Биологическая обратная связь болезнь паркинсона

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гребышева Татьяна Сергеевна, Бразовская Наталия Георгиевна, Жукова Ирина Александровна, Никитина Мария Анатольевна, Ижболдина Ольга Петровна

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Гребышева Татьяна Сергеевна, Бразовская Наталия Георгиевна, Жукова Ирина Александровна, Никитина Мария Анатольевна, Ижболдина Ольга Петровна

USING BIOFEEDBACK FOR REHABILitATION OF PATIENTS WITH PARKINSON''S DEsEASE

The effectiveness of a self regulation technique based on the biological feedback (BFB) has been studied during treatment in patients with Parkinson's desease. The specific recommendations for patients with Parkinson's desease have been determined taking into account an appearance of the distinctive symptoms. The treatment method based on the BFB has been realized. The controllable physiological signals both electrocardiography and electromyography have been used in this method. The rehabilitation psycho-physiological complex “Reakor” has been used for the treatment and diagnostic procedures as well. The statistical analysis of the effectiveness of the self regulation method was performed. It has been shown the combination of medication and biofeedback training aids in the normalization of personal emotional parameters.

ПРИМЕНЕНИЕ БИОУПРАВЛЕНИЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ ПАРКИНСОНА

Гребышева Т.С., Бразовская Н.Г., Жукова И.А., Никитина М.А., Ижболдина О.П., Жукова Н.Г., Алифирова В.М., Пеккер Я.С.

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: биологическая обратная связь, биоуправление, болезнь Паркинсона, электромиография, реабилитация.

снижению качества жизни пациентов с БП. Указанные обстоятельства диктуют необходимость поиска дополнительных нелекарственных подходов к лечению. Среди таковых выделяют метод, основанный на саморегуляции физиологических и психических функций посредством биологической обратной связи (БОС).

Болезнь Паркинсона (БП) - хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, преимущественно связанное с дегенерацией дофами-нергических нейронов черной субстанции и проявляющееся сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя, постуральной неустойчивостью и нарушением ходьбы.

Цель исследования - изучить эффективность применения метода функциональной саморегуляции на основе БОС в комплексном лечении пациентов, страдающих БП.

В исследование были включены пациенты с диагнозом БП, состоящие на учете и проходящие лечение в неврологической клинике Сибирского государственного медицинского университета (СибГМУ) (г. Томск). Всего обследовано 43 пациента неврологического отделения в возрасте от 31 до 78 лет с диагнозом БП. Пациенты были разделены на две группы: основную - 20 пациентов с БП, получающих сеансы БОС-терапии, контрольную - 23 пациента с БП, у которых сеансы БОС-терапии не проводились. В контрольной группе больные получали стандартную медикаментозную противопаркинсоническую терапию.

Материал и методы

И Бразовская Наталия Георгиевна, тел./факс: 8 (3822) 42-09-52; e-mail: brang@mail.ru

Соотношение мужчин и женщин в основной группе составило 7 : 13, возраст 66 (62; 70) лет. У 5 (28%) пациентов отмечалась акинетико-ригидная форма заболевания, у 13 (61%) - смешанная клиническая, у 2 (11%) - дрожательная форма. I стадия по Хен и Яру определена у 6% пациентов, II - 38%, III - 56%. Быстрый тип течения отмечался в 14% случаев, медленный - в 36%, прогредиентный - в 50%. Возраст начала заболевания составил 60 (56; 63) лет, продолжительность заболевания - 6 (2; 6) лет.

В контрольной группе соотношение мужчин и женщин составило 10 : 13; возраст - 70 (62; 73) лет. Распределение по форме заболевания было следующим: акинетико-ригидно-дрожательная имела место у 12 (52%) пациентов, акинетико-ригидная - у 9 (39%), дрожательная - у 1 (4%), дрожательно-акинетическая -у 1 (4%). Стадия по Хен и Яру I - 4%, II - 30%, III -61%, IV - 4%; тип течения быстрый - 22%, медленный -13%, прогредиентный - 65%. Возраст начала заболевания составил 64 (55; 69) лет, продолжительность заболевания - 3 (2; 5) года.

стоящей тренировки в виде последовательности этапов саморегуляции, разделенных интервалами отдыха.

Оценка эффективности лечения с помощью БОС-тренинга проводилась с учетом клинических, физиологических и психологических эффектов.

Динамика неврологической симптоматики оценивалась с помощью выбранных клинических тестов до лечения и после него:

1) тревожно-депрессивные нарушения: госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала депрессии Бека, шкала апатии;

2) качество жизни: опросник SF-36;

3) двигательные нарушения: унифицированная рейтинговая шкала оценки проявлений БП.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ SPSS 17.0. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании был принят равным 0,05 (р - достигнутый уровень значимости). Нормальность распределения количественных данных проверяли по критерию Шапиро-Уилка. Обобщение результатов исследования проводили с использованием описательных статистик: медианы Me и интер-квартильного размаха (Q\, Q3) для данных, несоответствующих нормальному закону распределения.

Результаты и обсуждение

Течение БП сопровождается нарушениями функций организма, которые можно условно разделить на две группы - моторные и немоторные нарушения. К моторным относятся тремор, мышечная ригидность, гипокинезия, постуральная неустойчивость, к немоторным - депрессия, нарушение памяти, ортостатиче-ская гипотензия и вегетативные нарушения [3].

Показания к применению метода биоуправления для пациентов с БП были определены с учетом выраженности отдельных симптомов болезни (рисунок).

Выбор процедуры БОС-тренинга в зависимости от симптоматики

Релаксационный тренинг по параметрам сердечно-сосудистой системы. Известно, что тремор покоя у пациентов с БП усиливается при стрессе и тревоге [2]. Релаксационный БОС-тренинг направлен на выработку навыков предотвращения возможного стресса, самостоятельное снятие эмоционального напряжения, переутомления. С помощью упражнений на расслабление и успокоение достигается баланс регуляторных систем организма, что способствует восстановлению нарушенных функций, повышению трудоспособности, снижению уровня тревожности [4]. Таким образом, для коррекции тремора у лиц, страдающих БП, целесообразно применение релаксационного тренинга по параметрам сердечно-сосудистой системы. Формирование навыков достижения состояния релаксации позволит пациентам научиться контролировать свое состояние и снижать интенсивность дрожания.

БОС-тренинг, направленный на повышение вариабельности сердечного ритма. Многие пациенты с БП страдают от ортостатической гипотензии [5]. Ортоста-тическая толерантность напрямую связана с механизмами вегетативной регуляции мозгового и системного кровообращения. Процедуры повышения вариабельности сердечного ритма позволяют ликвидировать дефицит парасимпатических влияний вегетативной нервной системы (ВНС) и повысить устойчивость организма к возникновению дисрегуляторных явлений сердечно-сосудистой системы в условиях психоэмоционального напряжения. С помощью БОС-процедур возможна оптимизация баланса симпатического и парасимпатического отделов ВНС [4]. Следовательно, для нормализации артериального давления при ортоста-тической гипотензии может быть рекомендован БОС-тренинг на вариабельность сердечного ритма, в ходе которого пациент учится достигать и удерживать баланс регуляторных влияний на деятельность сердечнососудистой системы.

Электромиографический БОС-тренинг. Коррекция мышечной ригидности и болевых синдромов может осуществляться с помощью электромиограммы (ЭМГ) и БОС-тренинга. В ходе БОС-тренинга происходят снижение избыточной мышечной активности, выработка навыков мышечной релаксации, улучшение контроля произвольной двигательной активности [6]. Точкой приложения тренировочного воздействия может стать любая группа мышц, например мышцы брюшного пресса при болевом синдроме или мышцы конечностей при акинезии, ригидности и треморе.

Результаты применения БОС-тренинга у пациентов с БП

Для коррекции состояния лиц, страдающих БП, разработан комплексный сценарий процедуры БОС-тренинга, в котором происходит одновременная регистрация двух физиологических параметров - частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ЭМГ. Пациенту последовательно предлагается выполнить следующие этапы тренинга:

2) упражнение на общую релаксацию - тренинг, направленный на снижение ЧСС;

3) этап мышечной релаксации - миографический тренинг определенной группы мышц.

Каждый пациент основной группы получал стандартное лечение и дополнительно к нему прошел от 5 до 9 сеансов БОС-тренинга. Состояние каждого пациента, прошедшего курс БОС-тренинга, оценивали с помощью клинических тестов дважды - до начала курса (при поступлении в клинику) и после окончания (перед выпиской) [3].

Пациенты контрольной группы, находившиеся на лечении в неврологическом отделении клиник Сиб-ГМУ и получавшие стандартное лечение без БОС-тренинга, также дважды проходили обследование с помощью клинических тестов - при поступлении в клинику и перед выпиской.

В таблице представлены изменения нейродинами-ческих показателей психической деятельности при медикаментозном лечении и в случае его сочетания с сеансами БОС-терапии. В группе обследуемых, у которых применялся БОС-тренинг, выявлено статистически значимое снижение выраженности проявлений психологических нарушений, оцениваемых по шкалам апатии, тревоги, депрессии. Продемонстрировано статистически значимое повышение уровня по шкале жизненной активности. В контрольной группе динамики этих показателей после лечения не наблюдалось.

Динамика нервно-психических нарушений на фоне проводимой терапии

Шкала До лечения Ме (21; 2з) После лечения Ме (21; 2з) Критерий Вилкоксона Р

Апатия Тревога Депрессия Г 8 (7,5; 14,5) 10 (5,0; 11,5) 7 (4,5; 10,5) уппа БОС (20 пацг 8,5 (5,5; 14,5) 8,5 (4,5; 10,0) 7 (4,0; 9,0) шнтов) -2,8 -2,7 -2,1 0,005 0,006 0,032

Жизненная активность 52 (30; 60) 53 (33; 60) -2,0 0,039

Контрольная группа (23 пациента)

Апатия 12,5 (8,0; 18,0) 12,5 (8,0; 18,0) -1,5 0,120

Тревога 6,0 (4,0; 9,0) 6,5 (4,0; 9,0) -1,0 0,314

Депрессия 8,0 (6,0; 10,0) 8,0 (6,0; 9,0) -1,0 0,285

Жизненная 50,0 (35,0; 65,0) 50,0 (35,0; 61,0) -0,8 0,416

Таким образом, можно сделать вывод о том, что сочетание медикаментозного лечения и биоуправления с использованием биологической обратной связи способствует статистически значимой нормализации показателей психо-эмоциональной симптоматики у пациентов с БП.

1. Лихачев С.А., Войтов В.В., Ващилин В.В. Болезнь Пар-кинсона: современные возможности терапии // Неврология и нейрохирургия в Беларуси. 2009. № 2. С. 23-

3.АстаховаА.И., СкомороховА.А., СкомороховД.А. Оценка эффективности проведения реабилитационных процедур БОС-тренинга // Изв. Южного федерального ун-та. Техн. науки. 2004. Т. 41, № 6. С. 32-35.

4. Бразовская Н.Г. Адаптивное биоуправление на основе биологической обратной связи по динамике параметров сердечного ритма человека: автореф. дис. . канд. мед. наук. Томск, 2002. 23 с.

Поступила в редакцию 25.02.2014 г.

Утверждена к печати 07.05.2014 г.

Гребышева Татьяна Сергеевна - студентка 6-го курса медико-биологического факультета СибГМУ (г. Томск).

Бразовская Наталия Георгиевна (И) - канд. мед. наук, доцент кафедры медицинской и биологической кибернетики СибГМУ (г. Томск).

Жукова Ирина Александровна - канд. мед. наук, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии СибГМУ (г. Томск).

Никитина Мария Анатольевна - ординатор кафедры неврологии и нейрохирургии СибГМУ (г. Томск).

Ижболдина Ольга Петровна - ординатор кафедры неврологии и нейрохирургии СибГМУ (г. Томск).

Жукова Наталья Григорьевна - д-р мед. наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии СибГМУ (г. Томск).

Алифирова Валентина Михайловна - д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии СибГМУ (г. Томск).

Пеккер Яков Семёнович - канд. техн. наук, профессор, зав. кафедрой медицинской и биологической кибернетики СибГМУ (г. Томск).

И Бразовская Наталия Георгиевна, тел./факс: 8 (3822) 42-09-52; e-mail: brang@mail.ru

USING BIOFEEDBACK FOR REHABILITATION OF PATIENTS WITH PARKINSON'S DESEASE

Grebysheva T.S., Brazovskaya N.G., Zhukova I.A., Nikitina M.A., Izhboldina O.P., Zhukova N.G., Alifirova V.M., Pekker Ya.S.

Siberian State Medical University, Tomsk, Russian Federation

The effectiveness of a self regulation technique based on the biological feedback (BFB) has been studied during treatment in patients with Parkinson's desease. The specific recommendations for patients with Parkinson's desease have been determined taking into account an appearance of the distinctive symptoms. The treatment method based on the BFB has been realized. The controllable physiological signals both electrocardiography and electromyography have been used in this method. The rehabilitation psychophysiological complex "Reakor" has been used for the treatment and diagnostic procedures as well. The statistical analysis of the effectiveness of the self regulation method was performed. It has been shown the combination of medication and biofeedback training aids in the normalization of personal emotional parameters.

KEY WORDS: biofeedback, Parkinson's desease, electromyography, rehabilitation.

Bulletin of Siberian Medicine, 2014, vol. 13, no. 4, pp. 38-42

1. Lihachev S.A., Vojtov V.V., Vashhilin V.V. Parkinson's disease: Current treatment options. Journal of Neurology and Neurosurgery in Belarus, 2009, vol. 2, pp. 23-38 (in Russian).

2. Zhukova I.A., Danil'chuk R.V., Zhukova N.G. Extrapyramidal movement disorders. Tomsk, Print Manufacture Publishers, 2009. 88 p. (in Russian).

3. Astahova A.I., Skomorohov A.A., Skomorohov D.A. Evaluating the effectiveness of rehabilitation procedures biofeedback. Proceedings of the Southern Federal University. Engi-

neering science, 2004, vol. 41, no. 6, pp. 32-35 (in Russian).

4. Brazovskaya N.G. Adaptive biofeedback based biofeedback parameters of heart rate dynamics of human. Author. dis. Dr. med. sci. Tomsk, 2002. 23 p. (in Russian).

5. Zhukova I.A., Zhukova N.G., Gashilova F.F. Orthostatic hypotension in parkinsonism. Proceedings of the regional scientific-practical conference "Paroxysmal disorders in neurology and psychiatry: clinical, psychosocial and rehabilitative aspects ". Tomsk, 2006. pp. 68-72 (in Russian).

Grebysheva Tatiana S., Siberian State Medical University, Tomsk, Russian Federation. Brazovskaya Nataliya G. (H), Siberian State Medical University, Tomsk, Russian Federation. Zhukova Irina A., Siberian State Medical University, Tomsk, Russian Federation. Nikitina Maria A., Siberian State Medical University, Tomsk, Russian Federation. Izhboldina Olga P., Siberian State Medical University, Tomsk, Russian Federation. Zhukova Nataliya G., Siberian State Medical University, Tomsk, Russian Federation. Alifirova Valentina M., Siberian State Medical University, Tomsk, Russian Federation. Pekker Yakov S., Siberian State Medical University, Tomsk, Russian Federation.

Биологическая обратная связь (biofeedback терапия).

Биологическая обратная связь — на сегодняшний день это один из самых распространенных методов восстановительного лечения в неврологии без использования медикаментов.

Чтобы наглядно понять что это такое, вспомним зеркало: глядя в зеркало мы получаем информацию о нашем внешнем виде и, если это нам необходимо, можем причесаться или поправить одежду. Также и при БОС-терапии с помощью специального оборудования человек может видеть или слышать параметры своего организма (изменение пульса, напряжение мышц, температура, ритмы головного мозга) и научиться управлять ими, что приводит к положительным изменениям в функционировании наших органов и систем: можно научиться правильно дышать и расслабляться, контролировать осанку, функцию мочеиспускания.

История создания и развития БОС.

В середине 20 века в современной медицине стал ощущаться кризис, основанный на недостаточной эффективности консервативной терапии и хирургии: в результате хирургического лечения нарушалась целостность организма, а прием любых лекарств имел побочные эффекты. В связи с этим шел поиск новых эффективных способов немедикаментозного воздействия. Было накоплено достаточно данных о строении и функциях коры головного мозга, условных и безусловных рефлексах, высших приспособительных функциях. Благодаря этим знаниям и развитию компьютерных технологий появился метод биологической обратной связи.

Виды биологической обратной связи.

Существует две разновидности БОС-терапии — прямая и непрямая. Прямая БОС направлена только на тот процесс организма, в котором имеются нарушения и он явился причиной заболевания, например, при артериальной гипертензии, БОС будет направлена на коррекцию уровня кровяного давления.

Непрямая БОС регистрирует все показатели организма даже если они не связаны напрямую с самим заболеванием, чаще всего это температура кожи, частота дыхания, биоэлектрическая активность мозга, напряжение мышц. Именно эти показатели лучше всего отражают психоэмоциональное состояние человека.

Аппараты биологической обратной связи.

Современное программное обеспечение позволяет кодировать сигналы, получаемые от тела человека, в виде изображения, звука. Обучение саморегуляции проходит в процессе игр, просмотра фильма или мультфильма.

В клинике восстановительной неврологии используется аппарат “Нейрон -спектр БОС”, который позволяет проводить тренинги по следующим параметрам: электроэнцефалограмме, частоте дыхания, частоте сокращений сердца, электромиографии, кожно-гальванической реакции или температуре. Данное устройство обеспечивает возможность выбора множества вариантов обратной связи — фотографии, картинки, игры, фильмы или даже использовать свой собственный вариант. Преимуществом является то, что возможно использовать не только встроенные протоколы, но и подобрать индивидуальную программу тренинга для каждого отдельного пациента, учитывая особенности его организма, контролировать эффективность терапии по истории сеансов и динамике обучаемости.

Как проводится сеанс терапии по методу биологической обратной связи.

Пациент удобно садится ( можно и лежать, но, как показывает практика, обучение успешнее при наличии контроля за процессом), к различным частям его тела подключаются специальные датчики ( сенсорные, электромиографические, регистрирующие активность мозга, ЭЭГ, вызванные потенциалы и др) в зависимости от выбранного тренинга. После обработки компьютером эти данные пациент видит или слышит в виде визуальных либо звуковых сигналов. Врач объясняет полученную информацию и дает советы пациенту о том что необходимо предпринять для достижения результата. Пациент учится управлять функциями своего организма и изменяет изображение на экране путем регулирования активности своего мозга, расслабления мышц, налаживания дыхания. Игровая мотивация является одним из условий заставляющим мозг работать правильно и стабильно(самолет будет лететь, машина ехать, персонаж продолжать путь, а радуга оставаться цветной при стабильной работе мозга).

Сколько нужно сеансов для закрепления результата.

Области применения метода.

Biofeedback терапия очень широко применяется в разных областях медицины — в психотерапии, неврологии, кардиологии, ортопедии, логопедии и является важным составляющим в комплексном восстановительном и реабилитационном лечении. Биологическая обратная связь используется в терапии таких заболеваний как клиническая депрессия, тиннитус, хронический стресс, вегетативная дистония, различные виды головной боли, эпилепсии, при хронической усталости, болезни Паркинсона, синдроме дефицита внимания и гиперактивности, при тиках, логоневрозе, дизартрии, задержке речевого развития, при патологии осанки, сколиозе 2-3ст, при энурезе и хронических запорах.

У БОС — терапии нет побочных эффектов, он широко применяется в Клинике восстановительной неврологии у детей и взрослых более 20 лет, часто позволяет заменить или снизить дозировку лекарственных препаратов и продолжительность их приема.

Лечебная физкультура при болезни Паркинсона
Алексей Александрович Яковлев

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Яковлев Алексей Александрович

Список сокращений

БОС – биологическая обратная связь

БП – болезнь Паркинсона

КР – коэффициент Ромберга

ЛФК – лечебная физкультура

МКФ – международная классификация функционирования

ЦНС – центральная нервная система

Болезнь Паркинсона и паркинсонизм. Краткие сведения

Болезнь Паркинсона (БП) – хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание центральной нервной системы (ЦНС), клинически проявляющееся нарушением произвольных движений. Принято различать понятие БП и паркинсонизма. Паркинсонизм – это синдром, ведущими клиническими проявлениями которого являются: гипокинезия (обязательный признак), мышечная ригидность, тремор покоя, постуральная неустойчивость. Паркинсонизм в свою очередь подразделяют на первичный, вторичный, а также паркинсонизм при мультисистемных дегенерациях ЦНС.

В классификации БП выделяют клиническую форму, стадию и темп прогрессирования.

В зависимости от доминирования в клинике того или иного симптома выделяют три клинических формы: акинетико-ригидно-дрожательную (60—70%), акинетико-ригидную (15—20%) и дрожательную (5—10%).

В отношении клинической стадии заболевания общепризнанной является следующая классификация стадий (степеней тяжести) БП:

Стадия 0. Двигательные проявления отсутствуют;

Стадия 1. Односторонние проявления заболевания;

Стадия 2. Двусторонние проявления заболевания без постуральной неустойчивости;

Стадия 3. Умеренно выраженная постуральная неустойчивость, возможно самостоятельное передвижение;

Стадия 4. Значительная утрата двигательной активности, но пациент в состоянии передвигаться;

Стадия 5. При отсутствии посторонней помощи пациент прикован к постели или инвалидному креслу.

Выделяют также модифицированную шкалу Хен и Яр (Hoehn, Yahr, 1967), которая впервые была опубликована Маргарет Хён и Мелвином Яром в 1967 году.

Модифицированная шкала Хен и Яр:

Стадия 0.0 – нет признаков паркинсонизма (данная стадия характеризуется отсутствием клинических проявлений заболевания, однако в центральной нервной системе уже начинаются структурные изменения. Болезнь на этой стадии диагностируется очень редко, как правило, случайно);

Стадия 1.5 – односторонние проявления с вовлечением аксиальной мускулатуры (происходят локомоторные изменения, сокращение амплитуды движений, появляется выраженная ригидность мышц лица и шейного отдела);

Стадия 2.5 – мягкие двухсторонние проявления. Сохранена способность преодолевать вызванную ретропульсию;

Стадия 4.0 – тяжёлая обездвиженность; однако ещё может ходить или стоять без поддержки (развивается значительная гипокинезия, выраженный тремор головы и конечностей. Иногда тремор уменьшается. Больной не в состоянии выполнять физическую работу, уход за собой вызывает существенные затруднения. Движения выполняются с трудом, походка становится очень медленной. На этом этапе пациенту необходимы дополнительные средства, чтобы поддерживать равновесие – трость, костыли, ходунки);

Стадия 5.0 – без посторонней помощи прикован к креслу или кровати (данная стадия заболевания характеризуется потерей возможности самостоятельно передвигаться. Больной перемещается при помощи инвалидного кресла, либо он все время лежит в кровати. С этого момента человек нуждается в постоянном уходе со стороны близких или медицинского персонала. Появляются выраженные нарушения глотательной функции, что ведет к потере веса).

Кроме того, при БП принято выделять три вида темпа прогрессии заболевания: быстрый, умеренный и медленный. При быстром темпе смена стадий заболевания (первая – вторая/вторая – третья) происходит в течение 2 и менее лет. При умеренном темпе смена стадий происходит более чем за 2 года, но не более чем за 5 лет. При медленном темпе смена стадий происходит более чем через 5 лет.

Клинические проявления БП принято разделять на моторные и немоторные. Среди моторных симптомов заболевания следует выделить: брадикинезию, ригидность, тремор покоя, постуральную неустойчивость. К немоторным проявлениям БП относят: нарушения обоняния, вегетативные проявления (дисфункция желудочно-кишечного тракта, мочеиспускания, половую дисфункцию, нарушение потоотделения, постуральную гипотензию, себорею), аффективные нарушения, нарушения сна, психотические нарушения, когнитивные нарушения.

Наряду с применением антипаркинсонических препаратов и вне зависимости от клинических проявлений и стадии заболевания важнейшее значение для пациентов с БП имеют регулярные занятия лечебной физкультурой. Специальные комплексы лечебной физкультурой позволяют повысить эффективность медикаментозной терапии, уменьшить негативные клинические проявления заболевания, в особенности такие, как постуральная неустойчивость, брадикинезия, ортопедические осложнения (например, плече-лопаточный периартрит, изменения осанки, в том числе по типу синдрома Пизанской башни и др.), дисфункция желудочно-кишечного тракта, а также существенно повысить качество жизни пациента, за счет увеличения повседневной двигательной активности. При этом лечебная физкультура не имеет абсолютных противопоказаний, однако требует персонифицированного подхода к каждому пациенту и подбора комплекса упражнений с учетом толерантности к физической нагрузке, проявлений функционального неврологического дефицита, наличия или отсутствия каких-либо сопутствующих заболеваний, а также ряда иных факторов, влияющих на реабилитационный потенциал пациента и определяющих реабилитационные цели и задачи.

Болезнь Паркинсона (БП) – хроническое заболевание головного мозга. Основные проявления (симптомы) заболевания связаны с уменьшением количества нервных клеток, вырабатывающих вещество дофамин. Дофамин участвует в передаче нервны импульсов для обеспечения нормальной двигательной активности. Недостаток дофамина в отделах мозга, участвующих в регуляции движений, является основной причиной замедленности и ограничения выполнения привычных движений.

БП по распространенности занимает 4 место после деменции, эпилепсии, цереброваскулярной патологии у пациентов старшей возрастной группы. Таким образом, около 1-2% людей старше 65 лет страдают БП. В зависимости от того, в каком возрасте выявляются первые признаки БП, выделяют следующие формы: ювенильная форма – начало до 20 лет; раннее начало – до 40 лет; типичное начало – старше 60 лет.

Уже в течение многих лет обсуждается возможность генетической предрасположенности, но генетический фактор не всегда играет главную роль, т.к. на долю семейных форм паркинсонизма приходится всего около 5-10 %, в то время как спорадический паркинсонизм встречается в 80-90% случаев. Генетические факторы наибольшее значение играют при раннем начале заболевания, а в более поздней возрастной группе большее значение приобретают другие факторы, такие как инволюционные изменения в головном мозге и факторы внешней среды или токсические факторы.

Патогенетическую основу БП составляет резкое уменьшение количества дофамина в черной субстанции и полосатом теле. Синтез дофамина происходит в телах дофаминергических нейронов, располагающихся в компактной зоне черной субстанции. Здесь он образуется в виде небольших пузырьков – гранул, которые по аксонам нигростиарных нейронов транспортируются к окончаниям аксонов в хвостатом ядре и скапливаются перед пресинаптической мембраной. Под влиянием приходящих нервных импульсов происходит выход квантов медиатора в синаптическую щель, который оказывает воздействие на дофаминергические рецепторы постсинаптической мембраны и вызывает её деполяризацию. Предполагается, что около 80% дофамина поглощается обратно в пресинаптическое пространство или инактивируется при помощи фермента КОМТ (катехол –О-метилтрансферазы) или МАО-В (моноаминооксидазы типа В). Наиболее вероятными механизмами повреждения нейронов при БП являются: окисдативный стресс; повышенное содержание ионов железа; выявлены специфичные ферментативные дефекты комплекса I дыхательной цепи в митохондриях черной субстанции; индукция процессов апоптоза, вследствие эксайтотоксического влияния глутамата и аспартата. Но реальный пусковой фактор этих процессов до конца не определен. Помимо дофаминергических нейронов черной субстанции при болезни Паркинсона дегенерации подвергаются и другие группы нейронов, в том числе нейроны дорсального ядра блуждающего нерва, нейроны обонятельной луковицы, норадренергические нейроны голубого пятна, серотонинергические нейроны ядер шва, холинергические нейроны ядра Мейнерта, а также нейроны коры больших полушарий и некоторые вегетативные сплетения. В силу этого, помимо дефицита дофамина, возникает дисфункция серотонинергических, норадренергических и холинергических систем. С поражением экстранигральных структур связаны такие проявления болезни, как аносмия, вегетативная недостаточность, депрессия, деменция.

Болезнь Паркинсона начинается постепенно, медленно прогрессирует. От момента появления первых неспецифических (домоторных проявлений таких как: констипация, нарушения сна, потеря обоняния, депрессия, расстройство поведения в фазе быстрого сна) до основных двигательных симптомов проходит 10-15 лет. Первые двигательные симптомы БП появляются когда гибнет более 50 % нейронов черной субстанции, а снижение уровня дофамина составляет до 80 %.

Премоторная симптоматика	Связь со структурами головного мозга	Стадия по Брааку
Констипация (запор)	Дорсальное ядро вагуса; нейроны брюшного сплетения.	1
Нарушение сна или потеря обоняния	Обонятельная луковица; переднее ольфакторное ядро	1
Депрессия	Голубоватое место, ядра шва.	2
Расстройство поведения в фазе быстрого сна (REM)	Дорзальная часть среднего мозга и мост; голубоватое место.	2
Акинезия	Черное вещество.	3

Основными в клинической картине являются двигательные симптомы:

БП проявляется клинически не только двигательными нарушениями, но и имеет целый спектр недвигательных проявлений, которые встречаются у всех пациентов независимо от возраста дебюта заболевания и стадии болезни:

• Когнитивные нарушения
• Аффективные нарушения (депрессия, тревога, апатия, обсессивно-компульсивный синдром)
• Поведенческие нарушения (пристрастие к азартным играм, компульсивный шоппинг, гиперсексуальность, булимия)
• Психические нарушения (галлюцинации, бред, делирий)
• Нарушения сна (инсомния, гиперсомния, парасомния)

Вегетативные нарушения при БП:

• Ортостатическая гипотензия
• Сальность покровов головы, повышенное образование ушной серы.
• Сиалорея
• Потливость
• Дистальный гипергидроз
• Нарушение мочеиспускания
• Запоры
• Вагоинсулярные кризы

Классификация болезни Паркинсона проводится по форме, стадии и темпу прогрессирования заболевания.
Формы заболевания. В зависимости от преобладания в клинической картине того или иного симптома выделяют следующие формы: смешанную (акинетико-ригидно-дрожательную), акинетико-ригидную и дрожательную. Смешанная форма выявляется в 60–70 % случаев болезни Паркинсона, акинетико-ригидная — в 15–20 % случаев болезни Паркинсона, дрожательная — в 5–10 % случаев болезни Паркинсона. По мере прогрессирования заболевания его форма может меняться.

Стадии заболевания. Общепризнанной является классификация стадий болезни Паркинсона, предложенная Hoehn и Yarh (1967):
1 стадия – Гемипаркинсонизм (односторонние проявления)
1,5 стадия – односторонние проявления с вовлечением аксиальной мускулатуры.
2 стадия – Двусторонние нарушения без нарушения равновесия.
2,5 стадия – Двусторонние нарушения с начальными проявлениями постуральной неустойчивости, но с самостоятельным восстановлением равновесия при толчковой пробе.
3 стадия – Двусторонние нарушения с присоединением постуральных нарушений.
4 стадия – Выраженные нарушения, но может стоять и ходить без посторонней помощи
5 стадия – полная инвалидизация. Больной прикован к постели или к инвалидному креслу.

Выделяют три варианта темпа прогрессирования болезни Паркинсона (при условии адекватного лечения):

• быстрый темп прогрессирования, при котором смена стадий заболевания (первая — вторая или вторая — третья) происходит в течение 2 или менее лет;
• умеренный темп прогрессирования, при котором смена стадий происходит более чем за 2 года, но не более чем за 5 лет;
• медленный темп прогрессирования со сменой стадий более чем через 5 лет.

В настоящее время для клинической диагностики болезни Паркинсона чаще всего используют критерии банка головного мозга Общества болезни Паркинсона Великобритании (A. Hughes et al., 1992).
Гипокинезия в сочетании не менее чем с одним из следующих симптомов:

• мышечная ригидность;
• тремор покоя с частотой 4-6 ГЦ;
• постуральная неустойчивость.

Критерии исключения болезни Паркинсона:

• повторные инсульты в анамнезе со ступенеобразным прогрессированием симптомов паркинсонизма;
• повторные черепно-мозговые травмы в анамнезе;
• энцефалит в анемнезе;
• окулогирные кризы;
• лечение нейролептиками на момент появления симптомов;
• семейный характер заболевания (более 1 родственника с аналогичным заболеванием);
• наличие длительной ремиссии;
• строго односторонняя симптоматика более 3 лет;
• паралич взора вниз;
• ранняя быстро прогрессирующая вегетативная недостаточность;
• мозжечковые знаки;
• рано развивающаяся деменция с нарушениями памяти, речи, праксиса;
• симптом Бабинского;
• наличие атрофии мозжечка или сообщающейся гидроцефалии на компьютерной томографии;
• отсутствие реакции на высокие дозы леводопы (при исключении мальабсорбции);
• контакт с токсическими веществами, вызывающими паркинсонизм.

Критерии, подтверждающие диагноз болезни Паркинсона (не менее 3):

• одностороннее начало;
• тремор покоя;
• прогрессирующее течение;
• сохранение асимметрии симптоматики с преобладанием на первоначально вовлеченной стороне;
• высокая эффективность препаратов леводопы (уменьшение симптомов на 70–100 %);
• выраженные хореиформные дискинезии, индуцированные леводопой;
• сохранение реакции на леводопу в течение 5 лет и более;
• продолжительность заболевания в течение 10 лет и более.

Дифференциальная диагностика болезни Паркинсона проводится со следующими заболеваниями: эссенциальный тремор, юношеский (ювенильный) паркинсонизм, лекарственный паркинсонизм, сосудистый паркинсонизм, прогрессирующий надъядерный паралич (синдром Стила — Ричардсона — Ольшевского), мультисистемная атрофия, болезнь диффузных систем Леви, гепатолентикулярная дегенерация.

Дополнительные методы исследования.

1. Структурная нейровизуализация – КТ, МРТ – малоинформативны для диагностики БП и используются для исключения вторичного паркинсонизма.
2. Функциональная нейровизуализация (ПЭТ с флюородопой, ОФЭКТ) возможность этих методов высока, т.к. позволяют выявить изменения дофаминового обмена за 4-6 лет до появления клинических симптомов, но в данный момент это является технически сложным и дорогим методом исследования, что не позволяет использовать его в рутинной практики для выявления БП.
3. Транскраниальная сонография – выявляет повышенную гиперэхогенность черной субстанции, за счет повышенного содержания трехвалентного железа, которые выявляются у 80-90 % пациентов с БП.
4. Обонятельные тесты (Пенсильванский тест) Обонятельная дисфункция это наиболее ранний домоторный признак БП. Наиболее часто используется это тест, если в клинике преобладает дрожание, проводя дифференциальную диагностику между эссенциальным тремором и БП, потому что только для идиопатического паркинсонизма будет характерно изменение обонятельных тестов.

В лечении болезни Паркинсона можно выделить три основных направления:

• Нейропротекторная терапия, целью которой является замедлить или остановить дегенерацию нейронов головного мозга. В последние годы экспериментальные и клинические испытания прошли несколько десятков средств, потенциально способных влиять на различные стадии нейродегенеративного каскада гибели клеток (антиоксиданты, антагонисты глутамата, блокаторы кальциевых каналов, противовоспалительные средства, трофические факторы и т.д.), однако пока их эффективность доказать не удалось.
• симптоматическая терапия, позволяющая уменьшить основные симптомы заболевания за счет коррекции возникающего в мозге нейрохимического и нейрофизиологического дисбаланса;
• физическая и социально-психологическая реабилитация.

В настоящее время лечение проводят, ориентируясь главным образом на симптоматический эффект препаратов. На данный момент к числу противопаркинсонических средств, применяемых при болезни Паркинсона, относят 6 групп лекарственных средств:

1. препараты, содержащие леводопу (предшественника дофамина) - обеспечивают повышение синтеза дофамина в мозге;
2. агонисты дофаминовых рецепторов – стимуляция рецепторов чувствительных к дофамину;
3. трициклические антидепрессанты – торможение процесса обратного поглащения (захвата) дофамина пресинаптическими структурами;
4. препараты амантадина – стимуляция процесса выброса (высвобождения) дофамина из пресинаптической терминали;
5. ингибиторы моноаминооксидазы типа В;
6. ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы – торможение катаболизма (распада) дофамина;

Поскольку механизм действия препаратов этих групп различен, при необходимости их можно сочетать в рамках комбинированной терапии.

Медикаментозная терапия пациентов с болезнью Паркинсона подбирается индивидуально для каждого клинического случая и зависит от ряда факторов, в том числе от выраженности функциональной недостаточности, формы заболевания, возраста больного, индивидуальной чувствительности к препаратам, фармакоэкономических соображений.

Задачей терапии является восстановление нарушенных двигательных функций при использовании минимальных эффективных доз препаратов. В течение первых месяцев болезни, когда проявления заболевания минимальны и не нарушают повседневной социальной или бытовой активности, лекарственная терапия может не назначаться. В начале лечения обычно прибегают к монотерапии, а в случае снижения ее эффективности при прогрессировании болезни — к комбинированной терапии.

Немедикаментозные методы лечения.

Лечение хронических заболеваний наряду с назначением лекарственных средств требует осуществления мер по социально-психологической поддержке больных. Образовательные программы должны предоставлять больным выборочную информацию о заболевании, необходимую для формирования у них ощущения контроля над болезнью. В комплекс лечения должны входить нейропсихологический тренинг, речевая терапия, лечебная гимнастика.
Регулярные физические занятия, включающие аэробные упражнения, упражнения в изометрическом режиме, на растяжение и координацию, способны, не уменьшая паркинсонических симптомов, улучшить подвижность больных. Важное значение имеет полноценное питание, позволяющее предотвратить снижение веса и утрату мышечной массы. Для осуществления всего комплекса мер по медико-социальной реабилитации больных целесообразно создать специальную службу. Необходима подготовка специально обученных средних медработников, которые координировали бы работу социальных служб, обучали родственников приемам ухода, занимались образованием больных.

При неэффективности консервативной терапии, особенно когда выраженные дискинезии не позволяют назначать дозы препаратов леводопы, необходимые для коррекции симптомов болезни Паркинсона, ставится вопрос об оперативном лечении (паллидотомия, таламотомия, вживление внутримозговых стимуляторов в бледный шар, таламус, субталамическое ядро, внутримозговая трансплантация эмбриональной ткани надпочечника или черной субстанции).