Чем исследовать черепно мозговые нервы

Рис.1. Проба Кернинга

Далее проверяют наличие симптомов Брудзинского, который характеризуется сгибанием нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах в ответ на пассивное сгибание головы (верхний симптом Брудзинского), при давлении на область лобкового симфиза (средний симптом Брудзинского), сгибание контралатеральной нижней конечности в тазобедренном и коленном суставе при проведении пробы Кернига (нижний симптом Брудзинского). У детей проверяют симптом Лессажа, при котором ребенка приподнимают, удерживая за подмышечные области, при этом его нижние конечности сгибаются в коленных и тазобедренных суставах и приводятся к животу.

Состояние функции высшей нервной деятельности: определяется исследованием речи, при наличии афазии уточняется ее характер, после чего определяется сохранность письма, чтения и понимания устной речи (слов, фраз, пословиц и т.д.). проверяют чтение вслух и понимание прочитанного. При обнаружении апраксии определяют ее характер. Идеаторная апраксия заключается в нарушении механизмов формирования замысла движения. Моторная апраксия характеризуется нарушением спонтанных и подражательных движений. Расстройства могут носить ограниченный характер и охватывать половину тела, отдельную конечность или мышцу, например рта и его окружности (оральная апраксия). При конструктивной апраксии нарушается конструирование целого из частей (больной не может правильно сложить разорванный лист бумаги, собрать фигуру из кубиков и т.д.)

Исследование черепно-мозговых нервов

Обонятельный нерв(I пара ЧМН, nn.olfactorii). Состояние обонятельного нерва определяют путем исследования обонятельных ощущений, которые возникают в момент прохождения пахучих веществ через полость носа (используют шкалу Берштейна, ольфактометры) или широко распространенные вещества, запах которых известен больному. Использование остропахнущих веществ не рекомендуется, так как они могут восприниматься веточками тройничного нерва. Каждую ноздрю исследуют отдельно. Различают следующие виды нарушения обоняния: аносмия, гипосмия (при хроническом насморке, озене, патологических нарушениях в передней черепной ямке, травмах с трещинами костей в этой области, базиллярных менингитах, опухолях лобной области, абсцессах головного мозга и др.), гиперосмия и паросмия. Следует выяснить, нет ли у больного обонятельных галлюцинаций, иллюзий.

Зрительный нерв (II пара ЧМН, n. opticus). (см. нейроофтльмологический осмотр).

Глазодвигательный, отводящий, блоковый нервы (III, VI, IV пары ЧМН, n.oculomotorius, n.abducens, n.trochlearis). Состояние глазодвигательного, отводящего и блокового черепных нервов исследуют одновременно: устанавливают величину и равномерность глазных щелей, объем движений глазных яблок, расположение их в орбите и мышечный тонус век. Начинают обследование этих нервов с осмотра состояния глазных щелей, определяя их симметричность, наличие опущения верхнего века, расположение глазных яблок, равномерность зрачков, их форму, фотореакции, наличие двоения в глазах.

Миоз может отмечаться при спинной сухотке, после закапывания глаз пилокарпином, эзерином, а также у лиц, страдающих морфинизмом. Он может так же выявляться во время сна и у лиц пожилого возраста.

Мидриаз наблюдается при испуге, базедовой болезни, сифилисе нервной системы, энцефалитах, пищевых интоксикациях (ботулизм и т.д.), а также во время приступов эпилепсии. Односторонний мидриаз часто отмечается при поражении глазодвигательного нерва. Контуры зрачков в норме имеют форму правильной окружности, которая при некоторых заболеваниях может изменяться (чаще при сифилисе). Иногда деформация зрачков обнаруживается при местных процессах радужки.

Исследуют прямую и содружественную реакции зрачков на свет (в норме они быстро суживаются). При исследовании фотореакции зрачков пациенту предлагают смотреть вдаль. Врач закрывает обследуемому глаза своими ладонями, при этом глаза пациента остаются открытыми, затем быстрыми движениями отнимает кисти от его лица, наблюдая при этом за состоянием зрачка. Сужение зрачка при воздействии света называется прямой реакцией. Содружественную реакцию наблюдают на открытом глазу в момент закрытия или освещения другого глаза. Реакция зрачка на аккомодацию выражается в том, что при взгляде вдаль зрачки расширяются, а при взгляде на близкий предмет – суживаются.

Реакцию на конвергенцию исследуют, предлагая больному смотреть вдаль, затем к верхушке его носа приближают молоточек или палец и просят смотреть на него. При этом отмечается приведение глазных яблок к носу (конвергенция). При диплопии уточняют ее характер.

У больных с поражением глазодвигательного нерва выявляют опущение века, расходящееся косоглазие, двоение в глазах, чаще при взгляде прямо, паретический мидриаз, нарушение объема движений глазного яблока. Для поражения блокового нерва характерно двоение в глазах при взгляде вниз, которое четко проявляется при спускании по лестнице. У лиц с поражением отводящего нерва отмечается сходящееся косоглазие и двоение в глазах, чаще при взгляде кнаружи. При одновременном поражении этих нервов отсутствуют все движения глазного яблока, отмечается наружная офтальмоплегия.

Если поражаются мышцы, расширяющие и суживающие зрачок, иннервируемые автономной нервной системой, то наблюдается внутренняя офтальмоплегия, при которой отмечается неподвижный расширенный зрачок и нарушенная аккомодация. При сочетанном поражении наружных и внутренних мышц глаза возникает тотальная офтальмоплегия, при этом наблюдается полное отсутствие движений глазных яблок, птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз, экзофтальм и расстройство конвергенции и аккомодации.

Из других двигательных расстройств глазных яблок обращают внимание на нистагм, его характер и постоянство. Он более легко обнаруживается при крайнем отведении глазных яблок и наблюдается при поражении мозжечка, заднего продольного пучка, преддверно-улиткового нерва, черепно-мозговых травмах, перенапряжении зрения, высокой степени миопии, хронических интоксикациях и др. В зависимости от характера различают горизонтальный, вертикальный, ротаторный и смешанный нистагм. По амплитуде выделяют нистагм мелко- и крупноразмашистый.

Тройничный нерв (V пара ЧМН, n.trigeminus). Исследование тройничного нерва заключается в изучении двигательных и чувствительных корешков. Посредством расспросов уточняют, нет ли болей в области лица, после чего исследуют места выхода веточек тройничного нерва. Далее проверяют тактильную, болевую и температурную, а также глубокую чувствительность по ветвям и сегментам, для чего проводят исследование от наружного слухового прохода к носу или наоборот.

Наиболее часто отмечается невралгия глазничного и верхнечелюстного нервов, при которой больные жалуются на приступообразные боли в области иннервации пораженного нерва. При невритах обнаруживается нарушение чувствительности и болезненность в зоне его иннервации. Нередко нарушается чувствительность в полости рта, на губах. При поражении тройничного узла выпадают все виды чувствительности на половине лица, иногда в сочетании с герпетическими высыпаниями. Если поражены отдельные ветви тройничного нерва, нарушение чувствительности соответствует их зоне иннервации; при поражении ядер тройничного нерва или его ствола в области продолговатого мозга, чувствительность нарушается по зонам Зельдера.

Лицевой нерв (VII пара ЧМН, n.facialis). Состояние лицевого нерва определяют при осмотре лица и исследовании лицевой мускулатуры. Для этого пациента просят закрыть глаза, поднять вверх брови, оскалить зубы, надуть щеки, посвистеть, при этом отмечается симметричность этих движений с обеих сторон. У больных с поражением лицевого нерва по периферическому типу на стороне поражения отмечается лагофтальм, гипомимия, маскобразность лица, отсутствие складок кожи (в том числе и на лбу), слезотечение или сухость глаза, перекашивание лица, невозможность надуть щеку и др.

Преддверно-улитковый нерв (VIII пара ЧМН, n.vestibulocochlearis). Исследование преддверно-улиткового нерва состоит из определения остроты слуха (улитковой части нерва) и состояние преддверной части. После расспроса о состоянии слуха проверяют его остроту шепотной и громкой речью. В норме шепотная речь слышна на расстоянии не менее 6 м. Если обследуемый плохо слышит шепотную речь, слух проверяют громкой речью. При этом больной должен встать к врачу боком и смотреть прямо перед собой, закрыв одно ухо пальцем. Обследование слуха дополняют определением воздушной и костной проводимости с помощью проб Ринне, Вебера и Швабаха. Состояние преддверной части нерва можно исследовать, вращая больного на стуле. Для поражения улитковой части нерва характерны различные нарушения слуха, изменения аудиограммы. Снижение слуха, небольшие изменения аудиограммы в сочетании с головокружением, тошнотой, рвотой и нистагмом свидетельствуют о поражении преддверно-улитковой части в области мосто-мозжечкового угла.

Проверяют акт глотания и сохранность вкуса. Последний исследуют нанесением на язык капли раствора сахара, уксусной кислоты, хлорида натрия и настойки полыни. Перед нанесением раствора пациент должен прополоскать рот. Вкусовые восприятия проверяют поочередно с каждой стороны.

Симтомокомплекс поражения этих нервов проявляется назолалией, афонией, поперхиванием, попаданием жидкой пищи в нос, отклонением язычка в здоровую сторону. При этом выпадают или снижаются глоточные рефлексы, отмечаются различные нарушения вкуса на задней трети языка (агевзия, гипогевзия и т.д.). Наблюдается гипостезия слизистой оболочки, парез голосовой связки на стороне поражения (при ларингоскопии).

1. Обонятельный нерв. Человек должен распознать запах кофе, шоколада. Нельзя использовать запах алкоголя или табака т.к. они раздражают тройничный нерв

2. Зрительный нерв.

а. Для определения остроты зрения применяется таблица Головина-Ситцева. На расстоянии 5 метро снизу вверх. Зрение 1 это до 10 строки.

б. Осмотр глазного дна

в. Реакция зрачка на свет

г. Поле зрения определяем периметром ( подбородок на подставке, глаз фиксируется центре )

д. При выраженном снижении остроты зрения больной видит источник света и должен посчитать пальцы подведя к лицу…

е. Оцениваем зрачки: размер, форму, симметричность, прямую реакцию на свет.

ж. При поражении зрительного нерва нарушается прямая реакция на той же стороне и содружественная на противоположной.

з. При поражении 3,4,5 пар нервов ограничивается подвижность глазных яблок, жалоба на двоение. объективно – косоглазие.

и. Объективно можно выявить нистагм - колебательное движение глазных яблок, оно быстро движется в одном направлении. Нистагм бывает: вертикальный, горизонтальный, вращательный.

5. Троичный нерв

· Болевую, температурную и тактильную чувствительность на лице

· Зоны иннервации : глазная, верхнечелюстная,нижнечелюстная

· 1 ветвь индикатор роговидный рефлекс – прикосновение кусочка ваты к роговице вызывает двухстороннее слипание

· 2 ветвь проверка жевательных мышц – просим сжать челюсть, оценить сокращение мышц, а также пациент сопротивляется а мы пытаемся закрыть ему рот

· Иннервирует мимические мышцы лица, язык

· Просим поморщить лоб, нахмурить брови , надуть щеки , оскалить зубы

· Центральное поражение нерва ( инсульт)

· Нижняя половина лица – опущение носогубной складки на стороне противоположной очагу

· При периферическом поражении лицевого нерва страдают мышцы всей половины лица – глазная щель на стороне поражения расширена

· Лобные морщины сглажены

· угол рта опущен

8. Слуховой нерв

· Для проверки слуха шепотная речь

· Вестибулярные части при поражении – Нистагм

· Головокружения в направлении быстрого компонента нистагм

· Неустойчивость в позе Ромберга, с тенденцией к падению в зону поражения

9-10 . Языкоглоточный и блуждающий нервы

· Осиплость голоса если парез голосовых связок

· Оценка состояния мягкого неба: на стороне повреждения небо менее подвижно, свисает, язычок отклонен в здоровую сторону.

· Глоточный рефлекс – шпателем придавливает язычок, к области миндалин и задней стенки глотки. смотрим симметричность мягкого неба.

· Проверка глотания – попросить выпить небольшое количество жидкости

11. Добавочный нерв

· Просим повернуть голову в сторону и пытаемся ее вернуть в срединное положение

· Попросить поднять плечи и попытаться их опустить преодолевая сопротивление пациента

12. Языкоглоточный нерв

· Предлагаем пациенту высунуть язык и отмечаем его отклонение в сторону слабой мышцы

· Смотрим нет ли атрофии и фасцикуляция мышц (мышечные подергивания)

Двигательная система.

· атрофия, гипертрофия, мышечные подергивания

Оценим : осанку и ходьбу

· При поражении двигательных нейронов коры, тонус увеличивается по типу спазтичности

1. Феномен складного ножа – первоночальное сопротивление движения, затем внезапно преодолевается. Центр гипертонус.

2. Экстрапирамидное нарушение - ригидность , увеличение тонуса по типу зубчатого колеса ( прерывистый гипертонус ) или пластический тип.

3. Гипертонус постоянный - сравнивают с восковой куклой

Снижение мышечного тонуса при периферических парезах, поражениях мозжечка – мозжечковая атоксия.

Количественная оценка мышечной силы:

· В норме 5 баллов

· 4 балла – осуществляет активность движения преодолевая сопротивления врача

· 3 балла – преодолевает силу тяжести своей конечности, но не сопротивление врача

· 2 балла – не способен противодействовать силе тяжести

· 1 балл – способен напрягать мышцы

· 0 баллов – видимые сокращения отсутствуют

1. Проверка болевой чувствительности – пациент закрывает глаза и сравнить ощущения, симметричны ли они

2. Температурная чувствительность – применяются пробирки с горячей или холодной водой. Ощущения могут быть разные, так как холодовые и тепловые рецепторы залегают на разных уровнях

3. Тактильная чувствительность – проверяется при помощи прикосновения кусочком ваты

4. Суставно-мышечная чувствительность – с закрытыми глазами вытянуть руку и коснуться указательным пальцем носа.

5.Вибрационная и костная проводимость – приложить к сесцевидному отростку камертон

6. Распознавание предметов на ощупь .

7. Графестезия – пишем на теле пациента цифры или буквы при этом он должен распознать их

8. Дискриминационное чувство – одновременно нанести два раздражения, пациент долен сказать один или два

· Могут быть усилены при центральном параличе( спазтический ) , так же увеличение рефлексогенных зон ( гиперрифлексия )

· При периферических параличах рефлексы будут вялые

· Брюшные и кожные рефлексы

Патологические рефлексы – разгибательные и сгибательные

а. Чаще бывают разгибательные патологический

· Рефлекс Бабинского . Проводим штрихом по подошве, снизу вверх, при этом будет разгибание большого пальца стопы и веерообразное расхождение пальцев стопы

· Рефлекс Опенгейма – большим пальцем провести по гребешку большеберцовой кости

· Рефлекс Гордона – сдавить икроножную мышцу

б. Сгибательный паралич – стопный рефлекс Рассолима подошвенное сгибание пальцев стопы, при постукивание по пальцам стопы со стороны подошвы

· Рефлекс Гофмана – сгибание и приведение большого пальца и остальных на щипковое раздражение ногтевой фаланги 3-го пальца

· Рефлекс Рассолима – сгибание и приведение большого пальца при ударе по кончикам пальцев свободно свисающей кисти

10. исследование координации движения

· Коленно-пяточная проба. Пациент должен попасть пяткой на колено. При патологии он будет промахиваться. Также может быть тремор при приближении к цели

· Дисдиадохокинез – пациент должен сделать быстро чередующиеся движения

· Проба Ромберга – пациент должен свисти пятки и носки ( уменьшения площади опоры) и провести пальце-носовую пробу с открытыми и закрытыми глазами .Если пациент теряет равновесие с закрытыми и открытыми глазами – это поражение мозжечка. При вестибулярной атаксии – закрытие глаз усиливает атоксию ( нарушение равновесия )

11. Оценка походки

· Оцениваем позу, длину шага, площадь опоры, шаткость походки, движение рук при ходьбе.

· Мозжечковая недостаточность выявляется при тандемной походке пациента ( приставляет пятку к носку )

· Врач должен встать позади пациента и толкнуть его, в норме пациент должен сохранить равновесие : встает на носки, наклоняет туловище вперед и делает шаг вперед ; При патологии больной может упасть, так как не может удержать равновесия и вместо того, чтобы сделать шаг вперед, делает шаг назад - при паркинсонизме.

12. Исследование менингеальных симптомов, они указывают на раздражения мозговых оболочек.

· Ригидность затылочных мышц – положение больного на спине с прямыми ногами – если не удается согнуть голову и привести

Необходимо дифференцировать с остеохондрозом – не может не только согнуть но и откинуть , не может вращать, а при менингите не может только согнуть.

· Симптом Кернига – положение лежа на спине, нога согнута и прямой угол тазобедренного сустава и коленного. Он не может разогнуть в коленном суставе ногу

Верхний – проверить регидность мышц, в это время нога сгибается в бедре и голени

Нижний – при проверке симптома Кернига будет сгибание ноги на противоположной стороне

13. Краткое исследование нейропсихических функций пациента

1. Ориентировка во времени, месте , пространстве, личности

3. Внимание и счет

4. Речь – должен назвать предметы

5. Письмо – как пишет

6. Чтение – как читает

7. Гнозис – узнавание предметов

8. Мышление – смысл поговорки, пословицы

9. Проксис – движение

10. При проведение данных исследование обязательно следить за эмоциональным состоянием пациента.

11. Все вышеперечисленное называется Метод Интервирования

Признаки увеличение ВЧД

Разрешение или деструкция турецкого седла

Пальцевое вдавливание или усиление сосудистого рисунка не является надежным признаком внутри-черепной гипертензии.

При тугоухости обследуют зону уха.

При инсультах изменяется плотность в-ва мозга

При ишемического инсульте – плотность уменьшается, а при геморрагическом увеличивается

Вводят йод содержимое контрастное вещество, иногда вводится эдолюмбально – базальные цистерны, спинной мозг, корешки, грыжу диска, опухоль или воспаление позвонков.

· МРТ – исследование длится 30-60 минут, он должен лежать неподвижно, иногда применяют седативные препараты.

Длительность исследования делает его неудобным при решениях с неотложным состоянием.

Хорош при диагностики опухолей ГМ, рассеянном склерозе

При МРТ контраст гадолихий протекает через гематоэнцефалический барьер и усиливает сигнал.

Улучшается диагностика опухолей и абсцесса мозга

При металлическом протезе МРТ не делается ( в любом месте )

· Эхоэнцефалоскопия ( М-Эхо) – выявляет смещение срединной борозды в здоровую сторону. Если смещение превышает 2мм это говорит о патологии.

· Ультразвуковое исследование церебральных сосудов – позволяет выявиться сужение, степень и уровень.

· Реэнцефалография – регистрирует электрическое сопротивление мозга при колебании его при кровенаполнении ( не очень информированный метод )

· Ангиография – рентгеновский метод с введением в сосуды рентген контрастного в-ва. Через катетер введение в бедренную артерию

Осложнения: катетер может разрушить бляшку, эмболия.

· Электроэнцефалография - регистрирует электрические явление в коре ГМ – выявляет цикличность изменения отражающего общий уровень активности мозга.

ЭЭГ обязательно при эпилепсии во время припадка высокие амплитудные разряды, при окончании будет медленная активность .

При отсутствии изменения на ЭЭГ при подозрении на эпилепсию провести провокационные пробы – световые раздражения, не давать пациент спать в течении суток или двое и снимаем ЭЭГ.

Замедление ритма – универсальный признак угнетения сознания; при очаговых поражения замедление ритма на стороне повреждения.

- Вызванные потенциалы - по изменению вызванных потенциалов можно судить о патологии сенсорных путей.

- При диагностики раннего склероза, истерическая слепота

Любые инфекции ЦНС – менингит

Лечебные цели ( гидроцефалия )

Противопоказания : инъекции в месте пункции; тромбоцитопения

Методика : анастезия места пункции 0.5% раствором новакаина

Паралич – это расстройство произвольных движений из-за нарушения иннервации мышц

Паралич плегия – это отсутствие активных движений

Если это парез , то это частичное нарушение произвольных движений – объем и сила снижены

Гемепарез – вовлечена рука и нога с одной стороны

Верхний парапарез – вовлечена правая и левая рука

Нижний парез – вовлечены обе нижние конечности

Тетра парез – вовлечены все 4 конечности

Центральный (пирамидный) паралич – поражение центральных нейронов (моторной зоны коры)

Спастический - выявляется при пассивных движениях спастичность

· Феномен складного ножа

· Сгибательная контрактура в руках, а в ногах разгибательная

2. Гиперрефлексия с парализованнием конечностей

3. Клонусы – повторяющиеся ритмичные сокращения мышц после растяжения

4. Патологические рефлексы:

Бабинского, Опенгейма, Гордона, Гоффмона ( у детей до года это норма)

5. Отсутствие быстрого похудания парализованных мышц

· Все перечисленное из-за устранения тормозящего влияния пирамидного тракта на сегментарный аппарат спинного мозга.

Периферический паралич.

Поражение передних рогов спинного мозга

1. Снижение мышечного тонуса – вялый паралич

3. Нет клонуса стопы

4. Нет патологических рефлексов

5. Похудание парализованных мышц

6. Фасцикуляции: мышечные подергивания

а. У пациента поза Вернике – Манна ( нога косит – рука просит ) походка ( заносит парализованную ногу описывая полукруг.

б. Отмечается слабость мышц нижней половины лица – отвисает щека опускается угол рта ( опущена половина лица )

в. Мышцы верхней половины лица не вовлекаются и в процессе из-за двухсторонней ……….

Б. Тетра-парез – центарльного характера из-за двухсторонних поражений полушарий ГМ, ствола мозга, верхнего отдела спинного мозга.

Причина: инсульт, травма

В. Монопарез – переферический

· Поражение 3,4,6 нервов – косоглазие и двоение

Причина: опухоль , аневризма, увеличение ВЧД и воспаление мозговых оболочек

· Поражение ствола мозга – лобные доли

· Паралич взора – отсутствуют произвольные содружественные движения обоих глаз может быть вертикальной и горизонтальной плоскости

Б. Паралич мимических мышц:

· На стороне поражения не может зажмурить глаз, поднять бровь, оскалить зубы.

· Симптом Белла – не может сомкнуть глаза

· Между радужкой и нижним веком видна полоска конъюктивы

Причина: Опухоль или его сдавление в канале височной кости ( инфекция среднего уха )

В. Центральный паралич мимических мышц лица:

· Вовлекаются мышцы нижней половины лица на сторон противоположной очагу

Причина : инсульт, опухоль, травмы

Г. Паралич жевательные мышц

· Поражение двигательной порции троичного нерва

Д. Бульбарный паралич – дисфагия, дизартрия

Причины: опухоли, воспаление

· Это может быть при расстройстве нервно-мышечной передачи – миастения

· Миопатия – При поражении мышцы

Е. Парез мышц глотки и гортани

· Нарушение проходимости дыхательных путей, если не сделать интубацию или ИВЛ то пациент погибнет .

Дата добавления: 2018-11-24 ; просмотров: 360 ;

, MD, PhD, Albert Einstein Medical Center

Last full review/revision February 2018 by George Newman, MD, PhD

• 3D модель (0)
• Аудио (0)
• Боковые панели (0)
• Видео (1)
• Изображения (0)
• Клинический калькулятор (0)
• Лабораторное исследование (0)
• Таблица (0)

I пара черепных нервов

Обоняние – функция I пары черепно-мозговых нервов (обонятельный нерв), обычно оценивается только у пациентов, перенесших травму головы, или при подозрении на патологический процесс в передней черепной ямке (например, менингиома) или если пациент жалуется на изменение обоняния или вкуса.

Пациента просят определить запах предметов (например, мыла, кофе, пряностей), подносимых к каждой ноздре по отдельности при закрытой второй ноздре. Алкоголь, нашатырный спирт и другие раздражители, воздействующие на ноцицептивные рецепторы V пары черепно-мозговых нервов (тройничный нерв), используют, только когда есть подозрение на симуляцию.

2-й черепной нерв

При оценке функции II пары черепных нервов (зрительные нервы) определяют остроту зрения с использованием таблицы Снеллена для оценки зрения вдаль и переносной таблицы для оценки зрения вблизи; каждый глаз оценивается отдельно при закрытом втором глазе.

Цветовое восприятие оценивают по псевдоизохроматическим таблицам Ишихары или Харди–Рэнда–Риттера, где числа и образы встроены в поле с многочисленными специфически окрашенными точками.

При конфронтационном тесте границы полей зрения определяют по четырем зрительным квадрантам. Определяют прямую и содружественную реакцию зрачка. Также проводится исследование глазного дна.

III, IV и VI пары черепных нервов

При исследовании III (глазодвигательные), IV (блоковые) и VI (отводящие) пар черепных нервов следует оценивать симметричность движений глаз, положение глазных яблок, асимметрию или опущение верхних век (птоз), а также подергивания глазных яблок или век. Для определения объема движений глазных яблок, контролирующегося этими нервами, пациента просят следить взглядом за движущимся объектом (например, за пальцем врача или фонариком) во всех четырех квадрантах (с пересечением срединной линии включительно) и в направлении к кончику носа, что позволяет выявить нистагм и слабость глазных мышц. Кратковеменный мелкоамплитудный нистагм в крайних латеральных положениях взгляда является нормальным.

Анизокорию (различие размеров зрачков) следует оценивать в затененном помещении. Оценивается синхронность и живость реакции зрачков на свет.

5-й черепной нерв

При исследовании V пары черепных нервов (тройничный нерв) сенсорные ветви (глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы) оцениваются путем определения чувствительности кожи лица с помощью иголки и с помощью роговичного рефлекса, прикасаясь клочком ваты в нижней или латеральной области роговицы. При нарушении чувствительности на лице следует проверить чувствительность в углу нижней челюсти (иннервируется корешком С2); ее сохранность подтверждает поражение тройничного нерва. Снижение или отсутствие роговичного рефлекса, которое часто встречается у лиц, пользующихся контактными линзами, следует дифференцировать от ослабленного мигания вследствие пареза мимической мускулатуры (поражение VII пары черепных нервов). При поражении мышц лица сохраняется чувствительность к прикосновению клочка ваты с обеих сторон, даже при ослабленном мигании.

Для оценки двигательной функции тройничного нерва следует пропальпировать жевательные мышцы при плотно сжатых челюстях, а также попросить пациента открыть рот, преодолевая внешнее сопротивление. При слабости крыловидной мышцы челюсть отклоняется в сторону пораженной мышцы при открывании рта.

7-й черепной нерв

При оценке функции VII пары черепных нервов (лицевой нерв) следует проверить наличие слабости мышц половины лица. На пораженной стороне отмечается сглаженность носогубной складки и расширение глазной щели. Асимметрия лица часто заметна во время разговора, особенно когда пациент улыбается, или при гримасе в ответ на болевые раздражители, если пациент находится в оглушении. Если у пациента имеется слабость только нижнего отдела лицевой мускулатуры и он может наморщить лоб и зажмурить глаза, то парез мимических мышц имеет скорее центральное происхождение, нежели периферическое.

Вкусовую чувствительность на передних двух третях языка определяют, нанося сладкий, кислый, соленый и горький раствор по обе стороны языка.

Гиперакузия, являющаяся признаком слабости стременной мышцы, может быть выявлена при поднесении к уху пациента вибрирующего камертона.

8-й черепной нерв

Поскольку VIII пара черепных нервов (вестибуло-кохлеарный, слуховой нервы) проводит сигналы от органа слуха и равновесия, их оценка включает в себя

Исследование вестибулярной функции

Слух - сначала проверяют в каждом ухе, прошептав что-то, противоположное ухо при этом закрыто. Любое подозреваемое снижение должно быть поводом для назначения объективного аудиологического обследования для подтверждения результатов и дифференциации кондуктивной тугоухости от нейросенсорной тугоухости. Тесты Вебера и Ринне можно проводить у постели больного для того, чтобы попытаться дифференцировать эти две патологии, но их трудно провести эффективно при отсутствии специализированных условий.

Вестибулярную функцию можно оценить при исследовании нистагма. Наличие и характеристики (например, направление, длительность, провоцирующие факторы) нистагма позволяют выявить вестибулярные расстройства, а иногда и произвести дифференциальную диагностику между головокружнием периферического и центрального генеза. Вестибулярный нистагм имеет 2 компонента:

Медленный компонент, вызванный вестибулярным стимулом

Быстрый корректирующий компонент, который вызывает движение в противоположном направлении (так называемая пульсация)

Нарпавление нистагма определяется по быстрому компоненту, так как его легче визуализировать. Нистагм может быть ротационным, вертикальным или горизонтальным, а также может возникать спонтанно, при фиксации взгляда либо при движении головы.

При попытке дифференцировать центральные причины головокружения от периферических, следующие рекомендации являются надежными и должны быть рассмотрены в первую очередь:

Центральных причин односторонней потери слуха не существует, потому что периферические афферентные импульсы от обоих ушей объединяются практически мгновенно после вхождения периферических нервов в варолиев мост.

Причины поражения ЦНС со стороны периферии отсутствуют. Если признаки поражения ЦНС (например, мозжечковая атаксия) появлются в то же время, когда и головокружение, локализация заболевания почти наверняка будет центральной.

Оценка головокружения с помощью проверки нистагма является особенно полезной в следующих ситуациях:

Когда пациенты испытывают головокружение во время осмотра

Когда пациенты имеют острый вестибулярный синдром

В случаях наличия у пациентов эпизодических, постуральных головокружений

Если пациенты имеют острое головокружение во время осмотра, нистагм, как правило, заметен во время него. Однако фиксация взгяда может подавлять нистагм. В таких случаях пациента просят надеть диоптрии +30 или линзы Френзеля для предотвращения фиксации взгляда, так что нистагм, если он есть, будет наблюдаться. Признаки, помогающие дифференцировать центральное головокружение от периферического у этих пациентов включают в себя следующие:

Если нистагм отсутствует при фиксации взгляда, но наблюдается при использовании линз Френзеля, то поражение, вероятно, периферическое.

Если нистагм меняет направления (например, с одной стороны к другой, например, при изменении направления взгляда), то он, вероятно, центрального характера. Однако отсутствие этого изменения не исключает основных причин.

Если нистагм является периферическим, то проявляется в сторону, противоположную пораженной.

При оценке пациентов с острым вестибулярным синдромом (быстрое развития тяжелого головокружения, тошнота и рвота, спонтанный нистагм и постуральная неустойчивость), самой важной пробой, позволяющей дифференцировать центральное головокружения от периферического, является проба Хальмаги. Врач, проводящий исследование, держит голову сидящего пациента и просит его сфокусироваться на объекте, таком, как нос экзаменатора. Затем врач резко и быстро поворачивает голову пациента примерно на 20° вправо или влево. Как правило, глаза остаются сфокусированными на объекте (вестибуло-окулярный рефлекс). Другие данные интерпретируются следующим лбразом:

Если глаза временно отводятся от объекта, а затем фронтальные корректирующие саккады возвращают взгляд к нему, нистагм, вероятно, является периферическим (например, вестибулярный нейронит). Одностороннее нарушение функции вестибулярного аппарата. Чем быстрее кружится голова, тем более явной является корректирующая саккада.

Если глаза остаются сфокусированными на объекте и нет необходимости в корректирующей саккаде, нистагм, вероятно, является центральным (например, мозжечковаый инсульт).

Когда головокружение является эпизодическим и спровоцировано изменением положения, проба Дикса-Холлпайка (или Барани), проводится для выявления обструкции заднего полукруглого канала сместившимися отолитическими кристаллами (т. е., в случае доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения [ДППГ]). При проведении этой пробы пациент сидит в вертикальном положении на кушетке. Пациента быстро опускают назад в положение лежа с головой, разогнутой на 45° ниже горизонтальной плоскости (над краем кушетки для осмотра) и с поворотом на 45° в одну сторону (например, вправо). Следует обратить внимание на направление и длительность нистагма и появление головокружения. Затем пациента возвращают в вертикальное положение и повторяют данный прием с поворотом головы в другую сторону. Нистагм на фоне ДППГ имеет следующие характеристики, почти патогномоничные:

Латентный период от 5 до 10 сек

Как правило, вертикальный (пульсирующий вверх) нистагм, когда глаза обращены в сторону, противоположную пораженному уху, и ротарный нистагм, когда глаза обращены к пораженному уху

Нистагм истощается при повторении пробы Дикса-Холлпайка

В отличие от этого, позиционное головокружение и нистагм, связанные с дисфункцией ЦНС, не имеют латентного периода и не истощаются.

Маневр Эпли – изменение положения отолитовых кристаллов, может быть проведен с обеих сторон для подтверждения диагноза ДППГ. Если у пациента имеется ДППГ, существует высокая вероятность (до 90%), что симптомы исчезнут после маневра Эпли, и тогда результаты повторной пробы Дикса-Холлпайка будут отрицательными.

IX и X пары черепных нервов

IX (языкоглоточный нерв) и X (блуждающий нерв) пары черепных нервов обычно исследуют вместе. Оценивается симметричность подъема мягкого неба во время произнесения пациентом звука "а". При парезе одной стороны, язычок приподнимается в сторону от нее. Для касания то одной, то другой стороны задней части глотки можно использовать шпатель и проверить, симметричный ли рвотный рефлекс; двустороннее отсутствие рвотного рефлекса часто встречается у здоровых людей, и может быть не значимо.

В бессознательном состоянии у интубированного пациента аспирация содержимого эндотрахеальной трубки обычно вызывает кашель.

При наличии дисфонии исследуют голосовые связки. Изолированная дисфония (при нормальном рвотном рефлексе и подвижности мягкого неба) может свидетельствовать о наличии образований, сдавливающих возвратный гортанный нерв (например, лимфома средостения, аневризма аорты).

XI пара черепных нервов

XI пару черепных нервов (добавочный нерв) оценивают, исследуя иннервируемые ими мышцы:

Функцию грудинно-ключично-сосцевидной мышцы исследуют при повороте головы против сопротивления, оказываемого рукой врача; свободной рукой врач пальпирует активную мышцу (на стороне, противоположной повороту головы).

Для оценки верхней части трапециевидной мышцы пациента просят поднять плечи, преодолевая сопротивление, оказываемое врачом.

XII пара черепных нервов

XII пара черепных нервов (подъязычный нерв) иннервирует мускулатуру языка, осмотр которого может выявить атрофию, фасцикуляции и слабость (язык отклоняется в сторону поражения).