Новые подходы к лечению эпилепсии

Современная медицина достигла значительного прогресса в отношении эпилепсии. Во-первых, определено, что эпилепсия - неврологическое, а не психиатрическое расстройство. До настоящего времени еще существует стереотип восприятия больных эпилепсией как "ненормальных", психически больных людей, особенно в развивающихся странах. С такими проявлениями неграмотности ведет борьбу Международная Противоэпилептическая Лига (ILAE) в ходе кампании "Out of the Shadows".

За последние 10 лет введено 8 новых противосудорожных препаратов, еще несколько находятся на разных стадиях клинических испытаний (2, 3, 4). Продолжает развиваться хирургический подход к лечению эпилепсии, особенно в крупных противоэпилептических центрах, т.к. подобные учреждения располагают достаточно квалифицированным персоналом и новейшим техническим оборудованием (цифровая компьютерная ЭЭГ, различные методы нейровизуализации и т.д.). Также в последнее время стали применяться новые подходы, такие как использование стимулятора блуждающего нерва, кетогенная диета, кроме того, исследуются возможности высокотехнологичных систем стимуляции таламуса и прямой доставки лекарственных веществ.

Раннее лечение эпилепсии
Первый этап любого лечения - это правильно установленный диагноз, основанный на тщательно собранном анамнезе, полном физикальном и неврологическом осмотре, при необходимости должны быть использованы данные нейровизуализации и ЭЭГ. При впервые возникшем приступе важно исключить вторичные провоцирующие факторы, например, прием определенных лекарственных препаратов, синдром абстиненции при алкоголизме и т.д. Большинство специалистов во всем мире начинает назначать антиконвульсанты после 2 неспровоцированного приступа. Однако при некоторых обстоятельствах может быть желательно назначение антиконвульсантов после первого приступа, при этом учитывается предполагаемая причина приступа, индивидуальные особенности пациента и т.п. Например, при желании пациента сохранить право на управление автомобилем можно назначить антиконвульсанты после единственного неспровоцированного приступа. Кроме противосудорожных средств предотвращение приступов должно осуществляться самим пациентом путем соблюдения определенных правил жизненного распорядка. Это оптимизация режима сна и отдыха, полное или частичное исключение приема алкоголя, регулярный прием назначенных медикаментов (полезно везде иметь с собой небольшую коробочку для таблеток), избегание стрессов. Пациенту или его родственникам должны быть разъяснены правила первой помощи при приступе, нужно также предупредить о возможности побочных эффектов от проводимой противосудорожной терапии.

Необходимость раннего контроля приступов
Кроме неприятных ощущений, доставляемых приступами самому больному существует и определенная опасность получения повреждений. Для многих пациентов важным вопросом является право на управление автомобилем. Частые приступы могут спровоцировать возникновение психосоциальных расстройств и тем самым значительно ухудшить качество жизни. Кроме того, люди с частыми приступами могут привыкнуть к роли больного и отказаться от ведения полноценной жизни. Современные исследования подтверждают слова Говерса о том, что "каждый приступ прокладывает дорогу последующему" (6); при генерализованных тонико-клонических судорогах часто отмечается нарушение интеллектуальных функций, снижение памяти (7). Таким образом, необходимо добиваться как можно более раннего достижения контроля приступов.

Стандартные и новые противоэпилептические средства
Традиционно для лечения эпилепсии используются фенобарбитал, примидон, фенитоин, этосуксимид, карбамазепин и соли вальпроевой кислоты. За последние 10 лет были изобретены новейшие антиконвульсанты - фелбамат, габапентин, ламотриджин, топирамат, тиагабин, окскарбамазепин, вигабатрин и зонисамид (2,3,9). Последние три препарата практически еще малодоступны и не зарегистрированы во многих странах мира, в том числе в России. Со временем, однако, и эти препараты найдут свое место на фармацевтическом рынке. Кроме того, на разных стадиях исследований находятся еще более новые антиконвульсанты, к примеру, многообещающий препарат леветирацетам, который предполагается выпустить на европейский и американский рынки в течение ближайших 2 лет.Новые препараты имеют различные механизмы действия. Вигабатрин и тиагабин увеличивают содержание ГАМК в ткани мозга, другие препараты действуют за счет сочетания нескольких механизмов, в том числе путем блокирования натриевых каналов и уменьшения глутаматного возбуждающего влияния, как у ламотриджина и топирамата. Кроме этого, последние два препарата обладают, по данным последних исследований, нейропротективными свойствами (10, 11).

Выбор начального препарата
Целью лечения всегда является полное освобождение от приступов при отсутствии побочных эффектов. При выборе препарата учитывается тип приступов, возможность возникновения побочных эффектов у конкретного пациента с учетом его особенностей, сопутствующих заболеваний и т.д.

Первично генерализованные приступы

При абсансах средством выбора может быть этосуксимид. При тонико-клонических и миоклонических приступах традиционно назначается вальпроат, новые исследования свидетельствуют об эффективности при этих формах ламотриджина и топирамата. Ламотриджин может успешно применяться при абсансах (12), топирамат - при ювенильной миоклонической эпилепсии, однако необходимы дальнейшие исследования эффективности этих препаратов и сравнение их по эффективности с вальпроатами. Новейшие антиконвульсанты могут быть привлекательны при использовании у молодых пациентов, особенно у женщин, когда нежелательны побочные эффекты в виде увеличения массы тела или выпадения волос; в некоторых наблюдениях отмечается возможная связь вальпроатов с возникновением синдрома поликистозных яичников (13). Известно, что при назначении определенных антиконвульсантов при некоторых типах приступов (абсансы, миоклонические) лечение не только не принесет успеха, но и усилит имеющиеся приступы. Такие эффекты характерны для карбамазепина, фенитоина, габапентина и тиагабина.
С осторожностью нужно назначать ламотриджин и топирамат. Доза ламотриджина должна повышаться медленно в течение 6-8 недель для того, чтобы избежать появления высыпаний на коже и тяжелых токсических реакций (0,3% наблюдений). При назначении ламотриджина на фоне приема вальпроата, замедляющего метаболизм ламотриджина, риск побочного действия особенно высок.
Топирамат также нужно назначать начиная с малых доз с постепенным повышением в течение 6-8 недель для исключения нарушений интеллектуальных функций. На международном конгрессе по проблемам эпилепсии, проходившем 12-17 сентября 1999 г в Праге были представлены данные исследователей из Амстердамского университета, сравнивших влияние топирамата и вальпроата (примерно по 50 человек в каждой группе) на настроение и умственные способности при сочетании с карбамазепином. Топирамат назначался в начальной дозе 25 мг/сут с постепенным еженедельным увеличением на 25-50 мг до 200-400 мг/сут через 8-12 недель. Максимальная доза вальпроата составила 1200-1800 мг/сут, дозировка карбамазепина не изменялась. Когнитивные функции и настроение оценивались с помощью стандартных шкал в начале лечения, в период повышения дозы и после 10 недельного курса лечения сочетанием препаратов. Выяснено, что топирамат переносился пациентами так же хорошо, как вальпроат. В период повышения дозы топирамата отмечались кратковременные нарушения настроения, в остальное время переносимость обоих препаратов была одинакова.

Парциальные приступы

Выбор препаратов для лечения парциальных форм эпилепсии шире, чем для генерализованных. При этом необходимо учитывать невозможность точно предсказать эффект конкретного препарата у конкретного пациента. Традиционно средством выбора при парциальных приступах считается карбамазепин, хотя в европейских странах широко применяется и вальпроат, а в США - фенитоин. Последний получил распространение, поскольку может быстро достигать терапевтического уровня, как при назначении per os, так и парентерально, что особенно важно при впервые возникшем приступе. В 80-х годах в Йельском университете проводилось сравнительное исследование эффективности фенобарбитала, примидона, фенитоина, карбамазепина и вальпроата; было показано, что все эти препараты обладают приблизительно одинаковой эффективностью, но барбитураты несколько хуже переносились.
Введение в практику новых антиконвульсантов в 1990-х годах изменило традиционный подход к лечению эпилепсии. Преимущества этих препаратов заключаются в менее выраженном лекарственном взаимодействии, широте терапевтического "окна", меньшей индукции печеночных ферментов, меньшим седативным эффектом, а также большим удобством в применении, т.к. большинство новых препаратов достаточно применять 2 раза в сутки. Эффективность новых средств не уступает, а иногда и превышает эффективность традиционных антиконвульсантов, хотя на сегодняшний день все еще недостаточно данных об их применении при впервые выявленной эпилепсии. Большинство данных получено среди пациентов с тяжелыми и рефрактерными формами эпилепсии, и анализ существующих данных не позволяет определенно сказать о явном превосходстве одного препарата над другим (16).
Помимо эффективности самого препарата нужно принимать во внимание комплекс всех существующих данных о конкретном пациенте - возраст, пол, косметические факторы, имеющиеся заболевания, прием каких-либо медикаментов, учет стоимости предписываемого лечения и массу других обстоятельств. Например, в случае, если у пациента ранее отмечалось появление аллергической сыпи при приеме фенитоина или карбамазепина назначение ламотриджина нежелательно; при наличии почечных конкрементов не нужно назначать топирамат. С другой стороны, габапентин можно выбрать для лечения эпилепсии у пациента, страдающего хроническим болевым синдромом, т.к. габапентин эффективен при этих состояниях.
Проведено несколько исследований эффективности монотерапии эпилептических приступов как с помощью традиционных, так и новых антиконвульсантов. В одном из таких экспериментов исследовалась эффективность и безопасность ламотриджина и карбамазепина при впервые диагностированной эпилепсии (с первично генерализованными тонико-клоническими и парциальными приступами, с вторичной генерализацией и без нее). Наблюдение за группами общей численностью 151 человек проводилось на протяжении 48 недель, в результате выяснено, что ламотриджин так же эффективен, как карбамазепин (соответственно 39% и 38% полного контроля приступов) (18). Интересно, что при отмене препарата кожная сыпь наблюдалась чаще в группе карбамазепина (13% против 9% в группе ламотриджина).

В двойном слепом исследовании проведено сравнение эффективности габапентина и карбамазепина при впервые диагностированной парциальной эпилепсии. Габапентин в дозе 1800 мг/сут (n=74) оказался столь же эффективен, как и карбамазепин в дозе 600 мг/сут (n=74) (19).

Монотерапия ламотриджином при парциальных и генерализованных приступах оказалась не менее эффективной, чем монотерапия фенитоином - показатели контроля приступов через 6 месяцев соответственно 35% и 36% (20). Сыпь при отмене препарата наблюдалась чаще в группе ламотриджина (11,6% против 5,3%), однако в этом эксперименте ламотриджин назначался в относительно высоких дозах - 100 мг/сут. Побочное действие со стороны ЦНС (сонливость, атаксия, астения) значительно чаще наблюдалось в группе фенитоина.

В другом сравнительном исследовании вигабатрина (2 г/сут) и карбамазепина (600 мг/сут) установлено, что хотя вигабатрин лучше переносился, но карбамазепин был более эффективен.

Можно отметить также исследование, представленное на последнем конгрессе в Праге (David Chadwick, Walton Centre for Neurology and Neurosurgery, Liverpool, UK). Сравнивалась эффективность применения низких и высоких доз топирамата при парциальных приступах на протяжении более 3 лет. Отбирались пациенты, не получавшие ранее антиконвульсантов или получавшие один препарат без эффекта. После 7-10 дневного открытого лечения топираматом в дозе 25 мг проводилась рандомизация на группы по 25/50 и 200/500 мг/сут в зависимости от массы тела. В течение 6 мес после начала лечения полный контроль приступов достигнут в группе высоких доз у 54%, в группе низких доз - у 39% пациентов. В этом исследовании наиболее частым побочным эффектом в группе высоких доз топирамата были парестезии.

Новые исследования
Поскольку на сегодняшний день все еще недостаточно объективных данных о клинических свойствах препаратов из группы недавно открытых антиконвульсантов, необходимы новые эксперименты в этой области. Возможно, введение новых антиконвульсантов изменит повседневную практику назначения медикаментозного лечения при эпилепсии. Профессор D.Chadwick при поддержке английской службы здравоохранения сообщают о намерении провести 5-летнее исследование стандартных и новых противоэпилептических препаратов (SANAD) у 3000 пациентов, перенесших более 2 приступов. При парциальных формах будут назначаться карбамазепин, ламотриджин, габапентин или топирамат, при генерализованных формах - вальпроат, ламотриджин или топирамат. Дозировки и продолжительность лечения будут определяться индивидуально. Будут оцениваться такие показатели, как общая продолжительность приема препарата в зависимости от переносимости и наличия побочных эффектов, клиническая эффективность (ремиссия в течение 1 года). Хотя исследование не будет слепым, его длительность обеспечит достаточную достоверность и клиническую значимость полученных данных, и результаты должны быть положены в основу новых протоколов лечения с учетом возможности медикаментозного контроля приступов.

Dichter MA, brodie MJ. New antiepileptic drugs. N Engl J Med. 1996;334:1583-1590.

Delanty N, French JA. New options in epilepsy pharmacotherapy. Formulary. 1998;33:1190-1206.

bialer M, Johannessen SI, Kupferberg HJ, Levy RH, Loiseau P, Perucca E. Progress report on new antiepileptic drugs: a summary of the fourth Eilat conference (EILAT IV). Epilepsy Res. 1999;34:1-41.

Delanty N, Vaughan CJ, French JA. Medical causes of seizures. Lancet. 1998;352:383-390.

Koh S, Storey TW, Santos TC, Mian AY, Cole AJ. Early-life seizures in rats increase susceptibility to seizure-induced brain injury in adulthood. Neurology. 1999;53:915-921.

Tasch E, Cendes F, Li LM, Dubeau F, Andermann F, Arnold DL. Neuroimaging evidence of progressive neuronal loss and dysfunction in temporal lobe epilepsy. Ann Neurol. 1999;45:568-576.

brodie MJ, Dichter MA. Antiepileptic drugs. N Engl J Med. 1996;334:168-175.

bourgeois bF. New antiepileptic drugs. Arch Neurol. 1998;55:1181-1183.

Crumrine RC, bergstrand K, Cooper AT, at al. Lamotrigine protects hippocampal CA1 neurons from ischemic damage after cardiac arrest. Stroke. 1997;28:2230-2236.

Yang Y, Shuaib A, Li Q, et al. Neuroprotection by delayed administrations of topiramate in a rat model of middle cerebral artery embolization. brain Res. 1998;804:169-176.

Mikati MA, Holmes GL. Lamotrigine in absence and primary generalized epilepsies. J Child Neurol. 1997;12(Suppl 1):S29-S37.

Isojarvi JI, Laatikainen TJ, Pakarinen AJ, Juntunen KT, Myllyla VV. Polycystic ovaries and hyperandrogenism in women taking valproate for epilepsy. N Engl J Med. 1993;329:1383-1388.

Mattson RH, Cramer JA, Collins JF, et al. Comparison of carbamazepine, phenobarbital, phenytoin, and primidone in partial and secondarily generalized tonic-clonic seizures. N Engl J Med. 1985;313:145-151.

Mattson RH, Cramer JA, Collins JF. A comparison of valproate with carbamazepine for the treatment of complex partial seizures and secondarily generalized tonic-clonic seizures in adults. N Engl J Med. 1992;327:765-771.

Marson AG, Kadir ZA, Chadwick DW. New antiepileptic drugs: a systematic review of their efficacy and tolerability. br Med J. 1996;313:1169-1174.

Chadwick D, Privitera M. Placebo-controlled trials in neurology. Where do they stop? Neurology. 1999;52:682-685.

brodie MJ, Richens A, Yeun AW. Double-blind comparison of lamotrigine and carbamazepine in newly diagnosed epilepsy. Lancet. 1995;345:476-479.

Chadwick DW, Anhut H, Greiner MJ, et al, and the International Gabapentin Monotherapy Study Group 945-77. A double-blind trial of gabapentin monotherapy for newly diagnosed partial seizures. Neurology. 1998;51:1282-1288.

Steiner TJ, Dellaportas CI, Findley LJ, et al. Lamotrigine monotherapy in newly diagnosed untreated epilepsy: a double-blind comparison with phenytoin. Epilepsia. 1999;40:601-607.

Chadwick D, for the Vigabatrin European Monotherapy Study Group. Safety and efficacy of vigabatrin and carbamazepine in newly diagnosed epilepsy: a multicentre randomised double-blind study. Lancet. 1999;354:13-19.

ИДНЭ (с 2006 года), ИДВНЭ (с 2016 года), ЦЗиР (с 2017) и ОЦМУ (с 2019) им. Святителя Луки

Согласно современной классификации выделяют симптоматические, криптогенные и идиопатические формы эпилепсии. Под симптоматическими подразумеваются эпилептические синдромы с известной причиной. Как видно из названия, симптоматическая эпилепсия является одним из симптомов другого заболевания нервной системы, например, кислородного голодания во время беременности, патологии родов, внутриутробной инфекции (перинатальные энцефалопатии), опухолей головного мозга, менингоэнцефалита, редких наследственных заболеваний и др. Симптоматические формы эпилепсии, нередко сочетаются с умственной отсталостью и детским церебральным параличом; тяжелее поддаются лечению.

В настоящее время диагноз эпилепсия определяется как совокупность клинических (характер приступов), электроэнцефалографических (особенности изменений на ЭЭГ) и анатомических данных (результаты магнитно – резонансной томографии). В большинстве эпилептологических клиник во всем мире сформулированы стандарты диагностики эпилепсии. Диагностика эпилепсии включает в себя наряду с анализом истории болезни, исследование неврологического статуса при осмотре пациента, а также обязательное применение методов электроэнцефалографии, МРТ, определение концентрации антиэпилептических препаратов в крови в динамике. Для выявления возможных побочных эффектов применяют УЗИ органов брюшной полости, общий и биохимический анализы крови с исследованием свертывающей системы крови и определением ферментов печени.

Наиболее информативным методом определения причины заболевания на сегодняшний день является магнитно-резонансная томография (МРТ). Современные аппараты МРТ с мощностью магнитного поля 1,5 Тс с применением специальных эпилептологических программ позволяют выявлять наряду с крупными поражениями головного мозга, мельчайшие фокальные кортикальные дисплазии, которые вызывают наиболее резистентные к лечению формы эпилепсии.

В арсенале специализированных эпилептологических центров имеется несколько разновидностей методики электроэнцефалографии: рутинное (обычное) ЭЭГ — исследование, полисомнография, видео-ЭЭГ мониторинг, холтеровский ЭЭГ мониторинг. На сегодняшний день видео-ЭЭГ мониторинг является наиболее качественным и информативным функциональным методом диагностики самой эпилепсии, а также ее форм и позволяет регистрировать клинико — электроэнцефалографический коррелят эпилептического приступа, что дает возможность установить более точный диагноз и назначить наиболее правильную схему антиэпилептической терапии. Видео-ЭЭГ мониторинг (ВЭМ) – синхронная регистрация записи биоэлектрической активности головного мозга (электроэнцефалография) и видеоизображения пациента. В мировой практике используется более 20 лет. Цель видео-ЭЭГ мониторинга – регистрация пароксизмального события и проведение дифференциального диагноза между эпилептическими и неэпилептическими состояниями, такими как нарушения сна, обморочные состояния, истерические приступы, стереотипии, дистонические атаки и другие. Современная техника позволяет полностью проводить ВЭМ даже на дому у пациента в течение 5-24 часов.

Долгое время эпилепсия считалась неизлечимым заболеванием. На протяжении веков предлагались различные методы лечения: кровопускание, изгнание духов, фитотерапия, однако эффективность этих методов была крайне низка.
В последние годы, благодаря применению современных антиэпилептических препаратов, многие формы эпилепсии стали излечимыми. Согласно мировой статистики и по нашим данным, у 65% всех больных эпилепсией удается добиться полной ликвидации приступов. Причем, у многих из них препараты постепенно отменяются через 3-5 лет и приступы не возобновляются никогда. Однако в некоторых случаях (например, при тяжелом органическом поражении головного мозга, особенно, врожденном) вылечить заболевание не удается; в других случаях применение некоторых лекарств вызывает непереносимые побочные эффекты и их приходится отменять. Все это диктует необходимость поиска новых высокоэффективных антиэпилептических препаратов (АЭП), удовлетворяющих основным требованиям: широкий спектр действия, высокая эффективность, низкий риск возникновения побочных эффектов, максимально возможная безопасность для плода при приеме во время беременности.
Среди основных АЭП следует отметить вальпроаты (Депакин, Конвульсофин, Конвулекс) и производные карбамазепина (Финлепсин, Тегретол). Предпочтительнее применение препаратов длительного действия (прием 2 раза в сутки) — Депакин – хроно, Финлепсин – ретард и др. К дополнительным препаратам, которые обычно применяются только в комбинации с основными, относятся Суксилеп и Клоназепам. В ряду самых старых препаратов – отечественные производные барбитуровой кислоты (Фенобарбитал, Гексамидин, Бензонал) и Дифенин. Международная Противоэпилептическая Лига в 1997 году призвала врачей сократить назначение старых препаратов, а также бензодиазепинов (Клоназепам) ввиду большого количества побочных эффектов, особенно у детей: снижение школьной успеваемости, невнимательность, гиперактивность, сонливость, шаткость, эндокринные нарушения.

В последние годы были синтезированы и внедрены в практику новые высокоэффективные антиэпилептические препараты. К ним можно отнести Топамакс (топирамат), Ламиктал (ламотриджин), Кеппру (леветирацетам), Трилептал (окскарбазепин) и некоторые другие. Все они зарегистрированы в России и могут применяться, как у детей, так и у взрослых пациентов.

Одним из наиболее перспективных новых АЭП на сегодняшний день является Топамакс. Его эффективность была доказана в ходе многочисленных исследований, проводимых во всем мире. В настоящее время более 3 миллионов пациентов во всем мире принимают топамакс, главным образом при эпилепсии, а также при мигрени, некоторых психических заболеваниях и ожирении. Достоинства Топамакса: высокая эффективность, широта терапевтического воздействия (практически все виды приступов и формы эпилепсии), хорошая переносимость с практически полным отсутствием аллергических реакций. Показано, что Топамакс эффективен в отношении всех типов приступов: генерализованных судорожных (Whelles J.M. 2000; Glauser T.A., Levisohn P.M., Ritter F., Sachdeo R.C. 2000), миоклонических (Whelles et al; Villeneuve N., Portilla P., Ferrari A.R. et al. 2002), абсансов (Shmueli D.2002.; Cross J.H. 2002), фокальных (Ritter F. Glauser T.A. Elterman R.D. Willie E.2000; Abou-Khail B. 2000). В большинстве работ Топамакс применялся в лечении тяжелых симптоматических генерализованных и фокальных форм эпилепсии. Полученные нами результаты показывают, что эффективность Топамакса достигает 60% случаев эпилепсии, в том числе при тяжелых резистентных к другим антиэпилептическим препаратам формах (К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, М.Б. Миронов, 2004). Препарат обладает линейной фармакокинетикой (не требует определение содержание в крови), выпускается в различных дозировках, в результате чего удобен для приема детьми и взрослыми. Топамакс – пролонгированный препарат с возможностью приема 2 раза в сутки.

Эпилепсия – одна из наиболее распространенных неврологических патологий, особенно в детском и подростковом возрасте. Заболеваемость составляет от 15 до 113 случаев на 100 тыс. населения, с максимумом среди детей 1-го года жизни.

Распространенность эпилепсии высока и составляет от 5 до 8 случаев (в отдельных регионах – 10 случаев) на 1000 детей в возрасте до 15 лет. Эпилепсия представляет собой хроническое заболевание, эпилептический приступ определяется как появление преходящих признаков (симптомов), которые возникают в результате аномальной чрезмерной и синхронной нейрональной активности головного мозга.

Наиболее общим типом, характерным для 6 из 10 человек, страдающих этим расстройством, является идиопатическая эпилепсия, которая не имеет установленных причин. Во многих случаях здесь имеют место генетические причины. Эпилепсия, причина которой известна, именуется вторичной эпилепсией, или симптоматической эпилепсией.

Причины вторичной (или симптоматической) эпилепсии могут состоять в следующем:

повреждение мозга в предродовой или перинатальный период (гипоксия или родовая травма, низкая масса тела при рождении);
врожденные отклонения от нормы или генетические состояния при наличии пороков развития головного мозга, которые обусловлены этими факторами;
тяжелая травма головы;
инсульт, в результате которого в мозг не поступает достаточно кислорода;
инфекция мозга, например менингит, энцефалит, нейроцистицеркоз;
некоторые генетические синдромы; опухоль мозга.

Лечение эпилепсии в Израиле

Лечение эпилепсии является простым и доступным по стоимости и основано на ежедневном приеме недорогих препаратов. Более того, через 2-5 лет успешного лечения и отсутствия припадков прием лекарств может быть прекращен примерно у 70% детей и 60% взрослых людей без последующих рецидивов. Приблизительно в 15% случаев не удается достаточно эффективно контролировать приступы с помощью лекарственных средств, и тогда для того, чтобы избавить человека от приступов, врачи рассматривают вариант хирургического вмешательства.

Стимуляция блуждающего нерва при эпилепсии

Генератор посылает электрические импульсы через одинаковые промежутки времени (как правило, длительностью в 30 секунд каждые 5 минут), которые, проходя по электродам и вагусу, попадают в мозг. Интервал стимулирования и его длительность регулируются врачом при помощи специального прибора, который прикладывается к месту имплантации генератора.

В зависимости от эффективности терапии и ее переносимости ежемесячно проводится повышение интенсивности стимуляции. Эта процедура проводится в амбулаторных условиях. Срок службы батареи генератора составляет около 4 - 5 лет, а у генераторов нового поколения до 8 лет. Замену батареи проводят в ходе небольшой операции.

Новые подходы к лечению эпилепсии

Елена Белоусова: — Это происходит достаточно часто. В крупном исследовании, проведенном в Великобритании, выяснилось, что каждый четвертый пациент с подобным диагнозом на самом деле страдает похожим на эпилепсию приступообразным заболеванием. Особенно много таких врачебных ошибок случается при работе с больными с якобы фармакорезистентной эпилепсией. Ведь антиэпилептические препараты (АЭП) на них потому и не действуют, что эти пациенты страдают совсем другой болезнью.

Елена Белоусова: — Эпилептологи всего мира стремятся к тому, чтобы образ жизни такого больного был максимально приближен к образу жизни здорового человека. Поэтому если какие-то ограничения для больных эпилепсией вводятся, то они должны быть индивидуальными и четко обоснованными. Например, когда для больного ребенка решается вопрос о запрете плавания в бассейне и занятиях физкультурой, то неплохо вспомнить, когда у этого пациента возникают приступы. Ведь если они регистрируются только во время сна, какой смысл вводить вышеуказанные ограничения? Напомню и о существовании особой формы эпилепсии — телевизионной. Только в случае данного заболевания больному нельзя смотреть телевизор и работать на компьютере. Существуют специальные приемы, которые могут уменьшить возможность развития приступа при просмотре телевизора, — наличие жидкокристаллического экрана, полная освещенность комнаты и так далее. При других формах эпилепсии не следует запрещать и просмотр телевизионных программ, и работу на персональном компьютере, как это нередко делают неопытные врачи. Мне также кажется, что российские правила, не разрешающие вождение автомобиля при любых видах эпилепсии, стоит либерализовать. В западных странах обычно есть исключения из подобных запретов. Скажем, водить можно, но только личный легковой автомобиль и при условии, что больной не менее двух лет находится в состоянии ремиссии, и лечащий врач подтвердил хорошую приверженность лечению у этого пациента.

Елена Белоусова: — Когда пациенты или их родители читают аннотации к АЭП, они нередко пугаются. Им кажется, что грозный перечень возможных побочных эффектов лекарства есть доказательство того, что доктор выписал им очень опасный препарат. На самом же деле в аннотации перечислены все побочные эффекты, случившиеся за все годы применения лекарства хотя бы у одного единственного пациента среди миллионов, лечившихся им. Известны две группы побочных эффектов АЭП: серьезные жизнеугрожающие и дозозависимые. Первые развиваются с крайне низкой частотой: примерно в одном случае на 40—50 тыс. применений препарата, а вторые чаще — у 4—7% пациентов. Примером серьезных жизнеугрожающих побочных эффектов является токсичное влияние вальпроата на печень. Но как для этого, так и для других жизнеугрожающих побочных эффектов, хорошо известны факторы риска. Гепатотоксичность вальпроата проявляется только у детей до 2-х лет и с редким заболеванием: митохондриальной энцефаломиопатией. Таким образом, несложно предвидеть и избежать этих побочных эффектов. Достаточно никогда не назначать вальпроат детям, страдающим митохондриальной энцефаломиопатией. Дозозависимые же побочные эффекты обычно возникают при наращивании дозы.

В таких ситуациях препарат не отменяется, но снижается его доза.

Елена Белоусова: — Что касается совершенно новых подходов в лечении эпилепсии — я говорю о генной терапии, то пока они находятся на стадии экспериментов на животных. Одна из причин плохой чувствительности к АЭП — это то, что препараты не достигают своей мишени — нейрона. Разрабатываются так называемые вирусные векторы, то есть вирусы, лишенные своих болезнетворных свойств, которые могут доставить необходимые вещества прямо к нервным клеткам.

Елена Белоусова: — В основном исследуются те вещества, которые вырабатываются в нашем мозге, являясь для него эндогенными, и служат частью противосудорожной защиты. Это, например, нейропептид галанин, который подавляет судорожную готовность в экспериментах на животных и эффективен при генерализованных приступах. Правда, еще необходимы новые исследования, чтобы выяснить, может ли он подавлять фокальные приступы, останавливать эпилептогенез и насколько безопасно его введение. Еще один потенциально важный противосудорожный нейропептид — это нейропептид Y. В экспериментах на животных он оказался эффективным в отношении резистентной фокальной эпилепсии, в частности, височно-долевой. Кроме того, в нашем мозге существуют так называемые нейротрофические факторы, которые обеспечивают выживание клеток после судорог и отвечают за пластичность мозга. В экспериментальных моделях эпилепсии введение таких факторов животным позволяет отсрочить развитие эпилептических приступов. То есть вполне вероятно, что они тормозят эпилептогенез или же формирование эпилептического фокуса. Еще одно перспективное вещество, которое можно будет доставить прямо к эпилептическому фокусу, — это аденозин. По своей структуре это нуклеозид, состоящий из аденина, соединенного с молекулой рибофуранозы β-N9-гликозидной связью. Аденозин входит в состав некоторых ферментов, АТФ и нуклеиновых кислот. Может быть, в будущем аденозин либо будет прямо доставляться к эпилептическому очагу с помощью вирусного вектора, либо в эпилептический очаг будут трансплантироваться клетки, которые продуцируют аденозин. Теоретически можно трансплантировать не только клетки, вырабатывающие данное вещество, но и клетки, вырабатывающие гамма-аминомасляную кислоту (тормозной медиатор нервной системы). Клетки для трансплантации будут производиться из стволовых путем их генетической модификации. Трансплантация клеток пока предусматривает нейрохирургическое вмешательство, чего, конечно, хотелось бы избежать. Поэтому принципиальное значение имеет разработка вирусных векторов, которые могут проникать через гематоэнцефалический барьер, разработка их уже ведется.

Александр Головтеев: — На этот вопрос нет однозначного ответа, поскольку существует множество разновидностей эпилепсии, отличающихся по патогенетическим механизмам, характеру течения и ответам на фармакотерапию; действуют разные национальные стандарты лечения; есть различия между странами по доступности лекарств и так далее. Но очевидно, что в профессиональном сообществе эпилептологов сегодня все громче звучат голоса тех, кто предлагает как можно раньше переходить к хирургическому лечению. В особенности же это относится к детям. Ведь пластичность их мозга выше, чем у взрослых, а значит, и функции ЦНС после резективной хирургии восстанавливаются лучше. К тому же в результате прогрессирования фармакорезистентной эпилепсии у детей быстро наступает умственная отсталость, а следовательно, и тяжелейшая необратимая инвалидизация. Во избежание подобных осложнений, например, на коллоквиуме Международной противоэпилептической лиги, прошедшем в Лионе (Франция) в 2012 году, предлагалось начинать предхирургическое обследование ребенка уже через год после того, как окажутся неэффективными всего два антиэпилептических препарата (АЭП).

Александр Головтеев: — Самый распространенный среди них — это резективная хирургия, где целью операции, проводимой обычно с помощью вакуумного отсоса, является удаление из мозга эпилептогенного очага. На сегодня среди всех остальных методов лечения эпилепсии, являющихся симптоматическими, нередко применяемых в комбинации с фармакотерапией и приводящих в лучшем случае к многолетней бесприступной ремиссии, только резективная хирургия является патогенетическим способом лечения, когда может наступить полное излечение. Эффективность такого лечения отличается в зависимости от того, какие структуры мозга подвергаются операции, но в целом она достаточно высока, составляя 70—90%. К нейростимуляционным методикам относятся либо периферическое электрическое раздражение нервных стволов, как правило, это левый блуждающий нерв, либо стимуляция структур мозга с помощью имплантированных электродов. Наконец, для лечения фармакорезистентной эпилепсии применяется кетогенная диета, при которой у пациентов воспроизводятся состояния кетоза и ацидоза, отмечаемые также при голодании. В результате в организме происходят биохимические сдвиги, на фоне которых снижается патологическая импульсная активность нейронов.

Александр Головтеев: — Резективная хирургия может быть предложена только тем пациентам, у которых по результатам предоперационного обследования четко выявляется эпилептоидный субстрат. А значит, можно с уверенностью утверждать, что только из этого очага и ниоткуда больше исходит эпилептическая активность, проявляющаяся приступами. Определение характеристик такого очага является очень сложной и ответственной задачей. При этом применяются не только нейропсихологическое обследование и неинвазивные методы, включая регистрацию ЭЭГ с помощью поверхностных электродов и различные приемы нейровизуализации, такие как МРТ, КТ или позитронно-эмиссионная томография, но и так называемый инвазивный мониторинг. Целью инвазивной записи ЭЭГ является получение нейрофизиологических данных, которые могут подтвердить или опровергнуть первоначальное предположение относительно очага инициации приступов. Инвазивные электроды размещают в ткани мозга, в субдуральном пространстве или эпидурально. Электроды могут быть использованы как для записи, так и для стимуляции, позволяя оценить соотношение эпилептогенной зоны и функционально значимых зон коры.

Александр Головтеев: — Вы правы. Операция отменяется либо потому, что не удается четко локализовать эпилептогенную зону, либо из-за выявления множества фокусов, или из-за того, что очаг находят в такой мозговой структуре, удаление которой вызовет тяжелые последствия. Можно выделить три самых распространенных вида оперативного лечения эпилепсии — это резекции коры, лобэктомии и дисконнекции. В первом случае удаляются относительно небольшие поверхностные участки коркового плаща. Во втором резецируется целая доля нередко с расположенными под ней глубинными структурами. А при дисконнекциях происходит разобщение эпилептогенной зоны и здоровых областей головного мозга.

Александр Головтеев: — В мире сейчас действует несколько десятков эпилептологических клиник, где для лечения больных эпилепсией применяются резективная хирургия и нейростимуляция. Общее количество пациентов, получающих в развитых странах подобное лечение, пока относительно невелико и составляет всего несколько тысяч в год, что на несколько порядков ниже, чем, например, число больных, которым ежегодно вживляются кардиостимуляторы, пересаживается костный мозг или почки, словом, оказываются наиболее распространенные виды высотехнологичной медицинской помощи. Самый крупный и авторитетный в России — это Центр хирургического лечения эпилепсии НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Эпилептологическая группа в нем работает уже более 8 лет под руководством профессора А.Г. Меликяна. За год здесь выполняется более 60 операций по поводу эпилепсии. В Москве нейрохирургическое лечение эпилепсии проводится еще в 3 клиниках, а всего по России — в 5 центрах.

Читайте также: