Позы для детей с дцп

Здравствуйте, я эрготерпевт!
Сегодня я вам расскажу о том, что такое правильное позиционирование детей с ДЦП в положении сидя и почему это важно.

Многие дети с двигательными нарушениями не могут свободно поддерживать позу сидя или сидят только с использованием патологических двигательных образцов. Они постоянно сползают вперед, не могут удерживать равновесие и вынуждены есть, играть и выполнять другие необходимые действия, находясь в достаточно затруднительных условиях.

Если длительное время ребенок будет сидеть в неправильном положении, то, как следствие, это может привести к искривлению позвоночника, формированию вывиха бедра, контрактурам коленного и голеностопного суставов. Специальное кресло и приспособления могут помочь ребенку избежать этих последствий.

В специальном кресле вследствие улучшения контроля за положением туловища, улучшается контроль за положением головы, так как его недостаток мешает ребенку совершать какие-либо намеренные движения – он не в состоянии зафиксировать взгляд, его рот открыт. В таком состоянии коммуникация невозможна. Контроль за положение головы имеет определяющее значение для социального взаимодействия ребенка с окружающими, дает ему возможность воспринимать своего собеседника.

Благодаря лучшей поддержке в стуле ребенок может успешнее удерживать равновесие и действовать обеими руками: есть, играть и т.д.

В положении сидя ребенок лучше ощущает собственный вес.
Улучшается дыхание и кровообращение. Если нет должной поддержки мышц верхней части туловища, то они настолько напряжены, что равномерное дыхание невозможно.

Ребенок чувствует себя лучше, так как тяжелый для него процесс поддержания позы частично берет на себя кресло. Если кресло на колесиках и высота регулируется, то ребенок не будет изолирован от жизни семьи.
Дети, которые приходят к нам в сад, нуждаются в нашей помощи и поддержке. На время занятий, приема пищи и др. мы располагаем их в ортопедическом кресле, в котором есть:

- тазовый ремень. С помощью него фиксируется правильное положение тазобедренного сустава, а так же обеспечивается безопасность ребенка.

- боковая сегментарная поддержка. Помогают зафиксировать туловище в правильном положении, комфортном для ребенка. Это регулируемые поддержки туловища от талии и выше.

- фиксатор "майка". Помогает ребенку удерживать вертикально верхнюю часть туловища. Используют на определенное время. Не очень плотно прижимать ребенка к спинке стула.

- фиксаторы стоп. Для стабилизации позы ребенок должен иметь опору на стопы. Для этого его ноги должны обязательно стоять на подножке. А поскольку самостоятельно удержать в одном положении трудно, нужно их зафиксировать ремнями с липучками.

- подголовник. Он важен для детей, у которых проблемы с удержанием головы. О его важности я писала выше. Подголовники бывают разные. Контурные, с круглым вырезом. Плоские, с боковыми поддержками, регулируемые.

Так же важно наличие у кресла такой функции, как регулировка длины сидения и высоты подножки. Так как при слишком коротком сидении происходит пережимание важных артерий, что приводит в дальнейшем к варикозу. Слишком большое сидение так же будет оказывать сильное давление на сосуды под коленями. А при неправильно установленной подножке невозможно достичь устойчивости в положении сидя для ребенка.

С помощью правильного позиционирования ребенка в положении сидя в кресле с дополнительными приспособлениями мы заботимся о том, чтобы ребенок находился в течение дня в правильной позе, что помогает ему вырабатывать жизненно важные навыки и быстрее адаптироваться в окружающей среде.

Деятельность Ресурсного центра осуществляется при поддержке Фонда президентских грантов и Комитета общественных связей г.Москвы.

Использованная литература:

1.Хольц Р. "Помощь детям с церебральным параличом": Теревинф, Москва, 2007.

2.Нэнси Р. Финни "Ребенок с церебральным параличом.
Помощь, уход, развитие. Книга для родителей". Теревинф, Москва, 2009.

Заболевание церебральным параличом нередко приводит к патологическим изменениям в строении и функциональности суставно-связочного аппарата. Поэтому родители ребенка с ДЦП должны с постоянным и неусыпным вниманием следить, чтобы малыш не усугубил свое состояние.

Опасность W-позы

Нахождение ребенка в W-позе при сидении на полу приводит к выворачиванию суставов, растяжению связок и мышц, и, в конечном итоге, к патологическим изменениям в геометрии нижних конечностей. Когда ребенок еще мал и его костные ткани не окрепли, нагрузка W-позы может привести к искривлению костей.

Важно, однако, что в большинстве случаев родители в силах предотвратить появление подобных нарушений.

Что происходит с ногами ребенка, сидящего в позе лягушки?

Говорит Бабур Курбанов, основатель и руководитель Bamboo Care Medical Consulting, врач, специалист по традиционной китайской медицине: «Поза лягушки у ребенка, чаще называемая W-позой, относится к одной из патологических поз. Если ребенок часто принимает подобное положение и подолгу находится в этой позе, у него развиваются вывихи и подвывихи голеностопного и коленного суставов, дисплазия тазобедренного сустава.

Специалисты по профилактической педиатрии добавляют: W-поза ощущается ребенком как удобная, потому что не требует больших усилий на поддержание равновесия. Однако поза лягушки препятствует активным движениям, ограничивает зону досягаемости, в известной степени обездвиживает ребенка.

Сидя в W-позе, ребенок не имеет возможности тянуться к далеко лежащей игрушке, не получаются у него и свободные ротации (вращения) корпуса. Между тем, именно в играх происходит тренировка умения перемещать вес тела. Даже изначально здоровому ребенку обеспечено замедление развития умения координировать движения, выполнять тонкие ориентационные задачи, рисовать, лепить, писать, бегать – если он упорно садится в W-позу!

Убрать W-позу из жизни ребенка!

Лечение неправильного положения при сидении на плоской поверхности подразделяется на пассивную и активную части.

Прежде всего, родители, заметившие предпочтение ребенка к нахождению в W-позе, должны незамедлительно пересадить малыша, по возможности разъяснив ему вредность подобного положения. Как правило, дети с вниманием относятся к доброжелательно высказанным замечаниям и скоро привыкают к необременительному запрету.

Запрещая малышу позу лягушки, предложите несколько других способов играть в положении сидя. Присесть ненадолго можно на корточки. Опуститься пониже можно на плотно сведенных коленках. Можно сесть на одну сторону бедра с опорой на руку: это не слишком удобная поза, и в скором времени ребенок переменит положение, пересев на другое бедро и вытянув ноги в противоположную сторону.

Пример, помощь и доброе слово действуют лучше любого насилия!

Помогите ребенку сидеть правильно

Обзаведитесь достаточным количеством невысоких и удобных для сидения предметов. Это могут быть низкие скамейки, небольшие плотные подушки, предметы мебели из вспененных материалов, маты и т.п.

Лечение последствий длительного нахождения в W-позе

Участвуйте в детских играх, предлагая малышу активные перемещения наряду с занятиями в статичном положении. Расположите игровой инвентарь так, чтобы ребенку приходилось тянуться к игрушкам. Пусть он наклоняется вперед, стоя на коленях и опираясь на одну руку, а другой достает до необходимого ему предмета.

Делайте с малышом гимнастические упражнения, помогающие наращивать силу и формирующие мышечный корсет в поясничной области тела. Наклоны в стороны с руками на поясе и с мячом, поднятым над головой; повороты влево и вправо с одновременным сведением и разведением рук; пролезание сквозь обруч или эластичное кольцо, опускаемое сверху от рук до пят, либо поднимаемое от пола вверх… Эти и другие упражнения помогут вашему малышу обрести уверенность в движениях.

Не упустите время! Поза лягушки не требует обязательного и немедленного обращения к хирургу. В ваших силах, родители, избавить ребенка от последствий неправильных привычек.

Постура — это положение, занимаемая телом в пространстве, либо когда оно неподвижно, либо когда оно движется. Постоянная адаптация с целью поддержания нужного положения тела, необходимая для выполнения функциональных действий, обусловлена сложными взаимодействиями опорно-двигательного аппарата и нервной системы и определяются как постуральный контроль.

Постуральный контроль требует достижения нормальных этапов развития и включает в себя созревание постуральных реакций (реакций защиты, выпрямления и равновесия), интеграцию примитивных рефлексов (асимметричный шейный тонический рефлекс, симметричный шейный тонический рефлекс, тонический лабиринтный рефлекс), а также нормальный мышечный тонус, нормальный постуральный тонус и возможность осуществления произвольных движений.

Нормальный мышечный и постуральный тонус являются необходимыми условиями для динамического постурального контроля, который, в свою очередь, является фундаментальной предпосылкой для контроля движения.

Нарушение постурального тонуса (гипертонус, мышечная гипотония или их сочетание), что характерно для детей с церебральным параличом, влияет на их способность эффективно организовывать и контролировать произвольные движения, создавая ненормальные паттерны, которые снижают их работоспособность во время повседневной жизнедеятельности и повышают риск вторичных осложнений, таких как контрактуры и деформации, пролежни, трудности с дыханием, нарушения глотания, хроническая боль и т.д.

Цели позиционирования

Дети с церебральным параличом нуждаются во внешней постуральной поддержке (позиционировании) в различных положениях. Это позволяет им развивать более нормальные способы перемещения и избегать вторичных осложнений. Эта широко распространенная практика основывается на клинических и исследовательских данных.

К целям позиционирования относятся:

Нормализация тонуса или снижение его аномального воздействия на организм человека.
Поддержание правильного положения тела в пространстве.
Предотвращение или устранение костных деформаций.
Обеспечение базы для осуществления функций.
Содействие повышению толерантности к желаемому положению.
Обеспечение комфорта и релаксации.
Содействие нормальным паттернам движения или управление аномальными паттернами движения.
Предотвращение развития пролежней.
Снижение усталости.
Улучшение функционирования вегетативной нервной системы (контроль за работой сердечной, пищеварительной и дыхательной системами).
Содействие максимальной функциональности при минимальной патологии.

Общие принципы

Симметрия и правильное положение в пространстве должны соблюдаться в максимально возможной степени во всех положениях.
Ребенок должен чувствовать себя комфортно. Поначалу ему может не понравиться новая поза, но если он будет продолжать испытывать дискомфорт, то, вероятно, ему потребуется еще немного подготовки перед тем, как она станет для него естественной (надо поработать со скованностью, нормализовать тонус и т.д.) и/или вам необходимо произвести некоторые регулировки положения, даже если это означает частичный компромисс с идеальным положением (естественно, что родители могут быть обескуражены тем фактом, что ребенка насильно заставляют чувствовать себя дискомфортно).
Ребенок должен быть стабильным, но не скованным. Такое положение должно позволить ему ощутить более нормальный паттерн движений. Например, хорошая проксимальная стабильность туловища в сидячем положении способствует селективным движениям верхних конечностей, что необходимо для игр, приема пищи, письма и т.д.
Положения тела следует варьировать как можно чаще — ребенок должен уметь двигаться по-разному. Кроме того, это позволяет избежать чрезмерного давления на определенные регионы тела, а также предотвратить скованность и формирование контрактур.

Очень важно помнить, что дети с ДЦП могут иметь различные клинические особенности. Например, дети со спастической квадриплегией могут демонстрировать глобальный паттерн разгибания или глобальный паттерн сгибания или асимметричные позы, поэтому общие принципы позиционирования, упомянутые выше, должны быть скорректированы с учетом конкретных положений, полезных для модифицирования/улучшения постуры и паттерна движений ребенка.

Паттерн экстензии

Например, если ребенок обычно находится в ненормально прямом или вытянутом положении в положении лежа, то может оказаться полезным поместить его в более наклоненное или более согнутое, симметричное положение. Это позволит ему смотреть перед собой и использовать обе руки для выполнения разнообразных задач за столом.

Паттерн флексии

Если ребенок обычно находится в ненормально наклоненном или согнутом положении в положении сидя, то может быть полезно поставить его в более прямое или более вытянутое, симметричное положение или высокое положение на коленях. Опять же, это позволит ему использовать глаза и обе руки для выполнения разнообразных функциональных задач.

Оборудование для позиционирования

Оборудование используется для того, чтобы ребенок с ДЦП мог поддерживать стабильную, симметричную позу в положении лежа, сидя или стоя, и практиковать или развивать вновь приобретенные крупные и мелкие двигательные навыки.

Тип оборудования будет зависеть от возраста ребенка, особенностей осанки и движения, стадии развития и наличия или отсутствия деформаций.

Положение лежа

Маленькие дети или дети старшего возраста с малой вовлеченностью и ограниченными возможностями к передвижению должны проводить свой день в различных положениях, в том числе на полу, и их следует поощрять свободно передвигаться. Лежание на спине, на боку или на животе следует многократно чередовать в течение дня, чтобы предотвратить появление пролежней и избежать скованности тела.

Положение на животе хорошо тем, что оно стимулирует развитие/улучшение контроля над положением головы, плечевого пояса и руками, также поддерживает эластичность мышц бедер. Для стабилизации ребенка на полу можно использовать подушки, полотенца, призмы и пенные роллы.

Положение сидя

Сидение становится по-настоящему функциональным положением для игр, когда здоровый ребенок находится в возрасте 8-9 месяцев. К этому времени он имеет хороший контроль туловища, баланс в положении сидя и мобильность тазобедренных суставов. Ему больше не надо опираться на руки — он может сидя протянуть руку в любом направлении (чтобы достать игрушку) и способен развивать и практиковать манипулятивные навыки в этом положении.

Не стоит ждать, пока у ребенка с ДЦП самостоятельно разовьются все эти способности — некоторые дети очень поздно начинают формировать навык самостоятельного сидения. Подобрав подходящее кресло, адаптированное к индивидуальным особенностям ребенка, можно обеспечить ему устойчивое и симметричное положение. Это позволит ему использовать руки для игр, приема пищи, общения и обучения. Важно понимать, что с одной стороны кресло должно обеспечивать достаточную поддержку для поддержания постуры, и в то же время оно должно поощрять ребенка к самостоятельному сидению и развитию/поддержанию функциональной активности.

В первую очередь, позиционирование в положении сидя подразумевает, что ваш ребенок имеет:

стабильную пасторальную базу — положение таза является важным фактором;
хороший постуральный контроль туловища;
хороший постуральный контроль головы.

Положение стоя

Дети, неспособные самостоятельно стоять, получат существенную выгоду от того, что они будут стоять прямо, играя за столом. Без поддержки многие дети с ДЦП стоят с полусогнутыми и приведенными коленями, при этом бедра находятся в состоянии приведения и внутренней ротации. Поддержка необходима для контроля постуры и обеспечения надежной базы, а для некоторых детей идеально подойдут вертикализаторы.

Как и любая другая опорная система, они накладывают некоторые ограничения, но вместе с тем вертикализаторы корректируют неэффективную осанку, обеспечивают хорошую растяжку сгибателей коленей, сгибателей и аддукторов бедер, а также позволяют работать с собственным весом и менять положение.

Позиционирование в положении стоя также способствует:

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кенис Владимир Маркович, Иванов Станислав Вячеславович, Степанова Юлия Александровна

Целью работы был анализ закономерностей формирования патологической позы у детей с церебральным параличом и их взаимосвязь с деформациями стоп. Обследовано 100 детей со спастическими формами церебрального паралича в возрасте от 1 года до 18 лет. Определена возрастная динамика постуральных паттернов и их участие в патогенезе деформаций стоп. Описаны 5 вариантов сочетанных нарушений позы в сагиттальной плоскости. Своевременная адекватная коррекция деформации стопы в тех случаях, когда они являются генератором патологической позы, способствуют улучшению биомеханики позы в целом. Необоснованное оперативное лечение может привести к непредсказуемым и трудно обратимым изменениям позы.

Postural disturbances and feet deformities in children with cerebral palsy

The purpose of study was to estimate common postural disturbances in children with cerebral palsy in relation to feet deformities. 100 children were investigated. Age-related changes in postural patterns are described. Five stereotypical postural patterns are most common in children with cerebral palsy . Proper management of feet deformities is necessary for correction of postural disturbance. Inadequate surgical treatment, as a contrast, may be harmfull and dangerous.

ПАТОЛОГИЯ ПОЗЫ И ДЕФОРМАЦИИ СТОП У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

В.М. Кенис, С.В. Иванов, Ю.А. Степанова

директор - дм.н. профессор А.Г. Баиндурашвили

Ключевые слова: детский церебральный паралич, патология позы.

POSTURAL DISTURBANCES AND FEET DEFORMITIES IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY

V.M. Kenis, S.V. Ivanov, Yu.A. Stepanova

The purpose of study was to estimate common postural disturbances in children with cerebral palsy in relation to feet deformities. 100 children were investigated. Age-related changes in postural patterns are described. Five stereotypical postural patterns are most common in children with cerebral palsy. Proper management of feet deformities is necessary for correction of postural disturbance. Inadequate surgical treatment, as a contrast, may be harmfull and dangerous.

Keywords: cerebral palsy, postural disturbances.

Понимание роли деформаций стоп в структуре нарушений анатомии и функции опорно-двигательного аппарата при детском церебральном параличе (ДЦП) имеет важнейшее значение в планировании комплексной реабилитации, консервативного, оперативного лечения и ортезирования [1, 2, 9].

Согласно данным К.А. Семеновой [6], ведущую роль в первичном формировании патологической позы у детей с ДЦП играют персисти-рующие патологически рефлексы, основными из которых являются лабиринтный тонический рефлекс, а также симметричный и асимметричный шейные тонические рефлексы. Между ведущим постуральным паттерном и деформацией стоп имеется взаимное влияние. С одной стороны, деформация стопы (а точнее контрактура голеностопного сустава) входит в комплекс нарушений позы, а в ряде случаев может служить его генератором. С другой стороны, сам постуральный паттерн во многом определяет развитие деформации стопы [4, 5].

Основным механизмом поддержания баланса в норме является так называемая голеностопная стратегия, предусматривающая балансирование на уровне голеностопного сустава [7]. Необходимыми условиями для ее реализации являются физиологическая амплитуда движений в голеностопном суставе, нормальная функция мышц-антагонистов флексоров и экстензоров стопы, правильная соосность вышележащих суставов и сегментов относительно фиксированной на опорной поверхности стопы и достаточный моторный контроль. При детском церебральном параличе все эти условия в той или иной степени нарушены, причем в зависимости от возраста преимущественно нарушаются разные механизмы [3, 8].

Целью работы был анализ закономерностей формирования патологической позы у детей с ДЦП и их взаимосвязь с деформациями стоп.

Материал и методы

Настоящее исследование основано на результатах обследования детей с ДЦП, нахо-

дившихся на обследовании и/или лечении в ФГУ НИДОИ им. Г.И. Турнера в 2003-2010 гг. Критерием включения в исследуемую группу являлось отсутствие в анамнезе пациента данных о проводившихся когда-либо оперативных вмешательствах. Таким образом, на основании нашего анализа возможно судить о естественной эволюции патологических изменений позы пациентов в возрастном аспекте. Всего обследовано 100 человек со спастическими формами церебрального паралича в возрасте от 1 года до 18 лет. Все пациенты были разделены на 4 возрастные группы, отражающие наиболее важные этапы развития ребенка и становления двигательной сферы, по 25 детей в каждой. При анализе позы оценивалось отклонение осей корпуса и сегментов конечности в сагиттальной плоскости, так как именно в сагиттальной плоскости имеет место максимальная амплитуда физиологических движений в суставе, с ней соотносится прямолинейное движение при ходьбе и в ней же происходит формирование основных контрактур и деформаций при ДЦП. Параметры позы оценивались клинически и фотографически фиксировались для последующего измерения и более детального анализа. Для решения задачи настоящего исследования характер изменений позы на уровне отдельных сегментов оценивался качественно (по направлению смещения) и количественно (в градусах). Результаты представлены в таблице.

Результаты и обсуждение

Как видно из представленных в таблице данных, ряд постуральных паттернов имеет отчетливую возрастную динамику. Так, частота наклона корпуса вперед увеличивается прогрессивно от младшей возрастной группы к старшей. Та же тенденция касается сгибания в тазобедренных суставах. Сгибание голени в положении стоя чаще наблюдалось у детей младшей возрастной группы (до 4 лет) и в возрасте 8 лет и старше. Переразгибание коленных суставов, напротив, чаще всего наблюдался у детей 5-7 лет, а в старших возрастных группах наблюдалось реже. Эти закономерности возрастной динамики постуральных нарушений на уровне проксимальных суставов участвуют в патогенезе деформаций стоп. Приведенные в таблице данные свидетельствуют о том, что положение стопы, как по отношению к голени, так и по отношению к опоре в сагиттальной плоскости, различно в различных возрастных группах.

Варианты сочетанных нарушений позы в сагиттальной плоскости многообразны. Анализ их частоты позволил выделить наиболее типичные варианты сочетанной патологии позы у детей с ДЦП. Описанные 5 вариантов позы наблюдались у 92% всех обследованных детей, таким образом, охватывая большинство пациентов.

Изменения позы у детей с ДЦП в различных возрастных группах

Параметры Характер изменения Возрастные группы, лет Всего

Вперед 15 17 19 21 72

Наклон корпуса Среднее положение 10 8 5 3 26

Тазобедренный Сгибание 15 18 18 21 72

сустав Среднее положение 10 7 7 4 28

Коленный сустав Сгибание 19 12 15 17 63

Среднее положение 2 3 3 2 10

Переразгибание 4 10 7 6 27

Голеностопный сустав Сгибание 22 19 16 15 72

Среднее положение 3 4 4 2 13

Разгибание 0 2 5 8 15

Нагружение На передний отдел 20 23 19 16 78

стопы На всю поверхность 5 2 6 9 22

конечностей, наблюдался у 32% пациентов. Выраженность сгибательных установок нарастает в проксимально-дистальном направлении, величина эквинусной установки больше угла сгибания голени. Наклон корпуса вперед и эквинус можно рассматривать как ведущие взаимно усугубляющие постуральные феномены, поддерживающие патологическую позу. Фактором, поддерживающим данный паттерн, является активная функция разгибателей голени и бедра.

2. Флексионный паттерн с преимущественным сгибанием голени (16% пациентов). Особенностью данного варианта является значительное сгибание голеней в положении стоя при среднем или близком к среднему положении голеностопного сустава. Результирующая установка стопы с нагружением переднего отдела является не следствием собственно эквинуса, а результатом сгибания голени. При отсутствии навыка анализа патологической позы данный паттерн может быть ошибочно принят за истинный эквинус, что может привести к неправильному выбору тактики лечения и усугублению постуральных и двигательных нарушений. Данный постуральный паттерн можно наблюдать чаще у детей 7-12 лет.

4. Экстензионный паттерн (17% пациентов). Характерными особенностями данной позы является экстензионная поза на уровне коленных суставов, сопровождающаяся экви-нусными установками. Нагружение стопы происходит на передний отдел (практически на головки плюсневых костей). Коленные суставы находятся в положении полного разгибания или легкого переразгибания (в пределах физиологической гиперэкстензии).

5. Гиперэкстензионный (рекурвационный) паттерн (12%). Ведущим постуральным феноменом при данной позе является переразгибание голени при стоянии и ходьбе. В тазобедренных суставах - сгибание, сопровождающееся наклоном корпуса вперед. В абсолютном большинстве случаев он сопровождается эквинусны-ми установками. Степень эквинуса, как правило,

небольшая, а нагружение стопы - полное или с небольшим акцентом на передний отдел.

Для удобства понимания динамики патологических изменений 5 описанных паттернов целесообразно объединить в 2 группы - флек-сионные и экстензионные. Основным дифференцирующим признаком, позволяющим отнести позу ребенка к одной или другой группе является положение коленного сустава при поддержании стационарной позы (стоя) и/или в средний период опорной фазы шага.

При собственно флексионном паттерне (тройном сгибании) выраженность сгибатель-ных установок нарастает в проксимально-дистальном направлении, величина эквинус-ной установки больше угла сгибания голени. Фактором, поддерживающим данный паттерн, является активная функция разгибателей голени и бедра. Генератором данного паттерна можно считать примитивный рефлекторный фон (прежде всего - лабиринтный тонический рефлекс). Это подтверждается тем, что данная поза наблюдается у детей младшего возраста, в том числе и у детей первого года жизни. Кроме того, подобную позу можно наблюдать при проверке реакции опоры у здоровых новорожденных.

Стояние и ходьба при сгибательной установке коленных суставов возможны за счет включения компенсаторных механизмов поддержания позы, которые можно разделить на две группы - постуральные и активные. К по-стуральным механизмам относятся изменения позы, ведущие к перемещению общего центра масс кпереди для нивелирования сгибательно-го момента веса тела, действующего в коленном суставе. Этими механизмами на практике как раз и являются наклон туловища вперед и экви-нусная установка стоп.

К активным механизмам компенсации при сгибательной контрактуре коленного сустава относится сокращение четырехглавой мышцы бедра, которое является основной причиной перерастяжения собственной связки надколенника и смещения его в проксимальном направлении. У детей с флексионной позой поддержание постурального баланса не может быть обеспечено за счет функции мышц, участвующих в движениях голеностопного и тазобедренного суставов, как это происходит в норме. Для поддержания вертикальной позы формируется компенсаторный паттерн мышечной активности, в котором заложен самоподдерживающий механизм, приводящий к постепенному прогрессированию элементов патологической позы. При условии персистенции генерирующих флексионную позу рефлексов и отсутствии коррекции основных элементов сгибание голе-

Флексионный паттерн с преимущественным сгибанием голени можно рассматривать как следующий этап прогрессирования флексионной позы и начало декомпенсации. Прогрессирование сгибательных контрактур коленных суставов, а также перерастяжение трехглавой мышцы голени являются основными факторами, приводящими к данной трансформации.

Флексионный паттерн с разгибательными (пяточными) установками стоп (crouch) также является следствием прогрессирования контрактур коленных суставов, а также с вторичной слабостью и перерастяжением трехглавой мышцы голени и ахиллова сухожилия.

Характерными особенностями экстензион-ного паттерна является разгибание коленных суставов, сопровождающееся эквинусными установками. Генератором данного паттерна также является персистенция примитивных тонических рефлексов, в данном случае - преимущественно симметричного шейного тонического рефлекса. Гиперэкстензионный (рекур-вационный) паттерн можно рассматривать как результат прогрессирования экстензионного.

Сагиттальная плоскость имеет наибольшую амплитуду колебаний центра масс в норме. Контроль этих движений осуществляется преимущественно двумя мышцами: m. tibialis anterior и m. triceps surae. При этом трехглавая мышца выполняет силовую работу, а передняя больше-берцовая - коррекционную. Описанная схема соответствует так называемой голеностопной стратегии поддержания постурального баланса. Голеностопная стратегия является основной для здорового человека.

У детей с ДЦП в условиях нарушения центральной регуляции позы необходимо включение дополнительных механизмов компенсации для поддержания равновесия в вертикальном положении. При наличии эквинуса для полного нагружения стопы в вертикальном положении необходимо переразгибание голени, при этом проекция общего центра масс будет проходить кпереди от центра вращения в коленном суставе, создавая тем самым разгибающий момент, величина которого будет прямо пропорциональна длине его плеча, то есть, в свою очередь, степени переразгибания. Данная биомеханическая ситуация будет усугубляться при наличии сгибательных контрактур тазобедренных суставов и/или наклона туловища вперед. Таким образом, формируется порочный круг, в котором выраженность эквинусной контрактуры будет

определять величину переразгибания голени, необходимую для замыкания коленного сустава, а степень переразгибания будет усугублять разгибательный момент, способствующий про-грессированию рекурвации. При тяжелой экви-нусной контрактуре даже переразгибание голени не дает возможности нагружения стопы.

Учитывать закономерности формирования

патологии позы и ассоциированные деформации стоп необходимо при планировании лечения и ортезирования. Своевременная адекватная коррекция деформации стопы эффективна в тех случаях, когда они являются генератором патологической позы. Необоснованное оперативное лечение может привести к непредсказуемым и трудно обратимым изменениям позы.

1. Босых, В.Г. Опасности и ошибки при лечении экви-нусной деформации стоп при детском церебральном параличе / В.Г. Босых, Е.Г. Сологубов, П.Я. Фищенко, А.В. Виноградов // Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России. — СПб., 2003. - С. 314.

3. Куренков, А.Л. Комплексная нейрофункциональ-ная оценка двигательных нарушений у детей с детским церебральным параличом / А.Л. Куренков // Рос. вестн. перинаталогии и педиатрии. — 2002. — Т.47, №3. — С. 32 — 36.

4. Кутузов, А.П. Механизм развития рекурвации коленного сустава у больных с ДЦП / А.П. Кутузов // Хирургическая коррекция и восстановительное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей : матер. всерос. науч. конф. детских ортопедов-травматологов. — СПб. ; Казань, 1996. - С.174- 176.

5. Ненько, А.М. Хирургическое лечение сгибательных контрактур коленного сустава у детей с церебральным параличом / А.М. Ненько // Актуальные вопросы лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, центральной и периферической нервной системы, респираторных аллергозов у детей : матер. областной науч.-практ. конф. — Евпатория, 1995. - С.72 — 73.

6. Семенова, К.А. Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича / К.А. Семенова // М. : Антидор, 1999. — 384 с.

7. Скворцов, Д.В. Клинический анализ движений. Стабилометрия / Д.В. Скворцов. — М. : Антидор,

8. Dan, B. Distinct multi-joint control strategies in spastic diplegia associated with prematurity or Angelman syndrome / B. Dan ^t al.] // Clin. Neurophysiol. —

2001. — Vol. 112. — Р. 1618— 1625.

9. Harrington, I.J. Static and dynamic loading patterns in knee joints with deformities / I.J. Harrington // J. Bone Joint Surg. — 1983. — Vol. 65-A, N 2. — Р. 247 — 259.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Кенис Владимир Маркович - к.м.н. доцент, руководитель отделения патологии стопы, нейроортопедии и системных заболеваний E-mail: kenis@mail.ru;

Иванов Станислав Вячеславович - научный сотрудник отделения патологии стопы, нейроортопедии и системных заболеваний;

Степанова Юлия Александровна - аспирант отделения патологии стопы, нейроортопедии и системных заболеваний.

Читайте также: