Болезнь паркинсона карта вызова смп

Паркинсонизм — это синдром, характеризующийся тремором, акинезией, ригидностью и постуральной нестабильностью. Этиология неизвестна, но паркинсонизм может быть индуцирован некоторыми лекарствами (особенно нейролептиками) или быть последствием травмы/энцефалопатии.

Патофизиология

Паркинсонизм является следствием дисбаланса взаимно антагонистических дофаминэргической и холинэргической систем базальных ганглиев. Пигментированные клетки черного вещества исчезают, что ведет к снижению дофаминэргической активности. Снижение холинэргической активности не происходит. Цель медикаментозной терапии паркинсонизма — восстановление этого баланса, либо повышение допаминовой или допаминоподобной активности, либо снижение холинэргической активности в мозге.

Медикаментозная терапия

Лекарственное лечение паркинсонизма ограничено в связи с тяжелыми побочными эффектами (тошнота и спутанность сознания), особенно у пожилых. До 20% пациентов эффекта от лечения не имеют.

• L-допа является инактивированной формой допамина, которой для эффективного действия в мозге необходима конверсия в допамин при помощи декарбоксилаз. Это препарат первого выбора при идиопатическом паркинсонизме. Он более полезен пациентам с брадикинезией и ригидностью, чем с тремором, и обычно назначается с ингибиторами декарбоксилазы (например, бензеразид, кардидопа), которые не проникают в мозг и снижают периферическую конверсию допамина, таким образом снижая его дозу и риск побочных эффектов.

• Ингибиторы моноаминооксидазы-В (ингибиторы МАО-В; например, селегилин), действуют, снижая центральный обратный захват допамина. Селегилин менее выраженно взаимодействует с другими препаратами, чем неспецифические ингибиторы МАО, но все же может вызнать гипертензивную реакцию на петидин и опасное возбуждение ЦНС на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические антидепрессанты.

• Дериваты спорыньи, такие как бромокриптин, каберголин, лизурид и перголид, действуют прямо, стимулируя допаминовые рецепторы. Обычно их оставляют для дополнительной терапии уже получающим L-допа или пациентов с побочными эффектами от последнего.

• Энтакапон — вспомогательное средство, способное снизить дозу L-допа и удлинить его действие. Обычно его оставляют для пациентов, испытывающих ухудшение после длительной допаминэргической терапии.

• Другие вспомогательные препараты, ропинироль, прамипексоль, амантадин, апоморфин и тонкапон.
• В настоящее время парентеральных форм препаратов для лечения паркинсонизма нет.

К наиболее часто используемым препаратам этой группы относятся бензтропин, проциклидин, бензгексол и орфенадрин. Они являются препаратами первого выбора только при средневыраженной симптоматике с доминированием тремора. Ригидность и повышенная саливация могут быть смягчены этими препаратами, но на брадикинезию они не подействуют. Они могут быть полезны при лекарственно индуцированном паркинсонизме, но не при медленной дискинезии. Существуют парентеральные формы проциклидина и бензтропина, что делает их полезными при острых лекарственных дистониях.

Хирургическое лечение

Операции для лечения вызванной паркинсонизмом инвалидности пользуются растущей популярностью. В норме они выполняются пациентам в сознании с использованием стереотаксической техники:

• Таламотомия применяется в случаях, когда доминирующей причиной инвалидности является тремор, особенно если тремор унилатеральный. Передняя таламотомия иногда применяется при ригидности
• Паллидотомия применяется в первую очередь при ригидности и брадикинезии, хотя тремор (если он есть) тоже может уменьшиться.

Большинство пациентов с тяжелыми формами заболевания получают несколько поддерживающих препаратов, и лекарственные взаимодействия могут быть потенциально опасными.

