Трудности в обучении ребенка с дцп

В предыдущих статьях мы уже говорили, как организовать среду для занятий, выбрать самое подходящее время и способ подкрепления. Как будто бы все просто, но…

 Можно ли одновременно изучать более одного навыка?
 Что делать, когда ребенок попросту отказывается заниматься?
 Что делать, если все из рук вон плохо?

Учебный процесс, как таковой, предполагает, что мы внимательно следим за успехами ребенка. Мы проверяем, начинает ли ребенок постепенно выполнять все большую и большую часть задания, делает ли он это более качественно. Мы всегда замечаем, когда он теряет интерес к тому, чем мы занимаемся, и отвлекается.
Все эти наблюдения позволяют легче оценить действия педагога.

Каждый раз, прежде чем начать, педагоги нашего Центра стараются уделить не-сколько минут себе. В частности, продумывают то, как будут вести себя, если занятие пойдет хорошо, и как, если. ну, . вы знаете. (Бывают хорошие дни, и бывают плохие.)

Все идет хорошо
Хорошо, если ребенок с радостью занимается, и они вместе с педагогом приходят к намеченной цели. Тогда, специалист вполне заслуживает поощрения. Вам кажется это странным? Почему? Ведь поощрения побуждают идти вперед не только ребенка, но и взрослого. Я уверена, что вы, да, именно вы, ежедневно заслуживаете поощрения за свой труд. Пусть даже это будут простые слова своему отражению в зеркале.

Не все идет хорошо
Если работа не идет, не нужно впадать в панику или вопрошать, стоит ли вообще прилагать столько усилий. Стоит. У какого учителя не бывает плохих дней! Бывает и два подряд и даже неделю. Не стоит забывать про особенности наших подопечных, их метеозависимость, физическое состояние, в конце концов, настроение. Поэтому, когда в процессе обучения вы сталкиваетесь с трудностями, отнеситесь к ним спокойно. И начните их ПРЕОДОЛЕВАТЬ.

Преодолевать трудности - значит решать проблемы, начиная с установления возможных причин их возникновения.

Рассмотрим пример:
Если вы включите светильник, но ничего не произойдет, вряд ли вы просто уйдете, пожав плечами - вы постараетесь как-то решить эту проблему. Начнете размышлять о том, что стало причиной такого явления. Причины могут быть разные, а именно:
1. Светильник не включен в сеть.
2. Лампочка ввинчена недостаточно плотно.
3. Лампочка перегорела.
4. Неисправен выключатель, или перегорели пробки.

Представим, что наш дефектолог занимается с мальчиком Сашей, с отклонением в интел-лектуальном развитии, игровыми навыками. Специалист учит его собирать пирамидку, и до какого-то дня все идет гладко. Но все-все изменилось: Саша стал легко отвлекаться. Ему требуется больше времени, чтобы надеть на стержень кольца, он отворачивается во время занятия.

В этой ситуации отступать не надо, не надо никого винить; просто пора взяться за пре-одоление трудностей.

Разумеется, трудно угадать точно, что именно поможет нашему дефектологу. И все же, дефектолог задает себе несколько вопросов, например:

 Саше все еще нравится твое поощрение? (Попробуй что-нибудь новое.)
 Не слишком ли рано ты перестала ему помогать? (Вернись к более легкому этапу.)
 Не слишком ли долго продолжается ваш урок? (Сделай урок покороче и завер-ши его заданием, с которым ребенок справится.)
 Не стало ли ему скучно работать с кольцами? (Возьми другую игрушку такой же степени сложности.)

И если мы в состоянии предложить некоторые способы решения проблемы, то наверняка сумеем найти подход и к преодолению собственных трудностей.

Такие монологи только еще больше огорчат. Нельзя относиться к себе чересчур критически. Где-то наверняка есть мама, которая мечтает делать дело так же хорошо, как вы.

Выявление причин возникновения трудностей
Если при обучении какому-то навыку трудности возникают сразу или поначалу дело идет хорошо, но вскоре появляются проблемы, мы коллегиально стараемся рассмотреть каждую и выявить примерный Список возможных причин появления трудностей.

Проблемы, возникающие с самого начала:

 Владеет ли ребенок необходимыми базовыми навыками?
 Соответствует ли выбранный нами навык уровню развития и интересам ребенка?
 Удается ли нам с самого начала привлечь внимание ребенка?
 Легко ли ему пользоваться предлагаемыми материалами?
 В подходящее ли время и в подходящем ли месте мы занимаемся; нет ли отвлекающих факторов?
 Начинаем ли мы занятия с достаточно легкого для него этапа?
 Являются ли наши указания простыми и ясными?
 Достаточно ли хорошо мы помогаем (показываем, руководим физически)?
 Нравится ли нам заниматься с ребенком, и хвалим ли мы его за старание?
 Поощряем ли мы его тем, что ему нравится?

Проблемы, возникающие после того, как процесс обучения некоторое время протекал хорошо:

 Может быть, это плохое для нас и ребенка время (болезнь, необычный стресс в жизни)?
 Не потерял ли ребенок интереса к той награде, которой мы его поощряли? Нет ли чего-нибудь еще, что можно было бы пустить в ход? Достаточно ли часто мы поощряем ребенка?
 Не слишком ли большой шаг мы пытаетесь сделать? (Не слишком ли быстро мы перестали помогать?)
 Не слишком ли медленно мы двигаемся? Не становится ли ребенку скучно на занятии? (Может быть, ребенок все еще нуждается в нашей помощи?)
 Не надоела ли ребенку игрушка? Нет ли другой игрушки, с помощью которой мы могли бы отрабатывать этот навык?
 Не слишком ли продолжительно наше занятие? Не слишком ли долго мы работаем над одним и тем же заданием?
 Заканчиваем ли мы урок маленькой победой ребенка? Hе привыкает ли он к мысли, что может уклониться от выполнения задания, если будет вести себя неподобающим образом?

Плохие дни
Все трудности, возникающие при обучении ребенка, невозможно решить путем выявления их причин и внесения соответствующих изменений в учебный процесс. Порой сама жизнь создает преграды на нашем пути. Иногда - это просто плохие для нас и нашего подопечного дни. Порой причиной этому могут быть головная боль педагога или простуда ребенка. Бывает, что чрезмерные физические нагрузки могут отнимать столько энергии и сил, что их не останется на решение интеллектуальных заданий. Ладно, это все незначительные трудности. Нужно просто на несколько дней воздержаться от занятий, а потом снова к ним вернуться.

Конечно, случаются проблемы посерьезней: переезд, карантин в Центре, который вы посещаете и т.п. В такие периоды (иногда довольно продолжительные) обучение ребенка невозможно рассматривать как первоочередную задачу. Но то, что, может быть, придется приостановить занятия, не означает, что нельзя их возобновить позже.

– Можно ли одновременно обучать ребенка более чем одному навыку?
– Да, но первым делом нужно выбрать один навык, составить соответствующую программу и начать по ней работать. Только после этого можно приступить ко второму. Если действовать сообща – специалистам и семье ребенка, то формировать одновременно несколько навыков будет легче. Но начинать надо постепенно. Заниматься сразу по многим программам с самого начала опасно, поскольку в какой-то момент может возникнуть ощущение, что работы слишком много, и хочется вообще все бросить. Лучше начинать с одной программы, которая может хорошо вписаться в привычный распорядок дня.

– Что делать, если в середине урока ребенок начинает плакать и отталки-вать от себя пособия?
– В решении проблем поведения единого подхода нет. В данном случае своим поведением ребенок пытается вам что-то сказать, и если вы поймете, почему он так ведет себя, вы сможете правильно прореагировать.

Рассмотрите следующие варианты:
1. Возможно, он устал. Бывает, что урок продолжается слишком долго, и в этом случае нужно быстро найти задание, которое ребенок сможет легко выполнить. Подождите, пока он немного успокоится, дайте легкое задание, вознаградите его и завершите урок.
2. Возможно, он в отчаянии от предчувствия неудачи. Может быть, выбранный вами шаг оказался для него слишком трудным и он, как большинство детей с особенностями развития, предпочел от него уклониться ввиду угрозы неминуемого провала. В этом случае опять же надо подождать, чтобы он немного успокоился, предложить задание полегче и продолжить занятие.
3. Возможно, он сердится. Может быть, он хотел выполнить задание по-своему, а вы требуете, чтобы он использовал другой способ. Его реакция может быть прямым выражением неудовольствия тем, что выполнение задания пошло не так, как ему хочется. И здесь, прежде чем продолжить, вам придется немного подождать, пока он успокоится.
4. Возможно, ребенок вообще часто реагирует на ваши требования плачем и отказом подчиниться, стремясь избавиться от этих требований. Если такое поведение является его обычной реакцией, вам следует это проигнорировать. В то же время необходимо настоять, чтобы ребенок остался на уроке; и следует как можно скорее вернуться к тому, чтобы он следовал вашим требованиям.

– Что делать, если ребенок отказывается идти на занятие?
– Если обычно он сотрудничает с вами, но вдруг стал отказываться, не стоит делать из этого проблему. Попробуйте позаниматься с ним в такое время, когда он больше к этому склонен. Если же такой отказ - дело обычное, то вам нужно снова просмотреть свою программу и убедиться в том, что:
1. Вы просите ребенка делать только то, что он наверняка может.
2. Выбранное вами поощрение для него действительно что-то значит.
3. Вы поощряете его достаточно часто.
Если вы увидите, что ваша программа составлена правильно, вам следует мягко, но настойчиво привлекать ребенка к участию в занятиях.

Деятельность Ресурсного центра осуществляется при поддержке Фонда прези-дентских грантов и Комитета общественных связей г.Москвы.

Аннотация научной статьи по наукам об образовании, автор научной работы — Шевелёва Дария Евгеньевна

В статье показаны особенности высших психических функций при церебральном параличе. На основании российских и зарубежных источников рассмотрено влияние функциональных нарушений головного мозга на учебную деятельность, обоснована необходимость специфической педагогической помощи ученикам с ДЦП.

Похожие темы научных работ по наукам об образовании , автор научной работы — Шевелёва Дария Евгеньевна

SPECIFIC CHALLENGES OF TEACHING CHILDREN WITH ICP: STRUCTURE OF SCHOOL INCONVENIENCE IN RUSSIAN AND FOREIGN RESEARCHES

The article shows the features of higher mental functions in cerebral palsy. On the basis of Russian and foreign sources, the influence of functional brain disorders on educational activity was examined, the need for specific pedagogical assistance to pupils with cerebral palsy was substantiated.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ТРУДНОСТИ ОБУЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ДЦП: СТРУКТУРА ШКОЛЬНОЙ НЕУСПЕВАЕМОСТИ В РОССИЙСКИХ И ЗАРУБЕЖНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

Шевелёва Дария Евгеньевна,

педагог-психолог, г. Москва, dsheveleva@yandex.ru

в статье показаны особенности Высших психических функций при церебральном параличе. на основании российских и зарубежных источников рассмотрено влияние функциональных нарушений головного мозга на учебную деятельность, обоснована необходимость специфической педагогической помощи ученикам с дцп.

• детский церебральный паралич • высшие психические функции • школьная неуспеваемость • недостаточность слухоречевой памяти • трудности моторно-зрительной координации, дислексия, дисграфия, пропедевтический этап обучения

Сфера педагогических вопросов и проблем дидактики, относящихся к обучению детей с детским церебральным параличом (далее ДЦП), чрезвычайно широка и включает ряд принципов, которые указывают на своеобразие становления психики при повреждениях мозга и, следовательно, на особые образовательные потребности, не равные образовательным потребностям здоровых детей. Факт множественных вопросов и проблем, имеющих специфический характер, объясняется большим числом разнообразных дефектов при церебральном параличе, их выраженностью и влиянием на общую психическую деятельность и отдельные, в том числе и учебные способности детей.

Нарушения опорно-двигательного аппарата, патологическое состояние крупной и мелкой моторики не являются единственными признаками, характеризующими ДЦП: влиянию, обусловленному поражением головного мозга, также подвержены иные высшие психические функции (далее ВПФ), которые задействуются при обучении и иных сложных видов деятельности. Следовательно, можно говорить о дисфункции внутренних факторов развития (биологического субстрата), из-за чего искажается общая психическая деятельность ребёнка.

Состояние центральной нервной системы при ДЦП, в частности при локальных поражениях коры головного мозга и подкорковых зон, указывает на спектр врождённых или рано приобретённых биологических причин и нарушений, которыми тормозится учебная деятельность детей, появляются существенные трудности овладения школьной программой и может фиксироваться академическая неуспеваемость. (При этом необходимо заметить, что при сохранном интеллекте, отмечающемся у 35% детей, тем не менее существуют иные причины или биологические факторы, искажающие ВПФ и снижающие качество изучения программного материала). Таким образом, школьная неуспеваемость, распространяющаяся на всю академическую сферу, или неуспеваемость по отдельным предметам требует выявления и глубокого анализа причин, по которым детьми не усваиваются знания, умения и навыки.

Развитие зрительного и слухового восприятия при церебральном параличе происходит по пути искажений и недостаточно адекватной (безошибочной) обработки поступающей информации. При сохранной остроте зрения у детей нарушается восприятие целостных зрительных образов и их деталей, наблюдается фрагментарность в процессе обработки визуальной информации (пред-

СОШУЛШЖ. У. ПШГОГИтаИЕ. НОИШШ. ОТЛОГИМ

метов и изображений), значительную трудность представляет составление единой, общей картины из её отдельных элементов. Из названных характеристик может быть сделан обобщённый вывод, что зрительное восприятие при ДЦП нарушается по сценарию недостаточно сформированного анализа и синтеза поступающей по визуальному каналу информации [1, 2].

Аналогично состоянию зрительных функций у детей с ДЦП отмечаются нарушения слухового восприятия в виде недостатков аналитических операций, в процессе которых (при необходимости оперировать устной информацией) должен определяться звуковой состав слова и из этого пониматься его значение. Психофизиологическим основанием, ухудшающим понимание устной речи, являются нарушения фонематического слуха, и вследствие этого, вероятно, искажается слуховой образ, невозможен процесс правильного осмысления слов. Близкие по звучанию слова могут восприниматься одинаково или смешиваться в единое значение, тем самым возникает несоответствие между истинным содержанием сообщения и его смыслом для ребёнка.

Как следствие слабого различения фонем и ошибочного определения значения слов у детей при церебральном параличе диагностируется недостаточность слухоречевой памяти. При слабом развитии слухорече-вой памяти (даже при использовании картинок с изображением в качестве дополнительных, вспомогательных средств) отмечается ошибочное запоминание, т.е. происходит неверное соотнесение слышимого слова с рисунком (пример: коса - коза) [3].

Трудности моторно-зрительной координации, т.е. согласованные движения рук и прослеживающего взгляда, затрудняют любую практическую деятельность, действия с предметами и в последующем переход к письму и рисованию. Как пишут Л.М. Шипи-цына и И.И. Мамайчук, особенно выраженные трудности проявляются на начальном этапе школьного обучения: при письме дети не соблюдают строку, выходят за её границы, при чтении у них нарушается прослеживающее движение глаз. Прослеживающее движение пальцем при чтении, не имеющее плавности и последовательности, не облегчает продвижение по тексту, т.к. не

удерживается одна строка и движение пальца может непроизвольно переключаться на другую строку. Вследствие описанной дисфункции - невозможности плавного и последовательного чтения - детям недоступен смысл прочитанного, они не могут проверить текст, написанный ими [4].

Фрагментарность зрительного восприятия, ошибки при слуховом восприятии, недостаточность синтетических функций (по зрительному и слуховому каналам) и дисбаланс моторно-зрительной координации оказывают отрицательное влияние уже на начальных этапах обучения - при овладении чтением, письмом и распознаванием цифр для решения математических задач.

В зарубежной специальной педагогике при исследовании специфических учебных трудностей у детей с ДЦП выделяются четыре вида дислексии и дисграфии, т.е. функциональных, а также возможных при неадекватном обучении психологических расстройств, при которых замедляется формирование навыков чтения и письма.

Дислексия (дисграфия), обусловленная нарушенным слуховым восприятием, возникает из-за неспособности ребёнка дифференцировать звуки и безошибочно соотносить буквы с обозначаемыми ими звуками.

Дислексия (дисграфия) по типу зрительных дисфункций заключается в сложности распознавания букв, их замене при чтении (письме), неспособности к адекватному зрительному восприятию и правильному написанию букв в тетради.

Эмоциональная дислексия (дисграфия) представляет собой выражение психологических проблем ребёнка, являющихся барьером при необходимости усваивать и демонстрировать навыки чтения и письма. Педагогическая дислексия (дисграфия) возникает при методах обучения, не соответствующих возможностям и состоянию ребёнка, а также при общей незрелости его мозга, функционально неготового к восприятию учебной программы [5].

О последней причине можно также говорить в случае отсутствия в плане занятий достаточного времени для появления и закрепления у детей стойких навыков чтения/

письма или неоправданно раннего обучения (до достижения школьной зрелости), не согласованного с уровнем психического развития ребёнка.

Относительно состояния мышления у детей с ДЦП зачастую преобладает наглядно-образное над словесно-логическим, следовательно, с трудом усваиваются абстрактные понятия без опоры на конкретные образы. Вследствие этого факта по мере перехода учащихся на более высокую ступень обучения можно предположить возрастающие учебные трудности. Это объясняет уменьшением доли наглядного материала и большей необходимостью оперировать абстрактными понятиями без опоры на изображение.

Для понимания сущности вычитания у учеников должно быть сформировано представление о количестве как о наборе однородных элементов. В этом случае понимается логика вычитания, которое представляет собой разложение целого на элементы. Также на начальном этапе, во время которого происходит знакомство и выполняются первые упражнения на вычитание, специалисты рекомендуют тесное сотрудничество ребёнка с учителем; в дальнейшем, по мере закрепления навыка, доля помощи учителя должна уменьшается, и ребёнок, приобретая матема-

тическую компетентность, получает возможность действовать самостоятельно.

Умножение предполагает знание учениками взаимосвязи, которая может существовать между однородными объектами. При сравнении однородных объектов, разделённых на группы (с одинаковым числом объектов), происходит понимание сущности умножения и правил, по которым происходит вычисление. В рекомендациях учителям указывается на обязательное знание учениками таблицы умножения: выполнение этого условия существенно повышает скорость арифметических операций и автоматизирует их [6].

Согласно данным зарубежных учёных, математические навыки, приобретённые детьми с ДЦП, легко достигают уровня автоматизма и успешно воспроизводятся; при этом математические задания с решением, состоящим из нескольких действий, вызывают значительные трудности. Из этого специалистами сформулирована рекомендация: вызывающее затруднение задание может быть разделено на ряд последовательных действий. Тем самым происходит упрощение проблемы, и степень сложности её отдельных компонентов соответствует математической компетентности учеников [6].

Математическая компетентность при церебральном параличе и причины, замедляющие её формирование, в России также являются предметом психолого-педагогических специальных исследований. Работы в области трудностей обучения прослеживают взаимосвязь дошкольного и школьного периодов развития детей: сложности формирования у дошкольников элементарных математических понятий, предшествующие поступлению в школу, указывают (с большой вероятностью) на дальнейшие, в период школьного обучения, неудовлетворительные математические навыки и задержку в развитии интеллектуальных функций, которыми обеспечивается переход на более высокую ступень изучения математики [7].

Характерные для ДЦП нарушения речи исследователями также отнесены к числу значимых факторов, негативно влияющих на общие учебные способности. В данном случае школьную неуспеваемость можно интерпретировать как обширный вторич-

С01ШШШЖ. У. ПШГОГИтаИЕ. НОИШШ. ТШ0Л0П13ШШ

ный дефект, возникающий на основе первичных (биологических) речевых расстройств. Трудности устной речи и последующий ограниченный запас слов имеют следствием короткие, шаблонные фразы, которыми пользуется ребёнок. Одновременно, вследствие обеднённого словаря, нарушается понимание речи, лимитировано понимание многозначных слов и слов, встречающихся в школьной программе [8].

Нарушенный характер высших психических функций и специфические при ДЦП трудности обучения предопределяют вопрос о критериях оценки знаний учащихся. Недостатки учебной деятельности, провоцируемые патологическим состоянием головного мозга, в случае детей с ДЦП не относятся к причинам резкого снижения оценки. Как пишут отечественные учёные М.В. Ипполи-това и Е.А. Забара, ошибки по типу дислексии (дисграфии) из-за недостаточности зрительного и слухового восприятия должны относиться к негрубым и трактоваться учителем как проявление нарушенного развития [8]. Иначе говоря, такой вид ошибок не свидетельствует о пробелах в знаниях и необходимости дополнительных упражнений в рамках школьной программы: основу коррекционных занятий должны составлять психолого-педагогические подходы к устранению/сглаживанию функциональных нарушений головного мозга и устранению дефектов психических функций.

При обучении детей с ДЦП необходимо учитывать возможно резкие колебания работоспособности и повышенную истощаемость нервной деятельности. Выражением этого симптома является качественное различие при выполнении учебных заданий: идентичные по сложности задания могут выполняться значительно лучше или хуже в зависимости от актуального состояния ребёнка,

степени его утомления и предшествующих нагрузок. Для предупреждения переутомления и психофизического истощения в специальной педагогике выработана рекомендация: сложные задания, требующие значительного напряжения и достаточной мотивации, должны чередоваться с менее сложными заданиями, позволяющими детям восстановить силы [10].

В качестве дополнительного решения вопроса повышенной утомляемости при церебральном параличе может быть предложено введение пропевдического этапа: индивидуальные занятия, предваряющие изучение новой темы в классе и направленные на первичное знакомство детей с учебным материалом. Введение пропевдического этапа позволяет детям с ДЦП изучать новый материал в пролонгированные сроки. Тем самым создаётся щадящая, здоровьесберегающая учебная ситуация, позволяющая оптимально использовать психофизические ресурсы учеников, без чрезмерных затрат сил и стрессовых для организма состояний.

Анализ специфических учебных трудностей при ДЦП показывает, что организация образовательного процесса предполагает знание особенностей ВПФ, отягощённых повреждением центральной нервной системы, и их участия в построении различных учебных действий. В настоящее время, в связи с курсом на интеграцию детей с особенностями развития в массовую школу, данные о причинах низкой успеваемости/ неуспеваемости могут быть востребованы системой общего образования. Владение учителями соответствующими знаниями, возможность проанализировать ситуацию неуспеха и корректировать её причины позволяют прогнозировать повышение качества обучения детей с ДЦП, в том числе в массовой школе, и создают дополнительные основания для выбора эффективной стратегии педагогической помощи, цель которой - повышение успеваемости учащихся при поражениях головного мозга. □

1. Инклюзивная практика в дошкольном образовании. Пособие для педагогов дошкольных учреждений / Под ред. Т.В. Волосовец, Е.Н. Кутеповой. - М.: МОЗАИКА-СИНТЕЗ, 2011. - 144 с.

2. Интегрированное и инклюзивное обучение в образовательном учреждении. Инновационный опыт / авт.-сост. А.А. Наумова, В.Р. Соколова, А.Н. Седегова. -Волгоград: Учитель, 2012. - 147 с.

6. Corneliussen G.G. / Teaching mathematics / Hennin R., Skj0rten M.D. Children with

Severe Cerebral Palsy. An education guide // Guides for Special Education. 1989 - № 7.

7. Немкова С.А. Когнитивные нарушения при детском церебральном параличе. -М.: Триада-Х, 2013. - 440 с.

9. Hennin R, Skj0rten M.D. Children with Severe Cerebral Palsy. An education guide // Guides for Special Education. 1989 - No. 7.

Понятие ДЦП

Дети с нарушением функции опорно-двигательного аппарата уже несколько десятилетий являются объектом пристального внимания специальных педагогов. По данным Госкомитета Российской Федерации каждый 10-й ребенок-инвалид является инвалидом по причине заболеваний опорно-двигательного аппарата. В структуре заболеваемости детей от 0 до14 лет данные болезни составляли в 1990 г. - 91,7 тыс. случаев (впервые установленный диагноз), в 1995 г. - 547 тыс. , а в 1999 г. - 720 тыс. случаев ().

Дети с нарушением опорно-двигательного аппарата - это полиморфная в клиническом и психолого-педагогическом отношении категория лиц. В зависимости от причины и времени действия вредоносных факторов отмечаются следующие виды патологии опорно-двигательного аппарата.

• 1. Заболевания нервной системы: детский церебральный паралич, полиомиелит.
• 2. Врожденная патология опорно-двигательного аппарата: врожденный вывих бедра, кривошея, аномалии развития позвоночника, аномалии развития пальцев кисти, артрогрипоз.
• 3. Приобретенные заболевания и повреждения спинного мозга, головного мозга и конечностей, полиартрит, заболевания скелета и др.

При всем разнообразии врожденных, рано приобретенных заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у большинства больных детей наблюдаются сходные проблемы. Ведущим в клинической картине является двигательный дефект.

В настоящее время необходимость совершенствования организации психолого-педагогической помощи детям с нарушениями опорно-двигательного аппарата тем более очевидна, так как эта патология чрезвычайно распространена и имеет тенденцию к росту, особенно значительно увеличивается число больных детей с детским церебральным параличом . Это составляет 89% случаев от общего числа заболеваний опорно-двигательного аппарата ()

Детский церебральный паралич (ДЦП) - это тяжелое заболевание нервной системы, которое нередко приводит к инвалидности ребенка. ДЦП развивается в результате недоразвития или повреждения мозга в раннем онтогенезе.

Основным клиническим симптомом ДЦП является нарушение двигательной функции, связанной с задержкой развития или неправильным развитием статокинетических рефлексов, патологией мышечного тонуса, парезами. К двигательным расстройствам в большей части случаев присоединяются нарушения зрения и слуха (20-25%), речи и др. У некоторых детей могут наблюдаться сопутствующие синдромы: судорожный, мозжечковый, гипертензионный, гиперкинетический и иные. Такая сложная клиническая картина и вынужденная обездвиженность создает дефицитарный характер психического развития ребенка с ДЦП, что весьма отрицательно сказывается на его познавательной деятельности в целом. Наиболее распространенной формой нарушения психического развития при данном заболевании является задержка психического развития (50% всей популяции детей с ДЦП) и примерно 20-25% имеют умственную отсталость различной степени выраженности.

Следует отметить, что ДЦП не является прогрессирующим заболеванием. С возрастом при правильном лечении, реабилитации и коррекционно-педагогической работе состояние ребенка, как правило, улучшается.

Степень тяжести двигательных нарушений варьируются в большом диапазоне, где на одном полюсе находятся грубейшие нарушения, на другом - минимальные. Психические и речевые расстройства, также как и двигательные имеют разную степень выраженности, и может наблюдаться целая гамма различных сочетаний.

Двигательные нарушения у детей с церебральным параличом имеют различную степень выраженности.

Тяжелая. Дети не овладевают навыками ходьбы и манипулятивной деятельностью. Они не могут себя обслуживать.

Средняя. Дети овладевают ходьбой, но передвигаются с помощью ортопедических приспособлений ( костылей, канадских палочек и т.п.) Навыки самообслуживания у них развиты не полностью из-за нарушений манипулятивной функции.

Легкая. Дети ходят самостоятельно. Они могут себя обслуживать, у них достаточно развита манипулятивная деятельность. Однако у больных могут наблюдаться неправильные патологические позы и положения, нарушения походки, движения недостаточно ловкие, замедленные. Снижена мышечная сила, имеются недостатки мелкой моторики.

При легкой и средней степени поражения (а таких детей более 70% среди всех, страдающих ДЦП) дети могут посещать коррекционно-образовательные детские учреждения. Наиболее тяжелые больные воспитываются и обучаются в специальных учреждениях интернатского типа для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Медицинской наукой накоплены огромные данные о причинах возникновения детского церебрального паралича. Многочисленные исследования свидетельствуют о нарушении развития плода под влиянием различных вредных факторов. В настоящее время доказано, что более 400 факторов могут оказать повреждающее действие на центральную нервную систему развивающегося плода. Принято выделять: пренатальные, перинатальные и постнатальные неблагоприятные факторы, имеющие отношения к происхождению ДЦП.

соматические, сердечно-сосудистые, эндокринные, инфекционные заболевания будущей матери (вирусные инфекции, краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирус),

вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания);

физические травмы, ушибы плода;

осложнения предыдущей беременности;

физические факторы (перегревание или переохлаждение, действие вибрации, облучение);

некоторые лекарственные препараты;

несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или группам крови;

экологическое неблагополучие (загрязненные отходами производства вода, воздух; содержание в продуктах питания большого количества нитратов, ядохимикатов, радионуклидов, различных синтетических добавок, повышенный уровень радиации).

Все выше перечисленные факторы нарушают маточно-плацентарное кровообращение, что приводит к расстройствам питания и кислородному голоданию плода (внутриутробной гипоксии). Развитие нервной системы плода в этих условиях нарушается.

К факторам, нарушающим развитие плода также относят следующие: вес менее 1500 гр., микроцефалия, ненормальная позиция плода, малый вес плаценты, беременность сроком менее 37 недель, аномалия конечностей, генетические факторы.

Перинатальные факторы. К этим факторам относят родовую травму, асфиксию в родах. Сочетание внутриутробной патологии с родовой травмой считается в настоящее время одной из наиболее частых причин возникновения ДЦП. Родовая травма ,с одной стороны, воздействует на мозг, как и всякая механическая травма, с другой - она вызывает нарушение мозгового кровообращения и в тяжелых случаях кровоизлияние в мозг. Причинами родовых травм могут быть механические повреждения при рождении ( применение щипцов, вакуумоэкстрактора (15%), неправильное предлежание плода (7%), узкий таз матери, особенно при беременности крупным плодом, скоротечные роды (11%), длительные потуги, искусственные роды - кесарево сечение (8%), патология плаценты или пуповины, обвитие пуповины, слабость родовой деятельности (27%), преждевременное отхождение вод (18%) ()

Действие родовой травмы обычно сочетается с асфиксией - патологическим состоянием организма, характеризующимся недостатком кислорода в крови и избыточным накоплением углекислоты, нарушением дыхания и сердечной деятельности.

Частота случаев ДЦП среди детей, родившихся в асфиксии , колеблется по данныи разных исследователей от 3 до 20%. Четкая связь прослеживается между родовой асфиксией и ДЦП у детей, рожденных преждевременно.

На постнатальной стадии выделяются следующие причины отклонений:

травмы черепа и костей, субдуральные гематомы;

инфекции: менингит, энцефалит, абсцесс мозга,

интоксикации: лекарственными веществами, антибиотиками, свинцом, мышьяком и др.,

кислородная недостаточность: при удушении, утоплении,

осложнения после прививок,

при новообразованиях и других приобретенных отклонениях в мозге: опухоли, кисты, гидроцефалия…

Примерно в 2% случаев основную роль в развитии ДЦП играет генетический фактор .

На практике часто встречаются сочетания различных вредоносных факторов. В мировой литературе предложено более двадцати классификаций ДЦП. Они основаны на этиологических признаках, характере клинических проявлений, патогенетических особенностях. В отечественной клинической практике используется классификация К.А. Семеновой (), в которую включены собственные данные автора и элементы классификации Д.С.Футера () и М.В.Цукер.

Согласно этой классификации выделяют пять основных форм детского церебрального паралича:

Спастическая диплегия - наиболее распространенная форма ДЦП, характеризуется тетрапарезом, при этом руки поражены в меньшей степени, чем ноги. Дети, страдающие спастической диплегией, под влиянием специального обучения могут овладевать навыками самообслуживания, письма и рядом трудовых навыков

При спастической диплегии возможно преодоление психических и речевых расстройств при условии систематической, направленной коррекционной работы.

Следующая форма ДЦП - двойная гемиплегия - возникает при наиболее тяжелых поражениях незрелого мозга. Это тоже тетрапарез. Однако обе пары конечностей поражаются в одинаковой степени Больные - практически обездвиженные, безречевые и имеют глубокую степень интеллектуального недоразвития. Их состояние усугубляется наличием сопутствующих синдромов, что приводит к невозможностью их воспитания и обучения. При условии отсутствия глубокого интеллектуального недоразвития у этих больных двойная гемиплегия может трансформироваться в спастическую диплегию.

Гиперкинетическая форма ДЦП характеризуется наличием насильственных движений. Гиперкинезы встречаются в сочетании и с параличами, и с парезами или без них. Широко распространены речевые нарушения (90%), чаще - в форме гиперкинетической дизартрии. Интеллект ребенка при этом часто остается удовлетворительным. Обучению ребенка мешают тяжелые речевые нарушения и тяжелые расстройства произвольных движений.

Однако дети с этой формой ДЦП проявляют стремление к общению и обучению. Эта форма вполне благоприятна в отношении обучения и социальной адаптации.

Атонически-астатическая форма ДЦП отличается низким тонусом мышц, в отличие от других форм с высоким тонусом. Для этой формы характерно наличие парезов, атаксии и тремора. У 60% - 75% детей наблюдаются речевые расстройства в форме мозжечковой дизартрии. Довольно часто при этой форме наблюдается недоразвитие психики.

Гемипаретическая форма. При этой форме двигательные расстройства выражены в меньшей степени, чем при других формах ДЦП. Из-за трофических расстройств у детей отмечается замедление роста костей, а отсюда - укорочение длины паретичной конечности. При этом тяжелее поражаются руки - правая или левая.

Эта категория больных ДЦП, как правило, лучше, чем при других формах, общается, социально ориентируется и приучается к труду, но нуждается в коррекции нарушений таких корковых функций, как счет, письмо, пространственное восприятие.

Одной из особенностей, характеризующих детский церебральный паралич, является нарушение моторики рук. При некоторых формах заболевания в течение многих лет сохраняются тонические рефлексы периода новорожденности, которые препятствуют развитию двигательной сферы (Семенова К. А., Махмудова Н. М, 1979).

Нарушение центрального отдела двигательного анализатора приводит к сложным и стойким расстройствам моторики рук, которые характеризуются не только паретичностью, нарушением тонуса мышц, наличием насильственных движений - гиперкинезов, но и неправильной установкой конечностей и контрактурами суставов. Нарушения ряда корковых функций обуславливают наличие атаксий и дизметрий, что проявляется в виде неточности движений рук. Все эти двигательные расстройства с возрастом имеют тенденцию к усилению. Особенно отчетливо они проявляются при выполнении произвольных движений, что препятствует правильному формированию и фиксированию в памяти схемы этих движений.

Для детского церебрального паралича характерно нарушение и высших кинестетических функций, (т. е. - нарушение мышечно-суставного чувства), определяющих в значительной степени не только тонус мышц, но и развитие произвольных движений (К. А. Семенова 1999).

У больных при сохранности правильного восприятия отдельных движений нет возможности синтезировать эти движения в единое целое.

При атонически-астатической форме патологии кинестетического восприятия часто больной не может ощущать прямую линию - как прямую. Она воспринимается, как часть окружности.

При гемипарезах кинестетическое восприятие неполное, иногда возникает ложное восприятие формы пассивного движения.

Специалисты по проблемам детского церебрального паралича (Э. С. Калижнюк, И. Ю. Левченко, Е. М. Масткжова, К. А. Семенова, М. Б. Эйдинова) считают, что патология кинестетического восприятия является одной из причин нарушения хода развития ряда гностичеких функций.

Кроме того, установлено, что при ДЦП имеют место расстройства пальцевого праксиса, пальцевого гнозиса, нарушение стереогноза.

Известно, что формирование представлений о своем теле находится в тесной связи с развитием двигательных функций, с развитием тактильных, зрительных и кинестетических ощущений и соответствия движений, в процессе которых осознается взаиморасположение частей тела - схемы тела.

Итак, все вышеизложенное подтверждает сложный и стойкий характер нарушения двигательной функции у детей, страдающих различными формами детского церебрального паралича, и указывает на то, что эти нарушения специфичны для той или иной формы.

Однако познавательная деятельность детей с ДЦП нарушается и в связи с особенностями их психического развития. Многие авторы (М. Б. Эйдинова; К. А. Семенова; Р. Я. Абрамович-Лехтман; Е. И. Кириченко; И. Ю. Левченко) относят нарушения психического развития у детей с ДЦП к аномальному психическому развитию и утверждают, что эти нарушения в значительной степени зависят от локализации и времени поражения головного мозга.

Согласно теориям, связанным с именами Л. С. Выготского, С. Л, Рубинштейна, А. И. Леонтьева, И. М. Сеченова, П. К. Анохина, А. Г. Лурия, А. В. Запорожца и других авторов, на основе движения, определенных видов практической деятельности формируются процессы восприятия, которые имеют активный характер и являются познавательными. Постепенно с их развитием появляются психологические предпосылки для освоения более сложных видов практической деятельности, что, в свою очередь, способствует развитию более высокой ступени восприятия.

У ребенка с ДЦП в силу двигательной недостаточности формирование всех видов восприятия может быть нарушено на самых ранних этапах его развития.

Причиной являются такие факторы, как нарушение моторного аппарата глаз, недоразвитие статокинетических рефлексов, способствующее ограничению полей зрения у таких детей. Известно, что развитие полей зрения тесно связано с формированием произвольного внимания и всех видов восприятия, том числе и пространственного

У детей с ДЦП при недостаточности предметных действии недостаточно развито предметного восприятие, а предметные действия невозможны без развития и совершенствования общей моторики. В результате предметной деятельности происходит развитие осязания.

Кроме того, двигательная недостаточность препятствует не только нормальному зрительному и кинестетическому восприятию и их развитию, но и мешает формированию интерсенсорных условий связей, особенно зрительно-моторных.

Известно, что движение, а также практическая деятельность имеет огромное значение в развитии ряда высших корковых функций, особенно пространственных. Этим объясняются часто наблюдаемые пространственные нарушения у детей с церебральными параличами

Многие дети с церебральными параличами испытывают затруднения в восприятии формы, в соотнесении в пространстве объемных и плоских величин (А. Л. Добронравова, 1967).

У ребенка с церебральным параличом в силу недостаточности слухового восприятия, недоразвития общей моторики может иметь место недостаточность пространственно-различительной деятельности слухового анализатора, что тоже затрудняет развитие пространственного представления.

Все сказанное выше указывает на специфические условия интеллектуального развития детей, страдающих церебральным параличом. Больной ребенок часто не способен различить, обозначить и дифференцировать свои пальцы, не замечая при этом своей несостоятельности. Пальцевая агнозия иногда сочетается с невозможностью обозначения элементов лица. Эти больные не могут нарисовать человека, особенно его лицо и руки.

Большие трудности они испытывают при овладении письмом, особенностью этого письма может быть его зеркальность.

Кроме того, у тех, же больных может отмечаться синдром конструктивной апраксии. В речи могут выявляться нарушения по типу моторной алалии, легкие анамнестические нарушения и недоразвитие семантической стороны речи.

Известно, что более выраженными и стойкими перечисленные выше нарушения бывают при определенных формах ДЦП, а именно: правостороннем гемипарезе, спастической диплегии при минимальном поражении рук (синдром Литтля). По мере проведения лечебно-педагогических мероприятий эти процессы могут быть обратимыми.

Итак, патология двигательной функциональной системы у детей, страдающих церебральными параличами, является одним из важных факторов, замедляющих и искажающих психическое развитие. Патология зрительного и слухового восприятия в результате поражения рецепторных систем также может привести к недоразвитию познавательной деятельности, речи и интеллекта в целом. Кроме того, частые явления при этом заболевании -недостатки в развитии речи, что нарушает коммуникативность, обобщающие и регулирующие функции речи.

Условия воспитания больного ребенка играют важнейшую роль в патогенезе психических нарушений, а именно - недостаточность коммуникативных связей с окружающим, иногда невозможность игры и систематического обучения. Реакция на свое инвалидизирующее хроническое заболевание, неправильное поведение родителей, чрезмерно опекающих или, наоборот чересчур требовательных к своему больному ребенку, могут развить в одних случаях пассивность, неумение преодолеть трудности, в других - реакцию протеста, негативизм, упрямство.

Однако среди исследователей утвердилось мнение о положительной динамике в развитии ребенка с ДЦП при условии своевременного целенаправленного коррекционного воздействия. У группы детей, прогностически благоприятных, нарушения психического развития носят обратимый характер при активном и комплексном воздействии на основные компоненты дефекта развития.