Центральная фиксация зрительного нерва

Глаз представляет собой миниатюрную camera obscurus, во многих отношениях очень похожую на фотоаппарат, но вместе с тем и весьма отличную от него. Существенная разница между ними состоит в том, что светочувствительная пленка в фотоаппарате одинаково чувствительна в каждой своей точке, тогда как сетчатка человеческого глаза имеет точку максимальной чувствительности. Любая другая часть сетчатки имеет меньшую чувствительность, соразмерно степени ее удаления от этой точки. Эта точка максимальной чувствительности называется западной наукой fovea centralis, что дословно значит центральная ямка.

Соответственно такому строению, глаз, когда зрение нормально, видит одну часть рассматриваемого объекта лучше, а все остальные хуже, пропорционально их удалению от точки наилучшего зрения. Глаз старается увидеть одновременно значительную часть своего зрительного поля одинаково хорошо только в том случае, если зрение его несовершенно. Такая попытка неизбежно приводит к сильному напряжению и глаз и психики. В этом легко может убедиться всякий, чье зрение близко к нормальному, если он постарается увидеть ощутимую по размерам зону — всю одинаково хорошо — одновременно. На близком же расстоянии попытка увидеть таким образом зону даже в полсантиметра диаметром приведет к дискомфорту и болезненным ощущениям. Все, что дает глазам отдых, естественно ведет к восстановлению нормального уровня центральной фиксации. Оно легко восстанавливается сознательной практикой. Иногда это представляет собой легчайший и быстрейший путь к улучшению зрения.

Как мы отмечали при описании строения глаза и принципов его работы, центр ямки, в котором все элементы, кроме колбочек и связанных с ними клеток (нейронов), практически исчезают, является местом наиболее острого зрения. По мере отдаления от этой точки острота зрительного восприятия быстро снижается. Стало быть, здоровый глаз видит одну часть любого объекта, на который он смотрит, лучше всего, а все остальные части хуже, соразмерно их удалению от точки максимальной остроты зрения. Неизменным симптомом всех аномальных состояний глаз, будь то функциональные или органические аномалии, является утрата этой центральной фиксации. Когда зрение портится, независимо от причины этого чувствительность ямки равным образом ухудшается, причем до такой степени, что глаз видит так же и даже лучше другими частями сетчатки.

И все-таки (вновь обращаем на это внимание наших читателей) главнейшим фактором нарушения, в том числе и центральной фиксации, является психическое напряжение. Поскольку все аномальные состояния глаз — как органические, так и функциональные — сопровождаются психическим напряжением, то абсолютно всем им должна сопутствовать и потеря центральной фиксации. Не случайно, когда мозг находится в напряжении, глаза обычно в большей или меньшей степени слепнут. В первую очередь при этом слепнет центр зрения (частично или полностью — это зависит уже от степени напряжения).

Если напряжение достаточно велико, то в этот процесс может быть вовлечена вся или большая часть сетчатки. Когда частично или полностью подавлена функция центра зрения, человек, повторяем, больше не может видеть лучше всего ту точку, на которую он смотрит. В таком случае объекты, на которые он не смотрит прямо, видны так же хорошо или даже лучше, поскольку чувствительность сетчатки теперь становится приблизительно равной в каждой ее части или даже лучше в части, которая вне центра. А значит, во всех случаях нарушенного зрения человек не способен видеть лучше всего то, на что он смотрит. Мы просим наших читателей запомнить, что нервы центральной ямки вибрируют сами по себе, когда и если они расслаблены. Поэтому учитесь поддерживать глаза в расслабленном состоянии как во время отдыха, так и во время зрительной работы. Никакого напряжения ни при каких обстоятельствах, за исключением сознательных движений, когда вы делаете упражнения.

Когда вы сможете осознать видение одной части своего зрительного поля лучше, чем всего остального, то сможете и сократить размеры этой видимой лучше всего зоны. Если вы переведете взгляд от низа самой большой буквы на проверочной таблице к ее верху и увидите не рассматриваемую вами часть этой буквы хуже, чем часть, зафиксированную взглядом, то вы скорее всего сумеете сделать то же самое и с буквой следующей строки. Таким способом нам, возможно, удастся добраться до самой нижней строки и, переводя взгляд от верха букв к их низу, видеть хуже ту их часть, которую вы не рассматриваете прямо. Если вам это удастся, то вы сможете и прочитать эти буквы.

Пределы человеческого зрения естественным образом зависят от степени центральной фиксации. Человек может прочитать дорожный указатель в полумиле от себя, когда видит все буквы одинаково хорошо. Но когда он научится видеть одну букву лучше всех остальных, он сможет прочитать более мелкие буквы и надписи, о наличии которых на этом указателе он и не знал. Замечательное зрение дикарей, способных невооруженным глазом видеть объекты, для рассматривания которых большинству цивилизованных людей требуется бинокль, а то и телескоп, объясняется тем, что они бессознательно используют центральную фиксацию. Некоторые люди могут невооруженным глазом видеть кольца Сатурна и спутники Юпитера. Но это связано не с каким-либо превосходством в строении их глаз, а с тем, что они умеют пользоваться своими глазами, а это, в частности, выражается в том, что они достигли более высокой, нежели большинство цивилизованных людей, степени центральной фиксации.

Поскольку увидеть очень мелкие буквы без помощи центральной фиксации невозможно, то чтение мелкого шрифта, если оно может быть осуществлено, представляет собой одно из лучших упражнений для зрения. При этом чем слабее освещение, при котором может читаться мелкий шрифт, и чем ближе к глазам он может быть поднесен, тем лучше для вас.

Сам по себе факт, что центральная фиксация невозможна без психического контроля, означает, что центральная фиксация глаза одновременно является и центральной фиксацией психики. В свою очередь это означает здоровое состояние всех органов тела, поскольку вся деятельность физического организма зависит от психики. Не только зрение, но и все иные ощущения — осязание, слух, вкус, обоняние — получают пользу от использования центральной фиксации. Она также способствует улучшению и всех жизненных процессов: пищеварения, усвоения, выделения и т. д. Сходят на нет симптомы функциональных и органических заболеваний. Эффективность психики и качество психической жизни резко возрастают. Каких-либо пределов влиянию центральной фиксации установить нельзя.

Нельзя утверждать, что зарождающаяся катаракта, воспаление радужной оболочки или глаукома могут быть излечены центральной фиксацией, но то, что эти состояния исчезали, когда достигалась центральная фиксация, является фактом. Облегчение, как указывается в литературе, достигалось через несколько минут, а в некоторых случаях это облегчение становилось постоянным. Конечно же, постоянное улучшение обычно требовало более длительного лечения.

После того, как другие методы лечения потерпели неудачу, центральная фиксация оказалась полезной для лечения всякого рода воспалительных состояний, включая воспаление роговой оболочки глаза, конъюнктивы, радужной оболочки, различных слоев глазного яблока и даже самого зрительного нерва. Центральная фиксация оказывалась полезной и против инфекций и заражений гриппом, брюшным тифом, гонореей и сифилисом. Даже в случае попадания чужеродного тела в глазу не отмечалось ни покраснений, ни каких-либо страданий, пока сохранялась центральная фиксация.

Короче говоря, польза от центральной фиксации столь велика, что этот предмет заслуживает дальнейшего научного исследования, хотя напыщенные ортодоксы, конечно, этому возмутятся.

Точная функция палочек и колбочек неясна , но известно, что центр ямки, где все элементы, кроме колбочек и связанных с ними клеток, практически исчезают, является местом наиболее острого зрения. По мере отдаления от этой точки острота зрительного восприятия быстро снижается.

Следовательно, глаз с нормальным зрением видит одну часть любого объекта, на который он смотрит, лучше всего, а все остальные части хуже, пропорционально их удалению от точки максимальной остроты зрения. Неизменным симптомом всех аномальных состояний глаз как функциональных, так и органических является то, что такая центральная фиксация теряется.

Эти обстоятельства связаны с тем, что когда зрение нормально, чувствительность ямки нормальна, но когда зрение ухудшается (по любой причине), чувствительность ямки снижается до такой степени, что глаз видит точно так же и даже еще лучше другими частями сетчатки. В противоположность тому, чему обычно принято верить, часть объекта зрения, видимая лучше всего, когда зрение нормально, крайне невелика. Учебники утверждают, что с 20 футов площадь, имеющая диаметр в полдюйма, может быть увидена с максимальной остротой зрения, но любой, кто попытается с этого расстояния увидеть каждую часть даже мельчайших букв проверочной таблицы Снеллена (а их диаметр может составлять менее четверти дюйма) одинаково хорошо одновременно, тотчас станет миопиком. Фактом является то, что чем ближе точка максимального зрения приближается к математической точке, не имеющей никакой площади, тем лучше зрение.

Причиной такой потери функции центра зрения является психическое напряжение. Поскольку все аномальные состояния глаз (как органические, так и функциональные) сопровождаются психическим напряжением, абсолютно всем им должна сопутствовать потеря центральной фиксации. Когда мозг находится в напряжении, глаза обычно в большей или меньшей степени слепнут. В первую очередь слепнет центр зрения - частично или полностью, в зависимости от степени напряжения. Если напряжение достаточно велико, в этот процесс может быть вовлечена вся или большая часть сетчатки. Когда функция центра зрения частично или полностью подавлена, человек не может более видеть лучше всего точку, на которую он смотрит. В таком случае объекты, на которые он не смотрит прямо, видны так же хорошо или даже лучше, поскольку чувствительность сетчатки теперь становится приблизительно равной в каждой своей части или даже лучшей в части вне центра. Следовательно, во всех случаях нарушенного зрения человек не способен видеть лучше всего то, на что он смотрит.

Это состояние иногда принимает столь крайние формы, что человек может смотреть далеко в сторону от объекта (настолько в сторону, чтобы было можно еще видеть его) и, тем не менее, видеть его так же хорошо, как и при взгляде прямо на него. В одном случае это состояние зашло столь далеко, что моя пациентка могла видеть только краем сетчатки со стороны носа. Другими словами, она не видела пальцы своих рук, когда их держала прямо перед лицом, но замечала их, когда они перемещались к краю глаза. У нее была не очень значительная степень аномалии рефракции, что свидетельствует о том, что хотя каждая аномалия рефракции сопровождается эксцентрической фиксацией, напряжение, вызывающее одно состояние, отличается от напряжения, производящего другое состояние. Пациентку обследовали местные специалисты и специалисты Европы, которые приписали ее слепоту заболеванию зрительного нерва или мозга. То, что ее зрение было восстановлено расслаблением, показало, что это состояние было вызвано просто психическим напряжением.

Эксцентрическая фиксация , даже при меньших ее степенях, настолько противоестественна, что несколько секунд старания увидеть каждую часть какой-нибудь площади со стороной в 3-4 дюйма с расстояния 20 и даже меньше футов, или площади размером в дюйм или меньше в ближней точке одинаково хорошо одновременно может привести к значительному дискомфорту и боли. В то же время ретиноскоп покажет, что появилась аномалия рефракции. Это напряжение, когда оно привычно, приводит к разного рода аномальным состояниям и лежит в основе большинства проблем с глазами (как функционального, так и органического характера). Однако при хроническом характере состояния дискомфорт и боль могут отсутствовать. Таким образом, когда человек начинает их испытывать, то это ободряющий признак.

Когда глаз овладевает центральной фиксацией, он не только овладевает безупречным зрением, но находится в идеальном состоянии покоя и может использоваться неопределенно долго без утомления. Он открыт и спокоен, не отмечается никаких нервных движений и, когда он рассматривает какую-либо точку вдали, зрительные оси параллельны. Другими словами, отсутствуют какие-либо мышечные недостатки глаз. Этот факт малоизвестен. Учебники утверждают, что мышечные недостатки встречаются и в глазах с нормальным зрением, но такие случаи мне никогда не попадались. Мышцы лица и всего тела также находятся в покое. Кроме того, когда такое состояние привычно, вокруг глаз не появляется ни морщин, ни темных кругов.

В большинстве случаев эксцентрической фиксации глаз, наоборот, быстро устает, а само появление эксцентрической фиксации является выражением усилия или напряжения. Офтальмоскоп (инструмент, с помощью которого можно рассмотреть глазное дно) показывает, что глазное яблоко движется с нерегулярными интервалами из стороны в сторону, вертикально или в других направлениях. (При рассматривании зрительного нерва с помощью офтальмоскопа можно заметить более короткие движения, нежели при простом слежении за внешним видом глаза.) Эти движения нередко имеют столь большую амплитуду, что могут быть обнаружены обычным осмотром, и иногда достаточно заметны, чтобы быть похожими на нистагм (состояние, при котором происходит заметное и более или менее ритмичное движение глазного яблока из стороны в сторону). Обычной проверкой, либо легким касанием века одного глаза, в то время как другой глаз рассматривает какой-нибудь объект, в ближней или дальней точке, можно обнаружить и нервные движения век. Зрительные оси при этом никогда не бывают параллельны, а отклонение от нормы может стать столь заметным, что можно констатировать состояние косоглазия. Другими симптомами эксцентрической фиксации являются покраснение коньюктивы и краев век, морщины вокруг глаз, темные круги под ними и слезотечение.

Эксцентрическая фиксация является симптомом напряжения и уменьшается любым методом, снимающим его. Но в некоторых случаях помощь приносит демонстрация человеку самого факта центральной фиксации. Когда он через действительный показ поймет, что, не видя лучше всего то, на что он смотрит прямо, он может все же, направив взгляд в сторону от какой-либо точки с достаточным удалением от нее, видеть ее хуже, чем при прямом взгляде на нее, он сможет, таким образом, начать пытаться сокращать ту удаленность, с которой вынужден смотреть для того, чтобы видеть данную точку хуже. Этот процесс сокращения удаленности можно продолжать до тех пор, пока он не сможет смотреть прямо на верх какой-нибудь маленькой буквы и видеть ее низ хуже или смотреть на низ буквы и видеть ее верх хуже.

Чем меньше рассматриваемая таким способом буква или чем короче расстояние, на которое пациент вынужден смотреть в сторону от какой-либо буквы, чтобы увидеть противоположную ее часть неясно, тем больше степень расслабления и лучше зрение. Когда станет возможным смотреть на низ какой-нибудь буквы и видеть верх ее хуже, или смотреть на верх буквы и видеть низ хуже, станет возможным и видение этой буквы совершенно черной и четкой. Сначала такое зрение может прийти только проблесками - буква четко выявится на какой-то момент, а потом исчезнет. Но постепенно, если тренировки будут продолжаться, центральная фиксация станет привычной.

Самые высокие степени эксцентрической фиксации встречаются при высоких степенях миопии. В таких случаях, поскольку зрение лучше всего в ближней точке, полезно практиковать видение хуже на этой дистанции. Расстояние потом можно постепенно увеличивать, пока не станет возможным проделать то же самое с 20 футов. Одна из моих пациенток с высокой степенью миопии рассказывала, что чем дальше она смотрела в сторону от источника электрического света, тем лучше она его видела, но попеременными взглядами то на этот источник света в ближней точке, то в сторону от него, она научилась через короткое время видеть его ярче при прямом взгляде на него, нежели при взгляде в сторону. Позже она смогла проделать то же самое с 20футов. В этот момент она испытала огромное чувство облегчения. Никакие слова, говорила она, не могут передать точно это состояние. Казалось, каждый нерв был расслаблен, а чувство комфорта и покоя пропитали все ее тело. Последующий прогресс был быстрым. Вскоре женщина научилась смотреть на одну часть какой-нибудь мельчайшей буквы с проверочной таблицы, видя весь остаток хуже, что позволило ей читать эти буквы с 20 футов.

Обучаясь видеть лучше всего то, на что направлен прямой взгляд, человеку обычно полезнее думать о точке, не рассматриваемой прямо, как видимой менее четко, чем точка, на которую он смотрит, нежели о зафиксированной точке, как видимой лучше всего. Объясняется это тем, что тренировка на буквах в большинстве случаев имеет тенденцию усиливать напряжение, под которым уже работает глаз. Одна часть какого-либо объекта видна лучше всего только тогда, когда мозг удовлетворяется видением большей его части неясным. Когда степень расслабления увеличивается, площадь части, видимой хуже, начинает расти, пока часть, видимая лучше всего, не станет просто точкой.

Пределы зрения зависят от степени центральной фиксации. Человек может прочитать какой-нибудь указатель в полумиле от себя, когда видит все буквы одинаково хорошо. Но когда он научится видеть одну букву лучше всех остальных, он сможет прочитать более мелкие буквы, о наличии которых там он не знал. Замечательное зрение дикарей, которые невооруженным глазом видят объекты, для которых большинству цивилизованных людей требуется телескоп, обязано центральной фиксации. Некоторые люди могут невооруженным глазом видеть кольца Сатурна или спутники Юпитера. Это связано не с превосходством в строении их глаз, а с тем, что они достигли более высокой, чем большинство цивилизованных людей, степени центральной фиксации.

Когда глаз смотрит с использованием центральной фиксации, исчезают не только все аномалии рефракции и функциональные нарушения зрения, но излечиваются и многие органические состояния. Каких-либо границ ее возможностей отметить я не могу. Не рискну утверждать, что глаукома, зарождающаяся катаракта и сифилитический ирит (воспаление радужной оболочки глаза) могут быть излечены центральной фиксацией, но то, что эти состояния исчезали, когда достигалась центральная фиксация, является фактом. Облегчение часто достигалось через несколько минут, а в редких случаях это облегчение было постоянным. Однако, обычно постоянное улучшение требовало более длительного лечения. После того, как другие методы лечения потерпели неудачу, центральная фиксация оказалась полезной для всякого рода воспалительных состояний, включая воспаление роговой оболочки глаза, радужной оболочки, конъюктивы, различных слоев глазного яблока и даже самого зрительного нерва. Центральная фиксация оказалась полезной и в случаях инфекций, болезней, вызванных белковым токсикозом, заражениями брюшным тифом, гриппом, сифилисом и гонореей. Даже с чужеродным телом в глазу не отмечалось ни покраснения, ни каких-либо страданий пока сохранялась центральная фиксация.

Поскольку центральная фиксация невозможна без психического контроля, то центральная фиксация глаза означает и центральную фиксацию психики. В свою очередь, это означает здоровое состояние всех органов тела, поскольку вся деятельность физического механизма зависит от психики. Не только зрение, но и все другие чувства: осязание, слух, вкус и обоняние - получают пользу от использования центральной фиксации. Ею улучшаются все жизненные процессы: пищеварение, ассимиляция, экскреция и т. д. Улучшаются симптомы функциональных и органических заболеваний. Эффективность психики резко возрастает. Короче говоря, польза от центральной фиксации столь велика, что этот предмет заслуживает дальнейшего научного исследования.

Под зрительным нервом мы понимаем отрезок зрительного пути, расположенный между глазным яблоком и хиазмой. Внутриглазные заболевания нерва, захватывающие сосок зрительного нерва с самого начала, доступны объективному исследованию при помощи офтальмоскопа. Ретробульбарные поражения, локализующиеся между соском и хиазмой, первично не могут быть распознаны глазным зеркалом. Они распознаются косвенным путем на основании субъективных симптомов при функциональном исследовании (острота зрения и поле зрения), исследовании зрачковых реакций, а также на основании анамнеза и общего состояния.

В тех случаях, когда процесс вызывает гибель достаточного числа волокон, эти заболевания через 1—2 месяца благодаря развитию нисходящей дегенерации нервных волокон приводят к развитию частичной или полной атрофии (побледнение соска). Атрофия соска зрительного нерва равнозначна развитию рубца в белом веществе мозга. В качестве офтальмоскопического симптома она в течение всей жизни остается показателем перенесенного поражения зрительного нерва.

Вредоносные причины, вовлекающие в заболевание зрительный нерв, многочисленны, число же возможных реакций нервной ткани в противоположность этому скорее невелико. Благодаря этому мы при различной этиологии встречаемся постоянно с одними и теми же кардинальными симптомами, к рассмотрению которых мы сейчас и переходим.

Больными поражения зрительного нерва как воспалительного происхождения, так и на почве механического сдавления в первую очередь воспринимаются благодаря понижению центральной остроты зрения. Обычное исследование почти всегда при этом выявляет центральную депрессию в поле зрения, в то время как периферия поля зрения представляется нормальной; иногда нормальное состояние периферии поля зрения при этом является лишь кажущимся. Эта центральная скотома может быть большой или малой, относительной (например, только для цветных или малых белых меток) или почти абсолютной.

При отсутствии офтальмоскопически видимых изменений желтого пятна она является надежным показателем поражения зрительного нерва. Характер поражения при этом (воспаление, интоксикация, сдавление в полости черепа, в foramen opticum, в орбите) имеет лишь второстепенное значение. (Редчайшие исключения: билатеральные центральные скотомы при ограниченных поражениях полюсов обеих затылочных долей головного мозга) Согласно определению, скотома, вызванная поражением зрительного нерва, включает в себя точку фиксации; граница скотом окружает симметрично или асимметрично точку фиксации (важно в дифференциально-диагностическом отношении).

Предполагали, что папилло-макулярные пучки несколько обижены природой в отношении кровоснабжения; поэтому как раз именно они и страдают преимущественно или изолированно при поражениях воспалительного или токсического происхождения или от механического сдавления.

Изменения поля зрения при заболепаниях зрительного нерпа (по данным исследования на шаровидном периметре Гольдмана — Goldmann). Описание в тексте

Эти рассуждения несколько утратили свое значение, с тех пор как было показано, что центральная скотома, особенно при воспалительных заболеваниях зрительного нерва, почти как правило, сопровождается также умеренной или значительной депрессией периферии поля зрения. Таким образом, при ограниченных очаговых поражениях зрительного нерва не так редко задевается в той или иной степени проводимость всех волокон поперечного сечения нерва. Так, было установлено, что при табачно-алкогольной амблиопии центральная скотома иногда начинается эксцентрично и лишь в дальнейшем течении продвигается, например, от слепою пятна языкообразно и доходит до точки фиксации (центроцекальная скотома) или же при своевременном воздержании не захватывает ее. При множественном склерозе ретробульбарные очаги или очаги, распространяющиеся кпереди до соска, часто расположены, как это показывает периметрическое исследование, эксцентрично по периферии нерва.

Девочка 10 лет с тяжелым двусторонним невритом зрительного нерва в качестве основного симптома энцефаломиелита при кори. Приложенные данные показывают первоначально очень крупные центральные скотомы в стадии обратного развития. На правом глазу точка фиксации расположена внутри скотомы, на левом — вне ее в центральной депрессии. Одновременно имеются еще и неправильные периферические депрессии. Острота зрения правого глаза — 6/60, левого — 6/20. в дальнейшем наступило излечение с развитием умеренно выраженной невритической атрофии и восстановлением остроты зрения глаз до 6/4,5.

Больной 44 лет с правосторонним ретробульбарным невритом в связи с множественным склерозом. Произведенное вскоре после начала заболепания исследование поля зрения выявило депрессию в нижненосовом квадранте, которая лишь в дальнейшем захватила и точку фиксации. В данном случае нельзя говорить ни о центральной скотоме, ни о преимущественном поражении папилло-макулярного пучка патологическим процессом. Острота зрения как во время исследования поля зрения, так и после окончания заболевания составляет 6/4.

Другое правило, имеющее дифференциально-диагностическое значение, говорит о следующем; Очаги, расположенные периферично от наружного коленчатого тела, дают положительные скотомы, т. е. скотомы эти воспринимаются больным как затемнение, вуаль, тень, серое пятно и т. д. В отличие от этого очаги, расположенные выше наружного коленчатого тела, в том числе и очаги в коре затылочной доли, дают отрицательные скотомы, т. е. скотомы, не доходящие до сознания больного. И в отношении этого правила также имеются исключения.

В заключение рассмотрения данного правила и имеющихся исключений можно прийти к следующей видоизмененной формулировке.

Не следует смешивать с большой центральной скотомой остро возникающую почти полную слепоту одного глаза вследствие облитерации центральной артерии сетчатки, а также облитерации внутренней сонной артерии (тромбоз или эмболия). Второе из названных заболеваний встречается преимущественно у пожилых артериосклеротических индивидуумов, иногда также у цианотических детей при врожденных пороках сердца. Слепота наступает в тех случаях, когда тромб распространяется до a. ophtalmica и вызывает ишемическое размягчение зрительного нерва и сетчатки с последующим побледнением всего соска. Наряду с этим развивается гемиплегия и гемиапестезия на противоположной стороне, резче выраженная на лице и в руке, чем в ноге. Иногда развивается и височный дефект поля зрения на противоположной стороне, если размягчение захватывает пучок Грациоле. При тромбозе левой сонной артерии часто отмечается также моторная афазия.
При тромбозе a. cerebri anterior мы также наблюдали развитие слепоты на той же стороне. Через несколько недель частично восстановилось зрение, а также и реакция зрачка на свет.

- Вернуться в содержание раздела "офтальмология" на нашем сайте

Восприятие многообразия форм, цветов и размеров зависит от относительно небольших, сферических глазных яблок. За воспроизведение изображений отвечают различные области глаза. Однако распознавание и интерпретация этих объектов во многом зависит от зрительного нерва.

Что это такое

Зрительный нерв (CN II) расположен в задней части глазного яблока. Хотя он и размещается в глазу, однако, считается частью центральной нервной системы.

Анатомия

Зрительные нервы представляют собой парные цилиндрические структуры, простирающиеся от задней части глазного яблока (примерно 2 мм от медиального положения до заднего полюса) до супраселлярной области в средней черепной ямке. Нерв состоит из примерно 1 миллиона миелинизированных аксонов ганглиозных клеток сетчатки.

Диск (или головка CN II) имеет ширину приблизительно 1,5 мм и связан с физиологической чашечкой, которая соответствует центральному углублению в головке зрительного нерва. Размеры чашки и диска зависят от ориентации, формы и размера хориосклерального канала, который существует на мембране Бруха. Конический хориосклеральный канал имеет тенденцию расширяться в переднезаднем направлении.

Диск CN II уникален тем, что отмечает важный пункт сосудистого, геометрического и тонометрического перехода. На диске зрительные нервы перемещаются в пространство с относительно низким давлением в ретроорбитальной области из зоны гораздо более высокого внутриглазного давления.

Кроме того, происходит изменение кровоснабжения от центральной артерии сетчатки к глазным и задним ресничным артериям. Нервные волокна резко поворачиваются на 90 градусов, проникая в криброзу пластинки. Они не только становятся миелинизированными, но также заключаются в менингеальные слои во внеглазных областях.

Оболочки зрительного нерва похожи на другие ткани мозга. Наиболее толстое наружное покрытие представляет собой твёрдую мозговую оболочку (dura mater), которая дистально сливается с внешними слоями склеры. Внутри твёрдой мозговой оболочки находится субарахноидальное пространство, паутинная оболочка (arachnoidea) и мягкая мозговая оболочка (pia mater), которая плотно прилегает к собственно зрительному нерву.

Кровоснабжение CN II сложное, избыточное и топографическое. Преламинарная или ретинальная часть снабжена короткими задними ресничными и цилиарными сосудистыми артериями. Задние ресничные артерии представляют собой терминальные ветви, создающие область, уязвимую для ишемии.

Ламинарная часть обеспечивается короткими задними цилиарными сосудами через анастомозы с артериальным кругом Цинна-Халлера в склере. Ретроламинарный нерв снабжён пиалом, короткой задней ресничной артерией, центральной сетчаткой и цилиарными сосудами.

Кровоснабжение орбитальной части CN II происходит в основном из офтальмологической артерии и пиальной сети вокруг нерва. Внутриканаликулярная часть зрительного нерва полностью перфузируется глазной артерией. Дренаж как ретинального, так и хориоидального слоёв, по-видимому, происходит в значительной степени через центральную вену сетчатки и её ветви.

Функции зрительного нерва

CN II передаёт визуальную информацию от сетчатки к мозгу, и считается частью центральной нервной системы. Его основная функция заключается в передаче сенсорной информации в мозг для дальнейшей обработки. Эта сенсорная информация состоит из:

восприятия яркости;
восприятия красного и зелёного цветов;
контраста (остроты зрения);
поля зрения.

Заболевания зрительного нерва

Причиной заболевания зрительного нерва становятся различные факторы и патологические процессы, например:

отёк диска CN II;
неврит CN II;
постбульбарный неврит CN II;
оптическая невропатия;
атрофия зрительных нервов.

На основании этих патологических состояний врач может составить план обследования и лечения пациентов с заболеваниями зрительного нерва.

Неврит зрительного нерва — это воспаление по всей его длине, включая диск CN II. На глазном дне при неврите зрительного нерва отмечаются гиперемия зрительного нерва, размывание его границ, расширение артерий и вен, кровоизлияние и очаги некроза на поверхности соска и окружающей сетчатки. Характеризуется ранним нарушением зрительных функций с одновременным развитием офтальмоскопических изменений.

Неврит CN II встречается при острых воспалительных заболеваниях нервной системы – менингит, энцефалит, энцефаломиелит, нейросифилис.

В случае атрофии зрительных нервов при офтальмоскопии отмечается побледнение зрительного диска, сужение кровеносных сосудов с сохранностью (при первичной атрофии) или границ износа (при вторичной атрофии) зрительного нерва.

Сочетание атрофии зрительного нерва в одном глазу с развитием застойного диска зрительного нерва в другом (синдром Фёрстера — Кеннеди) наблюдается при опухолях, туберкулёзе дёсен или поражении лобной доли головного мозга. Атрофия CN II происходит на стороне опухоли.

Ишемическая нейропатия CN II имеет много общего с цереброваскулярным явлением, называемым инсультом. Патология возникает из-за нарушения кровоснабжения зрительного нерва, что может привести к целому спектру расстройств от ишемии до инфаркта с некрозом.

Тяжесть травмы зависит от степени и продолжительности сосудистой обструкции. Более лёгкие версии ишемической нейропатии могут возникать при временном нарушении кровотока в зрительном нерве, известном как временная потеря зрения.

Как и мозг, CN II не восстанавливается после серьёзного повреждения (инфаркта) и зрительные импульсы, ослабленные этой областью, будут навсегда потеряны.

Редкое одностороннее или двустороннее врождённое состояние, вызванное неполным закрытием зародышевой трещины. Первые заметные признаки заболевания обычно появляются на втором году жизни.

Гипоплазия зрительного нерва — это врождённое состояние, характеризующееся недоразвитием CN II и прилегающих структур средней линии мозга. Причины аномалии до сих пор неизвестны.

У пациентов с гипоплазией зрительный нерв либо отсутствует, либо не развился должным образом. Некоторые люди с такой аномалией имеют порок развития (дисплазия) или отсутствие (агенезия) других структур средней линии мозга, которые физически находятся вблизи зрительного нерва.

Гипоплазия CN II связана с множеством уникальных характеристик, которые отличают её от слепоты или нарушения зрения вследствие других причин. Пациенты демонстрируют широкий диапазон зрения — от довольно хорошей остроты до полной слепоты. В некоторых случаях наличествуют быстрые, непроизвольные движения глаз, которые человек не в состоянии контролировать — так называемый нистагм.

В зависимости от патологии, вызвавшей повреждение зрительного нерва, симптомы могут разниться. Однако в большинстве случаев присутствуют следующие расстройства:

постепенная или внезапная потеря зрения, обычно на один глаз;
сильная затуманенность зрения, которая может перерасти во временную слепоту;
боль при движении глазных яблок;
головная боль;
потеря цветового зрения;
мерцающие огни в глазах;
изменения реакции пациента на яркий свет;
выпадение какого-либо участка поля зрения.

Методы исследования ДЗН и зрительного нерва

Для оценки функции CN II исследуют несколько параметров:

цветовое восприятие;
острота зрения;
поля зрения.

Помимо этого, с помощью офтальмоскопа проводят визуальный осмотр глазного дна, в том числе оценивают состояние ДЗН (его видимой части).

В норме диск зрительного нерва круглой или овальной формы. На фоне глазного дна он выделяется своим бледно-розовым цветом. Расположен ДЗН в плоскости сетчатой оболочки, границы чёткие. Из его середины выходят центральные сосуды сетчатой оболочки.

На диске зрительного нерва центральные артерии и вены разделяются на верхнюю и нижнюю ветви, затем разветвляются и распространяются по всей сетчатке. Артерии имеют светло-красный цвет, вены – тёмно-красный. По оси крупных сосудов заметна блестящая белая полоса – сосудистый рефлекс.

У молодых людей световой рефлекс присутствует и по бокам сосудов. Макулярная область темнее, имеет форму горизонтально расположенного овала, вокруг которого у молодых располагается блестящая светлая полоска светового рефлекса.

Цветовое восприятие лучше всего оценивать с помощью диаграмм Исихары. Этот тест показывает, может ли человек воспринимать красный или зелёный цвета. Пациенту предъявляют диаграммы и просят идентифицировать числа, представляющие собой мозаичные изображения различных оттенков красного и зелёного.

Первая диаграмма в наборе — тестовая, проверяет остроту зрения пациента. Если испытуемый не может определить число на первой диаграмме, значит у него проблема с остротой зрения, а не с восприятием цвета.

Тест проводится в хорошо освещённом помещении, где пациент стоит или сидит на расстоянии не менее 6 метров от диаграммы Снеллена (плакат с несколькими строчками букв, которые постепенно уменьшаются сверху вниз).

Если пациент носит дистанционные очки, то следует надеть их перед началом тестирования. Закрыв один глаз, испытуемый читает буквы в каждой строке на графике сверху вниз, до тех пор, пока они больше не сможет их распознавать. Затем процедуру повторяют со вторым глазом.

Каждой строке присвоен номер, представляющий расстояние, на котором человек с нормальным зрением должен быть в состоянии идентифицировать букву такого размера. Например, самую большую букву на графике вверху хорошо видят люди с нормальным зрением от 60 метров.

Оценка теста указывается в виде дроби: расстояние между пациентом и графиком (в данном случае 6 м) помещается в числитель, а число нижней строки, считываемой пациентом, помещается в знаменатель.

Визуальные поля обычно оценивают с использованием метода конфронтации. Пациент сидит на расстоянии около 1 метра перед клиницистом. Результаты исследования полей зрения зависят от целостности поля зрения врача, так как некоторые части теста будут сравнительными.

Существует несколько упражнений, позволяющих оценить особенности полей зрения.

Одиночные дефекты относятся к двусторонним потерям поля зрения, которые происходят в одном и том же поле зрения. Пациента просят держать оба глаза открытыми, врач делает то же самое. Затем доктор максимально вытягивает руку, шевелит кончиком пальца, а пациента просят указать на него в тот момент, когда тот заметит движение. Этот манёвр выполняется во всех четырёх квадрантах, в позициях 4, 8, 10 и 2 часа. Как врач, так и пациент (при условии, что оба имеют нормальные поля зрения) должны одновременно заметить покачивание пальца.
Обе руки максимально вытянуты, правый палец указывает на 2 и 4 часа, а левый палец указывает на 10 и 8 часов — это позволяет врачу одновременно проверять поля зрения обоих глаз. Если пациент видит только одну сторону, возможно, у него присутствует сенсорная невнимательность, что может быть следствием цереброваскулярной катастрофы.
В отличие от предыдущих тестов периферические поля зрения каждого глаза оцениваются индивидуально. Пациент закрывает один глаз и смотрит прямо в глаза исследователю. Экзаменатор закрывает противоположный глаз (то есть, если пациент закрывает свой левый глаз, экзаменатор закрывает правый и наоборот). Каждый квадрант оценивается отдельно с помощью покачивающегося пальца, расположенного в средней точке между пациентом и экзаменатором. Затем объект перемещается по диагонали от периферии к средней точке, пока пациент не сможет его видеть. Эта процедура повторяется и в других секторах и полях зрения пациента.
Центральные поля зрения обычно оцениваются наряду с восприятием цвета. Для этой цели используется красная шляпная булавка. Пациент и врач закрывают глаза аналогично тесту периферических полей. Красная шляпная булавка удерживается в центре поля зрения для каждого квадранта.

Зрительный нерв и диск зрительного нерва (ДЗН):

Заключение

Существуют различные патологические процессы, которые могут поражать зрительный нерв. Основные проблемы связаны с нарушениями кровообращения, внутриглазным давлением или воспалением. Тем не менее зрительный нерв также восприимчив к аналогичному ряду патологий, поражающих мозг, включая опухоли, такие как глиомы и менингиомы.

Читайте также: