Нейропротекторы при рассеянном склерозе

Повреждение центральной нервной системы при рассеянном склерозе (РС) связано с хроническим воспалением в ходе аутоиммунной реактивности. Мультифокальность поражения серого и белого вещества указывает на существование различных нейродегенеративных стимулов (помимо иммуноопосредованного повреждения), которые начинают атаковать уже с ранних стадий заболевания. По этой причине эффективные стратегии терапии РС должны дополнять иммуномодулирующий компонент нейропротекторным.

Баланс железа

Железо — наиболее распространенный микроэлемент в ткани головного мозга здорового человека, его концентрация в 20–30 раз превышает концентрацию всех остальных микроэлементов вместе взятых. МРТ и гистологические исследования отражают значительные изменения в гомеостазе железа у пациентов с РС. Эти изменения затрагивают многие компартменты и приводят к разнообразным нарушениям. Железо накапливается после начальной острой демиелинизации в активированной микроглии на границе поражения белого вещества, где оно поддерживает хроническое нейротоксическое воспаление. По мере течения заболевания железо медленно истощается из белого вещества, что нарушает функции олигодендроцитов, в том числе их вклад в миелинизацию. Также у пациентов с РС отмечена повышенная магнитная восприимчивость серого вещества (обусловлена большим количеством исследуемого вещества — железа — в данных участках) в базальных ядрах и сниженная — в таламической области. В таких очагах наблюдается усиление воспаления, нарушение митохондриальной функции путем окислительного стресса, активация аксонального повреждения и выброс провоспалительных цитокинов [1].

В физиологических условиях в ЦНС основные запасы железа содержатся в олигодендроцитах. У пациентов с РС избыток железа связан с различными механизмами, такими как деструкция нагруженных железом олигодендроцитов, инфильтрация ткани иммунными клетками и нарушение деятельности железотранспортных белков [2].

Однако роль железа в прогрессировании РС не однозначна. Хотя накопление железа может способствовать нейротоксичности и усилению воспалительной реакции, обнаружено, что дефицит железа также приводит к патологическим изменениям. Снижение содержания железа может значительно ухудшить функции железосодержащих ферментов, таких как глюкоза-6-фосфатдегидрогеназа, ферменты дыхательной цепи митохондрий, ферменты, задействованные в синтезе липидов [3].

Нормализация обмена железа — ключевой пункт нейропротекции. Одним из перспективных подходов является сочетание миноциклина с гидроксихлорохином, так как оба снижают нейротоксичность железа in vitro и также эффективны в отношении других аспектов нейродегенерации, таких как митохондриальные повреждения и активация Т-и В-клеток. При этом другие препараты из группы тетрациклинов не продемонстрировали нейропротекции в условиях перегрузки клеток железом [4].

Закономерно рассмотреть также стратегии хелатирования железа. Изучение эффективности хелатора дефероксамина находится на этапе пилотных исследований. Отмечено большое число неблагоприятных эффектов: локальное раздражение кожи в месте введения, а также трудоемкость процедуры (подкожная инфузия в течение 6–8 ч), анемия, нейтропения, агранулоцитоз и тромбоцитопения. Новые хелатирующие агенты, такие как деферазирокс и деферипрон, доступны для перорального использования. На настоящий момент их изучение находится на доклинических стадиях. Таким образом, судить о долгосрочных перспективах стратегии хелатирования железа на данный момент нельзя [5].

Фокус на митохондрии

ЦНС имеет повышенную восприимчивость к окислительному повреждению из-за высокой скорости метаболизма. Энергодефицит в активно потребляющих кислород нейронах наносит им сокрушительный удар. Олигодендроциты осуществляют метаболическую поддержку аксонов, поставляя им лактат в качестве метаболического субстрата через монокарбоксилатные транспортеры. Аксоглиальная связь в условиях демиелинизации нарушается, одновременно увеличивается потребность аксонов в энергии. При хроническом воспалении и деструкции миелина происходит перераспределение ионных каналов, а также увеличивается потребление АТФ за счет повышения активности Na+/К+-АТФ-азы. Компенсаторно увеличивается число, размеры и активность митохондрий — так формируется аксональный митохондриальный ответ на демиелинизацию. Далее значительные изменения претерпевает митохондриальная ДНК, в которой накапливаются множественные делеции за счет механизма клональной экспансии. Клетки превращаются в резервуары аномальных митохондрий с аберрантным размещением и дальнейшим нарушением энергетического баланса в демиелинизированном аксоне [2].

Митохондрии также принимают активное участие в миелинизации. Митохондриальный метаболит N-ацетиласпартат является непрямым субстратом для синтеза миелина в олигодендроцитах (после распада на ацетат и аспартат). Кроме того, митохондрии влияют на дифференцировку олигодендроцитов посредством сверхэкспрессии митохондриальных транскриптов и митохондриальной ДНК [6].

Метаболические нарушения в нейроглиальных клетках являются основой дегенерации. Восстановление баланса микроэлементов, обеспечение эффективной работы митохондрий и ионных каналов перспективно в замедлении прогрессирования РС. Сохраняются сложности в оценке нейропротекторной активности лекарственных средств. Уровень атрофии головного мозга коррелирует с инвалидностью при РС. Ее офтальмологическим индикатором у пациентов служит количественная оценка атрофии сетчатки с помощью оптической когерентной томографии глазного дна. Клинические маркеры эффективности требуют уточнения и формулирования оптимальных критериев, точных и четко регистрируемых.

Аутоиммунное хроническое заболевание, в следствии которого миелиновое покрытие нервных волокон спинного и головного мозга постепенно разрушается, называют рассеянным склерозом.
В данном контексте рассеянный склероз это не забывчивость в старческом возрасте, как принято считать в простонародном обиходе, а заболевание людей совсем молодых – 15-40 лет и реже уже пожилого возраста, вызванное разрушением миелина, который содержится в мозге головного и спинного отделов.

Причины

По проведенным многолетним исследованиям чаще всего встречается у женщин, также преобладает зависимость от географических широт, в которую попадают европейские народы.
Китайцы, японцы и корейцы рассеянным склерозом почти не болеют. Но причины, напрямую влияющие на это заболевание, не изучены. Отсюда так много мнений и предположений из-за чего он может проявиться.

– совокупность неблагоприятных факторов, действующих внутри и из вне на заболеваемого;
– бактериальные инфекции, вирусные инфекции;
– воздействие на организм радиационного излучения и токсичесинов;
– однообразие питания, особенно в детском и младшем возрасте;
– географическое и экологическое расположение проживания;
– регулярные травмы и стрессы;
– ослабленный иммунитет;
– наследственность.
Немаловажный фактор рассеянного склероза – диагностика при появлении его ранних симптомов.

Для рассеянного склероза симптомы характерны в различных вариациях и предположительно развиваются вследствие разрушения и видоизменения нейронов.
– непроизвольное дрожание глаз;
– снижение болевого ощущения конечностей и тела;
– ухудшение зрения, искажение восприятия цветов, изменение четкости и яркости видимого изображения;
– снижение силы в мышцах, быстрая утомляемость;
– расстройство согласованности движений конечностей;
– появление тремора;
– сбой функций органов таза;
– ухудшение качества сексуальной жизни;
– непонимание простых вещей, признаки появления отупения и слабоумия.

– нарушение менструального цикла;
– недержание мочи, головные боли;
– запоры, дискомфорт в животе.

– повышенная раздражительность;
– прогрессирующее затруднение выполнения повседневных двигательных действий;
– импотенция.

Лечение

Из- за сложности протекания заболевания, лечение напрямую зависит от определения степени болезни. Если сказать, что рассеянный склероз, лечение его -это прием во внутрь лекарственных препаратов или использование определенных методик или комбинирование вышеперечисленного это будет глубоко неполный ответ. Современная медицина сегодня использует иммуносупрессоры – цитостатики, стероиды; нейропротекторы, ноотропные препараты, транслигвальную стимуляцию, голодание и йогу. Больному РС необходимо регулярно обследоваться у электрофизиолога, иммунолога, уролога. невролога, нейроофтальмолога, нейропсихолога. Лечение напрямую зависит от стадии протекания болезни. Если удается определить точную стадию, то это облегчает процесс лечения и позволяет не тратить лишних денег на дорогостоящие препараты.

Начальная форма рассеянного склероза характерна тем, что она не показывает себя никоим образом. Случайно, проведенное или запланировано сделанное МРТ обнаруживает совсем незначительное поражение мозга, которое показывает, что поражена малая часть нервных волокон, а здоровые нервные волокна взяли на себя функцию утраченных. На данном этапе необходимо лишь посещать невролога. Рассеянный склероз, стадии которого вышли из рамок незаметных признаков требует сбора анамнеза и определения пути лечения. Выявление участка нервной системы, с которого необходимо начать диагностику, зачастую определяет успех лечения.
Когда болезнь определена, и она проявляет явные характерные признаки, то это принято считать формой течения заболевания. На данном этапе выбирают метод лечения, и если есть прогресс в лечении, то продолжают использование данного метода, если болезнь прогрессирует, меняют методику и препараты, пока не будет заметного улучшения.
Завершающая стадия характерна усилением нейропсихологических расстройств с глубоким снижением интеллекта, изменения выражаются в виде астенического синдрома, истерических реакций, проявление депрессии или реже эйфории, отсутствие контроля над своими эмоциями, эмоциональная неустойчивость.
Совокупность этих этапов в зависимости от индивидуальных особенностей течения болезни включают в себя четыре стадии рассеянного склероза: ремиттирующий – когда между обострениями происходит улучшение; первично-прогрессирующий – постоянное ухудшение с первых признаков заболевания; вторично-прогрессирующий – непрекращающееся прогрессирование заболевания; ремиттирующе-прогрессирующий, когда обострения чередуются с частотой проявлений болезни в период между приступами.

Когда появились первые признаки рассеянного склероза, уже тогда необходимо начинать лечение, обратившись в клинику к специалистам. В настоящее время известны такие направления в лечении данного заболевания как: – ПИТРС- превентивная терапия препаратами.

Сегодня наука знает способы торможения течения РС и способы уменьшения количества приступов. Добиваются этого иммуномодуляторами, которые так же снижают активность антител – это интерферон бета и глатирамера ацетат. Интерферон бета не дает рости клеткам иммунной системы, глатирамера ацетат для организма будто белок миелина, который берет на себя работу иммунной системы. Лечение не ограничивается одними лекарственными препаратами. Также необходимы процедуры и занятия, восстанавливающие двигательные функции.

Симптомы заболевания проявляются и возникают в изменённом виде регулярно. Практика показывает, что нет двух похожих людей с одинаковым коплектом проявлений заболевания. Разрушая участки головного и спинного мозга, РС проявляется у каждого пациента индивидуально. Ранний рассеянный склероз, проявляя себя спастичностью мышц, лечится препаратами, содержащими баклофены, толперизоны, тизанидины. Ослабление функции мочеиспускания нормализуют, вводя внутривенно левокарнитин. При затрудненной координации движений и треморе используют глицин. Восстанавливая умственные способности, дают пациенту психостимулирующие и ноотропные препараты.

РС характеризуется эпизодически повторяющимися обострениями. Пройдя курс локолизации обострения, лечащий врач подбирает лекарство, меняющее течение заболевания. Считается что новый препарат способен отложить обострение рассеянного склероза.

Рассеянный склероз – серьезное заболевание нервной системы. Причины возникновения до сих пор не выяснены. На течение болезни влияют два процесса: аутоиммунное воспаление и нейродегенерация.

Современные медицинские препараты могут только затормозить течение болезни.

Но не все так безнадежно. Существуют более доступные методы лечения. Это протокол доктора Коимбра и протокол доктора Кленнера. Подробное описание этих протоколов все желающие могут выяснить в интернете. Причем, возможно их совмещение. Оба эти метода позволяют стабилизировать состояние пациента, обеспечив отсутствие прогрессирование заболевания.

Следующим этапом после стабилизации состояния является устранение уже имеющегося неврологического дефицита и поддержание существующих функций нервной системы. На этом этапе и необходимо использование Нейропорта.

Реабилитационный потенциал НЕЙРОПОРТА не ограничивается только усилением ремиелинизации и созданием новых связей, но и оптимизацией функций возбуждения и торможения, а также усилением синаптической передачи. Кроме того, разработчик метода транслигвальной ситимуляции Данилов Ю. П. неоднократно подчеркивает, при использовании прибора используется сеть глиальных клеток, которые тоже проводят импульсы так же, как и нейроны. Так что действие прибора многоплановое и его реабилитационный потенциал полностью реализуется не сразу, а в течении нескольких месяцев постоянного использования.

Таким образом, использование протоколов Коимбра и Кленнера и ежедневное использование Нейропорта позволит пациентам с рассеянным склерозом победить этот недуг.

Каждый из методов лечения подбирается и комбинируется индивидуально, в зависимости от стадии заболевания, течения болезни и опыта лечащего врача.

Николай Островский – советский писатель.
Клэй Уокер – певец, диагноз в 26 лет.
Линн Джейми Сиглер – актриса, диагноз в не полных 20 лет.
Ричард Прайор – популярный комик.
Юрий Тынянов – литературный критик, писатель.
Джек Осборн – актер.
Клайв Барр – музыкант.
Маргарет Лейтон – актриса.
Джоан Дидион – американский сценарист.
Уолтер Уильямс – музыкант.
Тамиа Хилл – певец.
Тери Гарр – актриса.
Тревор Бейн – знаменитый гонщик.

ПИТРС (препараты, изменяющее течение рассеянного склероза) получают все большее распространение и клиническое обоснование при лечении рассеянного склероза. В каждом конкретном случае ПИТРС подбираются индивидуально, с учетом характера течения заболевания, уже имеющейся симптоматики и ранее назначенной терапии. На сегодняшний день врачи выработали алгоритм применения ПИТРС при рассеянном склерозе. Он предусматривает повод для назначения, коррекции и отмены препарата, а также схему перевода пациента на другой препарат этой группы. Как правило, препараты ПИТРС назначаются сразу, как только диагноз установлен, чтобы предельно сдержать развитие рассеянного склероза.

ПИТРС воздействуют на патологический процесс демиелинизации. Применение ПИТРС может позволить снизить частоту или полностью предотвратить возникновение обострений, делая их менее выраженными, а также замедлить нарастание инвалидизации.

Продолжительный период времени лечение рассеянного склероза сводилось к гормонотерапии и сопутствующей терапии, направленными на снижение выраженности симптомов, улучшения обмена веществ нервной ткани, укрепление сосудов и реабилитации. Все эти способы лечения приносили пациенту лишь временное облегчение, подчас очень значимое, но существенно не влияющее на развитие рассеянного склероза.

Применение ПИТРС позволяет пациенту:

стабилизировать свое состояние;
не допускать перехода в прогрессирующую форму;
замедлять развитие неврологического дефицита.

Но клинический эффект ПИТРС при рассеянном склерозе развивается не сразу, пациент может перестать принимать препарат, рассудив, что не испытывает никакого улучшения. Стоит помнить, что прогресс становится заметен лишь в период от 1 до 6 месяцев от начала приема препарата.

Комментарий врача

Комментарий о принципах лечения препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (ПИТРС) и о целях терапии дает ведущий специалист в области рассеянного склероза, доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова Тотолян Наталья Агафоновна

Различают препараты первой и второй линии.
ПИТРС первой линии назначаются, как только диагноз рассеянный склероз подтвердился. Они замедляют прогрессирование болезни и уменьшают проявления симптомов.
ПИТРС второй линии применяются, когда течение рассеянного склероза становится активным. А препараты первой линии — недостаточно эффективны.

ПИТРС первой линии

ПИТРС второй линии

Основные эффекты ПИТРС:

замедление развития необратимых нарушений (инвалидности);
снижение частоты обострений;
уменьшение воспалительной реакции.

В настоящее время разработаны:

четкие алгоритмы лечения препаратами ПИТРС;
способы мониторинга изменений состояния пациентов;
рекомендации, позволяющие существенно снизить выраженность побочных реакций или полностью убрать их.

Тем не менее, бывают случаи, которые могут потребовать смены препаратов группы ПИТРС .

К ним относятся:

Тяжелые побочные реакции, не поддающиеся коррекции;
Беременность (в том числе, планируемая);
Отсутствие эффективности терапии.

В любом случае, решение о назначении или отмене ПИТРС принимается лечащим врачом и зависит от состояния пациента.

Международным медицинским сообществом принято, что ПИТРС являются первоочередными и наиболее эффективными препаратами для лечения рассеянного склероза.

Комментарий врача Е. В. Поповой о ПИТРС

Екатерина Валерьевна расскажет о том, какие виды ПИТРС существуют, чем отличаются различные ПИТРС и о том, что влияет на выбор врача в назначении того или иного препарата при терапии рассеянного склероза. Рассмотрим показания для назначения ПИТРС при различных видах течения РС

Клинический эффект ПИТРС при рассеянном склерозе развивается, как правило, от 1 месяца до полугода от начала приема. Для оценки эффективности препарата результаты лечения рассматриваются в период от 6 месяцев до 1 года.

Пациенты, которым впервые были назначены ПИТРС часто задают следующие вопросы:

Механизмы действия ПИТРС таковы, что ощутимый эффект от терапии, как правило, наступает в течение 1-6 месяцев. Продолжительность этого периода индивидуальна и зависит от ряда факторов, таких как характер течения болезни, состояние пациента до назначения препаратов, прием сопутствующей терапии, индивидуальные реакции на препарат и т.д. Кроме того, стоит помнить, что эффект от лечения ПИТРС проявляется не какими-либо специфическими ощущениями, а длительным отсутствием обострений.

Бывают случаи, когда диагноз рассеянный склероз ставят пациенту, у которого никогда не было проявлений заболевания. Чаще всего это происходит, когда очаги обнаруживаются по результатам МРТ еще до появления симптоматики. Тогда пациенту ставится диагноз радиологически изолированный синдром (РИС). С другой стороны, у пациента мог произойти лишь один клинический эпизод — клинически изолированный синдром (КИС). И, поскольку симптомы РС неспецифичны и могут проявляться при различных неврологических заболеваниях, пациент может не понять, что у него произошло обострение. И в том и в другом случае, по решению лечащего врача, пациенту может быть назначена терапия ПИТРС. Такой подход обоснован.

Как правило, терапия ПИТРС останавливает развитие обострений РС. Чаще на фоне лечения могут проявиться различные побочные эффекты препарата. Субъективно эти ощущения могут расцениваться пациентом как ухудшение состояния. Со временем эти реакции могут становиться менее выраженными и уже не приносят столь выраженного беспокойства пациенту. В каждом случае необходимо обсуждать возникновение побочных эффектов препарата и варианты их коррекции с лечащим врачом.

Если получен хороший результат на назначенную терапию и обострения не возникают, лечение ПИТРС прекращать не стоит. Некоторые пациенты прекращают лечение ПИТРС самостоятельно, при этом, как правило, у большинства из них симптомы РС возобновляются в течение двух лет после отмены терапии или ранее. Долгосрочное лечение препаратами часто вызывает беспокойство у пациентов. Можно сравнить ПИТРС с препаратами для снижения артериального давления или нормализующими сахар крови, которые также принимаются в течение длительного времени. Расценивать это лечение стоит как помощь организму в том, с чем он не может справиться самостоятельно. В любом случае необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

При длительном приеме назначенных препаратов группы ПИТРС проводится обязательный мониторинг клинических показателей крови, оценивается функция печени, почек и других жизненно важных органов. Если определяются серьезные отклонения в каком-либо из показателей, препарат может быть на время отменен или заменен лечащим врачом. Если при регулярном мониторинге изменения не выявляются, риск для организма отсутствует.

Критериями смены лечения ПИТРС являются:

планируемая беременность;
плохая переносимость терапии;
изменение типа течения рассеянного склероза;
низкая эффективность терапии.

Перечисленные ситуации достаточно редки, за исключением возможной беременности и побочных реакций. Как правило, нежелательные реакции чаще беспокоят пациента в начале терапии. Со временем они становятся менее выраженными или проходят совсем. В случае, если лечащий врач подтверждает тяжесть побочных явлений, а терапия, назначаемая для снижения их выраженности, не помогает, препарат следует заменить.

При беременности и родах, а также во время грудного вскармливания принимать препараты ПИТРС не рекомендуется. Продолжение терапии обязательно следует обсудить с лечащим врачом, который оценит пользу и возможные риски терапии. После окончания грудного вскармливания пациентка, как правило, возвращается к прежней терапии. Препарат для каждого пациента должен подбираться индивидуально, с учетом формы рассеянного склероза и особенностей течения заболевания. Выбор должен зависеть также от наличия определенных симптомов и переносимости тех или иных лекарств. ПИТРС способны сохранить здоровье больного и продлить период трудоспособности и активности пациентов с рассеянным склерозом

М.Л.Демина, Н.Ф.Попова
Московский городской центр рассеянного склероза; кафедра неврологии и нейрохирургии (зав. – акад. РАМН проф. Е.И.Гусев) РГМУ, Москва

Своевременное и адекватное назначение симптоматической терапии при рассеянном склерозе (PC) имеет не менее важное значение, чем патогенетическое лечение. Основными задачами симптоматической терапии являются: уменьшение выраженности остаточных неврологических симптомов при различных типах течения PC или полная компенсация этих симптомов, иными словами — уменьшение инвалидизации; предупреждение осложнений (пролежни, вторичные инфекции, образование контрактур, вегетативно-трофических нарушений); максимально долгое сохранение способности больного к профессиональной деятельности или самообслуживанию в быту, к социальной активности, привычному образу жизни.

Симптоматическая терапия является одним из разделов комплексной медицинской реабилитации больных PC — медикаментозная реабилитация. Главными принципами СТ являются, на наш взгляд, во-первых, индивидуальный подход (выбор лекарственного препарата, дозы, схемы введения); во-вторых, комплексность (сочетание симптоматических препаратов с немедикаментозными методами реабилитации); в-третьих, обеспечение обязательного необходимого контроля за проводимым лечением (клинические, инструментальные и лабораторные методы).

Симптоматическая терапия назначается при выявлении у больного неврологических или других симптомов, оказывающих существенное негативное влияние на повседневную жизнь больного или могущих принести вред здоровью больного в будущем. Наиболее часто требуют коррекции следующие симптомы:

1. Нарушение двигательных функций (параличи, спастичность, тремор, атаксия и др.).

2. Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности. Боль.

3. Нарушение функций тазовых органов и сексуальные расстройства.

4. Пароксизмальные состояния.

6. Нарушения высших психических функций, расстройства эмоционально-волевой сферы.

7. Синдром хронической усталости.

8. Нарушение эндокринных функций. Остеопороз.

9. Болезни внутренних органов и крови.

10. Артрозы, контрактуры.

11. Вегетативно-трофические нарушения.

В данной статье мы остановимся на основных, наиболее изученных и часто встречающихся синдромах нарушения функций нервной системы, требующих коррекции у больных РС.

Симптоматическое лечение нарушений двигательных функций

Симптоматическое лечение нарушений двигательных функций (парезов, спастичности, атаксии) включает комплекс медикаментозных и физических средств. Проведение курсов патогенетической терапии, включающей сосудистые и метаболические препараты, способствует улучшению проведения нервных импульсов по демиелинизированным волокнам и уменьшению двигательных нарушений. Эти препараты хорошо известны: пирацетам, пиритинол, церебролизин, отдельные аминокислоты (глютаминовая кислота, митионин, глицин). При этом очень важны адекватные суточные курсовые дозы. Назначают также ангиопротекторы и антиагреганты, ингибиторы протеолиза. В последние годы стал широко применяться препарат корнитина хлорид 10 мл внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора 1 раз в день. Всего проводится 2 курса по 10 капельниц с интервалом между курсами в 2 нед. Положительный эффект оказывают курсы антиксидантных препаратов, таких как препараты альфа-липоевой кислоты, витамина Е и др.

В комплекс лечения включаются средства, стимулирующие процессы тканевого обмена, – витамины группы В, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, бета-каротин, поливитамины, биогенные стимуляторы (солкосерил).

Имеются публикации, в которых показано уменьшение выраженности двигательных нарушений при использовании блокаторов кальциевых каналов: 4-аминопиридина и 3,4-диаминопиридина, но одновременно отмечается высокий процент побочных эффектов (головокружение, атаксия).

Положительное влияние на двигательные пирамидные расстройства оказывает даларгин (синтетический аналог лейэнкефалина) в дозе 1 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней, однако он усиливает мозжечковые дисфункции.

Тяжелым ослабленным больным с нарушением функций дыхания и глотания, с выраженной гипотрофией мышц возможно назначение анаболических стероидов: ретаболил 1,0 мл 5% раствора (50 мг) 1 раз в 2 нед, на курс 8–10 инъекций. Этой же категории больных при отсутствии выраженной спастичности и гиперкинезов можно назначать прозерин и другие антихолинэстеразные препараты (амбенония хлорид) внутрь или подкожно в небольших дозах: прозерин внутрь 10 мг 2 раза в день или 0,5 мл 0,05% раствора подкожно.

Всем больным РС независимо от глубины неврологического дефицита и длительности заболевания необходимы занятия лечебной физкультурой. Комплекс упражнений и число процедур в день подбираются индивидуально с учетом степени инвалидизации больных.

Спастичность

О лечении спастичности при РС написано много, но, к сожалению, в арсенале врача остается до настоящего времени ограниченное число препаратов:

толперизон – миорелаксант центрального действия в таблетках или внутримышечно;
тизанидина гидрохлорид – агонист альфа2-адренорецепторов;
баклофен – структурный аналог GABA – медиатора ЦНС ингибиторного действия.

Больным РС с повышенным по спастическому типу мышечным тонусом назначается один из указанных препаратов в индивидуальной дозе. Подбор дозы осуществляется в течение 2–3 нед, начиная с наименьшей (1/2 часть суточной дозы), с постепенным увеличением до появления клинического эффекта, т.е. когда мышечный тонус снижается, но при этом не нарастает слабость в паретичных мышцах.

При отсутствии эффекта от максимальных суточных доз можно сочетать миорелаксанты с препаратами других фармакологическх групп: транквилизаторами, препаратами бензодиазепинового ряда (обязательно уточнять совместимость препаратов!). В нетяжелых случаях последнюю группу можно применять самостоятельно. И, напротив, у тяжелых, обездвиженных больных с высоким мышечным тонусом возможно применение препаратов периферического мышечного действия, таких как, например, дантролен в индивидуальной дозе, варьирующей от 50 до 300–400 мг в сутки.

С 1985 г. применяется токсин ботулизма типа А. Он является блокатором высвобождения ацетилхолина из пресинаптической мембраны холинергических синапсов: при внутримышечном (в спазмированную мышцу) введении препарат блокирует нервно-мышечную передачу, оказывая локальное миорелаксирующее действие. Основными показаниями к его применению являются гемифасциальный спазм и фокальные дистонии (блефароспазм, цервикальная дистония – спастическая кривошея, писчий спазм и др.). В настоящее время показания к применению ботокса расширены и спастичность при РС является одним из них.

Сегодня проходит III стадия клинических испытаний двойным слепым плацебо-контролируемым методом ботулотоксин А для лечения спастичности приводящих мышц бедра у больных РС.

И, безусловно, каждому больному РС со спастичностью назначается лечебная физкультура. Упражения должны быть направлены на расслабление и растяжение мышц.

Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности у больных РС

Нарушение поверхностной или глубокой чувствительности больных РС встречаются в 65–92% случаев, которые могут носить самый разнообразный характер, быть постоянными и непостоянными. Нарушения поверхностной чувствительности возможны по типу гипестезий, гиперестезий, дизестезий. Очень часто больные не могут правильно описать свои ощущения и нарушения чувствительности обозначают словом "онемение", а при детальном анализе выясняется, что под этим термином подразумеваются такие состояния, как дизестезии в стопах и конечных фалангах пальцев рук либо гиперестезии по типу "стягивания", "покалываний", а тактильную гипестезию обозначают следующим образом: "ощущение, будто рука в перчатке или покрыта тонкой бумагой". Значительно реже выявляются истинные выпадения поверхностной чувствительности.

Боль – нередкий синдром при PC. Чаще больные жалуются на боль в различных отделах позвоночника, что может быть связано с остеохондрозом, темпы прогрессирования которого нарастают при нарушении и перераспределении тонуса мышц осевого скелета на фоне параличей и спастики. Болезненными ощущениями в мышцах и суставах может сопровождаться спастичность, а также приступы унилатеральных тонических спазмов. Таким образом, при жалобах больного на боль, в каждом случае необходимо уточнить генез этого синдрома.

Нарушения глубокой чувствительности проявляются снижением суставно-мышечного чувства в подавляющем большинстве случаев в нижних конечностях, редко – в верхних, а также снижением вибрационной чувствительности.

Какого-либо специфического лечения чувствительных нарушений в настоящее время нет. Однажды возникнув, этот симптом может сохраняться длительное время, и больные постепенно к нему адаптируются; в других случаях нарушения чувствительности носят приходящий характер и могут полностью регрессировать под влиянием патогенетического лечения. Нарушения поверхностной чувствительности существенно уменьшаются на фоне курсов сосудисто-метаболической терапии. Имеются работы, в которых показан регрес симптомов нарушения поверхностной чувствительности (гипо- и гиперестезии) в результате применения тиоктовой кислоты 600 мг в сутки внутривенно капельно в течение 20 дней.

Пароксизмальные состояния при рассеянном склерозе

Пароксизмальные состояния при PC встречаются, по данным различных авторов, у 5–17% больных. Условно их разделяют на пароксизмальные состояния эпилептического и неэпилептического генеза. Подобное разделение на эти группы связано с морфологией поражения мозга. Большинство исследователей этого вопроса считают, что эпилептические пароксизмы у больных PC возникают при близком расположении бляшки к коре головного мозга и ее влиянии на кору. Неэпилептические пароксизмы – при нарушении функционального состояния осевого цилиндра демиелинизированного нервного волокна.

Клиническая картина пароксизмальных состояний при РС характеризуется следующими симптомами:

унилатеральные тонические болезненные спазмы;
гемифасциальные спазмы и лицевые миоклонии;
острые эпизоды дизартрии с атаксией;
пароксизмальная потеря слуха;
острые сенсорные пароксизмы;
хореоартетоз при движении;
нарколепсия;
пароксизмальный кашель;
пароксизмы, зуды, дизестезии, парестезии;
невралгия тройничного нерва;
пароксизмальный конвергенционный спазм;
нетипические невралгические боли;
эпилептические припадки.

Провоцирующим моментом этих состояний могут быть эмоциональное и двигательное напряжение. Общим для этих симптомов является их кратковременность. У большинства больных каждый пароксизм продолжается от 30 с до 1–2 мин с последующим полным восстановлением возникшего симптома. Как правило, пароксизмальные состояния неэпилептического генеза наблюдаются у больных с неглубокой выраженностью неврологического дефицита в виде умеренной мозжечковой или пирамидной недостаточности. Пароксизмальные состояния эпилептического генеза по клинической картине идентичны генерализованным или парциальным судорожным эпилептическим припадкам. У части больных припадки диагностируются до развития клинической картины и постановки диагноза РС. В других случаях припадки появляются у больных с достоверным РС в различные сроки от начала заболевания.

Болезненные тонические спазмы клинически проявляются как кратковременные тонические сокращения мышц конечностей, сопровождающиеся интенсивной болью. При этом происходит сгибание в локтевом и лучезапястном суставах и приведение руки к туловищу и разгибание в бедренном и коленном суставах ноги. Иногда вовлекается лицевая мускулатура. Изолированные тонические спазмы мышц лица обозначаются как гемифасциальные спазмы и лицевые миоклонии. Как правило, тонический спазм бывает односторонним, реже – с двух сторон.

Острая пароксизмальная дизартрия с атаксией – это приступ кратковременной потери речи по типу мозжечковой дизартрии, сопровождающийся статической или динамической атаксией.

Пароксизмальный конвергенционный спазм – тоническое сокращение глазодвигательных мышц с установкой глазных яблок по типу сходящегося косоглазия. Остальные неэпилептические пароксизмальные состояния связаны с дисфункцией органов чувств: потеря слуха, острые сенсорные пароксизмы, кашель, зуд, дизестензии, парестезии и др.

До сегодняшнего дня остается дискутабельным вопрос, расценивать ли невралгию тройничного нерва у больных PC как синдром PC или как самостоятельное сопутствующее заболевание. По своей сути это – пароксизмальное состояние, поэтому мы посчитали возможным упомянуть его в данном разделе симптоматической терапии PC.

Для лечения пароксизмальных состояний успешно применяются противосудорожные препараты, чаще других – карбамазепин 0,2–0,4 г 1–2 раза в день. Обычно этого бывает достаточно и через 6–8 нед лечения приступы не возобновляются, однако части больным приходится принимать препарат более длительно.

При неэффективности данной терапии можно применять другие противосудорожные препараты.

Эпилептические пароксизмальные состояния при PC лечатся как эпилепсия. Больной должен наблюдаться у эпилептолога, доза антиконвульсантов подбирается индивидуально с учетом вида и частоты возникновения припадков.

Остеопороз

Больные PC относятся к группе риска развития остеопороза по нескольким причинам: преобладание женского пола, ограничение двигательной активности, частые падения и, что наиболее важно, частое использование кортикостероидных гормонов.

При PC остеопороз изучен недостаточно. Имеется лишь несколько отдельных сообщений, посвященных этому вопросу. Известно также, что одним из факторов развития остеопороза является дефицит витамина D3. Сам витамин D3 является биологически инертной молекулой. В процессе его гидроксилирования в печени, а затем в почках он превращается в активный гормон 1,25-дигидроксивитамин D3. Процесс преобразования неактивного витамина D3 в активный гормон связан с кальцием и фосфором. Исследования уровня гормонов 25-гидроксивитамина D3 и 1,25-дигидроксивитамина D3 у женщин, больных РС, выявило дефицит витамина D3 у 1/3 больных (

Читайте также: