Акинезия при болезни паркинсона

H.Narabayashi (1980) выделил три патогенетических типа акинезии (гипокинезии) при болезни Паркинсона (БП):
1) вторичную акинезию, вызванную ригидностью и устраняемую при таламотомии;
2) первичную акинезию, сохраняющуюся после односторонней таламотомии, но ослабляющуюся препаратами леводопы и, по данным Narabayashi (1999), после двусторонней операции на таламусе (что, по мнению японского невролога, может указывать на ее связь с туловищной ригидностью);
3) психомоторную акинезию, проявляющуюся недостаточностью побуждения к действию и часто сопровождающуюся застываниями, постуральными нарушениями, брадифренией, депрессией; она обычно развивается на более поздней стадии БП и слабо реагирует на препараты леводопы.

В то же время ЭМГ регистрирует снижение амплитуды начальной вспышки в агонистах, в норме позволяющей преодолевать инерцию покоя и придающей желаемому действию необходимую скорость и размах (гипометрия). Вследствие этого происходит задержка начала движения, а достижение цели становится возможным лишь благодаря дополнительным альтернирующим вспышкам активности в агонистах и антагонистах, что в конечном итоге приводит и к увеличению общей длительности движения. Неспособность генерировать адекватное сокращение агонистов не связана с чисто физическими ограничениями — при выполнении других заданий больные могут продуцировать более размашистое движение, которое, однако, и в этом случае оказывается недостаточным.

Таким образом, гипометрия скорее отражает неспособность заранее определить необходимые параметры движения (шкалировать движение).

В конечном счете больные продуцируют нужное усилие, но не способны сделать это в нужное время. Из-за несоответствия между амплитудой и скоростью движения больные часто пытаются выполнить размашистое движение со слишком низкой скоростью, что приводит к его фрагментации на несколько низкоамплитудных движений. С повышением длительности и сложности движения увеличиваются число ЭМГ вспышек на одно движение и длина пауз между фрагментами движения, повышается число ошибок. Нарушение способности адекватно шкалировать движения может быть также связано с невозможностью скорректировать моторный план на основе поступающей сенсорной информации и влиять на состояние длиннолатентных транскортикальных рефлексов, а также с вторичными функциональными изменениями сегментарного аппарата.

Акционный тремор, нарушающий плавность выполнения движения, может дополнительно усугублять брадикинезию. Для гипокинезии характерно также ограничение способности варьировать параметры движения, которое может частично зависеть и от растормаживания длиннолатентных сенсомоторных рефлексов: даже при смещении малой амплитуды рефлекторно вызывается максимально возможная фазическая реакция (Alexander G.A., DeLong M.R., 1992).

Активность спинальных мотонейронов у больных с паркинсонизмом не только не ослабляется, но и может усиливаться. ЭМГ часто выявляет одновременные разряды в мышцах-антагонистах, что может указывать на нарушение реципрокного торможения на уровне спинного мозга. В то же время снижена скорость нарастания мышечной активности и разрядов мотонейронов. Нарушение способности генерировать быстрое сокращение может создавать ошибочное впечатление о слабости мышц-разгибателей.

Это может затруднять инициацию движения, а также переключение с одного этапа движения на другой или с одной двигательной программы на другую. На фоне противопаркинсонической терапии изменения потенциала готовности обратимы. ПЭТ и нейрофизиологические исследования подтверждают данные о вторичной дисфункции (функциональной деафферентации) ДМК как ведущей причине гипокинезии. У больных с БП во время движения не происходит достаточной активации ДМК, причем этот признак устраняется при коррекции дефицита дофамина.

Недостаточная активация ДМК, вызывающая дефицит планирования и подготовки движения, может быть причиной характерного для паркинсонизма нарушения выполнения сложных движений, требующих одновременного контроля нескольких суставов или переключения с одного этапа на другой (Delwaide P.J., Gonce M., 1998). Кроме того, ПЭТ выявляет у больных с БП недостаточную активацию дорсолатеральной префронтальной коры, которая также играет важную роль в подготовке спонтанных произвольных движений (Eidelberg D., 1998). В то же время функциональное состояние ПМК существенно не страдает, о чем свидетельствуют сохранность выполнения относительно простых движений, а также данные нейрови-зуализационных методов.

Согласно современным представлениям о корково-подкорковых связях, гипокинезию можно связать с нарушением функционирования моторного круга и разобщением базальных ганглиев и ДМК. Дисфункция моторного круга может проистекать вследствие поражения различных его звеньев.

"Мой супруг — офицер, человек очень уравновешенный. Он всю жизнь работал, ни на что не жаловался, я никогда не слышала от него про усталость. Но приблизительно шесть лет назад он стал слишком тихим, мало разговаривал — просто сидел и смотрел в одну точку. Мне даже в голову не пришло, что он болен. Наоборот, ругала, что раньше времени постарел. Примерно тогда же к нам приехала двоюродная сестра из Англии — она работает в больнице — и сразу сказала, что у Рафика все очень плохо, нужно завтра же вести его к врачу. Так мы узнали о болезни Паркинсона", — вспоминает Седа из Еревана.

Что такое болезнь Паркинсона

Паркинсон — одна из самых страшных фамилий, что можно услышать в кабинете у невролога. Ее носил английский врач, который в 1817 году подробно описал шесть случаев загадочной болезни. День рождения Джеймса Паркинсона, 11 апреля, и выбран памятной датой Всемирной организацией здравоохранения. Из-за основных симптомов Паркинсон называл недуг дрожательным параличом: движения больных замедляются, становятся скованными, мышцы сильно напрягаются, а руки, ноги, подбородок или все тело бесконтрольно трясутся. Впрочем, в четверти случаев дрожания — самого известного признака болезни — нет.

Все это напоминает обыкновенную старость. Двигательные симптомы — собирательно их называют паркинсонизмом — встречаются у многих здоровых стариков. Но болезнь Паркинсона этим не исчерпывается. На поздних стадиях человек легко теряет равновесие, то и дело застывает на месте во время ходьбы, ему трудно говорить, глотать, спать, появляются тревога, депрессия и апатия, мучают запоры, падает кровяное давление, слабеет память, а под конец часто развивается слабоумие. Самое печальное — вылечить болезнь Паркинсона пока невозможно.

В начале XX века российский невропатолог Константин Третьяков выяснил, что при болезни Паркинсона гибнут клетки черной субстанции, области мозга, которая частично отвечает за движения, мотивацию, обучение. Что вызывает смерть нейронов, неизвестно. Возможно, дело в сбоях внутри клеток, но еще замечено, что внутри них скапливается вредный белок. Оба процесса наверняка как-то связаны, но ученые не знают, как именно.

В 2013 году физиолог Сьюзан Гринфилд из Оксфордского университета представила новую модель развития нейродегенеративных заболеваний, в том числе болезней Паркинсона и Альцгеймера. Гринфилд предположила, что при повреждении мозга, например, от сильного удара выделяется особое вещество. У маленьких детей из-за него растут новые клетки, а на взрослых оно, судя всему, действует противоположным образом, дальше повреждая клетки. После этого следует еще больший выброс вещества, и цепная реакция постепенно разрушает мозг. По злой иронии взрослые впадают в младенчество из-за фермента, необходимого младенцам.

Впрочем, догадка Гринфилд объясняет не все. Болезнь Паркинсона связана с наследственностью: близкий родственник с таким же диагнозом или тремором другой природы — главный фактор риска. На втором месте — запоры: иногда их вызывают изменения в мозге, когда еще не появились двигательные симптомы. Также риск растет, если человек никогда не курил, живет за городом, пьет колодезную воду, но при этом сталкивался с пестицидами, а снижается — у любителей кофе, алкоголя и гипертоников. В чем тут секрет, непонятно, как непонятно, почему болезнь Паркинсона обычно начинается в старости: если на пятом десятке лет болеет примерно один из 2500 человек, то на девятом — уже один из 53.

Новую зацепку дала свежая работа ученых из Университета Томаса Джефферсона: возможно, болезнь Паркинсона связана с иммунной системой. Исследователи взяли мышей с мутантным геном, который часто встречается у больных, и ввели им безвредные остатки бактерий. Из-за этого у зверьков началось воспаление, затронувшее и мозг, причем иммунных клеток было в 3–5 раз больше, чем у обычных мышей. Из-за этого в мозге мутантов начались процессы, губительные для нейронов черной субстанции. Как и в модели Гринфилд, процессы эти оказались циклическими: воспаление в мозге может остаться даже после того, как тело справилось с инфекцией. Впрочем, сами авторы исследования признаются, что в этом механизме еще многое не ясно.

Каково живется больным и их близким

В России болезнь Паркинсона есть примерно у 210–220 тыс. человек. Но эти данные рассчитаны по косвенным показателям, а единого реестра не существует. Анастасия Обухова, кандидат медицинских наук с кафедры нервных болезней Сеченовского университета и специалист по болезни Паркинсона, считает эту статистику заниженной. "Многие больные впервые приходят уже на развернутых стадиях болезни. При расспросе удается выяснить, что признаки появились еще несколько лет назад. У большинства наших людей действует принцип "Пока гром не грянет, мужик не перекрестится": они читают в интернете, спрашивают соседок, а к врачу не обращаются. Это в Москве, а в маленьких городках и поселках к врачу идут только если совсем помирают", — объясняет Обухова.

Вдобавок попасть на прием не так-то просто. Для этого сначала нужно сходить к терапевту, чтобы тот направил к неврологу. Но и тогда нет гарантии, что человеку поставят правильный диагноз и назначат нужное лечение. "Врач в поликлинике не может разбираться во всем, поэтому должен послать больного к узкому специалисту. А окружных паркинсонологов, по-моему, убрали. Во всяком случае, пациенты на это жаловались", — рассказывает Обухова. Правда, если больной все-таки попал к нужному доктору, лечить его будут на мировом уровне. Оттого в Россию с болезнью Паркинсона прилетают даже из других стран.

Одиссею по кабинетам приходится часто повторять, потому что болезнь прогрессирует — терапию нужно подстраивать. Лечение обходится дорого: месячный запас некоторых лекарств стоит по 3–5 тыс. рублей, а на поздних стадиях назначают сразу несколько препаратов. "В районных поликлиниках лекарства иногда дают бесплатно, но только дешевые дженерики. Комментировать их качество не буду. Иногда нужных лекарств нет. Тогда их заменяют чем-то другим. Пациентам от этого плохо", — объясняет Обухова.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Болезнь Паркинсона – хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, обусловленное дегенерацией дофамин–содержащих пигментных нейронов черной субстанции и характеризующееся нарушением функции базальных ганглиев. Как показывают результаты многочисленных эпидемиологических исследований, с возрастом частота болезни Паркинсона в популяции неуклонно увеличивается. Так, в возрастной группе до 65 лет она составляет около 1%, от 65 до 75 лет – 2% и, наконец, у лиц старше 75 лет болезнь Паркинсона встречается с частотой 3–4%. Можно заключить, что в связи с общемировой тенденцией к постепенному постарению населения актуальность данной проблемы в будущем будет постоянно возрастать.

Препараты леводопы

Агонисты дофаминовых
рецепторов (АДР)

Ингибиторы МАО–Б

Моноаминооксидаза типа Б (МАО–Б) является одним из ключевых ферментов, обеспечивающих метаболизирование дофамина в мозге до его конечного продукта – гомованилиновой кислоты. Ингибирование данного фермента позволяет, таким образом, пролонгировать эффекты синаптического дофамина, в чем и состоит теоретическое обоснование использования данного класса препаратов при болезни Паркинсона. Важно добавить, что ингибиторы МАО–Б являются антиоксидантами, защитное действие которых было неоднократно воспроизведено на различных экспериментальных моделях паркинсонизма. В связи с этим в течение длительного времени основным показанием к назначению ингибиторов МАО–Б относили их возможное нейропротекторное действие у пациентов с болезнью Паркинсона. Тем не менее следует констатировать, что до настоящего момента не было получено убедительных доказательств наличия или отсутствия у них данных свойств.
Наибольшей известностью из ингибиторов МАО–Б пользуется препарат селегилин. Традиционная роль селегилина в терапии болезни Паркинсона – лечение начальной стадии заболевания (в том числе в виде монотерапии, средняя суточная доза – 5–10 мг). Однако в связи с достаточно слабым симптоматическим эффектом и недоказанностью нейропротекторного действия ингибиторы МАО–Б в последние годы стремительно теряют свою популярность, уступая место другим классам противопаркинсонических средств (в первую очередь – препаратам из группы АДР).

Ингибиторы КОМТ

Холинолитики
(антихолинергические препараты)

К числу наиболее распространенных антихолинергических препаратов относятся: тригексифенидил, бипериден и трипериден. Механизм их действия связан с восстановлением баланса между активностью холинергической (относительно преобладающей) и дофаминергической систем в нейронах полосатого тела. В настоящее время препараты этой группы применяются достаточно редко. Их назначение лимитируется большим количеством побочных эффектов – как периферических (нарушение аккомодации, мидриаз, сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания), так и центральных (галлюцинации, нарушение когнитивных функций в связи с усугублением холинергического дефицита в полушарной коре на фоне прогрессирующего атрофического процесса). Прямыми противопоказаниями для назначения холинолитиков являются аденома предстательной железы, глаукома, ряд форм сердечных аритмий, расстройства памяти и атрофические изменения головного мозга по данным нейровизуализации. К числу преимуществ холинолитиков можно отнести их относительно низкую стоимость и достаточно высокую эффективность в отношении тремора покоя – одного из наиболее труднокурабельных симптомов болезни Паркинсона. Рекомендуемая среднесуточная доза для большинства препаратов составляет 4–8 мг.
В целом холинолитики предпочтительнее использовать на ранних стадиях заболевания (главным образом, при преимущественно дрожательных формах болезни), у относительно молодых пациентов (до 65 лет). В настоящее время проведение длительной антихолинергической терапии, а также прием данных препаратов пожилым пациентам не рекомендуется.

Лечение ранней стадии
болезни Паркинсона

Лечение поздней стадии
болезни Паркинсона

Врачи обычно ассоциируют акинезию с болезнью Паркинсона, когда человек теряет контроль над своими движениями. Однако существуют и другие заболевания, связанные с акинезией. Дети в утробе матери могут испытывать акинезию, что в свою очередь влияет на их развитие. Движение является важной частью развития плода, и акинезия может повлиять на рост и созревание.

Акинезия — это состояние, которое может возникнуть в любом возрасте. При болезни Паркинсона акинезия обычно проявляется на поздних стадиях. Симптомы акинезии могут включать затруднения при ходьбе и мышечную скованность в ногах.

Фото: Flickr

Симптомы, связанные с акинезией

Трудности при ходьбе;
Мышечная скованность, которая начинается в шее и ногах. Мышцы на лице могут стать жесткими, похожими на маску;
Неспособность правильно передвигать ноги, особенно при повороте или приближении к месту в покое;
Скованность мышц;
Постуральная нестабильность.

Но человек может испытывать акинезию без каких-либо основных признаков болезни Паркинсона.

Что такое последовательность деформаций при синдроме акинезии/гипокинезии плода?

Последовательность деформирования при акинезии плода включает в себя тип акинезии, которая вызывает сочетание патологии в утробе матери, когда ребенок развивается. Примеры таких симптомов:

Различные контрактуры;
Лицевые аномалии;
Внутриматочное ограничение роста;
Гипоплазия (недоразвитие) легких.

Примерно 30% детей с последовательностью деформации при акинезии плода рождаются мертвыми. Другие не могут долго жить из-за проблем, связанных с гипоплазией легких.

Разница между акинезией и дискинезией

Акинезия и дискинезия — это симптомы, которые описывают нарушение движения. При акинезии отсутствуют движения или наблюдается скованность мышц. У человека с дискинезией мышцы могут двигаться непроизвольно. Примеры могут включать подергивание мышц или спастические движения. Оба симптома могут наблюдаться при болезни Паркинсона.

Факторы риска акинезии

Болезнь Паркинсона — заболевание, при котором происходит снижение продукции дофамина головным мозгом, что влияет на способность человека контролировать свои мышцы.

Лекарственный паркинсонизм — развивается в результате того, что человек принимает слишком много препаратов, которые ингибируют дофамин.

Прогрессирующий супрануклеарный паралич — это состояние, постепенно повреждающее мозг, при этом сначала нарушается баланс во время ходьбы.

Гормоны — гипотиреоз или низкие уровни гормонов щитовидной железы могут привести к акинезии.

У людей с болезнью Паркинсона мужчины чаще страдают акинезией, чем женщины.

Другие факторы риска:

брадикинезия или замедленное движение мышц;
болезнь Паркинсона, которая продолжается в течение длительного времени;
постуральная нестабильность;
проблемы с ригидностью мышц.

Причины акинезии

Возможные причины акинезии включают:

Аномалии развития нервной системы;
Заболевания соединительной ткани, такие как хондродисплазии;
Водянка плода;
Заболевания матери или употребление наркотиков.

Любые изменения в утробе, которые вызывают недостаточный кровоток и уровень кислорода, могут привести к акинезии плода.

Генетическая причина

Врачи выделили две мутации генов, которые связаны с повышенными рисками для развития акинезии плода. Если у человека имеются родственники с патологией, то он должен провести тест на мутации генов DOK7 и RAPSN, которые связаны с акинезией.

Лечение

Лечение зависит от того, что вызывает симптомы акинезии. Например, при акинезии, связанной с препаратами, необходимо прекратить принимать лекарственные средства, которые вызывают проблему.

При болезни Паркинсона зачастую врачи назначают препараты, которые увеличивают количество дофамина в организме. Они могут помочь, поскольку снижение уровня дофамина вызывает нервно-мышечные симптомы, связанные с болезнью Паркинсона. Примеры таких препаратов включают леводопу и карбидопу, а также агонисты дофамина.

Люди с болезнью Паркинсона или другими расстройствами могут обратиться к врачу лечебной физкультуры, который поможет им научиться двигаться безопасно. В настоящее время нет лечения данного состояния.

Литература

Elkouzi A., Bit-Ivan E. N., Elble R. J. Pure akinesia with gait freezing: a clinicopathologic study //Journal of clinical movement disorders. – 2017. – Т. 4. – №. 1. – С. 15.
Isaacson S. et al. Efficacy of apomorphine subcutaneous injections for the management of morning akinesia in Parkinson’s Disease (P1. 189) //Neurology. – 2015. – Т. 84. – №. 14 Supplement. – С. P1. 189.
Jankovic J. Parkinson’s disease: clinical features and diagnosis //Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. – 2008. – Т. 79. – №. 4. – С. 368-376.
Mazzoni P., Shabbott B., Cortés J. C. Motor control abnormalities in Parkinson’s disease //Cold Spring Harbor perspectives in medicine. – 2012. – Т. 2. – №. 6. – С. a009282.
Onofrj M., Thomas A. Acute akinesia in Parkinson disease //Neurology. – 2005. – Т. 64. – №. 7. – С. 1162-1169.
Owens E. et al. The clinical spectrum and natural history of pure akinesia with gait freezing //Journal of neurology. – 2016. – Т. 263. – №. 12. – С. 2419-2423.

Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен

Болезнь Паркинсона (БП) – хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, преимущественно связанное с дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции с накоплением в них белка α-синуклеина и образованием особых внутриклеточных включений (телец Леви), которое проявляется сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью, а также широким спектром немоторных проявлений (психических, вегетативных, сенсорных и др.) [1, 2].

Хроническое медленно прогрессирующее течение процесса при этом заболевании может меняться с развитием острой декомпенсации БП – внезапного нарастания симптомов паркинсонизма, сопровождающегося
существенным ограничением функциональных возможностей пациента и сохраняющегося более 24 часов, несмотря на продолжение или возобновление привычной для пациента противопаркинсонической терапии [3]. Данное расстройство развивается у 0,3-1% больных БП ежегодно, а в 10% случаев приводит к летальному исходу.

- акинетический криз (АК);
- акинетико-гипертермический (злокачественный) синдром (АГС);
- злокачественный нейролептический синдром (ЗНС);
- тяжелые инвалидизирующие дискинезии с гипертермией;
- психоз;
- серотониновый синдром (СС).

Акинетический криз – резкое нарастание гипокинезии и ригидности с развитием обездвиженности, спутанности сознания, анартрии, нарушения глотания и вегетативными расстройствами (тахикардия, артериальная
гипотензия, недержание мочи, потоотделение). Для акинетико-гипертермического синдрома характерны симптомы акинетического криза, а также гипертермия (гиперпирексия), вызванная дисфункцией гипоталамуса.

К основным причинам развития АК и АГС относятся:
- изменение дофаминергической терапии;
- блокада дофаминергических рецепторов;
- интеркуррентные состояния;
- нарушение работы системы глубокой электростимуляции (при наличии таковой у пациента).
Точная частота развития АК и АГС не известна. Наиболее цитируемой работой, в которой обсуждается частота встречаемости данных расстройств, является статья M.Serrano-Duenas [4]. Согласно его данным, у 3,6% (11 пациентов из 305) регулярно наблюдаемых им пациентов с БП в течение 9 лет развилось данное расстройство. Среди всех осмотренных за 9 лет пациентов с БП данный процент составил 0,04%. Во всех случаях причиной развития АГС являлась самостоятельная отмена препаратов леводопы без согласования с лечащим врачом. С другой стороны, в исследовании ELLDOPA [5], в которое были включены пациенты с ранней стадией заболевания, в результате двухнедельной отмены леводопы ни у одного из 361 пациента не развился АГС. Данный факт указывает на значение выраженности дегенерации нигростриатного пути, отражающего стадию заболевания в развитииакинетического криза.

Патофизиология акинетического криза окончательно не ясна, однако очевидно, что в основе его развития лежит не только отмена препарата. Особенностью АК является низкая эффективность возобновленной терапии
леводопой, при этом срок начала ответа может достигать 11 дней. Таким образом, во время акинетического криза, по-видимому, развивается временная блокировка ответа на привычную для пациента терапию. В 2014 г. была опубликована работа [6], в которой при помощи SPECT с лигандом [123I] FP-CIT, проведенной до, в период и после акинетического криза, было показано, что в острый период происходит значимое снижение накопления лиганда в пресинаптических терминалях стриатума и его дальнейшее медленное восстановление.

Акинетический криз и акинетико-гипертермический синдром – неотложные состояния, требующие срочной госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии. При развитии данной патологии в кратчайшие сроки должна быть проведена диагностика возможных интеркуррентных заболеваний (в первую очередь инфекционных), проведен комплекс лабораторных обследований (в первую очередь для исключения водно-электролитного и кислотно-щелочного расстройства). Акинетический криз требует тесного взаимодействия реаниматолога и невролога.

Клиническая картина АГС характеризуется следующими симптомами:
- сроки развития от 18 часов до 7 суток (с момента изменения/прекращения дофаминергической терапии или развития состояния, которое могло спровоцировать декомпенсацию);
- выраженная ригидность/акинезия;
- вегетативные расстройства (тахикардия, тахипноэ, лабильность АД, нарушение мочеиспускания, цианоз, потоотделение);
- через 72-96 часов (в некоторых случаях одновременно с дебютом акинезии) развивается гипертермия (до 41 °С);
- нарушение сознания (от возбуждения до оглушения и комы);
- возможно развитие генерализованных тонико-клонических судорог, миоклоний;
- изменение лабораторных показателей: лейкоцитоз, повышение уровня креатинкиназы (260-50000 Ед/л);

Основными осложнениями АК и АГС являются:
- тромбоз глубоких вен;
- эмболия легочной артерии;
- аспирационная пневмония;
- почечная недостаточность.

Мероприятия, проведение которых необходимо при поступлении больного с акинетическим кризом:
- интубация, проведение ИВЛ (при выраженной дыхательной недостаточности);
- постановка назогастрального зонда, мочевого катетера;
- антибиотикотерапия (в случае выявления инфекционного процесса);
- назначение антипиретиков;
- адекватная инфузионная терапия (коррекция электролитных расстройств);
- гемодиализ (при выявлении почечной недостаточности);
- гепаринотерапия, компрессионный трикотаж (профилактика тромбоза глубоких вен голеней и эмболии легочной артерии);
- позиционирование в кровати (профилактика пролежней).

Основой терапии акинетического криза является восстановление приема дофаминергической терапии в случае ее отмены. Особенности ответа на возобновленную терапию требуют учета следующих аспектов:
- раннее возобновление дофаминергической терапии;
- увеличение исходной дозы дофаминергических препаратов;
- продолжение терапии вне зависимости от наличия ответа (должный ответ может развиться лишь спустя 11 суток);
- невозможность ограничения терапии акинетического криза только дофаминергическими препаратами.

Важным дополнением к терапии является введение раствора амантадина сульфата как препарата, способного снизить активность глутаматной системы, возможно лежащей в основе АГС. Следует придерживаться следующей схемы назначения препарата:
- 500 мл раствора (200 мг амантадина сульфата) 2-3 раза в день в течение 10-14 дней;
- после завершения курса инфузионной терапии обязателен перевод на пероральную форму в таблетках (300-600 мг/сут).

Также в качестве дополнительной терапии рассматриваются апоморфин, дантролен и метилпреднизолон. К сожалению, первые два препарата не зарегистрированы в нашей стране. Метилпреднизолон назначается в дозе 1000 мг/сут в течение 3-5 дней. Терапия метилпреднизолоном существенно улучшает исходы и сокращает сроки акинетического криза. Окончательный механизм действия метилпреднизолона при акинетическом кризе не ясен. В экспериментальной модели на крысах было показано наличие глюкокортикоидных рецепторов на дофаминергических нейронах в вентральной области покрышки, за счет стимуляции которых возможно и развивается эффект метилпреднизолона. Имеется сообщение о применении ротиготина в виде трансдермальной терапевтической системы при акинетическом кризе [7].

Злокачественный нейролептический синдром Злокачественный нейролептический синдром – это ятрогенная, потенциально фатальная патология, которая может развиться на фоне приема любых препаратов, блокирующих дофаминергическую передачу. Чаще всего данный синдром развивается в ответ на прием типичных нейролептиков, однако описаны случаи развития ЗНС и при терапии атипичными нейролептиками. Патогенез ЗНС связан с блокадой дофаминергических структур в базальных ганглиях и гипоталамусе, иммунологическими нарушениями и повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера, которые приводят к нейросенсибилизации организма с последующим аутоиммунным поражением ЦНС и висцеральных органов. В патогенезе ЗНС важную роль играет симпатоадреналовая и серотониновая гиперактивность.

Частота встречаемости ЗНС составляет 0,1–1% среди больных, получающих нейролептики. В данную группу попадают и пациенты с БП, течение которой осложнилось психотическими расстройствами. Чаще всего ЗНС развивается в первые дни после начала приема препарата, либо резкого увеличения его дозы. ЗНС может проявиться в любом возрасте, но чаще наблюдается у молодых мужчин. Факторами риска при ЗНС являются интеркуррентная инфекция, физическое истощение, нарушения водно-электролитного баланса (в первую очередь дегидратация), также, как и при АГС.

Клиническая картина ЗНС во многом схожа с АГС: характерно быстрое прогрессирование симптоматики с пиком в течение 72 часов, длительностью 7-14 дней. В случае ЗНС возможно купирование симптоматики без дополнительной терапии.

В 1985 г. Levenson J.L. впервые предложил критерии диагностики данной патологии [8], позже, в 1994 г., новые критерии были предложены в рамках DSM-IV:
Для ЗНС характерны изменения лабораторных показателей:
- повышение креатинкиназы (>90%);
- полиморфонуклеарный лейкоцитоз (75%);

Levenson J.L., 1985

DSM-IV, 1994

Читайте также: