Апраксия артикуляционного аппарата при афазии

Такое патологическое состояние, как постцентральная артикуляторная апраксия представляет собой повреждение постцентральных отделов доминирующего полушария (нижней части 1,2-го коркового поля и частично 40), которые получают информацию от проприорецепторов речедвигательного реализатора, таким образом обеспечивается кинестетическая основа артикуляции.

Если говорить о проявлениях, то они представляют собой:

На фоне данного состояния страдает экспрессивная речь - наблюдается многочисленная замена звуков, это приводит к тому, что она становится непонятной для окружающих. Все дело в том, что больной не в состоянии самостоятельно это контролировать, поскольку у него имеется своеобразная сенситивная атаксия в структурах, которые отвечают за формирование продукции речи.

Речевая апраксия представляет собой вариант афферентной(кинестической) апраксии, который влечет за собой расстройство речи по типу кинестической моторной афазии.

Это важно! Артикуляционная апраксия довольно часто протекает с щечно-язычной(оральной) апраксией, которая представляет собой неспособность воспроизведения движений языком и губами по заданию. Это вид моторной апраксии лицевой мускулатуры, которая проявляется как расстройство сложных движений языка и губ и приводит к нарушению речи. При таком состоянии происходит нарушение всех видов речевой продукции (повторение, называние, спонтанная и автоматизированная речь). Оно было описано отечественным нейролингвистом и нейропсихологом Е.Н. Винарской в 1973 году.

При артикуляционной апраксии происходят нарушения устной и письменной речи, которые являются проявлением кинестетической апраксии.

1. распад артикуляторных укладов(кодов);
2. возникновение системного дефекта на синтаксическом, артикуляторном и лексическом уровнях.

Информация о компонентах артикуляторной апраксии

Принято различать следующие компоненты апраксии речи:

• Распад артикуляторного кода (специальная память, в которой хранятся комплексы движений, необходимые для произнесения фонем.
• Нарушение способности оценивать и фонологически квалифицировать произносимые звуки, в одних случаях больше всего страдает воспроизведение отдельных звуков, в других — выделение данного звука из комплекса.

Клинически это можно охарактеризовать, как грубые искажения и деформации артикулем, а также нестойкость артикуляций во всех видах выразительной речи (ситуативная, диалогическая, автоматизированная, отраженная, номинативная).

• Наличие затруднений при использовании уже восстановленных речевых навыков. Данный компонент проявляется как различие выраженности таких нарушений:
• намеренная и ненамеренная речи;
• зависимость устной речи;
• чтение и письмо от контекста;
• трудности в согласовании речи и действий.

Клинические проявления

Это важно! В клинической картине артикуляционной апраксии главным постоянно присутствующим симптомом является нарушение слухоречевой памяти, которое не исчезает во время восстановления речи. В основе данного патологического состояния лежит нарушение внутреннего проговаривания (кинестетическая апраксия).

Если говорить о распаде письма, то в наибольшей мере это зависит от фонологического анализа, который возникает на фоне трудностей при оценке собственного произношения, именно поэтому проговаривание не может облегчить письмо.

У большинства больных, страдающих постцентральной артикуляционной апраксией могут быть обнаружены отдельные феномены, которые в свою очередь относятся к теменному синдрому:

• идеомоторная и идеаторная апраксия (нарушение праксиса позы);
• наличие ошибок при написании римских цифр;
• нарушение ориентировки в пространстве и конструктивного праксиса.

Данные феномены протекают единично, полный комплекс теменных признаков наблюдается довольно редко.

Если говорить о очаге поражения при постцентральной артикуляторной апраксии, то патологические изменения в большинстве случаев локализуются в нижних отделах заднецентральной области теменной дли, а также в левом полушарии (у правшей).

Все вышеназванные формы афазии объединяет общее свойство: во всех случаях имеет место глубокая патология речи как сложнейшей психической функции, тесно связанной с другими высшими психическими процессами – мышлением, памятью, восприятием и т.д., а также и непосредственно с личностью человека. И на первое место выступает нарушение ее коммуникативной функции.

Расстройства речи типа афазий сравнительно редко выступают в изолированной форме.Это объясняется тем, что данные расстройства являются лишь одним из симптомов сложного комплекса различных других дефектов, которые возникают после того или иного поражения мозга. Поэтому они сопровождаются двигательными, чувствительными, а нередко интеллектуальными нарушениями. Особенно сложными в этих случаях могут быть расстройства движений, которые чаще всего сопровождают афазию. Речь идет о своеобразных формах двигательных нарушений, которые в клинике носят название апраксий. Под апраксиями понимают нарушение целенаправленного действия. Эти расстройства движения не обусловлены параличом или парезом, а также нарушением их координации или заболеванием костно-мышечной системы. В этих случаях при целостности органов движения и способности их производить движения (паралича нет) утрачивается необходимая последовательность в произведении отдельных компонентов сложного двигательного аппарата. В результате этого движения утрачивают свою целенаправленность. Например, больной не может зашнуровать ботинки, застегнуть пижаму, закурить папиросу.

Сюда же относится и потеря целого ряда профессиональных двигательных навыков. Самое непосредственное отношение имеют апраксические расстройства и к некоторым видам речевых нарушений, а также нарушений письма. Так, например, моторная афазия в значительной степени обусловлена апраксическими нарушениями. В этих случаях нет параличей или парезов мышц, осуществляющих акт речи, однако в силу утраты последовательности движений органов артикуляции, речь становится полностью невозможной или резко ограниченной.

Основоположником учения об апраксии принято считать Либмана (конец XIX в., германия). Из отечественных авторов этот вопрос изучали: Кроль М.Б., А.Р. Лурия, И.Н. Филимонов и др.

В настоящее время выделяют следующие виды апраксии:

1. Моторная.
2. Идеоторная.
3. Конструктивная.
4. Пространственных соотношений.
5. Графическая.
6. Оральная.

Моторная апраксия – является самой грубой формой апраксических нарушений. В этом случае нарушены действия не только по подражанию, но и спонтанные. Больной забывает самые простейшие действия, которыми он пользовался в обиходе.

Имеются в практике такие наблюдения. Больная 50 лет. Диагноз: травма черепа, остаточные явления моторной афазии, аграфии, алексии, апраксии. По истечении года после выписки из клиники неожиданно выявились большие затруднения в привычных ей до болезни действиях. Однажды задумала приготовить обед. Поставила тесто, но забыла, как его разделать. Она брала маленькими кусками из кастрюли и в беспомощности у себя на груди, прямо на платье, эти комочки превращала в лепешки, чтобы в дальнейшем начинить их. Сделав лепешки, не начинив их, открывала шкаф в плите и все туда складывала. Выручила соседка.

Идеоторная апраксия. Подражательные действия сохранены. Нарушаются элементарные действия, чаще их последовательность.

При конструктивной апраксиибольной не может ни по письменному, ни по устному заданию сложить из спичек требуемую фигуру, начертить треугольник, квадрат и т.д.

Апраксия пространственных соотношений. Больной не ориентируется в местности. Не может найти палату, кровать. Например, учитель географии не ориентируется в географической карте.

Графическая апраксия – утрачивается способность воспроизводить не бумаге написание тех или иных букв, они забывают их графическое изображение.

Оральная апраксия – это нарушение привычных действий ил движений языка, участвующего в образовании отдельных фонем как по слуху, так и по подражанию. Конечно, это мешает восстановлению речи.

Факторы, определяющие состояние речи, и прогноз при при афазии разных форм

До настоящего времени нет единого мнения как по вопросу о самих факторах, влияющих на афазию, так и об их влиянии на динамику восстановления речи при афазии. Если отечественные исследователи отводят большую роль специальному восстановительному обучению для эффективности восстановления речи при афазии, то многие зарубежные авторы пессимистически относятся к специальному обучению больных. В связи с этим ряд исследователей выдвигает задачу не преодоления дефекта, а приспособление к нему. До сих пор остается малоизученным целый ряд важнейших вопросов, от решения которых зависит выбор правильного и наиболее эффективного пути и методов восстановления речи.

Учитывая недостаточную изученность факторов, влияющих на эффективность восстановления речи при афазии, Л.С. Цветкова и др. провели специальное изучение разных факторов. Были выделены 6 факторов, оказывающих влияние на динамику восстановления речи:

1. Специальное обучение.
2. Форма афазии.
3. Степень выраженности речевого дефекта.
4. Давность заболевания.
5. Этиология заболевания.
6. Возраст больного.

Были исследованы больные с разными формами афазии, с разной степенью выраженности дефекта.

От каких же факторов зависит эффективное восстановление речи?

1. Решающее значение принадлежит направленному восстановительному обучению.
2. Форма афазии особого влияния на эффективность восстановления речи не оказывает. Однако такое влияние обнаружилось на динамике отдельных сторон речи – экспрессивной и импрессивной. Экспрессивная речь лучше восстанавливается при моторных речевых формах афазии.
3. Влияние степени выраженности дефекта. Изучение этого фактора на эффективность восстановления речи позволило обнаружить зависимость экспрессивной и импрессивной речи от степени выраженности их нарушений к началу курса восстановительного обучения. Оценивая больных до и после восстановительного обучения, Цветкова Л.С. обнаружила, что значительная положительная динамика отмечается в группе со средней степенью выраженности дефекта. Больные с грубой и легкой степенью выраженности нарушения продвигаются за цикл занятий менее значительно.
4. Давность заболевания. Наиболее эффективным курс восстановительного обучения оказывается для больных, занятия с которыми проводились в период от 0,5 до 1 года от начала заболевания в сравнении с больными, у которых от начала заболевания прошло более длительное время. Поэтому многими авторами (Бейн, Цветковой и др.) подчеркивается необходимость раннего начала занятий.
5. Влияние этиологий заболевания. Для прогноза восстановления речи при афазии и для решения вопросов адекватной восстановительной терапии имеет большое значение ее этиология. Сравнивая, например, динамику восстановления речи в процессе обучения у больных с последствиями черепно-мозговой травмы и нарушением мозгового кровообращения, обнаружилось, что более лучший прогноз у больных с последствиями черепно-мозговой травмы.
6. Роль возраста. Наиболее положительная динамика обнаружена в группе больных молодого возраста.

Таким образом, данные исследования свидетельствуют, что решающее значение для восстановления нарушенной функции принадлежит направленному восстановительному обучению. В этих условиях отмечается положительная динамика восстановления речи у больных с различной этиологией и давностью заболевания, разных возрастных групп и с разной степенью выраженности речевого дефекта.

Что такое апраксия?

Апраксия — это неврологическое расстройство, характеризующееся неспособностью выполнять заученные (знакомые) движения по команде, даже если команда понятна и существует желание выполнить это движение. Желание и способность двигаться существуют, однако человек просто не может выполнить действие.

Пациенты с апраксией не могут пользоваться предметами или выполнять такие действия, как завязывать шнурки, застегивать пуговицы на рубашке и т. д.. Больным сложно удовлетворить требования повседневной жизни. Пациенты, у которых нарушена способность говорить (афазия), но не подвержены апраксии, могут жить относительно нормальной жизнью; те, у кого значительная апраксия, почти всегда от кого-то зависят.

Апраксия бывает в нескольких разных формах:

• Кинетическая апраксия конечностей — это невозможность совершать точные движения пальцем, рукой или ногой. Примером является невозможность пользоваться ручкой, несмотря на то, что пострадавший понимает, что должно быть сделано, и делал это в прошлом.
• Идеомоторная апраксия — неспособность выполнить действия по побуждениям извне или по подражанию кому либо.
• Концептуальная апраксия во многом похожа на идеомоторную атаксию, но предполагает более глубокую неисправность, при которой функция инструментов больше не понимается.
• Идеальная апраксия — это неспособность создавать план для конкретного движения.
• Буккофациальная апраксия (иногда называемая лицево-оральной апраксией) — это неспособность координировать и выполнять движения лица и губ, такие как свист, подмигивание, кашель и т. д. по команде. Эта форма включает словесную или речевую апраксию, возможно, наиболее распространенную форму расстройства.
• Конструкционная апраксия влияет на способность человека рисовать или копировать простые диаграммы или строить простые фигуры.
• Окуломоторная апраксия — это состояние, при котором пациентам трудно двигать глазами.

Симптоматика

Признаки, по которым можно точно распознать апраксию, это нарушения в работе мышц лица, проблематичность в выполнении точных движений, неспособность повторить, проблемы в использовании определенных инструментов, неспособность одеться.

О нарушении ходьбы можно говорить, когда человек сильно сутулиться, появляется неправильная (шаркающая) походка, человек при ходьбе может неожиданно остановиться, ему тяжело перешагнуть через препятствие. Часто больной даже не замечает изменений в поведении или движениях, они его не беспокоят. Отклонение могут обнаружить врачи, проведя ряд неврологических исследований.

Симптомы данного заболевания проявляются когда:

• человеку сложно повторить ряд манипуляций по четной команде, он просто не понимают этой последовательности;
• пациенты теряются в пространстве, следовательно, не могут выполнить ориентировочные движения;
• шаги небольшие, движения скованные;
• пациенты не могут одеться;
• наблюдается персеверация определенного движения;
• сложно открыть глаза.

Признаки и симптомы

Основным симптомом апраксии является неспособность человека выполнять движения при отсутствии какого-либо физического паралича. Команды для перемещения понятны, но не могут быть выполнены. Когда начинается движение, оно обычно очень неуклюже, неконтролируемо и неуместно. В некоторых случаях движение может произойти непреднамеренно. Апраксия иногда сопровождается потерей человеком способности понимать или использовать слова (афазией).

Определенные типы апраксии характеризуются неспособностью выполнять определенные движения по команде. Например, при апраксии шейно-лицевой области больной человек не может кашлять, свистеть, облизать губы или подмигивать, когда его об этом просят. При конструкционном типе болезни человек не может воспроизвести простые узоры или скопировать простые рисунки.

Патогенез

Механизм формирования организованных во времени и пространстве сложных движений находится в стадии изучения. Известно, что нейрофизиологическую основу последовательных действий обеспечивает широкая сеть межнейрональных контактов различных анатомо-функциональных зон обоих полушарий. Содружественная работа всех отделов системы необходима для выполнения давно отработанных и новых действий. Преимущественная роль доминантного полушария наблюдается при осуществлении сложно организованных движений, направленных на решение новой задачи, лежащей вне привычного поведения. Апраксия возникает при нарушении функции отдельных участков системы под действием указанных выше этиологических факторов. Сложная организация системы праксиса, вхождение в неё различных церебральных структур обеспечивает широкую вариативность клинической картины, существование многочисленных видов апраксии.

Причины

Апраксия возникает в результате дефекта мозговых путей, которые содержат память об изученных моделях движения. Повреждение может быть результатом определенных метаболических, неврологических или других нарушений, которые затрагивают мозг, особенно лобную долю (нижняя теменная доля) левого полушария головного мозга. В этом регионе сохраняются сложные трехмерные представления ранее изученных моделей и движений. Пациенты с апраксией не могут восстановить эти модели сохраненных квалифицированных движений.

Генетические заболевания определяются двумя генами, один из которых получен от отца, а другой — от матери.

Диагностика

Из-за отсутствия единой классификации, точного понимания патогенеза и морфологического субстрата выявление апраксии является непростой задачей для невролога. Диагностика осуществляется на фоне исключения прочих механизмов двигательных нарушений, определения характера церебрального поражения. Обследование пациента включает:

Связанные расстройства

Следующее расстройство может быть связано с апраксией как вторичной характеристикой. Для дифференциальной диагностики она не обязательна:

Афазия — это нарушение способности понимать или использовать язык. Обычно происходит в результате повреждения языковых центров головного мозга (коры головного мозга). Затронутые люди могут выбирать неправильные слова в разговоре и иметь проблемы с интерпретацией устных сообщений. Дети, рожденные с афазией, могут вообще не разговаривать. Логопед может оценить качество и степень афазии и помочь обучить тех людей, которые чаще всего взаимодействуют с пострадавшим, способами общения.

Описание

Апраксия понимается как моторная неисправность, которая не может быть объяснена основной двигательной инвалидностью: нет паралича или нарушения координации. Тем не менее, пострадавшие не могут совершать произвольные, целенаправленные движения или обрабатывать предметы (например, столовые приборы или инструменты).

Апраксия обычно является следствием повреждения левой половины мозга (например, при инсульте). Обычно он поражает обе половины тела и, в большинстве случаев, сопровождается одновременным нарушением речи (афазия). Часто апраксия сопровождается параличом правой стороны тела, так что последствия дисфункции можно увидеть только на левой (все еще подвижной) стороне.

Стандартные методы лечения

Когда апраксия является симптомом основного расстройства, это заболевание или состояние необходимо лечить. Физическая и профессиональная терапия могут быть полезны для пациентов с инсультом и травмой головы. Когда апраксия является симптомом другого неврологического расстройства, необходимо лечить основное состояние. В некоторых случаях дети с апраксией могут научиться компенсировать дефицит по мере взросления с помощью программ специального образования и физиотерапии.

Логопедия и специальное образование могут быть особенно полезны при лечении пациентов с апраксией развития речи.

Как это выглядит?

• отсутствие навыков контроля мимических мышц лица;
• затруднения при одевании (проблемы с завязыванием шнурков и застегивания молнии);
• отсутствие навыков координации пальцев рук и кисти (возникают проблемы при рисовании элементарных элементов);
• затруднения при соотношении использования предметов и рода деятельности, где они должны задействоваться;
• нарушения при ходьбе;
• человек не может перешагнуть или обойти препятствие;
• отмечается ранее отсутствовавшая сутулость.

Особенности речи детей с вербальной диспраксией

Поговорим подробнее об артикуляционной диспраксии. Это один из видов недоразвития речи. Состояние характеризуется нарушениями произносительной функции из-за паралича артикуляционного аппарата.

При диспраксии, связанной с вербальными нарушениями, обнаруживаются следующие отклонения в звуковой речи:

• искажение фонетических характеристик звуков;
• замены фонем;
• отсутствие автоматизации звуков;
• пропуски согласных и гласных звуков;
• перестановки слогов;
• смешение освоенных фонем;
• лексико-грамматические нарушения;
• сложность в построении фраз, предложений.

Вербальная диспраксия отличается от дизартрии и моторной алалии по многим показателям. Эти заболевания не стоит путать, поскольку подход к коррекции нарушений разный.

Артикуляционная диспраксия отличается от дизартрии следующим:

• Ребенок ищет артикуляционную позу
• Если фонема, слово знакомы ребенку и автоматизированы, то он произнесет его правильно с большей вероятностью
• Наличие ошибок в речи зависит от произносительных условий. Если малыш повторяет чужую фразу, фонему, то произнесет ее правильно. При условии эмоциональной возбужденности в речи ошибки встречаются намного чаще.

Оральная диспраксия имеет следующие отличительные признаки:

• богатый словарный запас;
• правильное грамматическое оформление предложений, фраз;
• относительная свобода при составлении текстов для собственных высказываний;
• способность играть со словами, например, составлять рифмы.

АППАРАТА МЕТОДОМ ЗРИТЕЛЬНО-СЛУХОВОЙ

ИМИТАЦИИ

В некоторых случаях у больных левшей наблюдается тен­денция читать слова и фразы не слева направо, а наоборот,

Рис. 19. Пример апраксии артикуляционного аппарата больно­го М. при перекрестной афферентной моторной афазии у правши.

Надстрочные знаки к артикуляционным укладам (Таблица №3)

Надстрочные знаки к артикуляционным укладам содейст­вуют восстановлению чтения вслух отдельных букв, слогов, слов, а также постепенному переходу к чтению небольших текстов. Их роль заключается в том, чтобы постепенно пере­вести больного от копирования артикуляционных движений логопеда или другого лица, занимающегося с больным, к само­стоятельному нахождению артикуляционных укладов, сопро­вождаемых восприятием этих звуков на слух. Так у больного формируется слуховой контроль за своим произношением, что позволит ему постепенно освободиться от звуковых замен.

Среди звуковых замен есть группы звуков, сходных по спо­собу артикуляции. Это прежде всего группа звонких и глухих согласных, отличающихся только включением и выключением работы голосовых связок (б-п, г-к, з-с, ж-ш). Очень большие трудности возникают у больных в нахождении звучания фонем, образуемых тем или иным органом артикуляции в одном и том же месте. В связи с этим больные смешивают: губ­ные — М, Б, П; переднеязычные — Н, Д, Т; а также смешива­ют переднеязычные — Д, Т с заднеязычными — Г, К. Реже больные смешивают губные и переднеязычные б-д, п-т, глас­ный И с согласным С, а также заднеязычные К и X.

С большим трудом преодолевают больные (особенно лев­ши) смешение а-о, о-у, и-е-ё.

Некоторые трудности возникают у больных при овладении артикуляционными укладами сложных звуков, состоящих из двух элементов: ц (тс), ч (тш), я — йа, ё — йо, ю — йу, е — йэ. Надстрочные знаки и служат задаче более быстрого освое­ния звуковой речи больными с артикуляторной, кинестетичес­кой моторной афазией.

Таким образом, при использовании этого метода преодоле­ния апраксии артикуляционного аппарата возникает пере­стройка нарушенной функции, которая опирается на зритель­ное восприятие артикуляционных поз, подкрепленных акусти­ческим восприятием звука и опять-таки чтением. Приведем несколько типичных видов заданий для этих больных.

Задание № 48. Помогите больному повторить сопряженно с вами отдельные звуки и звукосочетания. Попросите больного спокойно широко раскрыть рот и произнести А. Прочитайте с больным букву А несколько раз. Используйте различные интонации (вопросы, восклицания и т.п.). Задание рассчитано на три занятия.

А. А? А! У. У? У! А-У! У-А! А-У! У-А! УА, У-А и т.д.

(В самом начале своей творческой работы в очередности вызова звуков мы пользовались Букварями для слабослыша­щих детей под ред. Зыкина, Н.В. Полуэктовой, З.И. Яхиной, соответственно меняя лексику).

М, М-А, М-У, М-А-М-А, А-У, У-А, М-А-М-А, А-М, У-М, М-А, У-М, А-М, У-М, М-А-М-А, АУ, УА, УА, АУ, AM, УМ, МУ, УМ, AM, MA-MA, АМ-АМ, УМ, МУ, МУ, АУ, УА, AM, УМ, МА-МА, АУ, УА, УМ, МУ, МУ, МУ, УМ, AM, MA-MA. Расставьте над всеми буквами их надстрочные знаки: М — сомкнутые губы, А — широко раскрытый рот, У — узко стянутые губы. Здесь и до конца всего раздела больной должен слышать звуки, которые он должен воспроизвести, ви­деть ваши губы и надстрочный знак. По мере того как больной научится повторять звук, начните прикрывать свои губы рукой или листом бумаги, чтобы он ориентировался только на слухо­вое внимание и постепенно перешел к пользованию надстроч­ными знаками.

Задание № 50. Звук Ы, входящий в активные личные мес­тоимения ТЫ и МЫ, можно освоить, имитируя стон и выдви­гая нижнюю челюсть вперед. Надстрочный знак на Ы — вы­двинутая вперед челюсть. Задание рассчитано на два-три заня­тия.

Ы, МЫ, МА, МУ, МА, МУ, AM, МЫ, AM, МЫ, МУ, УА,

Задание № 51. Для произнесения согласного звука Т боль­ной должен высунуть кончик языка между зубами и как бы от­толкнуться от них. При этом на тыльной стороне ладони боль­ной ощутит воздушный толчок. Надстрочный знак на Т — за­жатый между зубами язык или стрелка, направленная вперед, вправо. Перепишите слоги и слова в тетрадь больного. Задание рассчитано на три-четыре занятия.

ТА, ТУ, ТЫ, МА, МУ, МЫ, АУ, УА, МА, Т-А, У-Т, Т-У, А-Т, ТАМ, М-А-Т, Т-А-М, У-М, М-У, Т-А-М, УМ, МУ, ТА-М, МАМА, ТА, ТА-М, ТУ, ТА-ТА, ТА-М, ТУ-Т.

ТЫ ТА-М. МА-МА ТУТ, а МЫ ТА-М. ТА-ТА ТАМ, а МЫ ТУ-Т. МЫ ТУ-Т, а ТА-ТА ТАМ. ТЫ ТУТ, а МЫ ТАМ.

Если до этого больной произносил лишь отдельные звуки и учился в основном сливать их в открытый слог (СГ — согласный+гласный), то с вызовом звука Т начинается усвоение сложного закрытого слога СГС (согласный+гласный+согласный), весьма частого в нашем языке (дом, суп, соль и т.п.).

Задание № 52. Помогите больному освоить слова ТУТ и ТАМ. Перепишите слова ТУТ, ТАМ в тетрадь больного.

1. Отец и дети ТУТ, а мать ТАМ. 2. Журнал и письма ТУТ, а газета ТАМ. 3. Иван Петрович ТУТ, а Ольга Ивановна ТАМ. 4. Отец и дочь ТУТ, а сын ТАМ. 5. Дедушка и внучка ТУТ, а папа с мамой ТАМ.

Задание № 53. Помогите больному освоить звук И.

МА-МА и ТА-ТА ТУ-Т, а МЫ ТА-М. ТА-ТА и МА-МА ТУ-Т, а ТЫ ТА-М. МЫ ТУ-Т, а МА-МА и ТА-ТА ТА-М. АУ, ТАТА! АУ, МАМА! МЫ ТУТ.

Звуки И и А уже выступают в роли союзов в первых про­стейших предложениях.

Задание № 54. Помогите больному освоить звук О. Это по­лучается без особого труда, звук О может быть смешан только с У. Овальный надстрочный знак взят из артикуляционной позы этого звука. Перепишите с надстрочными знаками задания в тетрадь больного.

О, МО, МА, МЫ, МУ, МО-MA, МО-МЫ. ТО-МА и ТА-ТА ТУ-Т, МА-МА ТАМ. При смешении артикуляций О и У надо уточнять больному то, что на У губы максимально сжаты в кружочек, а на О губы вытянуты вверх и вниз. Больной должен слышать все звуки, которые вы помогаете ему произнести.

Задание № 55. Все задания с надстрочными знаками пере­писывайте в тетрадь больного. Помогите больному освоить звук В. При произнесении звука В нижняя губа оказывается как бы прикушенной. Это сильное тактильное ощущение при­водит к быстрому закреплению звука В.

В, ВА, ВО, ВУ, ВЫ, ВО-ВА.

МЫ ТУТ, а ВЫ ТА-М. ВО-ВА ТА-М, а МА-МА ТУТ. ВЫ ТУТ, А ВО-ВА ТАМ. У МА-МЫ ВО-ВА, а у ТА-ТЫ ТО-МА и ВО-ВА. ВОТ ТОМА, ВОТ ВОВА. ТУТ МЫ, А ВЫ ТАМ. ТОМА

На В нередко больной либо очень сближает губы, вследст­вие чего возникает подобие звука М, либо пытается закусить верхнюю губу. Надо показать ему (без зеркала!), что при В хорошо видны верхние зубы. Звук В — первый звонкий соглас­ный звук больных с афферентной моторной афазией. Вибра­ция голосовых связок на В сочетается с вибрацией губ. Это со­четание вибраций закладывается для будущего освоения звон­ких согласных.

Задание № 56. Помогите больному освоить звук С. Кон­троль за звуком С осуществляется при помощи осязания хо­лодной струи воздуха поверхностью кисти руки, горизонтально приложенной к нижней губе. Губы на звук С напряженно растянуты в улыбку. Переписывайте все упражнения в тетрадь больного (с надстрочными знаками).

Задание № 67. Перед освоением звука Я повторите упраж­нения на И, Й и Е. Это поможет больному освоить звук Я. Не­редко звук Я возникает у больных спонтанно, но, несмотря на это, необходимо восстановить произвольное произнесение Я как самостоятельно йотированного звука, так и произнесения его после мягких согласных типа: мясо, сидят, и т.п.

Беседа около палаты: И-а (я) пойду в па-ла-ту, а по-том в сад. Ко мне при-дет Ми-тя. (Или другое, близкое больному имя.) Я давно не видел сына. — А к-то э-тот Ми-тя? — Э-то мой сын. — Я пой-ду с вами в сад. — И-дем-те. Но мы хо-дим мед-ленно, а вы мо-ло-дой. — Вы не вол-нуй-тесь, и я пой-ду мед-лен-но, со м-ной пал-ка.

Ю (и-у). Ю-ля, мо-ю, по-ю, мо-ют, по-ют, мы-ли, пе-ли, бу-ду пи-ть, бу-ду пе-ть.

Мама и Юля мо-ют по-су-ду. — Ю-ля, я по-мо-ю по-су-ду. Дай мне с-вою вил-ку, о-на не-мы-та-я. О-ста-вь в-сё и и-ди в ш-ко-лу. Те-бе на-до в ш-ко-лу, а то не ус-пе-ешь. — Нет, мама, я со-в-сем боль-ша-я и в-сё са-ма вы-мо-ю: и по-су-ду, и по-лы в ком-на-те. И-ди от-ды-хай, ты ус-та-ла, а я ус-пе-ю в ш-ко-лу, не вол-нуйся. — Ты по-е-дешь или пой-дешь пеш­ком? — Пое-ду, а то не успею.

Задание № 69. Звук Б артикуляционно очень близок к П, при нем также плотно смыкаются губы и надуваются щеки, од­нако его звонкость получается не сразу, вибрация голосовых связок очень короткая, поэтому ощутить ее можно лишь при вызове вибрации губ. Приложите руку больного к своим губам и произнесите долгое Б. Вибрацию губ можно вызвать бы­стрым движением пальца по нижней губе.

Ба, бо, би, бы, би, бе, бя, бе, ба-буш-ка, бу-ду, был, бу-ди-ла, быт, суб-бо-та.

Многие слова больной уже может произносить слитно. Везде проставьте надстрочный восклицательный знак.

—Я был в па-ла-те, бу-дил со-се-да по па-ла-те. А он с-пит
и спит. Бь-ет бак-лу-ши, не и-дет на мас-саж, а е-му на-до у-с-
петь в-се с-де-лать до о-бе-да. Пос-ле о-бе-да он по-е-дет до­
мой.

—Нет! Ва-ля-ет-ся! А вот и он.

—Нет, я ду-мал о ба-буш-ке. Я в-с-пом-нил: у ба-буш-ки в
суб-боту о-со-бый день. Я ее люб-лю. У ме-ня да-в-но нет ни
папы, ни мамы. Она ме-ня вос-пи-та-ла, ба-ло-ва-ла, лю-би-

ла, как мать. У ме-ня она од-на ба-буш-ка. Надо ей купить то­мик сти-хов Ах-мато-вой и букет.

Итак упражнение (задание) за заданием, с довольно быст­рым переходом от произнесения отдельных звуков к чтению монологов и диалогов.

Прошло 1,5—2 месяца занятий.

В тетради больного уже накопилось достаточно много слов и коротких фраз, необходимых для общения. Помогайте ему активно пользоваться ими и переходите к повторному чтению этого раздела, выбирая трудные для больного звуки.

Весь этот раздел можно прочитать с больным 2—3 раза в те­чение 5—6 месяцев, а затем перейти к текстам первого вариан­та преодоления афферентной моторной афазии (на раннем этапе восстановления). В дальнейшем переходите к составле­нию больным фраз по сюжетным картинкам, к чтению и пере­сказу текстов.

Рекомендуемая нами последовательность вызова звуков при втором варианте АМА у больных со стойким речевым эм-болом, состоящим, как правило, из одного открытого слова (ни-ни-ни, та-та-та и т.п.), включает в себя задачу предупреж­дения у этих больных литеральных парафазии типа м-б-п, н-д-т, и-с, а также смешения звонких и глухих согласных, труднос­тей произнесения аффрикат.

Закрепление произвольного произнесения всех звуков и их стечений в пройденном материале потребует не менее четырех-пяти месяцев занятий, в связи с чем больной должен быть переведен на амбулаторные занятия от трех до двух раз в неде­лю по 40—60 минут. Логопед не должен жалеть свое нерабочее время в целях спасения речи больного. Задания логопеда должны закреплять родственники больного, а затем и сам

больной в процессе постепенно расширяющихся у него воз­можностей произвольного чтения вслух. Постепенно необхо­димость опоры на надстрочные знаки отпадает.

Подчеркнем, что на занятиях с больным не следует делать акцент на точном произнесении звуков. Главная задача лого­педа подвести больного к восстановлению, пусть не очень чет­кой, ситуативной, разговорной речи, необходимой для самооб­служивания и общения в быту, к восстановлению ядра лекси­кона.

Больной Ф., левша, 49 лет, доктор математических и физико-тех­нологических наук, кибернетик, поступил в НИИ неврологии АМН СССР в 1966г., спустя 4 месяца после инсульта, с тяжелейшим гемипарезом и афферентной моторной афазией редчайшей степени тяжес­ти. Общался больной при помощи серии речевых слоговых эмболов. Понимание и чтение про себя, выполнение письменных инструкций были относительно сохранны, наблюдалась тяжелейшая апраксия ар­тикуляционного аппарата , были полностью утрачены представления не только о буквах, но и об элементарных числах от 1 до 5 (амнезия на все символы, обозначающие числа).

Приведем еще несколько примеров преодоления афазии при АМА.

Больная JI. (неоднократно описана в наших работах, но на вопро­сах личности больной и ее социальной реабилитации мы прежде не останавливались), 21 год, студентка двух факультетов III курса МГУ, владеющая семью иностранными языками; была сбита автомашиной. Через 4 месяца после травмы, 10.10.62 г. переведена в НИИ невроло­гии АМН СССР. Левша.

Что же стояло между истерической реакцией больной при выписке из стационара и сравнением логопеда с образом Данко через год? Это было единоборство логопеда с мнением лю­бящей и заботливой матери больной о будущем дочери. Мать ориентировала дочь на работу подсобной рабочей в лесопарко­вом хозяйстве, так как, с точки зрения матери, больной прежде всего нужен уход и свежий воздух, а речевые функции утеряны навсегда. Установка матери ввергла больную в депрессию, а ус­тановки логопеда были маяком, мечтой еще совсем молодого талантливого человека. Спустя 6 лет после травмы больная окончила МГУ и стала работать научным сотрудником в биб­лиотеке.

При всех формах афазии так или иначе вторично нарушает­ся арифметический счет. Это объясняется тем, что все счетные операции протекают в процессе речевой деятельности, и, ка­кое бы ее звено ни пострадало, счетные операции замедляются либо в той или иной степени нарушаются. Первичными счет­ными операциями ребенок овладевает в раннем детстве, ис­пользуя для этого не столько логический анализ решаемой за­дачи или прочно усвоенные навыки, сколько опираясь на внешние опоры: счет до 10 с помощью пальцев, счетных пало­чек и других внешних опор. Этот элементарный счет в преде­лах 10 сохраняется при всех формах, так как называемые пред­ставления о нем хранятся в субдоминантном у правшей правом полушарии (Э.Г. Орк, 1979). Более сложные счетные опера­ции с переходом через десяток при сложении и вычитании многозначных чисел и особенно при смене операций сложе­ния и вычитания в одном примере (например, 12+16—18= или 35+28—47= ) вызывают затруднения при всех формах афазии. Быстрее всего такой счет восстанавливается при сенсорной, акустико-гностической афазии, поскольку при ней наиболее сохранны внутриречевые процессы. При афферентной мотор­ной афазии в большинстве случаев счетные операции на сло­жение и вычитание восстанавливаются в полном объеме, но сохраняются недостатки в решении примеров на умножение и особенно на деление многозначных чисел, поскольку они включают и сложение и вычитание, выбор искомого числа при умножении, хранение в памяти таблицы умножения. Однако в некоторых случаях при афферентной моторной афазии у пере­ученных левшей и при грубой комплексной моторной афазии может наблюдаться грубейшая акалькулия с распадом счета в пределах 10 и даже с утратой представления о числе в пределах 10. При грубой комплексной моторной афазии у правшей на­рушается не только выбор нужной математической единицы и направления действия, но и само планирование счетных опе­раций. Поэтому их восстановление у этой группы больных протекает особенно медленно. Однако преодоление грубой акалькулии (нарушения счета) является одной из задач восста­новительного обучения, поскольку наш быт без счетных опе­раций немыслим. Кроме того, удачное решение арифметичес­ких примеров обладает мощным психотерапевтическим свой­ством, поскольку больной день за днем видит восстановление этой речемыслительной функции: перспектива оперирования деньгами, ориентация в часах, в возрасте близких людей необ­ходимы любому человеку.