Прогноз выздоровления при эпилепсии

Эпилепсия — состояние, которому присущи повторяющиеся эпилептические приступы, причины которых окончательно до сих пор не ясны. Сам по себе эпилептический приступ представляет собой клиническое проявление особого разряда нейронов мозга, пребывающих в избыточном числе, и вызывающих различного рода патологические феномены, среди которых наиболее явны: изменения сознания, двигательные и чувствительные нарушения, сбои в вегетативной системе.

• Классификация приступов эпилепсии
• Диагностика эпилепсии
• Клиническая картина эпилепсии
• Схема вторично-генерализированного приступа
• Дифференциальная диагностика
• Лечение эпилепсии
• Прогноз при эпилепсии
• Профилактика эпилепсии

Ошибочно считать, что эпилептические приступы являются причиной или провоцирующим фактором опухолей мозга.

Классификация приступов эпилепсии

По международной классификации эпилепсии выделяют две большие категории эпилептических приступов: парциальные (которые в свою очередь делятся на фокальные и локальные); генерализированные.

Парциальные приступы делят на два вида:

• Простые: протекают без каких-либо серьезных нарушений сознания, однако с явными моторными, психическими и вегетативными симптомами эпилепсии;
• Сложные: протекают с явным отклонением в сознании пациента.

Что касается первично-генерализованных приступов, то они охватывают сразу два полушария мозга. Среди наиболее распространенных видов приступов выделяют:

• клонические;
• абсансы (атипичные и типичные);
• миоклонические;
• тонические;
• атонические;
• тонико-клонические приступы.

Следует также сказать об эпилептических приступах, признаки которых не поддаются классификации, поскольку не попадают ни под один из описанных выше типов. К таким нетипичным приступам относят и неотональные приступы в виде непроизвольного ритмичного движения глаз или жевательные движения.

В отдельную категорию выделяют такие повторные эпилептические приступы, как случайные, циклические или провоцируемые. К длительным приступам относят эпилептический статус.

Диагностика эпилепсии

Диагностика эпилепсии основана на различных данных анамнеза, а также на проведенном физикальном обследовании, полученных данных ЭЭГ, КТ, МРТ. В первую очередь, присутствие эпилептических приступов врачом-диагностом определяется на основе анамнеза и клинических данных пациента, а также по результатам различных исследования (в первую очередь, инструментальных и лабораторных).

Вторым важным шагом будет проведение дифференциальной диагностики с возможностью выяснить точно разновидность эпилептического приступа и его форму. Врач в обязательном порядке должен проинформировать пациента о том, какой режим дня ему необходимо соблюдать, какие медикаменты принимать, и есть ли необходимость в хирургическом лечении.

Хотя диагностика эпилепсии и основывается на полученных клинических данных, следует знать, что в случае отсутствия клиники, характерной для эпилепсии, соответствующий диагноз не будет поставлен только лишь по выявленной эпилептиформной активности, обнаруженной на ЭЭГ.

Диагностика ЭЭГ

Обычно диагноз ставят эпилептологи или неврологи. Главной методикой обследования пациентов с данным диагнозом считается проведение ЭЭГ. Как известно, данный метод не имеет никаких противопоказаний, его проводят всем пациентам с подозрением на эпилепсию, дабы подтвердить или опровергнуть факт эпилептической активности.

Среди наиболее распространенных типов эпилептической активности говорят об острых волновых типах, спайках и двух комплексах: пик и медленная волна; острая волна и медленная волна.

На сегодняшний день методы диагностики с помощью компьютерного ЭЭГ помогают выявить точную локализацию патологического источника. К примеру, в момент приступа ЭЭГ помогает зарегистрировать эпилептическую активность, тогда как при интериктальном периоде такая активность выявляется только у 50-55% пациентов.

ЭЭГ вместе с проведенными функциональными пробами помогает обнаружить изменения, происходящие в организме пациента. Следует сказать, что если при проведенном ЭЭГ не была выявлена эпилептическая активность, это еще не означает отсутствие у пациента эпилепсии. В этом случае пациентам назначается проведение дополнительного обследования, или как вариант, видеомониторинг после проведенного ЭЭГ.

Диагностика МРТ

При диагностике данного заболевания большое значение имеют нейровизуализационные методы, представленные в виде МРТ, показанного всем без исключения, особенно тем пациентам, у кого обнаружено локальное начало эпилептического припадка. Именно МРТ помогает подтвердить соответствующий диагноз, а также выявить причины, которые спровоцировали заболевание.

Результаты МРТ указывают на присутствующие этиологические факторы эпилепсии. Больным, которым был поставлен диагноз фармакорезистетной эпилепсии, показано пройти хирургическое лечение. Им также проводят МРТ, что позволяет определить точное месторасположение пораженных участков центральной нервной системы. Часто пациентам пожилого возраста назначают дополнительные методы диагностики, которыми могут быть анализы крови, ЭКГ или обследование глазного дна.

Клиническая картина эпилепсии

В клинике эпилепсии говорят о трех периодах:

• иктальном (момент приступа);
• постиктальном (момент, следующий за приступом; в этот период симптоматика заболевания может полностью отсутствовать, кроме тех симптомов, которые явно указывают на эпилепсию: ишемический инсульт, черепно-мозговая травма));
• интериктальном (время между приступами).

Помимо периодов эпилептических приступов, говорят о нескольких разновидностях аур, которые сопутствуют парциальному эпилептическому приступу, среди таких аур: моторная, речевая, вегетативная, психическая, сенсорная.

Среди наиболее типичных симптомов при эпилепсии выделяют:

• тошноту;
• головную боль;
• головокружение;
• общую слабость;
• чувство сдавливания в районе горла и груди;
• онемение губ и языка;
• ощущение постоянной сонливости;
• звуковые галлюцинации;
• чувство кома в горле;
• пароксизмы обонятельного характера.

Как известно, парциальные приступы сложного вида чаще всего протекают с выполнением, так называемых, автоматизированных движений, которые свойственны больным эпилепсией. В подобных случаях коммуницировать нормально с пациентом не получится или довольно сложно.

Схема вторично-генерализированного приступа

• Если говорить о вторично-генерализированном приступе, то он начинается очень резко и спонтанно. Всего несколько секунд пациент ощущает ауру, после чего наступает потеря сознания и больной падает. Больной падает на пол с присущим ему криком, что объясняется спазмом голосовой щели и сильным судорожным сокращением мышц, расположенных в грудной клетке.
• После этого наступает тоническая фаза, которую так назвали из-за тонических судорог. Такой вид судорог вытягивает туловище и конечности пациента с сильным характерным эпилепсии мышечным напряжением. При этом обычно голова запрокидывается назад или поворачивается в сторону, дыхание замедляется, вены в области шеи приобретают вздутый вид, лицо бледнеет медленно появляется цианоз, челюсть пациента крепко сжата.
• Продолжительность данного периода составляет около 20 секунд. После этого наступает фаза истинного эпилептического приступа, которую сопровождают судороги клонического типа, шумное дыхание и часто у больных появляется пена изо рта. По продолжительности данная фаза составляет 3 минуты. Перед ее завершением частотность судорог начинает заметно снижаться, и в итоге мышцы полностью расслабляются, вплоть до невозможности пациента реагировать на внешний раздражитель. После приступа зрачки остаются расширенными, однако реакция на световое излучение отсутствует, также как отсутствуют сухожильные рефлексы.

Следует также сказать о двух особых разновидностях первично-генерализированных приступов, для которых характерно вовлечение двух полушарий мозга. Речь идет об абсансах и тонико-клонических приступах. Обычно абсансы присущи при эпилепсии у детей. Для них характерна резкая, но быстрая остановка деятельности ребенка (к примеру, в период разговора, обучения или игры). При абсансах ребенок неожиданно замирает и перестает реагировать на внешние раздражители, перестает откликаться, однако спустя несколько секунд вновь продолжает заниматься тем, чем занимался перед приступом. Дети обычно не осознают, что с ними что-то произошло, они не помнят своих припадков. По своей частотности абсансы могут достигать 10-20 раз в сутки.

Дифференциальная диагностика

Эпилептические приступы следует дифференцировать с состояниями неэпилептического характера, которыми являются обмороки, вегетативные нарушения и приступы психогенного характера.

Лечение эпилепсии

Любое выбранное специалистом лечение пациента, первым делом, будет направлено на купирование эпилептических приступов, а также на улучшение жизни больного. В дальнейшем, на стадии ремиссии, врач будет отучать пациента от приема лекарственных препаратов.

При своевременном и правильном лечении в большинстве случаев (в 70-75%) наступает выздоровление пациента — приступы эпилепсии прекращаются. Перед назначением целого списка медикаментозных препаратов, врачи проводят тщательное обследование, анализируют полученные данные МРТ или ЭЭГ.

Обычно врачи всегда информируют не только пациента, но и членов его семьи о том, как правильно принимать медикаменты и о возможном побочном их действии. Госпитализация будет необходима только в случае, если эпилептический приступ развился впервые в жизни или, если уже имеется эпилептический статус. Также госпитализируют в случае необходимости хирургического вмешательства.

Важным при медикаментозном лечении является монотерапия — когда назначается единственный препарат, который необходимо принимать в минимальных дозах с дальнейшим его увеличением до момента полного купирования эпилептических приступов. Если дозировок такого препарат будет недостаточно, тогда врач проверяет, насколько этот медикамент подходит для данного больного, и в случае необходимости — увеличивает дозировку или назначает другой препарат.

Применение любого препарата, назначаемого против эпилептических приступов, обязывает пациента регулярно проходить обследование с целью определения уровня его концентрации в крови. Обычно наиболее распространенными препаратами будут: прегабалин, вальпроевая кислота, леветирацетам, топирамат, ламотриджина, карбамазепин. Применение всех этих препаратов назначают с минимальных доз.

Если эпилепсия была диагностирована впервые, тогда для лечения назначают такие традиционные препараты, как карбамазепин или вальпроевую кислоту. В последнее время весьма популярными становятся такие противоэпилептические препараты, как леветирацентам, топирамат и окскарбазелин. Их назначают в рамках прохождения монотерапии.

Выбирая между традиционными и современными медикаментами, следует помнить об индивидуальных особенностях человека, о его индивидуальной переносимости, возрастно-половых показателях.

Если говорить о терапии эпилептических приступов неопознанного генеза, то чаще всего в этом случае назначают применение вальпроевой кислоты. Однако, какой бы медикамент не был назначен, врачи всегда стремятся выписывать его в минимальных дозах и с минимальной частотой приема (как правило, не чаще 2-х раз в сутки).

Благодаря постоянной концентрации применяемого препарата в плазме больного, его действие оказывается более эффективным. Как известно, доза, вводимая в организм пожилого пациента, отличается куда более высокой концентрацией, чем такая же доза, но применимая пациентом молодого или среднего возраста. В любом случае, монотерапия будет начинаться с минимальных доз и с их дальнейшим титрованием. Отменяют препарат также постепенно, как и вводят. Продолжительность применения монотерапии будет зависеть от формы самой эпилепсии, прогноза на выздоровление и прогноза на возобновление эпилептических приступов.

Такой тип эпилепсии, как фармакорезистентная (для нее характерны продолжительные приступы), должен обследоваться дополнительно, чтобы в дальнейшем назначить правильное лечение. Фармакорезистентная эпилепсия не поддается монотерапии, прием противоэпилептических препаратов также является неэффективным. Здесь требуется хирургическое вмешательство.

Перед операцией врачи проводят дополнительное обследование с помощью ЭЭГ с целью зарегистрировать приступы и получить точные данные о месторасположении и индивидуальных особенностях эпилептогенной зоны. Последнее можно также выяснить в ходе проведения МРТ головного мозга.

На основе полученных результатов обследования, врачи окончательно определяют характер заболевания и то, какой вид оперативного вмешательства будет необходим в данном случае. Среди наиболее распространенных операций:

• удаление эпилептогенной ткани головного мозга (путем кортикальной топэтомии, гемисферэктомии или лобэктомии);
• каллозотомия;
• селективное оперативное вмешательство (к примеру, амигдало-гиппокампэктомия);
• стереотаксическое вмешательство;
• вагус-стимуляция.

К каждому из видов хирургического вмешательства существуют определенные показания и противопоказания. Проводить одну из выше перечисленных операций можно только в специализированных клиниках, в нейрохирургических отделениях, где есть соответствующая техника, и где работают высококвалифицированные специалисты своей области.

Прогноз при эпилепсии

Прогноз на выздоровление и дальнейшую трудовую деятельность пациента будет зависеть от частоты приступов. Как показывает практика, на стадии ремиссии эпилептические приступы появляются редко, чаще всего в ночное время суток. В большинстве случае пациент остается дееспособным и трудоспособным, может вернуться к своей привычной деятельности и жить обычной жизнью. Переболевшим эпилепсией, очень нежелательно работать в ночное время суток и уезжать в командировки. Периодически могут возобновляться дневные приступы, которые сопровождаются потерей сознания, тем самым ограничивая привычную трудоспособность человека.

Эпилепсия оказывает негативное влияние на все сферы жизнедеятельности человека, поэтому на сегодняшний день данное заболевание относят к одной из наиболее значимых социально-медицинских проблем человечества.

Большим минусом для современной медицины остается тот факт, что о природе эпилепсии до сих пор известно очень мало, а значит, проинформировать должным образом пациента также невозможно.

Преобладающее большинство пациентов, которые получили правильное и своевременное лечение, продолжают вести обычную жизнь.

Профилактика эпилепсии

Первым делом, профилактические меры при эпилепсии предусматривают предотвращение ЧМТ, своевременное лечение заболеваний инфекционной природы, интоксикацию, правильное понижение температуры тела в случае лихорадки, которая часто является предвестником первого эпилептического приступа.

Прогноз

Медикаментозная терапия может полностью устранить припадки grand mal в 50% случаев и намного снизить их частоту еще в 35%; в случае припадков petit mal их полное устранение достигается в 40%, уменьшение частоты в 35% случаев; при психомоторных приступах полное устранение возможно в 35%, уменьшение частоты - в 50% случаев. Из числа больных, у которых противосудорожная терапия оказалась эффективной, около 50% могут со временем прекратить прием препаратов без угрозы возобновления припадков.

У большинства больных эпилепсией в межприступном периоде не выявляется заметных отклонений, хотя при приеме больших доз антиконвульсантов возможна заторможенность. Прогрессирование психических расстройств обычно связано с текущим неврологическим заболеванием, являющимся причиной припадков; лишь в редких случаях припадки сами по себе ухудшают психический статус. Прогноз благоприятнее, если нет признаков органического поражения мозга. Около 70% больных эпилепсией, не находящихся в стационарах, психически здоровы, у 20% отмечается легкое снижение интеллекта, у 10% - умеренные или выраженные психические нарушения.

Лечение

1. Общие принципы. При идиопатической эпилепсии лечение состоит прежде всего в применении противосудорожных препаратов. При симптоматической эпилепсии нужно также лечить основное заболевание, однако даже после хирургического удаления очага потребность в противосудорожной терапии обычно сохраняется.

Следует поощрять стремление больного вести нормальный образ жизни. Рекомендуются умеренные физические нагрузки; с надлежащими предосторожностями могут быть разрешены даже такие виды спорта, как плавание и верховая езда. Желательно, чтобы больной участвовал в посещении кино, танцах и других видах социальной активности. Через год после прекращения припадков в большинстве случаев допускается вождение автомобиля. Прием алкогольных напитков противопоказан.

У членов семьи необходимо выработать разумную линию поведения по отношению к больному. Ему нужна не чрезмерная заботливость, порождающая сознание неполноценности, а ободряющее сочувствие и поддержка, позволяющие преодолевать эти и другие психологические проблемы, что предотвращает дополнительную инвалидизацию больного. Важное значение имеет профессиональная реабилитация. Стационарная психиатрическая помощь показана лишь при серьезных психических расстройствах или при частых тяжелых припадках, не поддающихся терапии.

2. Помощь при судорожном припадке независимо от его причины сводится лишь к тому, чтобы предупредить возможную травму. Не следует пытаться предотвратить повреждение языка, так как при этом можно повредить зубы. Не следует также пробовать извлечь язык пальцами - это опасно и вряд ли целесообразно. Необходимо освободить шею от стесняющей одежды, подложить под голову подушку, повернуть больного на бок, чтобы предотвратить аспирацию. С согласия больного можно обучить одного из близких лиц приемам оказания неотложной помощи.

3. Устранение причинных или способствующих факторов. Приступая к лечению судорожных расстройств, нужно прежде всего выявить возможное прогрессирующее органическое заболевание мозга (например, опухоль или абсцесс) и устранить его. После хирургического удаления патологического очага обычно сохраняется необходимость в длительной противосудорожной терапии. Следует также лечить сопутствующие соматические расстройства (например, инфекционные или эндокринные заболевания).

4. Медикаментозная терапия. Не существует какого-то одного средства, способного воздействовать на все виды припадков, так что разным больным необходимы разные препараты. Одновременное назначение одному больному нескольких препаратов требуется редко. Больному с вновь выявленной эпилепсией проводят монотерапию, для чего подбирают с учетом типа припадков один из противосудорожных препаратов; вначале его назначают в сравнительно низкой дозе, затем дозу в течение примерно недели повышают до стандартного терапевтического уровня.

Приблизительно через неделю после начала применения стандартной дозы определяют содержание препарата в крови, чтобы выявить особенности фармакокинетики у данного больного и проверить, достигнут ли эффективный терапевтический уровень. Если припадки продолжаются, суточную дозу понемногу повышают, и она может превысить обычно рекомендуемую величину. Если концентрация препарата в крови достигла величины, считающейся токсической, или возникли симптомы интоксикации, а припадки продолжаются, следует постепенно добавить второй противосудорожный препарат; при этом нужна особая осторожность, так как при взаимодействии двух препаратов возможно усиление токсического эффекта в результате замедления их метаболической деградации. Затем постепенно отменяют препарат, оказавшийся неэффективным. Как только под действием определенного препарата припадки полностью прекратились, необходимо продолжать его прием без перерыва в течение по меньшей мере года. После этого препарат нужно попробовать отменить, поскольку примерно у 50% больных в дальнейшем не возникает припадков и без лечения. Если же припадки с самого начала плохо контролировались препаратами, возобновлялись при попытке отменить лечение или крайне нежелательны для больного по социальным причинам, - тогда лечение должно проводиться неограниченно долго.

Контроль за содержанием препарата в крови проводится с целью:

1. определить индивидуальную реакцию больного на тот или иной препарат (она может варьировать в широких пределах);
2. в случае аномально высокой концентрации предупредить возникновение токсического эффекта у особо чувствительных к препарату больных;
3. в случае слишком низкой концентрации обратить внимание на возможную нерегулярность приема препарата.

Несмотря на потенциальное значение получаемой при этом информации, при лечении нужно в первую очередь ориентироваться на состояние больного. После того как реакция на препарат установлена, данные о содержании его в крови значительно менее важны для врача, чем клиническое течение. У некоторых больных токсический эффект возможен и при низком уровне препарата в крови, у других он не проявляется даже при высоком уровне.

При генерализованных судорожных припадках (grand mal) и при парциальных (фокальных) припадках препаратами выбора являются фенитоин, карбамазепин и вальпроевая кислота (вальпроат). Взрослым фенитоин назначают в дозе 300 мг/сут внутрь в несколько приемов или же всю дозу на ночь. Если припадки не прекращаются, дозу постепенно можно увеличить до 500 мг/сут при контроле за содержанием препарата в крови. При более высокой суточной дозе 2-3-кратный прием позволяет ослабить токсические явления. Карбамазепин можно назначать в дозе от 200 мг 4 раза в сутки до 400 мг 3 раза в сутки, но следует начинать с небольших доз и медленно их наращивать. Вальпроат обычно эффективен в дозах 250-500 мг, принимаемых 3-4 раза в день. При необходимости добавляют фенобарбитал (100 мг на ночь) или примидон (до 1500 мг/сут); их дозы повышают медленно, чтобы избежать выраженной сонливости.

При сложных парциальных (психомоторных) припадках лечение можно начинать с карбамазепина, фенитоина, примидона или вальпроата; однако препаратом выбора считается карбамазепин. Примидон, обладающий большой эффективностью в отношении этих припадков, не относят к препаратам выбора, так как он вызывает сонливость.

При абсансах (petit mal) лучше использовать этосуксимид внутрь. Эффективны также вальпроат и клоназепам внутрь, однако к последнему часто развивается толерантность. В рефрактерных случаях может применяться ацетазоламид по 250 мг 3 раза в день. Может быть полезна кетогенная диета, но ее трудно бывает соблюдать длительное время.

Акинетические припадки, миоклонические припадки и инфантильные спазмы лечить трудно. Предпочтительнее в этом случае вальпроат, а при его неэффективности - клоназепам. Иногда полезными оказываются этосуксимид или ацетазоламид (в дозах, применяемых для лечения абсансов). Эффективность фенитоина невелика. При инфантильных спазмах хороший эффект часто дает 8-10-недельный курс лечения кортикостероидами. Преднизон назначают внутрь в дозе 2 мг/кг/сут в течение 4 недель, после чего переходят на поддерживающую терапию в половинной дозе. Столь же эффективным может оказаться АКТГ в дозе от 20 до 60 ЕД/сут в/м. Единого мнения об оптимальном режиме кортикостероидной терапии нет. Карбамазепин может ухудшать состояние больных с первично генерализованной эпилепсией, а также при сочетании припадков нескольких типов.

Прием противосудорожных препаратов во время беременности может приводить к фетальному антиконвульсантному синдрому; он возникает у 2% детей, матери которых страдают эпилепсией (наиболее частые его проявления: заячья губа, волчья пасть, пороки сердца, микроцефалия, задержка роста и развития, дисплазия лица, гипоплазия пальцев). Однако в связи с тем, что продолжающиеся при беременности генерализованные припадки сами по себе чаще приводят к возникновению врожденных дефектов, противосудорожную терапию все же следует проводить. Женщин детородного возраста следует еще до беременности информировать о возможности этих осложнений. Наиболее тератогенные препараты - триметадион и вальпроевая кислота, и их прием во время беременности противопоказан.

При эпилептическом статусе вводят диазепам в/в в дозе 10-20 мг (взрослым); его можно также вводить по 10 мг каждые 15 мин в течение часа. Детям диазепам назначают в/в в дозе до 0,3 мг/кг. Для предотвращения рецидива у взрослых им может вводиться фенитоин в/в в дозе от 500 мг до 1 г со скоростью 50 мг/мин (первые 500 мг), далее по 100 мг в 30 мин. Детям фенитоин вводят двукратно с интервалом в 30 мин в суммарной дозе 20 мг/кг. Замечено, что при однократном "ударном" введении полной дозы достигается больший эффект, чем при введении той же дозы в 2 приема. Вместо диазепама и фенитоина при лечении эпилептического статуса можно применять лоразепам, который вводится в/в в дозе 0,1 мг/кг каждые 8 ч; затем следует перейти на один из указанных выше препаратов для длительного применения. Иногда при неэффективности всех этих препаратов может потребоваться введение пентобарбитала (в/в или ректально) в дозах, вызывающих общую анестезию; в таких случаях для предотвращения гипоксемии показана интубация и кислородная терапия.

При судорожных припадках, возникающих на фоне фебрильных состояний, алкогольной интоксикации и иных отравлений, а также острых метаболических расстройств, необходима экстренная терапия - не только противосудорожная, но и направленная на основное заболевание. При развитии эпилептического статуса требуются неотложные меры. При единичном припадке нужно назначить фенитоин или фенобарбитал в полной дозе на 7-10 дней. Следует отметить, что противосудорожные препараты мало эффективны в предотвращении алкогольных абстинентных припадков.

Доброкачественные фебрильные судороги не требуют лечения, поскольку благоприятный прогноз этих состояний перевешивает риск возможного у детей токсического действия препаратов. У больных с осложненными фебрильными судорогами или другими факторами, повышающими риск повторных припадков, для уменьшения вероятности рецидива на фоне высокой лихорадки рекомендуется длительный профилактический прием фенобарбитала в дозе 5-10 мг/кг/сут. Однако нет данных в пользу того, что такое лечение способно предотвратить возникновение в последующем повторных припадков, не связанных с гипертермией (эпилепсию).

Побочные эффекты противосудорожных препаратов. Фенобарбитал и примидон при терапевтической концентрации в крови часто вызывают непреодолимую сонливость, однако у детей может возникнуть парадоксальная гиперактивность. При использовании фенитоина могут развиваться гиперплазия десен, остеопения, гирсутизм, лимфаденопатия и мегалобластная анемия. В начале лечения карбамазепином нередко возникают диплопия, головокружение, желудочно-кишечные расстройства; этот препарат часто вызывает снижение количества лейкоцитов до 3000-4000 в 1 мкл. Апластическая анемия как проявление идиосинкразии к карбамазепину или фенитоину встречается редко. Вальпроевая кислота может вызывать желудочно-кишечные расстройства; в качестве идиоксинкратической реакции может возникать гипераммониемическая энцефалопатия. В редких случаях - у детей раннего возраста с органической неврологической патологией, принимавших множество различных противосудорожных средств, - препарат вызывал некроз печени с летальным исходом. Все противосудорожные препараты могут вызвать аллергическую скарлатиноподобную или кореподобную сыпь. При высокой концентрации в крови фенитоин вызывает сонливость, раздражительность, тошноту, рвоту, атаксию, спутанность.

У больных, принимающих карбамазепин, в течение первого года лечения необходимо регулярно проверять картину крови. Если число эритроцитов или лейкоцитов значительно снижается, препарат следует сразу же отменить. У тех, кто принимает вальпроевую кислоту, в первый год нужно раз в месяц исследовать функцию печени. При значительном повышении активности трансаминаз или содержания аммиака (более чем вдвое выше нормы) препарат необходимо отменить. Умеренное повышение аммиака в крови (не более чем в полтора раза выше границы нормы) относительно безопасно.

При появлении признаков передозировки снижают дозу препарата до тех пор, пока они не исчезнут. В случае острого отравления препаратом назначают сироп ипекакуаны (в качестве рвотного средства), а при нарушениях сознания проводят промывание желудка. После рвоты или промывания назначается активированный уголь, а затем солевое слабительное, например цитрат магния. Подозреваемое лекарство следует отменить, одновременно назначив новый противосудорожный препарат.

Хирургическое лечение. Примерно у 10-20% больных медикаментозное лечение оказывается неэффективным. Если припадки связаны с наличием патологического очага, его хирургическое удаление в большинстве случаев приводит к значительному улучшению, а иногда и к полному выздоровлению. Поскольку здесь требуются интенсивное наблюдение и высокая квалификация хирургов и другого медицинского персонала, хирургическое лечение должно проводиться в специализированных центрах.

Ред. Н. Алипов

"Прогноз и лечение эпилепсии" - статья из раздела Неврология

Лечится ли эпилепсия? В настоящее время прогноз на излечение большинства форм эпилепсий благоприятный: эпилепсия лечится на 70%, только при условии рациональной противоэпилептической терапии.

Для избавления от эпилепсии для начала надо поставить точный диагноз.

Так, если у пациента нет эпилепсии, а приступы другого происхождения, то вылечить такие не эпилептические приступы с помощью самых современных противосудорожных препаратов будет маловероятно.

А если поставить некорректный диагноз, как например, Эписиндром , то чем лечить его не известно.

Для диагностики используется современное оборудование , позволяющее более точно поставить верный диагноз на самых ранних этапах. Основным методом диагностики эпилепсии является электроэнцефалография.

• Так, около 10 лет назад служил электроэнцефалограф с возможностью записи по 8 отведениям, а сейчас необходимым условием является 20-канальный аппарат ЭЭГ.
  

• Появилась возможность применять одновременную запись видео и ЭЭГ для установления происхождения приступов.

• Запись видео и ЭЭГ можно проводить длительно, в течение нескольких часов до 7 суток. Такую диагностику можно проводить и в домашних условиях на мобильном видео-ЭЭГ энцефалографе.
  

• Запись ЭЭГ можно произвести и на операционном столе во время операций на мозге для точного определения участка иссечения эпилептогенной зоны.
• Внедрено МРТ головного мозга — высокоточное диагностическое оборудование с мощностью в 1,5 и 3 Тесла. Надо отметить, что разрешающая способность аппаратуры растёт, а стоимость исследования для пациента значительно снижается. МРТ стало доступно практически каждому, ведь стоимость МРТ головного мозга на данный момент около 3 тысяч рублей. И есть возможность провести его бесплатно, по квотам, в условиях стационаров или амбулаторно.
  

Надо отметить, что разрешающая возможность аппаратуры растёт, а стоимость исследования для пациента значительно снижается. МРТ стало доступно практически каждому, ведь стоимость магнитно-резонансной томографии головного мозга на данный момент около 3 тысяч рублей. Часто есть возможность провести его и бесплатно, по квотам, в условиях стационаров или амбулаторно.

Теперь на МРТ-изображениях, как на фотографии, можно разглядеть структуру головного мозга по слоям, с шагом до 1 мм. Это позволяет с большой вероятностью выявить наличие структурного дефекта – эпилептогенную зону, что лежит в основе диагностики симптоматических форм эпилепсии.

Верный диагноз определяет верный выбор терапии из препаратов первого ряда, с учётом индивидуальных особенностей.

Диагностические возможности медицинской техники позволяют на самых ранних стадиях болезни поставить правильный точный диагноз, что определяет рациональную терапию, помогает избавить от приступов, даёт возможность жить полноценно: учиться, выбирать свой жизненный путь, работать, создавать семью.

Это возможно для 50-70% пациентов с эпилепсией .

К случаям с благоприятным прогнозом относятся большинство идиопатических (наследственно обусловленных) доброкачественно протекающих форм эпилепсии, часть симптоматических форм.

На современном этапе разработаны эффективные противоэпилептические препараты. Эпилептологам доступны последние достижения фармацевтических компаний, в их арсенале десятки эффективных противоэпилептических препаратов с разными механизмами действия.

Известны рекомендации Международной противоэпилептической лиги по лечению разных форм эпилепсии. Отработаны схемы лечения, сроки введения, время наращивания доз, методы контроля безопасности терапии, сроки терапии, условия и схемы постепенной отмены. Разработаны схемы лечения для детей с самого рождения, взрослых работающих людей, беременных, пожилых, с учетом сопутствующих заболеваний. Определены рациональные сочетания препаратов с различным механизмом действия.

Часть противоэпилептических препаратов пациенты имеют возможность получить по льготному обеспечению (бесплатно).

Государство оказывает частичную поддержку инвалидам и пациентам без инвалидности.

Назначая терапию, врач старается учесть все эти индивидуальные особенности, подобрать оптимальную терапию. Врач стремится объяснить пациентам, чем и как лечить; настроить на сотрудничество врача и пациента; вселить веру в выздоровление, для выполнения всех рекомендаций по лечению. Приверженность лечению – важное условие для выздоровления.

Точно следуя рекомендациям по лечению, можно быстрее освободиться от приступов.

Актуальной для пациентов является проблема найти высококвалифицированного врача эпилептолога. Требуется подготовить достаточное количество врачей – специалистов по эпилепсии; создать условия для их работы в муниципальных медицинских учреждениях; обеспечить возможность постоянного обучения на рабочем месте и посещения учебных семинаров, конференций, участия в научных исследованиях.

Создание благоприятного климата в медицинских коллективах, ощущение важности и благодарности этой работы способствует оказывать эффективную помощь пациенту, в том числе моральную поддержку, снимать душевные муки, решать социальные проблемы.

Основа лечения эпилепсии — необходимость вовремя, по часам, в одно и то же время, ежедневно, без перерыва, в течение нескольких лет принимать подобранную дозу определенных противоэпилептических препаратов. Избегать замены оригинальных препаратов на дженерики, так как это может привести к срыву ремиссии. Исключить пропуски приёма препаратов.

Надо регулярно наблюдаться у эпилептолога, в среднем 1-2 раза за 6 месяцев. Следует проводить необходимые дополнительные обследования: запись ЭЭГ, сдача общего развернутого анализа крови, биохимического анализа крови, определения содержания препарата в крови (концентрация препарата) и других методов по показаниям.

Надо соблюдать режим дня; исключить факторы риска, провоцирующие приступы: алкоголь, недостаточный сон, длительное пребывание у компьютера (особенно для фотосенситивной формы эпилепсии).

Около 30% наших пациентов с эпилепсией плохо поддаются излечению противосудорожными препаратами, не смотря на различные усилия врачей.

Мы пробуем постепенно: приём одного противоэпилептического препарата первого выбора; увеличения дозы до максимально переносимой; замены или дополнения вторым, третьим, четвертым; смены препаратов с отработкой максимально переносимых доз; использованием новых противоэпилептических препаратов в выгодных сочетаниях с разными механизмами действия. Прибегаем к хирургическим методам лечения. Используем возможности кетогенной диеты.

Для плохо поддающихся лечению форм эпилепсии задача состоит в точной диагностике; лечении заболевания на ранней стадии; снижении количества приступов более, чем на 50%; облегчении и укорочении приступов; сохранении интеллектуальной функции; нормализации настроения; социальной адаптации; симптоматической терапии; лечении сопутствующей патологии; помощи и поддержки близких.

Форма заболевания определяет исход: в отличие от приобретенных (симптоматических) форм, идиопатические (наследственно обусловленные) формы протекают доброкачественно; почти сразу поддаются лечению, в дозах обычно более низких; у пациентов чаще остается сохранным интеллект, не ухудшается поведение.

Так, при Детской абсанс эпилепсии ремиссия наступает уже через 1 – 3 месяца от начала лечения, через 3 года отменяем противоэпилептические препараты и считаем, что наступило выздоровление от эпилепсии.

При эпилептических энцефалопатиях прогноз менее благоприятный: большой риск утраты (регресса) интеллектуальной функции, появления или усиления нарушений поведения, сохранения припадков.

Вовремя начатое и верно подобранное лечение приводит к прекращению приступов, это вселяет надежду на полное выздоровление самих пациентов и их родственников.

Сколько времени отводится на приёме врача на поддержку пациентов и близких? А сколько останется рассказать о необходимой терапии: как, в какой дозе, как увеличивать дозу, какие условия приёма противоэпилептических препаратов; какие обследования, когда и где провести и прочие важные условия лечения?

По существующим нормативам на первичный приём невролога одного пациента в муниципальном медицинском учреждении положено 12 минут, в консультативных центрах увеличено до 30 минут, в частных медицинских центрах изредка может составлять 40-60 минут. В планах модернизации нашей медицины укоротить время приема на одного пациента до 10 минут.

Ремиссия по эпилепсии — полное исключение припадков в течение 1 года на фоне терапии. Значительное улучшение по эпилепсии — сокращение приступов более, чем на 50%, на фоне постоянного непрерывного длительного приёма противоэпилептических препаратов. На данном этапе такое возможно у 70% всех пациентов с эпилепсией, но при условии рациональной терапии.

Большинство пациентов принимает противоэпилептические препараты не пожизненно, наступает срок отмены препаратов по достижению стойкой длительной клинико-энцефалографической ремиссии.

Как только врач фиксирует полное отсутствие приступов и исчезновение эпилептической активности по ЭЭГ, длящееся 3-5 лет, то принимает решение отменять терапию, постепенно в течение нескольких месяцев снижая дозу одного, а затем второго и затем третьего препаратов (если пациент был на политерапии). Отмена также идет под наблюдением врача, с контролем ЭЭГ. После полной отмены препаратов требуется дальнейшее наблюдение эпилептолога, хотя и не такое частое.

Все решения о диагнозе, выборе препарата, отмене терапии принимаются врачом индивидуально для каждого пациента.

После отмены терапии есть риск рецидива , когда приступы возобновляются. Такой риск сохраняется в течение 10 лет, с максимальной вероятностью рецидива через 6-12 месяцев после отмены.

По достижении ремиссии 10 лет , мы ставим диагноз: Эпилепсия по анамнезу. Это означает, что раньше пациент страдал эпилепсией, а сейчас наступило выздоровление.