Эпилепсия с миоклоническими абсансами синдром тассинари

Carlo Alberto Tassinari, Guido Rubboli, Roberto Michelucci

История и номенклатура

Первые сообщения об абсансных приступах, которые сопровождаются значительными клоническими и миоклоническими сокращениями, появились в 1966 году (Gibberd 1966). Только спустя несколько лет миоклонические абсансы стали рассматриваться как специфический тип приступов (Tassinari et al 1969), а позже было предложено выделить их в качестве отдельного синдрома (Tassinari and Bureau 1985).

Средний возраст начала эпилепсии с миоклоническими абсансами составляет 7 лет (диапазон от 2 до 12.5 лет). Вначале указывалось на преобладание пациентов мужского пола, однако в другом исследовании наблюдалось преобладание девочек (Manonmani and Wallace 1994). Примерно у половины детей с такими приступами отмечается задержка психического развития, еще до времени развития приступов (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992).

Заболевание проявляется внезапными абсансами, которые сопровождаются билатеральными выраженными миоклониями. Нарушение сознания может быть полным или частичным. Приступы вовлекают в основном мышцы плечевого пояса, рук и ног, реже – лица. Если возникают лицевые миоклонии, они наиболее выражены вокруг рта и подбородка, при том, что моргания век как правило отсутствуют или крайне редки. Двигательные расстройства могут носить продолженный и прогрессирующий характер, могут сочетаться с тоническим сокращением, которое максимально в плечевом поясе, дельтовидной мышце. Миоклонии и тонические сокращения могут быть симметричными или доминировать с одной стороны, что может приводить к повороту головы и туловища. Могут присутствовать вегетативные проявления, такие как остановка дыхания, недержание мочи (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992).

Каждый эпизод миоклонического абсанса длится от 10 до 60 секунд. Приступы могут возникать неоднократно в течение дня. Гипервентиляция, пробуждение и ритмическая фотостимуляция (РФС) могут провоцировать атаки. Однако во время сна миоклонические приступы урежаются по мере нарастания глубины сна (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992). Описаны редкие случаи эпилептического статуса миоклонических абсансов (Manonmani and Wallace 1994; Tassinari et al 1995).

Примерно в 2/3 случаев отмечаются другие виды приступов – генерализованные тонико-клонические (ГТКП), чистые абсансы, приступы падений (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992).

Этиология эпилепсии с миоклоническими абсансами неизвестна. Примерно в четверти случаев в семейном анамнезе отмечаются эпилептические приступы, однако генетические факторы и наследственные механизмы неизвестны. В одном из последних исследований у 7 из 14 пациентов с миоклонической абсанс эпилепсией обнаружены хромосомные нарушения (трисомия 12 p и синдром Ангельмана) (Elia et al 1998a; 1998b).

Патогенез и патофизиология

В настоящее время четкие данные по патогенезу эпилепсии с миоклоническими абсансами отсутствуют (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992). Последние исследования, указывающие на хромосомной дисфункцию, могут свидетельствовать о возможной роли в патогенезе аномальной экспрессии генов пораженной хромосомы (Elia et al 1998a; 1998b).

Синдром встречается редко. Точные данные по частоте заболевания неизвестны (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992), имеются результаты наблюдений из центра St. Paul в Марселе, которые дают цифры 0.5%-1% среди всех больных эпилепсией, обратившихся в этот центр (Tassinari and Bureau 1985).

Абсансы при этом синдроме похожи на абсансы при детской (ДАЭ) или юношеской (ЮАЭ) абсанс эпилепсиях. Несмотря на то, что при абсансы при ДАЭ и ЮАЭ могут также включать миоклонические компоненты, они не генерализованные, вовлекают в основном веки или лицевую мускулатуру, гораздо менее интенсивные, чем эпилепсии с миоклоническими абсансами (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992). Помимо этого, при ней гораздо чаще, чем при ЮАЭ, встречается задержка психического развития.

Периоральный миоклонус с абсансами, описанный Panayiotopoulos (Panayiotopoulos et al 1994), имеет черты, схожие с эпилепсией с миоклоническими абсансами, в том числе эволюционные характеристики, поэтому может рассматриваться как вариант этого синдрома (Tassinari et al 1996). Дифференциальный диагноз должен включать также генерализованные миоклонии, для которых нехарактерно нарушением сознания и которые сопровождаются отчетливыми разрядами полиспайк-волн. Частые асимметричные моторные проявления при миоклонических абсансах могут напоминать картину парциальных моторных приступов. В таких случаях постановке точного диагноза может помочь ЭЭГ и полиграфическая регистрация приступов.

Для иктальной ЭЭГ при эпилепсии с миоклоническими абсансами характерен паттерн билатерально-синхронных и симметричных разрядов комплексов спайк-волна частотой 3 Гц, который напоминает похожий паттерн при детских абсансах (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992). Завершение разрядов может сопровождаться дельта волнами в лобных отделах, нередко асимметричными. Комплексы спайк-волна могут перемежаться с полиспайк-волновыми комплексами (Tassinari et al 1995). Полиграфическая регистрация миоклонических абсансов показывает, что билатеральные миоклонии имеют ту же частоту, что и разряды спайк-волн, начинаются с задержкой 1-2 секунды, после этого развивается тоническое, иногда асимметричное сокращение, максимальное в плечевом поясе (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992). Показана также строгая корреляция позитивного компонента спайка и миоклонии (Tassinari et al 1969). Интериктальная ЭЭГ в основном характеризуется нормальной картиной основной активности, на которую наложены генерализованные спайки и волны, реже – фокальные или мультифокальные спайки и волны. Фотосенситивность нехарактерна. ЭЭГ сна демонстрирует нормальную организацию и симметричные физиологические паттерны. Эволюция спайк и волн при смене стадий сна в целом походит на эволюцию спайков и волн, наблюдаемую при детской абсанс эпилепсии (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992;1996).

Прогноз и осложнения

Длительное течение миоклонических абсансов вероятно играет основную роль в появлении психической задержки – поскольку психические функции у детей с быстрой ремиссией не нарушаются. Ряд авторов считает, что задержка психического развития может быть вызвана непосредственно текущей приступной активностью (Manonmani and Wallace 1994).

В редких случаях прекращение миоклонических абсансов сопровождается развитием других типов приступов, таких как атипичные абсансы или субклинические тонические приступы, что может сформировать клиническую картину, напоминающую синдром Леннокса-Гасто (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992).

Комбинированное применение вальпроатов и этосуксимида в высоких дозах (при контроля уровня в плазме от 80 до 130 мкг/мл, от 70 до 110 мкг/мл соответственно) является методом выбора при эпилепсии с миоклоническими абсансами. В отдельных случаях хорошие результаты могут быть достигнуты политерапией, включающей фенобарбитал, вальпроаты и бензодиазепины (Tassinari et al 1992). Ряд авторов отмечают положительный эффект монотерапии ламотриджином, если же он неэффективен – назначения вальпроатов как второго препарата (Appleton 1994; Manonmani and Wallace 1994).

Список литературы

Appleton RE. Epilepsy with myoclonic absence. Arch Dis Child 1994;71:180.

Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989;30:389-99.

Elia M, Guerrini R, Musumeci SA, Bonanni P, Gambardella A, Aguglia U. Myoclonic absence-like seizures and chromosome abnormality syndromes. Epilepsia 1998a;39:660-3.

Elia M, Musumeci SA, Ferri R, Cammarata M. Trisomy 12p and epilepsy with myoclonic absences. Brain Dev 1998b;20:127-30.

Gibberd FB. The clinical features of petit mal. Acta Neurol Scand 1966;42:176-90.

Manonmani V, Wallace SJ. Epilepsy with myoclonic absences. Arch Dis Child 1994;70:288-90.

Panayiotopoulos CP, Ferrie CD, Giannakodimos S, Robinson RO. Perioral myoclonia with absences: a new syndrome? In: Wolf P, editor. Epileptic seizures and syndromes. London: John Libbey, 1994:143-53.

Tassinari CA, Bureau M. Epilepsy with myoclonic absences. In: Roger J, Dravet C, Bureau M, Dreifuss FE, Wolf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. London: John Libbey, 1985:121-9.

Tassinari CA, Bureau M, Thomas P. Epilepsy with myoclonic absences. In: Roger J, Bureau M, Dravet C, Dreifuss FE, Perret A, Wolf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. London: John Libbey, 1992:151-60.

Tassinari CA, Lyagoubi S, Santos V, et al. Etude des decharges de pointes ondes chez l'homme. II. Les aspects cliniques et electroencephalographiques des absences myocloniques. Rev Neurol 1969;121:379-83.

Tassinari CA, Michelucci R. Epilepsy with myoclonic absences: a reappraisal. In: Wolf P, editor. Epilepsic seizures and syndromes. London: John Libbey, 1994:137-41.

Tassinari CA, Michelucci R, Rubboli G, et al. Myoclonic absence epilepsy. In: Duncan JS, Panayiotopoulos CP, editors. Typical absences and related epileptic syndromes. Guildford: Churchill Communications Europe, 1995:187-95.

Tassinari CA, Rubboli G, Michelucci R. Epilepsy with myoclonic absences. In: Wallace J, editor. Epilepsy in children. London: Chapman & Hall, 1996:287-91.

Этиология. Идиопатическая генерализованная форма эпилепсии по Проекту классификации 2001 года. Классификация 1989 года относит синдром Тассинари к криптогенным генерализованным формам. По-видимому, не является единым заболеванием. Семейные случаи редки. Описана клиника эпилепсии с миоклоническими абсансами при ряде хромосомных и метаболических заболеваний (синдром Ангельмана, патология 12, 15, 20 хромосом).

Диагностические критерии. Дебют эпилепсии с миоклоническими абсансами (ЭМА) варьирует от 1 до 12 лет (средний – 7 лет). Миоклонические абсансы у большинства больных являются первым видом приступов. Реже (30%) заболевание может начинаться с ГСП с последующим присоединением абсансов; в 10% случаев предшествуют фебрильные судороги.

Неврологические нарушения (анизорефлексия, анизотония, легкая атаксия) и когнитивные расстройства констатируются у половины больных.

При ЭЭГ исследовании основная активность фона сохранна. Основной ЭЭГ паттерн – продолженные высокосинхронизированные разряды комплексов пик- и полипик – волна частотой 3 Гц. Эпилептиформная активность провоцируется гипервентиляцией. В 15% случаев отмечаются региональные эпилептиформные паттерны в сочетании с генерализованными. В диагностике важна полиграфическая запись: видео – ЭЭГ мониторинг + электромиография. В 20% случаев констатируются изменения при нейровизуализации, главным образом, диффузная кортикальная субатрофия.

Дифференцировать синдром Тассинари следует с симптоматической (криптогенной) фокальной эпилепсией с псевдогенерализованными приступами (наличие атипичных абсансов и феномена вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ), синдромом Дозе (преобладание приступов падений) и детской абсанс эпилепсией (абсансы с легким миоклоническим компонентом; отсутствие массивного миоклонуса в руках и мышцах шеи в момент приступа; хороший эффект монотерапии).

Инвалидизация определяется частотой приступов и выраженностью когнитивных нарушений. Во многих случаях, даже при купировании приступов, когнитивный дефект не позволяет обучаться в общеобразовательной школе. Трудоустройство может быть ограничено.

Терапия. Стартовое лечение осуществляется с вальпроатов. Назначается конвульсофин. Дозировки составляют 600-2000 мг/сут (30-100 мг/кг/сут). В большинстве случаев частота приступов существенно уменьшается, но ремиссия редко наступает при монотерапии.

При недостаточной эффективности, препарат второго выбора в монотерапии – леветирацетам. В литературе имеются единичные сообщения об эффективности кеппры при синдроме Тассинари [Fattouch и соавт., 2004]. Дозировки кеппры 1000-3000 мг/сут (40-60 мг/кг/сут) в 2 приема.

Препарат третьего выбора - топирамат. Топамакс назначается в 2 приема в дозировках 100-300 мг/сут (3-10 мг/кг/сут). Топамакс особенно показан при сочетании миоклонических абсансов с частыми ГСП.

При неэффективности применяется политерапия. Базовая комбинация в политерапии – вальпроаты + суксилеп. Суксилеп применяется в дозах 500-1250 мг/сут (20-40 мг/кг/сут) в 3 приема. Возможна также комбинация суксилепа с кеппрой или топамаксом.

Следующим этапом возможна комбинация вальпроатов с кеппрой или топамаксом.

Следующая комбинация – вальпроаты + ламотриджин. Ламиктал назначается с постепенным увеличением до дозировок 100-200 мг/сут (3-5 мг/кг/сут) в 2 приема.

Последняя комбинация из 2-х препаратов: вальпроаты с бензодиазепинами, например, фризиум в дозе 5-30 мг/сут (0,5-1,0 мг/кг/сут) в 2 приема. Применение бензодиазепинов показано при статусном течении абсансов.

В отдельных резистентных случаях возможно применение 3-х АЭП: вальпроатов, суксилепа, кеппры (или вместо одного из них – ламиктала или бензодиазепинов). Также при резистентности к терапии, особенно при частых ГСП, Bureau & Tassinari (2002) рекомендуют добавлять в лечение фенобарбитал.

Применение препаратов карбамазепина противопоказано ввиду возможности аггравации миоклонических абсансов.

Прогноз при ЭМА достаточно серьезен. Купировать приступы удается примерно у половины пациентов; в большинстве случаев присутствуют когнитивные нарушения различной степени выраженности.

Эпилепсия с миоклоническими абсансами (синдром Тассинари)

Определение. Эпилепсия с миоклоническими абсансами (ЭМА) — редкая форма эпилепсии, характеризующаяся частыми приступами абсансов, протекающих с массивными миоклониями мышц плечевого пояса и рук.

Дебют. Дебют приступов при ЭМА варьирует от 1 до 7 лет (в среднем года). Миоклонические абсансы у большинства больных являются первым видом приступов. В некоторых случаях заболевание может начинаться ГСП с последующим присоединением абсансов. У 15 % больных началу заболевания предшествуют фебрильные судороги. При ЭМА отмечается значительное преобладание мальчиков.

В большинстве случаев (78 %) абсансы сочетаются с генерализованными судорожными приступами. У 20 % больных с ГСП данные приступы предшествуют развитию абсансов на 1-4 года. Характерна редкая частота ГСП, обычно не превышающая 1 раза в месяц. Почти у половины больных отмечаются однократные судорожные приступы в течение всего периода заболевания. Тяжелые ГСП с серийным или статусным течением обычно не наблюдаются.

Провоцирующие факторы. Основным фактором, провоцирующим возникновение абсансов при ЭМА, является гипервентиляция. Проведение 3-минутной гипервентиляционной пробы провоцирует появление абсансов у 78 % больных при неадекватном лечении. Фотосенситивность нехарактерна для больных ЭМА.

Неврологический статус. В отличие от других форм абсансной эпилепсии при ЭМА нарушения в неврологическом статусе констатируются у большинства пациентов (56 %). У 1/5 больных выявляется снижение интеллекта, обычно не достигающее тяжелой степени. Часто интеллектуальный дефицит сочетается с гиперактивным поведением.

Электроэнцефалографическое исследование. При повторных ЭЭГ-исследованиях в межприступном периоде у больных ЭМА изменения выявляются практически во всех случаях. Замедление основной активности фоновой записи отмечается нечасто, главным образом у пациентов с интеллектуальным снижением. Наиболее частый (90 % больных) и типичный ЭЭГ-паттерн — генерализованная пик- (или реже полипик)-волновая активность с частотой 3 Гц (рис. 3.13).

Эпиактивность носит билатерально-синхронный, симметричный характер, возникая как в фоновой записи, так и при гипервентиляции. При ЭМА особенно ценно проведение полиграфического исследования с одновременной записью ЭЭГ и электромиограммы (обычно с m.deltoideus). Достоверным для установления диагноза ЭМА является появление реакции электромиограммы на миоклонические сокращения мышц, синхронное с пик-волновой активностью на ЭЭГ.

Лечение. ЭМА относится к одним из резистентных к лечению эпилептических синдромов. Стартовое лечение осуществляется с монотерапии препаратами, производными вальпроевой кислоты (депакин). Доза депакина составляет 15-20 мг/кг в сутки с быстрым увеличением до 50 мг/кг в сутки.

Рис. 3.13. Диагноз: эпилепсия с миоклоническими абсансами (ЭМА). Генерализованная пик-волновая активность с частотой 3 Гц.

Средняя дозировка 50-70 мг/кг в сутки. При хорошей переносимости препарата дозировка может быть постепенно увеличена до 80-100 мг/кг сутки. Большинство пациентов положительно реагируют на высокие дозы вальпроатов урежением частоты абсансов и уменьшением их продолжительности. Однако лишь в единичных случаях монотерапия вальпроатами вызывает полную ремиссию. Практически всегда приходится переходить на политерапию; при этом вальпроаты остаются базовыми препаратами во всех случаях [Tassinari С. et al., 1994]. Рекомендуется сочетание вальпроатов с сукцинимидами (суксилеп) или бензодиазепинами (клоназепам, клобазам) или ламотриджином (ламиктал). Средние дозировки препаратов оставляют: депакин 50-70 мг/кг в сутки и суксилеп 15-25 мг/кг в сутки; депакин 50-70 мг/кг в сутки и клоназепам 2-10 мг/сут (или клобазам 5- 30 мг/сут). Согласно наблюдениям, перспективной является комбинация депакина (50-70 мг/кг в сутки) с ламикталом (5 мг/кг в сутки). Следует отметить, что при удовлетворительной индивидуальной переносимости препаратов суточные дозы антиконвульсантов могут быть выше указанных. При применении политерапии в адекватно высоких дозировках терапевтическая ремиссия достигается у 1/3 больных, страдающих ЭМА, и значительное урежение приступов (более чем на 50 %) — практически во всех случаях.

Прогноз. У всех больных при адекватной терапии удается добиться хорошего контроля над приступами, однако ремиссия возникает лишь в 1/3 случаев. Тяжелый характер заболевания и применение политерапии в высоких дозах могут снижать концентрацию внимания и создавать значительные трудности в обучении детей. Часть пациентов с резистентными к лечению миоклоническими абсансами при длительном катамнестическом наблюдении (более 10 лет) обнаруживают трансформацию в другие эпилептические синдромы, причем наиболее часто в синдром Леннокса—Гасто.

Этиология

Данный синдром относится к криптогенным формам эпилепсии.

Распространенность

Встречается крайне редко, в основном у мальчиков.

Клиника

Возраст начала в 4—9 лет, в среднем — 7 лет.

Приступы клинически характеризуются нарушением сознания по типу абсансов, которые сопровождаются тяжелыми двусторонними ритмическими клоническими (абсансы с миоклониями плечевого пояса) подергиваниями, часто сочетающимися с тоническими сокращениями. Припадки наблюдаются несколько раз в день, осознавание подергиваний может быть сохранено. Сочетанные припадки бывают редкими.

Неврология: без грубых органических нарушений.

Психика: в основном психомоторное развитие соответствует возрасту, но с развитием заболевания возможно отставание.

Диагностика

ЭЭГ: всегда двусторонние синхронные и симметричные разряды ритмических пик-волн 3 Гц, так же как и при типичных абсансах.

Дифференциальная диагностика

Проводится с другими формами эпилепсии, сопровождающимися абсансами. Основную роль в диффдиагностике играют данные ЭЭГ — корреляция приступов с типичной картиной абсансной активности. Учитывая, что типичные абсансы наблюдаются почти исключительно в детском возрасте, важным для диагностики является возраст их начала.

Прогноз

В отношении приступов и психического развития является куда менее благоприятным, чем при пикнолепсии, в связи с довольно выраженной резистентностью припадков к терапии, умственным отставанием и возможным переходом в другие виды эпилепсии, например в синдром Леннокса — Гасто. Нередко миоклонии вообще не поддаются лечению.

Терапия

Первый выбор: Этосуксимид, Вальпроат. Второй выбор — Карбамазепин, Бензодиазепины. Рекомендуется сочетание Вальпроата и Этосуксимида, Вальпроата и Ламотриджина, Вальпроата и Клобазама, применение новых генераций АК — Фелбамат, Габапентин, Вигабатрин.

Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами.

Этиология

Часто генетическая предрасположенность. У 37% больных выявлено семейное заболевание этой формой.

Распространенность

Встречается редко, мальчики поражаются чаще, чем девочки.

Клиника

Возраст начала между 7 мес. и 6-м годом жизни, обычно 2 — 5 лет.

Приступы на фоне правильного психомоторного развития начинаются обычно с фебрильных или афебрильных тонико-клонических приступов, малых атонических, миоклонических, миоклонически-астатических припадков и сложных абсансов. Часто припадки идут в виде статусоподобных серий. Бессудорожные приступы составляют 36% всех случаев. В приступе бывает и тонический компонент, и даже чистые тонические приступы, но они возникают на поздних стадиях заболевания, и обычно в неблагоприятных ситуациях. Это отличает данную форму от синдрома Уэста, которому они как раз свойственны.

Неврология: обычно без грубых органических нарушений.

Психика: в 50% случаев психомоторное развитие соответствует возрасту.

Морфология: без структурных нарушений.

Диагностика

Проводится с учетом этиологии, клиники приступов. ЭЭГ в начале болезни — без особенностей или с преобладанием тета-ритма. С развитием болезни — на нормальном или умеренно измененном фоне, нерегулярные комплексы пик-волна и полипик-волна 3—4 Гц. Может напоминать картину при синдроме Леннокса — Гасто, но с менее выраженной дезорганизацией и тенденцией к генерализованным, регулярным комплексам пик-волна. Выражена фотосензитивность. Фокальные и мультифокальные проявления обычно отсутствуют.

Дифференциальная диагностика

При неэффективности терапии, снижении познавательной способности следует провести диффдиагностику с идиопатическим синдромом Леннокса — Гасто, с миоклоническими формами детской эпилепсии.

Прогноз

Более благоприятный, чем при синдромах Уэста и Леннокса — Гасто, но не более чем в 50% всех случаев.

Терапия

Первый выбор — Вальпроат, Этосуксимид, Ламотриджин. Начинать лечение следует с Вальпроата. Второй выбор — Бензодиазепины, Клобазам, Клоназепам. При присоединении ГТКП, особенно при резистентности к терапии — бромиды, применять АКТГ.

Миоклонические абсансы заключаются в нарушении сознания, которое сопровождается судорогами миоклонического ритмического характера и тоническими сокращениями мышц конечностей. Судороги бывают ассиметричными, а тонические сокращения в мышцах в основном проявляются в проксимальных зонах верхних конечностей, провоцируя несильное поднятие рук.

Подобные приступы, как правило, возникают один раз в день и длятся от 8 до 60 секунд. В некоторых случаях фиксируются атонические или тонико-клонические приступы генерализованного характера.

Клинические симптомы заболевания

До момента проявления приступов процесс развития ребенка идет нормально. Патология обычно дает о себе знать в возрасте между пятью месяцами и пятью годами жизни. Изначально судороги проявляются несильно, но с течением времени их интенсивность увеличивается, поэтому зачастую случаются падения пациентов во время развития приступа.

Младенцы и дети во время приступа запрокидывают голову, отводят глаза наверх или у них формируются судороги рук. Приступы обычно беспокоят больного ежедневно и даже несколько раз подряд. Среди пациентов встречаются дети с данной патологией, приступы которой можно спровоцировать посредством сенсорной стимуляции, например, неожиданным шумом или уколом.

При доброкачественном протекании заболевания в раннем детском возрасте в период между приступами по данным ЭЭГ патология не диагностируется. И только в редких случаях удается выявить нарушения. При развитии миоклинических подергиваний формируются быстрые генерализованные спайк волны, которые можно распознать посредством видео-ЭЭГ или на полиграфических записях.

Процесс лечения заболевания

Тщательное контролирование возникновения приступов на первых стадиях развития патологии помогает предупредить возникновение когнитивных отклонений и других серьезных осложнений. Для терапии применяются большие дозы вальпроатов в объединении с этосуксимидом, ламотриджином, клоназепамом и т.д.

Объединение лечения двумя и более медикаментами в высокой дозировке проводится в случае развития эпилепсии, сопровождающейся миоклиническими абсансами. В отдельных ситуациях хороший эффект производит лечение политерапией с применением фенабарбитала и т.п. Некоторые врачи склоняются в результативности лечения при помощи монотерапии ламотриджином. При отсутствии ожидаемого эффекта производится назначение второго лекарства — вальпроата.

Одновременно с лекарственным лечением заболевания требуется строго соблюдать режим отдыха и сна, избегать недостатка сна и влияния факторов фотостимуляции в повседневной жизни. Базовыми препаратами для лечения являются только производные вальпроевой кислоты.

Полная ремиссия миоклинического абсанса достигается в 75% случаев болезни в основном благодаря организации монотерапии вальпроатами. Но впоследствии при отмене лечения рецидивы могут повторяться и беспокоят более половины пациентов. При такой форме приступов рекомендуется провести отмену терапии через четыре и более недели с момента установления ремиссии.

Прогноз заболевания

Как правило, прогноз, касающийся контролирования приступов, остается благоприятным, но избавиться от остальных симптомов получается не всегда. Кроме того при продолжительном наблюдении пациентов у некоторых из них проявляются слабые или умеренные когнитивные нарушения. У пациентов, у которых лечение незамедлительно устанавливает положительную динамику, результаты лечения оказываются намного лучше.

Изредка остановка развития миоклинических абсансов способна дополниться возникновением других разновидностей приступов — атипичных абсансов или тонических приступов.

Продолжительное протекание патологии без принятия необходимых мер по её устранению зачастую играет главную роль в развитии психической задержки развития, так как психическая сторона у детей с быстротечной ремиссией обычно не нарушается.

Типичный абсанс - первично генерализованный разряд высокоамплитудных комплексов "пик-волна" с частотой 3 в секунду. (Уменьшено в 4 раза.). Ребенок 7 лет

Эпилепсия с большими судорожными приступами Grand mal во время пробуждения.

Этиология

Вероятно, это форма вытекает из нелеченных или недолеченных пикнолепсий детской и ювенильной. Эпилептическая система при этом изменяется, поэтому в каждом случае приходится ее уточнять и подбирать медикамент индивидуально. В связи с малой проявляемостью этих эпилепсии на ЭЭГ, целесообразно уточнение эпилептической системы нейропсихологическими методами. Генетическая предрасположенность довольно четкая; от 4 до 12 % членов семьи страдают эпилептическими приступами.

Распространенность

Приблизительно 25 % всех эпилепсии с "большими припадками" следует относить к данному синдрому.

Клиника

Начало - синдром чаще развивается на 2-м десятилетии жизни, преимущественно в период полового созревания.

В подавляющем большинстве случаев припадки ГТКП (генерализованный тонико-клонический припадок) возникают вскоре после пробуждения (90 %), независимо от времени пробуждения. Второй суточный пик припадков - в вечернее время, в релаксации. Существует выраженная корреляция с повышенной светочувствительностью.

Приступы - обычный большой развернутый припадок сразу после пробуждения или в течение 1–1,5 часа после пробуждения. Если имеется при этом другой тип припадков, то это скорее всего абсансы или миоклонические припадки.

Диагностика

Основывается на типичности приступов и времени их возникновения. ЭЭГ уточнение проблематично, так как приступы скорее будут регистрироваться в "фазовых" состояниях, когда человек "не до конца проснулся". Помогает депривация сна. До 30 % пациентов выявляют светочувствительность.

Прогноз

Даже при устойчивой терапевтической ремиссии припадков прекращение лечения следует начинать не ранее чем спустя пять лет после исчезновения приступов при наличии хороших результатов на ЭЭГ, а также после достижения двадцатилетнего возраста.

Терапия

Достаточный и регулярный сон, соблюдение режима сна-бодрствования имеет важное значение. На первом месте - вальпроаты, на втором - фенитоины. Применение карбамазепинов противопоказано, так как при этой форме нередки абсансы и миоклонические приступы.

Ювенильная миоклоническая эпилепсия (эпилепсия с импульсивными Petit Mal, ЮМЭ, с миоклоническим Petit Mal, синдром Янца, синдром Герпина - Янца).

Этиология

Форма генерализованной идиопатической эпилепсии с выраженным генетическим предрасположением, идентифицированным генетическим дефектом (короткое плечо 6-й хромосомы на расстоянии 21 сМ от теломеры и локус 15ql4).

Распространенность

Синдром частый, составляет около трети случаев с дебютом в подростковом возрасте и до 11–12 % среди всех форм эпилепсии.

Клиника

Возраст начала: 12–20 лет.

Приступы короткие, "простреливающие", билатерально-синхронные, массивные, симметричные миоклонии, преимущественно в руках и верхнем плечевом поясе, в большинстве случаев с сохраненным сознанием. При вовлечении ног - внезапное падение. Иногда припадки следуют залпами. Как правило, после пробуждения при движении, провоцируются бессонницей. Обычно комбинируются с генерализованными тонико-клоническими приступами, которые возникают или при пробуждении, или вечером в состоянии расслабления ("эпилепсия конца рабочего дня").

Неврология без особенностей, иногда - фокальная микросимптоматика, оживление глубоких рефлексов.

Психика: характерологические особенности по типу непостоянства, поверхностности, недостаточной критичности, недооценки заболевания.

Диагностика

Основывается на типичных клинических проявлениях. На ЭЭГ обычно хорошо выраженный и широко распространенный альфа-ритм, иногда заостренные волны или комплексы множественных пиков или множественные пик-волны. Нет непосредственной корреляции между ЭЭГ пиками и подергиваниями. Часто наблюдается повышенная светочувствительность.

Дифференциальная диагностика

Эпилептические миоклонии возникают при разнообразных заболеваниях, о чем указано в разделе диффдиагностики миоклонической эпилепсии детского возраста.

Важным в диагностике является учет данных ЭЭГ, возраста начала заболевания, что облегчает диффдиагностку с доброкачественной миоклонической эпилепсией детского возраста, синдромом Леннокса - Гасто, миоклонической эпилепсией Унферрихта - Лундборга, синдромом Уэста.

Прогноз

При адекватной терапии и отрегулируемым образом жизни прогноз благоприятный. Приступы могут персистировать в зрелом возрасте "большими припадками". Почти у всех больных после отмены лечения приступы возобновляются, поэтому даже при многолетнем отсутствии припадков нельзя прекращать прием антиконвульсантов. Социальный и витальный прогнозы благоприятные.

Терапия

Первый выбор - Вальпроат. Второй выбор - Этосуксимид, Клоназепам, Гексамидин.

Эпилепсия с миоклоническим абсансом (синдром Тассинари) (G40.4).

Этиология

Данный синдром относится к криптогенным формам эпилепсии.

Распространенность

Встречается крайне редко, в основном у мальчиков.

Клиника

Возраст начала в 4–9 лет, в среднем - 7 лет.

Приступы клинически характеризуются нарушением сознания по типу абсансов, которые сопровождаются тяжелыми двусторонними ритмическими клоническими (абсансы с миоклониями плечевого пояса) подергиваниями, часто сочетающимися с тоническими сокращениями. Припадки наблюдаются несколько раз в день, осознавание подергиваний может быть сохранено. Сочетанные припадки бывают редкими.

Неврология: без грубых органических нарушений.

Психика: в основном психомоторное развитие соответствует возрасту, но с развитием заболевания возможно отставание.

Диагностика

ЭЭГ: всегда двусторонние синхронные и симметричные разряды ритмических пик-волн 3 Гц, так же как и при типичных абсансах.

Дифференциальная диагностика

Проводится с другими формами эпилепсии, сопровождающимися абсансами. Основную роль в диффдиагностике играют данные ЭЭГ - корреляция приступов с типичной картиной абсансной активности. Учитывая, что типичные абсансы наблюдаются почти исключительно в детском возрасте, важным для диагностики является возраст их начала.

Прогноз

В отношении приступов и психического развития является куда менее благоприятным, чем при пикнолепсии, в связи с довольно выраженной резистентностью припадков к терапии, умственным отставанием и возможным переходом в другие виды эпилепсии, например в синдром Леннокса - Гасто. Нередко миоклонии вообще не поддаются лечению.

Терапия

Первый выбор: Этосуксимид, Вальпроат. Второй выбор - Карбамазепин, Бензодиазепины. Рекомендуется сочетание Вальпроата и Этосуксимида, Вальпроата и Ламотриджина, Вальпроата и Клобазама, применение новых генераций АК - Фелбамат, Габапентин, Вигабатрин.

Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами.

Этиология

Часто генетическая предрасположенность. У 37 % больных выявлено семейное заболевание этой формой.

Распространенность

Встречается редко, мальчики поражаются чаще, чем девочки.

Клиника

Возраст начала между 7 мес. и 6-м годом жизни, обычно 2–5 лет.

Приступы на фоне правильного психомоторного развития начинаются обычно с фебрильных или афебрильных тонико-клонических приступов, малых атонических, миоклонических, миоклонически-астатических припадков и сложных абсансов. Часто припадки идут в виде статусоподобных серий. Бессудорожные приступы составляют 36 % всех случаев. В приступе бывает и тонический компонент, и даже чистые тонические приступы, но они возникают на поздних стадиях заболевания, и обычно в неблагоприятных ситуациях. Это отличает данную форму от синдрома Уэста, которому они как раз свойственны.

Неврология: обычно без грубых органических нарушений.

Психика: в 50 % случаев психомоторное развитие соответствует возрасту.

Морфология: без структурных нарушений.

Диагностика

Проводится с учетом этиологии, клиники приступов. ЭЭГ в начале болезни - без особенностей или с преобладанием тета-ритма. С развитием болезни - на нормальном или умеренно измененном фоне, нерегулярные комплексы пик-волна и полипик-волна 3–4 Гц. Может напоминать картину при синдроме Леннокса - Гасто, но с менее выраженной дезорганизацией и тенденцией к генерализованным, регулярным комплексам пик-волна. Выражена фотосензитивность. Фокальные и мультифокальные проявления обычно отсутствуют.

Дифференциальная диагностика

При неэффективности терапии, снижении познавательной способности следует провести диффдиагностику с идиопатическим синдромом Леннокса - Гасто, с миоклоническими формами детской эпилепсии.