Глатирамера ацетат при рассеянном склерозе

Препараты ПИТРС при рассеянном склерозе в основном делаются подкожно каждый день, но что если можно делать инъекции всего несколько раз в неделю и иметь такой же эффект? Научные исследования препарата Глатирамер Ацетат в дозировке 40 мг 3 раза в неделю.

Глатирамер ацетат 209 инъекций в год. Новые возможности

Рассеянный склероз (РС, Multiply Sclerosis) — весьма тяжелое, непрогнозируемое диемилинизирующее заболевание ЦНС, со времен его фиксирования и по сей день остается весьма актуальной проблемой современной неврологии. Согласно регулярным исследованиям и наиболее распространенному мнению среди больных, причина появления этой самой демиелинизации является влияние внешних факторов и генетики некоторых людей. В результате чего возникает реакция в ЦНС аутоимунного воспаления, которая сопровождается диффузной гибелью аксонов.

Симптоматика РС, как и его формы, очень разнообразна, да еще и зависит от большого числа факторов, таких как место и степень поражения, также нельзя исключать индивидуальные особенности человека. Больше 3/4 случаев болезни имеют ремиттирующий тип развития рассеянного склероза, для которого характерны смены периодов обострения и ремиссии. Считается, что в мире больных РС более 2 млн. Это говорит о неуклонно растущей тенденции на увеличение числа заболевших. Актуальной эту проблему делают больные молодого и трудоспособного возраста.

Препараты ПИТРС при рассеянном склерозе

Современные технологии и способности человечества, в том числе и в отрасли медицины, обнадеживают пациентов с этим трудным неврологическим диагнозом и показывают, как можно долго и активно жить. Подробнее прочитать про разные методы лечения рассеянного склероза можно в статье. Дебютными препаратами, которым впервые удалось показать другую клиническую картину болезни рассеянный склероз, были бета-интерфероны и глатирмер ацетат. Более двух десятков лет эти лекарства доказывают свою эффективность, хорошую переносимость пациентами и безопасность на длительном периоде.

Иммунологические свойства и механизмы работы ГА
разнообразны и изучаются учеными по сей день.

Глатирамер ацетат. Исследования

Исследования 1991 года показали уменьшение количества обострений рассеянного склероза, при этом не было отмечено негативных отзывов со стороны пациентов.

Европейско-канадскому клиническому исследованию удалось доподлинно продемонстрировать сниженные показатели количества обострений на 33% уже через 9 месяцев. Все иммунные изменения, а также клиническая эффективность длительны на протяжении всей терапии. Сниженная частота обострений и сниженный темп процесса инвалидизации были отмечены в ходе 12 летних исследований (1,52 > 0,22), а среднее увеличение по шкале EDSS было равно лишь на 0,9. Стабильное состояние было отмечено более чем у половины пациентов, принимавших участие в научном анализе.

Глатирамер ацетат с 1997 года был одобрен и в России.

Долговременное применение ГА при подкожном применении в дозировке 20 мг у больных РС продемонстрировало безопасность и неплохую восприимчивость. Единственное отрицательное следствие было связано с кожей, преимущественно в местах инъекций:

• наблюдались покраснение
• возникал зуд
• были уплотнения

Симптомы могут продолжаться до 10-15 мин, исчезают самостоятельно и не требуют специального лечения.

Чтобы можно было оценить эффективность и понять уровень надежности 40 мг ГА необходимо было провести клиническое исследование. Результаты которого показали хорошие оценки при ежедневном использовании препарата ГА 40 мг несколько раз в неделю.

Сравнительное исследование 20мг и 40мг

В 2006-2007 гг. произвели сравнительное исследование для глатирамера ацетат в двух разных дозировках. Цифры этого опыта весьма впечатляют, и способны оказаться реальностью и в жизни: 1155 человек, 20 стран, 136 центров, от 18 — 55 лет и уровнем инвалидизации по EDSS менее 5,5 баллов. Все участники исследования имели минимум один рецидив за последние 12 месяцев, кроме последних 30 дней. Случайным образом участники были распределены на две группы и соответственной получали дозировки по 20 и по 40 мг Глатирамера Ацетат. Каждые три месяца проводилось стандартное наблюдение независимого врача-невролога. Что самое удивительное, так это то, что по итогам этого исследования (FORTE) отличий в двух дозировках обнаружено не было, как и в частоте обострений(20 мг — 0,33, 40 мг — 0,35).

Обе дозировки хорошо перенеслись участниками, уровень надежности был также приемлем и вполне соответствовал предыдущим исследованиям.

Результаты последней фазы исследования (Россия тоже принимала участие) было опубликовано в 2013 году. На этот раз участники были поделены в соотношении, 66% на протяжении 12 месяцев из 1404 пациентов 943 принимали Глатирамер Ацетат 40 мг, а 33% — 404 пациента получали плацебо.

По итогам эксперимента частота обострений снизилась на 34% в группе получавших ГА, по сравнению с плацебо. На 35% было меньше тяжелых обострений. У большинства участников не было зафиксировано рецидивов вовсе. Клинических изменений по данным стандартных анализов выявлено не было.

Глатирамер Ацетат в дозировке 40мг дал хорошие показатели по итогама GALA исследования. Практически отсутствовали побочные эффекты, эффективность препарата сохранялась.

В новом же эксперименте задача стояла уже сравнить непосредственно пациентов принимающих 20мг и 40мг. Поэтому для исследования GLACIER были отобраны пациенты с ремиттирующим типом РС и разбиты на 2 группы в соотношении 1 к 1. Одни по 20 мг ГА, другие по 40 мг. Плацебо отсутствует. Исключительно сравнительный эксперимент. 2670 участников в группе принимающий ГА ежедневно по 40 мг и 5770 по 20 мг участников во второй группе отметили, что нежелательные реакции возникали реже на 50%.

Глатирамер ацетат в приеме 40 мг был одобрен у пациентов с РРРС к применению в ряде стран, в том числе и в России.

Применение лекарственного препарата всего несколько раз в неделю дает возможность пациенту с рассеянным склерозом делать на 209 инъекций меньше, и при этом эффективность и надежность препарата находится на хорошем уровне.

Содержание

• Латинское название вещества Глатирамера ацетат
• Фармакологическая группа вещества Глатирамера ацетат
• Характеристика вещества Глатирамера ацетат
• Фармакология

• Применение вещества Глатирамера ацетат
• Противопоказания
• Ограничения к применению
• Применение при беременности и кормлении грудью

• Побочные действия вещества Глатирамера ацетат
• Взаимодействие
• Пути введения
• Взаимодействия с другими действующими веществами

• Торговые названия

Русское название

Латинское название вещества Глатирамера ацетат

Химическое название

Синтетический сополимер L-аланина, L-лизина, L-глутаминовой кислоты и L-тирозина в молярном соотношении 6:1,9:4,7:1 (в виде ацетата)

Фармакологическая группа вещества Глатирамера ацетат

• Другие иммуномодуляторы

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Код CAS

Характеристика вещества Глатирамера ацетат

Уксуснокислая соль синтетических полипептидов, образованных четырьмя природными аминокислотами (L-глутаминовой кислотой, L-аланином, L-тирозином и L-лизином); по химическому строению имеет элементы сходства с основным белком миелина.

Фармакология

Конкурирует с основным белком миелина, а также олигодендроцитарным гликопротеином миелина и протеолипидным белком за связывание с молекулами главного комплекса гистосовместимости класса II на поверхности клеток, несущих антигены. Стимулирует образование антиген-специфических Т-лимфоцитов. Блокирует миелин-специфические аутоиммунные реакции, обусловливающие разрушение миелиновой оболочки нервных волокон (демиелинизация) при рассеянном склерозе.

При лечении больных рассеянным склерозом ремиттирующего течения уменьшает частоту обострений и замедляет прирост необратимых неврологических нарушений.

Мутагенного действия не обнаружено. В экспериментах на крысах при п/к введении доз, в 18 раз превышающих МРДЧ , не оказывал отрицательного влияния на репродуктивную функцию. При п/к введении беременным крысам и кроликам в период органогенеза доз до 37,5 мг/кг, не было выявлено отрицательного влияния на развитие эмбриона/плода. В пре- и постнатальных исследованиях при п/к введении крысам доз, в 18 раз превышающих МРДЧ , в период с 15 дня беременности и во время лактации, не было выявлено значимого влияния на процесс родов, рост и развитие плода.

Неизвестно, проникает ли глатирамера ацетат в грудное молоко.

Фармакокинетических исследований у человека не проводили. Экспериментальные исследования на животных позволяют предположить, что значительное количество введенного п/к глатирамера ацетата гидролизуется местно, некоторое количество попадает в лимфатическую систему, небольшая часть поступает в системный кровоток в неизмененном виде.

Применение вещества Глатирамера ацетат

Рассеянный склероз ремиттирующего течения.

Противопоказания

Гиперчувствительность, в т.ч. к манниту.

Ограничения к применению

Беременность, кормление грудью, детский возраст (безопасность и эффективность применения в возрасте до 18 лет не определены).

Применение при беременности и кормлении грудью

Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода и ребенка (адекватных и хорошо контролируемых исследований безопасности применения у беременных и кормящих женщин не проводили).

Категория действия на плод по FDA — B.

Побочные действия вещества Глатирамера ацетат

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): тяжесть и боль в груди, сердцебиение, тахикардия, аритмия, вазодилатация, повышение АД .

Со стороны органов ЖКТ : снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, затруднение глотания.

Со стороны нервной системы и органов чувств: астения, мигрень, тревожность, потеря сознания, тремор, вертиго, нистагм, нарушение зрения.

Со стороны респираторной системы: одышка, затруднение дыхания, ОРВИ , гриппоподобный синдром, ларингоспазм, бронхит, гипервентиляция.

Со стороны мочеполовой системы: периферические отеки, дисменорея, гематурия, снижение потенции.

Аллергические реакции: кожные высыпания, крапивница, анафилактические реакции.

Прочие: артралгия, боль в спине, повышенное потоотделение, лимфаденопатия; местные реакции (болезненность в месте инъекции, покраснение, отек, зуд; редко — атрофия кожи, абсцесс в месте инъекции).

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рассеянный склероз, глатирамер ацетат, центральная нервная система, иммуномодулирующая терапия, неврология

Рассеянный склероз (РС) – это хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием диффузной демиелинизации и аксональной дегенерации в центральной нервной системе. РС в мире страдают приблизительно 2 млн человек [1]. В зависимости от клинического течения выделяют несколько типов заболевания. Наиболее распространенным (85%) является ремиттирующий РС [2]. Традиционно считалось, что на ранних стадиях заболевания (ремиттирующий РС) в основе иммунопатогенеза лежит острая воспалительная демиелинизация, прогрессирующая со временем в дегенерацию белого вещества (вторично-прогрессирующий РС).

Глатирамера ацетат в терапии РС

Копаксон®-Тева (глатирамера ацетат, ГА) – специфический иммуномодулирующий препарат для лечения РС. По химическому строению глатирамера ацетат имеет элементы сходства с основным белком миелина, деструкция которого является одним из важных звеньев патогенеза процесса демиелинизации, лежащего в основе развития РС. Копаксон®-Тева эффективен для лечения ремиттирующего РС и клинически изолированного синдрома.

Клинические исследования глатирамера ацетата начались еще в 1977 г., в 1996 г. препарат был одобрен Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration, FDA) для лечения ремиттирующего РС. И в настоящее время препарат не потерял своей значимости и актуальности при лечении пациентов с РС.

Несмотря на существующее большое количество данных о механизме действия глатирамера ацетата, специалисты не пришли к единому мнению на этот счет. Действие препарата в основном связывают с ГА-активированными на периферии и прошедшими гематоэнцефалический барьер лимфоцитами. Постоянное введение препарата, имеющего сходство с аутоантигеном, индуцирует развитие специфичной по отношению к миелину иммунной толерантности и снижение аутоиммунного ответа при РС.

Механизм действия глатирамера ацетата связан с влиянием как на воспалительный, так и на нейродегенеративный процессы в центральной нервной системе. ГА-реактивные T-хелперные клетки 2 типа (Тh2-клетки) оказывают двойное действие: индуцируют подавление воспаления в центральной нервной системе посредством повышения продукции противовоспалительных цитокинов и способствуют нейропротекции за счет активации секреции нейротрофинов [6]. Подавляя иммунный ответ, ГА-активированные лимфоциты способствуют регенерации нейронов.

Нейропротекция является перспективным направлением терапии РС. Нейротрофический фактор мозга – потенциальный нейротрофический фактор, влияющий на дифференцировку и выживаемость нейронов, обеспечивающий некоторые функции нейронов и глии. Человеческие ГА-активированные Т-клетки продуцируют нейротрофический фактор мозга, обеспечивая нейропротекцию центральной нервной системы [7, 8].

При рассеянном склерозе возрастает роль патологии коркового вещества, которая сопровождается гибелью нейронов и может вызывать когнитивные нарушения [9]. Когнитивные функции у пациентов с ремиттирующим РС исследовались в десятилетнем клиническом исследовании, результаты которого были опубликованы в 2007 г. [10]. По итогам этого исследования, у большинства пациентов, получавших глатирамера ацетат, выявлена стабилизация когнитивных функций в течение 10 лет проспективной оценки.

Для лечения РС применяют ряд иммуномодулирующих и иммуносупрессивных средств, которые позволяют подавить воспалительные изменения и восстановить нарушенный баланс иммунной системы. Однако на фоне терапии бета-интерферонами (бета-ИФН) могут появляться нейтрализующие антитела. При наличии высоких титров нейтрализующих антител при повторных исследованиях с интервалом 3–6 месяцев и субоптимальных клинических эффектах лечение бета-ИФН прекращают и переводят пациентов на глатирамера ацетат.

Клинические исследования глатирамера ацетата

По опубликованным в 2006 г. промежуточным результатам проспективного открытого исследования глатирамера ацетата можно констатировать, что в случае продолжения терапии инвалидизация происходила медленнее, чем в случае прекращения терапии. Так, средний балл по расширенной шкале оценки степени инвалидизации (Expanded Disability Status Scale, EDSS) за 10 лет непрерывного применения препарата у пациентов с РС увеличился лишь на 0,5 [11]. В этом же исследовании оценивалось естественное течение РС (продолжительность заболевания – 15 лет). Было установлено, что 50% пациентов, не получающих лечения, имели 6 баллов по шкале EDSS и 10% – 8 баллов.

В начале терапии глатирамера ацетатом в модифицированной выборке всех пациентов, начавших получать лечение (Modified intention-to-treat, mITT) (n = 231, выборка включала всех пациентов, имеющих показатель по EDSS ниже порогового значения в начале терапии), средняя продолжительность заболевания составляла 8,3 года, а средний балл инвалидизации – 2,79. На период последнего наблюдения (средняя продолжительность заболевания составляла примерно 15 лет) на фоне терапии глатирамера ацетатом только 11% пациентов из mITT-выборки достигли уровня инвалидизации в 6 баллов и 3% – в 8 баллов. В группе пациентов, продолживших исследование и получавших ГА в течение дополнительного периода времени, показатели по шкале EDSS, равные 6 и 8 баллам, были зарегистрированы у 8% и 1% соответственно.

В 2010 г. были опубликованы результаты этого исследования, его продолжительность составила уже 15 лет [12]. 232 пациента получали терапию глатирамера ацетатом с 1991 г., и 100 пациентов продолжили исследование до февраля 2008 г. Каждые 6 месяцев состояние пациентов оценивалось по шкале EDSS. У 57% пациентов, продолживших исследование, выявлена стабилизация показателей или снижение балла по шкале EDSS. У 65% пациентов РС не перешел в стадию вторично-прогрессирующего. 38%, 18% и 3% больных достигли 4, 6, 8 баллов EDSS соответственно.

У всех пациентов из когорты получающих глатирамера ацетат (mITT-когорта) частота обострений снизилась с 1,18 ± 0,82 до 0,43 ± 0,58 в год. У 54% пациентов из mITT-когорты балл по шкале EDSS был стабильным или повысился, у 75% пациентов ремиттирующий РС не перешел во вторично-прогрессирующий РС. 39%, 23% и 5% пациентов достигли уровня EDSS 4, 6 и 8 баллов соответственно. Таким образом, у пациентов со средней продолжительностью РС 22 (!) года, из которых более 15 лет они получали терапию глатирамера ацетатом, уменьшилась частота обострений, замедлилось прогрессирование нетрудоспособности и отсрочилось усугубление РС до вторично-прогрессирующей стадии.

Схожие результаты были получены в 22-летнем исследовании эффективности глатирамера ацетата у пациентов с РС [13]. Средний балл по шкале EDSS снизился на 0,9 ± 1,9 по сравнению с оценкой перед началом исследования (3,0 ± 1,8; р = 0,076). Только 36% пациентов с исходным уровнем EDSS

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Шмидт Т.Е.

Рассеянный склероз (РС) самое частое и потенциально инвалидизирующее заболевание ЦНС у лиц молодого возраста. В патогенезе РС принимают участие не только воспалительные, но и нейродегенеративные процессы. Использование препаратов , изменяющих течение РС (ПИТРС), привело к значимому снижению частоты обострений РС и замедлению развития необратимого неврологического дефицита. Глатирамера ацетат является одним из ПИТРС первого ряда и обладает двойным действием противовоспалительным и нейропротективным. Доказана его эффективность и безопасность при длительном применении. Установлено, что терапия глатирамера ацетатом способствует продукции противовоспалительных цитокинов, нейротрофических факторов , препятствующих развитию дегенеративного процесса и стимулирующих ремиелинизацию, замедляет нарастание атрофии мозга . Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что препарат улучшает процессы нейрогенеза . Известно, что эффективность лечения связана с приверженностью пациентов терапии. Это в значительной степени зависит от частоты и способа введения препарата , а также от развития нежелательных явлений (НЯ). С целью повышения приверженности терапии глатирамера ацетатом создана его новая форма 40 мг, что позволяет вводить препарат только 3 раза в неделю. Применение ее показало эффективность и безопасность и привело к значимому снижению частоты НЯ.

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Шмидт Т.Е.

Glatiramer acetate is a first-line dual-action drug for the treatment of relapsing-remitting multiple sclerosis

Multiple sclerosis (MS) is the most common and potentially disabling disease of the central nervous system in young people. Not only inflammatory, but also neurodegenerative processes are involved in the pathogenesis of MS. The use of MS-modifying drugs (MSMDs) has led to a substantial reduction in the frequency of MS exacerbations and to the slower development of irreversible neurological deficit. Glatiramer acetate is one of the MSMDs of first choice and has a dual (anti-inflammatory and neuroprotective) action. The drug has proven to be effective and safe if administered long-term. Therapy with glatiramer acetate has been established to promote the production of anti-inflammatory cytokines and neurotrophic factors , which prevent the development of a degenerative process and stimulate remyelination, and to slow the progression of cerebral atrophy. Experimental findings suggest that the drug improves the processes of neurogenesis. The efficiency of treatment is known to be associated with patient medication adherence. This largely depends on the frequency and route of drug administration and on the development of adverse events (AEs). To improve treatment adherence to glatiramer acetate , its new 40-mg formulation has been designed, which allows it to be administered only thrice weekly. The use of the formulation has demonstrated its efficacy and safety and resulted in a considerable reduction in the incidence rate of AEs.

Глатирамера ацетат - препарат первого ряда с двойным действием для лечения ремиттирующего

Рассеянный склероз (РС) — самое частое и потенциально инвалидизирующее заболевание ЦНС у лиц молодого возраста. В патогенезе РС принимают участие не только воспалительные, но и нейродегенеративные процессы. Использование препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), привело к значимому снижению частоты обострений РС и замедлению развития необратимого неврологического дефицита. Глатирамера ацетат является одним из ПИТРС первого ряда и обладает двойным действием — противовоспалительным и нейропротективным. Доказана его эффективность и безопасность при длительном применении. Установлено, что терапия глатирамера ацетатом способствует продукции противовоспалительных цитокинов, нейротрофических факторов, препятствующих развитию дегенеративного процесса и стимулирующих ремиелинизацию, замедляет нарастание атрофии мозга. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что препарат улучшает процессы нейрогенеза. Известно, что эффективность лечения связана с приверженностью пациентов терапии. Это в значительной степени зависит от частоты и способа введения препарата, а также от развития нежелательных явлений (НЯ). С целью повышения приверженности терапии глатирамера ацетатом создана его новая форма 40 мг, что позволяет вводить препарат только 3 раза в неделю. Применение ее показало эффективность и безопасность и привело к значимому снижению частоты НЯ.

Ключевые слова: рассеянный склероз; препараты, изменяющие течение рассеянного склероза; глатирамера ацетат; противовоспалительное действие; нейродегенерация; нейропротекция; нейротрофические факторы; нейрогенез; атрофия мозга; приверженность терапии; безопасность; эффективность. Контакты: Татьяна Евгеньевна Шмидт; schmidtknb@gmail.com

Для ссылки: Шмидт ТЕ. Глатирамера ацетат — препарат первого ряда с двойным действием для лечения ремиттирующего рассеянного склероза. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2016;8(4):77—80.

Glatiramer acetate is a first-line dual-action drug for the treatment of relapsing-remitting multiple sclerosis

Department of Nervous System Diseases and Neurosurgery, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of

Russia, Moscow, Russia 11, Rossolimo St., Moscow 119021

Multiple sclerosis (MS) is the most common and potentially disabling disease of the central nervous system in young people. Not only inflammatory, but also neurodegenerative processes are involved in the pathogenesis of MS. The use of MS-modifying drugs (MSMDs) has led to a substantial reduction in the frequency of MS exacerbations and to the slower development of irreversible neurological deficit. Glatiramer acetate is one of the MSMDs of first choice and has a dual (anti-inflammatory and neuroprotective) action. The drug has proven to be effective and safe if administered long-term. Therapy with glatiramer acetate has been established to promote the production of anti-inflammatory cytokines and neurotrophic factors, which prevent the development of a degenerative process and stimulate remyelination, and to slow the progression of cerebral atrophy. Experimental findings suggest that the drug improves the processes of neurogenesis.

The efficiency of treatment is known to be associated with patient medication adherence. This largely depends on the frequency and route of drug administration and on the development of adverse events (AEs). To improve treatment adherence to glatiramer acetate, its new 40-mg formulation has been designed, which allows it to be administered only thrice weekly. The use of the formulation has demonstrated its efficacy and safety and resulted in a considerable reduction in the incidence rate of AEs.

Keywords: multiple sclerosis; multiple sclerosis-modifying drugs; glatiramer acetate; anti-inflammatory effect; neurodegeneration; neuroprotection; neurotrophic factors; therapy adherence; safety; efficacy. Contact: Tatiana Evgenyevna Shmidt; schmidtknb@gmail.com

Рассеянный склероз (РС) — одно из самых частых заболеваний ЦНС у лиц молодого возраста — является не только медицинской, но и социальной проблемой. В недалеком прошлом такой диагноз означал, что через несколько лет пациент будет значительно инвалидизирован. Однако в последние годы благодаря уточнению ряда вопросов патогенеза этой болезни был создан ряд препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС). Внедрение их в клиническую практику привело к существенноу снижению частоты обострений болезни и замедлению инвалидизации.

Основным механизмом противовоспалительного действия глатирамера ацетата (Копаксон®) является инициация сдвига фенотипа ТЫ-лимфоцитов с образованием так называемых копаксон-специфичных ^2-лимфоцитов. 1Ь2-лимфоциты после проникновения через гематоэнце-фалический барьер и взаимодействия с аутоантигенами миелина выделяют противовоспалительные цитокины, которые оказывают иммуннорегуляторный эффект, подавляя аутоиммунное воспаление [6].

Кроме того, показано, что глатирамера ацетат оказывает действие и на нейродегенеративный компонент РС. Это обусловлено тем, что копаксон-специфичные ТЪ2-лимфоциты, помимо противовоспалительных цитокинов, выделяют и ряд нейротрофических факторов — мозговой нейротрофический фактор (МНТФ), фактор роста нервов, нейротрофины 3 и 4. Их роль в ЦНС исключительно важна, прежде всего потому, что они обеспечивают трофическую поддержку поврежденных аксонов и нейронов и способствуют ремиелинизации. В эксперименте показано, что МНТФ и нейротрофин 3 вызывают пролиферацию миелин-образующих клеток (олигодендроцитов) и миелини-зацию в спинальных очагах демиелинизации; нейротро-фины замедляют микроглиальную индукцию главного комплекса гистосовместимости II класса, а фактор роста нервов снижает миграцию моноцитов в ЦНС. В сыворотке пациентов с РС уровень МНТФ заметно снижен по сравнению с нормой (40 нг/мл против 60 нг/мг). Применение глатирамера ацетата приводит к нормализации этого показателя [7—9].

глатирамера ацетата приводит также к снижению уровня миоинозитола в ткани мозга. Этот показатель свидетельствует об уменьшении пролиферации глии, что способствует сохранению аксонов и нейронов [10, 11].

Известно, что при РС атрофия мозга развивается примерно в 5 раз быстрее, чем в норме, составляя 2% его массы в год. Это является следствием демиелинизации, но в еще большей степени зависит от диффузного повреждения аксонов. Атрофия нервной ткани при РС проявляется истончением коры головного мозга и мозолистого тела, расширением борозд и желудочковой системы, уменьшением поперечника спинного мозга. В одном из исследований было показано, что за 1 год объем головного мозга в группе пациентов, получающих плацебо, уменьшился на 1,8%, тогда как в группе леченных глатирамера ацетатом — только на 0,6%. В другой работе проводилось сравнение влияния четырех препаратов на развитие атрофии мозга при длительном (5 лет) их применении. Оценивалось действие интерферона бета-1Ь, интерферона бета-1а для подкожного и внутримышечного введения и глатирамера ацетата. Оказалось, что за этот период масса мозга в группе пациентов, получающих интерферон бета-1а для подкожного введения, уменьшилась на 3,21%, в группе леченных интерфероном бета-1Ь и интерфероном бета 1а для внутримышечного введения — на 2,62%, а в группе получающих глатирамера ацетат — на 2,27%. Таким образом, было показано, что их всех исследованных препаратов глатирамера ацетат наиболее выра-женно замедляет нарастание атрофии мозга [12].

Одной из основных задач иммуномодулирующей терапии при РС является замедление инвалидизации. Непрерывное применение глатирамера ацетата в течение 12 лет привело к снижению среднегодового числа обострений с 1,52 до 0,22. Можно было бы предположить, что это связано с переходом РС за столь длительный период в фазу вторичного прогрессирования, когда частота обострений естественным образом снижается и значительно нарастает инва-лидизация. Однако средний балл инвалидизации по всей группе за это время вырос только на 0,9 балла, а доля пациентов со стабильной или уменьшившейся инвалидизацией составила 65% [13].

Известно, что при РС развиваются когнитивные нарушения, которые редко достигают степени деменции, но, тем не менее, выявляются даже в ранних стадиях заболевания. Когнитивная дисфункция при РС возникает вследствие как нарушения корково-подкорковых связей в результате очаговой демиелинизации, диффузного аксонального повреждения и атрофии мозга, так и поражения серого вещества головного мозга. Таким образом, когнитивные нарушения при РС имеют корково-подкорковое происхождение. На фоне применения глатирамера ацетата показано достоверное снижение когнитивной утомляемости, определяемой

при проведении теста PASAT Возможным объяснением этого может служить то, что под влиянием препарата происходит увеличение содержания в мозге нескольких нейро-трофических факторов, в том числе МНТФ, который, как было установлено, за счет нейропротекторного эффекта оказывает благоприятное действие на когнитивные функции [14, 15].

В качестве одного из возможных методов лечения РС обсуждается пересадка мезенхимальных стволовых клеток, которые могут трансформироваться в клетки с нейрональ-ной морфологией. Введение глатирамера ацетата животным с экспериментальным аутоиммунным энцефаломелитом (ЭАЭ) стимулирует это превращение. Известно, что и во взрослом мозге при его повреждении возможен нейрогенез. В эксперименте показано, что вначале наблюдается пролиферация прогениторных стволовых клеток в воронке гип-покампа и субвентрикулярной зоне боковых желудочков. Затем эти клетки через ростральный миграционный поток поступают к обонятельным луковицам, где превращаются в зрелые астроциты и нейроны. При ЭАЭ введение глатира-мера ацетата приводит к распространению прогениторных клеток в те участки мозга, в которых в норме нейрогенез не происходит, — к местам повреждений. Через 1 мес после введения глатирамера ацетата с маркером пролиферации нейронов он обнаруживается в клетках, имеющих дендриты и аксоны, что свидетельствует о формировании зрелых нейронов. При индуцированном миелин-олигодендроцитар-ным гликопротеином ЭАЭ применение препарата приводит к уменьшению количества очагов демиелинизации, большей плотности аксонов и большему числу сохранных аксонов [2, 7].

Таким образом, как клинические, так и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что глатирамера ацетат в ЦНС оказывает как противовоспалительный, так и нейропротекторный эффект. Подобное двойное действие глатирамера ацетата позволяет ему оставаться в ряду наиболее часто назначаемых препаратов при ремиттирующем РС.

Одним из условий успешного лечения является приверженность пациента терапии. Она зависит от ряда факторов, в том числе от частоты и способа введения препарата, а также от выраженности и спектра НЯ. Глатирамера ацетат вводится ежедневно подкожно в дозе 20 мг. Такое частое инъекционное введение препарата в некоторых случаях является причиной нерегулярного его применения.

Для оптимизации режима терапии глатирамера ацетатом проведено исследование GALA, в котором оценивалась его клиническая эффективность в дозе 40 мг 3 раза в неделю по сравнению с плацебо [16]. Исследование продемонстрировало, что использование препарата в такой дозе при меньшем числе инъекций в течение 12 мес привело к значимому снижению числа подтвержденных обострений. Клиническая эффективность подтверждалась и снижением активности РС по данным МРТ. Анализ спектра НЯ показал, что он не отличался от такового при применении глатира-мера ацетата в дозе 20 мг ежедневно. Самыми частыми НЯ были реакции в местах инъекций в виде покраснения, зуда, незначительной болезненности, изредка — липоатрофии. В подавляющем большинстве случаев они оценивались как легкие и привели к прекращению лечения только в 1% случаев. Таким образом, в исследовании GALA установлено, что применение глатирамера ацетата в дозе 40 мг 3 раза в не-

ем, одышкой. Эти симптомы по сути являются вегетативным кризом, не представляют опасности для пациента и самостоятельно проходят через 20—30 мин. Однако в ряде случаев они могут служить причиной отказа от терапии или нерегулярного введения препарата. Исследование GLACIER продемонстрировало, что переход к введению 40 мг глати-рамера ацетата 3 раза в неделю сопровождался уменьшением как всех НЯ, так и системных постинъекционных реакций на 50%. Более того, число тяжелых НЯ значительной и средней степени выраженности сократилось на 60%.

Таким образом, глатирамера ацетат, эффективность и хорошая переносимость которого при многолетнем применении доказаны в ряде исследований, остается надежным средством иммуномодулирующей терапии у пациентов с ре-миттирующим РС. Снижение дозы и частоты инъекционного введения препарата позволяет уменьшить частоту и выраженность НЯ, повысить приверженность терапии, а значит, и получить лучший клинический результат.

1. Шмидт ТЕ, Яхно НН. Рассеянный склероз. Москва: МЕДпресс-информ; 2010. 267 с. [Shmidt TE, Yakhno NN. Rasseyannyi skleroz. [Multiple sclerosis]. Moscow: MEDpress-inform; 2010. 267 p.]

2. Aharoni R, Vainstein A, Stock A, et al. Distinct pathological patterns in relapsing-remitting and chronic models of EAE and neuroprotective effect of glatiramer acetate.

JAutoimmun. 2011 Nov;37(3):228-41. doi: 10.1016/j.jaut.2011.06.003. Epub 2011 Jul 14.

3. Coustans M, Leray E, Le Page E, et al. Both relapsing-remitting and primary progressive MS are a two-stage disease, suggesting two consecutive mechanisms underlying progression of disability in MS. MS J. 2004;10 Suppl. 2:70.

4. Lassman H. Recent neuropathological findings in MS. J Neurol. 2004;251 Suppl. 4:2-5.

5. Гусев ЕИ, Завалишин ИА, Бойко АН, редакторы. Рассеянный склероз. Москва: Реал Тайм; 2011. 315 с. [Gusev EI, Zavalishin IA, Boiko AN, editors. Rasseyannyi skleroz [Multiple sclerosis]. Moscow: Real Taim; 2011. 315 p.]

6. Colman D, Lubetzki C, Reingold S. Multiple paths towards repair in multiple sclerosis. TrendsNeurosci. 2003 Feb;26(2):59-61.

7. Arnon R, Aharoni R. Neuroprotection and neurodegeneration in MS and its animal model EAE effected by glatiramer acetate. J Neural Transm (Vienna). 2009 Nov;116(11):1443-9.

doi: 10.1007/s00702-009-0272-3. Epub 2009 Aug 11.

8. Chen M, Valenzuela R, Dhib-Jalbut S. Glatiramer acetate-reactive T cells produce brain-derived neurotrophic factor. J Neurol Sci. 2003 Nov 15;215(1-2):37-44.

9. Besser M, Wank R. Cutting edge clonally restricted production of the neurotrophins brain-derived neurotrophic factor and neu-rotrophin-3 mRNA by human immune cells and Th1/Th2-polarized expression of their receptors. J Immunol. 1999 Jun 1;162(11): 6303-6.

10. Khan O, Shen Y, Caon C, et al. Axonal metabolic recovery and potential neuroprotec-tive effect of glatiramer acetate in relapsing-remitting multiple sclerosis. Mult Scler. 2005 Dec;11(6):646-51.

11. Rieckman P, Maurer M. Axonal damage in MS: possible mechanisms. Curr Opin Neurol. 2002 Jun;15(3):361-70.

12. Khan O, Bao F, Shah M, et al Effect of disease-modifying therapies on brain volume in relapsing-remitting multiple sclerosis: results of a five-year brain MRI study. J Neurol Sci. 2012 Jan 15;312(1-2):7-12. doi: 10.1016/j.jns.2011. 08.034. Epub 2011 Sep 13.

13. Ford C, Johnson K, Brooks B, et al. Sustained efficacy and tolerability of glatiramer acetate in relapsing-remitting multiple sclerosis patients over 10 years. Proceeding of 19th

Annual Meeting of the ECTRIMS; 2003. 485 p.

14. Елагина ИА, Шмидт ТЕ. Утомляемость при рассеянном склерозе. Неврологический журнал. 2008;(1):37-45. [Elagina IA, Shmidt TE. Fatigue in multiple sclerosis. Nevrologicheskiizhurnal. 2008;(1):37-45.

15. Шмидт ТЕ. Когнитивные нарушения и попытки их коррекции при рассеянном склерозе. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005;(3):34-41. [Shmidt TE. Cognitive disorders and attempts of correction in multiple sclerosis. Zhurnal nevrologii ipsikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2005;(3):34-41. (In Russ.)].

16. Khan O, Reickmann P, Boyko A, et al Three time weekly glatiramer acetate in relapsing-remitting multiple sclerosis. Ann Neurol. 2013 Jun;73(6):705-13. doi: 10.1002/ ana.23938. Epub 2013 Jun 28.

17. Wolinsky J, Borresen T, Dietrich D, et al. GLACIER: an open-label, randomized, multicenter study to assess the safety and tolerability of glatiramer acetate 40 mg three-time weekly versus 20 mg daily in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord. 2015 Jul;4(4):370-6. doi: 10.1016/ j.msard.2015.06.005. Epub 2015 Jun 14.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях