Экспертиза временной нетрудоспособности при эпилепсии

Клиническая неврология с основамимедико-социальной экспертизы: Руководство дляврачей / Под ред. А. Ю. Макарова. -- СПб.: 000"Золотой век", 1998. -- 394-400 с.

Первично или вторично генерализованныйприпадок, развернутый джексоновский (с маршем,последующим параличом Тодда), двигательныйавтоматизм -- временная нетрудоспособность (далееВН) в течение 2-3 дней.
Состояния, требующие госпитализации(эпилептический статус, сумеречное расстройствосознания, дисфория, психоз), могут явитьсяоснованием для ВН сроком 1-2 месяца.
Декомпенсация эпилептического процесса -- для амбулаторного обследования (КТ, МРТ),коррекции схемы лечения -- ВН может бытьограничена 2-3 неделями.
После хирургического лечения ВН в зависимостиот результатов -- 1-2 месяца и более.

Простые парциальные припадки, абсансы инекоторые другие единичные приступы не являютсяоснованием для ВН.

Во время эпилептического припадка,постприпадочного состояния больной может терятьконтроль за своим поведением, создаются опасныеусловия для жизни самого больного и окружающих.Наличие припадков ведет к ограничениюжизнедеятельности. сказывается на качествежизни больных. Однако степень социальнойнедостаточности в определенной степени зависитот тяжести и других клинических особенностейприступа. Целесообразно выделять тяжелые илегкие припадки. К первым относятся большиесудорожные (первично и вторичногенерализованные), психомоторные (комплексные,начинающиеся с потери сознания, переходящие вдвигательный автоматизм), вторичногенерализованные парциальные (джексоновские),астатические. Ко вторым -- абсансы,большинство простых парциальных припадков,миоклонические. Как особо тяжелые состоянияследует выделить сумеречные расстройствасознания, затяжные дисфории, серийные припадки,эпилептические статусы.

С учетом влияния на жизнедеятельность следуеттакже по-разному определять частоту тяжелых илегких припадков. Частота припадковопределяется на фоне противоэпилептическоголечения как среднее арифметическое за последние6-12 месяцев и должна быть подтвержденамедицинской документацией. Тяжелые припадкиможно считать редкими, если они возникают не чаще1-2 раза в месяц, средней частоты -- 3 раза вмесяц, частыми -- 4 раза и более в месяц.Частота легких определяется в день: 1-2 -- редкие, 3-4 -- средней частоты, 5 и более -- частые.

При оценке изменений личности учитываются двакритерия -- познавательные способности ихарактерологические особенности (Борзунова А. С.и др., 1972). Для первых основное -- насколько больнойсоответствует требованиям, предъявляемым егопрофессией, для вторых -- как он адаптирован квзаимоотношениям в трудовом коллективе, сокружающими, в семье. При умеренных измененияхпознавательных способностей отмечаетсянекоторая медлительность в мышлении, склонностьк излишней обстоятельности, детализации,трудности усвоения нового. Вследствие этогоснижается способность к приобретению знаний,отставание в работе по темпам, но сохранение еекачества. При средней степени этих нарушенийимеется значительная вязкость мышления,снижение общих интересов, нарушение памяти испособности к абстрактному мышлению, охвату иинтерпретации ситуации. При выраженной степениснижения познавательных способностей нарушениеинтеллекта может достигать степени выраженногопсихоорганического синдрома или слабоумия.

При умеренных характерологических измененияхличности некоторая раздражительность,придирчивость, настойчивость, мелочность можеткомпенсироваться в процессе работы, учебыцелеустремленностью, исполнительностью,усидчивостью, способностью корригировать своеповедение, и поэтому межличностныевзаимоотношения обычно не страдают. Средняястепень характерологических измененийпроявляется неуживчивостью, склонностью кконфликтам, застреванием на аффектах, что частотребует исключения постоянного контакта сбольшим количеством людей. Выраженные изменения,проявляющиеся злобностью, нетерпимостью,постоянной конфликтностью, агрессивнымитенденциями значительно нарушаютвзаимоотношения на производстве, в семье,снижают способность к адекватному поведению вкризисных ситуациях.

Работы, связанные с повышенной опасностьютравматизма и риском для жизни больного: у воды, уогня, на высоте, у движущихся механизмов.
Работы, внезапное прекращение которых опаснодля окружающих: вождение любого транспорта,профессии, связанные с ответственностью забезопасность движения (диспетчер, стрелочник,дежурный по станции и т. п.), оперирующий хирург идр.
Работы, неправильное поведение во время которыхможет принести вред обществу: с ядохимикатами,ионизирующим излучением, у пультов управления, соружием, ценностями, секретной документацией.
Индивидуальные противопоказания в зависимостиот особенностей припадков с учетом возможныхпровоцирующих факторов, профессии и условийтруда (опасность травматизма).

Рационально трудоустроенные больные восновном с легкими (абсансы, простые парциальныеи др.) и редкими припадками, без отчетливыхпсихических нарушений, с умеренно выраженнымихарактерологическими особенностями. Исключение-- абсолютно противопоказанные профессии.
Имеющие возможность продолжать работу поспециальности с ограничениями или изменениемпрофиля деятельности по рекомендации клинико-экспертнойкомиссии (в основном лица гуманитарныхпрофессий, педагоги и т. п.).
Больные с длительной ремиссией припадков нафоне поддерживающей терапии, без значительныхизменений личности -- при возможноститрудоустройства в доступных профессиях.

Противопоказанные виды и условия труда.
Прогрессирующее течение эпилептическогопроцесса (частые, резистентные к терапииприпадки, психические нарушения, измененияличности).
После недостаточно эффективного оперативноголечения.

Необходимый минимум обследования принаправлении на БМСЭ

Обзорная рентгенограмма черепа в двухпроекциях.
Исследование глазного дна и полей зрения.
Эхо-ЭГ.
ЭЭГ. В особо сложных случаях показанвидио-ЭЭГ-мониторинг.
При впервые зарегистрированных припадках КТили МРТ головного мозга.

III группа (у 35 -- 40 % больных): умеренноеограничение жизнедеятельности, абсолютные, аиногда и относительные противопоказания вработе в связи с ограничением способности ктрудовой деятельности первой степени или кобучению первой степени (в сочетании сограничением способности к трудовойдеятельности). Основания для определения IIIгруппы инвалидности при припадках среднейчастоты, умеренных изменениях личности чащевозникают у рабочих, чем у служащих, в связи спротивопоказаниями в работе, трудностями втрудоустройстве. Больным с редкими припадками,легкими изменениями личности группаинвалидности определяется на периодпереобучения и рационального трудоустройства.

II группа (у 55 -- 60 % больных): выраженноеограничение жизнедеятельности, обусловленноечастыми (документально подтвержденными)припадками, выраженными изменениями личности(при отсутствии эффекта от лечения), и вследствиеэтого ограничением способности к трудовойдеятельности второй, иногда третьей степени,контроля за своим поведением второй степени.Большинство больных могут продолжать работу вспециально созданных условиях (в спеццехах, надому).

I группа (у 2 -- 4 % больных): резковыраженное ограничение жизнедеятельности,например вследствие очень частых эпилептическихприпадков на фоне выраженных изменений личности,частых припадков с повторными статусами втечение года, слабоумия (по критериямограничения способности к самообслуживаниютретьей степени, контроля за своим поведениемтретьей степени).

При стойкой утрате трудоспособности (I или IIгруппа инвалидности), бесперспективностиреабилитационных мероприятий после 5 летнаблюдения группа инвалидности устанавливаетсябессрочно.

общее заболевание;
трудовое увечье;
профессиональное заболевание (в случаепрофессиональных интоксикаций -- марганец,угарный газ и др., которые приводят к развитиюэпилепсии);
инвалидность у бывшего военнослужащего(наступившая в период военной службы или втечение 3 месяцев после увольнения из армии);
инвалидность с детства.

Для связи эпилепсии с производственной иливоенной травмой необходимо:

установить с помощью медицинской документации(амбулаторная карта и др.), что до травмысвидетельствуемый не болел эпилепсией;
подтвердить, что в период от получения травмы доразвития эпилепсии у больного были клиническиесимптомы последствий ЧМТ, травматическиеповреждения черепа, головного мозга, выявленныерентгенографией и методами визуализации;
во время освидетельствования в БМСЭ наряду ссимптомами, характерными для эпилептическогопроцесса, должны определяться симптомыперенесенной в прошлом ЧМТ.

Иногда производственная травма может резкоухудшить течение благоприятно протекавшей доэтого эпилепсии. В этих случаях также имеютсяоснования для связи инвалидности с трудовымувечьем.

Эпилепсия вследствие трудового увечья илипрофессионального заболевания может бытьоснованием для определения степени утратыпрофессиональной трудоспособности в процентах.

1. Первичная профилактика:

предупреждение развития симптоматическойэпилепсии в зависимости от возможногоэтиологического фактора;
своевременное и достаточное лечение больных сЧМТ и заболеваниями, способными вызватьэпилепсию.

2. Вторичная профилактика:

ранняя диагностика, стационарное обследование,оптимальное и систематическое медикаментозное ихирургическое лечение;
предупреждение повторных припадков с учетомфакторов риска их возникновения;
соблюдение сроков временнойнетрудоспособности, при необходимости -- госпитализация больных;
диспансерное наблюдение за больными (вполиклинике, эпилептическом центре,психоневрологическом диспансере) с осмотром 1 -- 2раза в год в зависимости от частоты, характераприпадков и клинической формы эпилепсии.

3. Третичная профилактика:

предупреждение декомпенсации в теченииэпилепсии (своевременная госпитализация,коррекция терапии, изменение условий труда);
рациональное трудоустройство больных, вчастности после переобучения;
своевременное определение инвалидности;
осуществление других мер социальной защиты(обеспечение бесплатными лекарствами, улучшениежилищных условий).

Индивидуальная программа реабилитациибольного эпилепсией включает:

Медицинскую реабилитацию: осуществляемую сучетом основных принципов медикаментознуютерапию; психотерапию (занятия спсихотерапевтом), другие психологическиемероприятия (работа с семьей больного, контрольпсихологического климата на работе);диспансерное наблюдение у эпилептолога, ведениебольным карты самоконтроля (учет частотыприпадков, дозы лекарств и др.).
Профессиональную реабилитацию: а) правильныйвыбор профессии (у заболевших в детстве); б)сохранение социальной адаптации:профессиональное обучение и переобучение,максимальное использование возможностейтрудоустройства; при необходимости созданиеспециального рабочего места для больногоэпилепсией. При этом учитываются: отчетливоеуменьшение частоты припадков у активно занятых,работающих больных, большое количествопрофессий, в которых они могут бытьтрудоустроены (Болдырев А. И., 1978, и др.).
Социальную реабилитацию: сохранениесоциального статуса, при необходимостисоциально-бытовая и семейная реабилитация.Решаются вопросы вступления в брак, деторождения(возможно для больных с редкими припадками иумеренными изменениями личности, если один изсупругов не болен эпилепсией). Рекомендуютсязанятия спортом, повышение общеобразовательногоуровня и т. п. (Громов С. А., 1987, 1995). Полной иличастичной социальной реабилитации удаетсядобиться у 90-95% больных эпилепсией.

ÝÏÈËÅÏÑÈß

Êîíôåðåíöèÿ
(îòâåòû íà âîïðîñû ðîäèòåëåé äåòåé ñ ýïèëåïòè÷åñêèìè ïðèñòóïàìè)

Íàëè÷èå ëåêàðñòâ â àïòåêàõ

ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß ÝÊÑÏÅÐÒÈÇÀ ÏÐÈ ÝÏÈËÅÏÑÈÈ

Ïåðâè÷íî èëè âòîðè÷íî ãåíåðàëèçîâàííûéïðèïàäîê, ðàçâåðíóòûé äæåêñîíîâñêèé (ñ ìàðøåì,ïîñëåäóþùèì ïàðàëè÷îì Òîääà), äâèãàòåëüíûéàâòîìàòèçì — âðåìåííàÿ íåòðóäîñïîñîáíîñòü (äàëååÂÍ) â òå÷åíèå 2-3 äíåé.
Ñîñòîÿíèÿ, òðåáóþùèå ãîñïèòàëèçàöèè(ýïèëåïòè÷åñêèé ñòàòóñ, ñóìåðå÷íîå ðàññòðîéñòâîñîçíàíèÿ, äèñôîðèÿ, ïñèõîç), ìîãóò ÿâèòüñÿîñíîâàíèåì äëÿ ÂÍ ñðîêîì 1-2 ìåñÿöà.
Äåêîìïåíñàöèÿ ýïèëåïòè÷åñêîãî ïðîöåññà — äëÿ àìáóëàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ (ÊÒ, ÌÐÒ),êîððåêöèè ñõåìû ëå÷åíèÿ — ÂÍ ìîæåò áûòüîãðàíè÷åíà 2-3 íåäåëÿìè.
Ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ÂÍ â çàâèñèìîñòèîò ðåçóëüòàòîâ — 1-2 ìåñÿöà è áîëåå.

Ïðîñòûå ïàðöèàëüíûå ïðèïàäêè, àáñàíñû èíåêîòîðûå äðóãèå åäèíè÷íûå ïðèñòóïû íå ÿâëÿþòñÿîñíîâàíèåì äëÿ ÂÍ.

Âî âðåìÿ ýïèëåïòè÷åñêîãî ïðèïàäêà,ïîñòïðèïàäî÷íîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîé ìîæåò òåðÿòüêîíòðîëü çà ñâîèì ïîâåäåíèåì, ñîçäàþòñÿ îïàñíûåóñëîâèÿ äëÿ æèçíè ñàìîãî áîëüíîãî è îêðóæàþùèõ.Íàëè÷èå ïðèïàäêîâ âåäåò ê îãðàíè÷åíèþæèçíåäåÿòåëüíîñòè. ñêàçûâàåòñÿ íà êà÷åñòâåæèçíè áîëüíûõ. Îäíàêî ñòåïåíü ñîöèàëüíîéíåäîñòàòî÷íîñòè â îïðåäåëåííîé ñòåïåíè çàâèñèòîò òÿæåñòè è äðóãèõ êëèíè÷åñêèõ îñîáåííîñòåéïðèñòóïà. Öåëåñîîáðàçíî âûäåëÿòü òÿæåëûå èëåãêèå ïðèïàäêè. Ê ïåðâûì îòíîñÿòñÿ áîëüøèåñóäîðîæíûå (ïåðâè÷íî è âòîðè÷íîãåíåðàëèçîâàííûå), ïñèõîìîòîðíûå (êîìïëåêñíûå,íà÷èíàþùèåñÿ ñ ïîòåðè ñîçíàíèÿ, ïåðåõîäÿùèå âäâèãàòåëüíûé àâòîìàòèçì), âòîðè÷íîãåíåðàëèçîâàííûå ïàðöèàëüíûå (äæåêñîíîâñêèå),àñòàòè÷åñêèå. Êî âòîðûì — àáñàíñû,áîëüøèíñòâî ïðîñòûõ ïàðöèàëüíûõ ïðèïàäêîâ,ìèîêëîíè÷åñêèå. Êàê îñîáî òÿæåëûå ñîñòîÿíèÿñëåäóåò âûäåëèòü ñóìåðå÷íûå ðàññòðîéñòâàñîçíàíèÿ, çàòÿæíûå äèñôîðèè, ñåðèéíûå ïðèïàäêè,ýïèëåïòè÷åñêèå ñòàòóñû.

Ñ ó÷åòîì âëèÿíèÿ íà æèçíåäåÿòåëüíîñòü ñëåäóåòòàêæå ïî-ðàçíîìó îïðåäåëÿòü ÷àñòîòó òÿæåëûõ èëåãêèõ ïðèïàäêîâ. ×àñòîòà ïðèïàäêîâîïðåäåëÿåòñÿ íà ôîíå ïðîòèâîýïèëåïòè÷åñêîãîëå÷åíèÿ êàê ñðåäíåå àðèôìåòè÷åñêîå çà ïîñëåäíèå6-12 ìåñÿöåâ è äîëæíà áûòü ïîäòâåðæäåíàìåäèöèíñêîé äîêóìåíòàöèåé. Òÿæåëûå ïðèïàäêèìîæíî ñ÷èòàòü ðåäêèìè, åñëè îíè âîçíèêàþò íå ÷àùå1-2 ðàçà â ìåñÿö, ñðåäíåé ÷àñòîòû — 3 ðàçà âìåñÿö, ÷àñòûìè — 4 ðàçà è áîëåå â ìåñÿö.×àñòîòà ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ â äåíü: 1-2 — ðåäêèå, 3-4 — ñðåäíåé ÷àñòîòû, 5 è áîëåå — ÷àñòûå.

Ïðè îöåíêå èçìåíåíèé ëè÷íîñòè ó÷èòûâàþòñÿ äâàêðèòåðèÿ — ïîçíàâàòåëüíûå ñïîñîáíîñòè èõàðàêòåðîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè (Áîðçóíîâà À. Ñ.è äð., 1972). Äëÿ ïåðâûõ îñíîâíîå — íàñêîëüêî áîëüíîéñîîòâåòñòâóåò òðåáîâàíèÿì, ïðåäúÿâëÿåìûì åãîïðîôåññèåé, äëÿ âòîðûõ — êàê îí àäàïòèðîâàí êâçàèìîîòíîøåíèÿì â òðóäîâîì êîëëåêòèâå, ñîêðóæàþùèìè, â ñåìüå. Ïðè óìåðåííûõ èçìåíåíèÿõïîçíàâàòåëüíûõ ñïîñîáíîñòåé îòìå÷àåòñÿíåêîòîðàÿ ìåäëèòåëüíîñòü â ìûøëåíèè, ñêëîííîñòüê èçëèøíåé îáñòîÿòåëüíîñòè, äåòàëèçàöèè,òðóäíîñòè óñâîåíèÿ íîâîãî. Âñëåäñòâèå ýòîãîñíèæàåòñÿ ñïîñîáíîñòü ê ïðèîáðåòåíèþ çíàíèé,îòñòàâàíèå â ðàáîòå ïî òåìïàì, íî ñîõðàíåíèå ååêà÷åñòâà. Ïðè ñðåäíåé ñòåïåíè ýòèõ íàðóøåíèéèìååòñÿ çíà÷èòåëüíàÿ âÿçêîñòü ìûøëåíèÿ,ñíèæåíèå îáùèõ èíòåðåñîâ, íàðóøåíèå ïàìÿòè èñïîñîáíîñòè ê àáñòðàêòíîìó ìûøëåíèþ, îõâàòó èèíòåðïðåòàöèè ñèòóàöèè. Ïðè âûðàæåííîé ñòåïåíèñíèæåíèÿ ïîçíàâàòåëüíûõ ñïîñîáíîñòåé íàðóøåíèåèíòåëëåêòà ìîæåò äîñòèãàòü ñòåïåíè âûðàæåííîãîïñèõîîðãàíè÷åñêîãî ñèíäðîìà èëè ñëàáîóìèÿ.

Ïðè óìåðåííûõ õàðàêòåðîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèÿõëè÷íîñòè íåêîòîðàÿ ðàçäðàæèòåëüíîñòü,ïðèäèð÷èâîñòü, íàñòîé÷èâîñòü, ìåëî÷íîñòü ìîæåòêîìïåíñèðîâàòüñÿ â ïðîöåññå ðàáîòû, ó÷åáûöåëåóñòðåìëåííîñòüþ, èñïîëíèòåëüíîñòüþ,óñèä÷èâîñòüþ, ñïîñîáíîñòüþ êîððèãèðîâàòü ñâîåïîâåäåíèå, è ïîýòîìó ìåæëè÷íîñòíûåâçàèìîîòíîøåíèÿ îáû÷íî íå ñòðàäàþò. Ñðåäíÿÿñòåïåíü õàðàêòåðîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèéïðîÿâëÿåòñÿ íåóæèâ÷èâîñòüþ, ñêëîííîñòüþ êêîíôëèêòàì, çàñòðåâàíèåì íà àôôåêòàõ, ÷òî ÷àñòîòðåáóåò èñêëþ÷åíèÿ ïîñòîÿííîãî êîíòàêòà ñáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ëþäåé. Âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ,ïðîÿâëÿþùèåñÿ çëîáíîñòüþ, íåòåðïèìîñòüþ,ïîñòîÿííîé êîíôëèêòíîñòüþ, àãðåññèâíûìèòåíäåíöèÿìè çíà÷èòåëüíî íàðóøàþòâçàèìîîòíîøåíèÿ íà ïðîèçâîäñòâå, â ñåìüå,ñíèæàþò ñïîñîáíîñòü ê àäåêâàòíîìó ïîâåäåíèþ âêðèçèñíûõ ñèòóàöèÿõ.

Ðàáîòû, ñâÿçàííûå ñ ïîâûøåííîé îïàñíîñòüþòðàâìàòèçìà è ðèñêîì äëÿ æèçíè áîëüíîãî: ó âîäû, óîãíÿ, íà âûñîòå, ó äâèæóùèõñÿ ìåõàíèçìîâ.
Ðàáîòû, âíåçàïíîå ïðåêðàùåíèå êîòîðûõ îïàñíîäëÿ îêðóæàþùèõ: âîæäåíèå ëþáîãî òðàíñïîðòà,ïðîôåññèè, ñâÿçàííûå ñ îòâåòñòâåííîñòüþ çàáåçîïàñíîñòü äâèæåíèÿ (äèñïåò÷åð, ñòðåëî÷íèê,äåæóðíûé ïî ñòàíöèè è ò. ï.), îïåðèðóþùèé õèðóðã èäð.
Ðàáîòû, íåïðàâèëüíîå ïîâåäåíèå âî âðåìÿ êîòîðûõìîæåò ïðèíåñòè âðåä îáùåñòâó: ñ ÿäîõèìèêàòàìè,èîíèçèðóþùèì èçëó÷åíèåì, ó ïóëüòîâ óïðàâëåíèÿ, ñîðóæèåì, öåííîñòÿìè, ñåêðåòíîé äîêóìåíòàöèåé.
Èíäèâèäóàëüíûå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ â çàâèñèìîñòèîò îñîáåííîñòåé ïðèïàäêîâ ñ ó÷åòîì âîçìîæíûõïðîâîöèðóþùèõ ôàêòîðîâ, ïðîôåññèè è óñëîâèéòðóäà (îïàñíîñòü òðàâìàòèçìà).

Ðàöèîíàëüíî òðóäîóñòðîåííûå áîëüíûå âîñíîâíîì ñ ëåãêèìè (àáñàíñû, ïðîñòûå ïàðöèàëüíûåè äð.) è ðåäêèìè ïðèïàäêàìè, áåç îò÷åòëèâûõïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé, ñ óìåðåííî âûðàæåííûìèõàðàêòåðîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè. Èñêëþ÷åíèå— àáñîëþòíî ïðîòèâîïîêàçàííûå ïðîôåññèè.
Èìåþùèå âîçìîæíîñòü ïðîäîëæàòü ðàáîòó ïîñïåöèàëüíîñòè ñ îãðàíè÷åíèÿìè èëè èçìåíåíèåìïðîôèëÿ äåÿòåëüíîñòè ïî ðåêîìåíäàöèè êëèíèêî-ýêñïåðòíîéêîìèññèè (â îñíîâíîì ëèöà ãóìàíèòàðíûõïðîôåññèé, ïåäàãîãè è ò. ï.).
Áîëüíûå ñ äëèòåëüíîé ðåìèññèåé ïðèïàäêîâ íàôîíå ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè, áåç çíà÷èòåëüíûõèçìåíåíèé ëè÷íîñòè — ïðè âîçìîæíîñòèòðóäîóñòðîéñòâà â äîñòóïíûõ ïðîôåññèÿõ.

Ïðîòèâîïîêàçàííûå âèäû è óñëîâèÿ òðóäà.
Ïðîãðåññèðóþùåå òå÷åíèå ýïèëåïòè÷åñêîãîïðîöåññà (÷àñòûå, ðåçèñòåíòíûå ê òåðàïèèïðèïàäêè, ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, èçìåíåíèÿëè÷íîñòè).
Ïîñëå íåäîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíîãî îïåðàòèâíîãîëå÷åíèÿ.

Íåîáõîäèìûé ìèíèìóì îáñëåäîâàíèÿ ïðèíàïðàâëåíèè íà ÁÌÑÝ

Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàììà ÷åðåïà â äâóõïðîåêöèÿõ.
Èññëåäîâàíèå ãëàçíîãî äíà è ïîëåé çðåíèÿ.
Ýõî-ÝÃ.
ÝÝÃ. Â îñîáî ñëîæíûõ ñëó÷àÿõ ïîêàçàíâèäèî-ÝÝÃ-ìîíèòîðèíã.
Ïðè âïåðâûå çàðåãèñòðèðîâàííûõ ïðèïàäêàõ ÊÒèëè ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà.

III ãðóïïà (ó 35 — 40 % áîëüíûõ): óìåðåííîåîãðàíè÷åíèå æèçíåäåÿòåëüíîñòè, àáñîëþòíûå, àèíîãäà è îòíîñèòåëüíûå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ âðàáîòå â ñâÿçè ñ îãðàíè÷åíèåì ñïîñîáíîñòè êòðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè ïåðâîé ñòåïåíè èëè êîáó÷åíèþ ïåðâîé ñòåïåíè (â ñî÷åòàíèè ñîãðàíè÷åíèåì ñïîñîáíîñòè ê òðóäîâîéäåÿòåëüíîñòè). Îñíîâàíèÿ äëÿ îïðåäåëåíèÿ IIIãðóïïû èíâàëèäíîñòè ïðè ïðèïàäêàõ ñðåäíåé÷àñòîòû, óìåðåííûõ èçìåíåíèÿõ ëè÷íîñòè ÷àùåâîçíèêàþò ó ðàáî÷èõ, ÷åì ó ñëóæàùèõ, â ñâÿçè ñïðîòèâîïîêàçàíèÿìè â ðàáîòå, òðóäíîñòÿìè âòðóäîóñòðîéñòâå. Áîëüíûì ñ ðåäêèìè ïðèïàäêàìè,ëåãêèìè èçìåíåíèÿìè ëè÷íîñòè ãðóïïàèíâàëèäíîñòè îïðåäåëÿåòñÿ íà ïåðèîäïåðåîáó÷åíèÿ è ðàöèîíàëüíîãî òðóäîóñòðîéñòâà.

II ãðóïïà (ó 55 — 60 % áîëüíûõ): âûðàæåííîåîãðàíè÷åíèå æèçíåäåÿòåëüíîñòè, îáóñëîâëåííîå÷àñòûìè (äîêóìåíòàëüíî ïîäòâåðæäåííûìè)ïðèïàäêàìè, âûðàæåííûìè èçìåíåíèÿìè ëè÷íîñòè(ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà îò ëå÷åíèÿ), è âñëåäñòâèåýòîãî îãðàíè÷åíèåì ñïîñîáíîñòè ê òðóäîâîéäåÿòåëüíîñòè âòîðîé, èíîãäà òðåòüåé ñòåïåíè,êîíòðîëÿ çà ñâîèì ïîâåäåíèåì âòîðîé ñòåïåíè.Áîëüøèíñòâî áîëüíûõ ìîãóò ïðîäîëæàòü ðàáîòó âñïåöèàëüíî ñîçäàííûõ óñëîâèÿõ (â ñïåööåõàõ, íàäîìó).

I ãðóïïà (ó 2 — 4 % áîëüíûõ): ðåçêîâûðàæåííîå îãðàíè÷åíèå æèçíåäåÿòåëüíîñòè,íàïðèìåð âñëåäñòâèå î÷åíü ÷àñòûõ ýïèëåïòè÷åñêèõïðèïàäêîâ íà ôîíå âûðàæåííûõ èçìåíåíèé ëè÷íîñòè,÷àñòûõ ïðèïàäêîâ ñ ïîâòîðíûìè ñòàòóñàìè âòå÷åíèå ãîäà, ñëàáîóìèÿ (ïî êðèòåðèÿìîãðàíè÷åíèÿ ñïîñîáíîñòè ê ñàìîîáñëóæèâàíèþòðåòüåé ñòåïåíè, êîíòðîëÿ çà ñâîèì ïîâåäåíèåìòðåòüåé ñòåïåíè).

Ïðè ñòîéêîé óòðàòå òðóäîñïîñîáíîñòè (I èëè IIãðóïïà èíâàëèäíîñòè), áåñïåðñïåêòèâíîñòèðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé ïîñëå 5 ëåòíàáëþäåíèÿ ãðóïïà èíâàëèäíîñòè óñòàíàâëèâàåòñÿáåññðî÷íî.

îáùåå çàáîëåâàíèå;
òðóäîâîå óâå÷üå;
ïðîôåññèîíàëüíîå çàáîëåâàíèå (â ñëó÷àåïðîôåññèîíàëüíûõ èíòîêñèêàöèé — ìàðãàíåö,óãàðíûé ãàç è äð., êîòîðûå ïðèâîäÿò ê ðàçâèòèþýïèëåïñèè);
èíâàëèäíîñòü ó áûâøåãî âîåííîñëóæàùåãî(íàñòóïèâøàÿ â ïåðèîä âîåííîé ñëóæáû èëè âòå÷åíèå 3 ìåñÿöåâ ïîñëå óâîëüíåíèÿ èç àðìèè);
èíâàëèäíîñòü ñ äåòñòâà.

Äëÿ ñâÿçè ýïèëåïñèè ñ ïðîèçâîäñòâåííîé èëèâîåííîé òðàâìîé íåîáõîäèìî:

óñòàíîâèòü ñ ïîìîùüþ ìåäèöèíñêîé äîêóìåíòàöèè(àìáóëàòîðíàÿ êàðòà è äð.), ÷òî äî òðàâìûñâèäåòåëüñòâóåìûé íå áîëåë ýïèëåïñèåé;
ïîäòâåðäèòü, ÷òî â ïåðèîä îò ïîëó÷åíèÿ òðàâìû äîðàçâèòèÿ ýïèëåïñèè ó áîëüíîãî áûëè êëèíè÷åñêèåñèìïòîìû ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ, òðàâìàòè÷åñêèåïîâðåæäåíèÿ ÷åðåïà, ãîëîâíîãî ìîçãà, âûÿâëåííûåðåíòãåíîãðàôèåé è ìåòîäàìè âèçóàëèçàöèè;
âî âðåìÿ îñâèäåòåëüñòâîâàíèÿ â ÁÌÑÝ íàðÿäó ññèìïòîìàìè, õàðàêòåðíûìè äëÿ ýïèëåïòè÷åñêîãîïðîöåññà, äîëæíû îïðåäåëÿòüñÿ ñèìïòîìûïåðåíåñåííîé â ïðîøëîì ×ÌÒ.

Èíîãäà ïðîèçâîäñòâåííàÿ òðàâìà ìîæåò ðåçêîóõóäøèòü òå÷åíèå áëàãîïðèÿòíî ïðîòåêàâøåé äîýòîãî ýïèëåïñèè. Â ýòèõ ñëó÷àÿõ òàêæå èìåþòñÿîñíîâàíèÿ äëÿ ñâÿçè èíâàëèäíîñòè ñ òðóäîâûìóâå÷üåì.

Ýïèëåïñèÿ âñëåäñòâèå òðóäîâîãî óâå÷üÿ èëèïðîôåññèîíàëüíîãî çàáîëåâàíèÿ ìîæåò áûòüîñíîâàíèåì äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòåïåíè óòðàòûïðîôåññèîíàëüíîé òðóäîñïîñîáíîñòè â ïðîöåíòàõ.

1. Ïåðâè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà:

ïðåäóïðåæäåíèå ðàçâèòèÿ ñèìïòîìàòè÷åñêîéýïèëåïñèè â çàâèñèìîñòè îò âîçìîæíîãîýòèîëîãè÷åñêîãî ôàêòîðà;
ñâîåâðåìåííîå è äîñòàòî÷íîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ×ÌÒ è çàáîëåâàíèÿìè, ñïîñîáíûìè âûçâàòüýïèëåïñèþ.

2. Âòîðè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà:

ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà, ñòàöèîíàðíîå îáñëåäîâàíèå,îïòèìàëüíîå è ñèñòåìàòè÷åñêîå ìåäèêàìåíòîçíîå èõèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå;
ïðåäóïðåæäåíèå ïîâòîðíûõ ïðèïàäêîâ ñ ó÷åòîìôàêòîðîâ ðèñêà èõ âîçíèêíîâåíèÿ;
ñîáëþäåíèå ñðîêîâ âðåìåííîéíåòðóäîñïîñîáíîñòè, ïðè íåîáõîäèìîñòè — ãîñïèòàëèçàöèÿ áîëüíûõ;
äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå çà áîëüíûìè (âïîëèêëèíèêå, ýïèëåïòè÷åñêîì öåíòðå,ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêîì äèñïàíñåðå) ñ îñìîòðîì 1 — 2ðàçà â ãîä â çàâèñèìîñòè îò ÷àñòîòû, õàðàêòåðàïðèïàäêîâ è êëèíè÷åñêîé ôîðìû ýïèëåïñèè.

3. Òðåòè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà:

ïðåäóïðåæäåíèå äåêîìïåíñàöèè â òå÷åíèèýïèëåïñèè (ñâîåâðåìåííàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ,êîððåêöèÿ òåðàïèè, èçìåíåíèå óñëîâèé òðóäà);
ðàöèîíàëüíîå òðóäîóñòðîéñòâî áîëüíûõ, â÷àñòíîñòè ïîñëå ïåðåîáó÷åíèÿ;
ñâîåâðåìåííîå îïðåäåëåíèå èíâàëèäíîñòè;
îñóùåñòâëåíèå äðóãèõ ìåð ñîöèàëüíîé çàùèòû(îáåñïå÷åíèå áåñïëàòíûìè ëåêàðñòâàìè, óëó÷øåíèåæèëèùíûõ óñëîâèé).

Èíäèâèäóàëüíàÿ ïðîãðàììà ðåàáèëèòàöèèáîëüíîãî ýïèëåïñèåé âêëþ÷àåò:

Вопрос о трудоспособности больных, страдающих эпилепсией, всегда привлекал к себе большое внимание, поскольку больных этих очень много и весьма часто они вне своих припадков не обнаруживают выраженных дефектов.

Какого-либо единообразного решения в отношении всех страдающих эпилепсией, конечно, быть не может. Здесь необходима всегда чрезвычайно индивидуализированная оценка отдельных случаев, так как при эпилепсии возможны как почти полное сохранение трудоспособности, так и полная инвалидность с необходимостью постороннего ухода.

Различные виды течения эпилепсии заслуживают различной оценки с точки зрения врачебной экспертизы.

Существуют описанные выше очень благоприятные типы течения эпилепсии, где больших судорожных припадков может вообще не быть или же они появляются в виде исключения. Такого рода больные могут полностью сохранять свою работоспособность.

Очень важны далее частота припадков и время их появления.

Наиболее благоприятны в этом отношении редкие ночные припадки. Если эпилептических припадков днем не бывает совершенно, болезнь почти не ограничивает трудоспособности больного, которому разве только запрещаются разъезды и командировки, а также работа в ночные часы.

Иначе обстоит дело в отношении дневных приступов с потерей сознания. Они всегда требуют значительных ограничений трудоспособности, что связано с безопасностью как самого больного, так и его окружающих. Так, запрещаются все работы на высоте (кровельщики, работа на стройках), у огня, на воде, у движущихся механизмов (если они не защищены достаточным образом), на всех видах транспорта, на распределительных аппаратах, работы по охране, работа, связанная с соприкосновением с промышленными ядами, работа в горячих цехах, работа, связанная с местным облучением головы (например, работа сварщика) и с близостью к источнику сильного света (например, в электроламповом производстве), а также все виды работы, связанной с материальной ответственностью за сохранность денег, документов или имущества. Запрещаются также все виды труда по лечению больных и по уходу за больными, а также все виды труда, связанные с скоростными темпами и с очень быстрым ритмом работы. При частых припадках следует также ограничивать всякую работу, связанную с большим нервно-психическим напряжением и с частыми переключениями внимания.

В то же время при редких припадках, если болезнь не сопровождается снижением интеллекта, больные часто могут в течение многих лет успешно продолжать свою прежнюю работу, если только она не связана с указанными выше опасными моментами. При этом необходимо иметь в виду, что сам по себе даже тяжелый физический труд отнюдь не является противопоказанным при эпилепсии.

В случае вынужденного перехода на другую работу со значительным снижением квалификации и заработка, больные эти подлежат отнесению к III группе инвалидности.

При врачебно-трудовой экспертизе эпилепсии следует также учитывать наличие или отсутствие предвестников припадка в виде ауры, в течение которой больные успевают принять необходимые меры предосторожности. Такие припадки с предвестниками в меньшей степени ограничивают трудоспособность больного, нежели припадки с внезапной потерей сознания и падением.

Большое значение имеет также и отношение самого больного к своей болезни: некоторые больные (особенно из тех, которые заболели в более старшем возрасте) дают иногда очень тяжелые общеневротические (депрессивные, истерические и др.), а иногда и более сложные, параноического типа, реакции на свое заболевание, что сильно осложняет основную картину болезни и значительно ухудшает трудоспособность больных.

Несомненно, при врачебно-трудовой экспертизе важно учитывать и то или другое течение эпилепсии. Так, могут иметь место формы заболевания медленно и слабо прогрессирующие, а также формы быстро прогрессирующие. Но возможны и такие формы, которые начинаются как очень благоприятные, а затем почему-либо могут переходить в более быстро развивающуюся, неблагоприятную форму течения. Важны также для врачебно-трудовой экспертизы нередкие ремиссии, а особенно — возможность регрессирующего течения с резидуальными явлениями, а иногда, как мы видели выше, даже с исходом в полное выздоровление, что позволяет больному снова вернуться к своей прежней профессии.

Чем чаще припадки, тем, естественно, в большей степени ограничивают они трудоспособность больного.

В то же время необходимо иметь в виду при врачебно-трудовой экспертизе, что частая смена профессии при эпилепсии является противопоказанной. Всегда лучше облегчить условия основной работы, чем переводить больного на другую работу. Главная масса больных допускает большей частью организованное трудоустройство в своих обычных производственных условиях. В связи с этим указывалось, что нередко больные эпилепсией признавались инвалидами II группы чаще, чем это на самом деле было необходимо.

Как примеры работ, которые могут быть рекомендованы больному эпилепсией, можно указать на профессии табельщика, учетчика, штамповщика, переплетчика, слесаря на мелких деталях, портного, сапожника (на ручных работах); рекомендуются также ручные работы в швейном производстве, профессия шапочника, подсобного рабочего на производстве, счетно-канцелярского работника, сельскохозяйственного работника на огороде и в саду, на птицеферме, на молочнотоварной ферме (не на механизированной работе) и т. п.

Если припадки часты и развиваются характерологические нарушения, круг возможных профессий еще суживается, и из них исключаются те, при которых приходится иметь большой служебный контакт с людьми. При частых припадках и деградации интеллекта больные подлежат отнесению ко II группе инвалидности. Следует учитывать, что больные эпилепсией очень часто сохраняют значительную волевую установку на труд, что может быть использовано при выборе для них подходящих видов трудовой деятельности. Для инвалидов II группы устраиваются специальные лечебно-производственные мастерские с врачебным контролем, где проводится трудовая терапия с учетом индивидуальных особенностей больного и его профессиональных навыков.

В случае полной неспособности к профессиональному труду при необходимости постоянного ухода больные должны быть отнесены к I группе инвалидности.

Среди различных причин инвалидности эпилепсия, по данным ЦИЭТИ На составляет 1,4%.

Следует иметь в виду, что больные эпилепсией иногда стремятся диссимулировать свою болезнь и всячески возражают против стремления ограничить их трудоспособность. Выходом из этого затруднения является то, что врачебно-трудовая экспертиза эпилепсии должна всегда состоять не только в запрещении тех или других видов труда, но одновременно и в том, что больному должна быть предоставлена возможность рационального трудоустройства. Правильный труд для больного эпилепсией совершенно необходим, и нарушение трудового режима всегда вредно отражается на течении болезни.

В связи с этим стоит, по-видимому, и тот странный факт, который отметил П. М. Зиновьев, что многие страдающие эпилепсией с частыми припадками как раз не имеют припадков на своей профессиональной работе. Он объяснял это благоприятным влиянием повышенного тонуса коры, не исключая в то же время возможности и того, что, может быть, некоторые из этих больных умели своеобразным усилием воли предотвратить надвигающийся припадок.

Особенно важно правильное трудоустройство в возрасте, когда молодой человек выбирает себе будущую профессию. Здесь очень важен вовремя данный медицинский совет, и подростка, страдающего эпилептическими припадками, важно вовремя отговорить от стремления сделаться, например, моряком или посвятить себя профессии водителя машины.

В отношении военно-врачебной экспертизы приходится точно так же исходить всегда из очень индивидуальной оценки каждого отдельного больного. Конечно, при частых припадках и при ясно выраженных изменениях психики свидетельствуемые всегда негодны к военной службе со снятием с учета. В диагностически неясных случаях может понадобиться стационарное обследование. Более сложным становится вопрос в тех случаях, когда характерологических нарушений, а также нарушений со стороны интеллекта нет, а судорожные припадки единичны или очень редки. В этих случаях точно так же свидетельствуемый должен быть признан негодным для плавающего состава военно- морских сил, в отношении же некоторых должностей сухопутного состава армии вопрос может в исключительных случаях решаться индивидуально.

Правильное трудоустройство больных, несомненно, является одной из очень важных сторон организованной борьбы с эпилепсией. Наравне с широкой организацией специального амбулаторного и стационарного лечения, а также наряду с правильным разрешением задач профилактики эпилепсии все эти мероприятия должны сыграть свою крупную роль в борьбе с этим тяжелым заболеванием, так долго считавшимся вообще неизлечимым.

Читайте также: