов во многом определяется склонностью пациента к формированию невротических реакций и уровнем личностной тревожности.

Основными правлениями невроза навязчивых состояний являются обсессии (навязчивые мысли), возникающие против воли и воспринимаемые пациентом как бессмысленные/тягостные образы или воспоминания, от которых он стремится избавиться, поскольку он осознаёт, что они затрудняют его обыденную жизнь. Но несмотря на сопротивление пациента, эти мысли доминируют в его психике. Существует множество форм этого расстройства.

Особенно неприятными и мучительными являются контрастные навязчивости. Чаще всего контрастные навязчивости проявляются появлением в голове агрессивных мыслей о человеке и образах аморального содержания: нанесении телесных повреждений окружающим, убийствах, самоубийстве, хулиганских поступках, которые сопровождаются чувством вины, непрекращающимися сомнениями, страхом потери контроля и парализующей тревогой. У женщин, это могут быть неприятные мысли о мужчине, обидевшим ее. Контрастные навязчивости сопровождаются конфликтом между чрезвычайно выраженным желанием к таким действиям и нормами морали. При этом, пациент осознает, что потребность действий такого рода противоестественная и незаконная, однако при попытках подавить такие мысли/желания их интенсивность возрастает.

Представляют собой неоднократно повторяющиеся навязчивые действия, принимающие форму различной сложности ритуалов, приводящих к снижению уровня напряжения/тревоги, вызванных обсессиями. Например, перешагивание трещин на асфальте; прогулка постоянным маршрутом/по конкретной стороне улицы; раскладывание в определенном порядке вещей. При этом, в ряде случаев пациент стремится повторить действия определенное количество раз, чтобы снизить тревогу, а если ему это удалось, он начинает все сначала. Как и в случаях с обсессиями пациент осознает, что эти действия происходят по его собственной воле, несмотря на то, что они причиняют психологический дискомфорт и он всеми усилиями старается их избежать.

Еще одним проявлением феномена навязчивости являются фобии (навязчивые страхи) — страх загрязнения в общественных местах и возможность заражения после контакта с людьми/предметами; страх нахождения в замкнутом/тесном пространстве, в толпе, страх общения с домашними животными и др. Такие пациенты стремятся избегать устрашающих мест/ситуаций (не ездят на лифте, редко выходят из дома, избегают скопления людей).

Как правило, различные навязчивые состояния (симптомы) развиваются постепенно, волнообразно с периодами длительных/кратковременных ремиссий и обострений. Длительные спонтанные ремиссии на срок более года отмечаются лишь у 10-12% больных. Синдром навязчивых состояний у подавляющего большинства постепенно прогрессирует и со временем приводит к выраженному нарушению адаптации пациента к социуму. Достаточно часто наблюдаются расстройства эмоциональной сферы (чувство неуверенности/неполноценности, раздражительность, подавленность) и изменения характера — боязливость, тревожность, робость, мнительность, застенчивость. В ряде случаев заболевание осложняется тревожно-депрессивными проявлениями (подавленность, уединение, избегание социума, угрюмость и др.).

Анализы и диагностика

• они должны расцениваться пациентом как собственные мысли/импульсы;
• должна присутствовать хотя бы одна мысль/действие, которым пациент безуспешно сопротивляется;
• мысль о выполнении действия сама по себе не должна быть приятна (уменьшение тревоги/напряженности в этом смысле к приятным не относится);
• мысли/импульсы/образы должны носить неприятно повторяющийся характер, при этом пациент должен осознавать, что навязчивые действия/влечения/мысли являются необоснованными и чрезмерными.

Специфичные лабораторно-инструментальные диагностические методы отсутствуют. В качестве вспомогательного метода можно рассматривать различного рода тестовые психологические опросники для выявления заболевания. Наиболее часто используется тест-шкала Йеля-Брауна для ОКР, включающий в себя шкалу навязчивых мыслей/шкалу навязчивых действий, что облегчает выявление некоторых симптомов заболевания и позволяет оценить степень их выраженности.

ОКР необходимо дифференцировать с специфическими (простыми) фобиями, посттравматическим стрессовым расстройством, социальной фобией и другими тревожными расстройствами, которые сопровождаются тревожно-вегетативной реакцией на определенные ситуации/объекты. Отличительным признаком является наличие четко выраженной связи с конкретным стимулом и отсутствие сопротивления.

Также, отдельно выделяются импульсивные навязчивости. В отличии от классического синдрома навязчивости импульсивные действия совершаются внезапно, без борьбы мотивов, без осмысливания и их взвешивания. Основное отличие заключается в том, что импульсивные влечения пациенты осуществляют (начинает внезапно кружиться на месте/танцевать, бросаться к окну, петь, выкрикивать слова, сбрасывает со стола предметы, с себя одежду — и все это без мотива, спонтанно и внезапно), в то время как пациент с навязчивыми влечениями страшится реализации влечений и борется с ними.

Лечение невроза навязчивых состояний

Как правило, проводят лечение в домашних условиях, однако, в тяжелых случаях (появление психопатологических расстройств личности с не купирующимися в амбулаторных условиях десоциализирующими проявлениями) необходима госпитализация пациента в психоневрологический диспансер для проведения комплексной терапии. Лечение комплексное и индивидуальное. Включает медикаментозную, когнитивно-поведенческую терапию и психотерапию. Основная направленность лечения заключается в снижении выраженности проявлений заболевания, нормализации качества жизни/адаптации пациентов к социуму.

В настоящее время среди лекарственных средств этой группы преимущественно используются и препараты-селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Из группы трициклических антидепрессантов широкое применение находит Кломипрамин, высокая эффективность которого обусловлена выраженным блокированием процесса обратного захвата серотонина/норадреналина. На фоне его приема у пациентов через 3-6 суток отмечается достоверное снижении выраженности симптомов обсессивно-фобического характера и длительность эффекта сохраняется на протяжении 1,5-2 месяцев. Длительность курса составляет 14 дней в большинстве случаях проводится комбинирование инфузной терапии с приемом лекарственного средства внутрь.

Кломипрамин воздействует как на ядро обсессивно-компульсивного расстройства, так и на симптомы тревоги/депрессии, сопутствующие основным переживаниям, что позволяет как избавиться от навязчивых мыслей и страхов, так и навязчивых действий. Для проведения поддерживающей терапии рекомендуется использовать СИОЗС, которые переносятся легче и воспринимаются больными лучше. Также могут назначаться и другие препараты группы трициклических антидепрессантов или препараты группы СИОЗС (Дулоксетин, Флуоксетин, Флувоксамин, Агомелатин, Миртазапин, Сертралин, Венлафаксин). При развитии тяжелой депрессии эффективен Амитриптилин.

Для быстрого купирования острых тревожных расстройств и выраженных приступов тревоги назначаются Алпразолам, Диазепам, Тофизопам, Клоназепам, Этифоксин, чаще в комплексе с антидепрессантами, которые эффективно смягчают/устраняют тревожный компонент при появлении навязчивых мыслей.

С целью снижения психической активности и коррекции отклонений в поведении используются нейролептики (Тиоридазин, Хлорпротиксен, Сульпирид), которые оказывают седативный эффект.

Для усиления действия антидепрессантов, особенно при нарушении коморбидности с биполярным расстройством или контроля импульсных влечений назначаются соли лития (Карбонат лития), который нормализует выделение серотонина в синаптических окончаниях, тем самым повышая нейротрансмиссию, а также эффективность терапии в целом. В случаях снижении синтеза серотонина показано дополнительное введение L-триптофана.

В лечении широко используются когнитивная/поведенческая психотерапия, гипноз и техники психоанализа, которые демонстрируют пациенту как избавиться от навязчивых мыслей в голове или отвлечься от них.

Когнитивная психотерапия преследует цель приобретение навыков, позволяющих пациенту осознать влияние мыслей/эмоций на появление симптомов заболевания и как можно бороться с их появлением, т. е приобретение практических навыков, позволяющих минимизировать проявления навязчивостей, тревоги, деструктивных действий.

В рамках специальных техник/методик психоанализа врач с пациентом совместно определяют истинные причины феномена навязчивостей, переживаний и ритуалов и прорабатывают способы, как лечить негативные проявления. Психотерапевт анализирует навязчивые мысли, лечение, помогая пациенту купировать/изменить навязчивый поведенческий ритуал и формирование неприятных ощущений при его выполнении. ритуалов/действий и то значение, которое пациент вкладывает в них, фиксирует внимание на действиях.