Гиперсексуальность при эпилепсии что это

Секс при эпилепсии может и должен доставлять человеку, страдающему этим заболеванием, такие же ощущения, как и совершенно здоровым людям. Большинство людей с эпилепсией имеют нормальную сексуальную жизнь, на которой заболевание никак не сказывается. Однако беспокойство о том, какое влияние симптомы эпилепсии могут оказать на эту сторону жизни, является вполне оправданным.

Новые отношения с противоположным полом для взрослых людей, страдающих эпилепсией, могут быть волнующими как в хорошем, так и в плохом смысле. Могут возникать переживания по поводу того, как рассказать новому партнёру о заболевании, его признаках, и какова будет его реакция. Более того, рано или поздно отношения перейдут на новый этап, подразумевающий интимную близость, что может сопровождаться взаимными переживаниями партнёров. Беспокойство может быть связано с тем, что у больного эпилепсией симптомы могут проявиться во время полового акта, особенно учитывая, что провоцирующими факторами для приступов могут служить физические упражнения или эмоциональное возбуждение. Несмотря на то, что нельзя исключать вероятность появления признаков заболевания и развития приступа во время полового акта, практика показала, что приступ эпилепсии во время секса или сразу после него — явление крайне редкое.1

Исследования показывают, что около половины взрослых мужчин и трети женщин с эпилепсией уверены, что у них есть проблемы с сексуальной жизнью2. Мужчины с эпилепсией наиболее часто сообщают об ограниченном интересе к сексу и сложностях с эрекцией (достижением и сохранением эрекции). Женщины отмечают такие проблемы, как снижение интереса к сексуальной жизни, трудности в получении оргазма и болезненные ощущения при половом акте. Сказывается и боязнь того, что припадок может случиться во время секса. Безусловно, данные проблемы могут быть вызваны не одной, а сразу несколькими причинами, но в качестве возможных физиологических причин можно выделить следующие.

• Области мозга, контролирующие половую функцию, могут быть поражены эпилепсией. Так, например, для мужчин с височной эпилепсией процесс достижения и сохранения эрекции может сопровождаться большими трудностями, особенно в среднем возрасте, около сорока.2
• Изменение гормонального фона у взрослых людей — частое явление при эпилепсии. Определённые гормоны как в женском, так и в мужском организме отвечают за сексуальное желание и возбуждение. Их недостаток вследствие развития эпилепсии – один из признаков заболевания, и может привести к снижению интереса к сексуальной жизни или полному отказу от нее.2

Ответ на вопрос, можно ли заниматься сексом при эпилепсии, только один: можно, и нужно. Но необходимо понимать, что отсутствие проблем в половой жизни может быть объяснено, помимо всего прочего, хорошим самоощущением человека и его спокойствием. Низкая самооценка, недоверие к партнёру, плохое настроение или ощущение тревоги могут повлиять на то, как Вы себя ощущаете. Если страх перед проявлениями симптомов эпилепсии во время секса мешает вам вести полноценную жизнь, если чувствуете себя уязвимым, боитесь близости или ощущаете беспомощность — безусловно, это может отрицательно сказаться на вашей сексуальной жизни.2

Установление доверительных взаимоотношений с половым партнёром может повысить уверенность в себе у больного эпилепсией. Поскольку невозможно полностью исключить вероятность припадка во время полового акта, пара должна обсудить, как им надо вести себя, если приступ всё-таки случится. Совместное обсуждение возможной проблемы и путей её решения будет способствовать повышению уверенности партнёров в благоприятном исходе. А твердое убеждение, что сексуальная жизнь при эпилепсии может протекать без проблем, сделает партнёров счастливыми на долгие годы. В случае возникновения беспокойства, связанного с вопросами сексуальной жизни при эпилепсии, следует обратиться к Вашему лечащему врачу.

Гиперсексуальность при гипоталамнческом синдроме у большинства пациенток протекает пароксизмально, в виде кризов. Кризы выражаются в резком повышении полового влечения и половом возбуждении, которое нарастает до оргазма. Половое влечение, становящееся иногда императивным, может быть гетеро-, гомо- или бисексуальным. В некоторых случаях отмечается расторможенность с направленностью сексуального влечения на различные объекты с перверсными тенденциями. В других случаях вообще никакой направленности полового влечения нет и оно воспринимается как беспокойство, тревога, "ненахождение себе места". Такие явления бывают в детском возрасте или у взрослых при систематическом подавлении сексуальности чрезмерно строгим воспитанием или самоограничением в связи с сознанием болезни.

Возбуждение свойственно всем формам гиперсексуальности независимо от направленности полового влечения. Оно характеризуется сильными специфическими ощущениями в области половых органов (чувство переполнения кровью, увеличения объема), повышением их чувствительности. Иногда к этому присоединяются чувство жара, щекотания, "дребезжания", переполнения мочевого пузыря, учащенные позывы к мочеиспусканию, часто сопровождающиеся болевыми ощущениями внизу живота и пояснице. Женщины с гиперсексуальностью мультиоргастичны, т. е. способны испытать не один, а несколько ярких оргазмов; в более тяжелых случаях оргазм возникает с самого начала стимуляции или даже без стимуляции при нарастании возбуждения, длится до 1 ч и более, принимая волнообразный характер. Оргазм у них обычно возникает легче, чем у здоровых женщин, при любой форме стимуляции (половой акт, петтинг, мастурбация), при эротических сновидениях и даже под воздействием неадекватных раздражителей. Удовлетворение в виде разрядки и спада возбуждения или наступает ненадолго (от нескольких часов до нескольких минут), или вовсе не наступает. В этих случаях возбуждение с каждым оргазмом нарастает. Такое состояние нередко приводит к тому, что женщина, несмотря на сильное половое влечение, начинает избегать как половой близости, так и вообще любых ситуаций и факторов, провоцирующих сексуальность.

Половое возбуждение часто возникает в виде кризов, которые наступают либо под влиянием присутствия мужчин, разговоров на сексуальные темы, эротических сцен в кино, при чтении литературы, либо внезапно при действии неадекватных раздражителей (например, мелькание изображения на экране телевизора, вибрации в транспорте, любые отрицательные эмоции, физические нагрузки). При этом половое возбуждение сопровождается ухудшением общего состояния, покраснением или побледнением кожи, головной болью, головокружением. В отличие от больных с "чистыми" гипоталамическими кризами (без полового возбуждения) такие больные одновременно могут предъявлять жалобы на императивные позывы к мочеиспусканию и дефекации, сочетающиеся с затрудненным мочеиспусканием. Некоторым женщинам свойственна гипертермия, причем не только во время приступов, но и в межприступный период. В отдельных случаях у больных с синдромом гипоталамической гиперсексуальности отмечаются отеки лица и сыпи различной локализации, сопровождаемые зудом. Иногда сексуальный криз сопровождается мышечной слабостью, астенией, адинамией. У некоторых больных нарушается аппетит, что приводит к повышению или резкому снижению массы тела.

При этом синдроме могут быть различные нервно-психические расстройства. Наиболее часто наблюдается астения. Нарушения сна проявляются сонливостью днем и ночной бессонницей; эротические сновидения с оргазмом нередко не только будят больную, но и вызывают боли внизу живота, пояснице, половых органах и нарастание возбуждения. Во время криза нередко появляются сенестопатии, приступы сопровождаются опасениями, тревогой, страхом. У больных наблюдаются ипохондрические расстройства, особенно при затяжном течении заболевания. Характерны и аффективные нарушения с длительным снижением фона настроения, иногда до выраженных депрессий. Кризы гиперсексуальности у больных могут представлять эквивалент гипоталамической эпилепсии, чередоваться с кратковременными потерями сознания и тоническими судорогами. У части этих больных не бывает припадков, на дневной и ночной ЭЭГ регистрируются судорожные разряды в виде вспышек острых одиночных волн.

Повышение сексуальности может приводить как к асоциальному поведению с множеством случайных половых связей и алкоголизацией, так и к затруднению половых и социальных контактов. Асоциальное поведение чаще развивается тогда, когда заболевание начинается в детском, подростковом или юношеском возрасте, когда больная еще не сформировалась как личность, и образовавшийся психический инфантилизм не позволяет противостоять болезненному повышению влечения. Повышение влечения, как правило, не диагностируется, а отклонения в поведении при отсутствии формально распознанных психических заболеваний рассматриваются как распущенность. Изоляция таких больных в однополом коллективе не излечивает гиперсексуальность, а приводит к переориентации влечения на гомосексуальное. При позднем развитии синдрома гипоталамической гиперсексуальности, после того как сложились и осознались моральные и социальные нормы, внезапное повышение сексуальности воспринимается как психическая травма. Особенно страдают лица психастенического, тревожно-мнительного склада. Они воспринимают заболевание как катастрофу, боятся, что это приведет их к моральному падению. У них нередки навязчивые мысли о том, что окружающие "все знают". Такие больные активно избегают контактов с мужчинами. Сексуальные контакты, если они возникают, омрачаются сознанием своей "порочности", уверенностью в том, что партнер не женится на такой "развратной" женщине. В некоторых случаях намечающиеся браки действительно распадаются, так как партнер бывает озадачен необычным поведением женщины, особенно при интимной близости. Нередко нарушаются и межличностные отношения в семьях, до этого бесконфликтных, что объясняется не столько повышением притязательности женщины, сколько наслаивающейся раздражительностью и ухудшением ее общего состояния.

Диагностика основывается на анамнезе и объективных данных. Кроме явлений гиперсексуальности, почти всегда имеются симптомы, характерные для гипоталамического синдрома. На ЭЭГ почти всегда выявляются патологические изменения. На рентгенограммах черепа иногда обнаруживаются признаки повышения внутричерепного давления. В каждом подобном случае необходим снимок турецкого седла, так как гиперсексуальность, вызванная гипоталамическим синдромом или опухолью гипофиза со вторичным вовлечением гипоталамической области, по нервному и психическому статусам неразличимы.

Гиперсексуальность гипоталамического генеза следует дифференцировать от нимфомании, обычно обусловленной эндогенным психическим заболеванием. Нимфомания - гипертрофированное половое влечение навязчивого или сверхценного характера, в основе которого лежит диссонанс между биологическим и психическим компонентом либидо. При нимфомании возбуждение субъективное, не сопровождается специфическими изменениями васкуляризации, мышечного тонуса половых органов, оргазм достигается с трудом или не наступает вовсе. Однако навязчивый или сверхценный характер полового влечения толкает женщину на частую смену партнеров. В подобных случаях мастурбация (если она есть) бывает персевераторно-обсессивной. В тех редких случаях, когда поражение глубоких структур головного мозга сочетается с эндогенным психическим процессом, жалобы на гиперсексуальность становятся нелепыми, часто имеют бредовую окраску. В некоторых случаях окончательную дифференцировку заболевания удается провести лишь после терапии. Циклическое повышение влечения и возбуждения при гипоталамическом синдроме, чаще в дни, близкие к менструации, следует отличать от колебаний влечения при циркулярных аффективных расстройствах. При гипоталамическом синдроме повышение влечения болезненное, совпадает с ухудшением общего состояния, чаще сопровождается депрессией, а при циркулярных аффективных расстройствах, как правило, совпадает с маниакальной фазой.

Лечение. При инфекционном поражении гипоталамуса показаны антибиотики, противоревматические средства. При посттравматических расстройствах и повышении внутричерепного давления весьма эффективны дегидратация, спинномозговая пункция или пневмоэнцефалография. Введение АКТГ дает эффект при нарушениях терморегуляции, нейротрофических расстройствах. Если поражение глубоких структур вызвано опухолью, то необходимо хирургическое или лучевое лечение. Рентгенотерапия с облучением базальной части мозга и гипоталамо-гипофизарной области в некоторых случаях применяется и при изолированном неопухолевом гипоталамическом синдроме. Введение препаратов кальция снижает тонус симпатической нервной системы и повышает тонус парасимпатической. Витамин В|, напротив, повышает тонус симпатической нервной системы. Применяют антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин) и эрготамин. Если кризы гиперсексуальности протекают на фоне гипоталамической эпилепсии, то следует назначать противосудорожные средства, а также транквилизаторы (элениум, седуксен). При психических расстройствах необходимо применение психотропных препаратов. В случае цикличного повышения сексуального возбуждения хороший эффект иногда дает применение синтетических прогестинов (инфекундин, бисекурин и др.). Назначение монобромистой камфоры при большинстве клинических вариантов синдрома гипоталамической гиперсексуальности малоэффективно. Показана рефлексотерапия.

Наиболее известны случаи сочетания девиантной сексуальной активности с пароксизмальными состояниями при эпилепсии. Девиантная сексуальная активность при височной эпилепсии может входить в структуру эпиприпадка и носить характер автоматизмов. В рамках психомоторного припадка были описаны случаи эякуляции, сексуального возбуждения с соответствующими генитальными ощущениями, автоматизмы, "симулировавшие" картину эксгибиционизма, педофильные действия.

Н. Gastaut, Н. Collomb (1954) не только описывали эксгибиционистский акт как фазу психомоторного припадка, но и наблюдали случаи постиктального сексуального возбуждения при височной эпилепсии, сопровождавшегося непристойным поведением, эксгибиционизмом или сексуальным насилием. Поскольку такие акты в постприступном состоянии не повторялись, причину их появления видели в утрате моральных ограничений, вызванной постприступным помрачением сознания. Характерным для интериктального периода эпилепсии считалось появление перверсных актов в виде гомосексуализма, фетишизма, трансвестизма, а для постиктального – эксгибиционизма.

При анализе случаев эксгибиционизма у больных эпилепсией не подвергалось сомнению сочетание сексуального возбуждения, автоматизированных действий и помрачения сознания. Описывались эпилептические эквиваленты в виде сумеречных состояний с автоматизмами, которые приводили к внезапному сексуальному побуждению или к самоубийству, а правонарушения в виде полового насилия, эксгибиционизма чаще совершались после сумеречных состояний [Скрипкару, Пирожинский, 1969].

Связь девиантной сексуальной активности с поражением височной доли подтверждается и описанием случаев пароксизмальной гиперсексуальности в момент психомоторного припадка при опухолях височных долей, исчезновения перверсии после односторонней височной лобэктомии. Неоднократно подчеркивалась тесная связь повреждения лимбической системы (связанной с сексуальной чувствительностью) с аномальным сексуальным поведением. Так, описывались перверсные формы сексуальности при повреждении миндалевидного комплекса, отвечающего за интеграцию эмоциональных выражений, характерных для сексуальной мотивации, синдром, включающий гиперсексуальность, повышенную оральность, психическую агнозию при поражении височной доли и лимбических структур (гиппокампа, миндалины) (Kluver, Busy, 1939], случаи эксгибиционизма и других форм патологии сферы инстинктов и влечений при поражении стриопаллидарной и лимбической системы, появление сексуальной агрессии при повреждении лимбических структур височных долей. Отмечалось, что наличие сексуальной ауры с оргазмом чаще встречается при локализации эпилептогенного очага в лимбической системе передних височных отделов, а при обследовании больных с лобной эпилепсией наблюдались приступы эксгибиционизма.

Л. О. Бадалян, П. А. Темин и К. Ю. Мухин (1996) описали не только пароксизмальные состояния, вызывающие сексуальные эксцессы, но и состояния с противоположной зависимостью, когда переживания сексуального характера могут провоцировать возникновение пароксизмов. Так, к последним они относят оргазмолепсию – эпилептические приступы в момент коитального оргазма, когда начало оргастических ощущений знаменует выключение сознания. Авторы делают предположение, что в восприятии оргазма во время приступа играет роль память об ощущениях, возникающих при физиологическом оргазме. В отличие от женщин у мужчин эпилептические приступы обычно протекают либо с эрекцией и эякуляцией, либо только с одним из этих компонентов и часто сопровождаются сексуальными автоматизмами в сумеречном состоянии сознания – эксгибиционизмом, мастурбацией, развратными действиями. Эпилептические сексуальные автоматизмы могут также быть единственными проявлениями височного пароксизма в виде сумеречного помрачения сознания как эквивалента эпиприпадка, когда они не сопровождаются эротическими ощущениями, причем в этих случаях отсутствуют объективные признаки возбуждения (эрекция, эякуляция). Такие сексуальные автоматизмы рассматриваются Μ. М. Одинак, Д. Е. Дыскиным (1997) в одном ряду с иными автоматизмами: мимическими, речевыми, оральными, амбулаторными и т.д.

Пароксизмы гиперсексуальности при височной эпилепсии причислялись к таким редким эпилептическим феноменам, как синдром Эббеке, "множественная личность" и "личностная и поведенческая диссоциация", подчеркивался более сложный характер приступа у взрослых, поскольку тот проходит при участии высших психических процессов, когда есть мотивированность эмоций, но с характерным переходным режимом работы мозга в период припадка, и хотя первоначально возникновение гиперсексуального состояния всецело обусловлено активностью эпилептического очага, в дальнейшем, на фоне измененного сознания, включаются механизмы самораздражения.

Среди характерных для поражения лобно-базальной коры проявлений А. С. Шмарьян (1949) называл судорожные состояния, сопровождающиеся приступами резкого аффективного и сексуального возбуждения с эксгибиционизмом и "страстными позами" на фоне резких головных болей и хватательными движениями с последующим переходом в тонические судороги и длительный сон. Он также указывал, что нередко при базально-лобно-стволовых поражениях наблюдаются сумеречные состояния сознания с резким расторможением инстинктов и влечений, особенно полового, с выраженным приапизмом. Иногда в таких состояниях больные совершают насилие с непреодолимыми извращенными влечениями (педофилическим, гомосексуальным, содомическим) с последующей полной или частичной амнезией.

Состояния нарушенного сознания, в период которых имеют место девиантные сексуальные проявления, не исчерпываются эпилептическими пароксизмами. Г. К. Дорофеенко (1979) показал, что парафильный акт при гипоталамическом синдроме часто протекает на фоне измененного сознания, проявляющегося то в виде оглушенности, то в виде "ориентированных" расстройств сознания. Девиантные сексуальные действия сочетались с диэнцефальными кризами по-разному: в одних случаях чередовались с ними, в других – выступали их началом, в третьих – входили в структуру криза и представляли собой как бы отдельный его симптом. Диэнцефальным кризам отводится роль предрасполагающего фактора для реализации парафильной активности по типу так называемых фиксированных влечений, причем парафильные акты – эксгибиционистский, садистический, вуайеристский, полиморфный – преобладают над несексуальными расстройствами влечений. Б. В. Шостакович, А. А. Ткаченко (1992) описывают эксгибиционистские акты при гипоталамическом синдроме, когда нарушение сознания носит "мерцающий" характер и сочетается с вегетативной симптоматикой. У некоторых лиц наблюдались состояния, которые сопровождались психопатологическими проявлениями в виде нарушений восприятия с дереализационными элементами, гипер-, гипостезиями, парестезиями различных модальностей, частичной дезориентировкой в пространстве, времени и в собственной личности в виде деперсонализационных состояний с ощущением измененности, отчужденности, насильственности своих действий, мыслей, чувств, с последующей амнезией в виде переходов от четкого понимания содеянного до полного запамятования.

Согласно J. Money (1990) парафилии у некоторых больных не просто сочетаются с височной эпилепсией (в виде двойного диагноза), но и между эпизодическими приступами сексуального поведения и эпилептическими припадками бессудорожного типа существует сходство. Отмечалось, что у больных с сексуальными пароксизмами могут наблюдаться парафильные нарушения в виде эксгибиционизма, трансвестизма, фетишизма, садизма и в межприступном периоде, протекая на фоне формально сохранного сознания. Ссылки на взаимосвязь эпилепсии и эксгибиционизма исходят из эпизодического характера последнего, его импульсивности, а также наличия эксцессивного возбуждения во время самого акта, когда может возникать помрачение сознания. Кроме того, К. Имелинский (1986) обращал внимание на то, что само по себе сильное сексуальное возбуждение вызывает сужение поля сознания и снижение чувствительности рецепторов и органов чувств, а в работах, посвященных исследованию речевых, поведенческих и других характеризующих состояние сознания показателей, половой акт предлагается рассматривать в качестве модели для изучения состояния измененного сознания. Таким образом, во-первых, установление пароксизмального состояния не исключает диагноза парафилии, а во-вторых, само по себе парафильное влечение может сочетаться с нарушением сознания непароксизмальной природы.

К. Имелинский (1986) также отмечал, что реализация девиантного сексуального влечения может сопровождаться психогенным сужением поля сознания. D. Bourget, J. V. W. Bradford (1995) высказали предположение, что среди сексуальных правонарушителей, частично или полностью амнезировавших период деяния, определенный процент занимают лица с органическими и психогенными диссоциативными расстройствами, что позволило ввести специальный термин для обозначения таких нарушений сознания – "парафилические фуги" [Money, 1990], характеризующий внешне целенаправленное поведение при его действительной непроизвольности. Эти состояния рассматриваются, с одной стороны, как близкие к психомоторным припадкам, с другой – в одном ряду с диссоциативными расстройствами. Отмечалось, что парафильные акты часто сопровождаются речевыми и моторными автоматизмами, расхождением психосенсорных и психомоторных компонентов поведения, аффективными нарушениями, диссоциацией между субъективными переживаниями и психофизиологическими проявлениями, амфитимическими состояниями, утратой эмпатического восприятия в состоянии измененного сознания.

Объяснение подобного психопатологического оформления расстройств сексуального влечения дают некоторые нейрофизиологические данные. А. В. Киренской-Берус (2003) удалось зафиксировать у больных парафилией изменения ЭЭГ в задневисочных областях коры головного мозга, что позволило предположить вовлечение в патологический процесс миндалины. Данная структура, непосредственно связанная с регуляцией сексуального поведения, участвующая в синтезе раздражений разной модальности и отвечающая за сложные формы зрительно-пространственного анализа, входит в лимбическую систему мозга. Лимбические структуры наиболее уязвимы в отношении механических и химических повреждающих воздействий. Особенности нейроанатомического строения этих структур и предрасположенность к длительной потенциации (увеличение эффективности синаптической передачи) создают условия для формирования очагов возбуждения в виде ревербераторных контуров, т.е. таких нейрональных цепей, в которых определенное состояние активности поддерживается в течение длительного времени (иногда часы и дни) после короткого импульса. Такая нейрональная организация является основой для формирования подкоркового очага патологической активности эпилептического типа. Кроме того, обнаружены преимущественный дефицит правого полушария и дезинтеграция межполушарного взаимодействия в лобно-центральных отделах. Проводившееся параллельно психометрическое тестирование выявило значительное снижение активности, которое было отнесено на счет тонической активации правого полушария, которая обычно сопровождается такими личностными нарушениями, как интровер- сия, аутизм и синдром withdrawal. Вопреки повышению эмоциональности, сопровождающему активацию правого полушария, было обнаружено только статистически значимое увеличение нейротизма, что объясняется узким диапазоном значимых эмоциональных раздражителей при парафилиях. На сужение диапазона значимых стимулов и соответствующих поведенческих реакций указывало и обнаруженное резкое снижение (почти в 5 раз по сравнению с нормой) количества значимых корреляций между психометрическими шкалами и параметрами спектра ЭЭГ у больных с парафилиями.

Таким образом, локализация первичного очага патологической активности при парафилии определяет аномальную сексуальную мотивацию, определенные личностные характеристики и нейрофизиологическую основу для формирования аномального сексуального поведения. В результате обучения "с одного раза" (по типу импринтинга), при котором однократные, но сильные и биологически значимые раздражители могут вызвать устойчивые изменения синаптической проводимости в нервных сетях, данный тип поведения фиксируется. Сформировавшаяся таким образом патологическая система состоит из сенсорного, центрального и исполнительного звеньев и представляет собой самостоятельную единицу, по сути, модель "параллельной личности", которая, однако, способна реализовать только один тип поведения. Неокортикальные входы на миндалину и гиппокамп обеспечивают взаимодействие с внешними мотивирующими стимулами, а связи этих структур с гипоталамусом – интеграцию моторных, вегетативных и эндокринных компонентов поведения. Моторный выход организуется благодаря лимбическим проекциям на стриатум, где, так же как и при других аддикциях, отдается предпочтение активации только одного выхода, соответствующего девиантной сексуальной активности.

Согласно Е. Ю. Яковлевой (2001) улиц с парафилиями кратковременные расстройства наиболее часто отвечают критериям "органического диссоциативного расстройства" (F06.5) и представлены трансами, квалифицируемыми в соответствии с F44.3 ("трансы и состояния овладения"), а также F44.7 ("смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства"), предполагающей кодировку состояний с различными сочетаниями нарушений сенсорной, моторной, мнестиче- ской сфер, нарушениями личностной идентичности.

Сексуальное поведение важная, но очень личная часть жизни для большинства мужчин и женщин. Сексуальное поведение требует функционирования нейроанатомических субстратов, которые включают лобную долю и лимбические структуры, а также адекватные уровни гипоталамических, гипофизарных и гонадных гормонов.
Нормальное половое поведение предполагает наличие психологической и физиологической гармонии и нарушается при многих хронических болезнях, включая эпилепсию. Точная частота половой дисфункции при эпилепсии не известна, и механизмы не объяснены.

Сексуальная реакция

Чтобы изучать сексуальное поведение, полезно определить в нем два главных компонента - половое желание и половую активацию, конечно признавая, что это деление являются произвольным и несколько искусственным.

Половое желание указывает на готовность к половому поведению при соответствующем половом стимуле. У людей, половое желание уравнено с либидо, или половым влечением. Половое желание отражает психологическое здоровье индивидуума, культурные традиции, прошлый сексуальный опыт, и требует соответствующих половых стимулов. Гормоны необходимые для поддержания полового желания - стероидные гормоны (тестостерон, эстроген, прогестерон) и гормоны гипофиза (гонадотропин, лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны, пролактин).

Второй компонент половой реакции определен как сексуальная активация - способность отвечать на соответствующие половые стимулы рядом стереотипных сосудистых, нервных и мышечных реакций. Нормальная физиологическая половая реакция требует отсутствия повреждения и нормального функционирования коры головного мозга, ствола мозга, спинного мозга и автономной нервной системы, включая симпатический и парасимпатический отделы. Половые структуры должны быть анатомически и функционально сохранные. Физиологическая составляющая половой реакции нуждается в достаточном уровне половых гормонов.

Половая дисфункция при эпилепсии

Половая дисфункция была описана у людей с эпилепсией в 1956 (Gastaut et Collomb, 1956). Нарушение полового влечения (в виде импотенции) были описаны у 30-60% людей с эпилепсией (Pritchard, 1980; Taylor, 1969; Blumer, 1967; Hierons R, Saunders, 1966). Опрос 97 мужчин с хронической эпилепсией (Fenwick, et.al, 1985) выявил, что 21% из них никогда не имел полового акта несмотря на потенциальную возможность иметь его и около трети сексуально активных из них имела трудности с эрекцией или эякуляцией. Половые девиации встречаются только у 1% пациентов (Taylor, 1969).

Снижение половых реакций у женщин мало изучены. Есть сообщения о более высоком уровне dyspareunia, вагинизма и снижении половой активации(Morrell et Guldner, 1994). Одна треть женщин с эпилепсией не удовлетворены своей половой функцией.

Провоцируемая физиологическая половая активация была исследована у мужчин и женщин с височной локализацией эпилептического очага и сравнивалась к аналогичной возрастной группой (Morrell et.al., 1994). В этом исследовании регистрировались сосудистые реакции половых органов на эротические стимулы (эротический фильм). Увеличение кровонаполнения половых органов во время половой активации было знаменательно снижено у мужчин и женщин с эпилепсией.

Механизмы половой дисфункции при эпилепсии

Основными причинами являются психосоциальные и физиологические факторы.
Психосоциальные факторы:
- ограниченная социальная активность;
- недостаточное чувство собственного достоинства;
- ограниченная возможность нормальных половых отношений;
- неприятия факта болезни.
Психосоциальные факторы сопутствуют половой дисфункции при различных хронических заболеваниях, и способствуют сексуальным нарушениям и при эпилепсии (Jensen. 1992).
Наличие приступов может приводить к ощущению уязвимости, беспомощности, неполноценности и мешать установлению нормальных отношений с половым партнером. Эпилепсия ограничивает социальную активность, особенно у пациентов с частыми приступами и ограниченными возможностями получения общего и профессионального образования. Отдельно необходимо выделить случаи, когда сексуальные ощущения являются компонентом эпилептического приступа и формируют негативное отношение к появлению половых реакций. Много пациентов боятся, что их сексуальная активность может провоцировать приступ, особенно те, чей приступ вызывается гипервентиляцией или физической активностью.

Половое контакты могут быть ограничены у некоторых людей с эпилепсией. Частота брака составляет приблизительно 83% от ожидаемого для аналогичного возраста людей без эпилепсии (Weber, et.al, 1986). Исследование проведенное в Филадельфии с целью оценки половых контактов мужчин и женщин с височной эпилепсией выявило, что количество половых контактов у них было значительно меньше чем в аналогичной возрастной группе популяции (Morrell, 1994). Однако в других исследованиях эти данные не подтверждаются.

Однако, физиологические механизмы половой дисфункции при эпилепсии более значимы, чем психосоциальные факторы. Нарушение функции структур головного мозга, отвечающих за половое поведение, и изменение уровня половых гормонов в результате приступов и приема антиэпилептических лекарств, может влиять на сексуальное желание и активацию.

Несколько клинических наблюдений показывают, что дисфункция лимбических структур предрасполагает к половой дисфункции. Половая дисфункция обычно возникает после начала приступов (Saunders и Rawson, 1970; Pritchard, 1980; Blumer, 1967) и может быть наиболее выражена у людей с фокальной эпилепсией, особенно при локализации эпилептического очага в миндалине и гиппокампе (Demerdash, 1991; Herzog, 1988; Blumer, 1970; Sanders, 1970). Несколько авторов сообщают об уменьшении половой дисфункции после височной лобэктомии при медикаментозно резистентных приступах (Cogen et.al., 1979; Blumer, 1970; Savard, 1965; Falconer et.al., 1955).

Изменения гипофизарных и гонадных гормонов могут иметь негативное влияние на сексуальное поведение людей с эпилепсией. Межиктальное увеличение пролактина наблюдается у мужчин и женщин в независимости от наличия противоэпилептического лечения (Rodin et.al., 1984). Приступ может вызывать увеличение пролактина, которое достигает максимума чере 20 минут и сохраняются приблизительно 1 час после него. Способствует ли это увеличение пролактина изменению полового поведения при эпилепсии не известно, однако высокий уровень пролактина - одна из наиболее частых причин импотенции у мужчин без эпилепсии. Измение уровня лютеинизирующего гормона также способствует половым нарушениям. Отмечено, что низкий уровень лютеинизирующего гормона сопутствует низкому уровню полового влечения у женщин с височной эпилепсией (Herzog et.al., 1986).

Хотя общий уровень стероидных гормонов не изменен у большинства людей с эпилепсией, свободная же их доля, которая и является биологически активным компонентом, может быть уменьшена (Isojarvi et.al., 1995; Dana-Haeri et Oxley, 1982). Низкие уровни тестостерона сопутствовали нарушениям полового желания (Fenwick et.al., 1985) и активации (Barragry et.al., 1978) у мужчин с эпилепсией.

Половая дисфункция может быть следствием иктальных изменений нейромедиаторов, включая ГАМК, эндорфины и серотонин. Увеличение эндорфинов и ГАМК отмечающиеся как после эпилептического приступа так и после эякуляции вызывает поведенческую депрессию (Paredes et.al., 1992). Высокие уровни ГАМК подавляют сексуальное поведение у кроликов (Agmo et.al., 1991). Постиктальные увеличение ГАМК и эндорфинов сопутствуют длительной нейронной депрессии (Paredes et.al., 1992). Серотонин подавляет сексуальное желание и половую активацию у крыс (Fernandez-Guasti et.al., 1989).

Антиэпилептические лекарства влияют на половое поведение по крайней мере за счет следующих механизмов:
увеличение метаболизма гормонов в печени, прямого воздействия на гипоталамические структуры мозга и изменение уровня тормозных нейромедиаторов (Dana-Haeri et.al., 1984; Rodin et.al., 1984; Toone et.al.1 1983). Уменьшение полового влечения было описано у 12% людей, получавших антиэпилептические препараты (Mattson, et.al, 1985), и в большей степени оно было выражено у принимавших барбитураты.

Оценка и лечение половой дисфункции

Пациенты с эпилепсией должны быть обследованы на наличие других причин половой дисфункции. Психогенные причины половой дисфункции могут быть при психиатрических заболеваниях (эмоциональные нарушения типа депрессии и маникально-депрессивного психоза, неврозы и т.д.). Половые нарушения могут быть результатом неправильного воспитания, религиозных ограничений и отрицательного опыта ранней половой жизни, но наиболее частая общая причина - нарушение взаимоотношений с половым партнером.
Проводимая медикаментозная терапия, типа психотропных препаратов и гипотензивных средств, может способствовать снижению полового влечения и активации.
Многие соматические заболевания также способствуют появлению половых дисфункций - ангиопатии (например при диабете), артериальная гипертензия и гиперлипидемия, эндокринные нарушения (гиперпролактинемия, гипер- или гипотиреоз, снижение тестостерона), а также болезни почек, печени, сердца и легких.
Неврологические причины половой дисфункции включают болезни спинного мозга, периферической и автономной нервной системы и неэпилептогенные повреждения головного мозга, особенно его лобных и височных долей.

Необходимо чтобы врач активно интересовался вопросами полового статуса пациента с эпилепсией. Пациенты редко сами предъявляют жалобы на половые нарушения, особенно при первом или втором посещении. Врач проводит оценку длительность половой дисфункции, в какой ситуации она появляется, наличие эмоциональных нарушений. Отдельно оценивается наличие токсикомании и прием медикаментозных средств. Пациента спрашивают относительно других жалоб, которые могли бы указывать на соматическую болезнь.

Проводится полный соматический и неврологический осмотр. Лабораторные исследования в начальном периоде обследования включают исследование горомонального статуса(тестостерон, пролактин, лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормон, гормоны щитовидной железы), общий биохимический анализ крови, определение триглицеридов и холестерина в крови и пробу на толерантность к глюкозе. При необходимости - проведение гинекологического или урологического обследования. Урологическое обследование может включать исследование эректильной способности (ночные эрекции, гемодинамика полового члена).

Лечение начинается с объяснения пациенту его половому партнеру, что такое эпилепсия, как долго проводится терапия и как оно влияет на приступы и качество жизни, что половая дисфункция - это всего лишь сопутствующий признак эпилепсии. Необходимо откровенно обсудить влияние эпилепсии на жизнь пациента, его близких и друзей.

Необходимо добиться медикаментозного контроля приступов. Если препарат не дает эффекта его следует заменить на другой препарат, особенно желательна замена барбитуратов. Пациенты могут иметь половые нарушения от одного препарата и не испытывать их от другого.

Если другие медицинские или психологические причины половой дисфункции исключены, а изменение противоэпилептической терапии не желательно или без эффекта, то назначаются другие методы сексуальной терапии. Проводится индивидуальная или групповая (семейная пара) психотерапия. Если женщина жалуется на боли при половом акте, то возможно применение методов релаксации и любрикантов. для мужчин с нарушениями эрекции назначается фармакологическое и/или хирургическое лечение.

Agmo A, Confreres JL, Paredes A. Sexual behavior and copulatory thrusting patterns in male rabbits treated with GABA transaminase inhibitors. Physiology and Behavior 1991:49: (11):73-78.

Barragry JM, Makin HL, Trafford DJ, et.al. Effect of anticonvulsants on plasma testosterone and sex hormone binding globulin levels. J Neurol Neurosurg PSychiatr 197841:913-941.

Blumer D, Walker AE. Sexual behavior in temporal lobe epilepsy. Arch Neurol 1967:16:37-43.

Blumer D. Change of sexual behavior related to temporal lobe disorders in man. The Journal of Sex Research 1970;6(3):173-189.

Boyd AE, Reichlm S. Neural control of prolactin secretion in man. Psychoneuroendocrinol 1978:3:113- 130.

Cogen PH, Antunes JL, Correll JW. Reproductive function in temporal lobe epilepsy: the effect of temporal lobectomy. Surg Neurol 1979:12:243-246.

Dana-Haeri J, Oxley J. Reduction of free testosterone by antiepileptic drugs. British Medical Journal 1 982;284:85-86.

Dana-Haeri J, Oxley J, Richens E. Reduction of free testosterone by antiepileptic drugs. British Medical Journal 1982;284:85-86.

Davidson JM, Kwan M, Greenleaf WJ. Hormonal replacement and sexuality in men. Clin Endocrinol Metab 1982; 11:599-623.

Demerdash A, Shaalon M, Midori A, Kamel F, Bahri M. Sexual behavior of a sample of females with epilepsy. Epilepsia 1991:32:82-85.

Edwards PA, Einhorn LC. Preoptic and midbrain control of sexual motivation. Physiol Behav 1 986;37:329-335.

Falconer MA, Hill D, Meyer A, Mitchell W, Pond D. Treatment of temporal lobe epilepsy by temporal lobectomy. Lancet 1955:268:827-835.

Fenwick PB, Mercer C, Grant A et.al. Nocturnal penile tumescence and serum testosterone levels. Arch Sex Behav 1986;15:13-21.

Fenwick PB, Toone BK, Wheeler MJ, Nanjee MN, Grant B, Brown D. Sexual behavior in a centre for epilepsy. Acta Neurol Scand 1985;71:428-435.

Fernandez-Guasti A, Esacalante A, Agmo A. Inhibitory action of various 5-HT1 B receptor agonists on rat masculine sexual behavior. Pharmacol Biochem Behav 1989;34(4):81 1-816.

Gastaut H, Collomb H. Etude du comportement sexuel chez les epileptiques psychomoteurs. Annales Medico-psychologiques 1954:112:657-696

Gloor P. Physiology of the limbic system. In: Penry JK, Daly DD, eds. Complex partial seizures and their treatment. New York: Raven Press, 1975:11:27-35. (Advances in Epilepsy; Vol 11.)

Heath AG. Pleasure and brain activity in man. J Nerv Ment Dis 1972:154:3-18.

Heath RG, De Balbain Verster F. Effects of chemical stimulation to discrete brain areas. Am J Psychiatry 1961;117:980-990.

Herzog AG. A hypothesis to integrate partial seizures of temporal lobe origin and reproductive endocrine disorders. Epilepsy Res 1989:3:151-159.

Herzog AG, Seibel MM, Schomer DL, VAitukaitis JL, Geschwind N. Reproductive endocrine disorders in men with partial seizures of temporal lobe origin. Arch Neurol 1986a;43:347-350.

Herzog AG, Seibel MM, Schomer DL, Vaitukaitis JL, Geschwind N. Reproductive endocrine disorders in women with partial seizures of temporal lobe origin. Arch Neurol 1986b;43:341-346.

Hierons R, Saunders M. Impotence in patients with temporal lobe lesions. Lancet 1966:2:761- 764.

Isojarvi J, Repo M, Pakarinen A, Lukkarinen 0, Myllylo V. Carbamazepine, phenytoin, sex hormones and sexual function in men with epilepsy. Epilepsia 1 995;36:366-370.

Jensen SB. Sexuality and chronic illness: Biopsychological approach. Seminars in Neurology. 1992;12:135-140.

Jensen P, Jensen SB, Sorensen PS, Bjerre BD, Rizzi DA, Sorensen AS, Klysner R, Brinch K, Jesperson B, Nielsen H. Sexual dysfunction in male and female outpatients with epilepsy: a study of 86 outpatients. Arch Sex Behav 1990; 19:1-14.

Kluver H, Busy P. Preliminary analysis of functions of the temporal lobes in monkeys. Arch Neurol Psychiatr 1939:42:979-1000.

MacLean PD. Chemical and electrical stimulation of hippocampus in unrestrained animals. II. Behavioral findings. Arch Neurol Psychiatr 1 957;78:1 28-142.

MacLean PD, Ploog OW. Cerebral representation of penile erection. J Neurophysiol 1 962;25:29- 55.

Martin JB, Reichlm S. Clinical Neuroendocrinology, ed 2. Philadelphia: FA Davis 1987

Masters WH, Johnson VE, Human Sexual Response. Boston: Little Brown. 1966.

Mattson RH, Cramer JA, Collins JF et.al. Comparison of carbamazepine, phenobarbitol, phenytoin and primidone in partial and secondarily generalized tonic clonic seizures. NEJM 1985:313:145-151.

Morrell MJ, Guldner G. Self-reported sexual function in women with epilepsy. Epilepsia 1994:35(581:108.

Morrell MJ, Sperling MR, Stecker M, Dichter MA. Sexual dysfunction in partial epilepsy: a deficit in physiological sexual arousal. Neurology 1 994;44(2):243-247.

Morrell MJ Dixen JM, Carter CS, Davidson JM. The influence of age and cycling status on sexual arousability in women. Am J Obstet Gynecol. 1984;148:66-71.

Moss AL, McCann SM. Induction of mating behavior in rats by luteinizing hormone-releasing factor. Science 1973:81:177-179.

Paredes AG, Manero MC, Haller AE, Alvarado A, Agmo A. Sexual behavior enhances postictal behavioral depression in kindled rats:opiod involvement. Behavioral Brain Res. 1992;52(2):175- 182.

Pfaff DW, Gerlach JL, McEwen BS, Ferin M, Carmel P, Zimmerman EAI. Autoradiographic localization of hormone-containing cells in the brain of the female rhesus monkey. J Comp Neurol 1976;170:279- 294.

Pfaff DW, McEwen BS. Actions of estrogens and progestins on nerve cells. Science 1083:219:808- 814

Pike KM, Cached S. Endocrinology of sexual dysfunction. Clin Endocrinol Metab 1 982;1 1: 625- 637.

Pritchard PB. Hyposexuality: a complication of complex partial epilepsy. Trans Am Neurol Asset 1980;105:193-195.

Rodin E, Subramanian MG. Gilroy J. Investigation of sex hormones in mate epileptic patients. Epilepsia 1984:25:690-694.

Sarrieau A, Mitchell JB, Lal S, Olivier A, Quiron B, Meaney MJ. Androgen binding sites in human temporal cortex. Neuroendocrinology 1990:51:713-716.

Saunders M, Rawson M. Sexualtiy in male epileptics. J Neurol Sc 1 970;10:577-583.

Savard B, Walker E. Changes in social functioning after surgical treatment for temporal lobe epilepsy. Social Work 1965:10:87-95.

Shukla DG, Srivastava ON, Katiyar BC. Sexual disturbances in temporal lobe epilepsy: a controlled study. Br J Psychiatry 1979:134:288-292.

Spark AF, Willis CA, Royal H. Hypogonadism, hyperprolactinemia and temporal lobe epilepsy in hyposexual men. Lancet 1984:1:413-417.

Stumpf WE. Estrogen, androgen and glucocorticosteroid concentrating neurons in the amygdala, studied by dry autoradiography. In: Eleftheriov BE, ed. The Neurobiology of the Amygdala. New York:Plenum Press. 1972:763-764.

Taylor DC. Sexual behavior and temporal lobe epilepsy. Arch Neurol 1969:21:510-516.

Toone BK, Wheeler M, Nanjee M. Sex hormones, sexual activity and plasma anticonvulsant levels in male epileptics. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1983:46:824-826.

Wood CD. Behavioral changes following discrete lesions of temporal lobe structures. Neurology 1 958;8:21 5-220.

Yamada T, Greer MA. The effect of bilateral ablation of the amygdala on endocrine function in the rat. Endocrinol 1960:66:565-574.