Пульс терапия при эпилепсии

Пульс-терапия (П-Т), или импульсная терапия, означает введение больших доз лекарств, чаще всего гормональных, прерывистым способом для усиления терапевтического воздействия и уменьшения побочных эффектов.

Впервые пульс-терапия использовалась для успешного предотвращения отторжения трансплантата почек. Впоследствии импульсные дозы кортикостероидов применялись для лечения других заболеваний, таких как волчаночный нефрит, ревматоидный артрит и гангренозная пиодермия.

Обычно П-Т применяется для лечения только в чрезвычайных ситуациях, поэтому не является предпочтительным методом воздействия. Метилпреднизолон был самым первым препаратом, используемым в П-Т в дозе 1 г на дозу на протяжении переменного количества дней.

Видео Кортикостероиды (пульс-терапия), иммуноглобулины внутривенно, плазмаферез при рассеянном склерозе

История пульс-терапии

Определение “пульс-терапия” было впервые использовано Pasricha и Ramji в 1984 году. [1 - Kaul R, Sanjay CJ. Review on pulse therapy: A novel approach in treatment of pemphigus vulgaris. J Indian Acad Oral Med Radiol 2010;22:211-4] Импульсная терапия означает введение больших (надфармакологических) доз гормональных препаратов прерывистым способом для достижения терапевтических эффектов и уменьшения побочных эффектов. Первое использование пульсовой терапии с применением кортикостероидов приписывается Kountz и Cohn, которые задействовали ее для предотвращения отторжения почечного трансплантата в 1973 году. [2 - Panat SR, Aggarwal A, Joshi A. Pulse therapy: A boon or bane. J Dent Sci Oral Rehabil 2012;3:1-3]

Описание пульс-терапии

Импульсная терапия представляет собой прерывистую внутривенную инфузию высоких доз лекарственного средства, которое может быть эквивалентно 250 мг преднизолона в сутки в течение одного или нескольких дней.

Группы лекарств, чаще всего используемые в процессе проведения пульс-терапии:

Кортикостероиды
Иммунодепрессивные средства
Противогрибковые препараты
Антибиотики.

Первоначально продолжительность инфузии гормональных препаратов составляла 10-20 мин. Однако известно, что быстрые инфузии связаны с более высоким риском гемодинамических нарушений. На сегодняшний день кортикостероидный препарат растворяют в 150-200 мл 5%-ной декстрозы и вводят внутривенно медленно в течение 2-3 ч.

Преимущества использования кортикостероидов в качестве пульс-терапии:

Позволяет достигнуть немедленного, глубокого противовоспалительного эффекта, при этом токсичность, наблюдаемая при традиционной пероральной терапии высокими дозами, довольно низкая.
Определяется более быстрое клиническое выздоровление, когда исчезают симптомы, чем при пероральной терапии, при этом клиническое улучшение наблюдается примерно через 3 недели после одного курса лечения.
Отмечается длительное подавляющее действие на гипоталамо-гипофизарную систему.

Цель пульс-терапии заключается в более быстрой и сильной эффективности и уменьшении необходимости долгосрочного использования стероидов. Парадокс здесь заключается в том, что введение высоких доз стероидов используется для достижения эффекта снижения стероидов. Сообщается о наибольшем опыте пульс-терапии у пациентов с пемфигусом. Pasricha описал гормонально-щадящие эффекты и длительную ремиссию, продолжающуюся до 9 лет [3 - Sinha A, Bagga A. Pulse steroid therapy. Indian J Pediatr 2008;75:1057-66]

Механизм действия пульс-терапии

Глюкокортикоиды оказывают множество иммуносупрессивных, противовоспалительных и антиаллергических эффектов. Они опосредуют свои действия с помощью геномных и негеномных методов воздействия. Buttgereit с соавторами выделили три “модуля” глюкокортикоидного эффекта на клетки, возникающие в результате различных концентраций:

Низкие концентрации опосредуют эффекты через геномные сообщения.
Средние концентрации связываются с рецепторами на клеточной мембране, которые активируют передачу поперечных мембранных сигналов для геномных и негеномных внутриклеточных сообщений.
При очень больших концентрациях стероиды растворяются в клеточной мембране, что приводит к большей стабильности клеточной мембраны и снижению функции негеномных клеток.

В целом, эффекты кортикостероидных импульсов, по-видимому, включают снижение регуляции активности иммунных клеток и продуцирование провоспалительных цитокинов. Такое воздействие качественным образом подобно на то, которое наблюдается при противоопухолевой некроз-альфа-терапии

Показания к пульс-терапии

Обычно используется при таких заболеваниях, как:

Ревматоидный артрит
Ювенильный ревматоидный артрит
Системная красная волчанка
Полимиозит
Тяжелая форма васкулита
Стероидостойкий нефритный синдром
Полумесячный гломерулонефрит
Острый отказ от аллотрансплантата
Пузырчатка (пемфигус)
Буллезный дерматит герпетиформный.

Нечасто используется при таких патологиях, как:

Псориатический артрит
Анкилозирующий спондилоартрит
Болезнь Кавасаки
Волчаночный нефрит
Тяжелый синдром Стивенса Джонсона
Тяжелая миастения
Тяжелый язвенный колит
Эксфолиативный дерматит.

Противопоказания к пульс-терапии

Системные инфекции, грибковый сепсис, неконтролируемая гипертензия и гиперчувствительность к препарату стероидов
Абсолютно противопоказана беременным, кормящим и незамужним пациентам
Терапия также противопоказана пациентам с известной гиперчувствительностью к стероидному препарату.

Побочные эффекты

Самыми значительными и серьезными последствиями для детей являются:

Повышенное кровяное давление у уже гипертонических детей во время и после инфузии
Приступы, особенно при системной красной волчанке, которые могут быть связаны с быстрым потоком электролитов
Анафилактический шок после еще одной инфузии, обычно связанный с сукцинатным эфиром метилпреднизолона.

Пульс-терапия метилпреднизолоном

Метилпреднизолон является промежуточным сильнодействующим противовоспалительным препаратом с низкой склонностью к индуцированию удержания натрия и воды по сравнению с гидрокортизоном. Его биологический период полураспада составляет 12-36 ч, эффективность - 1,25 раза по сравнению с преднизолоном.

Метилпреднизолон вводят в дозе 20-30 мг / кг (500-1000 мг) на одно введение и при необходимости дозу доводят до максимальной в 1 г / кг.

Видео Гормональные лекарства - Школа доктора Комаровского

Основные принципы лечения эпилептических припадков

В.А. Карлов
Кафедра неврологии и нейрохирургии ММСИ

C реди неврологических заболеваний мозга эпилепсия занимает третье место. Однако это не только неврологическая проблема. С эпилепсией также имеют дело педиатры, психиатры, нейрохирурги. Уже это показывает клиническую значимость проблемы эпилепсии.
Не только частота эпилепсии (около 1% популяции) определяет ее важность, но и ряд других значимых факторов: преимущественное начало в детском возрасте, прогредиентность течения большинства ее форм, неблагоприятное влияние припадков на мозг, частота изменений психики, потенциальная опасность припадков для больных и окружающих и т.д.
Другим не менее существенным аспектом эпилепсии следует считать социальный. Жизнь больного с припадками делится на два периода - до и после диагноза "эпилепсия" [1], ибо диагноз "эпилепсия" обладает ярко выраженной негативной социальной значимостью. У больных эпилепсией много проблем, касающихся работы, вождения машины, климата в семье, потомства и т.д.
Особую остроту представляет эпилепсия у женщин - проблема беременности, риск рождения больного ребенка, влияние антиэпилептических препаратов на организм матери и плода и т.д.
Эпилептические разряды, даже субклинические, оказывают отрицательное действие на внимание, когнитивные функции, темп работы и др. Хронический прием антиэпилептических препаратов (АЭП), в свою очередь, неблагоприятно воздействует на печень, кровь, желудочно-кишечный тракт, обмен веществ и в особенности на нервную систему, вызывая седацию или, наоборот, возбуждение (последнее - чаще у детей), снижение внимания, памяти и т.д. Таким образом, очевиден и не менее важен второй аспект проблемы эпилепсии - социальный. Это делает понятным участие социологов, психологов, реабилитологов в разработке проблемы эпилепсии.
Наконец, есть еще и третий аспект - нейрофизиологический. Эпилептическое возбуждение является "меченым", оно имеет патогномоничный эклектрографический коррелят и поэтому может быть хорошо прослежено при регистрации электроэнцефалограммы.
Вследствие этого эпилепсия в течение нескольких последних десятилетий была и продолжает оставаться моделью для изучения функциональной организации головного мозга человека [2, 3].
Терапевтический аспект проблемы - один из важнейших и труднейших. За последние десятилетия в клиническую практику введены десятки новых АЭП. Конечно, это существенно расширило возможности медикаментозной терапии эпилепсии, однако и породило ряд новых проблем, главная из них - лекарственное взаимодействие: индукция или, наоборот, ингибирование одного препарата другим, стимулирующий, аддитивный, позитивный и негативный эффекты взаимодействия.
Крупным вкладом в проблему эпилепсии явилось внедрение в клиническую практику методов определения уровня АЭП в сыворотке крови.
В целом стратегия лечения эпилепсии за последние годы не изменилась: раннее начало, комплексность, непрерывность, длительность, преемственность. Однако тактика претерпела определенные изменения. Главным все же остается максимальная индивидуализация терапии.
Лечебный аспект тесно связан с диагностическим. При обращении больного с первым припадком следует прежде всего решить, о каком припадке идет речь - эпилептическом или неэпилептическом. Проблема дифференциального диагноза эпилептических припадков с неэпилептическими, в особенности демонстративными (так называемыми псевдоприпадками), а иногда и другими (пароксизмальные формы мышечной дистонии прежде всего), весьма непроста.
В наиболее крупных клиниках мира применяют видео- и электроэнцефалотелемониторирование.
Рассмотрим тактику терапии отдельных форм эпилепсии и эпилептических припадков.
Фебрильные судороги, аффект-респираторные приступы, парасомнии следует рассматривать как факторы риска по эпилепсии. Они могут требовать назначения АЭП при наличии нескольких других факторов риска.
Если установлено, что припадок эпилептический, необходимо исключить текущий церебральный процесс (опухоль мозга, абсцесс и т.д.). Для этого надо, помимо врачебного осмотра больного, включая неврологический статус и электроэнцефалографию (ЭЭГ), провести эхоэнцефалоскопию и компьютерную (а при необходимости и магнитнорезонансную томографию головы). Если текущий церебральный процесс исключен, следующим этапом в диагностико-терапевтическом алгоритме должно быть принятие решения о целесообразности начала медикаментозной антиэпилептической терапии. Это также может представить немалые трудности. Недаром в Международной лиге борьбы с эпилепсией есть специальный комитет по первому эпилептическому припадку. К сожалению, он не выработал однозначных рекомендаций [4]. На основании нашего опыта мы можем рекомендовать двухступенчатость подхода: вначале следует выяснить, был ли первый эпилептический припадок спонтанным или спровоцированным. При таких факторах провокации, как высокая температура (фебрильные судороги у детей), депривация сна, алкоголизация, просмотр телевизионных передач, следует не спешить с назначением АЭП, а сделать все для предупреждения факторов провокации. Так, при лихорадочных заболеваниях у детей необходимо назначать жаропонижающие средства. При "телевизионном" припадке роль телевизионного воздействия легко подтверждается энцефалографией: под влиянием ритмических световых мельканий в ЭЭГ регулярно возникает эпилептическая активность. В этих случаях следует рекомендовать смотреть телевизор с расстояния не менее 3 м, либо пользоваться телевизором с небольшим экраном (менее 25 см по диагонали). Абсолютно надежно действует просмотр телевизионных программ одним глазом, для чего практично применение очков с ширмой на одной из линз [5].
При провокации приступа депривацией сна больной должен категорически соблюдать режим сна - бодрствования, исключить недосыпание, запрещается работа в ночную смену. Больному надо состоять под наблюдением, необходим также динамический электроэнцефалографический контроль.
Следует подчеркнуть, что наличие эпилептических разрядов в ЭЭГ у больного с отсутствием эпилептических припадков не может рассматриваться как повод для начала антиэпилептического лечения, так как, во-первых, диагноз эпилепсии является клиническим (у многих больных с эпилептическими припадками в ЭЭГ нет эпилептических проявлений) и, во-вторых, справедлив афоризм: "лечить надо больного, а не энцефалограмму". Наличие эпилептической активности в ЭЭГ у лиц без припадков следует рассматривать как фактор риска эпилепсии . Эти лица нуждаются в динамическом наблюдении.
Второй ступенью в алгоритме действия врача в тех случаях, когда диагностирован первый неспровоцированный эпилептический припадок , должно быть решение о выжидательной тактике, либо начале антиэпилептической медикаментозной терапии. Как уже было сказано, определенных рекомендаций на этот счет нет.
Авторы в своей практике руководствуются учетом факторов риска эпилепсии. Основными факторами риска являются: отягощенный перинатальный анамнез, органические поражения мозга в постнатальном периоде (черепно-мозговая травма, менингит и т.д.), пароксизмальные состояния в детстве (фебрильные припадки, аффект-респираторные судороги, ночные страхи и кошмары), задержка развития, наличие очаговой неврологической симптоматики, эпилептическая активность в ЭЭГ.

При нескольких факторах риска противоэпилептическое лечение надо начинать немедленно. Для более точного определения степени риска нами с помощью компьютерной обработки большого количества данных разработаны специальные таблицы, в которых дано количественное определение (удельный вес) различным значимым анамнестическим, клиническим и электроэнцефалографическим признакам, суммирование которых позволяет вывести "индекс эпилептичности", т.е. определить степень риска эпилепсии. Риск III степени является показанием к назначению медикаментозного антиэпилептического лечения [6].

В случае, когда решение о начале лечения принято, дальнейший шаг зависит от типа припадка и формы эпилепсии. Если определить их оказалось невозможным, средством первой очереди выбора являются соли вальпроевой кислоты, которые могут быть применены практически без риска неблагоприятного воздействия на те или иные виды припадков и в то же время потенциально высокоэффективны при идиопатической эпилепсии с абсансами и/или генерализованными судорожными припадками, обладают значительной эффективностью при парциальных припадках.
Обычно применяется натриевая соль вальпроевой кислоты - депакин, конвулекс, апилепсин, ацедипрол и др. или кальциевая соль (конвульсарт). Дозы на 1 кг массы тела в сутки значительно варьируют - от 15 до 50 мг. Иногда наблюдаются побочные действия: увеличение массы тела, желудочно-кишечные расстройства.
Если удалось определить тип припадка и форму эпилепсии, производится выбор адекватного АЭП.
Так, при генерализованных бессудорожных припадках - абсансах (приступы кратковременного - секунды - отключения сознания с прерыванием действия, иногда элементарным автоматизмом - перебирание руками, бормотание и т.д.) с наличием характерного ЭЭГ патерна - генерализованных синхронных симметричных разрядов комплексов пик-волн 3 Гц-средством первой очереди выбора является вальпроат, второй - сукцинимиды: этосуксимид, пикнолепсин, суксилеп. Дозы на 1 кг массы тела составляют 15-40 мг в сутки.
Основные побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в подложечной области, тошнота, реже рвота и др.
При генерализованных судорожных припадках у больных с идиопатической эпилепсией средством первой очереди выбора является вальпроат (депакин), второй - карбамазепин (тегретол, финлепсин), хотя есть сведения, что эффективность карбамазепина может превышать таковую вальпроата [7].
Дозы карбамазепина - 10-20 мг на 1 кг массы тела в сутки. Основные неблагоприятные явления: головокружение, атаксия (неустойчивость при ходьбе), нистагм и др., которые значительно менее выражены при применении ретардных форм (финлепсин-ретард 200 мг, 400 мг, тегретол 200 мг, 400 мг). При непереносимости или неэффективности этих препаратов средствами следующей очереди выбора могут быть фенитоин и барбитураты: фенобарбитал, майсолин (гексамидин, примидон).
Фенитоин (дифенин, дилантин) применяют в дозе 5-6 мг на 1кг массы тела в сутки. Основные неблагоприятные явления схожи с таковыми у карбамазепина. Кроме того, фенитоин часто вызывает гиперплазию и кровоточивость десен.
Фенобарбитал (за рубежом - фенобарбитон и метилфенабарбитал) применяется в дозах 1,5 - 3 мг на 1 кг в сутки.
Несмотря на то, что при генерализованных припадках, идиопатической эпилепсии фенобарбитал оттеснен на 3-4-й план, он остается средством первой очереди выбора при младенческих судорогах и эпилептическом статусе, связанном с внезапным прекращением приема фенобарбитала. Кроме того, его широкое применение связано с низкой стоимостью.
При симптоматической эпилепсии (известна этиология, подтверждается наличие очагового поражения мозга) или криптогенной (имеется очаговость, но этиология органического поражения неизвестна), парциальных припадках - простых (без изменения сознания), сложных (с изменением сознания) и вторично генерализованных припадках (с присоединением генерализованных судорог) средством первой очереди выбора является карбамазепин (тегретол, финлепсин).
Однако, возможно, эффективность карбамазепина не превышает таковой вальпроата натрия и дифенина.
Как правило, трудную терапевтическую задачу представляют миоклонические формы эпилепсии , при которых миоклонии (быстрые подергивания мышц) являются одним из главных проявлений заболевания: доброкачественная и тяжелая миоклоническая эпилепсия раннедетского возраста, эпилепсия с миоклоническими абсансами, миоклонически-астатическая эпилепсия, ювенильная абсансная эпилепсия, миоклонус-эпилепсия.
Средством первой очереди выбора признан вальпроат (депакин), может быть эффективен клоназепам (дозы: 0,1 - 0,15 мг на 1 кг в сутки), антелепсин, иногда другие АЭП или их комбинации (см. далее). Напротив, карбамазепин при этих формах эпилепсии противопоказан.
В настоящее время общепризнанной тактикой лечения эпилептических припадков является монотерапия, т.е. лечение одним препаратом . При отсутствии должного эффекта от препарата первой очереди выбора переходят к препарату следующей очереди выбора. И лишь при безуспешности этих попыток назначают комбинацию из двух, иногда трех АЭП.
Однако это вряд ли правильно для некоторых форм эпилепсии, которые относятся главным образом к специфическим детским формам. Так, при детском спазме (синдром Уэста), характеризующемся началом в 0,5 - 1,5 года и своеобразными приступами так называемых пропульсивных припадков (саламовы судороги): наиболее типичны кивки с подбрасыванием рук в сочетании с характерными изменениями ЭЭГ (гипоаритмия - медленная сноподобная активность), необходимо сразу же одновременно назначать глюкокортикоиды или АКТГ и АЭП. Чаще применяют синтетический аналог АКТГ - синактен-депо внутримышечно по 1 мг на год жизни ребенка (первые инъекции - 0,1 - 0,2 - 0,3 мг) с интервалами в 2, 3, 5 и 10 дней. Дозы АКТГ - 20 - 60 Ед в сутки, преднизолона - от 2 до 10 мг на 1 кг в сутки.
Из АЭП предпочтительнее вальпроат (депакин) или нитразепам. В резистентных случаях может помочь внутривенное введение иммуноглобулина по 0,4 мг на 1 кг в сутки [8].
Следующей формой эпилепсии, при которой оправдана стартовая полипрагмазия, является миоклонически-астатическая эпилепсия у детей раннего возраста, при которой миоклонические подергивания наиболее часто сочетаются с падением ребенка, иногда абсансами или тоническими приступами.
Средством первой очереди выбора является вальпроат (депакин). В большинстве случаев, однако, требуется его сочетание с этосуксимидом, а при наличии и генерализованных судорожных припадков - с барбитуратами, лучше - примидоном. При статусе абсансов добавляется АКТГ.
Крайне труден для лечения синдром Леннокса-Гасто (возраст дебюта - 26 лет). Характерна триада припадков: судорожных тонических, атипичных абсансов (сочетание выключения сознания с миоклониями век, периооральной мускулатуры и генерализованными синхронными разрядами пик-волн 1,5 - 2,5 в 1с в ЭЭГ и внезапных падений, а также задержка психического развития).
Применяется сочетание вальпроата, карбамазепина и бензодиазепинов (нитразепам, клоназепам, клобазам). Более трех препаратов одновременно также, как и максимальные дозы, назначать нельзя.
Полипрагмазии требуют и некоторые другие миоклонические формы эпилепсии, в частности эпилепсия с миоклоническими абсансами. Назначается комбинация вальпроата (депакина) и этосуксимида. У некоторых больных действенна комбинация вальпроата с барбитуратами (фенобарбитал, примидон) или банзодиазепинами (нитразепам, диазепам и др.).
Среди новых АЭП наиболее перспективны вигабатрин, ламотриджин, окскарбазепин, тиагабин, фелбамат, топирамин [9].
Наибольшее применение уже нашли окскарбазепин, вигабитрин, ламотриджин.
Основной действующий метаболит окскарбазепина отличается от соответствующего метаболита карбамазепина меньшей токсичностью, и поэтому препарат лучше переносится.
Вигабатрин (сабрил) имеет ГАМК-подобную структуру, но отличается иным способом действия, оказывая противоэпилептическое влияние путем необратимого подавления ГАМК-трансаминазы, тем самым повышая содержание ГАМК в ЦНС. Вигабатрин практически не подвергается в организме биотрансформации. Это имеет два важных последствия для клиники: 1) отсутствие гепатотоксичности; 2) при совместном применении с другими АЭП вигабатрин не оказывает существенного влияния на их содержание в плазме крови.
Дозы: 20 - 50 мг на 1 кг в сутки. Препарат назначают при парциальных и вторично генерализованных припадках.
В последнее время показана его эффективность в отношении наиболее трудно курабельных эпилептических приступов падения, в частности при синдроме Леннокса-Гасто .
Ламотриджин (ламиктал) относится к препаратам с иным типом действия, чем у других АЭП. Он не усиливает ГАМК-опосредованное торможение, но оказывает подавляющее влияние на возбудительные трансмиттеры (глютамат) или ингибирует соответствующие рецепторы.
Препарат также наиболее эффективен при сложных парциальных и вторично генерализованных припадках, а также эпилептических приступах падения у детей (при синдроме Леннокса-Гасто прежде всего). Дозы: 5-8 мг на 1 кг в сутки. При одновременном использовании с другими АЭП ламотриджин незначительно укорачивает период полужизни энзиминдуцирующих препаратов (фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин, примидон), но период полужизни самого ламотриджина существенно удлиняется вальпроатом, что требует снижения доз ламотриджина, так как это чревато явлениями интоксикации.
Следует еще раз подчеркнуть, что добиться результатов при назначении АЭП, адекватных форме эпилепсии и типу припадков, можно только при применении должных дозировок, корригируемых контролем уровня препарата в крови.
Начинать лечение надо с малых доз, которые повышают постепенно.
Ниже приведена таблица доз и терапевтического уровня в крови основных АЭП.

Дозы и терапевтические уровни в сыворотке крови основных АЭП

Пульс-терапия – это введение высоких доз метилпреднизолона (чаще всего) для быстрого подавления иммунной реакции и воспаления. Используется при крайне тяжелом течении ревматических болезней (красная волчанка, ревматоидный артрит), острой травме спинного мозга, пересадке органов. Классическая схема: по 1000 мг метилпреднизолона (Метипред, Солу-Медрол) внутривенно капельно за 60 минут на 250 мл физраствора 3 дня подряд.

Осложнения чаще всего ограничиваются мышечной болью, покраснением лица, горечью во рту и нарушением сна. Из-за риска серьезных последствий (стероидная язва, повышение давления и сахара в крови, судороги) пульс-терапия проходит только в стационаре. Ее эффект сохраняется от 4 до 12 недель. Для восстановления организма назначают препараты: Панангин, Глицирам, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

Что представляет собой пульс-терапия

Пульс-терапия – это применение крайне высоких доз препаратов коротким курсом. Пульсотерапия никак не связана с пульсом артерий. Лечение состоит в назначении ударных дозировок медикамента. В большинстве случаев для пульс-терапии используют гормоны из группы глюкокортикоидов.

Самый популярный препарат – Метилпреднизолон. Его вводят внутривенно в капельнице самостоятельно или комбинируют с иммунодепрессантами (подавляют иммунитет), очищением крови (плазмаферезом), уколами иммуноглобулина.

Показания к проведению пульсотерапии

Пульсотерапия используется в ревматологии при крайне тяжелом течении болезней, риске смертельно опасных осложнений. Ее не применяют в тех случаях, когда можно обойтись стандартным приемом гормонов в таблетках. Критерием для назначения считают не столько жалобы пациента, сколько прогрессирование воспаления и показатели иммунитета в анализах крови, так как именно они определяют прогноз.

Рекомендовать этот метод лечения врач может при:

анкилозирующем спондилите (нарушение подвижности позвоночника из-за поражения межпозвонковых дисков);
васкулите (воспаление сосудистой стенки неинфекционного происхождения);
почечной формы системной красной волчанки (волчаночный нефрит) или с воспалением мозговых оболочек (волчаночный менингит);
полимиозите (воспаление нескольких групп мышц);
ревматоидном артрите, когда поражение суставов сочетается с изменениями в сосудах, внутренних органах (висцеральная форма).

Пульс-терапия используется и при заболеваниях нервной системы – например, при рассеянном склерозе, острой травме спинного мозга, воспалении зрительного нерва. Этот метод помогает при тромбоцитопенической пурпуре (мелкоточечные высыпания бордово-синего цвета). После пересадки органов пульс-терапию применяют при признаках реакции отторжения трансплантата. В реаниматологии метод нужен при шоковом состоянии, осложненном течении инфаркта миокарда с аутоиммунным воспалением (синдром Дресслера).

Гормоны при пульс-терапии могут вызвать:

отеки;
возрастание аппетита и массы тела;
нарушение работы почек и сердца;
присоединение инфекции (вирусной, бактериальной, кожной);
воспаление в желудке, кишечнике, язвенные поражения (стероидные язвы) с желудочно-кишечным кровотечением;
панкреатит (поражение поджелудочной железы);
сбой менструального цикла;
повышение сахара, холестерина в крови;
нарушение сна, раздражительность, депрессивное состояние;
покраснение лица, угревые высыпания на коже, выпадение волос;
горечь во рту, тошноту;
повышение артериального давления;
боль в суставах, мышцах;
икоту;
головные боли;
судорожные подергивания мышц.

В большинстве случаев пульс-терапия переносится удовлетворительно, она менее опасна для организма, чем длительное применение гормонов в высоких дозах. Стандартный трехдневный курс дает возможность достаточно быстро восстановить собственное образование кортизола. Поэтому ниже риск отдаленных последствий (надпочечниковой недостаточности, разрушения костной ткани, обменных нарушений).

Смотрите на видео о реакции организма на пульс-терапию:

Пульс-терапия используется для лечения детей при крайне тяжелом течении ювенильного ревматоидного артрита или аутоиммунного воспаления почек (гломерулонефрит), сосудов (васкулит). Такой метод всегда считается чрезвычайным, его применяют при невозможности достичь результата другими схемами терапии.

Боли в мышцах при пульс-терапии связаны со спастическими сокращениями мышечных волокон. Их вызывает ускоренное выведение калия и магния под действием гормонов.

Для естественного пополнения запасов калия и магния рекомендуется:

заменить поваренную соль на розовую адыгейскую;
включить в рацион курагу, изюм, овсяную кашу;
отказаться от употребления кофе и крепкого чая.

Для уменьшения горечи во рту в период капельницы можно пить некрепкий зеленый или имбирный чай с лимоном по глотку. Смягчить слизистые оболочки в полости рта и желудка помогают спелые бананы. Обычно врач рекомендует для предупреждения образования стероидной (гормональной) язвы накануне сеанса принимать противоязвенные препараты (например, Омез).

Пациентам на период пульс-терапии нужно перейти на щадящее питание – отказаться от острой, соленой и жирной пищи. При появлении неприятных ощущений в желудке или боли следует включать в рацион овощные пюре, отварную рыбу, рубленые котлеты или тефтели, приготовленные на пару.

Пульс-терапия Метилпреднизолоном

Чаще всего для проведения пульс-терапии используют Метилпреднизолон, его достоинствами являются:

продолжительное действие, оно сохраняется от 1 до 3 суток;
постоянство концентрации в крови;
сильный противовоспалительный эффект.

Меньшая способность задерживать натрий и выводить калий (по сравнению с Преднизолоном, Гидрокортизоном). В зависимости от течения болезни, возраста, веса и сопутствующих болезней врач выбирает одну из схем:

стандартная – 1000 мг 3 дня подряд;
средней силы – 500 мг 3 дня подряд;
мини пульс-терапия – 250 мг 3 дня подряд.

Препарат вводится только капельным способом на физиологическом растворе или 5% глюкозе. Скорость подбирают таким образом, чтобы капельница продолжалась не менее часа при стандартной схеме – от 40 минут при средней и до получаса при минимальной дозировке.

За пациентом в период введения препарата устанавливают наблюдение, так как большинство побочных реакций проявляется сразу. Поэтому пульс-терапия проходит только в стационарных условиях.

Возникающие осложнения (например, резкое повышение давления, нарушение сердечного ритма) требуют быстрого устранения, чаще медикамент для этого вводят в трубку капельницы. При развитии тяжелой аритмии может потребоваться дефибрилляция.

Пульс-терапия Преднизолоном: примерная схема

При использовании Преднизолона для пульс-терапии чаще всего выбирают классическую схему для внутривенного введения – по 1200 мг на один раз 3 дня подряд. Капельницы регулируют так, чтобы скорость поступления раствора не превышала 60 капель за минуту.

По противовоспалительному действию Преднизолон уступает Метилпреднизолону, а его влияние на водно-солевой обмен более выражено. Поэтому после проведения сеансов нередко существенно повышается артериальное давление и возникают отеки конечностей, лица.

После того, как отключена капельница, пациент должен находиться около 30 минут в положении лежа. При нормальном состоянии потом можно вернуться к обычной двигательной активности, через час рекомендуется пройтись, чтобы снять спазм мышц.

Пульс-терапия Метипредом в таблетках

При отсутствии заболеваний системы пищеварения, высоком риске нарушений сердечного ритма и артериального давления пульс-терапию проводят Метипредом в таблетках. Его назначают в точно такой же дозе 1000 мг 3 дня или уменьшают до 500 мг в сутки.

Так как гормоны при приеме в таблетках действуют сильнее, чем в уколах, то в большинстве случаев есть возможность уменьшения дозировки. Такой способ требует обязательного приема препаратов, защищающих желудок.

Лечение Циклофосфаном

Для того чтобы ускорить процесс подавления воспаления и снизить риск от Метилпреднизолона, его дополняют Циклофосфаном.

Такая схема пульс-терапии называется комбинированной и назначается при системных аутоиммунных болезнях. Например, ее могут рекомендовать при осложненном течении красной волчанки или некротизирующем васкулите в самом начале его выявления. Больному в первый или второй день пульс-терапии вводится Циклофосфан в дозе 10 или 15 мг на 1 кг веса тела. Оба медикамента поступают в кровеносное русло в одной капельнице.

Терапия Солу-Медрол

Солу-Медрол для пульс-терапии используется по 1000 мг внутривенно. При системной красной волчанке обычно достаточно 3 капельниц (по 1 в день 3 дня подряд), а при рассеянном склерозе врач может назначить 5 сеансов. Препарат содержит метилпреднизолон и выпускается во флаконах по 250, 500 и 1000 мг.

Особенно удобна для пульс-терапии последняя лекарственная форма. Флакон для инфузий имеет две емкости. При нажатии на пластиковый активатор к порошку поступает растворитель. Потом нужно несколько раз перемешать компоненты и ввести полученную смесь в физраствор или глюкозу.

Ощущения при отмене

Отмена пульс-терапии проходит сразу, то есть не нужно постепенно снижать дозу, ощущениями при этом чаще всего бывают:

беспокойство,
нарушение сердечного ритма,
бессонница,
повышенная раздражительность.

После окончания капельницы у пациента в первые два часа может внезапно упасть артериальное давление и частота пульса. Симптомами ухудшения кровообращения бывает слабость, тошнота, головокружение. Для их снятия часто требуется введение гормона Дексаметазона.

Также в период отмены могут возникать и другие последствия, симптомы устраняют разными методами:

при появлении упорной икоты вводят Атропин;
сердцебиение снимают Анаприлином;
помочь при боли в коленях могут свечи и мазь с Диклофенаком;
изжога и болезненность в желудке после еды требует применения обволакивающих (Фосфалюгель), снижающих кислотность (Омез).

Восстановление организма

Хотя пульс-терапия из-за короткого курса реже вызывает тяжелые обменные нарушения, но требуется восстановление гормонального баланса и иммунной системы. Для того, чтобы нормализовать функцию надпочечников, назначают:

адаптогены: женьшень, Пантокрин, элеутерококк;
витамины: никотинамид, В1, В6 и аскорбиновую кислоту;
биостимуляторы: Алоэ, Апилак;
солодку – Глицирам, отвар солодкового корня.

Эти же средства помогают возобновить работу иммунной системы. Больной в обязательном порядке должен избегать контакта с зараженными инфекциями, не допускать переохлаждения. В питании должны присутствовать нежирное мясо и рыба, овощи, фрукты и ягоды. При нервозности и бессоннице рекомендуют препараты на растительной основе (Персен, Ново-Пассит), чай из мелиссы, мяты. Можно использовать и Глицин или Меларитм перед сном.

Пульс-терапия проводится при тяжелом течении аутоиммунных болезней. Чаще всего ставят капельницы с Метилпреднизолоном. После окончания нужно восстановить функцию надпочечников.

Читайте также: