Анатомо физиологическое обоснование шва нерва

Техника операции:Поврежденный нерв выделяют, иссекают рубцовые ткани в окружности и приступают к выделению отрезков нерва. Проксимальный и дистальный отрезки нерва захватывают резиновыми или марлевыми полосками и осторожно пересекают нерв выше и ниже невромы в пределах здоровых участков. Ассистент сближает периферический и центральный отделы нерва до сопоставления, а хирург накладывает по бокам сведенных концов 2 направляющих шва из тонкого шелка или капрона, захватывая только эпиневрий. Концы нерва не сближают вплотную, а оставляют между ними 1 мм во избежание сдавления нервных пучков. Для окончательного сшивания в зависимости от толщины нервного ствола добавляют 2-3 промежуточных шва. Для предотвращения разрыва швов на оперированную конечность накладывают на 3-4 недели гипсовую лонгету.

Установлено, что после шва нерва в периферический отрезок через 3 мес. прорастает 35-60% волокон, через 6 мес. - 40-85%, а через год - около 100%. Восстановление функции нерва зависит от восстановления прежней толщины аксона, количества миелина в шванновских клетках и формирования периферических нервных окончаний. Регенерирующие аксоны не обладают способностью прорастать именно туда, где они находились до повреждения. В связи с этим регенерация нервных волокон происходит гетеротопно. Аксоны врастают не точно туда, где они были ранее, и подходят не к тем участкам кожи и мышц, которые они иннервировали раньше. Гетерогенная регенерация - когда чувствительные проводники прорастают на место двигательных, и наоборот.

Анатомо-физиологическое единство составных элементов опорно-двигательного аппарата. Значение в практике.

· Разность площадей сочленяющихся поверхностей - главный фактор.Чем больше разность, тем больше объем движений.

· Наличие вспомогательных элементов.Например, суставные губы, увеличивая площадь суставной поверхности, способствуют ограничению движений. Внутрисуставные связки ограничивают движения только в определенном направлении (крестообразные связки коленного сустава не препятствуют сгибанию, но противодействуют чрезмерному разгибанию).

· Комбинация суставов.У комбинированных суставов движения определяются по суставу, имеющему меньшее число осей вращения. Например, по форме суставных поверхностей латеральные атлантоосевые суставы - плоские (многоосные), но в результате комбинации со срединным атлантоосевым суставом они работают как вращательные (одноосные). Это же относится и к суставам ребер, суставу кисти, суставу стопы и др.

· Состояние капсулы сустава.При тонкой, эластичной капсуле движения совершаются в большем объеме. Даже неравномерная толщина капсулы в одном и том же суставе сказывается на его работе. Например, в височно-нижнечелюстном суставе капсула тоньше спереди, чем сзади и сбоку, поэтому наибольшая подвижность в нем именно кпереди.

· Состояние фиксирующего аппарата.Связки оказывают тормозящее и направляющее действие, так как коллагеновые волокна обладают не только большой прочностью, но и малой растяжимостью. В тазобедренном суставе подвздошно-бедренная связка препятствует разгибанию и повороту конечности кнутри, лобково-бедренная связка - отведению и вращению наружу.

· Мышцы, окружающие сустав.Обладая постоянным тонусом, они сближают и фиксируют сочленяющиеся кости.

· Синовиальная жидкость.Она оказывает сцепляющее воздействие и смазывает суставные поверхности. При артритах, когда нарушается выделение синовиальной жидкости, в суставах появляются боль, хруст, объем движений уменьшается.

· Винтовое отклонение.Имеется только в плечелоктевом суставе и оказывает тормозящее воздействие при движениях.

· Атмосферное давление.Оно способствует соприкосновению суставных поверхностей, оказывает равномерное стягивающее воздействие, следовательно, умеренно ограничивает движения.

· Состояние кожи и подкожной жировой клетчатки.При заболеваниях кожи, когда она теряет эластичность, объем движений существенно уменьшается.

Дата добавления: 2018-04-15 ; просмотров: 355 ;

Основные этапы операции наложения шва нерва.

1. Обнажение нерва.

2. Невролиз - освобождение нерва от сдавливающей его рубцовой ткани.

3. Осмотр и определение границ резекции нерва.

4. Мобилизация концов нерва и подготовка ложа.

5. Резекция повреждённых участков нервного ствола.

6. Наложение эпиневральных швов.

7. Закрытие раны и иммобилизация конечности.

По способу наложения различают эпиневральный и периневральный швы.

Эпиневральный шов

Выделение начинают со стороны неизменённого участка проксимального конца нерва в направлении зоны повреждения. Концы нерва иссекают в пределах неизменённых тканей очень острым лезвием, одномоментно.

Эпиневрий мобилизуют по окружности нерва, концы нерва сопоставляют. вкалывают иглу, следя за тем, чтобы она прошла только через эпиневрий. Иглу перехватывают иглодержателем и вводят в противоположный конец нерва изнутри. Узел завязывают. Аналогично накладывают второй. Растягивают эпиневрий и накладывают ещё 1-2 шва

• Сшитый нерв помещают в ложе, подготовленное в пределах неизменённых тканей.

Периневральный шов

Нерв выделяют. Удаляют эпиневрий на 5-8 мм с обоих концов нерва, чтобы открыть доступ к пучкам.

• Нитью на режущей игле за периневрий отдельно прошивают каждую группу пучков. На каждый пучок накладывают 2-3 шва. При наличии невромы проксимального конца эпиневрий рассекают выше невромы.

• Восстановление целостности пучков начинают с наиболее глубокорасположенных (задних) пучков. Затем, постепенно поднимаясь вверх, сшивают остальные пучки.

В зависимости от сроков вмешательства различают первичный, первичноотсроченный и вторичный швы.

Первичный шов нерва выполняют одновременно с первичной хирургической обработкой раны. Первичноотсроченный

шов накладывают через 1-2 мес после первичной хирургической обработки раны, когда произошло полное заживление раны, но ещё можно предупредить развитие контрактур, мышечных атрофии и тугоподвижности в суставах. Вторичный шов осуществляют через 5-6 мес после повреждения или позже.

Блокада нервных стволов и сплетений (блокада по куленкампфу, межреберная блокада, блокада седалищного нерва.).

Техника блокады седалищного нерва Войно-Ясенепкому.Больной находится в положении лежа на животе или на боку. Точка для первоначального вкола иглы находится на вершине прямого угла, образованного двумя линиями, первая из которых проходит через верхушку большого вертела горизонтально, а вторая, вертикальная линия проходит вдоль наружного края седалищного бугра. Делают вкол на месте перекреста линий строго перпендикулярно на глубину 8-12 см. Если парестезии получить не удается, то следует переместить иглу чуть выше и кнаружи. На блокаду расходуется 10-20 мл 1-1,5% раствора тримекаина.

В некоторых случаях на поиск нервных стволов расходуется большой объем раствора анестетика. В связи с этим мы предлагаем пользоваться первоначально для инфильтрации мягких тканей и поиска нервных стволов 0,25% раствором новокаина, а при получении парестезии вводить основной анестетик для блокады.

Техника блокады седалищного нерва по Гертелю. Положение больного на животе с подушкой, приподнимающей ягодичную область. Для нахождения точки первоначального вкола иглы проводят три линии: первая соединяет наружный край седалищного бугра и верхнюю заднюю подвздошную ость, вторую проводят горизонтально, проходя через верхушку большого вертела и верхний конец ягодичной щели, третья проходит черезперекрест двух предыдущих линий и ягодичный бугор. Перекрест трех линий является точкой для начала проведения блокады. Если парестезии не получено, то иглу передвигают вдоль третьей линии кверху и латерально. Вводят 10-20 мл 1-1,5% раствора тримекаина. Техника блокады седалищного нерва наружным доступом по Кацу. Положение больного на спине ближе к краю стола. Под ногу подкладывают небольшой валик. Иглу вводят во фронтальной плоскости кзади от большого вертела в направлении к седалищной кости до упора в нее. Затем иглу оттягивают на 1 см кзади и вводят 10-20 мл анестетика.

Комбинированная блокада седалищного нерва на уровне поясничного и крестцового сплетения. Больного укладывают на здоровый бок, согнув при этом ноги. Иглу вводят перпендикулярно к коже в точке пересечения линии, соединяющей гребни подвздошных костей и линии, проведенной от верхней задней подвздошной ости параллельно продольной оси позвоночника. Если игла наталкивается на поперечный отросток позвонка, то, сместив ее несколько дистально, продвигают внутрь до появления признаков контакта со сплетением. Чтобы надежно блокировать седалищный нерв на уровне пояс¬ничного и крестцового сплетений, анестетик должен распростра¬ниться по фасциальному футляру вверх и вниз, в связи с чем требуется введение 120-150 мл анестетика в виде раствора низкой концентрации.

Блокада седалищного нерва передним доступом по Фокину. В положении больного на спине прямой линией соединяют верхнюю переднюю подвздошную ость с наиболее выступающей точкой большого вертела, от которой проводят вторую линию, параллельную паховой связке. На этой линии откладывают расстояние, равное длине первой линии, отмеряя его от большого вертела, и отмечают точку, которая и является местом вкола иглы. Иглу вводят в сагитальной плоскости и, достигнув малого вертела, продвигают ее ниже на 4-6 см. Если на указанной глубине не удается получить парестезии, то следует вернуться к малому вертелу и последующее продвижение иглы внутрь проводить, придав бедру небольшую внутреннюю ротацию, или отклонить конец иглы на 5° кнутри и продвигать ее в этой позиции до появления парестезии. Вводят 20-30 мл 0,5-1% раствора тримекаина. Показания. Показана как мера профилактики шока и борьбы с ним при тяжелых повреждениях нижних конечностей. Блокада седалищного нерва может также применяться при ишиалгии, особенно при фантомной боли, в сочетании с другими методами. Опасности. Повреждение нервных стволов и внутрисосудистое введение анестетика.

Повреждения периферических нервов в современных локальных конфликтах составляют 12-14 %.

Хирургия периферической нервной системы является самостоятельным и сложным разделом нейрохирургии. Эта сложность обусловлена анатомо-физиологическими особенностями периферических нервов, а также тем, что регенерация нервов происходит по определенным законам.

Основной структурной единицей нерва является периферический отросток нервной клетки – аксон, осевой цилиндр нервного волокна. Все нервы конечностей являются смешанными и содержат в своем составе следующие элементы:

1) отростки двигательных клеток, расположенных в передних рогах спинного мозга (эфферентные волокна);

2) отростки чувствительных клеток межпозвоночных узлов (афферентные волокна);

3) отростки вегетативных клеток, находящихся в узлах пограничного симпатического ствола.

Количественные соотношение аксонов различных клеток неодинаковы, что позволяет выделять преимущественно двигательные, чувствительные трофические нервы.

Каждый аксон покрыт оболочкой из шванновских клеток (шванновской оболочкой).

Между аксонами имеется тонкая соединительно-тканная прослойка – эндоневрий. В стволе нерва волокна образуют пучки. Каждый пучок нервных волокон окружен плотной эластичной соединительно-тканной оболочкой – периневрием. Нерв состоит из большего или меньшего числа пучков нервных волокон, окруженных общей соединительно-тканной оболочкой – эпиневрием. Под эпиневрием проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Нервный ствол содержит от 150 до 36000 аксонов, соединенных в 50-60 пучков. Пучки имеют различный диаметр и внешнюю форму, а нервные волокна на протяжении нерва могут переходить из одного пучка в другой. Таким образом, нервные волокна и пучки по ходу ствола нерва образуют сложные внутриствольные переплетения.

Повреждения нервов подразделяются в зависимости от состояния наружной оболочки (эпиневрия) на закрытые и открытые.

При закрытых повреждениях сохраняется целостность наружной оболочки нерва. В зависимости от характера морфологических изменений в нерве выделяют следующие виды закрытых повреждений:

1) сотрясение (commotio) нерва – характеризуется отсутствием морфологических изменений в нервном стволе, наблюдается только кратковременное (на несколько часов или дней) нарушение проводимости.

2) ушиб (contusio) нерва – возникает при более тяжелой травме с образованием морфологических изменений внутри ствола (кровоизлияния, растяжение аксонов, разрыв отдельных волокон или пучков). При этом нерв сохраняет анатомическую непрерывность (видимого глазом перерыва нет). Продолжительность и характер нарушения проводимости (полное или частичное) зависят от степени повреждения нервных пучков и вторичных рубцовых изменений в нервном стволе,

3) сдавление (compressio) нерва – вызывают инородные тела, кости, гематомы, жгут. При длительном сдавлении нерва развивается ишемия, происходит атрофия аксонов, а затем образуется плотный соединительно-тканный рубец, приводящий к стойкому нарушению проводимости.

4) вывих (luxatio) нерва -

возникает в результате повреждения фасциальной перемычки, фиксирующей его к костной борозде. Особенно это касается локтевого нерва, который при сгибании в локтевом суставе натягивается и, не испытывая сопротивления, вывихивается из задней медиальной локтевой борозды в области внутреннего надмыщелка плечевой кости, перемещаясь на переднюю поверхность. В результате повторных вывихов развивается травматический неврит с местным утолщением нерва за счет разрастания и рубцового изменения соединительной ткани (фиброзный периневрит).

5) растяжение (distorsio) нерва – относятся к тяжелой форме закрытого повреждения и развиваются в результате вывихов и переломов костей, сопровождающихся резким вытяжением конечности и нервных стволов. При растяжении нерва в первую очередь страдают эндоневральные сосуды.

Открытые повреждения (ранения) нервного ствола сопровождаются разрушением наружной оболочки (эпиневрия) и аксанов. Ранения нервов делятся на колото-резаные и огнестрельные. Разрыв нерва может быть полным или частичным.

При повреждении нервов возникают двигательные, чувствительные, вазомоторные, секреторные и трофические расстройства.

Двигательные расстройства проявляются парезами или параличами мышц, их атрофией, понижением тонуса и нарушением сухожильных и периостальных рефлексов. В отдаленном периоде возможно развитие ограничений движения в соответствующих суставах.

Расстройства чувствительности проявляются в форме выпадений (гипостезия, анестезия) и раздражении (гиперстезия, боль).

Нередко при частичном повреждении некоторых нервов (срединного, большеберцового) развивается каузалгический синдром – синдром жгучих болей. Эти боли несколько уменьшаются при погружении конечности в холодную воду. Раненые обычно обертывают конечность влажной повязкой, с которой не расстаются ни днем, ни ночью.

Трофические расстройства – наиболее тяжелые. Они выражаются в виде помутнения, исчерченности и ломкости ногтей, шелушения эпидермиса, гиперкератоза, появления длительно незаживающих трофических язв конечности (пятка, I палец, наружная половина стопы).

Сразу после травмы, сопровождающейся нарушением целости нервных волокон, в нерве развиваются процессы дегенерации и регенерации. Эти два явления тесно взаимосвязаны и синхронизированы. Повреждение нерва приводит к следующим патоморфологическим изменениям:

1) в центральном конце нерва на уровне ранения и выше места травмы наблюдается ретроградная дегенерация аксонов. Выраженность ретроградной дегенерации зависит от тяжести травмы. При тяжелых, обычно огнестрельных, ранениях нервные волокна и оболочки нерва подвергаются некрозу на значительном протяжении (10-15 см). При повреждении нерва острым режущим оружием зона некроза намного меньше (5-10 мм), чем при травме, нанесенной тупым предметом;

2) в периферическом отрезке нерва происходит вторичное, или уоллеровское, перерождение (Waller, 1852) – дегенерация аксонов;

Нервные волокна, отделенные вследствие травмы от своих клеточных тел, в периферическом отрезке нерва подвергаются перерождению. Оно заключается в распаде осевого цилиндра на мелкие зерна, а его миелиновой оболочки – на жировые капли, которые рассасываются на всем протяжении, начиная от места перерыва до концевых разветвлений на периферии. Распад и дегенерация периферического нейрона начинается сразу после перерыва нерва (в первые 24 ч) и заканчивается к концу 1-го месяца, когда развивается полная картина перерождения нерва.

Экспериментально и клинически установлено, что скорость прорастания аксонов из центрального отрезка составляет 1 - 1,5 мм в сутки.

В зависимости от сроков выполнения шва нерва различают первичный шов нерва, который производят одновременно с первичной хирургической обработкой раны; отсроченный (ранний), когда шов нерва производится в первые 2-3 недели после повреждения и заживление раны первичным натяжением, и отсроченный (поздний), если шов на нерв накладывают позже 3 мес. после повреждения и заживления раны вторичным натяжением.

Восстановительные операции на нервах должны выполнять только высококвалифицированные нейрохирурги в специализированных нейрохирургических учреждениях.

Первичный шов нерва может быть наложен при соблюдении следующих условий:

1) при ранах, которые после первичной хирургической обработки могут быть зашиты наглухо;

2) в случаях, когда имеется соответствующая квалификация у хирурга и есть время для неторопливой работы;

3) если есть возможность провести до операции неврологическое обследование больного;

4) при соответствующей технической оснащенности операционной.

К преимуществам отсроченного шва относятся:

1) выполнение шва врачом, имеющим опыт в хирургии периферической нервной системы;

2) выполнение шва в специализированном учреждении после квалифицированного обследования больного,

3) меньшая опасность инфекционных осложнений после операции,

4) легче определяются границы необходимой' резекции нерва, так как в это время уже выявляется рубцевание на участках внутриствольного повреждения и отмечается утолщение эпиневрия в окружности поврежденного участка, что способствует более прочному шву.

Многие нейрохирурги считают ранний отсроченный шов нерва операцией выбора.

В зависимости от способа наложения швов различают: эпиневральный и периневральный швы нерва. Техника шва нерва состоит из следующих моментов:

1) выделения нерва;

2) мобилизации нерва для устранения его натяжения;

4) наложения эпиневральных или периневральных швов.

Перед сшиванием концы нерва укладываются в правильном положении без перекручивания по оси. Количество швов зависит от толщины нервного ствола, как правило, накладывают от 2 до 4 швов. Вкол и выкол иглы проводится вдоль нерва, отступя 2-3 мм от края (швы в поперечном направлении прочнее, но могут сдавливать пучки). Сближение концов нерва осуществляется до легкого их соприкосновения, при этом пучки не будут сдавлены и не искривлены. Между концами может остаться небольшой диастаз, но он не должен превышать 1 мм. Свободный промежуток между концами нерва заполнит гематома, а в дальнейшем образуется соединительно-тканная прослойка. Именно через эту гематому и соединительную ткань будут прорастать тяжи шванновских клеток и вновь сформированные аксоны Чем тоньше будет эта прослойка, тем лучше (тем меньше будет препятствий для регенерирующих аксонов).

Развитие современной микрохирургической техники позволяет, применяя операционный микроскоп, тончайший шовный материал и наборы специальных инструментов, накладывать швы даже на такие тонкие нервы, как нервы пальцев. Преимуществами микрохирургической техники являются повышение точности сопоставления пучков, качество подготовки концов нерва к сшиванию за счет более точного иссечения этих участков, а также возможность идентификации пучков на концах нерва. Последнее обстоятельство позволяет при небольшом количестве пучков (5-6) в нервном стволе с помощью микрохирургической техники накладывать отдельные швы на периневрий каждого из пучков, а затем укреплять это место отдельными эпиневральными швами.

Перед зашиванием раны нужно сформировать ложе для нерва из окружающих тканей, предотвращения грубых, рубцовых сращений, сдавлений и деформаций нерва в зоне шва.

После операции необходима иммобилизация конечности на 2-3 недели с фиксацией выше- и нижележащего сустава с помощью гипсовой лангеты.

В послеоперационном периоде обязательно проводят ЛФК, электростимуляцию мышц и разнообразные физиотерапевтические процедуры и постепенное распрямление конечности во избежание развития контрактуры и анкилоза. В течение всего послеоперационного периода, пока идет регенерация нерва, мышцы подвергаются атрофии. Положительные результаты после шва нерва удается получить в 50–70 % случаев.

1. истинная (идеальная) регенерация – аксоны прорастают в свои шванновские оболочки;

2. гетеротопная регенерация – аксоны прорастают в шванновские оболочки других, но однородных аксонов (двигательные аксоны в оболочки двигательных);

3. гетерогенная регенерация – аксоны прорастают в швановские оболочки неоднородных аксонов (двигательные аксоны в оболочки чувствительных).

Если после шва нерва будут преобладать истинная и гетеротопная регенерация, то функция нерва будет восстанавливаться.

Пластика нервов – это восстановление дефекта нерва свободным или несвободным трансплантатом с помощью микрохирургической техники.

Пластику нерва выполняют при минимальной величине дефекта 2-3 см, когда дополнительная мобилизация нерва и изменения положения в суставе не позволяют сшить отрезки поврежденного нервного ствола. Хорошие результаты при пластике нервов отмечаются только при величине дефекта до 5-8 см. различают следующие виды пластики нерва:

1) аутопластика – наиболее часто применяемый и эффективный вид пластики нерва. Она может производится следующими способами:

а) свободная пластика цельным стволом,

б) пластика васкуляризированным нейротранстлантатом,

в) свободная межпучковая пластика несколькими трансплантатами.

Эти методы пластики основаны на использовании в качестве трансплантатов ветвей нерва, не имеющих большого функционального значения и отходящих выше места повреждения.

г) лоскутная пластика, когда периферический отрезок расцепляют, а образовавшийся лоскут подшивают к центральному отрезку.

2) аллопластика и ксенопластика нерва не нашли своего широкого применения. Иногда используют тубулизацию нерва, когда отрезки поврежденного нерва соединяют с использованием различных трубок (желатиновых, агаровых) или вен.

Раздел:Термины на Ш

| E-mail |
| Печать

Шов нерва (нейрорафия). Задача операции заключается в точном сопоставлении поперечных срезов центрального и периферического концов пересеченного нервного ствола.

Различают швы эпиневральные и периневральные. Эпиневральные швы накладывают на эпиневрий — самую прочную оболочку нерва, надежно держащую швы. Периневральные интерфасцикулярные швы — швы между отдельными пучками нервов — стали возможны с развитием микрохирургической техники. Последние чаще всего применяются при пластике нервов, когда в дефект между концами поврежденного нерва вшивают свободные аутотрансплантаты — интерфасцикулярная аутотрансплантация.

Различают первичный шов нерва, накладываемый в момент первичной хирургической обработки и отсроченные швы, которые могут быть ранними, если их производят в первые недели после повреждения, и поздними, если их производят позже 3 мес. со дня ранения. Основными условиями для наложения шва являются чистая рана, место повреждения без очагов размозжения, высококвалифицированная бригада хирургов, оснащенная современной микрохирургической техникой. При отсутствии этих условий в ранние сроки после повреждения надо считать методом выбора отсроченный шов.

Показанием к шву нерва являются признаки полного анатомического перерыва его или нарушение проводимости нерва без внешних признаков перерыва нервного ствола при необратимом характере процесса, установленных экстра- и интраоперационными электрофизиологическими методами диагностики.

Исход операций зависит от вида травмы, величины дефекта, уровня повреждения, возраста больного, срока операции, сопутствующих повреждений, точной идентификации и сопоставления внутриневральных структур.

Операцию проводят под наркозом. Поврежденный нерв выделяют из рубцовой ткани с той же последовательностью, что и при невролизе. Применяют преимущественно внепроекционный оперативный доступ. В случаях значительного развития рубцовой ткани в области повреждения нерва иссекают рубцы послойно единым блоком эллипсовидной формы. В дальнейшем выделение проксимального и дистального отрезков нерва начинают от уровня здоровых тканей и постепенно достигают области травматической невромы. Такой прием снижает опасность повреждения лежащих вблизи нерва крупных кровеносных сосудов, далее иссекают рубцовые ткани в окружности нерва и приступают к выделению невромы. Если концы нерва не связаны между собой Рубцовым мостиком, то, захватив пинцетом каждый из этих концов, пересекают их острым скальпелем или лезвием бритвы в пределах здоровых тканей. При наличии внешней непрерывности нерва в области невромы, проверяют возбудимость периферического отрезка фарадическим током. При отсутствии реакции на ток, проксимальный и дистальный отрезки нерва захватывают резиновыми или марлевыми полосками и пересекают их выше и ниже невромы в пределах здоровых участков. Неизмененный нерв на поперечном сечении имеет зернистый вид, сосуды эпиневрия и периневрия кровоточат — это свидетельствует о полном удалении невромы.

Далее приступают к мобилизации отрезков нерва, чтобы обеспечить этим сшивание без натяжения. Ассистент захватывает пальцами центральный и периферический отрезки нерва и сближает их вплоть до сопоставления, а хирург накладывает по бокам сведенных концов два направляющих шва из тонкого шелка или капрона, захватывая только эпиневрий. Для окончательного сшивания, в зависимости от толщины нерва, добавляют 2-3 промежуточных эпиневральных шва (для сшивания седалищного нерва требуется 4-5 швов). В процессе операции рану увлажняют салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором. С целью профилактики возможных ущемлений нерва послеоперационным разрастанием рубцовой ткани, выделенный нерв и область шва окутывают тонкой фибриновой пленкой. Рану зашивают наглухо.

При мобилизации отрезков нерва избегают обнажения нервного ствола на большом протяжении и чрезмерного натяжения отрезков нерва для наложения швов. Все это приводит к нарушению кровоснабжения нервного ствола и ухудшает условия регенерации аксонов.

Поэтому при больших дефектах нервного ствола после удаления невромы лучше сблизить отрезки нерва за счет сгибания конечности в суставе. Этим путем можно добиться сближения отрезков нерва при наличии дефекта в 6-9 см. Сгибание в суставах допускается в пределах прямого угла. В отдельных случаях при наличии большого диастаза между отрезками нерва прибегают к перемещению нерва в другое ложе, например локтевого нерва из локтевой борозды в медиальную часть локтевой ямки. Для предотвращения разрыва швов и уменьшения болевого синдрома на оперированную конечность накладывают на 3-4 нед. гипсовую лонгету.

Прогноз во многих случаях благоприятный, хотя при дефектах нерва, превышающих 5 см, процент положительных результатов заметно снижается.

Сшивание нервов (по-научному нейрорафия) – это хирургическая операция, техническая сложность которой зависит от объема работ по восстановлению нервов и от того, какие именно нервы были задеты. Возможно сшивание нервов мелкого и крупного калибра (размера).

После проведения сшивания обязательно требуется реабилитация, подразумевающая минимизацию травм области, где проводилось вмешательство, и, иногда, лечебную физкультуру. Физкультура выступает в роли катализатора регенерации нервных узлов (существенно ускоряет скорость их приживания/заживления).

1 Общее описание нейрорафии

Оперативное вмешательство на нервах – один из самых технически сложных видов хирургии. Такие процедуры требуют огромного опыта хирурга, высокой концентрации и аккуратности. Любые неверные движения могут кончиться серьезным повреждением (иногда без возможности последующей регенерации).

Нейрорафия чаще всего требуется при повреждениях нервных узлов, реже – при инфекционных или воспалительных поражениях. Современная нейрорафия позволяет восстанавливать нервные узлы практически любого диаметра (калибра) и типа.

Однако не всегда требуется именно восстановление, существуют операции, при которых намерено ликвидируется участок нерва для блокирования прохождения импульса по нему. Чаще всего такую процедуру проводят для купирования сильных болей, не поддающихся медикаментозному контролю.
к меню ↑

Показаниями к проведению нейрорафии можно назвать повреждения нервов или необходимость в блокировке прохождения импульса по ним.

Один из способов сшивания нервов (наиболее популярный способ)

Повреждения бывают разные:

Прямые повреждения (в результате иных хирургических манипуляций по ошибке врача повреждается узел).
Компрессионные повреждения (наиболее часто встречающийся вариант – синдром лучезапястного канала или туннельный синдром).
Опухолевые повреждения (деструкция узлов растущей опухолью или их сдавление).
Наличие у пациента симптоматически активных (обычно в виде болезненности) невром.

Необходимость в блокировке импульса возникает по следующим причинам:

выраженный болевой синдром, вызванный компрессией (ущемлением) нерва;
при спастическом параличе или парезах, возникающих из-за повреждения спинного мозга;
для снижения секреции желудочного сока при наличии активных язвенных поражений;
для лечения последствия геморрагических или ишемических инсультов;
при межпозвонковых грыжах, выраженном остеохондрозе.

Чаще всего оперируются лучевые, малоберцовые, локтевые и седалищные нервы.

Вероятность благоприятного прогноза зависит от масштабов повреждения нерва. Особенно важен параметр расстояния между концами нерва. На прогноз влияют и возраст больного, вид травматизации и ее объем, тип (назначение) поврежденного нерва, его калибр и протяженность.

Очень важным параметром является время, прошедшее с момента развития повреждения и до попадания на операционный стол. Если слишком затягивать с операцией, то даже малозначительные повреждения могут привести к невозможности восстановления.

Если объем повреждения мал, пациент молодого возраста и был доставлен в больницу своевременно – шансы на благоприятный прогноз очень велики. Особенно если сшивание проводится в специализированном стационаре с нейрохирургическим отделением квалифицированными хирургами (общая хирургия в данном случае имеет низкую эффективность).
к меню ↑

2 Как проводится сшивание нервов?

Существует пять основных видов нейрорафии, а одной универсальной операции не существует (всему причиной разные виды нервов и их разное назначение). Как делают операцию – зависит от ее вида, и между собой разные виды могут очень сильно отличаться.

Последовательность действий при проведении сшивания нервов

Однако если отбросить операции по блокировке импульса и пластике нервных узлов, то останется лишь один вид оперативного вмешательства, именуемый как шов нерва. Этот же вид операции в нейрорафии используется чаще всего.

Процедура проводится в пять этапов:

Стоимость сшивания нервов зависит от того, какой именно тип нерва и какое общее состояние больного. Также стоимость зависит от времени с момента развития патологии до момента обращения в стационар.

Средняя стоимость основных видов операции:

первичный шов периферических узлов на уровне предплечья или кисти – около 48000 рублей;
срочное лечение туннельных синдромов кисти с использованием микрохирургической операции – около 25000 рублей;
эпиневральный шов – около 40000 рублей;
невролиз лучевого узла на уровне плеча – около 43000 рублей;
невролиз при компрессии нервных узлов – около 148000 рублей;
первичная хирургическая обработка (она же ПХО) осложненных травм с проведением швов сухожилия, артерий/вен или нервов) – около 7200 рублей.

Где делают такую операцию – отдельный вопрос. Профессионально она выполняется в больницах скорой медицинской помощи или в крупных специализированных стационарах. В России это ФГБУ, лечебно-реабилитационный центр Минздрава, научный клинический центр РЖД. Также процедуру проводят в крупных частных клиниках.
к меню ↑

к меню ↑

Скорость реабилитации после операции зависит от возраста пациента, объема оперативного вмешательства и общего состояния пациента. В среднем скорость роста узлов очень медленная – не более 2 мм в сутки.

Для ускорения регенерации назначают физкультуру (если она уместна и безопасна в данном случае), массажные процедуры, физиотерапию. Обязательно предписывают меры осторожности и наблюдения за тем участком тела, что лишился чувствительности (дабы избежать случайного ранения или обморожения, которое из-за отсутствия чувствительности можно на заметить).

Читайте также: