Иммуносупрессия и рассеянный склероз

Больная К., 1975 года рождения.

В течение 6 месяцев больную беспокоили снижение силы в конечностях, онемение в кончиках пальцев, головокружение, шаткость походки. В нейрососудистом отделении по месту жительства на основании данных неврологического обследования и магнитно-резонансной томографии поставлен диагноз - рассеянный склероз. Проводилась терапия высокими дозами глюкокортикоидов, копаксоном. Несмотря на проводимое лечение, наблюдалось прогрессирующее ухудшение состояния больной, сопровождавшееся утратой работоспособности. Больная была вынуждена постоянно принимать преднизолон. После обследования в клинике гематологии и клеточной терапии Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова был поставлен диагноз: рассеянный склероз, церебро-спинальная форма, первично прогрессирующее течение.

Неврологический статус по шкале EDSS - 3 балла. В связи с быстрым прогрессированием неврологической симптоматики и неблагоприятным прогнозом было принято решение о проведении высокодозной иммуносупрессивной терапии с трансплантацией стволовых кроветворных клеток.

Трансплантацию стволовых кроветворных клеток проводили в соответствии с протоколом EBMT.

Этапы трансплантации стволовых клеток:

• Мобилизация (с использованием колониестимулирующих факторов) и забор стволовых кроветворных клеток
• Высокодозная иммуносупрессивная терапия по протоколу
• Введение стволовых кроветворных клеток - 21.02.2006 г.
• Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 9-й день после трансплантации стволовых кроветворных клеток.

При оценке эффективности трансплантации через 6 мес. у больной К. отмечено значительное улучшение неврологического статуса по шкале EDSS (более чем на 1 балл). По данным МРТ выявлено уменьшение количества очагов по сравнению с первоначальным обследованием, оставшиеся очаги контраст не накапливали. Следует отметить, что больная на протяжении всего срока наблюдения после трансплантации стволовых клеток не получала никакой специфической терапии.

К перечню основных показателей эффективности лечения рассеянного склероза, кроме данных МРТ и неврологического статуса, относятся параметры качества жизни больного. Показатели качества жизни больной К. после трансплантации стволовых кроветворных клеток изучали с помощью опросника SF-36.

До трансплантации стволовых клеток большинство показателей качества жизни больной были достаточно низкими:

• при максимально возможном значении 100 баллов физическое функционирование составляло - 75 баллов;
• ролевое физическое функционирование - 25 баллов, общее здоровье 30 баллов,
• жизнеспособность - 55 баллов,
• социальное функционирование - 50 баллов,
• ролевое эмоциональное функционирование - 0 баллов,
• психологическое здоровье - 44 балла.
• Интегральный показатель качества жизни составлял - 0,17.

Через 6 мес. после трансплантации стволовых кроветворных клеток было отмечено выраженное улучшение показателей качества жизни:

• физическое функционирование составило - 95 баллов;
• ролевое физическое функционирование - 75,
• общее здоровье - 57,
• жизнеспособность - 70,
• социальное функционирование - 75,
• ролевое эмоциональное функционирование - 67,
• психологическое здоровье - 68 баллов.
• Интегральный показатель качества жизни составил - 0,54, т.е. увеличился более, чем в 3 раза.

На рисунке представлены профили качества жизни больной К. до и через 6 мес. после трансплантации стволовых кроветворных клеток.

Эти данные наглядно демонстрируют поразительную положительную динамику качества жизни больной К. после трансплантации стволовых кроветворных клеток. Из рисунка видно, что до трансплантации стволовых клеток профиль качества жизни был значительно сжат и деформирован, через 6 мес. произошло существенное улучшение профиля и выраженное снижение его деформации.

Больная вышла на работу и ведет полноценный активный образ жизни, не получая при этом никакой поддерживающей терапии.

Профили качества жизни больной до и через 6 мес. после трансплантации (опросник SF-36).

ФФ - физическое функционирование; РФФ - ролевое физическое функционирование; Б - шкала боли; ОЗ - общее здоровье; Ж - жизнеспособность; СФ - социальное функционирование; РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование; ПЗ - психологическое здоровье.

Таким образом, трансплантация стволовых кроветворных клеток, выполненная больной К., страдающей рассеянным склерозом, церебро-спинальной формой, первично прогрессирующим течением, привела к быстрому улучшению состояния больной, устранению неврологических нарушений и существенному улучшению качества жизни пациентки.

Авторы: А.А. Новик 1 , В.Я. Мельниченко 1 , Д.А. Федоренко 1 , Т.И. Ионова 2 , А.В. Киштович 2
1 Национальный медико-хирургический центр им.Н.Н. Пирогова
2 Российская кооперативная группа клеточной терапии

Основные цели лечения рассеянного склероза – смягчение симптомов, максимальное увеличение периодов нормального состояния между атаками болезни (рецидивами), поддержание нормального качества жизни пациентов.

В зависимости от формы и стадии болезни различаются и виды лечения.

В Германии такое лечение называют Schubtherapie – снижение остроты рецидивных атак болезни. Лечение медикаментозное, пациентам назначают глюкокортикоиды. Базовый курс терапии – не более пяти дней (зачастую достаточно трех), в течение которых пациент получает внутривенно высокодозированные препараты, оказывающие противовоспалительное действие.

Эффект высокодозированных глюкокортикоидов – резкое смягчение атаки, ускорение ремиссии и увеличение времени, свободного от последующих рецидивов. А тот факт, что пациент принимает глюкокортикоиды кратковременно, не дает развиться побочным эффектам, среди которых особую опасность представлял бы синдром гиперкортицизма. Лечение рассеянного склероза в Германии всегда ведется с учетом побочных факторов, с их нейтрализацией.

В отличие от противорецидивной терапии, данные курсы – продолжительные.

Иммуномодуляция – это перенастройка иммунной системы больного организма, с целью исключения аутоиммунных ошибок. Хороший иммуномодулирующий эффект дают диметиловые эфиры фумаровой кислоты, моноклональные антитела.

Иммуносупрессия – подавление активности антител, с целью облегчить их атаки на миелин. Основной упор делается на применение современных препаратов цитотоксического и цитостатического действия.

При ремитирующей-рецидивирующей форме заболевания начинать данные виды лечения рекомендуется как можно раньше, чтобы не допустить повреждения аксонов и других глубоких форм поражения центральной нервной системы.

При хронически прогрессирующей форме долговременное иммуносупрессивное лечение регулярно комбинируется с циклами кратковременного приема глюкокортикостероидов. Особо эффективны такие комбинации при вторично-прогрессирующем рассеянном склерозе.

Современные методики клеточной терапии приближают окончательную победу над рассеянным склерозом. В Германии успешно развиваются методики аутологичного лечения стволовыми клетками. Аутологичное лечение – это реимплантация пациенту его собственных стволовых клеток, выделенных из организма. Донорские стволовые клетки при этом не применяются – соответственно нет и риска отторжения.

Хорошие результаты лечения рассеянного склероза адультными (взрослыми) стволовыми клетками из жировой ткани пациентов получены, например, клиникой Sanssouci в Потсдаме. Направленность такой терапии – комплексная. Используются иммуномодулирующий эффект стволовых клеток, их противовоспалительное действие, а также регенеративный потенциал, способствующий восстановлению нервных клеток.

Оно направлено не против самой болезни, а против характерных осложнений, сопутствующих рассеянному склерозу.

Новейшие методики лечения рассеянного склероза в Германии надежно избавляют пациентов от таких осложнений, как:

• нарушения опорно-двигательной функции;
• мышечные спазмы;
• боли;
• функциональные расстройства мочевого пузыря;
• нарушения речи;
• нарушения глотательной функции;
• депрессия;
• синдром беспричинной усталости;
• сексуальные расстройства (импотенция, недостаточная либрикация и т.п.).

Рубцевание происходит оттого, что нервная ткань заменяется соединительной. Физико-химической причиной рубцевания является нарушение миелиновой оболочки нервных волокон. Миелиновая оболочка защищает нервную ткань. А поскольку нервные волокна являются проводниками электрических импульсов, то по отношению к ним она выступает изолятором.

Нарушается изоляция – нарушается упорядоченность в передаче нервных сигналов. Отсюда – невероятная широта симптоматических проявлений. В Германии лечение рассеянного склероза базируется, в частности, на том, что недуг способен порождать практически любые симптомы нервной патологии.

Детальное постижение симптоматики важно еще и потому, что причинные корни заболевания весьма трудноизлечимые. Практикуемое лечение в значительной степени носит симптоматический характер, направлено на улучшение состояния больного или, по крайней мере, на сдерживание патологической прогрессии. Это крайне важно, поскольку неконтролируемое развитие заболевания, особенно в злокачественной форме (так называемый вариант Марбурга) очень быстро может привести к тяжелой инвалидности и смерти.

Впрочем, есть и выход – если не на общегосударственном, то хотя бы на личном уровне: российские пациенты могут воспользоваться возможностью лечения рассеянного склероза в Германии.

Такую болезнь, как рассеянный склероз, по праву считают одной из актуальных проблем человечества. Болеют им молодые люди в возрасте от 20 до 40 лет, дебют болезни всегда неожиданный, наконец, до сих пор неясен точный механизм его возникновения. Но самое ужасное, что от этого серьезного недуга никто не застрахован. Заболев, человек, как правило, остается один на один с проблемой:

• дети еще маленькие,
• родители уже пожилые.

Они вынуждены искать новое место работы — с учетом своего нового состояния, браки зачастую распадаются, нередки случаи суицида.

Отличительная особенность рассеянного склероза

Ученые уже установили, что вначале происходит некий сбой иммунной системы, из-за чего она неожиданно начинает атаковать собственные нервные клетки головного и спинного мозга, серьезно повреждая их при этом. Конечно, это не может пройти без последствий и на местах подобных повреждений появляются бляшки или рубцы, состоящие из соединительной ткани. Это и есть тот самый "склероз", давший название болезни. Ну а слово "рассеянный" означает "множественный", ведь эти рубцы появляются в любых отделах головного и спинного мозга.

Рассеянный склероз развивается индивидуально для каждого пациента. Некоторые буквально за 10 лет становятся полностью парализованными, есть такие, у которых обострения четко чередуются с ремиссиями и даже с улучшениями. Организм у одних "отзывается" на прием лекарства, у других — почти нет. Известно, что все больные чутко реагируют на стрессовые ситуации и всегда их состояние при этом ухудшается. Ну а позитивные эмоции — улучшают.

В результате болезни возникает постоянная потеря нервных клеток в центральной нервной системе, причем иногда бывает так, что явных клинических проявлений не наблюдается, нет и явного ухудшения самочувствия. Для рассеянного склероза характерны: мышечная слабость, быстрая утомляемость и нарастающие проблемы со зрением. К сожалению, заканчивается все инвалидизацией пациента.

Быть на страже своего здоровья

Важно при первых симптомах как можно скорее обратиться к врачу. Вас должно насторожить, если внезапно появляется слабость в конечностях, которая усиливается после приема горячей ванны или бани. Если вдруг нарушается координация движений, причем головокружения при этом не наблюдается. В числе симптомов врачи отмечают также восстанавливающееся нарушение зрения.

Вообще, рассеянный склероз не без оснований называют "болезнью с тысячами лиц"- его симптомы мало того, что не специфичны, но могут сами собой то появляться, то исчезать без видимой причины.

Последние достижения науки при лечении рассеянного склероза

Врачи считают, что при лечении рассеянного склероза необходимо как можно скорее уменьшить активность заболевания и заодно скорость ее прогрессирования. Лечением этой патологии занимаются неврологи, а лекарства пациенты получают бесплатно за счет федерального бюджета в рамках программы "12 высокозатратных нозологий".

К сожалению, эта патология до сих пор неизлечима, но при грамотно назначеннной терапии можно не только улучшить качество жизни, но и продлить период без инвалидности на срок до 20 лет. Сейчас нашим согражданам доступны самые разные виды терапии, в том числе и новейшие — анти в-клеточная терапия. Благодаря этому увеличился и срок жизни таких больных — до 70-75 лет.

Как отмечают пациентские организации, в Росии почти 150 тысяч пациентов с таким диагнозом. При этом по данным Минздрава РФ таких людей гораздо меньше — немногим более 51 тыс человек. Как поясняют региональные министерства здравоохранения, эта разница из-за того, что на момент предоставления данных в высшие инстанции не всегда учитываются те больные, которым не могут помочь даже самые современные препараты.

Более 20 лет работает Российский комитет исследователей рассеянного склероза, его сотрудники регулярно ездят по регионам и проводят лекции, в которых подробно рассказывают и о первых симптомах болезни, и о дальнейшем лечении. Очень активны также пациентские организации.

Международной федерацией обществ рассеянного склероза был утвержден Всемирный день борьбы с рассеянным склерозом — 15 мая. Это сделано не только для информирования общества о заболевании, но и для поддержки глобального движения пациентских организаций. В России также, как и во всем мире, проходят лекции, культурные мероприятия, благодаря которым стараются привлечь внимание общества к проблеме.

Чем могут помочь здесь и сейчас

Уже давно на регулярной основе с пациентами занимаются арт- терапией, причем занятия имеет право проводить только такой специалист, который имеет высшее медицинское и высшее арт-образование. Профессиональный художник, к. м.н., профессор кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова Мария Гусева отмечает высокую эффективность этого метода, предостерегая при этом от некомпетентных специалистов, не обладающих этими специальностями, а попросту художников-любителей. По ее словам, некоторые из них даже не хотят наживаться на пациентах, наоборот, искренне желают им помочь, но, т. к. не обладают нужными знаниями, элементарно могут навредить.

Фото превью: gazeta.a42.ru

Встройте "Правду.Ру" в свой информационный поток, если хотите получать оперативные комментарии и новости:

Подпишитесь на наш канал в Яндекс.Дзен или в Яндекс.Чат

Добавьте "Правду.Ру" в свои источники в Яндекс.Новости или News.Google

Также будем рады вам в наших сообществах во ВКонтакте, Фейсбуке, Твиттере, Одноклассниках.

За те 150 лет, что медицине известно это заболевание, и сама болезнь успела измениться, и ее лечение стало совсем другим. Сегодня врачи советуют пациентам воспринимать этот диагноз не как смертельный приговор с небольшой отсрочкой, а как вызов. Потому что при рассеянном склерозе можно жить полной жизнью. Надо только набраться сил и терпения.

Наши эксперты:

Президент Общероссийской общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом, председатель Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Ян Власов.

Профессор кафедры неврологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова Наталья Тотолян.

Миф № 1. Рассеянным склерозом болеют лишь старики. Это состояние, связанное с потерей памяти

На самом деле. С атеросклерозом эта болезнь не связана, (а серьезные нарушения памяти — очень редкий симптом). Рассеянный склероз — это прогрессирующая патология центральной нервной системы. Развивается в результате аутоиммунного воспаления с поражением миелиновых оболочек нервных волокон, что постепенно приводит к гибели нервных клеток. При обострениях в головном и спинном мозге формируются множественные рассеянные очаги воспаления и склероза (рубцевания), что проявляется новыми симптомами или усилением старых.

Чаще всего рассеянный склероз начинается в молодом возрасте (25-40 лет), до 10% — у детей. В мире этой болезнью страдают 2,5 млн человек. В России, по официальным данным, — 90 тысяч (по неофициальным — 150 тысяч). В среднем ежегодный прирост больных составляет 7%.

Миф № 2. Главный симптом рассеянного склероза — проблемы при ходьбе

На самом деле. Рассеянный склероз называют болезнью с тысячью лицами. Часто первым признаком может быть ухудшение зрения на один глаз, онемение в руке или ноге, головные боли и головокружения, проблемы с координацией. Иногда это просто повышенная утомляемость или проблемы с удержанием мочи. Поэтому зачастую первыми с заболеванием встречаются терапевты, офтальмологи и урологи. Рано распознать болезнь иногда сложно, поэтому регулярно проводятся специальные школы неврологов, на которых врачей учат настороженности к самым разным симптомам, которыми может сигналить это заболевание.

Еще недавно постановка диагноза затягивалась на 5-8 лет. Сегодня в России ситуация кардинально улучшилась благодаря тому, что сообщество неврологов и общественные организации, изучающие рассеянный склероз, ведут образовательную деятельность по этой проблеме. Тем не менее болезнь несколько лет может протекать вовсе бессимптомно. В этом случае ее можно выявить только при магнитно-резонансной томографии (МРТ), показывающей измененные участки на томограммах головного или спинного мозга. Сообщество неврологов даже предлагало Минздраву ввести скрининг на рассеянный склероз с детского возраста. Но МРТ — дорогой метод, поэтому такого скрининга пока нет.

Миф № 3. Только МРТ головы позволяет убедиться в диагнозе

На самом деле. Основные методы диагностики рассеянного склероза — клинические проявления в совокупности с данными МРТ и анализом цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Для анализа ЦСЖ делают поясничный прокол, получают 1-2 мл жидкости и тестируют на олигоклональные иммуноглобулины — их наличие подтверждает воспалительный процесс. Эти исследования безопасны и рекомендуются в большинстве случаев для ранней диагностики. Есть и дополнительные инструментальные исследования: методики вызванных потенциалов, когерентной оптической томографии и другие.

Миф № 4. Причина заболевания — вирусы

На самом деле. Рассеянный склероз, как и большинство хронических заболеваний, относится к мультифакториальным патологиям. На ряд факторов, провоцирующих болезнь, повлиять нельзя, но некоторые (так называемые модифицируемые факторы) мы можем устранить, тем самым снизив риск РС и его более тяжелого течения.

Науке известны многочисленные наследственные факторы предрасположенности к РС (впрочем, есть и гены защиты от болезни). Также риск повышают неблагоприятная экология, курение, избыток соли в диете, дефицит солнечных лучей и витамина D. Многочисленные исследования последних лет указывают также на роль изменения состава микрофлоры кишечника в развитии аутоиммунного воспаления и даже повреждения нервных клеток при РС.

Миф № 5. Люди с рассеянным склерозом долго не живут. Через несколько лет они перестают ходить, а через 10-15 лет — погибают

На самом деле. Раньше во многих случаях так и было. Но сегодня благодаря инновационному лечению наступление инвалидности отодвинуто на много лет. В Европе, например, удалось добиться почти обычной средней продолжительности жизни при рассеянном склерозе (80 лет). При этом крайне важно то, как быстро поставлен диагноз и назначено лечение.

Многое зависит и от формы заболевания. В 85% случаев рассеянный склероз протекает в более благоприятной ремиттирующей форме. Она чаще начинается в более молодом возрасте и характеризуется периодами обострений и длительных улучшений (ремиссий). Но в 15% случаев развивается более тяжелая форма болезни: первично-прогрессирующая. Она чаще стартует после 40 лет и быстро может привести к инвалидности. Очень важно правильно определить форму болезни, так как лекарства, эффективные при одной из них, бесполезны при другой.

Миф № 6. Рассеянный склероз неизлечим. Остается только смириться с этим

На самом деле. На данный момент вылечить это заболевание нельзя, но контролировать чаще всего удается. За последнее десятилетие жизнь пациентов с рассеянным склерозом изменилась кардинальным образом. С появлением нескольких поколений препаратов, так называемых ПИТРС (препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза), врачи получили возможность не просто облегчать симптомы, а предотвращать обострения и последующую инвалидность. Количество таких препаратов растет с каждым годом.

Миф № 7. Лекарства от рассеянного склероза подавляют иммунитет. Поэтому они очень вредны и опасны

На самом деле. Все ПИТРС подавляют не иммунитет, а иммунное воспаление. Выделяют препараты 1-й линии, куда входят более мягкие средства (иммуномодуляторы), а также препараты 2-й линии — селективные иммуносупрессоры, которые избирательно воздействуют на иммунную систему, снижая ее аутоагрессию. Далеко не все ПИТРС необходимо принимать постоянно. Есть препараты, курс лечения которыми составляет всего несколько дней в году, а эффект может продолжаться очень долго, если лечение было своевременным.

Миф № 8. Инновационные лекарства недоступны для российских пациентов

На самом деле. Все инновационные лекарства от рассеянного склероза, зарегистрированные в мире, доступны и российским пациентам. Большинство ПИТРС пациенты могут получать бесплатно: рассеянный склероз включен в перечень нозологий, при которых осуществляется централизованное льготное обеспечение лекарствами. Новейшие препараты становятся доступными в России с опозданием в 2-3 года, но врачи в этом факте даже находят преимущества. Эта отсрочка позволяет разработать меры по профилактике возможных осложнений терапии, которые выявляются именно в первые годы широкого применения нового препарата.

Миф № 9. Жизнь людей с рассеянным склерозом полна боли, страданий и ограничений. Нельзя строить карьеру, работать, путешествовать, заниматься спортом, создавать семью и планировать потомство

На самом деле. Болезнь, конечно, накладывает определенные ограничения, например, врачам нередко приходится обсуждать с пациентами выбор профессии без экстремальных условий работы, разумный подход к планированию беременности и другие вопросы. Но зачастую люди с рассеянным склерозом добиваются в жизни большего, чем их здоровые сверстники.

Важно только вовремя обратиться к специалистам и вместе с ними держать руку на пульсе, контролируя эффективность и безопасность терапии. Современное инновационное лечение позволяет пациентам с РС вести привычный образ жизни с минимальным количеством визитов в медучреждение. В ближайшее время на рынок выйдет новый препарат, который позволит пациентам принимать таблетки только несколько дней в году.

Большинство запретов существует только в головах людей. Например, дозированные физические нагрузки при этом заболевании не только не запрещены, но и просто необходимы! Лечебная физкультура, скандинавская ходьба, плавание и верховая езда доказали свою пользу.

С таким диагнозом можно жить, заниматься спортом, путешествовать, работать, создавать семью. Детям по наследству эта болезнь не передается. А беременность даже сопровождается снижением риска обострений, поэтому прекращение лечения на этот период является правилом, а не исключением. Правда, после родов в связи с увеличением риска активности РС рекомендуется сразу же продолжить прерванную терапию.

Патогенные механизмы рассеянного склероза включают биохимические модификации различных белков, встроенных в аксональные слои олигодендроцитов, такие как перекисное окисление липидов и липокисление белков [ 55 ]. Кроме того, патология РС поражает белое вещество и серое вещество, и изнурительные клинические результаты коррелируют с общим нейродегенеративным процессом [ 52 ]. Эти наблюдения требуют отправной точки для начала клинических исследований рассеянного склероза и ПО на основании научных обоснований и выводов из традиционных доклинических моделей на основе иммунитета.

Таблица 1. Влияние глюкокортикоидов на модели РС и Оптико неврита у животных и клеток.

Может ли лечение стероидами помочь или препятствовать нейрогенезу, в частности восстановлению миелина? Противоречивые недавние наблюдения показывают, что Глюкокортикоиды препятствуют пролиферации и / или созреванию олигодендроцитов и биосинтезу факторов роста в астроцитах. Этот эффект может подавлять дифференцировку клеток-предшественников олигодендроцитов (OPC), ингибировать спонтанное восстановление миелина в модели неиммунного купризон-индуцированного повреждения у животных. Кроме того, в дополнение к иммуносупрессии, Глюкокортикоиды могут изменять биосинтез и высвобождение факторов роста / дифференцировки и препятствовать восстановлению миелина [ 24 ] ( Таблица 1).). Непротиворечивость ассоциации этих результатов также имеет отношение к правдоподобию связанных с лечением Глюкокортикоедов возмущения оси HPA, подавления экспрессии GR в астроцитах, ингибирования пролиферации и уменьшения числа астроцитов в коре – поддерживается на модели животных, как а также клетки в культуре [ 27]. Эти результаты могут также иметь отношение к поражениям серого вещества у пациентов с РС, получавших Глюкокортикоиды.

Уменьшение количества астроцитов кортикостероидами может быть в пользу реактивного глиоза или глиального рубца, хотя возможно также за счет сокращения полезной роли астроцитов в очистке миелиновых остатков [ 28 ]. У пациентов с РС с признаками продолжающегося воспаления, что неудивительно, хотя лимфоциты могут приобретать устойчивость к Глюкокортикоидам [ 18 ]. То, влияют ли фармакологические глюкокортикостероиды на пролиферацию / миграцию клеток-предшественников олигодендроцитов и влияют ли они на функциональное восстановление поврежденных нейронов в среде поражения, является экспериментально обоснованной проблемой безопасности – разумной гипотезой ( рис. 2 ).

Рисунок 2. Влияние стероидов на цикл де/ремиелинизации проиллюстрировано в отношении механизмов заболевания при RRMS и MS-ON. Взаимосвязь между вредными нейронами и ганглиозными клетками и регенеративным ответом может включать в себя множественные типы клеток и эндогенные клеточные модуляторы в ЦНС; выделенные элементы, включая противоположные полезные (1,2,3,6,9,10) и опасные (4,5,7,8) ступени при травме нервной системы, а также эффекты эндогенных и экзогенных стероидов. В то время как фармакологические стероиды могут ослаблять инфильтрированные иммунные клетки и разрушать воспаление, они также могут вызывать ингибирующие / проапоптотические эффекты, приводящие к глубоким изменениям плотности невритов и дендритов, репаративной потере аксонов и атрофии головного мозга.

Лечение, основанное на предположении, что деградация, вызванная воспалением, является единственным механизмом прогрессирования заболевания, неубедительно. Важно отметить, что выводы сделанные на основе модели аутоиммунного энцефаломиелита (ЭАЭ) у мышей в качестве научных обоснований для обоснования подходов к лечению у людей, могут быть ошибочными! Приписывание причин ухудшения поражения индуцированной стероидами прогрессирующей атрофии в отделах серого вещества и мозжечка трудно исключить, основываясь на имеющихся данных. Кроме того доказательства подтверждающие пользу стероидов для уменьшения воспаления для улучшения ганглиозных клеток сетчатки на животных моделях неврита зрительного нерва, также неубедительны. Модифицированные подходы, основанные на фактических данных, а не на экстраполяции за пределами диапазона данных, необходимы для:
i) предотвращения или уменьшения распространения атрофии в ЦНС.

Иммунологическое лечение рассеянного склероза

Иммуносупрессивная терапия

1. группа глюкокортикостероидных гормонов (ГКС) (преднизалон, медрол, дипроспан и т.д.)

Повышают уровень кортикостероидных гормонов в крови, что ведет к иммуносупрессии. Эффект проявляется на разных этапах иммуногенеза:

- миграция стволовых клеток из костного мозга;

- уменьшении NK- клеток;

- взаимодействие Т- и В- лимфоцитов, смещая его в сторону непропорционального увеличения Т-h II.

Во многом эти эффекты связаны с торможением высвобождения медиаторов воспаления - IL-1, IL-2, -IFN, ФНО- и снижение метаболизма арахноидоновой кислоты.

Ингибируют активность транскрипционных факторов (активатор протеина -1, нуклеарный фактор кВ), активирующих провоспалительные гены.

Подавляют пролифирацию глиальных элементов.

Положительные стороны данной терапии

Иммунодепрессия не связана с митостатическим действием.

Эффект лечения наступает относительно быстро и при широком спектре патологий, что делает ГКС
весьма ценными терапевтическими средствами, особенно при правильном их применении.

Касательно, рассеянного склероза - хорошо проникает в ликвор, снижает проницаемость ГЭБ и уменьшает отек воспаления в зоне демиелинизации, что стабилизирует протекание болезни.

Отрицательные стороны данной терапии

Тормозит развитие лимфоидной и соединительной ткани, в т.ч. ретикулоэндотелия. Существенно снижает регенеративные процессы в организме, ускоряет распад белков.

Не влияет на экспрессию молекул адгезии на лимфоцитах. Не снижает уровень антимиелиновых антител, как и на другую клональную специфичность антителообразования. Только в очень больших дозах подавляет антителообразование В-клетками.

Нарушает минеральный обмен: задержка натрия, усиленное выделение калия и кальция. В результате возникают нарушения со стороны сердечно-сосудистой деятельности (отеки, артериальная гипертензия, понижение свертываемости крови), а также опорно-двигательной системы (остеопороз, миопатии).

Истощение слизистого покрова и локальных иммунный реакций в нем, в т.ч. толерантности к собственным средам. Это приводит к характерным патологиям в пищеварительной системе (язвенная болезнь, изъязвления пищеварительного тракта, геморрагический панкреатит).

Длительное применеие ГКС может привести к угнетению и атрофии корынадпочечников, а также угнетению синтеза гонадотропных и тиреотропных гормонов гипофиза, что в конечном счете приведет к существенному дисбалансу функций эндокринной, нервной и иммунной системы. Это приводит к формированию полисистемных и полиэтиологических заболеваний (к примеру, сахарный диабет, психические расстройства).

Положительный эффект кратковременный, т.к. торможение высвобождения медиаторов воспаления не влияетна их разрушение, что ведет к их накоплению и, как следствие, усугублению восполительного процесса после окончания курса применения ГКС.

2. группа цитостатических препаратов (циклоспорин, метотрексат, циклофосфан, азатиоприн, цисплатин.)

Это препараты разных химико-фармакологических групп. Изначально начали применяться в терапии онкологических больных. И несколько позже - при трансплантации органов и аутоиммунных заболеваниях.

В сути, эффект направлен на изменение синтеза стволовых клеток и направления их последующих клонов в костном мозге. Но достигается это разными механизмами.

Для циклофосфана - нарушение синтеза ДНК (и меньшей степени РНК) за счет связывания с нуклеофильными центрами белковых молекул. Иммунодепрессивный эффект направлен преимущественно на В-лимфоциты.

Для азатиоприна - нарушение синтеза ДНК и РНК путем подавления синтеза пурнов.

Для метотрексата - блокирование активности фермента фолатредуктазы, превращающего фолевую кислоту в актвную форму. Этот механизм также ведет к нарушению синтеза нуклеиновых кислот (ДНК, РНК).

Для цисплатина - алкилирование нитей ДНК, ведущему к длительному подавлению биосинтеза нуклеиновых кислот.

Для циклоспорина - подавление продукции IL-2 и фактора роста Т- лимфацитов.

Положительные стороны данной терапии

Общим преимуществом этих препаратов является надежность и быстрота эффекта (как правило, за счет формирования ковалентных связей с биовеществами-мишенями).

В сравнении с ГКС, как правило, воздействуют более селективно на аутоиммунный процесс.

Преимущество циклофосфана над другими заключается в более мягком действии, выступая как пролекарство с "транспортной" функцией, доставляющее активное цитотоксическое вещество избирательно в пролиферирующие клетки.

Отрицательные стороны данной терапии

Сильное угнетающее действие на кроветворные органы (прежде всего, костный мозг) с развитием дальнейшего подавления всех клеточных ростков.

Снижение регенеративных свойств организма. Подавление роста пролиферирующих тканей.
Развитие инфекционных осложнений.

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта (в т.ч. абсцессов).

Развитие алопеции и головокружений.

Развитие гепато- и нефротических синдромов.

3. специфические иммуносупрессоры (Митоксантрон, Кладрибин)

Это очень "молодая" фармокологическая группа, цель которых блокировать синтез или функции определенныхклеточных линий.

Так митоксантрон избирательно подавляет функции Т- и В- лимфоцитов, а также ингибирует синтез ДНК- и РНК- активированными клетками.

Кладрибин вызывает апоптоз активированных и делящихся лимфоцитов.

Положительные стороны данной терапии

Стабилизируют патологический процесс.

Уменьшают очаги демиелинизации.

Имеют меньшую токсичность и большую эффективность в сравнении с другими иммуносупрессивными препаратами.

Отрицательные стороны данной терапии

Применение этих препаратов слишком недостаточное, чтобы объективно оценивать как положительные, так и негативные стороны лечения ими.

4. моноклональные антитела (МКАТ): (анти- CD-3, анти-CD-4, анти-CD-6, анти-CD-8, анти-CD-22, анти-CD-52, анти - ФНО- и др.)

Применене МКАТ базируется на принципе их специфичного связывания с определенным клоном клеток, которые принимают участие в развитии иммуного воспаления и дальнейшем их разрушении.

При рассеянном склерозе МКАТ начали применяться с конца 80-х годов, но до сих пор их использование не достигло своей "зрелости", т.к. столкнулось со многими неожиданными трудностями.

Анти- CD-3: повышает уровень провоспалительных факторов -интерферон и ФНО-.

Анти- CD-4: вызывает лимфопению и ингибирует синтез -интерферон и IL-1, но не влияет на уменьшение очагов демиелинизации.

Анти- CD-52: вызывает стойкую лимфопению, угнетает цитотоксичность лимфоцитов и активацию комплемента, но стабилизирует протекание болезни даже со стойким неврологическим дефицитом.

Анти- ФНО-: снижает системно и регионарно продукцию цитокинов, но обостряет протекание рассеянного склероза.

Положительные стороны данной терапии

Применение МКАТ в меньшей степени подавляет другие жизненно важные иммунные процессы в сравнении с другими иммуносупрессорами.

Отрицательные стороны данной терапии

Низкая способность проникать через тканевые и клеточные барьеры.

Из-за особенностей технологии получения МКАТ (мышинные гибридомы)- являются высокоантигены для человека, что нивелирует лечебный их эффект. Дополнительно, введение МКАТ вызывает высокий иммунный ответ на них же, что уже делает невозможным их применение.

В чистом виде - не способны оказывать необходимого разрушающего действия, т.к. для этого нужна система комплемента или определеный тип иммуноцитов (цитотоксические или фагоцитирующие клетки).

Применение МКАТ приводит к системным нарушениям и инфекционным осложнениям.

Иммуномодулирующая терапия

1. иммуностимулирующие препараты (Тимоген, Тималин, Т-активин, Миелопид, Липомид)

Процесс иммуностимуляции можно достигнуть различными группами фармпрепаратов:
1) через стимуляторы нервной системы (аналептики и адаптогены);
2) витамины;
3) нуклеиновые кислоты и нуклеопептиды;
4) препараты, включающие в себя миокроорганизмы;
5) производные пиримидина;
6) лимфокины - вещества, синтезируемые клетками иммунной системы;
7) биогенные экстракты и их производные пептиды.

Последняя группа способна улучшать как общие, так и локальные иммунные реакции. К первым относятся представители экстрактивных преператов из вилочковой железы (Тималин, Т-активин, Тимоптин, Тимактид, Вилозен), селезенки (Спленин), костного мозга (Миелопид, Румалон), крови (Плазмол, Церулоплазмин, Эритрофосфатид, Эригем, Глюнат).

Ко вторым, экстракты "неиммунных" органов: мозга (Церебролизин, Эпиталамин), костной ткани (Румалон), роговицы (Керакол) и др.

Применение их регулируют метаболическую активность органов, из которых они получены и межсистемные взаимосвязи.

В лечении аутоиммунных заболеваний особую популярность сыскали экстракты из вилочковой железы, костного мозга и ряд синтетических преператов (Левамизол, Липомид, Изоприназин и др.).

Преператы из вилочковой железы регулируют соотношение Т- и В- лимфоцитов, стмулируя пролиферацию и дифференциацию Т- клеток; усиливают фагицитоз и синтез лимфокинов (в т.ч. интерферонов). Усиливают регенеративные процессы в организме.

Схожим действием обладает и Левамизол (Декарис), но более иммуномодулирующий в отношении Т- лимфоцитов.

Касательно Миелопид, то препарат в большей степени восстанавливает показатели гуморального звена иммунитета, чем клеточного. Подобным действием обладает и Изоприназин.

Липомид активирует NK- клетки, активирует Т- клеточную пролиферацию, снижает продукцию ФНО-.

Положительные стороны данной терапии

Иммуномоделирующий эффект (снижение активных лимфоцитов и усиления синтеза недостаточных клонов). Широкий спектр как иммуно-, так и нейротропного действия.

Снижают тяжесть заболевания как в моно-, так и комплексной терапии с иммуносупрессорами.

Оказывают хороший эффект при ремиттирующей форме рассеянного склероза.

В основном обладают низкой степенью негативных побочных эффектов.

Отрицательные стороны данной терапии

Длительное применение иммуно-стимуляторов приводит к чрезмерной активации иммуноцитов, что усиливает аутоиммунный процесс.

Равновероятно как снижение синтеза IL-2 (позитивный эффект), так и усиление его синтеза (негативный результат).

Являются слабо-эффективными средствами при прогрессирующих формах аутоимунных заболеваний.

Применение ряда иммуностимуляторов (Липомид) приводит к появлению значительных негативных побочных эффектов

2. интерфероны: -Интерферон (Интрон А, Роферон А, Реаферон и др.), -Интерферон (Имукин), -Интерферон (Бетаферон, Ребиф, Авонекс)

Известны разные виды интерферона. Так - (1, 2) интерферон продуцируется главным образом В- лимфоцитами, -интерферон - фибробластами, -интерферон - Т-лимфоцитами.

Все интерфероны оказывают разрушаещее действие на те или иые белки.

Применяются как противовирусные, антипролиферативные, противоспалительные и иммуномоделирующие средства при широком спектре патологий.

3. индукторы интерферона

4. специфи-ческие пептиды (Копаксон, Миелин)

6. антивоспалительные цитокины

Анализируя эффеткивность, безопасность, целесообразность и условия применения препаратов при рассеянном склерозе как иммунологического, так и неврологического ряда возникает ощущуение "разбитого корыта", глядя на это глазами врача в интересах больных. Не случайно существует по этому поводу грустная шутка во врачебных кругах: "Если бы я болел рассеянным склерозом и мне предложили бы лечение, я выбрал бы плацебо". Чтобы быть понять ее, нужно объективно посмотреть на опыт применеия различных препаратов, взятого из клинической практики.

Рассеянный склероз - заболевание при котором ярко выражен иммунологический и неврологический дефицит. Это - непоколебимый постулат врачей всех специальностей, школ и стран. При этом общепрзнанным стандартом является применение препаратов с иммуносупрессивным действием и усиливающим нейрональную проводимость. По мимо этого логического противоречия применение препаратов каждой группы сопряженно с множественными сложностями.

Так, применение глюкокортикостероидных гормонов в малых дозах только усиливает антителообразование, а в больших вызывает тотальную иммуносупрессию, что очень чревато для развития различных функций в организме, в т.ч. и адаптивно-приспособительных реакций. Более того, кратковременное их применение не дает пролонгированных ремиссий, а длительное использование глюкокортикостероидных гормонов ведет к атрофии органов эндокринной системы и множественным нарушениям клеточно-системным взаимосвязей, что не может не отразится на качестве и продолжительности жизни больного.

Применение цитостатиков имеет схожие проблемы их использования с глюкокортикостероидными гормонами. Кратковременное их пременение практически не влияет на характер заболевания, а долговременное влечет за собой "выженное поле" иммунной системы. Не случайно, риск развития онкологических заболеваний при применении иммуносупрессивных препаратов напрямую связан с длительностью их использования.

Применение интерферонов в терапии РС базируется на недоказаном положении о вирусной этиологии этого заболевания. Первые опытыт применения интерферонов в клинике показали, что -интерферон ускоряет и утяжеляет иммунологические реакции при рассеянном склерозе, поскольку является провоспалительным медиатором Т-h I лимфоцитов. Несмотря на это известны случаи очень успешного его применения. Остается спорным и вопрос о назначениях -интерферонов. Основным классом интерферонов используемых в терапии рассеянного склероза является -интерферон. Более того, в последние годы компаниями производящие препараты на основе -интерферона (Бетаферон, фирмы "Шеринг"; Ребиф, фирмы "Арес-Серано"; Авонекс, фирмы "Биоген") проводиться политика: лечение рассеянного склероза - это -интерферон, и ничего другого эффективного нет и быть не может. Это, мягко говоря, не так.