• Анальгетики: петидин, синтетические опиаты (фентанил, альфентанил) – Гипертензия и мышечная ригидность с селегилином. Мышечная ригидность – Может провоцировать злокачественную гипертермию Более очевидно в больших дозах

• Ингаляционные анестетики – Потенциируют аритмии, индуцируемые L-допа – Если на предоперационной ЭКГ есть желудочковая аритмия, галотан применять нельзя

• Противорвотные средства: метоклопрамид, дроперидол, прохлоперазин – Могут вызвать экстрапирамидные расстройства или ухудшить симптомы паркинсонизма – По схеме ведения ПОТР. Метоклопрамид может повышать концентрацию L-допа в плазме

• Антидепрессанты: трициклические (амитриптилин) – Потенциируют аритмии, индуцируемые L-допа (только трициклические)

• Ингибиторы обратного захвата серотонина (флюоксетин) – Гипертонический криз и церебральное возбуждение с селегилином (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические)

• Антигипертензивные (все классы) – Выраженный антигипертензивный эффект при леченном и нелеченном паркинсонизме. Связан с постуральной гипотензией и относительной гиповолемией – Наиболее выражено с клонидином и резерпином

Анестезия

Идеально, если пациент с тяжелым заболеванием находится под наблюдением врача, имеющего специальный опыт в лечении болезни Паркинсона, с привлечением его к ведению больного в периоперационном периоде. Особый интерес представляют следующие обстоятельства:

• Дисфагия и избыточная саливация (сиалоррея) указывают на повышенный риск аспирации и возможность проблем с контролем дыхательных путей в периоперационном периоде. Для этой группы пациентов типичен гастроэзофагальный рефлюкс.

• Постуральная гипотензия может быть результатом нарушения вегетативной регуляции (семейная вегетативная дисфункция) и медикаментозно индуцированной гиповолемии, требующих настороженности в отношении возможной гипотензии при индукции анестезии или изменения положения во время операции.

• Медикаментозно индуцированные аритмии, особенно желудочковая экстрасистолия, типичны, но клинического значения обычно не имеют.

• Респираторная функция может быть скомпрометирована брадикинезией и мышечной ригидностью, равно как и задержкой мокроты. Могут быть показаны исследования рентгенограмм грудной клетки, функциональных легочных тестов и газов крови.

• Затруднения мочеиспускания могут потребовать катетеризации мочевого пузыря. Послеоперационная задержка мочи потенциально может быть причиной послеоперационной спутанности сознания.

• Следует определить тяжесть основного заболевания и других, вероятно, ожидаемых проблем, таких как акинезия, ригидность мышц, тремор, спутанность сознания, депрессия, галлюцинации и нарушения речи.

• Терапию паркинсонизма следует продолжать вплоть до начала анестезии. Симптоматика заболевания может проявиться через какие-нибудь 3 ч после пропущенной дозы.
• В премедикации необходимости обычно нет, если нет опасной сиалорреи. К средствам лечения последней относится атропин (10 мкг/кг в/м до 1 мг) или гликопирролат (200-400 мкг в/м).

• Наличие сиаллореи и дисфагии до операции свидетельствуют о наличии дисфункции ЖКТ. В этом случае показаны контроль дыхательных путей и быстрое введение в наркоз.
• Во избежание дрожи необходимо поддерживать нормотермию.
• Нет данных о преимуществе какой-либо из анестезиологических методик.

• Анальгезия: морфин используется внутривенно, если региональная или местная анальгезия невозможны (АКП для этих пациентов может оказаться трудной). Оральная анальгезия может быть затруднена в связи с дисфагией (может потребоваться назогастральный зонд).

Послеоперационное ведение

• В принципе, чем выраженнее инвалидизация пациента до операции, тем выше надобность в респираторной поддержке и в переводе в ПИТ после операции.
• Если инвалидизирующим фактором является ригидность, то должна быть организована послеоперационная физиотерапия.
• Если нарушена функция ЖКТ, то может потребоваться введение назогастрального зонда для скорейшего возврата к применению пероральных препаратов.
• Затягивающаяся дисфункция ЖКТ после операции может стать причиной тяжелых осложнений в связи с отсутствием в настоящее время парентеральных препаратов для лечения паркинсонизма.

Противорвотные средства

• Домперидон (10-20 мг через 4-6 орально или 30-60 мг через 4-6 ч ректально). Препарат первого выбора при ПОТР у пациентов с паркинсонизмом. Не преодолевает гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) в сколько-нибудь существенной степени, таким образом, не вызывает значительных экстрапирамидных нарушении.
• Антагонисты серотонина однасетрон 4 мг в/в или гранисетрон 1 мг в/в медленно, могут быть препаратами первой помощи при ПОТР если домперидон не эффективен.
• Антигистаминные деривативы (например, циклизин 50 мг в/в или в/м).

(Паркинсонизм)

Hector A. Gonzalez-Usigli

, MD, HE UMAE Centro Médico Nacional de Occidente

Last full review/revision December 2018 by Hector A. Gonzalez-Usigli, MD

• 3D модель (0)
• Аудио (0)
• Боковые панели (0)
• Видео (0)
• Изображения (1)
• Клинический калькулятор (0)
• Лабораторное исследование (0)
• Таблица (1)

Болезнь Паркинсона поражает приблизительно

0,4% людей > 40 лет

1% людей ≥ 65 лет

10% людей ≥ 80 лет

Средний возраст начала заболевания составляет примерно 57 лет.

Как правило, БП идиопатическая.

Юношеский паркинсонизм, являющийся редким заболеванием, клинически обычно проявляется в детстве или в подростковом возрасте. Начало в возрасте 21-40 лет иногда называют началом БП в молодости или ранним началом. Генетические причины более вероятны при юношеской и ранней болезни Паркинсона; эти формы могут отличаться от поздней болезни Паркинсона, потому что

Они прогрессируют медленнее.

Они очень чувствительны к дофаминергическому лечению.

Большинство случаев нарушения трудоспособности возникает вследствие немоторных симптомов, таких как депрессия, тревожное расстройство и боль.

Вторичный паркинсонизм – это функциональное нарушение в головном мозге, характеризующееся дофаминергической блокадой базальных ганглиев, аналогичной БП, но вызванной другими причинами (например, лекарствами, цереброваскулярными заболеваниями, травмой, постэнцефалитическими остаточными явлениями).

Атипичным паркинсонизмом называют группу нейродегенеративных нарушений, которым свойственны некоторые особенности, подобные таковым при болезни Паркинсона, но присутствуют другие клинические проявления и худший прогноз, скромный ответ или отсутствие ответа на лечение препаратом леводопа, другой патогенез (например, нейродегенеративные нарушения, такие как множественная системная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич, деменция с тельцами Леви, и кортико-базальная дегенерация).

Патофизиология

Синуклеин – это нейрональный и глиальный белок, который может образовывать нерастворимые фибриллы и формировать Тельца Леви.

Патологическим отличительным клиническим признаком БП является

Наполненные синуклеином тельца Леви в нигростриарной системе

В то же время синуклеин может накапливаться и во многих других отделах нервной системы, включая дорсальное двигательное ядро блуждающего нерва, базальное ядро Мейнерта, гипоталамус, неокортекс (новая кора), обонятельные луковицы, симпатические ганглии и межмышечное сплетение желудочно-кишечного тракта. Тельца Леви образуются в определенной временной последовательности, и, по мнению многих исследователей, БП является проявлением относительно поздней стадии системной синуклеинопатии. Другие синуклеинопатии (нарушения, сопровождающиеся отложениями синуклеина) включают деменцию с тельцами Леви и множественную системную атрофию. БП может проявляться сходно с другими синуклеинопатиями, например, вегетативной дисфункцией и деменцией.

В редких случаях БП развивается без образования телец Леви (например, при формах, обусловленных мутациями гена PARK 2).

При БП наблюдается дегенерация пигментных нейронов черной субстанции, голубоватого пятна и других дофаминергических ядерных образований ствола головного мозга. Утрата нейронов черной субстанции приводит к истощению запасов дофамина в дорсальной части скорлупы (часть базальных ганглиев) и вызывает многие из двигательных проявлений болезни Паркинсона (см. рисунок Базальные ганглии [Basal ganglia]).

Этиология

Как минимум в некоторых случаях БП вероятна генетическая предрасположенность. Отягощенный семейный анамнез по БП выявляют примерно в 10% случаев. Было выявлено несколько аномальных генов. Тип наследования может быть как аутосомно-доминантным в одних случаях, так и аутосомно-рецессивным в других.

При наследственных формах возраст начала заболевания, как правило, ниже, а течение заболевания, как правило, более легкое, чем при более позднем и предположительно ненаследственном начале БП.

Клинические проявления

У большинства пациентов симптомы болезни Паркинсона начинается незаметно.

Часто первым симптомом является тремор покоя одной руки. Тремор характеризуется:

Медленный и грубый

Более выражен в покое, уменьшается при движении и исчезает во сне

При эмоциональном напряжении или усталости амплитуда его увеличивается

Часто поражены запястье и пальцы, иногда с вовлечением большого пальца, который движется в противопоставлении указательному (например, при перекатывании в ладони таблетки или какого-либо другого небольшого предмета)

Как правило, вначале поражаются кисти или стопы, чаще асимметрично. Может также наблюдаться тремор нижней челюсти и языка, но не голоса. Выраженность тремора по мере прогрессирования заболевания может уменьшаться.

Замедленность движений (брадикинезия) встречается почти всегда. Амплитуда движений также уменьшается (гипокинезия), у пациента возникают сложности при попытке начать движение (акинезия).

Ригидность и гипокинезия могут приводить к появлению болей в мышцах и чувства усталости. Лицо становится маскообразным (гипомимия), с приоткрытым ртом, и редким морганием. Дополнительным инвалидизирующим фактором становится чрезмерное слюнотечение (сиалорея). Речь становится монотонной, иногда отмечаются гипофония и дизартрия.

Гипокинезия и снижение контроля за движениями в дистальных группах мышц приводят к появлению микрографии (мелкий почерк) и значительно нарушают повседневную активность пациента. При совершении произвольных движений (например, во время ходьбы) пациенты могут внезапно останавливаться, застывать (симптом "замораживания" при ходьбе).

На более поздних стадиях БП появляется постуральная неустойчивость, приводящая к падениям. Пациентам трудно начать идти, трудно поворачиваться и остановиться. Они семенят, делая короткие шаги, держа руки согнутыми в области талии, и при ходьбе мало или вовсе не размахивают руками. Иногда они непреднамеренно ускоряют движения и постепенно укорачивают шаг; это нарушение походки называется семенящей походкой, и часто предшествует "замораживанию" при ходьбе. Утрата постуральных рефлексов приводит к смещению центра тяжести и появлению тенденции к падению вперед (пропульсия) или назад (ретропульсия). Осанка становится сутулой.

Деменция развивается примерно у одной трети пациентов, как правило, на поздних стадиях БП. Ранними прогностическими признаками ее развития могут быть нарушение зрительно-пространственной ориентации (например, пациент может заблудиться, ведя машину) и снижение беглости речи.

Часто наблюдаются нарушения сна. Инсомния может быть следствием ноктурии или невозможности переворачиваться в кровати. Может развиваться поведенческое нарушение - расстройство быстрых движений глаз во время сна; при этом нарушении во время сна происходят эпизоды выраженной физической активности, обусловленные тем, что обычно развивающийся во время сна паралич мышц отсутствует. Недостаточность сна может усиливать депрессию и ухудшение когнитивных функций, а также способствовать появлению дневной сонливости. Недавные проведены исследования, показавшие, что поведеническое нарушение REM во время сна является маркером синуклеинопатий и указывает на более высокий риск развития деменции с тельцами Леви или деменции в рамках болезни Паркинсона.

В связи с тем, что синуклеинопатия развивается в различных отделах центральной, периферической и вегетативной нервной системы, часто могут наблюдаться неврологические проявления, не связанные с паркинсонизмом. Примеры:

Почти полная симпатическая денервация сердца, усугубляющая выраженность ортостатической гипотензии

Нарушение моторики пищевода, что усиливает проявления дисфагии и повышает риск аспирации

Нарушение перистальтики толстого кишечника, приводящее к запорам

Задержка и/или позывы на мочеиспускания могут приводить к недержанию мочи (встречается часто)

В отдельных случаях некоторые из этих симптомов развивается раньше, чем двигательные симптомы БП, и часто со временем ухудшаются.

Себорейный дерматит также часто наблюдается при болезни Паркинсона.

Диагностика

В основном по клинической картине на основе двигательных симптомов

Диагноз болезни Паркинсона является клиническим. БП может быть заподозрена при наличии характерного одностороннего тремора покоя, обеднения движений, мышечной ригидности. Во время проведения пальценосовой пробы в исследуемой конечности тремор исчезает (или ослабляется).

При неврологическом обследовании пациенты не могут хорошо выполнять быстро чередующиеся или быстрые последовательные движения. Чувствительность и сила мышц, как правило, не изменены. Рефлексы также изменяются, однако могут возникать трудности при попытке их вызвать вследствие выраженных тремора или мышечной ригидности.

Необходимо отличать замедление и снижение амплитуды движений при БП от обеднения движений и спастичности при поражении кортикоспинальных трактов. В отличие от БП, поражения корковых путей вызывают

Парез (слабость или паралич), преимущественно в дистальных мышц, обеспечивающих вертикальное положение тела

Реакцию мышц-разгибателей на подошве (симптом Бабинского)

Диагноз БП подтверждает наличие прочих симптомов (например, редкого моргания, обеднения мимики, нарушения постуральных рефлексов, изменения походки).

У пожилых, до установления диагноза БП должны быть исключены другие возможные причины снижения выраженности спонтанных движений или походки с короткими шагами, такие как тяжелая депрессия, гипотиреоз, использования антипсихотических или некоторых противорвотных препаратов.

Чтобы отличить БП от вторичного или атипичного паркинсонизма, клиницисты часто проверяют реакцию на назначение леводопы. Выраженный стойкий ответ убедительно свидетельствует в поддержку диагноза БП. Умеренный ответа или отсутствие ответа на леводопу в дозах по крайней мере 1200 мг/день требует исключать другую форму паркинсонизма. Чтобы выявить причины вторичного или атипичного паркинсонизма, следует

Тщательно собирать анамнез, включая информацию о профессиональной деятельности, приеме лекарственных препаратов, семейный анамнез

Проводить оценку для выявления неврологических дефицитарных симптомов, вызываемых другими, помимо БП, заболеваниями

Применять визуализирующие исследования нервной системы при наличии нетипичных особенностей (например, падения в начале заболевания, ранние когнитивные нарушения, идеомоторная апраксия [неспособность подражать жестам], гиперрефлексия)

Лечение

Карбидопа/леводопа (основная терапия)

Амантадин, ингибиторы МАО типа В (МАО-В), в некоторых случаях - антихолинергические препараты

Агонисты дофаминовых рецепторов

Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ), всегда используемые совместно с леводопой, особенно при ослаблении ответа на леводопу

Хирургическое лечение, если лекарственная терапия недостаточно контролирует выраженность симптомов, или если развиваются непереносимые нежелательные явления

Упражнения и меры по адаптации окружающей обстановки

Для уменьшения выраженности симптомов болезни Паркинсона широко применяют ряд пероральных лекарственных препаратов (см. таблицу Некоторые широко используемые пероральные противопаркинсонические препараты [Causes of Myoclonus]).

Наиболее эффективным служит леводопа. Однако на поздних стадиях болезни Паркинсона, а иногда и вскоре после ее диагностики, ответ на леводопу может ослабевать, вызывая изменения двигательных симптомов и дискинезий (см. ниже). Чтобы сократить продолжительность терапии леводопой и, таким образом, свести к минимуму эти эффекты, врачи могут лечить молодых пациентов с легкой степенью инвалидизации при помощи:

ингибиторов МАО-В (селегилин, разагилин)

агонистов дофамина (например, прамипексол, ропинирол, ротиготин)

амантадина (который также является наилучшим вариантом при попытке уменьшить "дискинезии на пике дозы")

Тем не менее, если эти препараты контролируют симптомы недостаточно, следует незамедлительно начать терапию леводопой, поскольку это, как правило, позволяет значительно улучшить качество жизни. Имеющиеся в настоящее время доказательные данные свидетельствуют, что леводопа становится неэффективной вследствие прогрессирования заболевания, а не вследствие накопления, как считалось ранее, поэтому раннее применение леводопы, вероятно, не увеличит риск развития неэффективности препарата.

У пожилых пациентов дозы применяемых препаратов часто уменьшают. Рекомендуется избегать назначения лекарственных препаратов, приводящих к ухудшению имеющихся симптомов (особенно нейролептиков).

Леводопа является метаболическим предшественником дофамина , проникающим через гематоэнцефалический барьер в базальные ядра, где путем декарбоксилирования она превращается непосредственно в дофамин . Комбинированное назначение периферического ингибитора декарбоксилазы карбидопы предотвращает декарбоксилирование леводопы с образованием дофамина вне ткани головного мозга (на периферии), тем самым снижая необходимые для обеспечения терапевтических уровней препарата в головном мозге дозы леводопы, и минимизируя нежелательные эффекты дофамина в периферической крови.

Леводопа в первую очередь уменьшает выраженность брадикинезии и мышечной ригидности, но часто значительно ослабляет интенсивность тремора.

Частые краткосрочные нежелательные эффекты леводопы:

Частые длительные нежелательные эффекты:

Психические и психиатрические нарушения (например, бред со спутанностью сознания, паранойя, зрительные галлюцинации, бесцельные манипуляции [сложные, повторяющиеся, стереотипные поведенческие паттерны])

Двигательная дисфункция (например, дискинезии, нестабильные нарушения двигательных функций)

Галлюцинации и паранойя наиболее часто возникают у пожилых и на фоне когнитивных нарушений или деменции.

По мере прогрессирования заболевания доза, приводящая к развитию дискинезий, постепенно снижается. Со временем доза, необходимая для достижения терапевтического эффекта, и вызывающая дискинезию сближаются.

Дозу карбидопы/леводопы повышают каждые 4–7 дней до тех пор, пока не будет достигнут максимальный эффект, или пока не разовьется нежелательный эффект. Риск развития нежелательных эффектов может быть сведен к минимуму, если начинать терапию с низкой дозы, например, с половины таблетки карбидопы/леводопы по 25/100 мг три или 4 раза в день (12,5/50 мг 3 или 4 р/сут), и медленно увеличивать до одной, двух или трех таблеток по 25/100 мг четыре раза в день. Предпочтительно не назначать леводопу с пищей, поскольку белок может уменьшить всасывание леводопы.

Если преобладают периферические нежелательные эффекты леводопы (например, тошнота, рвота, ортостатическое головокружение), может помочь увеличение дозы карбидопы. Дозы карбидопы до 150 мг безопасны и не уменьшают эффективность леводопы. Большинству пациентов с БП требуется прием леводопы по 400–1200 мг/день в разделенных дозах каждые 2–5 ч, но в некоторых случаях нарушения всасывания потребуется доза до 3000 мг/день.

Растворимая пероральная форма карбидопы/леводопы с быстрым высвобождением может приниматься без воды; она удобна у пациентов с нарушениями глотания. Дозы аналогичны таковым нерастворимой лекарственной формы с быстрым высвобождением карбидопы/леводопы.

Доступна форма с контролируемым высвобождением карбидопы/леводопы; однако, она, как правило, используется только для лечения ночных симптомов, потому что при приеме с пищей ее абсорбция является неустойчивой и она может находиться в желудке дольше, чем формы с немедленным высвобождением.

Иногда в связи с необходимостью поддерживать адекватный уровень двигательных функций леводопа применяется, несмотря на вызванные ее приемом галлюцинации или делирий.

Психоз лечат кветиапином или клозапином внутрь; эти препараты, в отличие от других антипсихотических средств (например, рисперидоан, оланзапина, всех типичных психотиков), не усугубляют симптомы паркинсонизма. Лечение кветиапином может быть начато с дозы 25 мг на ночь с повышением дозы на 25 мг каждые 1–3 дня вплоть до 400 мг на ночь или по 200 мг 2 р/сут. Несмотря на то, что клозапин наиболее эффективен, его использование ограничено из-за риска вызвать агранулоцитоз (по оценкам, частота развития этого нежелательного эффекта составляет 1%). При назначении клозапина его доза может составлять от 12,5–50 мг 1 раз/день до 12,5–25 мг 2 раза/день. Проводят общий анализ крови, еженедельно в течение 6 мес., затем каждые 2 нед. в течение еще 6 мес., а затем каждые 4 недели. Однако частота проведения анализов может изменяться в зависимости от уровня лейкоцитов. Последние данные свидетельствуют, что для лечения психотических симптомов эффективен пимавансерин, не усугубляющий симптомы паркинсонизма; также при этом не требуется мониторинг уровня препарата. Если в дальнейшем эффективность и безопасность пимавансерина подтвердятся, он может стать препаратом выбора для лечения психоза в рамках БП.

После 2-5 лет лечения реакция на леводопу у большинства пациентов непостоянна, и степень купирования симптомов может непредсказуемо колебаться от эффективной и неэффективной (колебания "да-нет эффекта"), поскольку ответ на леводопу начинает ослабевать. Симптомы могут развиться до следующего планового приема препарата ("нет эффекта"). Дискинезии и реакции "нет эффекта" обусловлены сочетанием фармакокинетических свойств леводопы, в частности, короткого периода полувыведения (из-за пероральной формы) и прогрессирования заболевания.

Дискинезии в основном обусловлены прогрессированием заболевания, и не связаны непосредственно с кумулятивным воздействием леводопы, как считалось ранее. Прогрессирование заболевания связано с ударным пероральным введением леводопы, который сенсибилизирует и изменяет глутаматергические рецепторы, особенно NMDA (N-метил- d -аспартат) рецепторы. Постепенно период улучшения самочувствия после приема очередной дозы препарата становится все короче, и развиваются лекарственные дискинезии, со стремительным изменением состояния от акинезии до дискинезии. Традиционно для уменьшения выраженности подобных колебаний разовую дозу леводопы снижают до минимальной, а интервалы между приемами уменьшают до 1-2 ч, что, конечно, весьма неудобно. Альтернативными методами уменьшения периодов "нет эффекта" (акинезии) могут быть дополнительное назначение агонистов дофамина, а также ингибиторов КОМТ и/или МАО; для надежного купирования дискинезии можно применить амантадин.

Препарат леводопы/карбидопы в форме интестинального геля (доступен на рынке в Европе) можно вводить с помощью насоса, соединенного с зондом для искусственного кормления, установленным в проксимальных отделах тонкой кишки. Изучают применение этой лекарственной формы для лечения тяжелых колебаний двигательной функции или некупируемой медикаментозно дискинезии, если проведение глубокой стимуляции мозга нецелесообразно. Выявлено, что эта лекарственная форма позволяет значительно уменьшить периоды "нет эффекта" и повысить качество жизни.

Амантадин наиболее часто применяют для следующего:

Паркинсонизм, болезнь Паркинсона

Какие нейрофизиологические изменения имеют место в базальных ганглиях при болезни Паркиисона (БП)?

Гибель нейронов в черной субстанции с последующим истощением запасов до­фамина в стриатумс составляет нейрохимическую и патоморфологическую основу болезни Паркинсона. Дофаминергическая деафферентация приводит к нарушению функции стриатума, которое заключается в снижении активности стриатониг-рального пути и повышению активности стриопаллидарного пути. Этот дисбаланс, в свою очередь, приводит к ослаблению торможения (растормаживаниго) субтала-мического ядра, а также повышению активности нейронов внутреннего сегмента бедного шара и ретикулярной части черной субстанции. Это влечет за собой уси­ление торможения вентральных ядер таламуса, которые обеспечивают активацию корковых зон, вовлеченных в генерацию движений. Таким образом, окончатель­ным эффектом, к которому приводит недостаток дофамина, является обеднение и замедление движений ( Гипокинезия. Снижение двигательной активности, обусловленное прежде всего особенностями образа жизни, профессиональной деятельности или постельным режимом; длительная гипокинезия приводит к гиподинамии. От гипо. и греч. kinesis — движение.

Каковы основные жалобы и клинические проявления при паркинсонизме?

В рамках гипокинезии выделяют брадикинезию (замедленность движений) и олигокинезию (затруднение инициации и обеднение рисунка движений). В ре­зультате гипокинезии больные могут испытывать трудности при одевании, приеме пищи, осуществлении гигиенических процедур. Гипокинезию несложно выявить, если попросить пациента произвести быстрые альтернирующие движения, напри­мер пронацию и супинацию предплечий.

Каковы наиболее распространенные причины паркинсонизма?

Каковы причины болезни Паркинсона?

" data-tipmaxwidth="500"data-tiptheme="tipthemeflatdarklight"data-tipdelayclose="1000"data-tipeventout="mouseout"data-tipmouseleave="false"data-tipcontent="html" title="Способности">способности 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тет-рагидропиридина (МФТП) вызывать у человека и приматов синдром паркинсо­низма, по своим проявлениям весьма близкий к болезни Паркинсона, заставило предположить, что аналогичные вещества в природе могут приводить к возник­новению БП.

" data-tipmaxwidth="500"data-tiptheme="tipthemeflatdarklight"data-tipdelayclose="1000"data-tipeventout="mouseout"data-tipmouseleave="false"data-tipcontent="html" title="Стресс">стресс ) происходит быстрое накопление аномальных белков в пораженных нейро­нах, превышающее возможности их утилизации убиквитин-зависимой системой протеолиза. Это приводит к образованию включений в цитоплазме клеток, полу­чивших название тельца Леви.

Накапливается все больше фактов, которые свидетельствуют о роли наслед­ственной предрасположенности при болезни Паркинсона. В литературе встречают­ся описания семейных случаев с симптомами, в той или иной степени типичными для болезни Паркинсона, которые передаются по аутосомно-доминантному типу. Имеются также данные, свидетельствующие о более высокой конкордантности мо­нозиготных близнецов по данному заболеванию.

Хотя этиология БП до сих пор остается предметом дискуссий, можно пред­полагать, что причиной заболевания является взаимодействие факторов внешней среды и наследственной предрасположенности.

Идиопатический паркинсонизм

Болезнь Паркинсона (БП)

Вторичный паркинсонизм

• лекарственный
• Блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики, противорвотные средства, например, метоклопрамид)
• Препараты, истощающие запасы дофамина (резерпин, тетрабеназнн)
• Блокаторы кальциевых каналов (флунаризин, цнннариэии, днлтиазем)
• Препараты лития
• Метилдофа Гемиатрофия-гемипаркинсониэм Гидроцефалия
• Нормотензионая пщроцсфалня
• Несообщающаяся гидроцефалия Гипоксия, -и; ж. Понижение содержания кислорода в тканях организма, возникающее при недостатке кислорода во вдыхаемом воздухе иди при заболеваниях (напр. седечной недостаточности и др.). QT гипо. и лат. oxy(genium) — кислород.

1 -метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридин (МФТП)

Паркинсонизм-плюс

Болезнь Альцгеймера с паркинсонизмом

• Кортикобазальная дегенерация (КБД)
• Болезнь диффузных телец Леви
• Мультисистемная атрофия (МСА):
• Синдром Шая-Дрейджера

Наследственные дегенеративные заболевания

• Цероидный липофусциноз
• Болезнь Герстманна-Штраусслера -Шснкера
• Наследственная оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА)
• Болезнь Галлсрвордена-Шпатца
• Болезнь Гентингтона
• Леводопа-чувствнтельная дистопия с суточными колебаниями
• Болезнь Мачадо-Джозеф (Азорская наследственная Нарушение координации движений из-за поражения лобных долей гол. мозга, мозжечка, вестибулярного аппарата и др.

" data-tipmaxwidth="500"data-tiptheme="tipthemeflatdarklight"data-tipdelayclose="1000"data-tipeventout="mouseout"data-tipmouseleave="false"data-tipcontent="html" title="Атаксия">атаксия )

Митохондриальные цитопатии со стриарным некрозом

Нейроакантоцитоз

Синдром таламической деменцин

Гепатол ситикулярная дегенерация

Х-сцепленная дистопия-паркинсонизм

Комплекс расторможеность-амиотрофия (связанный с 17-хромосомой)

Болезнь телец Лепи с аутосомно-домшшитным наследованием

Наследственная Недостаточность, -и; ж. Глубокое нарушение функций какого-л. органа, вызывающее негативные последствия для организма в целом, напр., сердечная недостаточность