Исследование вызванных потенциалов головного мозга при рассеянном склерозе

Метод вызванных потенциалов, который применяется для исследования функции сенсорных систем головного мозга (зрительной, слуховой, соматосенсорной) и используемый в дифференциальной диагностике рассеянного склероза (РС), появился относительно недавно, однако результаты этого исследования, во многих случаях, облегчают задачу специалистам и помогают им поставить правильный диагноз.

Суть метода заключается в регистрации реакций головного мозга в ответ на внешние раздражители. При стимуляции периферических нервов, либо в ответ на слуховые или зрительные стимулы, в коре головного мозга формируются электрические ответы, которые записываются с помощью специального оборудования.

Результаты исследования — графическое представление — позволяют специалисту, проанализировав их амплитуду, латентность, определить наличие или отсутствие патологических изменений в той или иной функциональной системе, выявить нарушения в нервных структурах, которые не так хорошо могут быть видны на МРТ.

Различают три основных типа вызванных потенциалов (ВП)

Регистрация потенциалов зрительного нерва и зрительного центра головного мозга, возникающие в ответ на зрительные стимулы. Примерно у 85% больных рассеянным склерозом по результатам этого теста выявляются различные нарушения передачи импульсов по зрительному тракту . Этот метод исследования является наиболее информативным при диагностике рассеянного склероза.

Исследование ответов спинного и головного мозга на электрическую стимуляцию периферических нервов. Нарушения по результатам этого теста выявляются примерно у 77% больных рассеянным склерозом.

Исследование потенциалов слухового нерва и акустических структур головного мозга в ответ на слуховые стимулы. Аномальные результаты этого теста выявляются примерно у 67% людей, больных рассеянным склерозом.

Вас попросят сесть или лечь и расслабиться. Врач с помощью специального геля закрепит на коже головы несколько электродов. Во время процедуры вас попросят внимательно смотреть на экран монитора на котором будут меняться местами в шахматном порядке черные и белые клетки (во время исследования зрительных вызванных потенциалов), либо вы будете слышать щелчки (слуховые раздражители, которые посылаются во время исследования слуховых зрительных потенциалов), либо вы будете ощущать легкие покалывания в руках и ногах, вызванные короткими электрическими импульсами, посылаемыми через прикрепленные на запястье и лодыжках электроды (во время исследования соматосенсорных ВП)

Как правило, процедура длится около 45 минут — 1 часа. Диагностика с помощью метода вызванных потенциалов является абсолютно безболезненной и не имеет никаких остаточных явлений. Пациент может вернуться к работе или другому виду деятельности сразу же после процедуры.

Накануне вымойте волосы, однако не пользуйтесь кондиционерами, бальзамами, маслами и т.п. В день диагностики не используйте гели и/или лаки для волос. Рекомендация женщинам: не заплетайте волосы в косу, не одевайте в день процедуры заколки, обручи и т.п.
На процедуру не влияет ваш режим питания и рацион, однако постарайтесь избежать в день диагностики употребления кофе и кофеин содержащих напитков.
Если вы носите очки или контактные линзы, не забудьте взять их с собой.
Оденьте свободную, удобную одежду.
Если вы принимаете успокоительные лекарственные средства, не принимайте их перед процедурой. Уточните у врача, какие из рекомендованных вам препаратов можно принимать перед процедурой, а прием каких лекарств стоит отложить.

Несмотря на то, что метод ВП достаточно часто используются в дифференциальной диагностике рассеянного склероза, необходимо помнить, что изменения на результатах исследования могут быть связаны не только с РС, но и с целым рядом иных заболеваний. Информация, полученная в ходе исследования, рассматривается в комплексе с другими лабораторными и клиническими исследованиями, прежде, чем подтверждается диагноз рассеянный склероз.

В последнее время наряду с регистрацией спонтанной активности мозга, которую называют электроэнцефалограммой (ЭЭГ), появились методы вызванных потенциалов мозга (ВП). Это запись электрических ответов, формирующихся в коре головного мозга от стимулов, возникающих при стимуляции периферических нервов, коры головного мозга, предъявлении звуковых и зрительных раздражений. Аналогично исследованию рефлекторных ответов в неврологии метод вызванных потенциалов также использует раздражение, но не только рецепторного аппарата (сетчатка глаза, улитка), но и нервных структур (периферические нервы, корешки, кора головного мозга). Регистрация ответов происходит не только с конечного исполнительного органа (мышца), как в неврологической клинике, но и с нервных структур (периферические нервы, спинной мозг, кора головного мозга). Вызванные потенциалы, регистрирующие ответы при активации сенсорных структур, делят на зрительные вызванные потенциалы (ЗВП), слуховые вызванные потенциалы (АСВП), соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП). Вызванные потенциалы, основанные на активации моторных (кортикоспинальных) трактов получили название вызванные потенциалы с использованием транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС).

Согласно критериям МакДональда в постановке диагноза рассеянный склероз вызванным потенциалам отводится незначительная роль. Рекомендуется использовать только ЗВП у больных в сложных случаях – при первичном прогрессировании рассеянного склероза (отсутствие обострений), когда клинически выявляется только один очаг. Однако диагностическая роль вызванных потенциалов не ограничивается только нозологической диагностикой заболевания и возможностью использовать только одну (зрительную модальность). Использование полного спектра зрительных, слуховых, соматосенсорных, когнитивных, моторных вызванных потенциалов позволяет характеризовать как скрытые, так и клинически явные нарушения функциональной способности нервных структур, распространенность этих нарушений, их согласованность с распространенностью МРТ очагов и клинической картиной. Вызванные потенциалы существенно дополняют данные МРТ и клиники, используются для оценки динамики и прогнозирования течения рассеянного склероза, эффективности терапии. Значимость вызванных потенциалов при диагностике рассеянного склероза обусловлена функциональной направленностью, в то время как МРТ исследование характеризует структурные изменения в центральной нервной системе. С учетом этих особенностей ВП не может подменять или дублировать данные МРТ. Большая степень корреляции вызванных потенциалов с клиническими проявлениями, чем МРТ, позволяет им сохранять высокий уровень значимости при диагностике рассеянного склероза. Для надежной диагностики демиелинизирующего поражения центральной нервной системы используются мультимодальные вызванные потенциалы (ЗВП, АСВП, ССВП, ТМС), позволяющие получить информацию о функциональном состоянии нескольких анализаторов и систем.

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) – незаменимый метод диагностики нарушений зрения. С его помощью можно выявить патологию на любом участке зрительного анализатора: начиная от оптических сред глаза, заканчивая неврологическими болезнями. Кроме того, ЗВП помогают в ранней диагностике болезней, со зрением не связанных.

Методика проста в проведении, безболезненна, подходит детям. Профессионализм и опыт требуются для правильной интерпретации полученных данных.

Клиническая ценность

Суть в том, что человеку демонстрируют зрительный стимул. Одновременно регистрируют, как на увиденное реагирует мозг пациента. Для взрослых, это – вспышка света, точка на экарне, для ребенка – любимая игрушка.

Метод зрительных вызванных потенциалов в неврологической практике применяется для раннего выявления:

рассеянного склероза;

деменции любого генеза;

расстройств аутистического спектра;

болезни Паркинсона и паркинсонизма;

синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ);

эпилептических болезней;

нейропатий разнообразного генеза;

энцефалитов, в том числе и вирусных;

задержки психического и речевого развития.

Детали процедуры зависят от выбранного варианта записи ЗВП. Вариантов два:

Выбор подходящего варианта для отдельного человека определяется индивидуально, по результатам предварительного неврологического осмотра.

Анатомо-физиологическое обоснование методики

В процессе эволюции, у позвоночных животных сформировалось пять систем познания окружающего мира – анализаторов. Один из них – зрительный.

Не менее 80% информации об окружении, человек получает с помощью зрения. И глаз – только один, начальный сегмент сложной структуры, формирующей зрительный анализатор.

Анатомически и физиологически, выделяют такие уровни обработки воспринятого зрительного образа:

сетчатка, палочки и колбочки которой в ответ на увиденное создают потенциалы и по аксонам ганглиозных клеток передают импульсы в зрительный нерв;

зрительные нервы – пучки нервных миелинизированных волокон, идущие в подкорковые отделы, где в районе хиазмы частично перекрещиваются;

потом уже смешанные волокна достигают правого и левого латерального коленчатого тела мозга в районе таламуса;

там сигнал обрабатывается в нейронах вентрального и дорсального ядер, чьи аксоны формируют зрительную лучистость;

зрительная лучистость (оптическая радиация в некоторых источниках) соединяет таламические центры зрения со зрительной корой соответствующего полушария (по Бродману, это поля с 17 по 19).

Поле № 17 – первичная зрительная кора, № 18 – вторичная, парастриарная, № 19 – третичная или перистриарная зрительная кора.

Таким образом, зрительный образ, увиденный глазом, в виде электрического импульса проходит через весь мозг в затылочную кору. Сбой на любом из описанных выше звеньев, помогает выявить регистрация этого импульса, который, собственно, и является вызванным зрительным потенциалом.

Показания к проведению

Процедура ЗВП дает объективные данные о функциональности каждого из описанных выше звеньев зрительного анализатора. Также показывает органические (анатомические) повреждения того или иного отдела.

И, что также важно – уточняет уровень, на котором возникла патология. Это помогает врачам сосредоточиться на нужной точке приложения лечения, чтоб помочь пациенту.

патология полей зрения;

демиелинизирующие болезни – рассеянный склероз и т.д.;

неврит зрительного нерва;

патология сетчатки;

невротическая и органическая слепота;

нарушения зрения после ЧМТ;

опухолевые процессы головного мозга;

зрительные расстройства центрального характера (иллюзии, психические отклонения).

Условия регистрации

Референтный электрод – в точку Fz, второй конец – на второй плюсовый вход усилителя.

Заземляющий электрод устанавливают на мастоид – сосцевидный отросток височной кости, сразу за ухом.

Частотная полоса 0,5-100 Гц, эпоха анализа – 500 мс, число усреднений – 50-200. При необходимости можно изменять коэффициент режекции для вырезания эпох, внутри которых сигнал превышает заданный уровень.

Короткие зрительные стимулы разнообразны: в формате вспышек, реверсии шахматных паттернов различного размера и т. д. Фотостимуляция проводится через фотостимулятор, очки или экран монитора.

По параметрам времени (латентности), ЗВП подразделяются на два типа компонентов: ранние, до 100 мс и поздние – более 100 мс.

Результат представляет собой график, на котором выделяют компоненты (пример № 1):

Первый положительный – N75. Он свидетельствует о восприятии оптического стимула зрительным нервом (желтое пятно). Регистрируется с поля № 17, ближнего.

Отрицательный зубец P100 характеризует движение зрительного импульса в поля 17-18. У здорового человека имеет наибольшую амплитуду, чем отличается на фоне остальных компонентов.

Третий широкий позитивный пик обозначается N145, генерируется корой 18 и 19 полей по Бродману.

Следующий значимый компонент P200 – отрицательный широкий провал. Его источниками являются подкорковые ядра таламуса и ствола мозга.

Дальнейшие синусоидальные колебания, регистрируемые при ЗВП, отличаются большой вариабельностью. Из-за чего в клинической практике ими часто пренебрегают.

Диагностическую ценность представляют амплитуда регистрируемых компонентов и их ширина (длительность). Процедура требует точной установки электродов, соблюдения стандартов фотоимпульсации.

пол пациента – у женщин, норма латентности основного P100 не должна превышать 102 мс, у мужчин – 114 мс;

возраст – у пожилых может мутнеть хрусталик;

анамнез – травмы и болезни в прошлом могут приводить к помутнению других оптических сред глаза (роговицы, стекловидного тела).

Основы расшифровки

После идентификации целевых компонентов ЗВП, оценивают их форму, параметры амплитуды и длительности. Расчеты проводятся для обоих глаз по отдельности. Потом сравниваются

Для практической неврологии ценность имеют следующие параметры ответов:

Показатель латентности компонентов N75, P100 и N145 при стимуляции поочередно одного и другого глаза.
Амплитуда компонента P100 от самой низкой его точки до верхушки предшествующего N
Межокулярная разность латентного времени, т.е. разность латентностей, полученная отдельно с правого и левого глаза.
Межокулярные амплитудные соотношения – то же самое, но измеряется высота и глубина компонентов.
Конфигурация ответов – их форма, структура.

Отклонения указанных параметров ЗВП от нормы, говорят о той или иной патологии. Какой именно, и на каком уровне возникшей –определяет врач, анализирующий данные.

Превышение нормы латентности P100 отмечается как при поражении проводящих путей, так и при патологии сетчатки.

Если аномалия регистрируется с одного глаза, то имеет место односторонняя дисфункция зрительных путей. При двусторонней удлиненной латентности, предполагают билатеральную дисфункцию зрительных путей.

Амплитуда Р100 служит чувствительным показателем проблем с периферической частью зрительного анализатора – глаз, сетчатка.

Также может снижаться вследствие плохой фиксации взора, нарушении фокусировки взгляда, астигматизме.

Амплитуда Р100 наиболее чувствительна к заболеваниям глаза и сетчатки. Поэтому снижение ее должно трактоваться как патологическое, лишь если исключена периферическая патология глаза.

При наличии у больного катаракты или помутнения стекловидного тела, с подозрением на поражение сетчатки (сахарный диабет, макулодистрофия и т д.), комплексная регистрация ЗВП и ЭРГ позволяет прогнозировать степень сохранности зрительных функций и тем самым уточнить показания к операции и к имплантации искусственного хрусталика. О состоянии сетчатки расскажет исследование глазного дна.

Если поражение на уровне глаза исключается, то снижение амплитуды Р100 может указывать на пре- или постхиазмальный уровень нарушения проведения сигнала (пример № 2).

Асимметричные данные при сравнении результатов для правого и левого глаза, свидетельствуют как в пользу хиазмального, так и на постхиазмальный уровень поражения.

Выявление амплитудной асимметрии при стимуляции одного глаза, вероятнее для прехиазмального уровня поражения.

Аномальная конфигурация компонента Р100 или комплекса N75-P100-N145 при нормальных значениях их латентности и амплитуды, не указывает на патологию ЗВП. Однако может косвенно подтверждать предполагаемый диагноз, особенно при исследовании в динамике.

При черепно-мозговой травме регистрируются различные изменения со стороны компонентов ЗВП. Зависят они от механизма травмы, степени повреждения проводящих путей и нейронов, локализации участка травмы.

У пациентов с частичной атрофией зрительных нервов прослеживается связь между степенью нарушений зрительных функций и выраженностью амплитудно-временных аномалий полученных данных.

Патологические изменения при рассеянном склерозе связаны со следующим:

Для объективизации бессимптомных очагов в ЦНС используется метод регистрации вызванных потенциалов мозга: зрительные вызванные потенциалы в ответ на вспышку или обращение шахматного паттерна, двигательные вызванные потенциалы в ответ на ТКМС, соматосенсорные вызванные потенциалы в ответ на электростимуляцию периферических нервов.

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) — нейрофизилогический метод оценки проводимости по зрительным путям. Особую ценность ЗВП приобрел из-за высокой специфичности выявляемых нарушений проводимости, вызванных поражением миелиновой оболочки ЦНС в рамках рассеянного склероза. В процессе исследования активные электроды закрепляют на коже затылочной области головы пациента в проекции коркового зрительного анализатора (проекция O1, O2). На глаза последовательно воздействуют следующим образом: обследуемый смотрит на экран монитора, где отображается шахматная доска, белые и черные клетки которой быстро реверсивно меняются местами, активируя тем самым сетчатку глаза. При этом регистрируется временной период между зрительным стимулом и регистрацией электрического импульса активными электродами отдельно для каждого глаза.

В процессе анализа оценивают форму зарегистрированных потенциалов, латентность пиков и амплитуду компонентов. Особый интерес представляют характеристики пика Р100, а именно его латентность (нормативный показатель 100±8 мсек), межокулярную или межполушарную асимметрию латентностей пика Р100 (в норме не более 3% в обоих случаях). ЗВП позволяет оценить проводимость по зрительным путям как на прехиазмальном уровне (зрительные нервы), так и на постхиазмальном уровне (зрительный тракт, зрительная лучистость). Если проводящая способность зрительных путей нарушена из-за наличия демиелинизации, то активация зрительной коры возникает с запозданием, то есть латентность пика Р100 превышает 108 мсек. В случае поражения зрительного нерва при ретробульбарном неврите, то возникает асимметрия латентностей на прехиазмальном уровне, если поражены зрительный тракт и зрительная лучистость — на постхиазмальном уровне (см. рисунок).

Рисунок. Изменения зрительных вызванных потенциалов при рассеянном склерозе (собственные наблюдения Гранатова Е.В., 2017). А — Прехиазмальное одностороннее демиелинизирующее поражение зрительных путей при остром правостороннем ретробульбарном неврите: при стимуляции правого глаза отмечается увеличение латентностей пика Р100 почти до 150 мсек от отведений O1 (6,1 к) и О2 (6,2 к) и межокулярная асимметрия латентностей пиков Р100 до 50% за счет правого глаза. Собственное наблюдение. Б — Постхиазмальное демиелинизирующее поражение зрительных путей характеризуется изменением показателей от ипсилательральных отведений (на стороне поражения) при стимуляции обоих глаз. В нашем собственном наблюдении у больного рассеянным склерозом с очаговым поражением зрительной лучистости левого полушария головного мозга отмечено увеличение латентности пика Р100 с левого отведения O1 до 108 мсек с межполушарной асимметрией в 7,8%.

Почти у 3/4 больных рассеянным склерозом при измерении ЗВП обнаруживаются патологические нарушения. По нашим наблюдениям в подавляющем большинстве у больных рассеянным склерозом наблюдается либо одностороннее прехиазмальное, либо двустороннее поражением с прехиазмальной асимметрий латентностей пика Р100. Изолированный постхиазмальный уровень поражения зрительных путей при рассеянном склерозе отмечается крайне редко (менее 5% от всех наблюдений).

Почти у 15% больных рассеянным склерозом, у которых во время первого обострения заболевания возникает не ретробульбарный неврит, а другие неврологические нарушения, могут быть зарегистрированы изменения ЗВП. В этих случаях исследование уже на ранней стадии выявляет дополнительный очаг поражения, не обнаруженный во время клинических обследований, и этим подтверждается многоочаговость поражения, что имеет важное значение для ранней диагностики рассеянного склероза, особенно при его первично-прогрессирующем течении (ППРС).

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС) — метод, основанный на индуцировании электрохимического тока в аксонах корковых мотонейронов двигательной области коры головного мозга посредством воздействия направленного магнитного поля. Затем вызванный импульс начитает ортодромно распространяться по пирамидным путям, в итоге вызывая непроизвольное сокращение исследуемых мышц, которое регистрируется поверхностными электродами (в руках с мышц тенара или гипотенара, с ног — короткий сгибатель пальцев).

Оценка скорости проведения по пирамидным путям позволяет получить важную информацию об их функциональном состоянии. Для этого определяют два показателя:

латентность двигательного вызванного потенциала (ДВП) — время, затраченное на прохождение по путям двигательной системы от момента подачи стимула до момента возникновения М-ответа;
моторное время центрального проведения (МВЦП) — время прохождения импульса по пирамидным путям от коркового мотонейрона до спинального мотонейрона.

Латентность двигательного вызванного потенциала (ДВП) зависит от роста испытуемого, его нормативные показатели составляют 21±3 мсек. Нормативные показатели моторного времени центрального проведения (МВЦП) в зависимости от роста, пола и возраста испытуемого в среднем составляют 9±2 мсек. В ходе анализа важно оценить наличие асимметрии показателей проводимости по обоим пирамидным путям.

В случае демиелинизирующего поражения пирамидного пути ТКМС позволяет с больной точностью выявить нарушение проводимости, что проявляется увеличением латентности ДВП и МВЦП, что не характерно для аксонального поражения (см. рисунок). ТКМС — высокочувствительный метод диагностики, но в тоже время обладает низкой специфичностью, что обуславливает применение это исследования только в комплексном обследовании пациента.

Рисунок. Образец результата транскраниальной магнитной стимуляции. Двигательный вызванный потенциал (ДВП) при рассеянном склерозе: вследствие очагового демиелинизирующего поражения пирамидного пути отмечено увеличение латентности ДВП до 25,6 мс (на здоровой стороне 23,6 мс) и увеличения ВЦМП до 11 мс (на здоровой стороне 9 мс). Собственное наблюдение Гранатова Е.В.

Регистрация коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) позволяет оценить проводимость по путям глубокой чувствительности периферических нервов и ЦНС. Методика представляет особый интерес для качественной характеристики очаговых поражений, локализованных в задних столбах спинного мозга.

Так у больных рассеянный склерозом отмечается увеличение латентности корковых компонентов и времени центрального сенсорного проведения. В тоже время чувствительность и особенно специфичность метода достаточно низкие, поэтому ССВП возможно применять только в рамках комплексного нейрофизиологического обследования в особенности при исследовании транскортикальных длиннолатентных рефлексов.

Регистрация мигательного рефлекса методом электростимуляцией быстропроводящих волокон глубокой чувствительности верхней ветви тройничного нерва, представляет большой интерес в плане качественной характеристики очагового поражения на уровне моста головного мозга. При электростимуляции ветви тройничного нерва возникает видимое моргание, что регистрируется в форме раннего хорошо воспроизводимого компонента R1 (латентность 10–13 мс). Изменения нейрофизиологических показателей мигательного рефлекса вариабельны, к наиболее объективным отклонениям можно отнести изменение амплитудных и латентных характеристик компонента R1.

У больных рассеянным склерозом с мостовым очаговым поражением (с клиническими проявлениями либо без них), возможно одностороннее или двустороннее увеличение латентности R1, что свидетельствует о вовлечении в демиелинизирующее воспаление внутримозговых тригеминальных волокон [Kimura J., 1975] (см. рисунок). Данный метод можно применять в качестве скринингового исследования у больных с остро развившимися сенсорными нарушениями или миокимиями в области лица. Также регистрацию мигательного рефлекса целесообразно сочетать с проведением МРТ головного мозга для сопоставления нейрофизиологических отклонений с визуализированными очаговыми стволовыми поражениями.

Рисунок. У больной рассеянным склерозом в обострении развились миокимии мимических мышц слева (преимущественно периорбитально), легкий периферический прозопарез слева. По результатам регистрации мигательного рефлекса при стимуляции I ветви левого тройничного нерва отмечено патологическое увеличение латентности левого R1 на 40% (14 мс против 10 мс). Собственное наблюдение Гранатова Е.В.

Транскортикальные длиннолатентные рефлексы (ДЛР) достаточно просто вызываются электростимуляцией срединного нерва по специальной методике. При этом регистрируются комплекс сигналов, состоящий состоит из нескольких компонентов: моносинаптического спинального коротколатентного рефлекса Хоффманна, за которым обычно следует длиннолатентный рефлекс (ДЛР) с нормативной латентностью 45–60 мсек (в зависимости от роста испытуемого). Рефлекторная дуга ДЛР (LLR2) замыкается на уровне коры пре- и постцентральной извилин посредством коммуникантных U-волокон, где афферентная часть рефлекторной дуги представлена путями глубокой чувствительности, а эфферентная часть — пирамидными путями.

При рассеянном склерозе паттерн изменения ДЛР характеризуется увеличением его латентности либо полным редуцированием [Deuschl G., Strahl K., Schenck E., Lücking C.H., 1988] (см. рисунок).

Рисунок. У больного рассеянным склерозом при электростимуляции левого срединного нерва зарегистрирован коротколатентные рефлексы (маркеры H1–H3) с нормальной латентностью (32 мс). Длиннолатентный рефлекс 2 (LLRII) не зарегистрирован (с правой руки зарегистрирован LLRII латентностью в 57 мсек). С учетом нормальных результатов ССВП (латентность пика N20 составила 18,9 мсек) и патологических показателей ТКМС (латентность ДВП=26,9 мсек, ВЦМП=11,8 мсек) с этой же левой руки, то можно констатировать, что прерывание ДЛР, по всей видимости, произошло на уровне эфферентных путей. Собственное наблюдение.

Выявлена прямая зависимость увеличения латентности ДЛР от увеличения латентностей пика N20 при ССВП и ДВП при ТКМС. Также для рассеянного склероза характерно увеличение коркового релейного времени (КРВ), рассчитываемое путем вычитания из значения латентности ДЛР значения латентностей N20 и двигательного вызванного потенциала посредством ТКМС (КРВ = LLR2 – N20 – ДВП). В норме длительность КРВ варьирует от 8,1±1,6 мс до 10,4±1,9 мс. Тогда как у больных рассеянным склерозом показатель КРВ часто значимо пролонгирован [Michels R., Wessel K., Klöhn S., 1993]. Таким образом, ДЛР можно применять в качестве скринингового метода оценки проводимости по волокнам как путей глубокой чувствительности, так и пирамидных трактов. В случае комплексного применения ТКМС и ССВП определение КРВ позволяет проводить качественную оценку очагов, расположенные юкстакортикально в проекции пост- и прецентральных извилин головного мозга.

Регистрация коротколатентных акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) позволяет выявить неспецифическую стволовую дисфункцию, вызванную очагами демиелинизации. Во время этого исследования измеряется период времени между слуховым раздражением и поступлением электрического импульса на электрод, укрепленный на сосцевидном отростке. Это исследование не отличается такой точностью и в особенности специфичностью, которая характерна в отношении ЗВП, поэтому метод АСВП имеет ограниченное применение в диагностике рассеянного склероза.

Патологические изменения в миелиновой оболочке нервного волокна головного либо спинного мозга – это рассеянный склероз, диагностика которого затруднительна на ранних сроках болезни. Тогда как при своевременном обращении за медицинской помощью удается существенно замедлить прогрессирование заболевания и сохранить трудоспособность человека еще на долгое время. Огромную роль в дифференциальной диагностике играют современные методы исследования.

Как распознать болезнь

Поскольку поражение миелиновой оболочки волокна нерва носит хронический характер, для постановки своевременного диагноза рассеянного склероза человек должен обращать внимание на малейшие изменения в собственном самочувствии.

Единого критерия, который бы позволял врачу быстро ориентироваться в разнообразных неврологических симптомах, не разработано. Это затрудняет на ранних сроках рассеянного склероза его диагностику. Предварительное заключение врача подтверждают либо опровергают результаты проводимых исследований:

лабораторные – анализы крови, а также спинномозговой жидкости, иммунограмма;
инструментальные методы – компьютерная, магниторезонансная томография, а также анализ вызванных потенциалов мозга.

Во многом раннее распознавание рассеянного склероза зависит от квалификации врача. При внимательном осмотре больного уже на первом этапе течения болезни можно отметить снижение вибрационной чувствительности, сбои в цветовосприятии, изменения слуха, памяти.

Для рассеянного склероза у женщин начальная стадия в диагностике не составляет труда. В клинических проявлениях преобладают симптомы расстройств тазовых органов – учащенные позывы на мочеиспускание, иногда в комбинации с запорами. При этом страдает чувствительность кончиков пальцев, усиливается головокружение, могут быть резкие перепады настроения.

Лабораторная диагностика

Стандартными методами диагностики, которые назначают всем людям с подозрением на какое-либо заболевание, являются общий анализ крови, а также биохимическое исследование. Особых отклонений в них, безусловно, не будет. Однако, заподозрить рассеянный склероз можно по следующим изменениям:

повышение концентрации лимфоцитов – до 40% и более;
уменьшение количества лейкоцитов;
увеличение СОЭ – присутствие воспалительного процесса в организме, в том числе и аутоиммунного характера.

Среди биохимических параметров следует обращать внимание:

глюкоза – ее концентрация не изменяется;
ревматоидные показатели остаются в норме, либо слегка повышаются, к примеру, фибриноген и С-реактивный белок.

Подтвердить аутоиммунный сбой в организме призвана люмбальная пункция с забором спинномозговой жидкости. Процедуру должен выполнять врач, в условиях строгой стерильности. В случае рассеянного склероза в ней будет высокий процент специфических клеток – иммуноглобулинов, особенно IgG. Изменяется также количество лимфоцитов, могут присутствовать олигоклональные антитела.

Оценить состояние иммунной системы позволяет иммунограмма. В венозной крови исследуют иммунные клетки – отдельная часть их повышается, что говорить об аутоиммунном процессе, тогда как другие параметры снижены, что свидетельствует о низких защитных барьерах организма.

Инструментальная диагностика

Современный метод выявления рассеянного склероза – электромагнитное суперпозиционное сканирование мозговых структур. С помощью СПЭМС врачам удается оптимизировать сведения о спектре химических соединений в мозге – суммарной, а также очаговой потери миелина. Это позволять ставить диагноз склероза на ранней стадии его возникновения.

Так как разрушение миелиновой оболочки приводит к сбоям в проведении нервных импульсов, то крайне важным представляется своевременно определить сбой в электрической активности мозга. Помощь оказывают следующие инструментальные методы:

При рассеянном склерозе вызванные потенциалы головного мозга будут замедлены либо значительно нарушены в двигательных, соматосенсорных либо слуховых, а также зрительных путях. Суть метода сведена к нанесению внешних раздражителей и отслеживанию электрических сигналов нервной системы на них с помощью компьютера. Метод позволяет врачу подтвердить начало заболевания на этапе, когда еще отсутствуют характерные неврологические признаки.
Электроэнцефалограмма при рассеянном склерозе результативна в 1/3 случаев. Однако, нервный импульс может носить неспецифические следы сбоя в проведении, без четкой взаимосвязи с основным заболеванием.

С целью повышения результативности диагностики врачи рекомендуют проведение более информативных нейровизулизационных методов исследования.

Магнитно-резонансная и компьютерная томография

Внедрение в неврологическую практику таких диагностических процедур, как компьютерная и магнитнорезонансная диагностика рассеянного склероза позволила специалистам с высокой достоверностью оценивать состояние структур центральной нервной системы.

Степень чувствительности МРТ при рассеянном склерозе составляет 90–95%. Основные критерии подтверждения патологии:

для лиц до 45–50 лет – обнаружение четырех и более очагов поражения в нервных волокнах с диаметром 3–4 мм;
у людей старше 50–55 лет – очаги в поперечной части не менее 3–3.5 мм, либо какой-то из них прилегает к боковым желудкам, или же расположен в черепной ямке сзади.

Помогает повысить результаты диагностики рассеянного склероза на МРТ головного мозга введение контрастного раствора. Это позволяет усилить интенсивность сигнала, а также контрастность получаемых изображений тканей. Так, накопление вводимого вещества в очагах поражения будет свидетельствовать об активном воспалительном процессе или обострении болезни.

Помимо обследования головного отдела нервной системы, врачи обязательно назначают томограммы спинного мозга – для уточнения тяжести патологии. Если в заключении МРТ при рассеянном склерозе указаны множественные поражения, прогноз неблагоприятен.

Основные диагностические признаки

Объективная симптоматика неврологического характера – поражение проводящих путей с выпадением части чувствительного либо двигательного восприятия импульсов при рассеянном склерозе будет выглядеть следующим образом:

недержание мочи, запоры – нарушения функции тазовых органов;
утомляемость – желание отдохнуть даже в утренние часы, после 8–10 часов сна;
сбои в зрительном, слуховом восприятии;
ощущения мурашек, онемения, покалывания в разных частях тела, чаще с одной стороны;
резкие перепады настроения – чаще склонность к депрессивным расстройствам.

Все проявления симптомов в диагностике рассеянного склероза врач обязательно сопоставляет с информацией от диагностических процедур:

отклонения в составе спинномозговой жидкости;
сбои импульсов в электрических потенциалах мозга;
множественные очаги рассеянного склероза на МРТ снимках.

Очаговая неврологическая симптоматика нарастает постепенно, иногда ступенчато – обострения заболевания происходят все чаще, клинические признаки становятся ярче. На снимках томографии появляются множественные безмиелиновые участки.

Если для диагностики рассеянного склероза на ранней стадии требуется не менее 5–6 критериев, чтобы распознать болезнь, то на позднем этапе течения патологии опытный специалист уже при первичном осмотре больного может поставить адекватный диагноз.

Дифференциальная диагностика

Из-за многообразия признаков неврологического расстройства, рассеянный склероз необходимо дифференцировать с большим количеством иных патологий нервной системы. Ведь каких-либо специфических, только ему присущих симптомов, не имеется.

По сути, это болезнь исключения. Усомниться в диагнозе врачу могут помочь следующие критерии:

человек жалуется на повышенную утомляемость и ухудшение двигательной активности, тогда как неврологический осмотр не выявляет отклонений в рефлексах;
на снимках МРТ виден единичный очаг – к примеру, только в задней ямке черепа;
спинальные симптомы преобладают, но функции тазовых органов не страдают;
состав спинномозговой жидкости соответствует возрастной норме;
на первом месте находится болевой синдром, что нехарактерно для рассеянного склероза.

Иногда системная волчанка сопровождается поражением структур ЦНС, но при ней обязательно будут присутствовать специфические проявления и изменения в анализах крови. При внезапном появлении очаговой неврологической симптоматики врач будет рассматривать диагнозы инсульта либо тяжелой мигрени. При болезни Паркинсона, Бехчета, синдроме Шегрена также помимо поражений нервного волокна происходят изменения в крови и ликворе, которые требуют высокой квалификации врача для их соотнесения с определенным заболеванием.

Самодиагностика рассеянного склероза абсолютна недопустима. Только после всестороннего обследования врач выставит правильный диагноз и подберет соответствующее лечение.

Читайте также: