Биохимический анализ крови при энцефалопатии

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Карпухина Мария Борисовна, Густов Александр Васильевич, Потехина Юлия Павловна, Антипенко Елена Альбертовна

Цель исследования: выявить взаимосвязь морфологии плазмы крови и показателей липидного, углеводного обмена у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ). Материалы и методы Провели исследование плазмы крови 50 человек с ДЭ второй стадии методом клиновидной дегидратации , полученные фации крови анализировали программой Мorfotest ProtoBlood4. Получили индексы, определяющие размер и направленность трещин, определяющие радиальную симметрию фации. Также исследовали липидный профиль и уровень глюкозы крови. Результаты Выявлена статистически значимая взаимосвязь между длиной трещин и характером растрескивания фации и показателями липидного обмена. Выводы Повышение уровня общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов уменьшает радиальную симметрию фации, оказывая влияние на картину системной организации плазмы крови.

The morphology of blood plasma and biochemical indices in case of dyscirculatory encephalopathy

The purpose: to reveal interrelation of morphology of plasma of blood and blood lipids, a carbohydrate exchange in patients with chronic cerebral ischemia . Materials and methods 50 patients with chronic cerebral ischemia were observed. We use method of drying drops , program Мorfotest ProtoBlood4. Have received the indexes defining the size and an orientation of cracks, defining radial symmetry of dry plasma drop. Also investigated blood lipids and level of glucose of blood. Results Statistically significant interrelation between length of cracks and character of cracking of dry plasma drop and blood lipids is revealed. Conclusions Increase of level of the general cholesterol, lipoproteins of low density reduces radial symmetry dry plasma drop, that is worsens a picture of the system organization of plasma of blood.

МОРФОЛОГИЯ ПЛАЗМЫ КРОВИ И БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

М.Б. Карпухина, А.В. Густов, Ю.П. Потехина, Е.А. Антипенко,

Карпухина Мария Борисовна - e-mail: mary-ka83@rambler.ru

Цель исследования: выявить взаимосвязь морфологии плазмы крови и показателей липидного, углеводного обмена у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ). Материалы и методы. Провели исследование плазмы крови 50 человек с ДЭ второй стадии и 30 пациентов группы сравнения без ДЭ методом клиновидной дегидратации, полученные фации крови анализировали программой Morfotest ProtoBlood4. Получили индексы, определяющие размер и направленность трешин, определяющие радиальную симметрию фации. Также исследовали липидный профиль и уровень глюкозы крови. Результаты. Выявлена статистически значимая взаимосвязь между длиной трешин и характером растрескивания фации и показателями липидного обмена. Выводы. Повышение уровня обшего холестерина, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов уменьшает радиальную симметрию фации, оказывая влияние на картину системной организации плазмы крови.

Ключевые слова: дисциркуляторная энцефалопатия,

клиновидная дегидратация, биохимическое исследование крови.

The purpose: to reveal interrelation of morphology of plasma of blood and blood lipids, a carbohydrate exchange in patients with chronic cerebral ischemia. Materials and methods. 50 patients with chronic cerebral ischemia and 30 patients without chronic cerebral ischemia were observed. We use method of drying drops, program Morfotest ProtoBlood4. Have received the indexes defining the size and an orientation of cracks, defining radial symmetry of dry plasma drop. Also investigated blood lipids and level of glucose of blood. Results. Statistically significant interrelation between length of cracks and character of cracking of dry plasma drop and blood lipids is revealed. Conclusions. Increase of level of the general cholesterol, lipoproteins of low density reduces radial symmetry dry plasma drop, that is worsens a picture of the system organization of plasma of blood.

Key words: chronic cerebral ischemia, method of drying drops, biochemical blood test.

Метод клиновидной дегидратации биожидкостей - технически простой, не требующий больших экономических затрат способ оценки гомеостаза, который нашел широкое применение в медицине [5]. Структурообразование биожидкости в процессе дегидратации имеет четкие закономерности и дает интегральную информацию о количественном и качественном составе органических и неорганических составляющих [6]. Потехиной Ю.П.(2003) при исследовании морфологической картины плазмы крови у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) установлено сочетание гиперхолестеринемии с циркулярным типом фации крови [7]. Однако, в известной литературе нет данных о взаимосвязи показателей липидного, углеводного обмена и морфологической картины плазмы крови при ДЭ.

Цель исследования - изучить взаимосвязь морфологической картины плазмы крови и показателей липидного, углеводного обмена у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией.

Материалы и методы

В исследование было включено 50 больных ДЭ II стадии в возрасте от 48 до 70 лет (медиана 64,4 лет), Среди них было мужчин 16 и 34 женщины. Диагностика ДЭ проводилась в соответствии с рекомендациями НИИ неврологии РАМН (Шток О.С., 2006, Кадыков А.С. 2006) на основании жалоб пациентов, объективно выявляемых неврологических и/или нейропсихологических симптомов, наличия факторов риска (артериальной гипертензии, дислипидемии, атеросклероза мозговых сосудов, сахарного диабета), наличия причинноследственной связи между сосудистым поражением головного мозга и клинической картиной, изменения вещества головного мозга сосудистого генеза по данным нейровизуализации (КТ/МРТ). Критериями исключения служили декомпенсированная соматическая патология, определяющая тяжесть состояния пациента; ДЭ I, III; острая психотическая продуктивная симптоматика. Исследование одобрено локальным этическим комитетом от 03.11.2009.

Всем пациентам проводили биохимическое исследование крови по стандартным методикам с помощью биохимического полуавтоматического анализатора открытого типа ^-1904С (Rayto Е1ес1гоп1сБ, США/Китай): определяли количество общего холестерина, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), глюкозы.

Проводили исследование системной организации плазмы крови пациентов методом клиновидной дегидратации [8]. Полученные после высыхания сухие пленки (фации) фотографировали с помощью фотокамеры 1\Нкоп Е4500 (Япония), установленной на микроскоп ВгеББег Вю!ат (Россия) с увеличением х25. Изображения (рис. 1) дополнительно обрабатывались при помощи компьютерной программы Мог1Ые51

ProtoBlood4 [9]. По результатам компьютерной обработки фации получили следующие показатели:

1. Б^е - средняя длина трещин фации (мкм);

2. ЬепР1к - общая длина всех трещин фации (мкм);

3. EndPik - процент пикселей, занимаемый трещинами в фации (%);

4. йеБ^ - индекс деструкции, комплексный показатель, при расчете которого учитывается средняя длина трещин, площадь капли, занятая трещинами, средний угол отклонения трещин от направления к центру схождения трещин, отражающий степень нарушения радиальной симметрии фации. Данные индексы позволяют количественно оценить состояние системной организации плазмы крови.

Статистический анализ выполнялся с использованием пакета прикладных программ 51а^Б^са 6.0. Использовались методы описательной статистики, данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процен-тили). Выявление взаимосвязи между параметрами осуществлялось путем расчета коэффициента корреляции Спирмена. Статистически значимыми признавались различия при р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Результаты, полученные при компьютерной обработке фаций плазмы крови, представлены в таблице 2. Выявлено значительное снижение показателя LenPik и EndPik при сохранении значения показателя Б^е в пределах нормы, что говорит об уменьшении растрескивания фации в целом у пациентов с ДЭ, снижении количества трещин в фации. Также обнаружено снижение показателя йеБ^, что указывает на снижение радиальной симметрии трещин. Так как имеются данные о нарушении проницаемости гематоэнцефаличе-ского барьера при ДЭ [1] и нарушении образования нормальных структур в процессе самоорганизации биожидкостей при накоплении в плазме крови патологических веществ, продуктов незавершенного метаболизма [7], полученные нами результаты могут свидетельствовать о влиянии веществ, возникающих в следствие ишемического повреждения нервных клеток при дисциркуляторной энцефалопатии на количество трещин и снижение радиальной симметрии фации.

При исследовании взаимосвязи показателей растрескивания по данным программы МorfoteБt ProtoBlood4 и биохимических показателей крови выявлена обратная корреляция общего холестерина с показателем EndPik (г= -0,26, р=0,044) у пациентов с ДЭ, также с индексом деструкции (йеБ^), (г=-0,28, р=0,038). Полученные результаты указывают на уменьшение размера трещин и снижение радиальной симметрии при повышении уровня общего холестерина в сыворотке крови, что совпадает с данными Ю.П. Потехиной

(2003), свидетельствующими об изменении типа симметрии фации при гиперхолестеринемии с радиального на циркулярный у пациентов с ИБС [10]. Кроме того, у пациентов с ДЭ была выявлена статистически значимая обратная связь ЛПНП с Б^е (г= -0,59, р=0,03) и ТГ с Б^е (г=-0,47, р=0,04), что не было известно ранее. Из этого можно заключить, что атерогенные фракции липидного спектра способствуют дезинтеграции связей белковых молекул и влияют на размер трещин фации, тем самым изменяя морфологическую картину крови при ДЭ.

Изображение капли плазмы крови пациента Т., 56 лет, с диагнозом ДЭ II стадии, полученное методом клиновидной дегидратации. Слева - фотография фации плазмы крови, увеличение х25, справа - окно программы Морфотест (этап контрастирования и выделения трещин).

Биохимические показатели у пациентов с ДЭ

Биохимические показатели крови Группа пациентов с ДЭ Нормальные показатели

Уровень глюкозы (ммоль/л) 4,8 (4,2; 5,6)* 4,6-6,1

Общий холестерин (ммоль/л) 5,90 (4,40; 7,06)* 3,94-7,15

ЛПВП (ммоль/л) 0,95 (0,9; 1,13)* 1,5-4,2

ТГ (ммоль/л) 1,05 (0,7; 1,3)* 0,5-2,79

ЛПНП (ммоль/л) 2,91 (2,34; 3,27)* 3,2-4,5

Примечание: * - данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме (25%, 75%).

Показатели растрескивания фаций плазмы крови у пациентов с ДЭ и здоровых обследованных по данным компьютерной обработки (программа Мо$оЬевЬ ProtoBlood4)

Индексы растрескивания (программа Мorfotest ProtoBlood4) Пациенты ДЭ Нормальные значения

ЬепИк, мкм 13874 (870; 9500)* 32900-73800

Б^е, мкм 3,38 (3,17; 3,85)* 3,12; 3, 97

EndPik, % 0,45 (0,31; 0,58)* 0,77-2,16

РеБ^ 120 (99; 193)* 272-618

Примечание: * - данные представлены в виде медианы и интерквар-тильного размаха (Ме (25%, 75%).

Впервые проведена оценка взаимосвязи липидного профиля крови и количественных показателей растрескивания фаций плазмы крови при ДЭ с помощью компьютерной программы МorfoteБt ProtoBlood4.

Выявлено, что картина фации крови при дисциркулятор-ной энцефалопатии по данным программы МorfoteБt ProtoBlood4 характеризуется снижением радиальной симметрии и количества трещин.

Выявлено, что уровень общего холестерина сыворотки крови имеет значимую обратную связь с размером трещин и

характером растрескивания фации плазмы крови.

Установлена обратная связь уровня липопротеидов низкой плотности и триглицеридов со средней длиной трещин фации при дисциркуляторной энцефалопатии.

Таким образом, именно атерогенные фракции липидного профиля - липопротеиды низкой плотности и триглицериды играют роль в нарушение системной организации плазмы крови при дисциркуляторной энцефалопатии.

Полученные результаты позволяют расширить диагностическое использование метода клиновидной дегидратации в клинико-лабораторной практике. ^

1. Гусев Е.И. Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина. 2001. 327 с.

2. Антипенко Е. А., Густов А. В. Дисциркуляторная энцефалопатия: патогенез, клиника, лечение. Учебное пособие. Нижний Новгород: Издательство НГМА, 2008. 36 с.

3. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия: патогенетические, клинические и терапевтические аспекты. Трудный пациент. 2006. № 6. С. 23-25.

4. Трошин В.Д., Густов А. В., Смирнов А.А. Сосудистые заболевания нервной системы. Руководство. Нижний Новгород: Издательство НГМА, 2006. 537 с.

5. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей человека. М.: Медицина. 2001. 303 с.

6. Тарасевич Ю.Ю., Исакова О.П., Кондухов В.В., Савицкая А.В. Влияние режима испарения на пространственное распределение компонентов в испаряющейся капле жидкости на твердой горизонтальной подложке. Журнал технической физики. 2010. Т. 80. № 5. С. 45-53.

7. Потехина Ю.П., Котова О.В., Шатохина С.Н., Зубеева Г.Н., Нистратова М.Л. Отражение биохимических параметров сыворотки крови в ее морфологической картине. Нижегородский медицинский журнал. 2004. № 3. С. 93-97.

8. Бузоверя М.Э., Шишпор И.В. и др. Методика пробоподготовки биожидкостей для количественной микроскопии. Методическое пособие. Нижний Новгород: Издательство НГМА, 2003. С. 14.

9. Бузоверя М.Э., Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., Щербак Ю.П., Сельченков В.Л. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2003612503 от 13.11.03.

10. Потехина Ю.П. Значение морфологической картины биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения некоторых распространенных заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста. Автореф. дис. . доктора мед. наук: 14.00.53/ Нижний Новгород. 2004. С. 36.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕЧЁНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Лечебная тактика больных ПЭ в первую очередь направлена на устранение факторов, способствующих поддержанию или прогрессированию ПЭ: остановку желудочно-кишечного кровотечения, ликвидацию анемии, инфекции, отказ от алкоголя, отмену больших доз диуретиков и седативных препаратов.

Лечение больных с ОПечН или декомпенсацией ХПечН должно проводиться в условиях отделений интенсивной терапии. Ведение больных в этих состояниях предусматривает поддержание основных жизненно важных функций организма.

Интенсивная терапия проводится в условиях постоянного мониторинга сознания и степени энцефалопатии, показателей гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД), дыхания (ЧДД, SaO2), Нв и Нt, электролитных показателей (К+, Na+), уровня гликемии, биохимических анализов, коагулограммы и др. При развитии дыхательной недостаточности необходимо обеспечить адекватную искусственную вентиляцию лёгких.

В задачи инфузионной терапии входят: восполнение объёма циркулирующей крови, нормализация микроциркуляции, коррекция водно-электролитных и кислотно-основных нарушений, уменьшение уровня интоксикации за счёт дилюции токсинов и стимуляции диуреза. Инфузионная терапия проводится растворами кристаллоидов, глюкозы, крахмалов и декстранов. Для устранения нарушений в системе гемостаза может потребоваться переливание свежезамороженной плазмы, при выраженной анемии – эритроцитной массы. При угнетении сократительной способности миокарда назначают препараты с инотропным действием – норадреналин, добутамин. Развитие полиорганной недостаточности требует соблюдения всех принципов ведения больных в критических состояниях.

1. Диета.

Особое внимание у больных ПечН следует уделять коррекции белковой недостаточности, поскольку при возрастании белковой нагрузки на печень могут усугубляться признаки ПЭ. Соблюдение диеты больными приводит к уменьшению образования аммиака и других токсинов в толстой кишке и соответствующему снижению гипераммониемии.

В случаях хронической ПЭ рекомендуется ограничить потребление белка до 1 г на 1 кг массы тела, а при прогрессировании печёночной энцефалопатии до III-IV стадии – до 20-30 г/сут. Во время выздоровления содержание белка увеличивают на 10 г/сут через день. После ликвидации признаков ПЭ количество вводимого в организм белка может быть увеличено до 80-100 г/сут. Предпочтение следует отдавать растительным белкам, поскольку они имеют меньший аммониегенный эффект и содержат небольшое количество ароматических аминокислот.

В качестве источников энергии у больных ХПечН используют глюкозу и жиры. Считается, что за счет глюкозы потребности в небелковых калориях должны удовлетворяться на 50-60%. За счёт жиров у больных ХПечН удовлетворяется 40-50% потребностей в небелковой энергии. Установлено, что при ЦП окисление введённых липидов и их клиренс не нарушены.

Имеются специальные смеси для проведения энтерального питания, например Нутриэн Гепа (Нутритек, Россия). Это специализированная смесь с повышенным содержанием разветвлённых аминокислот и пониженным – ароматических аминокислот, предназначенная для использования у больных с заболеваниями печени и печёночной энцефалопатией. По количеству и качеству питательных веществ смесь соответствует современным подходам к предупреждению и лечению белково-энергетических нарушений у больных печёночной недостаточностью (ПечН) с целью нормализации азотистого баланса, питательного статуса, разрешения ПЭ. В одном литре продукта содержится 26 г белка, 24 г жиров, 170 г углеводов. Белок представлен на 50% легко усвояемым нативным белком молока с соотношением казеин/сывороточный белок равным 1: 1 и на 50% смесью кристаллических аминокислот L-лейцина, L-изолейцина, L-валина в соотношении 9: 5: 4. Жиры включают смесь среднецепочечных триглицеридов (50%) с натуральными растительными маслами. Отношение среднецепочечных к длинноцепочечным триглицеридам составляет 1: 1. Углеводы включают смесь мальтодекстрина и сахарозы. С целью обеспечения потребности в белках используются специальные растворы аминокислот для парентерального введения с приставкой Гепа. В соответствии с рекомендациями ESPEN (2009) растворы аминокислот назначяются при ПЭ III-IV стадии.

2. Медикаментозная терапия.

Лекарственные препараты, применяемые в терапии ПЭ, различаются по механизму действия и точки приложения. Одно из основных мест занимают лекарственные средства, снижающие гипераммониемию. Этот эффект достигается за счёт уменьшения образования аммиака в кишечнике, усиления обезвреживания аммиака в печени и связывания аммиака в крови.

Неомицин считается альтернативой невсасывающимся дисахаридам. Неомицин назначается в случае непереносимости невсасывающихся дисахаридов или при невозможности наблюдения за их воздействием, например у больных с диареей. Неомицин оказывает воздействие на микрофлору кишечника, вырабатывающую аммиак. Неомицин плохо всасывается в кишечнике, поэтому его токсичность (нефро- и ототоксичность) может возникать в результате длительного приёма. Доза препарата составляет от 3 до 6 г/сут в течение первых 2-3 дней, затем следует снизить дозу до 1-2 г/сут.

L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) , представляет собой стабильную соль двух аминокислот L-орнитина и L-аспартата. L-орнитин активирует в перипортальных гепатоцитах карбомаилфосфатсинтетазу I – ведущий фермент синтеза мочевины. Кроме того, L-орнитин и L-аспартат относятся к субстратам цикла синтеза мочевины и глутамина, причем образование глутамина активируется не только в печени, но и в мышцах. Это наиболее важно для больных ПечН, когда активность ферментов орнитинового цикла снижена, а синтез глутамина в мышцах является основной реакцией обезвреживания аммиака.

При проведении лечения Гепа-Мерцем используют следующие схемы: на 1-м этапе препарат вводят внутривенно по 20-40 г в сутки в течение 7 дней, на 2-м этапе препарат назначают per os по 18 г/сут в течение 14 дней.

a-Кетоглюконат орнитина усиливает обезвреживание аммиака в крови. Препарат вводят внутривенно в дозе 15-25 г/сут или внутримышечно – 2-6 г/сут в зависимости от тяжести ПЭ. Механизм гипоаммониемического действия схож с Гепа-Мерцем.

Для лечения ПЭ применяют лекарственные средства, механизм действия которых направлен на уменьшение тормозных процессов в ЦНС. Наиболее известным из них является антагонист бензодиазепиновых рецепторов – флумазенил. Флумазенил назначают внутривенно струйно в дозе 0, 8-1 мг, после улучшения состояния больного переходят на пероральный приём препарата в дозе 50 мг/сут. В клинических исследованиях у 560 больных ХПечН было установлено, что в группе, где назначали флумазенил, уменьшение степени ПЭ наблюдали у 15% больных, в контрольной группе улучшение наступило лишь у 3% больных.

Дополнительно для подавления флоры кишечника, которая продуцирует аммиак и другие токсины, назначают приём антибиотиков (рифаксимин, метронидазол, ципрофлоксацин, ванкомицин, неомицин). Наиболее часто в практике используются метронидазол-800 мг/сут, ванкомицин-0, 6-2, 0 г/сут и ципрофлоксацин-500 мг/сут. Длительность терапии антибактериальными препаратами обычно составляет 5 дней. Назначение антибиотиков сочетают с применением высоких клизм, позволяющих очистить толстую кишку на максимальном протяжении. Санация кишечника с целью удаления азотсодержащих субстанций особенно актуальна при желудочно-кишечных кровотечениях.

Гепасол А представлен фирмой производителем как специальное средство для парентерального питания. В состав препарата входят L-аргинин, аспарагиновая кислота, сорбит, L-яблочная кислота, витамины и электролиты. Энергетическая ценность 1000 мл составляет 200 ккал. Однако основным лечебным действием Гепасола А служит его способность снижать выраженность гипераммониемии. L-аргинин и аспарагиновая кислота относятся к числу важных субстратов орнитинового цикла синтеза мочевины, который происходит в печени. Яблочная кислота служит основой для пополнения запасов аспарагина в организме. Показаниями к назначению являются ПЭ на фоне острых и хронических заболеваний печени, ПЭ после наложения портосистемных анастамозов. Отмечен положительный эффект от применения Гепасола А у больных с ПЭ I-II степени. Гепасол А вводят внутривенно в дозе 500 мл, возможно повторное введение каждые 12 ч. Однако при углублении тяжести ПЭ больных переводили на терапию L-орнитином-L-аспартатом.

3. Окклюзия шунтов.

Одной из причин развития ПЭ является формирование портокавальных шунтов. Крупные спонтанные портокавальные шунты обычно сочетаются со стойкой ПЭ и могут привести к госпитализации больного в состоянии комы. У больных ХПечН ПЭ может также возникать после ТВПШ. Лечебная тактика подразумевает окклюзию шунтов в случае постоянной и рефрактерной энцефалопатии. Большая часть эпизодов ПЭ развивается через 2 месяца после ТВПШ и хорошо отвечает на лечение лактулозой. С течение времени происходит уменьшение просвета шунтов, что тоже может привести к регрессу энцефалопатии. При тяжёлой ПЭ производят окклюзию портосистемных шунтов рентгенэндоваскулярными методами. Считается, что рентгенэндоваскулярные методы более безопасна по сравнению с хирургическими методами.

4. Применение экстракорпоральных методов детоксикации.

Потенциально эффективными методами терапии критических состояний, к которым относится ПечН, являются экстракорпоральные методы лечения (ЭМЛ). В настоящий момент ЭМЛ стали неотъемлемым компонентом терапии больных в критических состояниях: 67-84% больным, находящихся в отделениях интенсивной терапии, проводится эктракорпоральная детоксикация. В основе действие ЭМЛ на организм больного лежит снижение уровня интоксикации, коррекция уремических нарушений, контроль водно-электролитного и кислотно-основного обменов.

На протяжении нескольких десятилетий для поддержания функции печени и борьбы с осложнениями ПечН использовались следующие виды ЭМЛ (табл. ).

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В клинической практике важно отличать печеночную энцефалопатию, развивающуюся при острых и хронических заболеваниях печени. В целом симптоматика сходна, но при острых поражениях печени все проявления печеночной энцефалопатии прогрессируют значительно быстрее, чем при хронических.

Наиболее часто приходится дифференцировать печеночную энцефалопатию и печеночную кому от нарушений мозгового кровообращения, уремической, хлоропенической, алкогольной и других ком. Обычно больших дифференциально-диагностических трудностей не возникает, так как у больных с печеночной энцефалопатией, как правило, имеются желтуха, печеночный запах изо рта, соответствующие указания в анамнезе на заболевания печени, токсические гепатотропные воздействия. Необходимо учитывать также и результаты лабораторных исследований.

При применении бессолевой диеты, диуретиков и абдоминального парацентеза у больных циррозом печени может развиться гипонатриемия. При этом появляются апатия, головная боль, тошнота, артериальная гипотензия. Диагноз подтверждается при обнаружении в сыворотке крови низкого уровня натрия и повышения концентрации мочевины. Такое состояние может сочетаться с надвигающейся печёночной комой.

Острый алкогольный эксцесс представляет особенно сложную диагностическую проблему, так как может сочетаться с печёночной энцефалопатией. Многие синдромы, свойственные алкоголизму, могут быть обусловлены портосистемной энцефалопатией. Алкогольный делирий (dellirium tremens) отличается от печёночной энцефалопатии продолжительным двигательным возбуждением, повышенной активностью вегетативной нервной системы, бессонницей, устрашающими галлюцинациями и более мелким и быстрым тремором. У больных отмечаются гиперемия лица, ажитация, поверхностные и формальные ответы на вопросы. Тремор, исчезающий во время отдыха, становится грубым и нерегулярным в периоды активности. Часто наблюдаются выраженная анорексия, нередко сопровождающаяся позывами на рвоту и рвотой.

Портосистемная энцефалопатия у больных алкоголизмом имеет те же характерные признаки, что и у остальных больных, однако у них редко наблюдаются мышечная ригидность, гиперрефлексия, клонус стоп из-за сопутствующего периферического неврита. В дифференциальном диагнозе используются данные ЭЭГ и динамика клинических признаков при применении безбелковой диеты, лактулозы и неомицина.

Энцефалопатия Вернике часто наблюдается при тяжёлой недостаточности питания и алкоголизме.

Латентно протекающие функциональные психозы - депрессия или паранойя - часто проявляются на фоне надвигающейся печёночной комы. Характер развившихся психических расстройств зависит от предшествующих особенностей личности и связан с усилением её характерных черт. Выраженность серьёзных нарушений психики у таких больных часто приводит к их госпитализации в психиатрическую больницу. Хронические психические расстройства могут быть не связаны с нарушением функции печени у больных с диагностированным печёночным заболеванием. Для того чтобы доказать наличие хронической печёночной энцефалопатии, проводят диагностические исследования: флебографию или КТ с внутривенным введением рентгеноконтрастного вещества, позволяющие выявить выраженное коллатеральное кровообращение. Полезной может оказаться оценка клинических симптомов и изменений ЭЭГ при увеличении или уменьшении количества белка в пище.

Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемия и тромбцитопения (особенно выражена при развитии геморрагического синдрома).
Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, определяются билирубин, уробилин.
Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия (при острой печеночной энцефалопатии уровень билирубина в крови может превышать норму в 5 раз и более, достигая в некоторых случаях 300 мкмоль/л и более); резкое возрастание активности аминотрансфераз, особенно аланиновой, органоспецифических ферментов (орнитилкарбомоилтрансферазы, аргиназы, фруктозо-1-фосфат-альдолазы); падение активности псевдохолинэстеразы; гипоальбуминемия; повышение уровня у-глобулинов; гипопротромбинемия; гипохолестеринемия (падение содержания холестерина ниже 2.6 ммоль/л считается показателем критического нарушения функции печени); снижение сулемовой пробы до 1.4-1.2 мл; повышение уровня аммиака (при энцефалопатии на фоне цирроза печени и реже при острых поражениях печени); повышение содержания креатинина; снижение содержания мочевины (однако, при сопутствующей почечной недостаточности - повышение); тенденция к гипогликемии; высокий уровень желчных кислот; гипокалиемия; гипонатриемия. В терминальной стадии печеночной энцефалопатии возможно развитие билирубино-ферментной диссоциации, т.е. нарастание уровня общего билирубина и снижение ранее повышенного содержания аминотрансфераз и печеночно-специфических ферментов.

Исследование спинномозговой жидкости

Давление спинномозговой жидкости нормальное, прозрачность её не нарушена. У больных в печёночной коме можно обнаружить увеличение концентрации белка, но количество клеток не изменено. В некоторых случаях наблюдается повышение уровня глутаминовой кислоты и глутамина.

Электроэнцефалография

При печёночной энцефалопатии на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) выявляется билатерально-синхронное уменьшение частоты и повышение амплитуды нормального а-ритма с частотой 8-13 в 1 с до 5-ритма с частотой менее 4 в 1 с. Эти данные можно наиболее точно оценить, используя частотный анализ. Стимулы, вызывающие реакцию активации, например открывание глаз, не влияют на основной ритм. Изменения появляются в лобной и теменной областях и распространяются к затылочным.

Этот метод помогает при диагностике печёночной энцефалопатии и оценке результатов лечения.

Изменения на ЭЭГ выявляются очень рано, ещё до появления психических или биохимических нарушений. Они неспецифичны и могут также обнаруживаться при таких состояниях, как уремия, гиперкапния, недостаточность витамина В12 или гипогликемия. У больных, страдающих заболеваниями печени и находящихся в ясном сознании, наличие на ЭЭГ таких изменений - достоверный диагностический признак.

Метод вызванных потенциалов

Вызванные потенциалы представляют собой электрические потенциалы, полученные при стимуляции корковых и подкорковых нейронов зрительными или слуховыми стимулами или при раздражении соматосенсорных нервов. Этот метод позволяет оценить проводимость и функциональное состояние афферентных путей между стимулированными периферическими нервными окончаниями в тканях и корой головного мозга. У больных с клинически выраженной или субклинической энцефалопатией обнаруживаются изменения слуховых вызванных потенциалов мозгового ствола (СВПМС), зрительных (ЗВП) и соматосенсорных (ССВП) вызванных потенциалов. Однако они имеют больше исследовательское, нежели клиническое значение. Поскольку чувствительность этих методов изменяется от одного исследования к другому, ЗВП и СВПМС занимают небольшое место в определении субклинической энцефалопатии, особенно по сравнению с психометрическими тестами. Значение ССВП требует дальнейшего изучения.

В настоящее время изучается новый метод записи эндогенных потенциалов, связанных с реакцией на какое-либо событие. Для его проведения необходимо взаимодействие с больным, поэтому применение такого исследования ограничивается начальными стадиями энцефалопатии. Может оказаться, что такие зрительные Р-300 вызванные потенциалы являются более чувствительными при выявлении субклинической печёночной энцефалопатии у больных циррозом печени, чем психометрические тесты.

Сканирование головного мозга

Компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ соответственно) позволяет обнаружить атрофические изменения в головном мозге даже у больных с хорошо компенсированным циррозом печени. Эти изменения обусловлены серьёзным нарушением функции печени. Атрофия особенно выражена у больных с длительно персистирующей хронической энцефалопатией и усугубляется при алкоголизме. При помощи КТ можно количественно оценить выраженность отёка головного мозга и атрофии коры, в том числе у больных с субклинической портосистемной энцефалопатией. Усиление сигнала с базальных ганглиев на Т1-взвешенных изображениях у больных циррозом печени, по-видимому, не связано с энцефалопатией, но коррелирует с концентрацией сывороточного билирубина и марганца в крови.

Макроскопически головной мозг может быть не изменен, однако приблизительно в половине случаев обнаруживается отёк головного мозга. Это особенно характерно для молодых больных, умерших после продолжительной глубокой комы.

При микроскопическом исследовании у больных, страдавших циррозом печени и умерших от печёночной комы, обнаруживается больше характерных изменений в астроцитах, чем в нейронах. Выявляется пролиферация астроцитов с увеличением ядер, выбухающими ядрышками, маргинацией хроматина и накоплением гликогена. Подобные изменения характерны для астроцитоза 2-го типа при болезни Альцгеймера. Они обнаруживаются главным образом в коре головного мозга и в базальных ганглиях и связаны с гипераммониемией. Повреждения нейронов минимальны. Вероятно, на ранних этапах изменения астроцитов обратимы.

При длительном течении заболевания структурные изменения могут стать необратимыми и лечение оказывается неэффективным, развивается хроническая гепатоцеребральная дегенерация. Кроме изменения астроцитов, наблюдается истончение коры головного мозга с уменьшением числа нейронов в коре, базальных ганглиях и мозжечке.

Демиелинизация волокон пирамидного тракта сопровождается развитием спастической параплегии.

Экспериментальная печёночная кома

При острой печёночной недостаточности наблюдается увеличение проницаемости гематоэнцефалического барьера со специфическими повреждениями его транспортных систем. Однако у крыс с галактозамининдуцированной печёночной недостаточностью, находящихся в прекоматозном состоянии, не происходит генерализованное повышение проницаемости барьера. С этим связаны очевидные трудности создания модели аналогичного состояния у животных.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Читайте также: