Как отличить обморок от эпилепсии у детей

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Обморок

Обморок характеризуется астеническим состоянием, утратой постурального тонуса, неспособностью встать и потерей сознания. Начинается с недомогания, ухудшения зрения, шума в голове или интенсивного потоотделения. Может наступить очень быстро, без предтеч. Кожа приобретает бледный окрас, пульс слабовыраженный. Полную потерю сознания можно предупредить, если принять горизонтальное положение. При этом снабжение головного мозга кровью улучшается. Затем нормализуется пульс, кожа приобретает здоровый цвет, сознание проясняется.

Астения

Проявляется как упадок сил с чувством стремительной потери сознания (предобморочное состояние). При регулярных приступах астении необходимо своевременно получить медицинскую консультацию.

Эпилептический припадок

Стремительное нарушение биоэлектрической активности головного мозга, характеризуется нарушением сознания и (или) моторными, чувствительными и поведенческими симптомами.

Чем отличается эпилептический припадок от обморока

Причины обморока

Как правило это процессы, приводящие к ослаблению мозгового кровоснабжения.

Причины повторных приступов астении и нарушения сознания:

Уменьшение кровоснабжения головного мозга

1. Неадекватное сужение сосудов.

• Нейрокардиогенный рефлекс.
  
• Постуральная гипотония.
  
• Первичная вегетативная недостаточность.
  
• Рассечение симпатических нервов: фармакологическое (спровоцированное антигипертензивными медикаментами: метилдопа, гидралазин) или хирургическое.
  
• Патологии ЦНС и ПНС, в том числе висцеральной нервной системы.
  
• Обморок, спровоцированный сверхчувствительностью каротидного синуса.

2. Снижение объёма циркулирующей крови.

• Потеря крови – кровотечение из пищеварительного тракта.
  
• Недостаточность коры надпочечников.

3. Механические факторы, снижающие венозный возврат.

• Напряжение по Вальсальве (форсированный выдох с задержкой).
  
• Кашель.
  
• Трудности при мочеиспускании.
  
• Доброкачественная внутриполостная опухоль предсердия, тромбоз механического клапана сердца.

4. Сниженный сердечный выброс.

• Нарушение выброса из левого желудочка: стеноз аортального клапана, гипертрофический субаортальный стеноз.
  
• Нарушение лёгочного кровообращения: сужение лёгочной артерии, первичная гипертензия лёгких, закупорка ветвей лёгочной артерии тромбами.
  
• Миокардиальный: распространенный инфаркт миокарда с ослаблением насосной функции.
  
• Перикардиальный: тампонада полости перикарда.

• Брадиаритмия.
  
  1. Атриовентрикулярная блокада (2 и 3 степени) с приступом Морганьи-Эдемс-Стокса.
     
  2. Желудочковая асистолия.
     
  3. Синусовая брадикардия, нарушение проводимости из синоатриального узла в предсердия, остановка работы синусового узла, синдром слабости синусового узла.
     
  4. Синдром гиперчувствительности каротидного синуса.
     
  5. Невралгия IX пары черепномозговых нервов и другие болевые синдромы, проявляющиеся головными болями и опуханием шеи.

Тахиаритмия.

1. Обострения желудочковой тахикардии и (или) брадиаритмия.
   
2. Наджелудочковая тахикардия без атриовентрикулярной блокады.

Другие факторы астении и эпизодов нарушения сознания

1. Изменение состава крови, циркулирующей в головном мозге.

• Гемическая гипоксия.
  
• Малокровие.
  
• Гиповентиляция – увеличена концентрация углекислоты (часты приступы астении, но синкопы редки).
  
• Снижение уровня глюкозы (часты эпизоды астении, предобмороки – реже, синкопы – редко).

2. Факторы головного мозга.

• Транзиторные ишемические атаки.
  
  1. Вертебро-базилярная и каротидная недостаточность.
     
  2. Диффузные судороги мелких мозговых артерий (гипертензивная энцефалопатия).
  
  
• Эмоциональная неустойчивость, нервозность, истерия.

В целях профилактики заболеваний, провоцирующих обмороки и эпилептические припадки, необходимо вести здоровый образ жизни и избегать травм головы.

Обморок

Слабость

Следует определить как упадок сил с чувством неминуемой утраты сознания (предобморок).

Эпилептический припадок

Резкое нарушение электрической активности головного мозга, клинически проявляется изменениями сознания и (или) двигательными, чувствительными и поведенческими симптомами (см. гл. 167, Эпилепсия).

Отличия обморока от эпилептического припадка

Эпилептические припадки могут возникать в любое время суток, независимо от положения тела больного в пространстве; обморок редко случается в горизонтальном положении (за исключением приступа Морганьи-Адамса-Стокса). При обмороке бледность обязательна, тогда как при эпилептическом припадке возможны цианоз или гиперемия кожи. Припадкам часто предшествует аура, характер которой позволяет определить локализацию эпилептического очага. Травматизация при падении в судорожном припадке более типична, чем при обмороке. Бессознательный период обычно длится дольше при припадке; сознание восстанавливается медленно после припадка и сразу - после обморока. Непроизвольное мочеиспускание характерно для припадка и редко при обмороке. Повторные приступы потери сознания (несколько раз в день или в месяц) у молодого больного скорее говорят о припадке, чем об обмороке. Перечисленные признаки в сочетании с изменениями ЭЭГ, характерными для эпилепсии, позволяют дифференцировать эпилептический припадок от обморока.

Этиология обморока

Чаще всего это процессы, ведущие к уменьшению мозгового кровотока (табл. 9-1).

Таблица 9-1 Причины повторных приступов слабости и расстройств сознания

Циркуляторные (уменьшение кровотока в головном мозге)

А. Неадекватные сосудосуживающие механизмы

Б. Уменьшение объема циркулирующей крови (гиповолемия)

1. Кровопотеря - желудочно-кишечное кровотечение.
2. Болезнь Аддисона.

В. Механические причины, уменьшающие венозный возврат

1. Проба Вальсальвы (задержка дыхания с натуживанием).
2. Кашель.
3. Затрудненное мочеиспускание.
4. Миксома предсердия, тромбоз искусственного клапана сердца.

Г. Уменьшенный сердечный выброс

1. Препятствие выбросу из левого желудочка: стеноз аорты, гипертрофический субаортальный стеноз.
2. Препятствие легочному кровотоку: стеноз легочной артерии, первичная легочная гипертензия, тромбоэмболия легочной артерии.
3. Миокардиальный: распространенный ИМ с несостоятельностью насосной функции.
4. Перикардиальный: тампонада сердца.

а. Эпизоды желудочковой тахикардии с сопутствующей брадиаритмией или без нее.
б. Суправентрикулярная тахикардия без AV-блокады.

Другие причины слабости и эпизодов расстройства сознания

А. Нарушение состава крови, поступающей в головной мозг

1. Гипоксия.
2. Анемия.
3. Гиповентиляция - снижено содержание СО₂ (часто слабость, но обмороки редки).
4. Гипогликемия (характерны эпизоды слабости, предобморочное состояние - реже, обморок - редко).

Б. Мозговые причины

1. Транзиторные ишемические атаки.

а. Внечерепная сосудистая недостаточность (вертебробазилярная, каротидная).
б. Диффузный спазм мозговых артериол (гипертензивная энцефалопатия).

2. Эмоциональные расстройства, тревожность, истерические припадки.

Эпилепсия – это заболевание головного мозга, которое характеризуется периодическими потерями сознания, судорогами и изменениями в психике. Эпилепсия распространена среди 1-4% людей и является наследственным заболеванием.

Эпилепсия у детей, к сожалению, довольно распространенное заболевание неврологического характера. О патологии есть упоминания еще больше века тому назад.

В древние времена считалось, что эпилептический припадок — это вселение дьявола в человека и его всячески избегали.

На сегодняшний день болезнь достаточно подробно описана и появление первых ее признаков, говорит о надобности лечения.

Эпилепсия диагностируется чаще в детском возрасте, как правило, в промежутке 5-6 лет и до 18, но может выявляться и в другом периоде жизни. От заболевания, согласно статистике, страдает примерно 1% от всех детей нашей планеты. Поэтому каждый родитель должен знать ряд важной информации, о признаках, причинах и оказании первой помощи ребенку в случае приступа.

Симптомы

Наиболее узнаваемый симптом заболевания – судорожные приступы, однако они проявляются только при тяжелых формах течения. Чем опасна эпилепсия у детей, так это своей непредсказуемостью.

Существует более 60 различных подвидов болезни, каждый из которых обладает своими отличительными чертами и проявлениями, определить которые с первого взгляда достаточно сложно.

Как выглядит приступ эпилепсии в детском возрасте, как распознать болезнь на ранней стадии, можно узнать, исследуя начальные признаки заболевания у маленьких детей.

Патология у новорожденных и годовалых малышей проявляется одинаково. Необходимо обратиться к врачу, если у младенца обнаруживается хотя бы одна из следующих особенностей:

• мышцы на лице временно немеют, превращаясь в неподвижную маску, затем начинают быстро сокращаться.
• во время кормления синеет треугольник около губ (от верхней губы до носа).
• отмечается фиксация взгляда в одной точке на продолжительный период времени.
• происходят непроизвольные движения конечностями.
• случается продолжительное отсутствие реакции на какие-либо звуки, одновременно возможна дефекация, а затем приступ плача.

к содержанию ↑

Чем взрослее становится человек, тем более выраженными становятся проявления болезни.

Признаки и симптомы эпилепсии до 2-3 лет и после 5-8 совершенно различаются по своей выраженности.

Кроме описанных выше физических симптомов, у ребят портится характер, поведение.

Они становятся обеспокоенными, агрессивными, раздражительными. Им сложно строить отношения со сверстниками и окружающими, заниматься обучением. При этом определить, как конкретно начинается приступ эпилепсии, как он выглядит и как долго продолжается у ребенка не всегда можно с первого взгляда. Это происходит из-за того, что у каждого вида патологии свои особенности.

Врачам известно крайне много видов эпилептического синдрома, различающихся по симптоматике, месту локализации очагов в мозге, возрасту, в котором впервые проявляется.

Но некоторые варианты считаются наиболее распространенными, проявляющимися с рождения:

1. Роландическая. Очаг расположен в роландовой (центральной) бороздке. Припадки случаются с 3 до 13 лет, по достижении половой зрелости пропадают. Во время периода возбуждения нейронов ребенок ощущает онемение мышц лица, покалывание. Речь пропадает, слюна начинает выделяться активнее. Продолжительность симптоматики 3-5 минут. Больной остается в полном сознании, память не страдает.
2. Ночной вид – эпилепсия проявляется скрытыми симптомами у детей в ночное время, часто только до 3 лет. Однако возможно сохранение припадков и в более позднем возрасте. Приступы безболезненные. Сопровождаются лунатизмом, энурезом, вздрагиванием конечностей во время сна, сильной раздражительностью.
3. Абсансная эпилепсия, проявления которой впервые обнаруживаются у ребенка в 5-8 лет, считается наиболее легкой формой. После наступления полового созревания может пропасть. Или переродится в более тяжелую форму. Симптоматика: периодическое застывание взгляда, синхронные повороты головы и конечностей, провалы памяти во время приступов.
4. Идиопатическая. Больной не проявляет отклонений от нормы ни в интеллектуальном, ни в физическом развитии, однако периодически у него случаются припадки. Судороги с периодической потерей сознания, повышенное слюноотделение, короткие перебои в дыхании. Воспоминаний о состоянии в памяти не остается.

Виды приступов эпилепсии у детей

Как правило считается, что эпилептический синдром проявляется исключительно в виде судорог, однако периоды перевозбуждения нейронов в мозге могут проявляться и другими способами:

• атонические припадки со стороны выглядят как обыкновенный обморок;
• бессудорожные приступы эпилепсии у детей могут появляться в 5-7 лет, малыш просто откидывается на спину, его глаза закатываются, веки закрываются, подрагивают;

• судорожные конвульсии могут длиться от 30 секунд до 25 минут, сопровождаются энурезом, мышечный спазм проходит на фоне потери сознания, памяти;
• детский спазм при эпилепсии проявляет симптомы с 2 лет, сразу после пробуждения малыш короткое время покачивает головой, прижимая ручки к груди.

Симптоматические проявления эпилептического синдрома у людей не четко выражены. Однако они – вестники беды, игнорировать их нельзя.

С возрастом без необходимого лечения, соблюдения диеты, симптомы усиливаются, болезнь перетекает в более тяжелую форму, поэтому нужно внимательно следить за мельчайшими странностями в поведении потомков.

Лечение первых признаков и симптомов эпилепсии у детей от 1 года до 5 лет при своевременной диагностике достигает успеха, позже годовалые ребята никак не отличаются от сверстников.

При первых подозрениях родителям следует обратиться к невропатологу, который по совокупности признаков принимает решение о прохождении обследования.

Чтобы поставить диагноз, необходимо получить результаты:

• энцефалографии (ЭЭГ);
• КТ;
• МРТ;
• ЭЭГ ночного сна, ЭЭГ- суточный мониторинг.

Собранные данные анализирует врач-невропатолог и на их сновании составляет план лечения ребенка.

Если результаты указывают на наличие заболевания, в зависимости от его локализации, проявлении симптоматики, состояния здоровья малыша, проводится комплексное лечение курсом от 2 до 4 лет. Иногда прием таблеток становится пожизненным.

Кроме медикаментов, рекомендуют:

• кетогенную диету, исключающую все возможные противопоказанные продукты, ограничивающую условно-разрешенные;
• строгий режим дня;
• посещение психолога при необходимости.

Медикаменты назначаются курсом от месяца до нескольких лет, в зависимости от проявляющихся результатов, тяжести заболевания. Задача таблеток – снизить частоту приступов, сделать их контролируемыми, не допустить прогресса патологии. Остановить развитие эпилепсии получается у 70% больных. Полного выздоровления, маленькие пациенты добиваются в 30% случаев.

Традиционный подход предполагает использование противосудорожных лекарств. Прием начинается с минимальных доз, чтобы определить действенность препарата. При недостаточном эффекте, доза постепенно увеличивается.

Вылечиться одними таблетками, без соблюдения строгой диеты и режима дня – невозможно.

Причины болезни ↑

Несмотря на довольно обширные знания специалистов об эпилепсии, точные ее причины возникновения остаются до конца не известными. Механизм развития патологии заключается в сбое электрических импульсов, проходящих через нейроны головного мозга. Их количество становится учащенным, за счет этого возникает эпилептический припадок.

Есть ряд возможных причин, которые могут повлиять на развитие болезни у детей, к ним относятся:

• внутриутробная патология. То есть еще при беременности у плода развиваются отклонения в формировании мозговых структур. Такой процесс может возникнуть из-за разных негативных факторов, например, пристрастие будущей матери к вредным привычкам, курение, алкоголизм, принятие наркотических средств. Также внутриутробные инфекции, гипоксия плода и перенесенные матерью заболевания во время беременности повышают риск развития патологии. Помимо этого, чем старше возраст беременной, тем выше риск различных отклонений у ребенка, в том числе и эпилепсии;
• родовые особенности. К этому пункту можно отнести родовые травмы, долгие роды, нахождение малыша в утробе матери без околоплодных вод, асфиксия плода или использование акушерских щипцов;
• частые инфекционные заболевания у ребенка, осложнения после перенесенного гриппа, отита или гайморита. Наиболее опасными считаются инфекции головного мозга, например, энцефалит или менингит;
• черепно-мозговая травма, сотрясение мозга;
• наследственный фактор. Эпилепсия относится к генетическим заболеваниям, поэтому если у кого-то из родителей есть в анамнезе эпилепсия, риск ее развития у ребенка повышается;
• дефицит цинка и магния в организме. Учеными доказано, что нехватка этих микроэлементов приводит к появлению судорог и может стать причиной развития патологии;
• опухоли головного мозга.

Признаки эпилепсии у детей отличаются от клинической картины у взрослых. Особенно следует быть предельно внимательными родителям детей первого года жизни. В зависимости от вида приступов у ребенка могут не появляться характерные для эпилепсии судороги, а, не зная других характерных симптомов их легко можно спутать с другими патологиями.

Характерные симптомы заболевания в грудном возрасте:

• внезапные крики ребенка, сопровождающиеся дрожью в руках. В этот момент руки разведены, и малыш ими широко размахивает;
• дрожание или подергивание конечностей, оно асимметрично и возникает не одновременно, например, в левой и правой ноге;
• замирание ребенка, на непродолжительный отрезок времени, взгляд останавливается и не воспринимает происходящее вокруг;
• сокращение мышц с одной стороны тела. Начинаются мелкие судороги с лица, переходя на руку и ногу с той же стороны;
• повернувшись в одну сторону, ребенок застывает на несколько секунд в таком положении;
• беспричинное изменение цвета кожи, особенно заметно по лицу, оно может стать багряного или наоборот слишком бледного оттенка.

Обратите внимание! Если вы заметили подобные первые изменения в поведении вашей крохи, не медлите с обращением к невропатологу!

Разновидностей заболевания более сорока и каждая из них имеет свои отличия в проявлениях. Наиболее распространенными считается четыре формы:

• идиопатическая эпилепсия у детей считается самой распространенной. Среди ее симптомов, основными являются судороги с ригидностью мышц. В момент приступа ноги малыша выпрямляются, мышцы находятся в тонусе, изо рта крохи выделяется обильно слюна в виде пены, возможно с примесью крови из-за бессознательного прикуса языка. Возможна потеря сознания на несколько секунд и даже минут, когда малыш возвращается в сознание, он не помнит о происходящем;
• роландическая форма считается одной из разновидностей идиопатической эпилепсии. Чаще всего диагностируется у детей в возрасте 3-13 лет. К счастью, эта форма эпилепсии часто проходит к половому созреванию подростка, изначально приступы более частые, а с ростом ребенка их количество сокращается. Отличительная черта — это припадок в ночное время. Среди симптомов выделяют: онемение языка и нижней части лица, односторонние судороги, покалывание во рту, невозможность произносить речь, приступ длится до трех минут, больной находится в сознании;
• абсансная эпилепсия у детей. В этом случае среди первых симптомов болезни нет привычных судорог. Происходит кратковременное замирание, взгляд становится неподвижным, голова и туловище повернуто в одну сторону. Заметен резкий тонус мышц, который чередуется с их расслаблением. Малыш может испытывать боль в голове и животе, тошноту. Иногда повышается температура тела и частота сердечных сокращений. Эта форма эпилепсии немного чаще встречается у девочек и преимущественно возникает в возрасте 5-8 лет.

Иногда первые признаки предстоящего приступа у ребенка появляются за несколько суток, такое состояние называют аурой. Его клинические проявления заключаются в нарушении сна, изменении поведения, кроха становится более капризным и раздражительным.

Помимо самого эпилептического припадка, который может застать больного в любом месте и в любой момент, существует ряд последствий, которые они способны вызвать. К таким последствиям можно отнести:

• травмы во время приступа. Из-за внезапно начавшегося припадка, окружающие могут не суметь быстро среагировать и подхватить малыша, за счет чего он может упасть на твердую поверхность и в судорожном состоянии продолжать биться головой о нее;
• развитие эпилептического статуса. Это очень сложное состояние, во время которого припадки длятся до получаса. Это время ребенок находится без сознания, а в структуре головного мозга происходят процессы, которые в последующем влияют на умственное развитие. Происходит отмирание нейронов, а последовать за этим процессом может что угодно;
• развивается эмоциональная нестабильность, которая проявляется плаксивостью, раздражительностью или агрессивностью ребенка;
• смерть. Летальный исход может стать следствием удушья в момент приступа из-за не вышедших рвотных масс.

Лечить патологию следует комплексно. В первую очередь, родителям следует создать максимально благоприятные условия для малыша. Для него категорично запрещены стрессовые ситуации и перегрузки. Важно сократить время провождения ребенка у компьютера и телевизора, увеличить длительность прогулок на свежем воздухе.

Лечить эпилепсию медикаментами начинают сразу после установления диагноза. В нередких случаях может потребоваться пожизненная медикаментозная терапия.

Лечить патологию начинают противосудорожными препаратами. Дозировка определяется строго врачом в индивидуальном порядке. Изначально назначают минимальную дозировку, а в последующем увеличивают при надобности. К таким препаратам относят:

• Конвулекс;
• Депакин;
• Тегретол;
• Финлепсин;
• Диазепам;
• Глюферал и др.

Также лечить эпилепсию нужно при помощи психотерапии, иммунотерапии и гормональной терапии.

Оперативное лечение эпилепсии у детей назначается в тех случаях, когда была диагностирована опухоль мозга или получена черепно-мозговая травма.

Лечить эпилепсию нужно систематически и постоянно, но также следует знать о первой помощи, которую следует оказать ребенку во время приступа.

В момент эпилептического припадка важно не дать ребенку травмироваться. Если место, где случился приступ травмоопасное, малыша следует переложить на мягкую поверхность либо подложить под голову подушку, валик из одежды или других подручных материалов.

Чтобы не возникло дисфагии из-за рвотных масс, голову ребенка следует повернуть в бок, а на язык положить платочек.

В случае, если зубы крепко сцеплены, не стоит пытаться раскрыть рот, это у вас вряд ли удастся, не травмировав больного.

Также важно обеспечить доступ свежего воздуха и снять с верхней части туловища одежду либо расстегнуть пуговки. Вызов скорой помощи необходим, если припадок длится дольше 3-5 минут или наблюдается остановка дыхания.

Прогноз неоднозначный, у детей до года часто после лечения частота приступов сокращается и может полностью исчезнуть. Так, в случае если не наблюдается рецидивов в течение 3-4 лет, противосудорожные препараты могут быть отменены врачом, с условием систематического профилактического осмотра.

Эпилепсия у детей — серьезный диагноз и родителям стоит более внимательно относиться к таким деткам. Советы для родителей:

• на солнце ребенок должен находиться только в головном уборе, стараться меньше допускать попадания на него прямых солнечных лучей;
• спортивные секции должны быть выбраны наименее травмоопасные, например, настольный теннис, бадминтон или волейбол;
• не оставляйте ребенка без присмотра в воде будь то ванна или водоем;
• следите за иммунитетом ребенка, он не должен быть низким.

Помните, дети с эпилепсией — это особенные детки, которым нужно не только медикаментозное лечение, но и психологическая поддержка со стороны родителей и родственников.

Им сложнее адаптироваться в коллективе, чем обычным детям, поэтому важно всячески их поддерживать в любых начинаниях и проявлениях, максимально уберегая от стрессовых ситуаций.

Также не забывайте про постоянный контроль со стороны невропатолога и не допускайте пропусков в приеме медикаментозных препаратов.

Эпилепсия является наиболее важным пароксизмальным неврологическим расстройством у детей, но у детей также наблюдаются многочисленные пароксизмальные состояния неэпилептической природы. Более того, при наличии пароксизмальных событий часто ошибочно выставляется диагноз эпилепсии. Эпилепсия была ошибочно диагностирована у 20-30% детей, направленных в одну эпилептическую клинику (Jeavons, 1983), у 27 из 124 детей (22%) по данным Desai и Talwar (1992), и 10-20% детей по Metrick et al. (1991). Эти цифры отражают общий опыт (Aicardi, 2003). Так как ложный ярлык эпилепсии очень часто оказывает сильное влияние на жизнь ребенка, необходимо избегать подобных диагностических ошибок.

а) Рефлекторные синкопальные состояния и обмороки. Синкопальное состояние — это внезапная потеря сознания и постурального тонуса, связанная с прекращением поступления энергетического субстрата в головной мозг, что обычно происходит при снижении перфузии головного мозга оксигенированной кровью из-за снижения церебрального кровотока или падения содержания кислорода, или комбинации обоих факторов. Снижение перфузии обычно является следствием замедляющего деятельность сердца механизма с участием блуждающего нерва или по вазодепрессорному механизму с различной степенью участия блуждающего нерва (вазовагальные или нейрокардиогенные синкопы).

В редких случаях причиной служит первичное поражение сердца. При обмороках потере сознания обычно предшествуют головокружение, слабость или ощущение, что окружающие предметы отдаляются, прогрессирует потеря тонуса, пациент медленно оседает на землю. Иногда потеря равновесия развивается внезапно и сопровождается резким падением. В таких случаях может происходить прикусывание кончика языка, хотя истинное прикусывание языка с латеральными разрывами случается исключительно редко (Stephenson, 1990; Lepert et al., 1994). Нередко наблюдается недержание мочи, что не указывает на эпилептический механизм обморока.

Диагноз синкопального состояния основывается в большой степени на обстоятельствах, в которых оно возникло; они могут включать эмоциональные стимулы или стресс, положение стоя, особенно в душной атмосфере, или несильную боль.

У некоторых людей обмороки регулярно провоцируются одними и теми же стимулами, такими как погружение в ванну или выход из нее (Stephenson, 1990; Patel et al., 1994), причесывание волос (Lewis и Frank, 1993), или потягивание (Pelekanos et al., 1990). Во время атаки пациент бледен, глаза могут отклоняться по вертикали, пульс может замедляться.

В некоторых случаях истинный эпилептический припадок может провоцироваться гипоксией, вызванной синкопальным состоянием (Aicardi et al., 1988; Battaglia et al., 1989; Stephenson 1990). Такие случаи назвали аноксически-эпилептическими припадками (Stephenson, 1990; Horrocks et al., 2005), они могут продолжаться длительное время и приводить к развитию эпизодов эпилептического статуса (Battaglia et al., 1989).

Многие синкопальные состояния начинаются внезапно; клонические движения наблюдаются, вероятно, в 50%, а недержание — в 10% случаев (Stephenson, 1990). Синкопальные состояния могут развиваться в положении сидя или даже на спине, им могут предшествовать галлюцинаторные феномены, возможна постиктальная спутанность сознания, что затрудняет дифференциальную диагностику с эпилептическим припадком. Вазовагальные синкопальные состояния в большинстве случаев являются доброкачественным феноменом, хотя они могут вызывать сильное беспокойство. Обычно достаточно переубедить пациента, и только при часто повторяющихся атаках может быть назначено лечение атропином.

Вазовагальные синкопальные состояния по своей природе часто являются семейными заболеваниями (Camfield и Camfield, 1990; Cooper et al., 1994), но не подчиняются менделевским законам наследования.

Синкопальные состояния иногда развиваются у детей на фоне фебрильной температуры, и такие случаи могут приниматься за фебрильные судороги. Окулокардиальный рефлекс вызывает длительную брадикардию и может вызывать приступы, идентичные обычно наблюдающимся у данного пациента атакам. Этот механизм не является общепризнанным, так как развитый окулокардиальный рефлекс не исключает вероятность фебрильных судорог.

Описан механизм потери сознания при приеме антигистаминного препарата ниапразина. Потеря сознания, сопровождающаяся бледностью и гипотонией, обычно кратковременна и в большинстве случаев развивается в течение 30 минут после приема препарата (Bodiou и Bavoux, 1988). Тяжелые случаи редки (Auduy, 1988).

Аноксический припадок, спровоцированный давлением на глазные яблоки.
Давление на глазные яблоки, обозначенное первой горизонтальной стрелкой, привело к сердечной асистолии и, через несколько секунд, к появлению медленных волн на ЭЭГ.
Пациент побледнел, отмечено два клонических сокращения. Далее наблюдается уплощение ЭЭГ, умеренный цианоз, развивается тонический спазм (вторая горизонтальная стрелка).
После восстановления сердечных сокращений вновь появляются медленные волны на ЭЭГ и наблюдаются новые клонические сокращения.

Цианотические аффективно-респираторные атаки провоцируются испугом, болью, гневом или чувством неудовлетворенности. Ребенок громко кричит, затем на выдохе задерживает дыхание. Это вызывает цианоз и постепенно приводит к потере сознания и расслаблению. За этим могут следовать короткая ригидность тела, после чего восстанавливается дыхание и приступ прекращается. При полиграфии было выявлено последовательное замедление ЭЭГ с брадикардией, как и следовало ожидать в фазе гемодинамических изменений (IV) пробы Вальсальвы. Несмотря на пугающие проявления, аффективно-респираторные спазмы безвредны (Gordon, 1987). Механизм цианотичных аффективно-респираторных приступов изучен недостаточно хорошо (DiMario и Burleson, 1993).

Бледные аффективно-респираторные атаки могут наблюдаться изолированно или чередоваться с цианотическими у одного и того же ребенка. В исследовании Lombroso и Lerman (1967) они составили 19% случаев. При этом типе состояния, часто провоцируемом болью, особенно при ударах головой, ребенок теряет сознание вслед за непродолжительным криком или без вскрика. Развивается выраженная бледность, как правило, наблюдается ригидность. У многих таких пациентов атакам сопутствует период асистолии (тормозящие сердечную деятельность синкопальные состояния), который также может быть результатом сдавления глазныхяблок (Lombroso и Lerman, 1967; Stephenson, 1980). При этой форме нередко недержание мочи. Механизм рефлекторного торможения работы сердца ведет к паузе в работе сердца и последующей гипоксической атаке. На ЭЭГ тонической атаке сопутствует уплощение колебаний, которое следует за периодом медленных волн.

После тонической атаки нередко наблюдаются несколько клонических судорог. Бледные аффективно-респираторные атаки чаще принимаются за эпилепсию, чем цианотическая форма. Диагноз определяется фактом связи обусловленности всех атак соответствующими стимулами и описанием припадка, часто трудно отличимым от такового при эпилептическом припадке. Фактически, они могут являться аноксическими-эпилептическими припадками (Stephenson, 1990; Stephenson et al., 2004; Horrocks et al., 2005). Течение этой формы также благоприятное, и вслед за объяснением, что атаки не причиняют вреда и в будущем прекратятся, часто нередко отмечается выраженное снижение частоты. Редко бывает необходимой психиатрическая помощь; медикаментозное лечение неэффективно и не показано (Gordon, 1987). Исключительно редко требуется кардиостимуляция (Wilson et al., 2005).

в) Необычные типы рефлекторных синкопальных состояний. Аутоиндуцированные рефлекторные синкопалъные состояния встречаются редко, но могут представлять собой сложные диагностические проблемы. Эти атаки наблюдаются у психотических пациентов с умственной отсталостью (Gastaut et al., 1987) и обычно ошибочно принимаются за абсансы или дроп-атаки. Дети перестают дышать и втягивают грудь и живот, выполняя пробу Вальсальвы. Через несколько секунд они бледнеют, взгляд становится отсутствующим, потеря тонуса может быть ограничена шеей или распространяться и на нижние конечности, что приводит к падению. Тот же феномен часто наблюдается у девочек с синдромом Ретта, у которых он чередуется с периодами гипервентиляции. Редко он может наблюдаться у интеллектуально нормальных детей с расстройствами поведения. Диагноз ставится на основании данных полиграфии (Aicardi et al., 1988). Может оказаться эффективным лечение фенфлурамином.

г) Аноксические припадки, вызванные обструкцией дыхательных путей. Этот тип припадков нечасто наблюдается у детей, несмотря на то, что нередки случайное удушение или удавление. Провоцирование аноксического припадка взрослым, обычно матерью, относительно часто случается при делегированном синдроме Мюнхгаузена или синдроме Мидоу (Rosenberg, 2003; Galvin et al., 2005). Диагностика может быть затруднительной, особенно если мать прижимает ребенка лицом к груди. Важным признаком является постоянное присутствие матери в начале каждого эпизода, окончательный диагноз может быть установлен после проведения длительной полиграфии (Stephenson et al, 2004) или при скрытом ЭЭГ-видео мониторировании; однако в этом случае поднимаются тонкие этические и юридические проблемы (Bauer, 2004).

д) Синкопальные состояния сердечно-сосудистой этиологии. Синкопальные состояния сердечного происхождения встречаются гораздо реже, чем рефлекторные вазовагальные или кардиоингибиторные атаки. Они составили только 6% из 108 случаев синкопальных состояний, изученных McHard et al. (1997). Важно вовремя распознавать их, так как причиной может быть угрожающее состояние с возможностью внезапной смерти, поэтому очень важны превентивное лечение и мониторинг. Сердечные расстройства, вызывающие синкопальные состояния, включают патологию клапанов, например, аортальный стеноз, который может вызывать синкопальные состояния при физическом усилии; постоперационные блокады; кардиомиопатии, иногда связанные с миопатиями; нарушения, вызванные расстройствами сердечного ритма, таких как синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта, врожденная атриовентрикулярная блокада и синдромы удлиненного интервала Q-T. Эти синдромы являются проявлением каналопатий, поражающих специфические калиевые и натриевые каналы и включающих несколько различных синдромов (синдромы удлиненного и укороченного интервала Q-T, синдром Бругада, синдром Романо-Уорда, синдром Ервела-Ланге-Нильсена).

Псевдоприпадки могут походить на любой тип припадков, особенно на генерализованные, но могут наблюдаться односторонние или фокальные атаки, и даже данных ЭЭГ не всегда достаточно для дифференциальной диагностики с эпилептическими припадками, так как органические лобные припадки могут не давать проявлений на ЭЭГ (глава 15). Отличие псевдоприпадков от истинных припадков в большинстве случаев проявляется характером движений, не повторяющих типично клонические, а по своему бурному и показному выражению и нестереотипному паттерну представляющих скорее полуосмысленную активность.

В группе из 21 ребенка (Wyllie et al., 1990) у 10 детей были эпизоды отсутствия реагирования, генерализованных судорог конечностей и бьющих движений, и у 6 детей были эпизоды широкого открывания глаз и отсутствия реагирования. У большинства детей способность к реагированию восстанавливалась сразу же после пароксизма. Средний возраст пациентов в исследовании Lancman et al. (1994b) на момент начала припадков составил 12,4 года и 15 лет на момент постановки диагноза. Двадцать один из них получали антиэпилептические препараты, а большинство эпизодов представляло собой резкие некоординированные движения и генерализованную дрожь, хотя у нескольких пациентов были только припадки с широким раскрыванием глаз. Средняя длительность атаки составила 5,6 минут, хотя Bhatia и Sapra (2005) наблюдали у своих пациентов тенденцию к более длительным атакам продолжительностью 11-35 минут.

Псевдоэпипептический статус, относительно частое состояние у взрослых пациентов, также может встречаться и у детей (Tuxhorn и Fischbach, 2002). Распознавание таких случаев имеет большое значение, так как диагноз эпилепсии часто приводит к назначению длительной и все более интенсивной лекарственной терапии, что может иметь катастрофические последствия.

Псевдоприпадки, имитирующие абсансы, наблюдались North et al. (1990) у 18 детей с синдромом гипервентиляции. На ЭЭГ у этих пациентов были зафиксированы вспышки активности медленных волн без пиков одновременно с явными способности к восприятию и реагированию. Такие же изменения на ЭЭГ, связанные с нарушением способности реагировать, могут наблюдаться при гипервентиляции и у нормальных детей (Epstein et al., 1994).

При постановке точного диагноза срочно отменяется назначенное ранее лечение, если оно было начато. Некоторые формы психиатрического лечения представляются эффективными, по крайней мере, на короткое время (Holmes et al., 1980). Кратковременный исход был благоприятен у 16 из 21 ребенка в серии Wyllie et al., но только 10 из 22 детей, наблюдавшихся в течение 40 месяцев и более Lancman et al. (1994b), не имели припадков на момент последнего осмотра. Gundmunsson et al. (2001) выявили, что 14 из 17 детей и подростков с псевдоприпадками не имели патологической симптоматики при средней длительности лечения 1,5 года и могли снова посещать школу. Крайне важно поставить точный диагноз для того, чтобы выполнить переход от противоэпилептической терапии к психиатрическим методам лечения.

ж) Синдром гипервентиляции. Синдром гипервентиляции встречается относительно часто, особенно у девочек-подростков. Из названия следует, что при этом состоянии объем вентиляции легких превосходит потребности метаболизма. Пациенты жалуются на разнообразные боли в груди, головокружение и одышку. Приступы псевдо-абсансов и синко-пальных состояний могут подвести врача к диагнозу эпилепсии. Диагноз основывается на наличии типичных симптомов при достаточно обоснованных подозрениях. Дыхание в пластиковый или бумажный пакет позволяет контролировать симптомы начинающейся атаки и имеет как терапевтическое, так и диагностическое значение. Необходимо искать имеющиеся в семье проблемы, но прогноз заболевания остается тревожным, так как у многих детей и во взрослом возрасте сохраняются гипервентиляция и постоянная тревога (Herman et al., 1981; Oren et al., 1987).

Учебное видео причин потери сознания и видов коллапса

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.1.2019