Дцп ходьба на пальцах

Ходьба на носочках – это болезненное проявление ДЦП, при котором голеностопный сустав находится в согнутом состоянии. Ходьба на носочках вызывается повышенным тонусом трехглавой мышцы голени и является одним из самых часто встречающихся симптомов ДЦП. В тяжелых случаях ребенок не только стоит на носочках, но даже перекрещивает ноги. В результате появляется так называемая походка косаря.

Данное нарушение двигательного аппарата является по большей части результатом неполноценного развития мозга. Выявлять и корректировать патологическую ходьбу на носочках необходимо как можно раньше.

Следует, однако, понимать, что существуют два детской типа ходьбы на носочках: физиологический, который является нормой, и патологический, являющийся отклонением.

Физиологический тип ходьбы на носочках

Ходьба на носочках физиологического типа должна пристальным наблюдаться родителями и участковым педиатром. Если наблюдаемое сопротивление голеностопного сустава в пассивном движении относительно большое и мышцы голени твердеют, родителям ребенка необходимо как можно раньше обратиться за консультацией к реабилитологу.

Проверка реакции опоры

Ходьба на носочках как вредная привычка

Различают и условно патологический тип ходьбы на носочках. Такая привычка может развиться у детей с синдромом гиперактивности и другими патологиями поведения. Неразвитость вестибулярного аппарата нередко проявляет себя хождением на носочках.

У таких детей при измерении мышечного напряжения (выражающегося через амплитуду пассивных движений) голеностопного сустава патологических отклонений не выявляется. В подобных случаях обычно достаточно коррекции поведения и сенсорной интеграционной терапии, одним из инструментов которой является ходьба на пятках по коврику с размеченными шагами.

Патологический тип ходьбы на носочках

Поскольку именно патологическая ходьба на носочках часто является первым зримым указанием на отклонение в развитии мозга, при появлении нижеперечисленных признаков родителям следует обратить на данное нарушение особое внимание и безотлагательно обратиться к реабилитологу за осмотром и консультацией.

Итак, паталогическая ходьба на носочках:
- появляется в возрасте до четырех месяцев;
- наблюдается на протяжении длительного времени и не проходит в положенный (к восьмимесячному возрасту) срок;
- сочетается с отставанием в развитии двигательных навыков;
- сопровождается другими нарушениями работы опорно-двигательного аппарата;
- наблюдается у ребенка с пониженной чувствительностью слуха и зрения;
- происходит на фоне заметной деформации нижних конечностей.

Методы коррекции патологической ходьбы на носочках

В больницах Юньчена используются различные методы коррекции патологической ходьбы на носочках у детей с ДЦП. В мировой практике наиболее эффективными и часто применяемыми являются (в порядке распространенности):
- растяжка мышц приложением усилия извне;
- тренировки на коррекционной подставке для ног;
- коррекция с использованием кинезиотейпирования;
- продолжительная пассивная разработка суставов (СРМ-терапия);
- инъекции ботокса типа А;
- улучшенный метод Понсети (с использованием полимерного бандажа);
- коррекция с использованием низкотемпературного голеностопного ортеза (AFO).

Остальные методы коррекции патологической ходьбы на носочках мало распространены, характеризуются недоказанной эффективностью либо требуют использования радикальных мер лечения.

Улучшенный метод Понсети (проводимый с использованием полимерного бандажа) может применяться для коррекции контрактуры (спазма) голеностопного сустава, спазма трехглавой мышцы голени тяжелой степени, клонуса голеностопного сустава и других типов нарушений, при которых длительное применение метода растяжки мышц вручную не эффективно.

Детям, которые могут ходить, не рекомендуется применение метода коррекции с использованием низкотемпературного голеностопного ортеза (AFO). В особенно тяжелых случаях возможно применение в ночное время.

Растяжка мышц вручную – наиболее распространенный метод коррекции

Растягиваются икроножная и камбаловидная мышцы в двух положениях ног: с вытянутыми ногами и с согнутыми коленями. Для усиления проприоцептивных ощущений к собственно растягиванию можно добавить вибрационный массаж (постукивание) внутреннего и наружного края стопы.

Сразу после растягивания полезно проводить тренировку активного сгибания голеностопного сустава в различных позах и с использованием вспомогательных приспособлений.

Полимерный бандаж как дополнение к методу Понсети

Обычно один курс лечения хождения на носочках при ДЦП составляется из шести-восьми процедур. Угол коррекции сгиба ноги в голеностопном суставе за одну процедуру составляет приблизительно шести градусов. К завершению курса угол сгибания стопы должен достичь 60-70 градусов.

После наложения бандажа ребенок может ходить почти сразу, что позволяет продолжать реабилитационные тренировки в обычном режиме. Этот метод характеризуется значительной протяженностью лечебного воздействия: благодаря фиксации ног, длящейся круглые сутки в течение нескольких дней и даже недель, увеличивается пластичность мышечных волокон.

Если в период ношения фиксирующего бандажа больному церебральным параличом дается надлежащая нагрузка и с ним проводятся целенаправленные тренировки, его двигательная модель заметно меняется к лучшему. Позитивный эффект сохраняется на протяжении двух лет.

Благодаря фиксации голеностопного сустава ребенок при ходьбе ставит ногу сначала на пятку, и лишь потом перемещает вес на всю стопу – хотя прежде, до бандажирования, контакт с поверхностью начинался с носка.

Подобное изменение в двигательном цикле позволяет мозгу научиться правильной последовательности действий.

Кроме того, оказывается корректирующий эффект на такие нарушения как:
- переразгибание колена (рекурвация);
- антеверсия (смещение кверху) таза;
- гиперлордоз поясничного отдела (выпячивание живота вперед);
- утиная походка, при которой ягодицы смещаются выдаются назад и вверх во время шагового движения.

Метод кинезиотейпирования в лечении ходьбы на носочках

Кинезиотейпирование способствует расслаблению трехглавой мышцы голени, помогает тыльному сгибанию стопы, облегчает коррекцию положения лодыжки. Схема тейпирования при лечении ходьбы на носочках у детей с ДЦП включает в себя решение двуединой задачи:
- тейпирование для расслабления трехглавой мышц голени;
- тейпирование для стимуляции сокращения передней большеберцовой мышцы.

Нога фиксируется в естественном положение или с небольшим сгибанием назад. Фиксирующий конец тейп-ленты прочно закрепляется на верхней третьей части латерального края большеберцовой кости и растягивается на внутреннюю и наружную лодыжку. При этом хвостовой конец должен находиться на тыльной стороне стопы.

Поскольку необходимо по возможности избежать подворачивания стопы внутрь под действием передней большеберцовой мышцы, хвостовой конец не должен полностью располагаться в конечной точке крепления тейпа.

Инъекции ботулина типа А в лечении ДЦП

ходьба на носочках, вызванная мышечным спазмом, весьма эффективно поддается коррекции инъекциями ботулина типа А. Введение препаратов ботулотоксина с целью длительной миорелаксации широко распространено в международной практике. При назначении препарата необходимо обязательно четко знать показания к применению и сочетать инъекции с реабилитационной терапией.

Срок действия инъекции 3-6 месяцев. Детям, прибывающим в Юньчен на лечение ДЦП, рекомендуется получать инъекции ботулина А за несколько недель до прохождения реабилитационного курса.

Методы устранения контрактуры ахиллова сухожилия

Применяется улучшенный метод Понсети: пошаговое приспособление голеностопного сустава к положению под нормальным углом, снижение мышечного напряжения голеностопного сустава. Через пять минут после проведения процедуры ребенок может начинать ходить, что позволяет обучить мозг нормальной ходьбе.

Данный метод в настоящее время является наилучшим для коррекции контрактуры ахиллова сухожилия, тяжелых спазмов и деформации суставов легкой степени, вызванных длительной ходьбой на носочках. Этот метод эффективен и может применяться на протяжении долгого времени.

Для фиксации ноги используется голеностопный ортез из низкотемпературного термопластика или эластичный ортез – но исключительно для ночного времени! Ходить в ортезе запрещено, активные игровые нагрузки не допускаются! Применяется в качестве закрепительной терапии после применения метода Понсети

Коррекция статическим положением (внешняя фиксация, регулируемый угол, ходьба ограничена): применяется при анкилозе и для послеоперационной фиксации.

Однако у изделия достаточно высокая цена, кроме того, пациенту невозможно или затруднительно ходить во время применения.

Система классификации крупных моторных функций (GMFCS): III и более степень, амплитуда пассивных движений (PROM): мышечное напряжение II/III.

Голеностопный ортез, позволяющий двигаться, рекомендуется детям со спазмами тяжелой степени, которые ходят дома и на улице. Движения лодыжки фиксируются в пределах 90 градусов.

Однако наилучшим способом является ходьба с ортопедическими стельками после снятия спазма по методу Понсети.

Система классификации крупных моторных функций (GMFCS): III и более степень, амплитуда пассивных движений (PROM): мышечное напряжение I

Детям со спазмами голеностопного сустава легкой степени, которые ходят дома и на улице, достаточно применения биомеханических ортопедических стелек. Поднятие щиколотки вынуждает пятку касаться земли, а также улучшает проприоцептивное ощущение пятки.

Применение голеностопного ортеза для детей с такой степенью отклонений может принести больше вреда, чем пользы, так как ортез ограничивает движение голеностопных суставов, что часто влечет появление других нарушениям походки, а также оказывает негативное влияние на развитие голени и стопы.

Система классификации крупных моторных функций (GMFCS): ниже III степени, амплитуда пассивных движений (PROM): мышечное напряжение II/III

Детям со спазмами тяжелой степени, которые не могут ходить или для которых способность ходить и стоять не является целью на данный момент, рекомендуется применять статический голеностопный ортез.

Статический голеностопный ортез надевается на ночь и в остальное время, когда ребенок не проходит реабилитационную терапию, чтобы контролировать позу на протяжении 24 часов в день.

Система классификации крупных моторных функций (GMFCS): ниже III степени, амплитуда пассивных движений (PROM): мышечное напряжение I

Детям со спазмами легкой степени, которые не могут ходить или для которых способность ходить и стоять не является целью на данный момент, рекомендуется применять статический голеностопный ортез из низкотемпературного термопластика.

Относительная прочность пластика низкотемпературной формовки достаточно низка. Ортез из этого материла нельзя нагружать, однако доступность цены приспособления является важным фактором выбора. Данный ортез надевается на ночь и в остальное время, когда ребенок не проходит реабилитационную терапию, чтобы контролировать геометрию нижней конечности на протяжении 24 часов в день.

Важно знать!

По различным причинам голеностопный ортез назначается к использованию чересчур часто. Многие пациенты, у которых присутствует спазм легкой степени, но могущие ходить самостоятельно; и даже некоторые пациенты, не имеющие деформаций стопы, приводящих к ходьбе на носочках, а всего лишь имеющие нестабильный голеностопный сустав, на протяжении долгого времени применяют ортезы.

В краткосрочной перспективе применение ортезов у таких детей в некоторой степени помогает улучшить стабильность голеностопного сустава, но поскольку функции сустава замещаются ортезом, ношение приспособления приводит к отсутствию достаточной тренировки функций самого сустава.

Голеностопный сустав является одним из трех главных регулирующих механизмов динамического равновесия тела в положения стоя. Он также является наиболее часто используемым видом механизма реагирования, регулирующим равновесие в положении стоя.

Кроме того, в положении стоя в покое каждая пяточная кость несет нагрузку половину веса тела, а во время ходьбы эта нагрузка становится равной четырехкратному весу тела. В подавляющем большинстве случаев применение ортезов у детей с дефектом, вызывающем ходьбу на носочках, приводит к тому, что пятка не касается земли, в результате чего связки и фасции в области пятки и голеностопного сустава не получают необходимой механической и проприоцептивной стимуляции, что, в конечном итоге, негативно влияет на развитие пятки.

Обычно у детей, которые на протяжении долгого времени носят ортезы, пятка маленькая, голеностопный сустав неустойчив, тонус подошвенной фасции снижен, а свод стопы оседает вниз.

Детский церебральный паралич (ДЦП) — это наиболее распространенная причина детской инвалидности, патология требует постоянного лечения и реабилитационных мероприятий. ДЦП вызван повреждением мозговых структур до рождения либо в процессе родов.

Для ребенка с церебральным параличом типичны неврологические расстройства и деформации скелета, которые влияют на осанку, сенсорное восприятие, общение, нарушают движение и многие другие функции организма.

Что такое церебральный паралич: определение терминов

Детский церебральный паралич (сокращенно ДЦП) — это тяжелая патология, при которой страдает свобода движений, поддержание мышечного тонуса. Истинная причина зачастую неизвестна, диагноз ставится, когда есть аномалии развития или повреждения областей мозга, которые контролируют двигательную функцию. ДЦП развивается примерно у трех младенцев из 1000 новорожденных.

В большинстве случаев детский церебральный паралич развивается как результат травмы головного мозга, полученной до, во время или после рождения. Симптомы церебрального паралича впервые можно заметить у новорожденных и малышей раннего возраста, в первые месяцы их жизни.

Почти у половины детей, страдающих церебральным параличом, развивается мышечная гипертония (повышен тонус мышц, они сжаты, согнуты) или спастичность (чрезмерное мышечное напряжение с повышенными сухожильными рефлексами).

В настоящее время эффективного лечения церебрального паралича не существует, за счет лечения и реабилитации корректируют неврологические, ортопедические нарушения, активно устраняют сопутствующие болезни и осложнения.

Причины ДЦП: травмы, повреждения нервной системы

Есть целый ряд факторов, которые формируют повреждение отдельных частей мозга, контролирующих двигательную функцию, в том числе:

• Травмы головы при преждевременных родах, когда структуры мозга еще крайне незрелые;
• Синдром встряхнутого ребенка, механические травмы черепа, шейного отдела;
• Инфекции головного или спинного мозга;
• Дефицит поступления кислорода к мозгу, при обвитии пуповиной, заглатывании околоплодных вод в родах;
• Патологии, при которых блокируется приток крови к мозгу, такие как геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг);
• Недоедание, острое голодание малыша с дефицитом питательных веществ для мозга;
• Попадание в организм тяжелых металлов, острые отравления, алкогольный синдром.

Основные симптомы ДЦП

Дети с ДЦП имеют признаки задержки моторного развития (появление навыков) в возрасте до двух лет. Правильный диагноз иногда ставится только в возрасте 2-3 лет. У малышей с церебральным параличом отмечается задержка в освоении основных навыков по каждой линии развития (удержание головки, обучение переворотам на живот, сидение, ползание, ходьба).

У детей выявляются патологические рефлексы, которые у здоровых малышей должны исчезать в раннем детстве. Симптомы ДЦП могут напоминать другие патологии, у каждого ребенка набор симптомов уникален, отмечаются специфические двигательные расстройства. Есть и некоторые общие признаки.

Так у ребенка с ДЦП появляются патологические рефлексы, нарушения движения, дискомфорт в туловище или конечностях. Другим признаком является спастичность, которая может проявляться как перенапряжение, дрожь или скованность в туловище, руках или ногах. Типично наличие постоянно сжатых кулаков. Неконтролируемые движения и ненормальная походка — частый симптом патологии.

У детей с ДЦП могут возникнуть дополнительные проблемы, в том числе приступы эпилепсии, проблемы со зрением, слухом и речью, нарушения обучения и проблемы с поведением, интеллектуальная или умственная отсталость. Часто им сопутствуют респираторные заболевания с осложнениями, желудочно-кишечные и пищевые расстройства, проблемы с кишечником и мочевым пузырем.

Для детей с ДЦП характерны аномалии костной ткани, включая сколиоз (боковое искривление и ротация позвоночника) и дисплазия тазобедренного сустава (врожденный вывих).

Виды ДЦП: особенности форм

Церебральный паралич классифицируется в зависимости от того, на какую часть тела более всего влияет нарушение двигательных функций. Спастичность при ДЦП может проявляться в трех разных формах.

Лечение церебрального паралича

На сегодняшний день эффективных лекарств, которые бы полностью устраняли все симптомы ДЦП, не разработано. Есть много вариантов реабилитации и лечения, призванных облегчить проблемы, связанные с этим состоянием.

Баклофен и другие аналогичные препараты-миорелаксанты снижают мышечный тонус и облегчают движения. Их можно вводить перорально или сразу в спинномозговую жидкость, в области позвоночника через устройство, хирургически помещенное в брюшную полость.

Терапевтическая электрическая стимуляция (TES) — вариант электрической стимуляции — увеличивает приток крови к ослабленным мышцам.

Селективная дорсальная ризотомия (СДР) — хирургическая процедура, которая включает в себя рассечение некоторых поясничных и крестцовых нервных волокон, которые идут от мышц и попадают в спинной мозг. Операция может уменьшить спастичность при использовании ее в сочетании с интенсивным курсом физиотерапии после операции.

Ортопедические проблемы, связанные с церебральным параличом

Дисплазией тазобедренного сустава у детей с ДЦП является недоразвитие структур и деформация тазобедренного сустава, которая выявляется на одном или обоих бедрах. Она связана с основным заболеванием и нервно-мышечным поражением.

Повышенный или пониженный тонус в мышцах может привести к выходу головки бедренной кости из тазобедренного сустава, что приводит к нарушению походки. Эта проблема требует дополнительного лечения, такого как проксимальная остеотомия бедренной кости или остеотомия вертлужной впадины.

Нервно-мышечный сколиоз — это поражение позвоночника, возникающее из-за нарушения тонуса мышц, поражения спинного мозга и прилегающих костей и связок. ДЦП обычно вызывает изменения в мышцах, в результате чего они не могут адекватно поддерживать позвоночник. Это приводит к искривлению позвонков и их сплющиванию.

Типичное состояние представляет собой аномальную S- или C-образную кривизну. Позвоночник также закручивается, создавая многомерную кривую. Кривизна может быть прогрессирующей, особенно сильно спина деформируется в периоды активного роста. Лечение может включать в себя хирургическое вмешательство или постановку фиксирующих скобок.

Косолапость у детей с ДЦП — частая проблема. Из-за дисбаланса мышц деформация может привести к тяжелым деформациям стопы, из-за чего ребенку будет трудно ходить. Хирургические процедуры, корректирующие дефект, включают в себя рассечение переднего большеберцового сухожилия или остеотомию пяточной кости, чтобы вернуть стопу на место.

Это деформация стопы, связанная с нарушением тонуса мышц при ДЦП. Аномалия мышц в ногах приводит к уплощению стопы с минимальной или вообще отсутствующей аркой стопы. Это состояние обычно наблюдается у детей с гипотонией или пониженным мышечным тонусом. Скобы или ортопедические устройства обеспечивают поддержку стопы и помогают уменьшить боль, а операция рекомендуется при тяжелых поражениях.

Ходьба на цыпочках у детей с ДЦП считается основным симптомом. Она формируется из-за сильного тонуса или мышечной напряженности в лодыжках ребенка, что заставляет ребенка ходить на пальцах ног или косточках.

Может быть полезной физиотерапия, а также ряд приемов, которые постепенно перемещают стопу и лодыжку на место. Врачи нередко рекомендует хирургическое удлинение ахиллесова сухожилия или икроножных мышц в том случае, если предыдущие подходы не эффективны.

Разная длина конечностей — это разница в длине нижних конечностей (ног) ребенка. Разница в длине чаще всего обнаруживается у детей с гемиплегическим ДЦП. Для небольших несоответствий длины ног подойдет специализированный подбор обуви.

Для более выраженных различий обычно рекомендуется хирургическое лечение, которое позволит выровнять длину обеих ног и обеспечить больший баланс при хождении по мере роста ребенка.

У некоторых детей с ДЦП развивается внутреннее или наружное скручивание костей нижних конечностей, включая деформацию большеберцовой кости. Сильно выраженная аномалия может помешать формированию походки. Хирургическая процедура, называемая ротационной остеотомией, исправляет деформацию.

У детей с ДЦП зачастую проявляется повышенный мышечный тонус, что приводит к сокращению мышц (контрактуры), препятствуя их полноценному растяжению и сокращению. Контрактура возникает в подколенных сухожилиях, аддукторах, сгибателях и разгибателях бедра.

Для облегчения состояния могут потребоваться физиотерапия, фиксация, инъекции ботулина или операция удлинения сухожилия.

Идиопатическая ходьба на пальцах стоп (ИХП) в детском возрасте является распространенным расстройством нормальной формулы ходьбы, в основе которого лежит, как правило, транзиторная билатеральная ходьба с опорой только на передние отделы стопы и пальцы при недостаточности опорной функции пяточной кости.

Целью данного исследования стал клиникокатамнестический и электронейромиографический анализ группы детей с ИХП, находящихся под наблюдением в течение последних 6 лет.

Детальный неврологический осмотр всех пациентов показал отсутствие задержки темпов моторного и когнитивного развития. Длительность ходьбы на пальцах на момент первого осмотра — от 2 мес до 9 лет. Сила мышц во всех мышечных группах соответствовала 5 баллам. Тонус в проксимальных и дистальных мышцах ног был физиологичным у 56 (95 %) пациентов из 59. В 3 случаях наблюдалась умеренная мышечная гипотония в ногах с гипермобильностью в коленных и голеностопных суставах на фоне достаточной мышечной силы, что соответствовало критериям недифференцированной дисплазии соединительной ткани легкой степени.

У 3 пациентов старшего возраста отмечены признаки умеренной истиной мышечной гипертрофии икроножных мышц из-за постоянного их напряжения в условиях персистирующей ходьбы на пальцах стоп. Объем активных и пассивных движений в крупных суставах в подавляющем большинстве случаев (84,8 %) был достаточен. В 4 случаях у детей в возрасте от 6 до 9 лет отмечалась тугоподвижность в голеностопных суставах с ограничением амплитуды пассивного и активного тыльного сгибания стопы. У 5 пациентов в возрасте 6, 7, 10, 11 и 12 лет обнаружены фиксированные контрактуры одного или обоих голеностопных суставов с невозможностью тыльного сгибания стопы.

Авторы наблюдали зависимость формирования контрактур от длительности существования ИХП и возраста начала изменений биомеханики ходьбы: в этих случаях картина ИХП была стойкой, а дебют нарушений относился к дошкольному возрасту (4–6 лет).

Сухожильные коленные и ахилловы рефлексы вызывались у всех детей, причем у 26 (44 %) из них они были умеренно оживлены, а у 5 (8,5 %) детей наблюдалось небольшое расширение зон коленного рефлекса. Однако ни у кого из пациентов не отмечалось патологических стопных пирамидных симптомов, клонусов стоп и коленных чашечек, патологических синкинезий и иных клинических признаков, указывающих на поражение пирамидного тракта.

Походка детей характеризовалась периодическим подъемом на пальцы и опорой на переднюю часть стоп без формирования эквинусной позиции стоп. Такой тип ходьбы наблюдался у всех детей (100 %) в случаях эмоционального подъема или возбуждения, быстрого темпа ходьбы и при беге. В значительной части (80 %) случаев ИХП возникала при ходьбе без обуви в домашних условиях. При вертикализации в состоянии покоя у 50 (84,8 %) пациентов из 59 опорная функция осуществлялась на полную стопу. Исключение составили 9 пациентов с миогенными и фиксированными контрактурами в голеностопных суставах, которые не были способны опираться на полную стопу из-за возникающей неустойчивости при смещении центра тяжести тела назад.

Практически у всех пациентов отмечены существенные особенности, касающиеся эмоционально-волевой и поведенческой сферы: повышенная возбудимость (86,4 %), аффективная лабильность, склонность к истериформным, демонстративным, а также протестным реакциям (35,6 %), повышенный уровень тревожности (76,3 %), гипердинамическое расстройство поведения (69,5 %), нарушения процессов внимания и сосредоточения у детей старшего возраста (10,2 %). В некоторых случаях имелись анамнестические указания на периодические аффективно-респираторные состояния (5 %), навязчивости (8,5 %), моторные и вокальные тикозные гиперкинезы (15,3 %), дневную нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу (3,4 %), невротические диссомнии (3,4 %), ночной энурез (11,9 %). Таким образом, в когорте обследуемых детей с ИХП наблюдался широкий спектр коморбидных нарушений функционально-невротического характера.

Исследование методом ЭМГ во всех случаях выявило нормальные параметры скоростей распространения возбуждения по моторным волокнам большеберцовых и малоберцовых нервов (>40 м/с). Амплитуды максимальных М-ответов при стимуляции большеберцовых нервов были достаточными (5–9 мВ), а в 24 случаях (80 % обследованных) даже повышенными (10–17 мВ).

В когорте обследуемых пациентов у 13 (43,3 %) было определено небольшое снижение по амплитуде М-ответов с короткого разгибателя пальцев (пределы колебаний от 2,28 до 2,89 мВ) при обычной форме ответов. Подобное снижение амплитуды М-ответа наблюдалось у всех пациентов с ИХП с тугоподвижностью и формированием контрактур голеностопных суставов, что явилось отражением перерастяжения данной мышцы и не свидетельствовало об аксональном поражении волокон малоберцового нерва.

Таким образом, по результатам ЭМГ нарушений функционального состояния структур периферического нейромоторного аппарата у пациентов с ИХП не определялось. Были достоверно исключены варианты миогенного и нейрогенного поражения. Не выявлены косвенные ЭМГ-признаки поражения пирамидных трактов. Продемонстрировано отсутствие продолженной тонической мышечной активности, свойственной спастическим формам ДЦП, наследственной спастической параплегии и фокальной дистонии стопы.

Биохимический анализ крови показал незначительное повышение уровня сывороточной креатинкиназы лишь у 2 пациентов (до 189 и 195 Ед/л при норме до 170 Ед/л), что не соответствовало критериям активного цитолиза при первично-мышечном процессе и могло быть обусловлено длительным произвольным напряжением икроножных мышц при ходьбе на пальцах стоп.

С учетом результатов комплексного клинико-неврологического осмотра, проведенной дифференциальной диагностики, данных ЭМГ и уровня активности креатинкиназы всем детям установлен диагноз ИХП.

Подходы к терапии. С учетом особенностей аффективной сферы большинства детей в качестве методов лекарственной терапии у некоторых пациентов были применены мягкие средства с транквилизирующим и анксиолитическим действием: гамма-амино-бетафенилмасляная кислота (фенибут), гидроксизина гидрохлорид (атаракс), препараты растительного происхождения, содержащие мяту, мелису, валериану (персен). Препараты назначались у 52,5 % пациентов с ИХП в виде повторных 2-месячных курсов. Таким образом, целью лечения было воздействие на комплекс коморбидных проявлений ИХП только в тех случаях, когда они носили явно выраженный характер. Итогом терапии явилось снижение возбудимости, тревоги, аффективной лабильности, двигательной и психической гиперактивности.

Всем пациентам было рекомендовано ношение корригирующей ортопедической обуви с фиксацией области голеностопного сустава. Необходимыми педагогическими факторами являлись пересмотр модели внутрисемейных отношений, уменьшение гиперопеки, снижение влияний факторов возбуждения нервной системы ребенка (ограничение зрительной нагрузки и использования гаджетов). Рекомендовались упражнения, обеспечивающие подвижность голеностопных суставов и направленные на ослабление патологического стереотипа ходьбы. В 4 случаях наличия тугоподвижности в голеностопных суставах курсами осуществлялись тепловые аппликации (парафин, озокерит, солевые разогревающие грелки) с последующей механической разработкой суставов (пассивное тыльное сгибание) для предотвращения формирования фиксированных контрактур. Пациентам с фиксированными контрактурами (5 случаев) было показано оперативное лечение (чрескожная ахиллотомия) с последующим ортезированием голеностопных суставов.

Катамнестическое наблюдение за пациентами в течение 2–6 лет показало полный регресс имевшихся симптомов и нормализацию формулы ходьбы к 7–8 годам жизни в большинстве (84,8 %) случаев ИХП. С учетом данных о том, что транквилизирующая и анксиолитическая терапия, направленная на коррекцию коморбидных расстройств невротического уровня, применялась только у 52,5 % пациентов с ИХП, можно предполагать спонтанный, а не лекарственно обусловленный регресс нарушений биомеханики ходьбы. При формировании миогенных и фиксированных контрактур (9 пациентов) возникала необходимость применения физических методов реабилитации и оперативной коррекции. В 2 случаях были проведены корригирующие ортопедические операции, значительно улучшившие функцию ходьбы у этих пациентов.

Таким образом, идиопатическая ходьба на пальцах стоп представляет собой доброкачественное возрастзависимое (возрастлимитированное) расстройство формулы ходьбы со спонтанным регрессом симптомов, обладающее высокой коморбидностью с расстройствами невротического спектра, не требующее применения активных методов физической реабилитации, медикаментозного лечения и локальной ботулинотерапии. Вторичные осложнения ИХП в виде фиксированных контрактур голеностопных суставов могут потребовать проведения хирургической ортопедической коррекции.