Очаги не могут уменьшаться при рассеянном склерозе

Известно, что рассеянному склерозу подвержены люди всех возрастов. Воспаление вызывает демеелизацию нервных волокон и провоцирует их разрушение.

Люди живут годами, не зная о рассеянном склерозе, списывая плохое самочувствие на усталость, пока болезнь прогрессирует. Своевременное лечение предупредит появление симптомов и позволит бороться с атакой иммунитета.

Что такое очаги при рассеянном склерозе

Диагностика очагов рассеянного склероза производиться с помощью магниторезонансной томографии и компьютерной томографии. На снимке головного мозга отчетливо видны изменения мозгового вещества в виде белых пятен, что и свидетельствует о нарушениях работы организма, сопровождаемое отмиранием нейронов.

Так называемые очаги глиоза являются пустотами в белом веществе головного мозга, заполненными нейроглиями, возникающими при повреждении нейронов. Нейроглиозные клетки замещают отмершие участки, чтобы предотвратить дисфункциональность оставшихся нейронов.Также выполняют функцию восстановления нейронной системы. Заболевание может быть спровоцировано появлением рассеянного склероза.

Исследования показали, что наличие нейроглиозных клеток увеличивается в зрелом возрасте, что провоцирует снижение качества памяти, реакции и координации, но не является признаком демеелизации.

Появлению пустот подвержены головной и спинной мозг. Точный диагноз требует анализа расположения нейроглиозных клеток так, как их появление может быть спровоцировано разнообразными факторами.

Очаги при рассеянном склерозе сосредоточены в височной доле, поражения близкие к коре мозга, повреждения мозолистого тела или близкие к желудочкам мозга. Возникновение очагов в спинном мозге редко для других заболеваний центральной нервной системы и может свидетельствовать о демеелизации.

Форма очага зависит от его расположения. Частым признаком рассеянного склероза является наличие продолговатых пятен на снимке МРТ, называемых “пальцы Доусона”.

Существуют две фазы рассеянного склероза обострение и ремиссия. В процессе обострения пустоты могут увеличиваться в размере и менять форму, а при исследовании посредством МРТ и КТ накапливают контрастный препарат. Стадия ремиссии обусловлена угасанием симптомов и даже частичной регенерацией пораженных функций.

Развитие рассеянного склероза сопровождается появлением одного крупного очага круглой или овальной формы.
Каждая фаза развития болезни в течении времени сопровождается появлением очагов. Период ремиссии от 1 одного года отмечается множеством очагов средних размеров (0,5-0,8см) и крупным очагом (до 2см), которые прогрессируют в период обострения заболевания. В процессе возникновения пустот возможно их слияние.

Рассеянный склероз имеет множество симптомов схожих с другими заболеваниями центральной нервной системы, поэтому для постановки точного диагноза необходимо пройти обследования разных типов. Важно подобрать опытного специалиста для диагностики и лечения болезни.

Консультация

Здравствуйте! У меня рассеяный склероз, впервые выявленных в мае 2016 года. Выяснилось так как произошёл неврит зрительного нерва и сделали мрт. Провели гормонотерапию. Через пол года сделала повторное мрт с контрастированием. и в заключении написали, что у меня в левом полушария два активных очага диаметром 5 и 6 мм. (Они котят контраст). По ночам немеют ноги и быстро устаю. В нашей поликлинике мне отказывают в проведении гормонотерапии, объясняя это тем что она делается в крайних тяжёлых случаях: отнялась рука или нога, те есть при сильном обострение. Как объяснил врач, что в моем случае это опять должен быть неврит зрительного нерва (как первый раз болезнь себя проявила). Но я так понимаю, что если есть активный очаг, хотя бы один, то его нужно гасить, то есть проводить гормонотерапию. подскажите, пожалуйста, показана ли мне гормонотерапия? Назначается ли она в таких случаях как у меня? или все таки активные очаги ничего плохого не несут?

Ответы врачей

Уважаемый пользователь, Ваш вопрос передан консультанту, ответ готовится и будет предоставлен в ближайшее время.

Я готовлю ответ на Ваш вопрос, просьба немного подождать. И если у Вас есть в электронном виде данные МРТ - можно отправить их на адрес, указанный ниже.

2017-01-17 04:36:24

2017-01-17 04:36:31

Тактика Вашего лечащего врача оправдана и понятна. Пульс- терапия с использованием гормонов показана при диагностировании очередного обострения заболевания ( а обострение- это появление новой неврологической симптоматики при клиническом обследовании, продолжающееся не менее 24 часов). То есть само по себе появление очагов не является поводом для начала гормональной терапии.
В Вашем случае необходимо обсудить с Вашим лечащим врачом и другие методы лечения рассеянного склероза, например ПИТРС (препараты, изменяющие течение рассеянного склероза), сюда относится иммуномодулирующая терапия. Более того, Вам необходимо назначение и симптоматической терапии (ноотропы, метаболиты, нейротрофические препараты). Обязательно подключать к лечению немедикаментозные методы - ЛФК, массаж. Только комплексный подход к лечению способен длительно сдерживать проявления заболевания и задерживать его прогрессирование.

2017-01-17 04:54:45

Как активные очаги влияют на здоровье? Это вежь не есть хорошо! И почему их не гасят гормонотерапией? И даже при моем сильном желании прокапать гормоны, мне их не назначать? Ведь гормоны гасят очаги, следовательно не происходят разрушающие процессы в головном мозге!?

Появление активных очагов - это закономерный процесс развития заболевания. Я понимаю Ваше стремление получать терапию, но именно в отношении гормональной терапии - существуют абсолютно четкие показания, которые включены в стандарт оказания медицинской помощи при рассеянном склерозе. Врачи работают по специальным рекомендациям, так как любое назначение лекарственных препаратов должно быть строго обоснованным.
Под фразой "прокапать гормоны" Вы же имеете ввиду пульс- терапию ГКС ? Это терапия обострений. Так как длительный прием гормонов не имел преимуществ по сравнению с пульс- терапией (высокими дозами коротким курсом). Повторюсь, Вам необходимо обсуждать возможность использования иммуномодулирующей терапии на данном этапе. Не следует зацикливаться на гормонах. Сейчас активно развивается направление именно среди ПИТРС. Если Вас не устраивают рекомендации Вашего невролога, Вы всегда вправе обратиться к другому специалисту неврологу для получения альтернативного независимого мнения.

2017-01-17 07:24:18

Действительно для проведения пульс терапии необходимы показания. У вас их пока нет.
Вылечить рассеянный склероз на данном этапе развития медицины не возможно. Врачи с помощью лечения могут лишь поддерживать качество жизни и постараться предотвратить инвалидизацию конкретного пациента.
Лечение заключается в терапии обострений (это пульс- терапия) и ПИТРС.
В Москве и Питере существует Центр рассеянного склероза, также рассеянным склерозом занимаются в НИИ неврологии (http://www.neurology.ru/).
Это одни из ведущих центров России, поэтому, если у вас есть возможность, вы можете обратиться к ним для дообследования и подбора длительной терапии.

2017-01-17 10:59:03

На данный момент вам не показана терапия гормонами, так как нет показаний к ее проведению. Ваше заболевание полностью вылечить не возможно, но поддерживающая терапия необходима для того, чтобы болезнь не прогрессировала. При вашем заболевании назначаются ноотропные препараты, препараты улучшающие трафику ткани, витамины группы В, особенно В 12, который хорошо восстанавливает оболочку нерва, ЛФК, массаж и т. д.
Появление активных очагов - это уже как следствие вашего основного заболевания и ГКС не показаны для лечения.
Обратитесь для получения консультации и лечения в НИИ неврологии, врачи специалисты дообследуют вас и дадут подробные рекомендации.
Будьте здоровы!

2017-01-17 12:10:17

Подскажите, а два активных очага всегда будут или они могут сами становится не активными? Если да, то через какой период после становления активными? И могут ли они становится причиной возникновения других активных очагов?

Мне кроме витамин ничего не назначили. Что относится к ноотропным препараты и препаратам улучшения трафика ткани. Лфк? Что я могу ещё принимать в домашних условиях помимо витаминов? могу ли я сама самостоятельно провести себе терапию гормонами? После проведения терапии гормонами активные очаги становятся не активными?

Самостоятельно гормональную терапию нельзя принимать, она вам не поможет в лечении очагов , а вот навредить вашему организму вы сможете. Потом будет очень сложно восстановить гормональный фон и возможное ожирение и т. д. Ведь если вы будете безконтрольно принимать гормоны ваши собственные гормоны перестанут вырабатываться, а от сюда будут последствия. Поэтому прислушайтесь к мнению врачей.
Ноотропные препараты назначает врач на очном приеме и принимать эти препараты не меньше 3 месяцев .
По поводу ЛФК вы можете обратиться в отделение неврологии, там должен находиться реабилитолог, который вам может показать какие упражнения вам нужно выполнять.

2017-01-17 13:01:27

Активные очаги - это места в головном мозге, в которых идет патологический процесс.
Причины возникновения очагов не известны. При адекватной терапии возможно остановление патологического процесса в активных очагах, но исчезнуть они не могут. Возникнут ли новые очаги - также не известно.
Но, для оценки состояния больного необходимо не только МРТ, важны еще неврологические симптомы, результаты обследования ликвора, течение болезни в динамике и так далее.
Для лечения гормонами необходимы строгие показания, препараты "тяжелые", имеют множество побочных эффектов, поэтому и критерии для назначения пульс- терапии довольно жесткие.

2017-01-17 13:02:35

"витамины группы В, особенно В 12, который хорошо восстанавливает оболочку нерва"- это например? Можно ли их самостоятельно купить в аптеке и пить?

Некоторые витамины группы Б не совместимы с друг другом, поэтому есть схема:
В1 - нечетные дни. 10 дней через день.
В6, В12 - четные дни. 10 дней через день.
Обратитесь к своему невропатологу для осмотра вас , адекватной оценки вашего состояния и назначения препаратов после установления точного диагноза.
По поводу купить самостоятельно : имеются множество препаратов витаминов группы Б, но не все препараты соответствуют нормам по совместимости витаминов, поэтому лучше обратитесь к врачу, который сможет вам помочь.

2018-06-27 16:34:27

Нам важно знать ваше мнение. Оставьте отзыв о нашем сервисе

Рассеянный склероз (РС) – тяжелое, неизлечимое заболевание нервной системы, поражающее молодых людей, чаще женского пола, имеет тенденцию к росту преимущественно в европейских странах. При прогрессирующем течении быстро приводит к инвалидизации.

Современная диагностика рассеянного склероза основана на жалобах и данных инструментальных исследований, заболевание трудно диагностируется на начальном этапе, когда есть возможность вовремя начать лечение. Основную информацию на ранних стадиях рассеянного склероза предоставляют данные МРТ, позволяющие определить малейшие признаки заболевания и выявить очаги поражения, которые еще не проявляются на клиническом уровне.

Симптомы и признаки заболевания

Рассеянный склероз (или множественный склероз, sclerosis disseminata) сопровождается хроническим аутоиммунным воспалительным процессом в белом веществе центральной и периферической нервной системы, повреждением миелиновых оболочек нервных волокон в виде склеротических бляшек.

Одновременно с демиелинизацией происходит гибель нервных клеток. Рассеянный склероз характеризуется хроническим прогрессирующим течением, приводящим пациентов к инвалидности. Причины аутоиммунных заболеваний до конца не изучены, нет единого возбудителя или повреждающего фактора, вызывающего эти процессы.

Считают, что вирусные агенты могут являться пусковым моментом в развитии РС – стимулируют воспалительно-аутоиммунные реакции, разрушения миелина и повреждения нервных волокон, что выражается в разнообразных симптомах заболевания:

Снижение остроты зрения, четкости изображения.
Преходящая слепота (на один или оба глаза), пелена перед глазами.
Расстройства движения глазных яблок, головокружения.
Пирамидные симптомы – центральные парезы с высокими сухожильными рефлексами, клонусы стоп, патологические пирамидные рефлексы, отсутствие брюшных кожных рефлексов.
Пошатывание при ходьбе, расстройство координации движений, чувствительности.
Асимметрия сухожильных рефлексов.
Повышенная утомляемость, перепады настроения, нарушения памяти.
Интенсивные боли по ходу позвоночника, усиливающиеся при сгибании шеи.
Нарушение функции тазовых органов.
Психотические расстройства при поражении гиппокампа.
Прогрессирующая утрата мышечной массы (амиотрофия).

Рассеянный склероз может начинаться с ретробульбарного неврита (воспаления зрительного нерва) и чувствительных расстройств, поражения пирамидных путей и мозжечка. По мере прогрессирования заболевания присоединяются новые проявления в виде полинейропатии, происходит атрофия клеток головного и спинного мозга. У одного пациента могут сочетаться признаки поражения нескольких проводящих путей на разных уровнях нервной системы.

Характерным для РС является ухудшение состояния при перегревании — так называемый синдром горячей ванны, феномен Ухтоффа. Такая разнообразная симптоматика, отсутствие специфических рентгенологических, электрофизиологических, лабораторных критериев, однозначно говорящих в пользу рассеянного склероза (выявление в цереброспинальной жидкости олигоклонального IgG не абсолютно специфично), вызывает трудности в диагностике на ранних этапах заболевания.

Диагностические критерии рассеянного склероза

Для обследования пациентов с подозрением на РС разработаны специальные диагностические протоколы, которые принимают во внимание клиническую картину, неврологический осмотр, офтальмологическое обследование, лабораторные и инструментальные методы диагностики, характер течения заболевания.

К характерным клиническим симптомам относят отсутствие брюшных рефлексов, наличие тазовых нарушений, побледнение височных половин диска зрительного нерва, пентада Марбурга, триада Шарко. Заболевание имеет несколько вариантов развития, к ним относятся:

Реммитирующее течение – обострения сменяются полным отсутствием жалоб и прогрессирования заболевания. Спокойные периоды могут длиться на протяжении десяти лет.
Первично-прогрессирующее – постоянное ухудшение течения с нарастанием симптоматики, ухудшением состояния пациента.
Вторично-прогрессирующее – после периода мнимого улучшения наступает период прогрессивного ухудшения, приводящий к инвалидности.
Доброкачественное течение – минимальное количество симптомов на протяжении многих лет, заболевания как бы замораживается на одном уровне.
Злокачественное – рассеянный склероз убивает пациентов в течение года.

Неврологи выделяют несколько характерных стадий развития болезни — дебют, обострение (экзацербацию), ремиссию (затихание), хроническое прогрессирование, стабилизацию, декомпенсацию. При осмотре врач может заподозрить заболевание нервной системы на основании жалоб, изменений в неврологическом статусе, но для уточнения диагноза проводят дополнительные методы обследования.

Среди лабораторных методов исследования в диагностике рассеянного склероза имеют ценность только показатели цереброспинальной жидкости. Наиболее информативны — индекс IgG, олигоклональные полосы IgG, содержание и индекс свободных легких цепей иммуноглобулинов к-типа. В дополнение к пункции проводят исследования вызванных потенциалов мозга.

Все перечисленные методы обследования не всегда позволяют точно установить распределение очагов демиелинизации в головном и спинном мозге, это стало возможным благодаря магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Информативность метода в диагностике рассеянного склероза при сканировании головного мозга достигает 90-95%, поражения спинного мозга выявляют реже.

С 2001 г. для подтверждения диагноза рассеянного склероза используют диагностические критерии МакДональда с учетом результатов МРТ головного и спинного мозга, как доказательства распространения патологического процесса в месте (локализация и количество) и во времени (возраст очагов), которых достаточно для достоверной диагностики заболевания. В 2010 году они были упрощены.

Распространение в месте подтверждается наличием более одного T2-очага (накопление контраста не обязательно) в двух из четырех отделов мозга:

Перивентрикулярно(вблизи желудочков головного мозга).
Юкстакортикально(вблизи коры головного мозга).
Инфратенториально(в мозговых структурах, расположенных под наметом мозжечка).
Спинном мозге(если у пациента имеются симптомы поражения ствола мозга или спинного мозга, эти очаги исключаются из подсчета).

Распространение во времени:

Появлениеновых Т2-очагов, накапливающих парамагнитный контраст на повторных томограммах, в сравнении с предыдущими, независимо от того, когда они были сделаны.
Одновременное выявление накапливающих и не накапливающих парамагнитный контраст очаговна томограммах, независимо от времени, когда они были сделаны.

В соответствии с этими критериями диагноз рассеянного склероза может быть установлен лишь на основании данных МРТ, если выявляют одновременно накапливающие и не накапливающие контраст очаги в областях мозга, поражаемых рассеянным склерозом. Диагноз может быть установлен даже при отсутствии симптомов болезни.

Проведение томографии для диагностики рассеянного склероза

С помощью МРТ при рассеянном склерозе выявляют распределение очагов демиелинизации в пространстве и определяют их возраст. Исследование проводят в трех плоскостях при толщине срезов 1-3мм. Сканирование рекомендуют проводить на аппаратах с силой магнитного поля более 0.5 Тл, сочетая исследования в аксиальной (поперечный срез) и сагиттальной плоскостях (вид сбоку) – для МРТ головного мозга.

В настоящее время принято выделять несколько МРТ-проявлений рассеянного склероза в виде синдромов:

Хронической воспалительной демиелинизации.
Острой воспалительной демиелинизации.
Мультифокально-дегенеративной лейкоэнцефалопатии.
Мультифокально-диффузной лейкоэнцефалопатии.

Наиболее информативны для МРТ спинного мозга при рассеянном склерозе корональные (вид спереди) и сагиттальные срезы на томографах с силой поля 1-2Тл. Исследование проводят в горизонтальном положении, головой к магниту, без предварительной подготовки, соблюдая рекомендации радиологов.

Обычно используют Т1 и Т2 взвешенные последовательности, они предназначены для использования различий тканей по Т1 и Т2 с целью создания максимального контраста между ними в норме и патологии, что позволяет получать большое количество типов изображений при МРТ диагностике рассеянного склероза.

Взвешенные последовательности	Время эхо (ТЕ)	Время повторения (ТR)
Т1	15-30мс	300-500мс
Т2	60-120мс	1600-2500мс

Обязательно используют методику турбо-спин-эхо, последовательность FLAIR (Т2 с подавлением сигнала от жидкости), а также трехмерную ангиографию – 3D TOF. По показаниям дополнительно проводят трехмерные градиентные последовательности с тонкими срезами, диффузионно-взвешенные (DWI).

очаги демиелинизации при режиме IR выглядят черными;
очаги демиелинизации при режиме SE выглядят белыми.

Нормальное белое вещество мозга визуализируется:

на Т1 взвешенных изображениях светлым;
на Т2 ВИ – темным.

Очаги демиелинизации за счет увеличения содержания воды имеют сигнал:

пониженной интенсивности на Т1-ВИ;
повышенной на Т2-взвешенных изображениях.

Перспективной является методика переноса намагниченности, основанная на обмене магнитными полями между несвязанными протонами воды и связанными протонами миелина, что значительно повышает контрастность изображения, позволяет лучше выявлять нервные волокна, лишенные миелина.

Особенно показана МРТ переноса намагниченности в ситуациях, когда имеются более двух атак заболевания, но клинически выявляют лишь один очаг в центральной нервной системе. Визуализация нескольких очагов в белом веществе головного мозга в этом случае помогает поставить точный диагноз.

Сомнение могут вызвать гигантские, похожие на опухоль участки, сопровождающиеся масс-эффектом (повреждающий эффект окружающих тканей от образования). Магнитно-резонансную томографию используют для контроля эффективности лечения РС — очаги демиелинизации изменяются в размерах с разной скоростью.

Некоторые из них полностью исчезают, в то время как другие возникают на новом месте. При динамическом сканировании видны обострения процесса на доклиническом уровне. Эффективность исследования повышается при применении методики контрастирования.

Для усиления структур мозга с отсутствующим или поврежденным гематоэнцефалическим барьером применяют контрастирование. С этой целью используют водорастворимые парамагнитные вещества на основе гадолиния, они проявляют эффект с первой до пятнадцатой минуты после внутривенного введения.

Способность накапливать контраст связана с активностью воспалительного процесса в нервном волокне, он проникает в зону воспаления и отека, вызывает усиление сигнала на Т1-ВИ в виде кольца вокруг появившихся новых или растущих участков склероза.

Чем выраженней поражение нервного волокна – тем ярче изображение. Этот процесс происходит в старых очагах, патологических участках, локализующихся в коре и подкорковом сером веществе, где они обычно не видны на стандартных Т2-изображениях.

Применение Магневиста (парамагнитное контрастное вещество на основе гадолиниума) повышает процент выявляемых бляшек, что позволяет определять тяжесть заболевания, назначать адекватную терапию. Рассеянный склероз на МРТ выявляют в десять раз чаще по сравнению с клиническими проявлениями заболевания.

В белом веществе спинного мозга и в глубинных отделах головного выявляют бляшки РС различного количества и размеров. Характерным является их расположение по краям мозолистого тела, в ножках, стволе, мозжечке.

В типичных случаях в структурах головного мозга в режиме Т2-взвешенных изображений выявляют очаги повышенной интенсивности овальной формы от 2 до 20 мм вдоль тел и рогов желудочков, в мозолистом теле, реже — в белом веществе полушарий головного мозга, стволе, мозжечке. Свежие очаги хорошо визуализируются при контрастировании.

Типичные МР-признаки склеротических бляшек в спинном мозге – располагаются на уровне первого-второго сегментов, диаметром не менее 3 мм, чаще в области задних и боковых столбов, без отечности спинного мозга.

Магнитно-резонансная томография является безопасным методом диагностики, но существуют ограничения для ее проведения. Абсолютно противопоказана МРТ обладателям искусственного водителя ритма, эндопротезов с ферросплавами, металлических клипс на сосудах головного мозга, металлических осколков и пуль, дозаторов лекарств.

Исследование может быть сделано беременным женщинам в первые шесть месяцев беременности, людям, страдающим тяжелыми сердечно сосудистыми заболеваниями, клаустрофобией в том случае, если польза от полученной информации превысит риск.

МРТ диагностика рассеянного склероза – единственный метод, визуализирующий очаги поражения до клинических проявлений заболевания. Исследование позволяет определить точные размеры, локализацию, возраст патологического участка. В сомнительных случаях позволяет подтвердить диагноз, проследить динамику развития заболевания и эффективность проводимого лечения.

Медицинский эксперт статьи

Для лечения рассеянного склероза используют препараты с противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. Цель иммунотерапии при рассеянном склерозе заключается в улучшении исхода обострений, уменьшении риска повторных обострений, предупреждении или замедлении прогрессирования заболевания. Глюкокортикоиды и препараты адренокортикотропного гормона имеют наиболее длительную историю применению и наиболее широко применяются в лечении рассеянного склероза. В настоящее время предпочтение отдается внутривенному введению высоких доз метилпреднизолона, которые при обострении ускоряют восстановление и улучшают функциональное состояние в краткосрочной перспективе. Однако ни эта методика, ни длительное применение глюкокортикоидов внутрь не улучшают функционального состояния в долгосрочной перспективе, хотя у очень небольшой части больных формируется стероидная зависимость, и при попытке отменить глюкокортикоиды возникает обострение рассеянного склероза.

Расширенная шкала нарушения жизнедеятельности Куртцке (Kurtzke Extended Disabi1ity Status Sca1e - EDSS)

0 - нормальный неврологический статус
1-2,5 - минимальный дефект в одной или нескольких функциональных системах (например, пирамидной, стволовой, сенсорной, церебральной/психической, мозжечковой, кишечной и мочеиспускательной, зрительной, других)
3-4,5 - умеренный или выраженный дефект в одной или нескольких функциональных системах, но способен к самостоятельному передвижению по крайней мере в пределах 300 м
5-5,5 - выраженный дефект в одной или нескольких функциональных системах; способен к передвижению без дополнительной опоры в пределах как минимум 100 м.
6 - необходима односторонняя поддержка (например, костыль или трость для ходьбы в пределах как минимум 100 м)
6,5 - необходима двухсторонняя поддержка (например, ходунок, два костыля или две трости для ходьбы в пределах как минимум 20 м)
7-7,5 - прикован к инвалидной коляске
8-8,5 - прикован к постели
10 - смерть вследствие рассеянного склероза

В последние годы появились новые иммуномодуляторные средства для лечения рассеянного склероза. К числу неселективных средств относится противовирусный цитокин ИНФb. В настоящее время 2 препарата ИНФb разрешены к применению при рассеянном склерозе - ИНФb1b и ИНФb1а. Более специфический подход к лечению рассеянного склероза основан на применении глатирамера ацетата.

Определение эффективности лекарственных препаратов при рассеянном склерозе основывается главным образом на данных неврологического осмотра, подкрепленных количественной нейровизуализационной оценкой количества очагов и их активности. Для оценки функционального дефекта чаще всего используют Шкалу функционального статуса Куртцке (Kurtzke Functiona1 Status Sca1e - FSS) и Расширенную шкалу нарушения жизнедеятельности Куртцке (Kurtzke Extended Disabi1ity Status Sca1e - EDSS), созданные более 30 лет назад. Обе шкалы оценивают в баллах состояние неврологических функций, наиболее часто страдающих при рассеянном склерозе

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Проблемы лечения рассеянного склероза

В настоящее время указанные препараты принято назначать больным с клинически достоверным рассеянным склерозом, имеющим признаки активного процесса. В то же время они не используются при вероятном рассеянном склерозе, когда у больного отмечалось лишь одно обострение. Тем не менее, нет единого мнения о том, когда следует начинать долговременную терапию. Завершено исследование, показавшее, что раннее применение ИНФb1а после первой атаки демиелинизирующего заболевания позволяет отсрочить развитие второй атаки и, следовательно, клинически достоверного рассеянного склероза. В настоящее время стоимость лечения высока (около 10 000 долларов США в год), но она потенциально уравновешивается стоимостью лечения обострений или осложнений заболевания, а также сохранением экономической продуктивности больного.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Другая проблема, которая все более интенсивно исследуется, - возможность комбинации препаратов с различным механизмом действия. Например, в комбинации in vitro глатирамера ацетата и ИНФбета1b оказывали аддитивный эффект, снижая пролиферацию ИНФу-активированных ОМБ-реактивных клеток, полученных от здоровых добровольцев. На сегодняшний день нет данных о применении комбинации глатирамера ацетата и ИНФb в клинических условиях. В некоторых центрах у больных с прогрессирующим рассеянным склерозом опробован метод лечения, предусматривающий болюсное введение циклофосфамида и метилпреднизолона в качестве индукционной терапии с последующей поддерживающей терапией ИНФb для стабилизации состояния больных. В настоящее время любые сообщения о благоприятном эффекте комбинированной терапии следует рассматривать как предварительные, поскольку эффективность и безопасность таких методов не исследована в адекватных контролируемых клинических испытаниях.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Новые стратегии лечения рассеянного склероза

Существует целый ряд других возможных направлений иммунотерапии, потенциально способных оказать благоприятный эффект при рассеянном склерозе. В будущем, этот ряд, вероятно, будет расширяться по мере углубления знаний о иммунопатогенезе заболевания. Некоторые препараты прошли предварительные клинические испытания (например, трансформированный фактор роста Р, Т-клеточная вакцина, антитела к а4-интегрину, ингибиторы фосфодиэстеразы, анти-СD4 антитела, пептиды-антагонисты Т-клеток). Иногда результаты этих исследований расходятся с ожиданиями, что отражает неполное понимание патогенеза рассеянного склероза. Например, лечение антителами к TNF у двух больных с быстро прогрессирующим рассеянным склерозом не оказало влияние на клинический статус, но вызвало преходящее увеличение числа активных, накапливающих контраст очагов на MPT.

Прогноз рассеянного склероза

При обследовании 1099 больных отмечено, что 51% из них сохраняет способность к самостоятельному передвижению. В этом исследовании 66% больных имели ремитгирующее течение в начале заболевания, тогда как 34% имели тенденцию к прогрессированию. Частота трансформации ремитгирующего течения во вторично прогрессирующее в первые 5 лет после установления диагноза составила 12%. В течение 10 лет подобная трансформация отмечена у 41% больных, в течение 25 лет - у 66% больных.

В других исследованиях отмечена тенденция к неуклонному, хотя и медленному, прогрессированию, при этом доля больных с легкой выраженностью заболевания со временем снижалась. В исследовании Weinshenker et a1. (1989) было отмечено, что в среднем по группе от момента установления диагноза до момента, когда передвижение больного становится невозможным без некоторой посторонней помощи, проходит 15 лет, однако у больных с прогрессирующим течением этот период составил в среднем 4,5 года. Сходные данные были получены при наблюдении за 308 больными с ремиттирующим течением заболевания в течение 25 лет. В обоих исследованиях было отмечено, что женский пол и раннее начало заболевания являются благоприятными прогностическими признаками, также как и начало заболевания с сенсорных расстройств (включая неврит зрительного нерва) с последующим полным восстановлением, редкость обострений в первые годы болезни, минимальное ограничение функций после первых 5 лет болезни.

Биологические факторы, предопределяющие вариабельность возраста начала заболевания и трансформацию ремитгирующего течения в прогрессирующее, находятся в центре внимания научных исследований. Их выявление позволит более рационально планировать лечение у конкретных пациентов.

МРТ-исследования. Исследование МРТ в динамике позволяет углубить понимание патогенеза рассеянного склероза и течения заболевания. Хотя в поперечных исследованиях связь между объемом очагов, измеренных с помощью МРТ, и степенью функциональных нарушений оказывается вариабельной, в проспективных исследованиях увеличение объема пораженной ткани сопровождается нарастанием функционального дефекта. Кроме того, установлена связь между клинической активностью заболевания и появлением новых активных очагов, вьывляющихся с помощью контрастирования гадолинием на Т1-взвешенных изображениях. Размеры очагов обычно увеличиваются в течение 2-4 недель, а затем уменьшаются на протяжении 6 недель. Клиническую значимость имеют очаги, которые одновременно гиперинтенсивны на Т2-взвешенных изображениях и гипоинтенсивны на Т1-взвешенных изображениях. Эти очаги соответствуют зонам глиоза, более тяжелой демиелинизации или более значительной аксональной дегенерации.

Исследование МРТ в динамике у больных с ремиттирующим течением выявляют новые активные очаги из месяца в месяц и увеличение со временем общего объема пораженного белого вещества, даже в отсутствие клинических признаков прогрессирования. Предполагают, что трансформация ремиттирующего течение во вторично прогрессирующее связано с накоплением подобных очагов демиелинизации.

Другой важный показатель - степень вовлечения спинного мозга. У больных с поражением спинного мозга степень функционального дефекта оказывается выше. При исследовании МРТ в динамике у больных с ремиттирующим и вторично прогрессирующим течением отмечается сопоставимая скорость увеличения объема поражения. В то же время при первично прогрессирующем течении объем поражения мозговой ткани, как правило, ниже, чем при вторично прогрессирующем течении, а очаги в меньшей степени контрастируются гадолинием.

Читайте также: