История болезни стационарного больного с эпилепсией

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Генерализованная идиопатическая эпилепсия с припадками типа grand mal

1. Ф.И.О.:
2. Пол: женский
3. Домашний адрес:
4. Возраст: 26 лет
5. Семейное положение: разведена
6. Образование: средне-специальное
7. Профессия: продавец продуктовых товаров
8. Дата поступления в стационар:

ПРИЧИНЫ ПОСТУПЛЕНИЯ
Больная поступила в отделении планово, по настоянию своей родной сестры для уточнения диагноза и подбора лечения.

ЖАЛОБЫ
Больная жалуется на наличие припадков с судорогами в ночное время, во время сна. Сама больная их не помнит, говорит со слов родственников.
Жалуется на плохой сон, "трудно заснуть".
Головные боли в лобной области, часто переходящая в виски, боль ною-щая. Анальгетиками на снимается, проходит сама через разные промежутки времени (от нескольких часов до нескольких дней).

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с 13 лет (1989 год), когда впервые случился ночной судорожный припадок. До этого днем у ней произошло сильное эмоциональное событие, она сильно расстроилась и ночью у нее произошел припадок. Сама во время приступа на ничего не помнит. Но со слов родственников ночью резко начались судороги, захватившие все тело, появилась белая пена из рта. Приступ продолжался 2-3 минуты и резко прекратился. После припадка она пришла в сознание, почувствовала сильную головную боль, общую слабость. Последующие 2 дня она проспала.
Второй приступ возник через 2 года, в 15 лет (1991 год). Картина судорожного припадка повторилась и не отличалась от первого припадка: он произошел в ночное время, ему предшествовало сильное эмоциональное состояние (днем в семье прошел конфликт), длительность припадков 2-3 минуты, резкое начало и конец.
В 1992 году по рекомендации наблюдающего психиатра больная была направлена в клиники НИИПЗ для уточнения диагноза и подбора лечения. Там больная провела 1,5 недели и была выписана с диагнозом – эпилепсия. Больной был назначен фенобарбитал.
В последующие года частота судорожных припадков увеличилась, они могли идти через 2-3 недели. Приступы также могли идти один за другим (до 2 раз) – "тяжелые приступы". После таких припадков больная чувствовала очень сильную слабость, сильные головные боли, сон после них составлял 2–3 дня. Таких припадков за 13 лет болезни произошло 4. Головная боль стала появляться в межприпадочный период, боль не снималась анальгетиками.
Последний судорожный припадок возник ночью 22 сентября 2002 года перед ним днем в семье произошел конфликт. После этого припадка, по настоянию родной сестры больная была госпитализирована в психиатрическую больницу для уточнения диагноза и подбора лечения.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ.
Родилась в 1976 году в семье первым ребенком. Росла и развивалась в соответствии с возрастными нормами, в 6 лет пошла в школу. Первые 3 класса училась только на 5, последующие классы успеваемость снизилась до удовлетворительной (со слов больной в классе было около 30 учеников и каждому ученику уделялось мало внимания). Закончила 9 классов средней школы.
Среди сверстников не выделялась, в 13 лет попала компанию. И чтобы не быть "белой вороной" начала курить и выпивать "как все". Отец злоупотреблял алкоголем, бил детей. В семье были частые конфликты, уходила из дома на несколько дней к друзьям. После смерти мамы (1993 год), на нее легли обязанности воспитания своих младших сестер и братьев, ведения хозяйства.
В 20 лет вышла замуж. В 21 год родилась дочка. В 22 года развелась с мужем. После окончания лицея работала не по специальности, устроилась работать продавцом продуктовых товаров в магазине, сменила несколько мест работ, до осени 2001 года. Когда она устроилась на 6 месячные курсы бухгалтера. В настоящее время нигде не работает.

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
t-36,8 С, пульс 80, частота дыхания 22, А/Д - 100/80 мм Hg. Рост 160 см, телосложение нормостеничное, вес 54 кг.
Видимые слизистые обычного цвета. Лимфатические узлы не видны и не пальпируются. Тип дыхания - грудной . ЧД - 22 в мин. Дыхание спо-койное, ритмичное, глубокое.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание сохранено. Полностью ориентирована во времени, месте и "Я". Внешне больная опрятна, подобрана. Поведение спокойное, дружелюбное как к врачу так и к соседям по палате. Пациентка контактна для беседы.
Во время беседы не напряжена, спокойна. Полностью понимает вопрос. Адекватно отвечает на него.
Находится в хорошем настроении, соответствует эмоциональному содержанию беседы. Эмоционально контактна. Речь не замедлена, точно отвечает на поставленные вопросы. Речь последовательна, предложения логичны, грамматически построены правильно, со смыслом. Мышление не изменено: понимает смысл поговорок, общих понятий. Тревог и страхов не высказывает. Внимание не изменено. Память сохранена. Существует только амнезия припадочного периода – конградная амнезия. Интеллект соответствует возрасту.
Больная рассматривает свое состояние как болезнь. Понимает необходимость лечения. Проводит связь между заболеванием и избиениями в детстве отцом. Хочет вылечится, и вырастить дочь.
Психический статус классифицируется как не измененный.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Неврологический статус характеризуется наличием эпилептических абортивных больших припадков, возникающих в ночное время.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
ОБОСНОВАНИЯ ДИАГНОЗА
Данные клинические проявления могут присутствовать при следующих состояниях:
• Истерия
• Эпилептиформные припадки при органических поражениях головного мозга
• Эпилепсия
Судорожные припадки в данном клиническом случае возникают в ночное время, и связанны с эмоциональным переживанием – это может проявляться во всех трех дифференцируемых диагнозах. Но сама форма припадка, состояние перед ним, различается. Так при эпилепсии и эпилептиформных припадках, припадок имеет пароксизмальный характер, как начало так и конец, короткую продолжительность. При истерии характерно демонстративное поведения больных, и появление припадка связано с какой либо внешней причиной, чего в данном клиническом случае нет. Припадки при истерии могут иметь различную продолжительность, а в данном случае припадки имели одинаковые клинические проявления на протяжении 13 лет существования болезни. Все эти данные исключают из дифференциального ряда диагноз ис-терический судорожный припадок.
Дифференциальная диагностика данного клинического случая с эпилеп-тиформными припадками при органических заболеваниях затруднена, в связи с малым количеством лабораторных данных о наличии органического поражения ЦНС (церебрального процесса). Но по анамнезу – отсутствие каких либо травм, интоксикаций организма, по клинике - отсутствии психических проявлений органического поражения ЦНС, характерных для психоорганического синдрома: астения, эмоциональные нарушения, вегетативные нарушения, нарушения памяти и мышления. И также одинаковость прошедших припадков, для органики характерно, хоть и медленное, но утяжеление припадков, в связи с ростом и распространением церебрального процесса, позволяет исключить из дифференциального из ряда эпилептиформные припадки при органических поражениях головного мозга.
Оставшийся в дифференциальном ряду диагноз эпилепсия подходит по всем критериям эпилепсии. Для точной постановки диагноза эпилепсия по МКБ 10 необходимо выполнить электроэнцефалографию (ЭЭГ), т.к. она является одним из критерием постановки диагноза. Но по клиническим проявлениям, анамнезу можно поставить следующий диагноз:
G40.3 Генерализованная идиопатическая эпилепсия с припадками типа grand mal

ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
Основное лечение будет направлено на предотвращение появления новых эпилептоидных припадков, посредством применения антиконвульсионных лекарств в виде монотерапии, и смене лекарств при непереносимости препарата, или выраженных побочных свойств. Фармакотерапия проводится до конца жизни.
При генерализованных судорожных припадках у больных с идиопатической эпилепсие, которые имеются в данном клиническом случае средством первой очереди выбора является вальпроат (депакин). Обычно применяется натриевая соль вальпроевой кислоты – депакин, конвулекс, апилепсин, ацедипрол и др. или кальциевая соль (конвульсарт).
Принимать ацедипрол внутрь во время или сразу после еды. Начинать с приема небольших доз (800 мг/сут), постепенно увеличивая их в течение 1 - 2 нед до достижения терапевтического эффекта (2,5 г/сут); затем подбирают индивидуальную поддерживающую дозу. Однако следует помнить, что при увеличении доз иногда возникают ограничения, обусловленные проявлением побочных эффектов в виде седации, прибавки веса, тремора еще до достижения максимальных доз. Преимуществом вальпроата является то, что он в отличие от карбамазепина не вызывает индукции ферментов печени и его можно назначать вместе с другими препаратами, в частности с ламотриджином. Иногда при приеме вальпроатов наблюдаются побочные действия: увеличение массы тела, желудочно-кишечные расстройства, выпадение волос.
Препарат второй очереди это карбамазепина – в дозе 500 мг в сутки. Основные неблагоприятные явления при приеме этого препарата: головокружение, атаксия (неустойчивость при ходьбе), нистагм и др., которые значительно менее выражены при применении ретардных форм (финлепсин-ретард 200 мг, 400 мг, тегретол 200 мг, 400 мг).
При непереносимости или неэффективности этих препаратов средствами следующей очереди выбора могут быть фенитоин и барбитураты: фенобарбитал, майсолин (гексамидин, примидон).
Фенитоин (дифенин, дилантин) применяют в дозе 250 мг в сутки. Основ-ные неблагоприятные явления схожи с таковыми у карбамазепина. Кроме того, фенитоин часто вызывает гиперплазию и кровоточивость десен.
Следует также сказать, что добиться результатов при назначении антиконвульсантов, адекватных форме эпилепсии и типу припадков, можно только при применении должных дозировок, корригируемых контролем уровня препарата в крови
В добавок противосудорожной терапии ежегодно проведение комплекс-ных терапий: мочегонная, общеукрепляющая, улучшающая мозговое кровообращение, ноотропна терапия.
ЭКСПЕРТИЗА
Больной не рекомендована работа около движущихся механизмов, на высоте, вождение транспорта, работа с агрессивными средами. Наличие с ночных пароксизмамов расширяет выбор возможных профессий. Работа по имеющимся специальностям: фермер, бухгалтер не противопоказана. Лечение амбулаторное. При ухудшении состояния: утяжеление припадков, повышении частоты – стационарное лечение и направление на МСЭК по вопросу присвоение инвалидной группы.
Такт как у больной присутствую только ночные пароксизмы, и в остальное время у нее не наблюдается никаких других проявлений эпилепсии: изменение личности, сознания, аффективные расстройства, то считаю пациент в судебной практике при совершении правоправных действий вменяем.

ПРОГНОЗ
В целом из-за раннего начала болезни (13 лет), наличие в анамнезе эпилептических статусов может говорить о неблагоприятном прогнозе.
Для более точного прогнозирования развития заболевания необходимо проведение всестороннего обследования больной, для выявления положи-тельных или отрицательных прогностических признаков.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Больной рекомендовано:
1. Наблюдение у участкового психотерапевта.
2. Соблюдение приема назначенных лекарственных средств.
3. Соблюдение диеты (уменьшение употребления воды, не употреблять крепких напитков, чая, кофе; ограничение белковой пищи с замещением на молочно растительную)

Фамилия, имя, отчество: Шульц Ольга Николаевна

Возраст: 11 лет (дата рождения 27.08.88)

Постоянное место жительства: г. Прохладный, ул. Зорге, дом 20

Дата поступления: 10.05.2000 г.

Дата курации: 17.05.2000 г.

Клинический диагноз: парциальная симптоматическая (височная) эпилепсия. Полиморфные припадки.

Считает себя больной с 1996 года, когда впервые отмечались тонико-клонических судороги, полная потеря сознания, что длилось, со слов матери, около 30 минут. С этого времени девочка состоит на учёте у невропатолога. Приступы регулярные до 5 - 6 раз в день, 1 раз в месяц. Лечилась по месту жительства без эффекта.

10.05.2000 больная госпитализирована в неврологическое отделение РДКБ для обследования и лечения.

Родилась 27.08.88, вторым ребенком в семье. Беременность ироды протекали без осложнений.

Рост и развитие соответствовало возрастным нормам. Из-за наличия астматического бронхита все плановые прививки были сделаны с некоторым изменением сроков.

Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, корь, астматический бронхит, ОРЗ- частые (3-4раза/год).

Наследственность не отягощена (известно, что старший брат здоров). Аллергологический анамнез не отягощен: аллергии на продукты питания, лекарственные препараты, вакцины не было.

Основные жалобы больного

На момент поступления девочка предъявляла жалобы на серию приступов в течении дня: около 5 длительностью около 2 - х минут каждый, сопровождавшихся потерей сознания. Приступ начался с ощущения головокружения, слабости во всём теле и чувстве онемения и тяжести, затем возникла темнота в глазах. Данная симптоматика длилась около 5 минут, после чего наступала потеря сознания. После первого приступа девочка пришла в себя и ощущала неприятный запах: испорченной пищи, похожей на плесень - в течении 1 минуты. Последующие периоды восстановления сознания сопровождались рвотой, диффузными головными болями, тонико-клоническими судорогами генерализованного характера, ломотой во всём теле. Девочка ощущала затруднение дыхания (вдоха), боли в сердце колющего характера.

После серии приступов девочка чувствовала слабость, разбитость, сонливость.

На момент курации девочка предъявляла жалобы на головные боли, беспокоящие в течении 3 - х недель, разлитого характера, преимущественно в затылочной области. Боли возникают во второй половине дня, проходят после отдыха в горизонтальном положении.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы розовые, сыпи нет, при пальпации эластичные, умеренно влажные. Видимые слизистые розового цвета, склеры белые.

Подкожно жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно, при пальпации отеков нет.

Периферические группы лимфоузлов не пальпируются.

Мышечная система развита по возрасту, сила мышц хорошая.

Кости правильной формы, болезненности при пальпации и перкуссии нет.

Симметричные суставы обычной формы, деформации, отеков, t0 , болезненности нет. Объем движений в симметричных суставах не нарушен, пассивные и активные движения в суставах в полном объем.

Дыхательная система: дыхание через нос свободное, тип дыхания грудной, грудная клетка цилиндрической формы, участвует в акте дыхания.

Перкуторно над всеми полями легких выслушивается ясный легочный звук.

При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД- 18/мин.

Сердечно сосудистая система:

при осмотре центрального и периферического цианоза нет. При пальпации: пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, ЧСС- 76уд/мин. При перкуссии границы сердца в пределах нормы.

При аускультации - сердечные тоны ясные, ритмичные.

При осмотре слизистая полости рта розовая, миндалины не увеличены, язык влажный, чистый. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. При глубокой пальпации: пальпируется слепая и сигмовидная кишка в виде мягкого, эластичного тяжа d-0,5cм, безболезненная. Печень и селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Аппетит хороший. Стул 1раз/сут, оформленный.

Система органов мочеотделения:

Дизурических расстройств нет. Поясничная обл. при осмотре не изменена, отеков нет. При пальпации: почки, и мочевой пузырь не пальпируются, при пальпации по ходу мочеточника болезненности нет. Симптом поколачевания отрицательный. Половые органы развиты по женскому типу. Мочеиспускание не нарушено.

Общемозговые симптомы: Сознание ясное. Больная ориентирована в пространстве и времени, хорошо и правильно отвечает на поставленные вопросы, адекватное отношение к собственной болезни. Интеллект развит хорошо, соответствует возрасту. На момент осмотра жалоб на головные боли, судороги нет, Головокружения, шума в голове, тошноты и рвоты нет.

Менингеальные симптомы: менингеальной позы (как следствие рефлекторного тонического сокращения мышц при поражении мозговых оболочек ) нет.

Регидности затылочных мышц (повышенный тонус мышц разгибателей шеи) нет, при попытки пригнуть голову к груди сопротивление не ощущается.

Гиперестезии (повышенная общая кожная чувствительность), светобоязни и гиперакузии (повышенная чувст. к слуховым и зрительным раздражителям) нет.

С-мы Кернига, верхний и нижний Брудзинского, Гиллена, Фанкони, Мейтуса (невозможность сесть в постели при фиксации коленных суставов), отрицательны.

1 пара - обонятельный нерв ( n. olfactorius )

Жалобы на обонятельные галлюцинации с 7-летнего возраста. Возникают во второй половине дня сощущения неприятного запаха испорченной пищи, через несколько минут самостоятельно проходят. Обоняние сохранено с обоих сторон, запахи различает. Обонятельные галлюцинации не наблюдаются. D = S.

Нарушения обоняния : Гипосмия - снижение остроты обоняния, а также аносмия ,нередко сопровождается снижением вкусовых ощущений, снижением аппетита (врожденная особенностью, поражение обонятельных путей, заболевания носовой полости). Гиперосмия - обострение обоняния (например, во время менструации, беременности). Дизосмия -извращение обоняния. Раздражение височной доли в области гиппокампа приводит к появлению обонятельных галлюцинаций (например, обонятельная аура перед судорожным припадком). При очаговом раздражении в области первичных обонятельных центров ощущаются неприятные запахи.

Область гиппокампа и другие отделы обонятельного мозга входят в так называемую лимбическую систему, которая играет важную роль в регуляции вегетативных функций и эмоциональных реакций, связанных с инстинктами. В связи с этим нарушение обоняния у детей нередко сопровождается нарушениями в эмоционально-волевой сфере.

II пара- n. opticus, зрительный нерв.

Острота зрения обоих глаз не нарушена. Цветоощущение не нарушено.

Исследование зрительного анализатора.

Исследование глазного дна: место выхода зрительного нерва в сетчатку - сосок зрительного нерва - можно наблюдать визуально с помощью офтальмоскопа.

Острота зрения (visus) исследуется при помощи специальных таблиц. Снижение остроты зрения, не коррегирующееся очками, называется амблиопией, полная потеря зрения - амаврозом. В клинике особое значение имеет нарастающее снижение остроты зрения.

У маленьких детей исследуют не остроту зрения, а реакцию на свет, на предметы. С этой целью проверяют прямую и содружественную зрачковые реакции, прослеживание взглядом за движением предмета, узнавание знакомых лиц.

Цветоощущение исследуют с помощью специальных таблиц, цветовых картинок, фигур. Ахроматопсия - полная цветовая слепота; дисхроматопсия - нарушение восприятия отдельных цветов, чаще врожденное. Среди дисхроматопсий наиболее распространен дальтонизм - неспособность различать зеленый и красный цвета. Приобретенные расстройства цветоощущения встречаются реже (например, видение всего окружающего в желтом цвете - ксантопсия - при отравлении акрихином, сантонином).

Исследование поля зрения: для приблизительной оценки обследуемого просят смотреть вперед, закрыв один глаз, и медленно перемещают молоточек из-за головы кпереди. Обследуемый должен отметить момент, когда он заметит молоточек. Можно предложить больному указать середину предмета. Для более точной оценки используют периметр, благодаря которому можно вычертить карту полей зрения.

ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Зав. кафедрой: профессор В.Г. Будза

Преподаватель: ассистент Е.Ю. Антохин

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Ивановой Елены Леонидовны

Диагноз: ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ С ЧАСТЫМИ ПОЛИМОРФНЫМИ
ГЕНЕРАЛИЗОВАН-НЫМИ ПРИСТУПАМИ. ЭПИЛЕПТИЧЕСКОЕ СЛА-БОУМИЕ.

(МКБ 10: G40.3 Генерализованная идиопатическая эпилепсия +

F02.802 Деменция в связи с эпилепсией.)

Студент-куратор: Григичев П.А.

Начало курации: 15.04.02г.

Окончание курации: 20.04.02г.

Домашний адрес: г.Оренбург, пр.Гагарина 25/4 кв.59

Место работы: неработает, инвалид 1 гр. б/п.

Дата поступления: 29.03.02г.

Кем направлена: ПНД

Диагноз направления: Эпилепсия с полиморфными приступами.

Клинический диагноз: Эпилепсия с частыми полиморфными припадками и
выраженными изменениями личности по эпилептическому типу.

СУБЪЕКТИВНЫЙ И ОБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ

Родилась от первой беременности. К моменту рождения больной матери было
22 года; роды протекали без особенностей. Рост и раннее развитие без
патологии. Ходить и говорить начала в срок. Росла живым, общительным
ребенком. В возрасте 7 лет пошла в общеобразовательную школу, начало
обучения было трудным, часто отвлекалась, на уроках не могла
сосредото-читься. К 4-5 классу поведение выровнялось, стала спокойнее,
училась удов-летворительно (на "3" и "4"), общалась со сверстниками,
имела друзей, не конфликтовала, дома охотно помогала матери по
хозяйству. Закончила 9 классов, не работает, помогает дома (готовит
обед, убирает квартиру). В возрасте 12 лет больной была установлена 2
группа инвалидности, а в 20 лет - 1 группа без переосвидетельствования.

Больная проживает вместе с матерью, отчимом и братом (сын отчима). Мать
больной веселая, общительная, "неунывающая", легко вступает в контакт с
людьми, работает домработницей в коттеджах; психически здорова. Отец
злоупотреблял алкоголем, в состоянии опьянения бывал злым, агрессивным,
избивал и пугал больную и ее мать; оставил семью, когда больной было 5
лет. Отчим со слов матери слабохарактерный, спокойный, также часто пьет,
по-следние 2 года нигде не работает. Семья испытывает материальные
трудности.

С 14 лет дружила с одноклассником, в возрасте 17 лет вышла за него
замуж. Через год брак распался (больная сделала аборт, после чего муж,
не желавший этого, нашел себе другую женщину); некоторое время больная
переживала, затем решила забыть о бывшем муже. В настоящее время
встречается с парнем на 2 года моложе ее, собирается выйти за него
замуж. Курит, алкоголь не употребляет, к пьющим относится резко
отрицательно.

Считает себя больной с 5-летнего возраста, когда впервые без видимой
причины появились большие судорожные припадки в утреннее время при
пробуждении с потерей сознания и непроизвольным мочеиспусканием,
переходящие в оглушение и длительный послеприпадочный сон.
Предвестников, ауры не было. Припадки возникали 1-2 раза в 2-3 месяца
при пробуждении больной в утренние часы. Сама больная узнавала о
происшедшем с ней со слов матери. Мать обратилась в детскую поликлинику,
больная была поставлена на учет у невропатолога, получала лечение (какое
- не помнит). В следующие 2-3 года приступы постепенно учащались и к
возрасту 9 лет достигли 3-4 раз в месяц, сопровождались криком и
прикусыванием языка. Кроме того, у больной ухудшилась паять и внимание,
снизилась успеваемость в школе. В то время принимала бензонал по
1таблетке 2 раза в день без отчетливого эффекта. К 12 годам к большим
судорожным припадкам присоединились кратковременные отключения
сознания (до 3 сек.) без падения, сопровождавшиеся амнезией. Частота
абсансов составляла 3-4 раза в неделю, возникали они обычно в середине
дня, иногда - в школе во время урока, сопровождались непроизвольным
мочеиспусканием. В возрасте 13 лет находилась на стационарном
обследовании и лечении в 6 отд. ОПБ №1, была взята на учет в ПНД. Через
1-2 года после присоединения абсансов еще сильнее снизилась память,
ухудшилась сообразительность, мышление стало замедленным, с трудом
отличала главное от вторстепенного, плохо успевала в школе (иняз,
физика, математика; несколько лучше - по гуманитарным предметам), однако
учителя, зная о заболевании девочки, переводили ее из класса в класс.

По окончании 9 классов школы состояние больной относительно
стабилизировалось. Приступы возникали 2-3 раза в неделю в разное время
дня, больная принимала фенобарбитал по 1 таб. на ночь, гексамидин по 2
таб. утром и вечером; отмечала головокружение после просмотра
телевизора. Физическую нагрузку (в т.ч. жару, баню переносила хорошо).
Продолжала помогать матери в приготовлении пищи и уборке квартиры.
Периодически госпитализировалась в 3 отд. ОПБ №1. К 25 годам большие
судорожные припадки стали возникать не только днем, но и ночью, частота
оставалась прежней.

Последняя госпитализация в ОПБ №2 - с 26.10.01 по 08.12.01. в связи с
возникновением острого психотического эпизода возможно с помрачением
сознания, который определялся зрительными галлюцинациями религиозного
содержания, чувством дереализации, психосенсорными расстройствами,
отрывочными бредовыми идеями и агрессивностью на фоне тревоги и страха
(был выставлен диагноз галлюцинаторно-параноидного синдрома). Больная
"видела" на стене палаты богов, разговаривала с ними, считала, что сама
является богом, периодически "разговаривала" с матерью, видела как
какая-то тень вставила в нее сердце, чувствовала, будто до нее кто-то
дотрагивается. Перед засыпанием видела катящийся на нее большой белый
шар, тревожилась, ощущала, что на нее падает потолок, предупреждала об
этом окружающих. Лечилась галоперидолом и аминазином, быстро вышла из
психоза с отрывочными воспоминаниями о болезненных переживаниях и
окружающей обстановке, с критикой к перенесенному состоянию.

До настоящего поступления находилась дома, принимала фенобарбитал по 1
таб. на ночь, гексамидин по 2 таб. утром и в обед, азалептин по 2 таб.
на ночь, проходила курсы дегидратации и витаминотерапии.

Состояние больной ухудшилось за 2 недели до поступления (не было
фенобарбитала). Приступы участились до 4 раз в день, 2 раз в ночь (как
grand mal, так и абсансы), сопровождаются потерей сознания,
непроизвольным мочеиспусканием и амнезией. Была госпитализирована в 3
женское отделение ОПБ №1 для коррекции лечения.

При поступлении - на учащение припадков (см. выше).

На момент курации - нет.

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС: нормостенического телосложения,
удовлетвори-тельного питания. Кожные покровы и слизистые чистые,
обычного цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
ясные, ритмичные, 68 в мин. А/Д =120/70 мм рт. ст. Язык чистый, со
следами прикусов. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого
отрицателен с обеих сторон, дизурии, отеков нет.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: конвергенция ослаблена, в крайних отведени-ях
нистагмоид, сглажена правая носогубная складка, пошатывание в позе Ром-

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. В ясном сознании. Ориентировка всех видов
сохра-нена. В контакт вступает охотно. Настроение несколько повышено,
движения и походка быстрые, плавные. Речь олигофазичная, обстоятельная,
нормальной громкости. На вопросы отвечает замедленно. Мимика достаточно
живая, адек-ватная. Мышление конкретно-описательное, обстоятельное, с
элементами вязкости: рассказывая о чем-либо, постоянно отвлекается на
описание второстепенных деталей, застревает на этом, иногда вовсе не
может вернуться к первоначальной теме разговора. Обманов восприятия не
обнаруживает, бредовых идей не высказывает. Память резко снижена - не
помнит, какого числа поступила в отделение, испытывает затруднения при
просьбе назвать три имени на букву "м", четырех зверей на букву "л";
сама же заявляет: "Память у меня прекрасная". Активное внимание
истощаемо. Запас знаний в основном ограничен житейскими сведениями.
Интеллект существенно снижен: с трудом вычитает 10-7, не может решить
100-7 ("Я в школе математику плохо знала…"), не может сказать, в чем
разница между рекой и озером. В отделении подвижна, общается со всеми
больными и персоналом, во все вникает, периодически вступает в мелкие
конфликты с больными. Смотрит телевизор, помогает персоналу в уборке
отделения, в т.ч. моет уборные.

У больной с 5-летнего возраста наблюдаются большие судорожные припадки,
сопровождающиеся потерей сознания, непроизвольным мочеиспусканием с
последующей амнезией, к которым впоследствии присоединились приступы по
типу энуретических абсансов. Кроме того, заболевание сопровождалось
замедленем психических реакций, выраженной обстоятельностью мышления и
речи с элементами резонерства, сужением уровня суждений, истощаемостью
активного внимания, снижением всех видов памяти, и интеллекта,
отсутствием критики к своему состоянию, а также выраженными изменениями
личности по эпилептическому типу в виде торпидности, сужения круга
интересов, педантичности и некоторой гиперсоциальности.

ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевание характеризуется прогрессирующим течением, о чем

свидетельствует прослеживаемое у больной утяжеление и учащение приступов
с возрастом, присоединение к большим судорожным припадкам абсансов,
наличие в анамнезе острого психотического эпизода, постепенное
нарастание мнестико-интеллектуальных расстройств и изменений личности по
эпилептическому типу.

ОЦЕНКА "ПОЧВЫ" И ЭТИОЛОГИИ

По данным анамнеза, со слов матери и из медицинской документации
непосредственную связь с каким-либо экзогенным фактором не
представляется возможным. Отсутствие данных о родовых и послеродовых
травмах, инфекциях и интоксикациях, а также отсутствие указаний на
наследственную отягощенность по эпилепсии позволяет предполагать
идиопатический характер заболевания.

Иванова Е.Л. страдает нервно-психическим заболеванием в форме
эпилепсии, о чем свидетельствуют данные анамнеза о наличии у больной
пароксизмов в виде больших эпилептических припадков и абсансов,
подтверждаемые грубыми изменениями на ЭЭГ, а также выявляемые в клинике
и при патопсихологическом исследовании выраженные нарушения памяти и
интеллекта в сочетании с изменениями личности по эпилептическому типу.

С эпилептиформным синдромом при различных заболеваниях.

Развитие заболевания в детском возрасте (5лет), наличие характерных
изменений личности, абсансов, отсутствие в анамнезе данных об
интоксикациях, инфекционных заболеваниях головного мозга,
черепно-мозговых травмах и других поражениях центральной нервной
системы, предшествовавших заболеванию позволяет остановиться на диагнозе
эпилептической болезни.

Идиопатическая эпилепсия с частыми полиморфными генерализованными
припадками. Эпилептическое слабоумие.

МКБ 10: G40.3 Генерализованная идиопатическая эпилепсия +F02.802
Деменция в связи с эпилепсией.

Режим. Соблюдение режима дня. Сочетание посильной работы по дому с
полноценным отдыхом.

Диета. Преимущественно молочно-растительная с ограничением жидкости,
соли, белковой пищи и крепких напитков. Категорическое исключение
алкоголя.

Медикаментозное. Препаратами выбора при лечении больных
генерализованными эпилепсиями, особенно при сочетании абсансов и
генерализованных тонико-клонических припадков в настоящее время
признаются вальпроаты.

Депакин (конвулекс, ацедипрол), начиная с 300мг 2 раза в сутки после еды
с постепенным в течение 2недель повышением дозы до 1200-1500мг (в 3
при-ема) с параллельной отменой принимавшихся ранее препаратов.
Постоянно.

Rp: Tab. Depacin 0.3 N.100

D.S. По 2 таблетки в день

Психотерапия. Рациональная психотерапия, терапия средой и пр.

Диспансерное наблюдение в ПНД.

Является инвалидом 1 группы без переосвидетельствования. Возможна
посильная работа на дому или в условиях ЛТМ.

В силу имеющихся интеллектуально-мнестических нарушений, достигающих
степени эпилептического слабоумия и лишающих больную способности
понимать значение своих действий и руководить ими, в соответствии со
ст.29 ГК РФ больная может быть признана недееспособной.

Судебно-психиатрическая оценка вменяемости в случае совершения
общественно-опасного деяния будет зависеть от характера этого деяния и
психического состояния больной к моменту и в момент его совершения.

При адекватно подобранном систематическом лечении возможно достижение
ремиссии, однако наличие выраженных интеллектуально-мнестических
расстройств затрудняет полноценную социальную адаптацию. Общительность,
некоторая экстравертированность больной, отсутствие "эпилептических"
черт характера в виде злобности, злопамятности и дисфоричности повышает
возможности ее социальной адаптации.

Принята на курацию. В ясном сознании. Ориентировка всех видов сохранена.
В контакт вступает охотно. Настроение несколько повышено, движения,
походка быстрые. Речь замедленная, олигофазичная, обстоятельная,
нормальной громкости. Мимика адекватная, достаточно живая. Мышление
замедленное, обстоятельное, с элементами резонерства. Продуктивной
психотической симптоматики не выявляется. Все виды памяти резко снижены.
В беседе отмечается непоследовательность из-за выраженной
обстоятельности. В отделении общается со всеми больными и персоналом,
читает журнал, смотрит телевизор, помогает персоналу в уборке отделения,
в т. ч. моет уборные.

Билирубин, АлАТ, АсАТ, тромбоциты крови.

Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды.

Фенобарбитал по 1 таб. на ночь.

Припадков не было. Настроение ровное. Жалоб не предъявляет. Поведение
упорядоченное. Лечение получает под контролем. Физиологические
отправления не нарушены.

Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды.

Фенобаритал по 1/2 таб. на ночь.

Припадков не было. Настроение ровное. Речь олигофазичная, обстоятельная.
В отделении подвижна, общается с больными, помогает персоналу. С врачом
приветлива, охотно рассказывает о своем заболевании, интересуется
переводом на дневной стационар. Сон, аппетит в норме.

Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды.

Фенобарбитал по 1/2 таб. на ночь.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Настроение ровное. Поведение в
отделении упорядоченное. Сон, аппетит не нарушены. Лечение получает под
контролем.

Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды + 1/2 таб. в обед.

Фенобарбитал по 1/2 таб. на ночь.

Состояние удовлеторительное, жалоб нет. В отделении смотрит телевизор,
помогает тяжелобольным, общается с персоналом и соседями по палате.
Лечение получает под контролем, переносит хорошо.

Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды + 1/2 таб. в обед.

Фенобарбитал по 1/4 таб. на ночь

Состояние удовлетворительное, жалоб нет.

По назначению лечащего врача отпущена в лечебный отпуск до 22.04.02г.

Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды + 1/2 таб. в обед.