Коррекционно развивающая программа для ребенка с эпилепсией

Эпилепсия является причиной возникновения тяжёлых психических расстройств детского возраста — у 70% детей и подростков, страдающих этим заболеванием, выявляются признаки органического поражения головного мозга. Поражение церебральных структур приводит к дезорганизации психической деятельности, отражающейся в поведении, обучении и адаптации ребёнка (в детском саду, школе). Развитие адаптивных способностей психики ребёнка к различным нагрузкам, требованиям социума, окружающей обстановке детского сада или школы, является основным направлением работы психолога.

Своевременная психологическая диагностика и последующая коррекция, дают возможность развить компенсаторные механизмы головного мозга у детей с эпилепсией и свести до минимума, отклоняющееся развитие интеллектуальной и личностной сферы. Специалисты Клиники Семейного Здоровья С. Знаменской являются опытными профессионалами, достигшими признанных успехов в области адаптации детей с эпилепсией и эпи-синдромом к социальной жизни.

Адаптивные функции предполагают сформированность у ребёнка поведенческих, мнестических, моторных, социально-бытовых навыков. Основной причиной незрелости зон мозга, отвечающих за формирование адаптивных способностей, может быть гипоксически-ишемическое поражение, некупированные приступы, эпилептическая энцефалопатия, незрелость корковых структур. Следствием данных мозговых нарушений будет задержка формирования высших психических функций: восприятия, памяти, внимания, моторики, речи и нарушения психики различного уровня.

С целью определения особенностей психических нарушений, специалистами клиники применяется ряд диагностических методов, выявляющих структуру интеллектуальной и личностной сферы, регуляции поведения, эмоционально-волевой сферы. Основные признаки повреждения головного мозга, устанавливаемые психологическим тестированием:

• нарушение концентрации внимания,
• трудности длительного сосредоточения внимания,
• отсутствие познавательной мотивации (желания учиться, заниматься целенаправленно каким-либо делом);
• нарушения слуховой и зрительной памяти (плохо запоминает стихи, не помнит материалы урока),
• нарушение координации – неустойчивость и неуклюжесть во время ходьбы;
• недостаточность развития мелкой моторики (сложно писать, рука при письме плохо управляема, почерк не равномерный),
• нарушения волевой регуляции поведения (не слушает учителя, не реагирует на замечания взрослых),
• нарушение критичности мышления (не соблюдает дистанцию в общении с учителем, с другими детьми).

Часто у детей с эпи-синдромом выявляется недостаточность общей психической работоспособности, наступает быстрая утомляемость, сопровождающаяся перепадами настроения, тревожностью и внутренним напряжением. Если нервно-психическое напряжение достигает высоких пределов и носит хронический характер, наблюдается состояние патологической разрядки в виде психотических и невротических реакций. Они могут протекать в виде истерических припадков, панических реакций, резких вспышек гнева, приступов агрессии, разрушительного поведения, изменённого состояния сознания. В структуру патологических реакций включается агрессия к близким, навязчивые движения, депрессия, отказ от школы, нарушения сна, энурез, заикание.

Причиной патологических реакций могут быть любые, даже незначительные стрессовые факторы, с которыми ребёнок сталкивается в повседневной жизни (в детском саду, школе, семье) – нашей главной задачей становится сведение к минимуму данных психологических реакций, а также психических растройств.

При эпилепсии выявляются следующие группы психических расстройств:

— Патологические реакции (невротические реакции
— Неврозоподобные расстройства
— Психозы
— Расстройства личности и поведения

В зависимости от локализации очага эпилептиформной активности, имеется особый спектр характерных психических нарушений.

Чем раньше Вы обратитесь к опытному детскому психологу-эпилептологу, тем больших результатов в адаптации мы сможем достичь в совместной работе. Для записи на программы реабилитации звоните администраторам клиники Семейного Здоровья 8 (812) 943-71-88

Существует множество руководств и практических пособий, посвященных проблеме психологической коррекции детей с отклонениями в развитии (Баряева Л.Б. и др., 2003; Гилберт К., Питерс Т., 2002; Мамайчук И.И., 2003; Мастюкова Е.М., 2003; Никольская О.С. и др., 2000; Шипицына Л.М., 2002; Шипицына Л.М., Мамайчук И.И., 2001; Ульенкова У.В., Лебедева О.В., 2002, и мн. др.), но лишь в немногих из них встречаются главы, посвященные психокоррекционной работе с детьми, больными эпилепсией.

В данной статье анализируется опыт автора годичного психолого-педагогического сопровождения развития ребенка с парциальной (симптоматической) эпилепсией.

Эпилепсия — хроническое заболевание головного мозга различной этиологии, характеризующееся повторными приступами, возникающими в результате чрезмерных разрядов нервных клеток (нейронов), и сопровождающееся разнообразными клиническими и параклиническими симптомами. Распространенность эпилепсии в детском и подростковом возрасте составляет 0,5—0,8 % [5]. Наиболее частыми причинами возникновения эпилепсии в детском возрасте являются перинатальная патология и родовые травмы, врожденные пороки развития, метаболические нарушения и нарушения питания, некоторые инфекции.

В зависимости от характера сопровождающих эпилепсию припадков выделяются различные ее формы. При генерализованных припадках приступ начинается с внезапной потери сознания и на ЭЭГ очаг эпиактивности не обнаруживается. Парциальные (локальные) припадки начинаются вследствие патологически усиленного разряда нейронов в очаге (фокусе) в ограниченной части одного полушария мозга. В зависимости от локализации очага выделяют фронтальную, височную, затылочную и теменную эпилепсии. Парциальные припадки могут распространяться и переходить в генерализованные.

В случаях, когда припадки представляют собой вторичное явление по отношению к какому-либо имеющемуся заболеванию головного мозга, говорят о симптоматической эпилепсии (эпилептическом синдроме).

В медицинской и психологической литературе многократно описаны особенности психических процессов и личности, свойственные больным с эпилепсией [5, 6, 9 и др.]: астенические проявления и сниженная работоспособность, замедленность и заторможенность всех реакций, педантичность, ригидность, снижение переключаемости внимания, патологическое усиление интерференции в памяти, усиление механизмов ретро- и проактивного торможения; явления амнестической афазии, обусловливающие олигофазию и проявляющиеся в том, что больной не сразу может подобрать слово-наименование. Для процесса мышления характерно застревание на деталях, снижение уровня обобщения, слабость абстракции. В эмоционально-волевой сфере отмечается повышенная чувствительность, легкая ранимость, устойчивый, напряженный, вязкий аффект с повышенной раздражительностью, упрямство и грубость.

Все эти дефекты вторичны по отношению к первичному механизму — нарушению формирования новых нервных связей вследствие эпилептической активности группы нейронов головного мозга — и к инертности нервных процессов как следствию патологического процесса и охранительных механизмов в коре головного мозга.

Поэтому возникает необходимость разработки психокоррекционной программы для развития (восстановления) как натуральных психических процессов, так и высших психических функций. При составлении и воплощении программы мы опирались на следующие общие принципы [10, 15]:

Первый подход наиболее эффективен на ранних стадиях онтогенеза, когда велика пластичность мозга и поврежденная функция легче поддается упражнению. Отрицательной стороной этого подхода является повышенная нагрузка на слабое звено.

Применение второго подхода, направленного на использование сохранных звеньев, целесообразно в тех случаях, когда критический период для развития поврежденной функции уже прошел и повысить тренингом уровень протекания функции не представляется более возможным. Например, тренировка слухоречевой памяти заменяется развитием высшей формы памяти — смысловой, основанной на синтезе механической памяти и мышления. Однако в данном случае имеется риск не использовать сохранные ресурсы поврежденной функции.

Третий подход, предполагающий объединение первых двух, может быть использован в случае комплексных нарушений развития. В нашей работе с ребенком мы использовали именно этот, смешанный подход.

Анамнез

Вероника П., возраст на момент первичного приема (март 2005 г.) — 7 лет 5 месяцев. Леворукая. Ди агноз при выписке из родильного дома — перинатальная энцефалопатия, судорожный синдром. Судорожные приступы отмечались с четвертого дня жизни. В 7 месяцев на ЭЭГ зарегистрирован очаг патологической активности в теменной области. Принимала различные антиконвульсанты, к моменту первичного приема ребенок несколько месяцев находился без медикаментозной терапии. Частота эпилептических припадков достигала 2—4 раз в день. Во время судорожных припадков ребенок мог падать, сознание не терял, амнестических проявлений не было. Зрительных или слуховых галлюцинаций по субъективному отчету ребенка не отмечалось. Во время судорожных припадков мышечный гипертонус охватывал правую половину тела. Явления ротации были наиболее выражены в районе головы, шеи и плечевого пояса. В течение 1,5—2 месяцев, предшествовавших обращению к психологу, отмечалось отягощение симптоматики, появились тошнота и рвота. Судорожные припадки сопровождались саливацией, рвотой. Имелись трудности с засыпанием.

По данным МРТ-диагностики в 2001 г. органических изменений в структурах головного мозга выявлено не было, а в 2002 г. зарегистрированы изменения в левом гиппокампе и медиальных отделах левой височной доли. При обследовании в 2003 г. — изменения неясного генеза гиппокампальной и парагиппокампальной извилин слева, симметрично расположенные точечные очаги в латеральных отделах зрительных бугров, расширение правого бокового желудочка. При визуальном анализе томограмм выделяются глубинно расположенная полость в левой теменно-височно-затылочной области, гипоплазия правой затылочной доли, расширение правого бокового желудочка, гипоплазия ствола мозолистого тела (особенно в каудальных отделах).

Данные видео-ЭЭГ-мониторинга (июнь 2005 г.) следующие: диффузные изменения биоэлектрической активности коры головного мозга; в состоянии бодрствования регистрируется мультирегиональная эпилептиформная активность в сочетании с региональным замедлением: 1) в левой лобной области с тенденцией к вторичной билатеральной синхронизации (доминантный фокус), 2) в левой затылочной области, 3) в правой затылочной области.

С августа 2005 г. назначен длительный курс депакин-хроно, с декабря 2005 г. — длительный курс конвулекс-ретарда.

Нейропсихологическая диагностика

В качестве метода диагностики психологического развития ребенка был выбран разработанный А.Р. Лурия [7, 8] метод нейропсихологической диагностики, базирующийся на теории системной динамической локализации высших психических функций. Использовался вариант методик, адаптированный к детскому возрасту [12]. Для разработки коррекционной программы была проведена первичная нейропсихологическая диагностика, направленная на определение текущего уровня развития психических процессов (зоны актуального развития по Л.С. Выготскому).

Ниже приводятся результаты первичной нейропсихологической диагностики.

В ходе обследования в личности ребенка отмечается недостаток контроля за своим поведением, небольшая импульсивность. Ребенок охотно вступает в контакт, многоречив, иногда некритичен к возникающим ошибкам. Резких, немотивированных изменений настроения нет. При обследовании обнаруживается преобладание игровых интересов над познавательными. В поведении отмечается повышенная тревожность и инертность: часто уточняет, что именно и как именно надо делать, стремится придерживаться принятой программы действий и с трудом отступает от нее.

Внимание. При поиске чисел по таблицам Шульте время по пятеркам составляет 50 — 35 — 65 — 85 и 45 — 50 — 60 — 100 секунд. Числа после 20 назвать не может. Путает числа 12 и 22, 13 и 23, 20 и 12, 17 и 7. В пробе на конфликтную произвольную деятельность отмечается инертность раз усвоенного стереотипа. При его смене возникают эхо-праксии. Ребенок пытается разрешить эту проблему опосредованием: связывает два варианта двигательного ответа с разными руками.

Двигательная сфера. При выполнении проб на кинестетический праксис кисти левой рукой две пробы с закрытыми глазами и одна с открытыми выполняются неверно, с ошибками по типу общей несформированности кинестетического анализа. При выполнении проб правой рукой из трех проб с закрытыми глазами две выполняются верно, а в одной повторяется предыдущая поза (ошибка по типу ригидности). В обеих руках отмечается мышечная ригидность (больше слева). В ходе обследования обнаружены явления кинестетической диспраксии в обеих руках. Пробы на оральный праксис выполняются верно, за исключением зеркальных движений языка.

Пробу на реципрокную координацию рук делает синхронно, скребет по столу. Зрительный контроль не улучшает выполнения.

Во всех пробах на пространственный праксис (с участием как одной, так и обеих рук) наблюдается зеркальное выполнение. При стимуляции внимания ошибки не исчезают. При исследовании конструктивного праксиса отмечаются сложности с пространственной ориентацией деталей, ротацией к себе и от себя. При сборке сказочных героев из кубиков все изображения собирает верно, пространственных, перцептивных и импульсивных ошибок нет.

Для исследования зрительных образов-представлений было предложено дорисовать два квадрата и три круга до разных предметов. При выполнении задания было зафиксировано неполное понимание инструкции: вместо того чтобы дорисовывать предоставленный образец, ребенок рисует фигуру внутри имеющейся. Повторение инструкции не изменяет характера деятельности. В кругах были нарисованы солнце, лицо человека и цветок, в квадратах — робот, дом.

При копировании фигур Тейлора и Рэя отмечается грубая несформированность сферы пространственных представлений, поворот обеих фигур на 90 градусов и хаотическая стратегия копирования (см. изображения I А, I Б на рисунке). Ребенок замечает метрические искажения отдельных элементов в своем воспроизведении и все время пытается их исправлять при помощи ластика. При отказе в просьбе воспользоваться им отмечается застревание на этом звене поведенческой программы, и ребенок продолжает инертно повторять просьбу.

При восприятии ритмов из пяти эталонов правильно оценены три, в двух случаях — недочет ударов. При воспроизведении по образцу одно воспроизведение соответствует образцу, в двух случаях — избыток ударов, в одном из них — с нарушением ритмического рисунка. При воспроизведении по словесной инструкции в четырех случаях из четырех отмечается неправильная оценка ритмического рисунка, меньшее количество ударов.

В пробах Ферстера цифры и буквы заменяются правильными геометрическими фигурами. При этом наличие в символе вертикальной линии приводит к опознанию его как треугольника или квадрата, а наличие кривых — как круга. Данные ошибки отмечаются при выполнении пробы и левой, и правой рукой. При исследовании тактильного стереогнозиса правой рукой четыре предмета из четырех узнаются верно, при исследовании левой рукой три предмета из пяти узнаются верно.

Память. Общая память сохранна. Может назвать свою фамилию и имя, возраст, имена родителей. При запоминании 6 слов с третьего раза воспроизводит 4 слова-эталона и 3 парафазии (кон, конь, труба). Эти парафазии инертно повторяются от первого воспроизведения к третьему. Отсроченно воспроизведены 3 слова-эталона и 1 парафазия. Порядок элементов сохранен. При повторном исследовании результат практически идентичен: из 7 воспроизведенных с четвертого раза слов 3 слова являются эталонными, 3 повтора и 1 ригидная конфабуляция (газета). Отсроченно воспроизведено 5 слов, из них 3 слова-эталона, 1 повтор и 1 конфабуляция (газета). Порядок воспроизведения нарушен по ригидному типу.

При запоминании двух групп по 3 слова непосредственное воспроизведение каждой группы соответствует норме. Во время второго отчета первая группа называется без ошибок, при воспроизведении второй — 1 парафазия (пирог — перо) и 1 конфабуляция (пила). При повторном исследовании — нарушение процессов избирательности.

При запоминании невербализуемых фигур воспроизводит одну. Отсроченное воспроизведение недоступно. При запоминании 9 предметных картинок правильно узнает 8 (из 8 выбранных).

Речь. Отклонения со стороны фонетико-фонематического анализа у ребенка наблюдались при его первичном исследовании (пашня — башня, почка — бочка, собор — забор) и при исследовании слухоречевой памяти (ком — понь, кон; дым + ком = дом; дрова — труба; пирог — перо). Ошибок афферентного типа в произношении нет. Речь грамматически правильная. Отмечаются трудности программирования развернутого высказывания (элементы динамической афазии), из-за чего ребенок предпочитает общаться, используя простые предложения. В речи проявляются элементы эфферентной моторной афазии, выражающиеся в застревании при произношении слов. Характерны сложности в назывании предметов в различных заданиях. При этом подсказка психолога не помогает вспомнить слово-наименование. При исследовании понимания логико-грамматических конструкций трудности вызывают сложные сравнительные конструкции (больше чем. но меньше чем. ).

Числовой ряд автоматизирован до 19. Счет опосредует использованием пальцев руки. Инструкцию к серийному счету усвоить не может. Путает направление действия (увеличение или уменьшение), некритично относится к полученному результату. Примеры выполнения: 5 + 3 = 8, 7 - 2 = 9, 9 - 6 = 5, 8 + 5 = 14, 6 + 6 = 5, 15 - 9 = 7. Цифры 6 и 9 пишет зеркально, вместо 20 пишет 2.

Таким образом, на основании результатов нейропсихологической диагностики можно говорить о грубом функциональном дефиците преимущественно левого полушария, проявляющемся в:

• снижении функции программирования и контроля за своим поведением;
• явлении речевой адинамии;
• нарушении фонетико-фонематического анализа и синтеза, слухоречевой памяти (как механической, так и осмысленной);
• нарушении зрительно-пространственного анализа и синтеза, зрительной памяти.

Среди сохранных звеньев психической сферы, которые смогут стать основой для коррекционно-развивающих занятий, в качестве основных были выделены следующие:

• зрительная память — узнавание;
• зрительно-пространственное гештальтвосприятие и анализ;
• кинестетический анализ;
• сохранность познавательного интереса в игровой форме.

Основное внимание было уделено коррекции наиболее пострадавших от заболевания процессов: функции регуляции, программирования и контроля деятельности; зрительно-пространственной сферы. Но при выполнении заданий задействовались все системы анализаторов с тем, чтобы обеспечить формирование новых функциональных систем, на основе которых будут выстраиваться поврежденные психические процессы [13].

Индивидуальная коррекционная работа проводилась с использованием развивающих материалов М. Монтессори. Разработанные М. Монтессори материалы и педагогическая система [11] позволяют на конкретном материале отрабатывать отдельные свойства предмета (размер, цвет, форма и т. п.), сформировать новые межфункциональные связи (зрительно-двигательные, зрительно-тактильные и др.). Дидактический материал предусматривает пять типов контроля ошибок: механический, психологический (при помощи органов чувств), при помощи контрольных точек, посредством контрольного набора, при помощи учителя (психолога). В данном случае это оказалось особенно значимым, так как наибольшие трудности у ребенка отмечаются именно в звене контроля.

Запоминание невербализуемых картинок, группы предметных картинок, ассоциированных рядов фигур и слов использовались для развития зрительной и слухоречевой памяти. Шероховатые буквы и цифры, а также их письмо пальцами руки на манке были направлены на закрепление графических образов букв и цифр.

Для развития мелкой моторики руки применяли конструирование бус из деталей разного размера, рисование на манке, работу с пластилином, ножницами и др.

Эмоциональное напряжение снималось с помощью техники мышечной релаксации и оптимизации мышечного тонуса. Кроме того, использовались упражнения, направленные на развитие межполушарного взаимодействия [12].

Функция регуляции, программирования и контроля, являясь сквозным процессом, формировалась в каждом из заданий, так как любое задание требовало построения программы, следования ей и оценки полученного результата. Так как эта функция являлась самым слабым звеном в психической сфере данного ребенка, то ее формирование началось с интерпсихологического этапа (по Л.С. Выготскому). Контроль за ходом выполнения всего задания или определенного его этапа принадлежал психологу и переходил к ребенку в том случае, если ребенок был готов справиться самостоятельно со сложностями, возникавшими в ходе выполнения задания.

Индивидуальные коррекционно-развивающие занятия проводились с апреля по май 2005 г. и с сентября 2005 г. по апрель 2006 г. с периодичностью два раза в неделю. Продолжительность занятий составляла от 40 минут до 1 часа. В ходе каждого занятия использовались задания, направленные на активизацию всех психических процессов.

Повторное нейропсихологическое обследование было проведено в мае 2006 г. Благодаря постоянному приему антиконвульсантов у ребенка прекратились развернутые судорожные припадки. Лишь иногда, на фоне нестабильного геомагнитного фона или вирусной инфекции, возникали эпилептические приступы, проявлявшиеся, как правило, в кратковременном замирании ребенка и сопровождавшиеся последующей непродолжительной пространственной дезориентировкой.

В ходе обследования личности ребенка отмечается недостаток контроля за своим поведением, повышенная тревожность, эмоциональная расторможенность, усиливающаяся в периоды повышенной геомагнитной нестабильности и на фоне истощения нервной системы. Внимание. При поиске чисел по таблицам Шульте (в течение двух диагностических сессий) время по пятеркам составляет 75 — 19 — 59 — 77 — 38, 20 — 28 — 70 — 52 — 22, 24 — 25 — 111 — 25 — 52, 7 — 18 — 20 — 55 — 57 и 10 — 18 — 70 — 45 — 57 секунд. Общее время соответственно равно 268, 192, 237, 157 и 200 секундам (среднее — 211 ± 43 секунд). Путает числа 12 и 21.

Двигательная сфера. В пробе на реципрокную координацию рук разносит руки в пространстве. В сенсибилизированных условиях разнос рук усиливается, а темп выполнения движений замедляется. В условиях с прикушенным языком, несмотря на инструкцию, пытается проговаривать движения.

Все пробы на пространственный праксис выполняются зеркально. При исследовании конструктивного праксиса отмечаются сложности с пространственной ориентацией деталей при сборке орнаментов из кубиков. Предметное изображение из 9 кубиков собирает верно; пространственных, перцептивных и импульсивных ошибок не отмечается.

Проблема социальной и семейной адаптации больных эпилепсией остается недостаточно разработанной. В нашей стране ее изучение и реализация стали особенно актуальными из-за социальных и экономических перемен, которые не позволяют использовать прежние формы реадаптации больных, хорошо зарекомендовавшие себя в условиях плановой экономики и командно-административной системы (Семин И.Р., Агарков А.П., 1997).

В современной отечественной эпилептологии работа с семьями больных эпилепсией почти не обсуждалась за исключением того, что связано с обучением родителей медицинской грамотности (Евтушенко В.Я. с соавт., 2000). Вместе с тем, именно семье принадлежит основная роль помощника, способствующего адаптации ребенка к создаваемой болезнью условиям – как в возрастной среде, так и в обществе в целом. Ребенок нуждается в постоянной психологической поддержке, его нельзя оставлять наедине с создавшимся трудным положением. Объяснение и правильная ориентировка – два важных принципа помощи в приспособлении к проблемам, порождаемых его общением с окружающей средой. В помощи грамотного врача, социального работника нуждаются и родители. Они должны точно представлять, что может и что не может или не должен делать их ребенок. Иногда врачу приходится преодолевать устаревшие, бессмысленные концепции в отношении заболевания ребенка.

Нами были разработаны программы коррекции отношений в различных моделях семьи (Бологова Т.В., Семин И.Р., Стоянова И.Я., 2000). Мы считаем, что родственники должны получить полную информацию в доступной форме о причинах заболевания, его течении, возможных исходах. Необходимо ознакомить их с некоторыми поведенческими ограничениями, которые связаны с заболеванием члена семьи. Все это возможно лишь в специализированных Эпилептологических центрах, где больные и их родственники могут получить грамотную полноценную помощь специалистов – эпилептологов, психотерапевтов, медицинских психологов, социальных работников.

Целью настоящей работы явилась разработка программ психологической реабилитации, в том числе образовательных программ, направленных на повышение грамотности в области эпилептологии у пациентов и членов их семей.

Материалы и методы исследования

Нами исследован уровень адаптации 1039 больных эпилепсией и членов их семей, наблюдающихся в Междисциплинарном центре профилактики пароксизмальных состояний за период 2001–2010 гг. Для решения поставленных задач нами использовались методы: клинико-эпидемиологический, клинико-динамический, катамнестический, наблюдения, параклинический (лабораторный, психологического тестирования, электрографический и др.), медицинской статистики.

Результаты исследования и их обсуждение

Междисциплинарный Центр профилактики пароксизмальных состояний (МЦППС) был преобразован из Эпилептологического кабинета в 2005 году и на сегодняшний день остается единственной организационной структурой в г. Томске и Томской области, обладающей возможностями для полноценного обследования и наблюдения за пациентами с пароксизмальными состояниями различного генеза. За период 2001–2010 гг. в Междисциплинарный центр профилактики пароксизмальных состояний обратились 1039 пациента с различными формами эпилепсии. Анализ возрастно-половой структуры обратившихся в МЦППС больных эпилепсией показал, что основная часть пациентов находилась в работоспособном возрасте – 16–60 лет (71,9 %). Достоверных различий между количеством обратившихся женщин и мужчин не отмечалось. Клинически чаще диагностировалась симптоматическая парциальная эпилепсия (59,0 %). При этом диагностически достоверно чаще верифицировались парциальные симптоматические эпилепсии с простыми парциальными припадками (G40.1) (36,1 %) и парциальные симптоматические эпилепсии со сложными парциальными припадками (21,9 %), с возрастом дебюта, приходящимся на 25–40 лет, обусловленные перенесенными черепно-мозговыми травмами (30 %), пре- и постнатальными поражениями центральной нервной системы (23 %).

Рациональная психотерапия складывалась из разъяснения больным сути заболевания, объяснения истинного характера болезни, указывалось на возможности современной терапии. Подчеркивалось, что при регулярном лечении легко избежать фатальных исходов. Разъяснялось, что сама болезнь занимает мало времени, а страх повторения приступов отравляет жизнь как самому больному, так и его родственникам. При анозогнозии пациента повторные явки назначались 1 раз в неделю в первые 3 месяца начала противоэпилептической терапии, а затем не реже чем 1 раз в месяц в течение года. В этих случаях пациенты не прекращали прием АЭС.

Значительное место мы отводили экспресс-психотерапии. Пациенты, обратившись к психиатру-психотерапевту МЦППС, имели возможность обсудить с врачом все интересующие их вопросы, касающиеся заболевания. По длительности такие беседы могли быть от 5 до 60 минут, не имели определенной частоты встреч, как то предусмотрено при рациональной психотерапии. В данном случае охват составлял 100 % числа обратившихся.

Пациентам с сохранными познавательными функциями мы рекомендовали виды занятости и трудовой деятельности, связанной с выполнением счетных операций, письмом, чтением. При эмоциональной неустойчивости весьма эффективен аутотренинг. Занятия с больными могут быть как индивидуальные, так и групповые. На них обсуждаются вопросы их трудовой деятельности, семейных отношений. Больной эпилепсией может посещать общие терапевтические группы, где остальные знают о его заболевании. Пребывание в такой группе полезно не только самому пациенту, но и остальным ее членам, которые на практике убеждаются в необходимости гуманного подхода к больным эпилепсией и обучаются соответствующему стилю поведения. Для самого больного подобная готовность прийти на помощь способствует снятию чувства неуверенности и одиночества.

Диапазон возможностей использования психотерапии в комплексном лечении эпилепсии достаточно широк. Однако необходимо заметить, что психотерапевтическая коррекция должна применяться адекватно клинической картине заболевания и с обязательным учетом личности пациента.

Особое значение мы придавали психокоррекционной работе с семьями больных эпилепсией. Для выяснения характера внутрисемейных отношений во время посещения МЦППС проводилась беседа с самим пациентом и его родственниками, во время которой заполнялся разработанный нами опросник (метод полуструктурированного интервью). Кроме того, больным был предложен личностный опросник FACES-III.

Нами были разработаны программы коррекции отношений в различных моделях семьи, в том числе когда больной – ребенок, больной – супруг (супруга), больной – родитель.

1. Больной – ребенок. Мы полагаем, что родители должны получить полную информацию в доступной для них форме о причинах заболевания, его течении, возможных исходах. Необходимо ознакомить их с некоторыми поведенческими ограничениями, которые связаны с заболеванием ребенка. Однако недопустима чрезмерная забота и предпочтение больного ребенка здоровым братьям и сестрам, что также может стать причиной внутренних конфликтов в семье. Разумное решение заключается в том, чтобы рассматривать ребенка как обыкновенного, нормального маленького человека, которому повышенная забота нужна только в области здоровья (Фенвик Питер, Фенвик Элизабет, 1997). В целях коррекции отношений в семьях, где растет ребенок, страдающий эпилепсией, необходимо:

– привлечение матери в качестве помощника врача для контроля за приемом АЭС, ведение дневника приступов, соблюдение режимов дня и питания. Необходимо активное вовлечение отца во все мероприятия;

– психокоррекционная работа в семьях, направленная на коррекцию взаимоотношений между отцом и матерью, здоровыми братьями и сестрами;

– привлечение социального работника для решения проблем пребывания больного ребенка в детском саду, школе и других учреждений, информирование о его болезни и обучение окружающих основам оказания помощи при возникновении у больного ребенка приступов.

Коррекционная работа с семьями детей, больных эпилепсией, требует совместных усилий всех медицинских и социальных работников, осуществляющих реабилитационные мероприятия. Развитие амбулаторных форм медицинского обслуживания предполагает понимание врачами особенностей социального окружения пациентов, а также умение управлять внутрисемейными процессами в целях реабилитации и профилактической помощи близким. Такие возможности имеет МЦППС, который может обеспечить этапность в оказании помощи детям и подросткам, страдающим пароксизмальными состояниями.

Первый этап – диагностика и разработка индивидуальных, дифференцированных программ реабилитации детей, страдающих различными формами эпилептической болезни, с назначением противосудорожной терапии.

Второй этап – катамнестическое прослеживание, коррекция АЭС, психических расстройств. Проведение школ для больных и членов их семей.

Третий этап – динамическое наблюдение пациентов до достижения ими 18 лет, что обеспечит преемственность в реабилитации, отсутствие у больных и членов их семей психотравмирующей ситуации, связанной со сменой наблюдающего врача, достижение большего комплайенса между больным и специалистом-эпилептологом.

2. Больной (больная) – супруг (супруга)

Ни в одной другой деятельности у больного эпилепсией не возникает столько проблем, как в области межличностных взаимоотношений. Поэтому основной нашей задачей явилось разъяснение широкого круга интересующих вопросов, возникающих у родственников, и формирование у них адекватного отношения к больному. Мы достигали поставленной цели следующими приемами:

– привлечением при необходимости специалистов-медиков других специальностей (сексопатологов, гинекологов и т.д.) для решения вопросов о сексуальной активности, проблемах, связанных с планированием беременности или, напротив, ее предупреждением.

Важным моментом явилось сохранение самостоятельности пациента, что мы начинали с лечения – больные сами контролировали прием и запас таблеток, планировали визит к врачу, вели дневник приступов.

3. Больной – родитель

Проведенное нами обследование показало, что в данном случае чаще всего имеются ввиду пациенты, длительно страдающие эпилепсией и потому имеющие стойкие личностные изменения. С точки зрения коррекции внутрисемейных отношений, эти больные наиболее сложны для восприятия своими родственниками в силу преобладания у них конфликтности, злобности, агрессии, злопамятности, жадности и т.д. Однако именно этот контингент более всех нуждается в заботе и опеке. На базе МЦППС мы осуществляли:

– психокоррекционные мероприятия, направленные на нормализацию микроклимата в семье родственников, являющихся опекунами больного;

– организацию консультаций с юристами и социальными работниками для ознакомления родственников с правовыми вопросами (опекунство, наследование собственности и т.п.).

Заключение. Проведенный анализ клинических проявлений и семейных особенностей больных эпилепсией свидетельствует о появлении реактивных наслоений, связанных с разнообразными социальными стрессами. Реализация реабилитационных программ помощи этой категории больных в нашей стране затруднена из-за социальных и экономических перемен, которые не позволяют использовать прежние формы реадаптации. В связи с этим возрастает роль специализированных междисциплинарных форм помощи больным эпилепсией, предусматривающих совместное динамическое наблюдение за пациентами неврологом-эпилептологом и психиатром-психотерапевтом. Подобный подход предусматривается в Междисциплинарном центре профилактики параксизмальных состояний. Разработанные реабилитационные мероприятия с учетом формы и этапа заболевания, а также личности пациента, включающие медикаментозную и психотерапевтическую коррекцию (индивидуальную, групповую и семейную), в том числе образовательные программы, направленные на повышение грамотности в области эпилептологии у пациентов и членов их семей, способствуют лучшей социальной, в том числе семейной, адаптации больных эпилепсией, что наглядно иллюстрирует положительная динамика критериев качества жизни.