Диспансерное наблюдение за детьми с эпилепсией

Стандарты обследования

1. Детальный сбор анамнеза (лучше по данным медицинской документации) наличие родовой травмы или другой тяжелой патологии ЦНС в раннем детстве, эпилептических стигм в детском возрасте, потери сознания и состояния суженного сознания в анамнезе, семейный анамнез.

2. Динамическое ЭЭГ-исследование с желательной регистрацией ночного сна, при разных нагрузках. При неинформативности рутинной ЭЭГ проведение ЭЭГ-мониторинга для установления эпилептической активности и поиска эпилептического очага.

3. Сканирующие методики в динамике (желательно МРТ). По возможности при МРТ нужно выбирать прибор с максимально большой напряженностью магнитного поля (1 Тл и более), перед радиологом ставить конкретную задачу о выявлении склероза гиппокампа, кортикальных дисгинезий, а не только очаговой патологии головного мозга.

4. Исследование состояния сосудистой системы мозга, при необходимости проведение ангиографии.
При подозрении на то или иное поражение сосудистого русла только транскраниальной УЗДГ недостаточно. Больные нуждаются в дуплексном сканировании, МРТ в ангиографическом режиме, при необходимости – ангиографии.

5. Нейропсихологическое обследование.

6. Серологическое обследование крови и ликвора на сифилис и вирусы позволит подтвердить или исключить инфекционную патологию ЦНС, провести адекватное лечение.

7. Лабораторное обследование , которое должно обязательно включать следующие показатели:

• анализ крови (гемоглобин, гематокрит, лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, свертываемость крови);
• анализ мо чи (белок, глюкоза, микроскопия, кетоны, примеси крови);
• биохимию (электролиты, белок, мочевина, иммуноглобулины, кальций, трансаминазы, щелочная фосфатаза, билирубин, мочевина, глюкоза, креатинин, амилаза, церулоплазмин, молочная кислота);
• генетическое исследование (кариотипирование, анализ ДНК, прион мутации и т. п.)

Подобное обследование позволит установить причину развития и тип эпилептического припадка. Необходимо помнить, что описанный стандарт диагностики не всегда дает однозначный ответ на эти вопросы. Если этиология эпилепсии или тип припадка остаются невыясненными, больным проводят динамическое ЭЭГ или ЭЭГ-видеомониторинг и динамическое МРТ-исследование.

Начало лечения лиц с эпилепсией возможно лишь, когда есть уверенность в том, что припадки эпилептические. Наличие у больных двух и более эпилептических припадков требует лечения АЭП.

Если у больного известна этиология эпилепсии, она должна быть устранена (если это возможно) хирургическим или терапевтическим путем, такое лечение проводится даже при эффективности АЭП.

Поиск этиологии эпилепсии не должен прекращаться после начала лечения АЭП даже в случае его успешности.

Развитие лишь одного эпилептического припадка требует осуществления описанного диагностического стандарта и дифференцированного подхода к началу лечения АЭП.

Ситуации, не требующие назначения антиконвульсантов после первого эпилептического припадка:
• детский возраст;
• неосложненная беременность;
• отсутствие факторов риска развития эпилепсии;
• острый симптоматический припадок;
• припадок, спровоцированный длительной депривацией сна.

Ситуации, требующие обязательного назначения антиконвульсантов после первого эпилептического припадка:
• дебют с эпилептического статуса;
• уверенность в дебюте идиапатической генерализованной эпилепсии;
• доказанное наличие эпилептических приступов в анамнезе;
• наличие актуальной неврологической патологии, вызывающей припадок.

Назначение антиконвульсантов целесообразно после развития первого припадка при сочетании двух и более признаков:
• однозначные эпилептические изменения на ЭЭГ;
• родовая травма;
• данные о тяжелой органической патологии ЦНС в раннем детстве;
• эпилептические стигмы в детском и подростковом возрасте, отягощающие семейный анамнез по эпилепсии;
• тяжелый характер припадков, развитие которых угрожает жизни или здоровью больного;
• эпилептические изменения личности;
• наличие в анамнезе периодов или состояний, которые можно рассматривать как их психические
эквиваленты;
• недопустимость развития повторного припадка.

Если принято решение начинать лечение АЭП, то выбор должен осуществляться с учетом следующих клинико-социальных особенностей:
1. Тип припадка.
2. Синдром эпилепсии.
3. Пол больного.
4. Сопутствующие заболевания.
5. Возраст больного.
6. Социальная и экономическая ситуации пациента.

Лечение припадков начинают с монотерапии препаратом первой линии выбора, эффективность которого оценивают на протяжении (. )не менее трех месяцев после достижения терапевтической дозы препарата. Оценка эффективности в течение меньшего периода времени не позволяет изменить эффективность АЭП, что приводит к частой их смене и развитию вторичной фармакорезистентности.

При выборе АЭП первой линии необходимо помнить о наиболее часто встречающихся побочных эффектах, которые могут ухудшить качество жизни больных в большей степени, чем наличие эпилептических припадков в зависимости от пола, возраста и социального функционирования пациента. При эффективности первого назначения АЭП его применяют длительно в терапевтических дозах в течение 2-3 лет.

При неэффективности первого назначенного АЭП в виде монотерапии используют другой препарат первой линии выбора, доводят его до терапевтической дозы и затем постепенно отменяют первый АЭП. При эффективности терапевтических доз второго АЭП его также назначают длительно и непрерывно в течение 2-3 лет.

Если у больного развиваются припадки при назначении одного препарата первой линии выбора, частота и тяжесть которых сильно снижает качество социального функционирования, при его неэффективности возможен переход на лечение двумя АЭП.
Переход на прием следующего препарата в качестве монотерапии возможен лишь при очень редких припадках. Обычно переходят на терапию двумя АЭП, из них выбирают тот, который был более эффективен и лучше переносился больным. К нему добавляют препарат первой или второй линии выбора, возможна комбинация ранее назначенных АЭП или одного из них с любым препаратом первой или второй линии выбора с учетом их фармакокинетических и фармакодинамических взаимодействий.
Дозы препаратов должны быть не ниже терапевтических.

При неэффективности терапии двумя АЭП, продолжают подбирать схемы лечения из двух, трех АЭП, которые эффективны для лечения того или иного припадка.

(. ) Комбинации из более трех АЭП считаются неэффективными, поскольку невозможно оценить их взаимодействие и неизбежную суммацию побочных эффектов.

Тип припадка является одним из основных критериев выбора АЭП у взрослых, поскольку определить синдром эпилепсии зачастую не представляется возможным.

АЭП следует назначать в дозах, не ниже терапевтических, с адекватной для каждого препарата кратностью приема, это позволит поддерживать концентрацию препарата в плазме крови, избежать появления дозозависимых эффектов или падения концентрации АЭП, что приводит к снижению их эффективности и возможности декомпенсации эпилепсии.

При наличии у больных резистентности к терапии стандарт курации больных следующий. Перед назначением препаратов необходимо искать причины устойчивости к проводимому лечению и при возможности их устранить.

Стандарты курации больных с фармакорезистентной эпилепсией

Некоторые причины фармакорезистентности эпилепсии

1. Отсутствие адекватного и своевременного лечения органической патологии, приведшей к развитию эпилепсии.

2. Недостаточная начальная доза противосудорожного препарата.

3. Частая смена противосудорожного препарата при достижении терапевтического эффекта.

4. Отсутствие контроля за регулярностью приема АЭП, погрешности в приеме АЭП без учета сопутствующей соматической или неврологической патологии, вызывающей фармакорезистентность.

5. Назначение препаратов, активирующих эпилептогенез.

6. Позднее начало лечения эпилепсии.

Поскольку эпилепсия является хроническим заболеванием, требующим продолжительной непрерывной терапии, больным необходимо длительное диспансерное наблюдение, которое должно начинаться сразу после постановки диагноза. Наблюдает больных эпилепсией без психических нарушений невролог, при наличии психических нарушений пациент должен проходить диспансерное наблюдение у психиатра, окончательный выбор врача остается за больным.

Пациенты с эпилепсией нуждаются в диспансерном наблюдении согласно нижеизложенным стандартам:

• консультация наблюдающего специалиста 1 раз в 3 месяца;
• ЭЭГ-обследование 1 раз в 6 месяцев;
• МРТ головного мозга 1 раз в 1-3 года;
• консультация невролога и/или психиатра 1 раз в год, в зависимости от специальности наблюдающего доктора;
• лабораторная диагностика 1 раз в 6-12 месяцев:
– анализ крови клинический (гемоглобин, гематокрин, лейкоцитарная формула, тромбоциты);
– анализ мочи клинический (белок, глюкоза, микроскопия, кетоны, примеси крови);
– биохимический анализ крови (электролиты, белок, мочевина, иммуноглобулины, трансаминазы, щелочная фосфатаза, креатинин, фолиевая кислота);
• контроль со стороны пациента или его опекуна за частотой припадков в случае невозможности полной ремиссии, за регулярностью приема АЭП;
• возможность быстрого обращения в случае ухудшения состояния здоровья.

Приложение 12
к приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 19 сентября 1984 г. N 1080

Примерная схема
диспансерного наблюдения за детьми с неврологическими заболеваниями

Состояния и заболевания, при которых дети подлежат диспансерному наблюдению, согласно статистической классификации Девятого пересмотра, 1975 г.

Частота осмотра невропатологом

Основное внимание обращается

Основные пути оздоровления

Критерии эффективности диспансеризации, снятия с учета

Пренатальные поражения нервной системы: микроцефалия 742.1, грыжи черепномозговые 742.0 и спинномозговые 741, другие врожденные аномалии нервной системы 742, костей черепа и лица 756.0, позвоночника 756.1

На 1-ом году жизни - 1 раз в 3 месяца, далее - 2 раза в год.

Психомоторное развитие, динамика неврологической симптоматики.

Коррекция обнаруженных расстройств, выполнение рекомендаций смежных специалистов, социальная адаптация. Медико-генетическое исследование и консультирование.

Улучшение психоневрологического статуса. Наблюдение до передачи в поликлинику для взрослых или передача под наблюдение психиатра и учреждений социального обеспечения.

Перинатальные поражения нервной системы: травматические (субдуральные и церебральные кровоизлияния 767.0, повреждения позвоночника и спинного мозга 767.4, повреждения лицевого нерва 767.5, повреждения плечевого сплетения 767.6, повреждения других черепных и периферических нервов 767.7), асфиктические (тяжелая асфиксия 768.5, средняя и умеренная асфиксия 768.6, неуточненная асфиксия, аноксия, гипоксия 768.9), билирубинемические (ядерная желтуха) 773.4, инфекционные (врожденная краснуха 771.0, врожденная цитомегаловирусная инфекция 771.1, другие врожденные инфекции (герпетическая, листериозная, малярийная, туберкулезная, врожденный токсоплазмоз) 771.2

На 1-ом году жизни - 1 раз в 2-3 месяца, далее - 2-3 раза вгод

В течение первого года: состояние зрения, слуха, становление статических и моторных функций, поза и положение ребенка, становление установочных рефлексов и редукция врожденных рефлексов, состояние мышечного тонуса, формирование предречевого развития, психических функций; состояние родничка, черепных швов, темпы роста головы; наличие судорожного синдрома. На 2-м году жизни и в последующем развитие речи, психики, особенности поведения, неврологического статуса.

Синдромологическое лечение выявленных нарушений, массаж, ЛФК. По показаниям консультации специалистов.

Вне зависимости от формы: нормализация или значительное улучшение статических и моторных функций, улучшение умственного развития, прекращение или значительное урежение судорожных приступов. Снятие с учета при отсутствии патологии с 2-3-летнего возраста.

Детский церебральный паралич 343

На 1-ом году жизни - 1 раз в 2 месяца, от 1 до 3-х лет ежеквартально, далее - не реже 2-х раз в год

В возрасте до 1 года - на развитие двигательных функций, на редукцию тонических рефлексов, на формирование предречевого развития и психических функций. После 1 года - на состояние локомоторных функций, особенно ходьбы и ее характер. Наличие дизартрии, задержки психического развития. Наличие судорожного синдрома.

Лечение в специальных стационарах, в условиях поликлиники и в санаториях. Физиотерапия, массаж, ЛФК, медикаментозная терапия, занятия с логопедом. Консультация ортопеда. Направление в специализированные ясли-сады и школы-интернаты. Социальная адаптация.

В зависимости от тяжести заболевания:

а) обучение в массовой школе при нормальном психическом развитии и негрубых двигательных нарушениях;

б) обучение во вспомогательной школе при легких степенях психического недоразвития и возможности самостоятельного обслуживания и передвижения;

в) обучение на дому при нормальном психическом развитии или при легких степенях недоразвития и тяжелых двигательных нарушениях. Во всех случаях заболевания - наблюдение до передачи в поликлинику для взрослых или до устройства ребенка в специализированное учреждение.

Гидроцефалия врожденная 742.3 и приобретенная 331.4

На 1-ом году жизни - каждые 1-2 мес., далее в зависимости от степени компенсации, но не реже 2-х раз в год.

У детей раннего возраста - на интенсивность роста головы, состояние черепных швов и родничков, состояние глазного дна, ЭХО-ЭГ, динамику очаговой симптоматики, психомоторное развитие. У детей старшего возраста - на головные боли, рвоту, очаговые симптомы.

Дегидратационная терапия, симптоматическая терапия, массаж, ЛФК, щадящий режим. При быстром росте головы - консультация нейрохирурга.

Стойкость компенсации. До передачи в поликлинику для взрослых.

Эпилепсия 345 без личностных изменений и психических эквивалентов (с указанием характера приступов), судорожный синдром 780.3.

Взависимости от частоты припадков от 1 раза в месяц до 2-х раз в год.

Частоту судорожных припадков и их эквивалентов, локальные симптомы, личностные изменения.

Систематическое противосудорожное лечение, по показаниям, дегидратационная терапия, соответствующая диета. Ежегодный контроль, ЭЭГ. Консультация специалистов, в первую очередь психиатра.

Снятие с учета при отсутствии приступов в течение 3-х лет и нормализации ЭЭГ.

Инфекционные заболевания нервной системы:

а) менингиты: бактериальные (гриппозный, пневмококковый, стрептококковый, стафилококковый, туберкулезный, менингококковый) 320, вызванные другими возбудителями (грибки, вирусы Коксаки, ЕСНО-вирусы, вирусы опоясывающего лишая, герпеса, эпидемического паротита, лимфоцитарного менингита) 321, неуточненной этиологии 322, энцефалиты 323, полирадикулоневриты 357 без остаточных явлений;

В течение 1 мес. после выписки из стационара, далее каждые 6 мес.

Психомоторное развитие. Головные боли, утомляемость, раздражительность, вегетативные нарушения, локальные симптомы. Состояние глазного дна.

Щадящий режим, витамины, общеукрепляющее лечение.

Отсутствие жалоб. Снятие с учета при отсутствии жалоб через 2 года от начала заболевания.

б) энцефалиты, миелиты и энцефаломиелиты 323 с остаточными явлениями, арахноидиты 322

После выписки из стационара 1-й год каждые 2-3 мес., далее через каждые 6 мес.

То же. Динамика очаговых симптомов, наличие припадков, ликвородинамических, речевых и психических нарушений.

То же. Восстановительная и рассасывающая терапия, при показаниях, противосудорожная терапия. По показаниям, санаторно-курортное лечение.

Отсутствие припадков, уменьшение симптоматики. Наблюдение до передачи в поликлинику для взрослых или снятие с учета через 2 года после исчезновения остаточных явлений.

в) менингиты 320-322 (см. 6а) с остаточными явлениями (в том числе с гидроцефалией)

То же. Степень компенсации, наличие окллюзионных кризов.

То же. Дегидратационная терапия по мере декомпенсации гидроцефалии.

Отсутствие припадков, стойкая компенсация гидроцефалии, уменьшение локальной симптоматики. Наблюдение до передачи в поликлинику для взрослых или снятие с учета через 2 года после исчезновения остаточных явлений.

г) полиомиелит 323.2 и полиомиелитоподобные заболевания, невриты и плекситы (лицевого нерва 351, других черепных нервов 352, нервных корешков и сплетений 353, мононеврит верхней конечности 354, мононеврит нижней конечности 355)

После выписки из стационара 1-й год - каждые 2-3 мес., далее каждые 6 мес.

Наличие парезов, параличей и контрактур.

Восстановительная терапия, ортопедические мероприятия. Регулярный массаж, ЛФК. Лечение в санаторных условиях, при показаниях в стационаре.

Восстановление парезов. До передачи в поликлинику для взрослых или снятие с учета через 2 года после исчезновения остаточных явлений.

Демиелинизирующие заболевания: панэнцефалит 323.1, рассеянный склероз 340, другие формы 341

Не реже 2-х раз в год.

Динамику симптомов, гиперкинезы, эпиприпадки

Лечение в стационаре и поликлинике (стероидные гормоны и др. препараты)

Наблюдение до передачи в поликлинику для взрослых.

Ревматические поражения нервной системы (хорея - 392)

Через 1 мес., после выписки из стационара или санатория, далее - весной и осенью перед проведением профилактики рецидива.

Головные боли, головокружение, утомляемость, вегетативные симптомы, гиперкинезы и другие очаговые симптомы.

Режим, стационарное лечение, позже санаторное лечение, общеукрепляющее лечение и закаливание. Наблюдение и профилактика рецидивов ревматологом.

Снятие с учета при отсутствии рецидивов или остаточных явлений через 2 года (после консультации с ревматологом).

Черепно-мозговая и спинномозговая травма:

а) сотрясение мозга 850

На 1-ом году - один раз в 3 мес., в дальнейшем - 1-2 раза в год.

Головные боли, головокружение, утомляемость, снижение внимания, памяти, обучаемость, эмоциональный статус, вегетативные нарушения.

Щадящий режим, витамины, симптоматическая терапия. При необходимости - дегидратационная терапия.

Отсутствие жалоб. Снятие с учета через 1-2 года от начала заболевания при отсутствии остаточных явлений.

б) разрыв и контузия головного мозга 851, субарахноидальное, субдуральное и экстрадуральное кровоизлияние вследствие травмы 852, другие и неуточненные внутричерепные кровоизлияния вследствие травмы 853

После выписки из стационара на 1-м году через каждые 1-2 мес., далее - 1-2 раза в год.

То же. Динамика очаговой симптоматики и ликвородинамических нарушений.

То же. Восстановительная и рассасывающая терапия. При необходимости дегидратационные и противосудорожные средства. Консультация нейрохирурга.

Наличие остаточных явлений. Снятие с учета через 2 года после их исчезновения.

в) спинномозговая травма 806

После выписки из стационара на 1-м году через каждые 3 мес., далее 1-2 раза в год.

Динамика очаговой симптоматики.

Восстановительная и рассасывающая терапия. При необходимости консультация ортопеда.

Наличие остаточных явлений. Снятие с учета через 1 год после их исчезновения.

Остаточные явления после оперированных опухолей нервной системы (злокачественные опухоли головного мозга 191, злокачественные опухоли других и неуточненных отделов нервной системы 192, доброкачественные опухоли головного мозга и других отделов нервной системы 255)

Первый год через 3 мес., далее - через 6 мес.

Головные боли, головокружение, рвоту, припадки, появление новых симптомов.

По показаниям дегидратационная, восстановительная и рассасывающая терапия. Наблюдение нейрохирурга и онколога.

Наблюдение до передачи в поликлинику для взрослых.

Наследственные и дегенеративные заболевания:

а) прогрессирующая мышечная дистрофия 359.1, спинальные мышечные атрофии (болезнь Верднига-Гоффмана 335.0, болезнь Кугельберга-Валандер 335.1), невральные атрофии 356.1, амиотрофический боковой склероз 335.2

Не реже 2-х раз в год

Нарастание мышечной слабости, динамику двигательных нарушений, контрактуры.

Повторное лечение в стационаре и поликлинике аминокислотами, ацетилхолинэстеразными препаратами, анаболическими гормонами и др. Щадящий режим, лечебная гимнастика.

б) гепатолентикулярная дегенерация 275.1, фенилкетонурия 270.1, другие нарушения обмена аминокислот 270, нарушения обмена углеводов 271, нарушения обмена липидов 272

Динамику неврологического статуса, состояние интеллекта и др.

Медикаментозная терапия, диета.

в) другие наследственные и дегенеративные заболевания: лейкодистрофия 330.0, липидозы амавротическая идиотия) 330.1, болезнь Гоше, болезнь Ниманна-Пика, болезнь Фабри 330.2, мукополисахаридозы 330.3, дегенеративные болезни базальных ганглиев (болезнь Галлервордена-Шпатца, оливо-понто-церебеллярная дегенерация) 333.0, идиотическая торсионная дистония 333.6, спиноцеребеллярные дегенерации: атаксия Фридрейха 334.0, синдром Луи-Бар 334,8), сирингомиелия и сирингобульбия 336.0

Неврозы и неврозоподобные заболевания и состояния (тики, включая синдром Ж. де ла Туретта, 307.2, энурез 307.6 и др.)

На особенности поведения, эмоциональное состояние, сон, неврологические изменения.

Режим, седативная, симптоматическая и общеукрепляющая терапия.

Снятие с учета через 2 благополучных года.

Начальник Главного управления
лечпрофпомощи детям и матерям МЗ СССР

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Диспансерное наблюдение (ДН) детей в нашей стране направлено на то, чтобы укрепить здоровье ребёнка и сохранить его на долгие годы. К тому же в систему диспансерного наблюдения входит и формирование правильного психического и физического развития, выявление и коррекцию нарушений в состоянии здоровья.

Содержание

Этапы диспансерного наблюдения в педиатрии
Зачем нужно диспансерное наблюдение?
Диспансеризация в неврологии
Факторы риска развития неврологической патологии
Неврологические осмотры
Что делать при выявлении неврологического заболевания?
Схема диспансерного наблюдения детей с неврологической патологией
Заключительное слово

Диспансеризация состоит из нескольких важных этапов, которые тесным образом связаны друг с другом:

охрана плода ещё до его зачатия;
наблюдение за ребёнком на первом году жизни;
наблюдение за состоянием и развитием ребёнка в динамике от 1 года до 18 лет.

Диспансерное наблюдение детей ставит перед собой следующие задачи:

определение более точных факторов риска, которые влияют на состояние ребёнка;
ДН позволяет выявить отклонения в развитии и состоянии ребёнка на ранних этапах жизни;
даёт возможность разработать восстановительное лечение, снизить заболеваемость и предупредить инвалидность.

В неврологии ДН имеет два раздела:

наблюдение за здоровыми детьми до 18 лет включительно;
наблюдение за больными детьми, которые страдают органическими поражениями нервной системы и невротическими состояниями.

Обеспечивают ДН педиатр и иные узкие специалисты участковой поликлиники, включая невролога.

ДН здоровых детей необходимо для того, чтобы обеспечить правильное и адекватное нервно-психическое развитие детей раннего возраста и более старших детей, предотвращение развития неврологических заболеваний, а также выявление состояний, способствующих развитию болезней нервной системы.

Из группы факторов высокого риска развития заболеваний нервной системы, можно выделить такие как:

асфиксия, то есть нарушение дыхания, остановка дыхания на первой минуте после рождения или на первой минуте жизни;
проведение реанимации с применением искусственной вентиляции лёгких;
тяжёлое состояние новорожденного ребёнка;
в периоде новорожденности, то есть в первые 28 дней жизни, угнетение функции центральной нервной системы;
развитие судорожного синдрома в первую неделю жизни;
по результатам исследований головного мозга наличие кист в результате очагового разрушения мозговой ткани.

Необходимо отметить, что даже при воздействии на организм нормально развивающегося ребёнка некоторых физических или химических факторов, уход за таким малышом требуется особый, необходимо назначение дополнительных методов исследования и профилактические прививки обязательно должны проводиться по индивидуальному прививочному календарю.

Профилактические осмотры детей детским неврологом осуществляются в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь №352 от 10.05.2007 г. Схема диспансерного наблюдения детей составляется и осуществляется на практике в основном педиатрами участковых поликлиник. Если педиатр выявляет минимальные нарушения в работе нервной системы, он направляет ребёнка на консультацию детского невролога.

Например, при невозможности удерживать головку ребёнком 3 месяцев, у которого нет реакции на окружающий мир, или же у полугодовалого ребёнка нет желания учиться сидеть, консультация невролога необходима немедленно, чтобы не пропустить тяжёлую психоневрологическую патологию.

Если следовать такому подходу, можно значительно улучшить обнаружение неврологических проблем у детей на ранних этапах.

Если врач обнаружил некие органические поражения центральной нервной системы у ребёнка, проводится постановка маленького пациента на учёт к неврологу. Неврологическая патология активно лечится и после лечения назначаются реабилитационные мероприятия, дабы предотвратить развитие осложнений основной патологии. Далее решаются вопросы о направлении и организации обучения, профессиональной ориентации и помещении ребёнка с психоневрологической патологией в специализированные дома-интернаты.

Обязательно наблюдаются дети, которые во внутриутробном периоде развития и сразу после рождения испытывали какие-либо проблемы со здоровьем травматического, гипоксического (испытывали недостаток кислорода), инфекционного и токсического происхождения. Кроме того, обязательно организовывается диспансерное наблюдение за детьми с врождённой наследственной патологией, детским церебральным параличом, эпилепсией, гидроцефалией, остаточными явлениями после оперативного вмешательства на головном и спинном мозге, неврозоподобными состояниями и собственно неврозами. Для каждого из этих заболеваний чётко прописана периодичность осмотров у того или иного специалиста. Также имеются критерии эффективности диспансерного наблюдения детей, пути оздоровления.

После первичного осмотра ребёнка и подозрения у него одного из неврологических заболеваний проводятся необходимые в данном конкретном случае исследования с помощью специального оборудования, а это:

электроэнцефалография;
ультразвуковая нейросонография;
электромиография;
компьютерная томография;
реоэнцефалография;
эхоэнцефалоскопия.

Когда диагноз будет окончательно уточнён, ребёнку назначается индивидуальный план лечения и профилактики сроком на 1 год. В этот план входят :

лечение в стационаре;
лечение амбулаторное в условиях поликлиники;
периодическая диагностика лабораторная и инструментальная (конкретная кратность в год);
консультации узких специалистов;
исследование социально-бытовых условий проживания ребёнка;
лечение в условиях санаториев или курортных зон отдыха.

Если у пациента имеются хронические заболевания, необходимо своевременно отправить медицинскую документацию на МРЭК, которая присуждает ребёнку инвалидность бессрочно или на определённый срок. В связи с этим выписывается пособие по инвалидности.

Несомненно, что с родителями таких особенных детей должна проводиться санитарно-просветительская работа по поводу существующего у их ребёнка заболевания, особенностям ухода за ребёнком в условиях заболевания, по необходимости проведения курсов массажа и ЛФК, закаливания и физической культуры.

На сегодняшний день детей, страдающих различной психоневрологической патологией достаточно много, причём эти патологии очень усложняют и снижают качество жизни ребёнка. Именно поэтому диспансерное наблюдение детей является важной составляющей в сохранении их здоровья и в профилактике осложнений существующих заболеваний.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Одним из основных направлений развития отечественного здравоохранения является профилактика, что выражается в диспансерном динамическом наблюдении больных в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений.

Диспансерный метод – это активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие этих групп населения на учет с целью раннего выявления заболеваний, комплексного лечения заболевших, проведения мероприятий по оздоровлению условий их труда и быта, предупреждение развития и распространения болезней, восстановление трудоспособности и продление периода активной жизнедеятельности [1, 11].

Основная задача диспансеризации – предупреждение рецидивов, обострений и осложнений имеющихся заболеваний (вторичная профилактика) [1].

В советский период предпринимались попытки профилактировать развитие эпилепсии у детей с судорожным синдромом назначением превентивной противоэпилептической терапии [А.М. Коровин, 1984; А.Ю. Ратнер, 1985]. Однако анализ современной зарубежной и отечественной литературы позволяет сделать вывод о неэффективности такого подхода [3, 4, 8].

Все это обусловливает необходимость разработки новых организационных технологий, направленных на профилактику эпилепсии, и динамического наблюдения больных в соответствии с последними достижениями в области эпилептологии.

Общеизвестно, что профилактическое лечение противоэпилептическими препаратами (ПЭП) неэффективно [8]. Понимая значение высокого уровня симптоматической эпилепсии [10, 15], специалисты разработали алгоритм ведения угрожаемых по развитию симптоматической локально обусловленной эпилепсии (СЛОЭ). С этой целью создана и внедрена модернизированная шкала эпилептогенности, в основу которой положены диагностические признаки эпилептогенности ЧМТ, предложенные Г.Н. Авакян и соавт. [3]. В ней нашли отражение вопросы клиники и диагностики посттравматической симптоматической эпилепсии. Нами разработаны унифицированные диагностические критерии шкалы эпилептогенности основных неврологических заболеваний, при которых наблюдаются эпилептические приступы (табл. 1).

Принципиальным отличием разработанной нами шкалы от уже имеющейся является то, что диагностические признаки эпилептогенности ЧМТ позволяют рассматривать травму в качестве причины уже возникшей эпилепсии, тогда как шкала эпилептогенности основных неврологических заболеваний является прогностически-профилактической. Использование данных критериев и их оценка по балльной системе привели к изменению общепринятой схемы наблюдения за пациентами, перенесшими эти заболевания.

Нами были проанализированы данные анамнеза, клинического течения заболевания, данные инструментальных методов исследования (электроэнцефалография (ЭЭГ), компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография) 612 пациентов, перенесших 2 и более года назад ОНМК, ЧМТ и нейроинфекции. Среди них 362 пациента (59,0%), перенесших инсульт (10 – с субарахноидальным кровоизлиянием, 30 – с внутримозговым кровоизлиянием, 322 – с инфарктом мозга), 26 (4,2%) – перенесших нейроинфекции и 224 (36,8%) – ЧМТ различной степени тяжести. Все эти пациенты обращались на амбулаторный прием в течение 12 мес. по разным причинам (ухудшение состояния, плановое лечение, очередное освидетельствование на медико-социальной экспертизе (МСЭ) и др.). В 129 (21%) случаях обратившихся выявлена СЛОЭ, которая развилась в течение 4,8±3,2 года от начала заболевания. Известно, что более чем в 80% случаев симптоматическая эпилепсия развивается в срок до 18 мес. [12, 19], поэтому нами анализировались случаи заболевания с катамнезом не менее 2-х лет.

В ходе исследования выявлены определенные закономерности развития эпилепсии в данной группе больных. Наиболее значимыми факторами развития эпилепсии были злоупотребление алкоголем, наличие приступов в остром периоде, тяжесть заболевания, тяжесть неврологического дефицита в восстановительном периоде, эпилептиформные изменения на ЭЭГ и подтверждение структурного дефекта методами нейровизуализации. В зависимости от значимости каждого фактора ему присваивался балл (от 0 до 3), и составлялась шкала эпилептогенности основных неврологических заболеваний, представляющая собой опросник из 7 вопросов и 24 вариантов ответов, которые суммировались. Максимальная сумма баллов – 17, минимальная – 2 (табл. 1).

Согласно разработанному алгоритму, неврологам амбулаторной сети было предложено тестирование по шкале эпилептогенности всех пациентов, перенесших ЧМТ, ОНМК, нейроинфекции. При наличии ≥8 баллов больные направлялись для дальнейшего наблюдения в эпилептологический кабинет. Алгоритм взаимодействия невролога и эпилептолога при использовании шкалы эпилептогенности представлен на рисунке 1.

Основным условием для тестирования по шкале эпилептогенности было проведение всех необходимых инструментальных исследований (КТ, МРТ, ЭЭГ). Поэтому в исследование были включены 202 пациента, которым могли быть выполнены (с учетом тяжести состояния и возможностей лечебного учреждения) и были проведены все необходимые инструментальные исследования. Срок наблюдения составил 18 мес.

В 108 случаях (53,4%) итоговый балл оценки эпилептогенности не достигал 8, и эти пациенты продолжали наблюдаться у неврологов. У 94 пациентов (46,6%) при тестировании был зафиксирован балл оценки эпилептогенности выше 8, что расценивалось как угроза развития симптоматической эпилепсии, больные были направлены в эпилептологический кабинет. Среди них 56 пациентов после ЧМТ (25,0% от общего числа пациентов с ЧМТ), 34 – перенесших ОНМК (9,3% от общего числа пациентов с ОНМК) и 4 – после нейроинфекции (15,3% от общего числа пациентов с нейроинфекцией).

При анализе анкет пациентов, перенесших ЧМТ, выявлено, что у них значительно чаще, чем у пациентов с ОНМК и нейроинфекцией, регистрировались факторы риска: злоупотребление алкоголем (65,0% от общего числа пациентов с ЧМТ и 14,0–17,0% от числа пациентов с ОНМК и нейроинфекцией соответственно), наследственная отягощенность (11,0% – у пациентов с ЧМТ и 2,0% – с ОНМК). Этот факт, вероятно, может объяснить более частое, в сравнении с другими пациентами, возникновение симптоматической эпилепсии после перенесенной ЧМТ [3].

Всех пациентов с первым приступом после перенесенной ЧМТ, ОНМК и нейроинфекции мы рекомендуем наблюдать по следующей схеме:

1. ЭЭГ по стандартной методике – 1 р./6 мес., а при наличии эпилептиформного паттерна – 1 р./3 мес.

2. Консультации терапевта, инфекциониста и нейрохирурга (в зависимости от основного заболевания) – 1 р./год (по показаниям – чаще).

3. Курсы нейрометаболической терапии – 1–2 р./год (в зависимости от тяжести течения основного заболевания).

4. Рациональное трудоустройство (не рекомендован труд в ночные смены и с частой сменой часовых поясов).

5. Разработка индивидуальных рекомендаций.

При назначении ПЭП мы руководствовались общепринятыми правилами: типом эпилептических приступов, локализацией эпилептогенного очага, весом, возрастом, полом [7, 9, 13]. Длительность наблюдения за этими пациентами составила от 3 до 5,5 мес. и связана с периодом стабилизации состояния (необходимость наблюдения 2–3 межприступных интервалов [16]). 2 пациента (33%) получали топирамат в средней дозе 118±26 мг/сут, 2 – пролонгированный карбамазепин в средней дозе 817±123 мг/сут, 1 – пролонгированный вальпроат натрия в дозе 1000 мг/сут. За время наблюдения и лечения приступов и нежелательных явлений не наблюдалось. Таким пациентам рекомендуется наблюдение по следующей схеме:

1. Наблюдение неврологом-эпилептологом с кратностью посещений – 1 р./3 мес.

2. Общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, терапевтический лекарственный мониторинг ПЭП – 1 р./3 мес. (по показаниям – чаще).

3. ЭЭГ – 1 р./3 мес. (по показаниям – чаще).

4. Консультация психолога, психотерапевта – 1 р./6 мес.

5. Консультация психиатра, нейрохирурга – 1 р./год (по показаниям – чаще).

6. Курсы нейрометаболической, симптоматической терапии – 1–2 р./год (в зависимости от тяжести течения основного заболевания).

7. Рациональное трудоустройство. При необходимости – консультация МСЭ с целью определения группы инвалидности и разработки программы реабилитации инвалида.

8. Решение вопросов лекарственного обеспечения (включение пациента в регистр региональных льготников или обеспечение ПЭП по программе дополнительного лекарственного обеспечения).

9. При наличии стойкой медикаментозной ремиссии через 1 год – наблюдение в общей сети и консультация эпилептолога 1 р./год.

1. ЭЭГ по стандартной методике – 1 р./12 мес., а при наличии эпилептиформного паттерна – чаще.

2. Консультация терапевта, инфекциониста и нейрохирурга (в зависимости от основного заболевания) – 1 р./год.

3. Курсы нейрометаболической терапии – 1–2 р./год (в зависимости от тяжести течения основного заболевания).

4. Рациональное трудоустройство (не рекомендован труд в ночные смены и с частой сменой часовых поясов).

5. Разработка индивидуальных рекомендаций.

Срок наблюдения составляет 18 мес. и связан с закономерностями эпилептогенеза [3, 12, 20]. Если по истечении 18 мес. приступы не развиваются, то пациенты должны быть направлены для дальнейшего наблюдения к неврологу поликлиники, им следует наблюдаться в соответствии с планом диспансерного наблюдения по основному заболеванию.

Такой план в каждом конкретном случае разрабатывается с учетом клинической ситуации. Кратность осмотров пациентов с дебютом симптоматической эпилепсии (1 р./3 мес.) обусловлена необходимостью первичного назначения ПЭП с эскалацией дозы, на которую потребуется от 7 дней до 4–8 нед., в части случаев – до 12 нед. (при применении топираматов, ламотриджинов). В дальнейшем осмотр пациентов с этой кратностью является, на наш взгляд, оптимальным, т. к. позволяет в полной мере оценить динамику эпилептического процесса.

Показание для более частого проведения ЭЭГ – наличие регионального эпилептиформного паттерна с феноменом вторичной билатеральной синхронизации. Это может являться поводом для пересмотра схемы терапии (например, замена карбамазепина на вальпроат) или коррекции дозы базового препарата. Частота консультаций специалистов терапевтического и нейрохирургического профиля обусловлена необходимостью динамического наблюдения и возможной коррекции схемы терапии (например, гипертонической болезни), решения вопроса о пластинировании дефекта свода черепа, проведения КТ или МРТ и т. д. При стабильном течении основного заболевания осмотр этими специалистами 1 р./год считаем достаточным с учетом основных звеньев эпилептогенеза [3].

Внедрение нами в поликлиническую практику тестирования по шкале эпилептогенности и ведение пациентов, угрожаемых по развитию СЛОЭ, согласно разработанному алгоритму, позволили снизить риск ее развития в 3 раза. Так, до внедрения описываемых превентивных технологий частота посттравматической эпилепсии у наблюдавшихся нами больных составляла 11%, а постинсультной эпилепсии – 10%, что сопоставимо с данными по России: 9–12% [2, 3, 6, 20] и 8,9–11% [12, 18, 23, 24] соответственно. Через 1,5 года применения предложенных нами технологий частота развития эпилепсии после ОНМК составила 3,1%, после ЧМТ – 2,9%. В процессе работы нам удалось оптимизировать помощь при впервые диагностированной симптоматической эпилепсии, сделать ее максимально ранней и эффективной. Все пациенты (6,0% от числа угрожаемых по симптоматической эпилепсии) получают ПЭП в монотерапии в среднетерапевтической дозировке (без нежелательных явлений) и находятся в состоянии стойкой медикаментозной ремиссии.

Таким образом, все вышеизложенное подтверждает необходимость продолжения работы по выявлению пациентов, угрожаемых по развитию симптоматической эпилепсии, в случае возникновения таковой – профилактирование ее трансформации в труднокурабельную резистентную форму.

Только для зарегистрированных пользователей

Читайте также: