Что такое декомпрессия локтевого нерва

В этой статье мы поговорим о синдроме кубитального канала, который иногда называют синдромом сдавления локтевого нерва в кубитальном канале. Нервы проводят импульсы от головного мозга и спинного мозга ко всем органам тела, и эти импульсы в том числе дают сигналы мышцам для движения и отвечают за чувствительность кожи. Когда нерв сдавливается, то, соответственно, он не может работать нормально и проводимость нервных импульсов нарушается. Естественно, нарушение проводимости нервных импульсов сильнее, когда давление на нерв больше.

Всем нам знакома ситуация, когда мы, ударившись задне-внутренней частью локтя о что-нибудь твердое, чувствуем резкую боль, прострел по предплечью, который может доходить до пальцев. В таких ситуациях мы как раз ударяем локтевой нерв, и прострел от локтя вниз, до мизинца, как раз идет по той области, которую обеспечивает импульсами (иннервирует) локтевой нерв. Да, эта сильная и резкая боль, которая возникает при однократном ударе по локтевому нерву, а представьте что будет, если на локтевой нерв давить постоянно? Не так сильно, как при ударе, но чуть-чуть и постоянно? Именно эта ситуация, когда локтевой нерв сдавливается в канале, и называется синдромом сдавления, а возникающее нарушение проведения импульсов по нерву в такой ситуации называется нейропатией локтевого нерва. Сама нейропатия локтевого нерва может возникать и из-за других причин, например, из за сдавления в других местах (ниже или выше), но если локтевой нерв сдавливается именно в локтевом канале, то соответственно, в таком случае диагноз можно будет сформулировать и так: нейропатия локтевого нерва на фоне синдрома сдавления в локтевом (кубитальном) канале.

Синдром кубитального канала - вторая по частоте причина компрессионных нейропатий (т.е. болей из-за сдавления нерва) после синдрома карпального канала.

Анатомия

Локтевой нерв выходит из шейного сплетения нервов, спускается вниз по руке и доходит до пальцев. Локтевой нерв отвечает не только за чувствительность кожи мизинца и соседней половины безымянного пальца, но и отдает команды некоторым мышцам, двигающим кистью (межкостные мышцы, разгибающие и разводящие пальцы в стороны, и мышцы, приводящие большой палец). Если локтевой нерв поврежден, то, соответственно, будет затруднен захват кистью.

На своем пути нерв огибает локоть сзади и немного кнутри - именно это место называют кубитальным (локтевым) каналом. Этот канал образован сухожилиями мышц (локтевой сгибатель кисти, сгибатели и пронаторы), связкой и костью (внутренним надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком).

Локтевой нерв и кубитальный канал

Причины сдавления локтевого нерва в кубитальном канале

Однозначной и единственно важной причины возникновения сдавления локтевого нерва в кубитальном канале нет. К развитию этого синдрома приводит несколько причин, важность каждой из которых у разных людей неодинакова.

Считается, что одной из самых частых причин сдавления локтевого нерва является многократная травматизация. Например, при многократных монотонных движениях или при занятиях спортом. Напряжение локтевого сгибателя кисти (начало этой мышцы в виде дугообразно изогнутого сухожилия образует одну из стенок локтевого канала) приводит к сдавлению локтевого нерва. Конечно же, в норме напряжение этой мышцы не приведет к сдавлению нерва, но если движений будет очень много, то разовьется воспаление - края воспаленной сухожильной дуги становятся толще, пространство канала, соответственно, - меньше, и нерв начнет болеть. Часто такой механизм развития нейропатии возникает при жиме лежа, когда кисть, держащая гриф штанги, долго напряжена.

Локтевой нерв может сдавливаться и внешними причинами - если, например, вы любите класть локоть на бортик автомобильной двери рядом со стеклом.

Еще одна частая причина - изменение анатомии кубитального канала. После переломов мыщелков плечевой кости, переломов локтевого отростка, образования кист, костных шпор пространство кубитального канала может стать уже, что приведет к сдавлению локтевого нерва.

Синдром кубитального канала может появиться и после сильного ушиба локтя.

Симптомы

Синдром кубитального канала чаще всего проявляется (не обязательно все эти симптомы присутствуют одновременно):

• Чувством скованности, боли, онемения в мизинце и в соседней с ним половине безымянного пальца.
• Слабостью и болезненностью при хвате кистью, разгибании пальцев.
• Болью в самом локтевом канале, чувством стянутости в локте.

Эти проблемы могут начинаться постепенно и прогрессировать. Часто жалобы сильнее утром, после сна, когда локоть долгое время находился в неподвижном, часто согнутом положении - многие люди любят подкладывать согнутую руку под голову или под подушку. При этом могут возникать проблемы при движениях кистью - трудно взять чайник, печатать на клавиатуре, играть на гитаре и т.д. Через несколько минут-часов выраженность этих симптомов обычно уменьшается. Если не начать лечить синдром кубитального канала вовремя, то проблемы могут усугубиться, и жалобы становятся постоянными.

Если начальные проявления синдрома кубитального канала не проходят в течение нескольких недель, то нужно обратиться к врачу.

Диагноз

Врач проводит осмотр кисти, предплечья, локтя и плеча, шеи, пытаясь определить уровень, на котором происходит сдавление локтевого нерва. Проверяется чувствительность пальцев кисти, определенные движения кистью, симптом Тиннеля (усиление симптомов при поколачивании пальцев по кубитальному каналу).

Осмотр врача при синдроме кубитального канала может быть неприятным или даже болезненным, но это нужно для четкого определения причины болей.

В большинстве случаев диагноз может быть установлен только по результатам осмотра, но иногда, в сомнительных случаях, врач может назначить дополнительное обследование, которое позволит определить наличие нестандартных причин сдавления локтевого нерва (костные шпоры, переломы и их последствия, артрит и т.д.). Чаще всего назначается рентгенография, компьютерная томография и МРТ.

Рентгенограммы позволяют видеть кости, Компьютерная томография тоже показывает кости, но более детально, а МРТ (магнитно-резонансная томография) показывает мягкие ткани (мышцы, связки, хрящ и т.д.). Иногда для постановки диагноза врач использует УЗИ.

Не нужно самостоятельно назначать себе эти исследования до осмотра или консультации врача – в большинстве случаев это просто приводит к бессмысленной трате вашего времени и денег, но может и направить вас по ложному пути, ведь заключения этих исследований нужно оценивать только вместе с осмотром!

В некоторых случаях врач может назначить электромионейрографию (ЭМНГ), которая позволяет оценить степень нарушения проводимости нерва и иногда помогает определить уровень, на котором происходит сдавление нерва (шея, плечо, локоть, предплечье или кисть). Электромионейрография полезна и в тех редких случаях, когда сдавление нерва происходит на двух уровнях одновременно.

Лечение

В большинстве случаев на ранних стадиях, когда симптомы носят непостоянный характер, эффективно консервативное, т.е. безоперационное лечение.

Консервативное лечение включает в себя ограничение нагрузок, прекращение тренировок и противовоспалительные препараты.

Нужно исключить многократные повторяющиеся монотонные движения, отказаться от привычки класть локоть на бортик автомобильной двери рядом с окном. Если ваша работа не позволяет временно отказаться от монотонных движений локтем, то устраивайте себе перерывы почаще.

Если вы работаете за столом, то подкладывайте под локоть что-нибудь мягкое. Не допускайте свисания локтя или его опоры о край стола при работе с мышкой или с клавиатурой.

Другими словами, нужно максимально исключить все те движения, которые вызывают боль или дискомфорт.

Если вы спите, подложив согнутую руку под голову или под подушку, то попробуйте привязывать к передней (сгибательной) поверхности локтя валик из махрового полотенца, так чтобы ограничит сгибание. Такое ночное бинтование может быть эффективным не только когда вы спите с согнутой рукой, но и в других случаях синдрома кубитального канала.

Важно использовать нестероидные противовоспалительные препараты, например, вольтарен гель 3-4 раза в день в течение 2-3 недель. Нужно мазать локоть противовоспалительными препаратами постоянно, вне зависимости от того, есть боль или нет. Дело в том, что эти препараты не просто убирают боль, а борются с самим воспалением, которое сопровождается отеком, утолщением мягкотканного компонента стенок кубитального канала, и , соответственно, сдавлением самого нерва.

В некоторых случаях в лечении синдрома кубитального канала помогают таблетки с витамином B-6.

Консервативное лечение обычно дает эффект в течение 3-4 недель, но иногда, в упорных случаях, его продолжают до 12 недель. Если за 12 недель не наступает достаточное улучшение, то выполняют операцию.

Хирургическое лечение

Операция может быть необходима не только в тех случаях, когда по истечении 12 недель консервативное лечение не принесло достаточного результата, но и тогда, когда:

• несмотря на лечение, жалобы, обусловленные нарушением проводимости нерва, прогрессируют
• изначально жалобы были постоянными и достаточно выраженными
• имеются грубые анатомические нарушения кубитального канала (последствия переломов, наличие пластины, фиксирующей перелом и т.д.).

Операция выполняется с анестезией – под наркозом, внутривенной седатацией или используется регионарная анестезия, которая обезболивает только одну руку.

Существует несколько вариантов операций, которые выполняются из разреза длиной 5-8 см.

Простая декомпрессия. При этой операции убирается часть утолщенных стенок канала и рассекается сухожильная дуга. Эта операция технически проста, но, к сожалению, она не всегда дает стойкий эффект и после некоторого светлого промежутка жалобы вновь возвращаются. Иногда декомпрессию дополняют резекцией (частичным удалением) части надмыщелка плечевой кости.

Транспозиция нерва. Нерв полностью убирают из кубитального канала и передвигают его на 3-4 сантиметра кпереди. Если нерв пересаживают в пространство между мышцей и подкожно-жировой клетчаткой, то такую операцию называют передней подкожной транспозицией. А если нерв передвигают глубже, под мышцу, то, соответственно, операцию называют передней подмышечной транспозицией. Выбор варианта транспозиции зависит от многих особенностей.

По данным современных статистических исследований простая декомпрессия и транспозиция нерва одинаково эффективны, но, тем не менее, это не значит, что нужно отказываться от сравнительно сложной транспозиции в пользу более простой декомпрессии.

Схема передней подмышечной транспозиции локтевого нерва при его сдавлении в кубитальном канале

После операции локоть обычно обездвиживают - на 10-14 дней после подкожной транспозиции и на 20-25 дней после подмышечной. После этого начинают движения, но после подмышечной транспозиции ограничения по интенсивности физической нагрузки сохраняются до 4-6 недель.

Полное восстановление после операции может занять несколько месяцев. Важно отметить, что в целом, правильно выполненная операция, очень эффективна, а длительный период постепенно восстановления обусловлен долгим восстановлением нервных клеток. Да, вопреки известной пословице, нервные клетки все-таки восстанавливаются, но очень медленно.

Скорость роста аксонов (отростков) нервных клеток – один милиметр в сутки, и, если расстояние от локтя до кончика мизинца 30-40 см, т.е. 300-400 мм, то и полное восстановление может занять 300-400 дней. К счастью состояние нерва улучшается постепенно, и нет ситуации, когда на 299 день еще все плохо, а на 300-й все хорошо. В тяжелых случаях, когда имеется нейрогенная мышечная контрактура, т.е. мышцы уже умерли, лишенные нервных импульсов, полное решение проблемы невозможно, и попытаться восстановить движения можно только с помощью других, более сложных операций.

Автор статьи – кандидат медицинских наук Середа Андрей Петрович

Нервы – это те элементы, которые позволяют нам осуществлять задуманные действия. Именно они несут импульс от головного мозга к периферическим органам и тканям. Под воздействием импульсов сокращаются мышцы и двигаются конечности. Сам по себе нерв представляет достаточно хрупкое образование. Поэтому в ходе эволюции нервы укрылись в каналы, которые защищают их от воздействий извне. Однако у этого есть и оборотная сторона медали. Поскольку структуры, образующие стенки канала могут воспаляться при их поражении, и сами по себе достаточно подвижны (связки, сухожилия, мышцы), то возникает риск ущемления нервов в данных каналах. Такие заболевания называют туннельными синдромами.

Локтевой нерв не является исключением. Он также может быть сдавлен различными структурами, кроме того, в области локтя нерв недостаточно защищен, что может быть причиной сдавления извне (длительное нахождение человека в неподвижном состоянии с давлением на область локтя – наркоз, кома, паралич конечности).

Причины компрессии локтевого нерва

Повреждение в локтевой области:

• удар;
• сдавление у лежачих больных;
• работа за столом с опорой на локти;
• вальгусная деформация локтя.

Рецидивирующий вывих в локтевом канале

Этому способствует врожденная или приобретенная слабость связки, прикрывающей локтевой канал

Стеноз локтевого канала:

• причиной его могут быть аномалии развития (недоразвитие надмыщелков, наличие дополнительных мышц, неправильное прикрепление мышц);
• он может быть врожденным (узость канала);
• последствие дистрофических изменений;
• последствие травмы;
• результат воспалительного процесса
• образование опухоли.
• изменения связок и костей запястья;
• последствия переломов;
• доброкачественные опухоли;
• профессиональный фактор (механики, слесари, гимнасты и т.д.).

Причины компрессии локтевого нерва в запястном канале

Симптомы компрессии локтевого нерва

Симптомы проявляются в той области, которую иннервирует данный нерв: короткая ладонная мышца, мелкие мышцы кисти и мышцы малого возвышения. Также он обеспечивает чувствительность медиальной стороны ладони, мизинца и половины безымянного пальца.

Диагностика компрессии локтевого нерва в Израиле

Диагностика компрессии локтевого нерва основывается на данных клинической картины и инструментальных методов диагностики.

Невролог анализирует клиническую картину у конкретного пациента и назначает ряд необходимых исследований. Существует ряд тестов, которые позволяют установить компрессию локтевого нерва.

• Тест Тинеля – при поколачивании молоточком над проекцией нерва в области локтя возникает боль в плече, которая иррадиирует в мизинец.
• Тест Фромена – при удержании листа бумаги между большим и указательным пальцем отмечается чрезмерное сгибание большого пальца в межфаланговом суставе. Это является следствием слабости ряда мышц, большого пальца.
• Тест Вартенберга – при засовывании руки в карман мизинец не попадает туда, поскольку чрезмерно отведен в сторону (следствие слабости мышц мизинца).

Также используется метод электромиографии – измеряются импульсы, которые проводятся на мышцы нервом. По их величине судят о наличии либо отсутствии патологии.

Также используется метод ультразвуковой диагностики компрессии нерва. При помощи данного метода визуализируют элементы, сдавливающие нерв. Также измеряется диаметр канала, в котором находится нерв, диаметр нерва после выхода из канала, выявляется псевдоневрома проксимальнее места компрессии.

Лечение компрессии локтевого нерва в Израиле

Заболевание может лечиться как консервативно, так и хирургически.

• Применяются противовоспалительные средства – при снятии воспаления уменьшается давление на нерв.
• Холод, покой.
• Иммобилизация конечности.
• Физиотерапия.

Все эти мероприятия эффективны на ранних стадиях, и если они не приносят эффекта, то применяется хирургическое лечение.

Можно выделить ряд направлений в устранении декомпрессии локтевого нерва хирургическим путем:

• Непосредственно декомпрессия – удаляется сдавливающий фактор.
• Транспозиция нерва кпереди от надмыщелка.
• Удаление надмыщелка.

Декомпресссия нерва.

В настоящее время в Израиле используется метод эндоскопической декомпрессии нерва.

• Операция проводится под проводниковой анестезией плечевого сплетения. Однако при необходимости можно использовать наркоз.
• Производится разметка разреза позади мыщелка.
• Делается небольшой разрез, в котором обнажается локтевой нерв.
• Кожа отделяется от мягких тканей при помощи корнцанга.
• При помощи оптического диссектора и зеркала с подсветкой нерв отделяется от мягких тканей и препарируется в проксимальном направлении на 7-8 см. и то же проделывается в дистальном направлении.
• Затем подкожно вводится оптический диссектор и разделяется фасция мышцы локтевого сгибателя запястья. На этом этапе следует быть осторожным, поскольку можно повредить кожные ветви нерва и подкожные вены.
• Далее нерв препарируется под эндоскопическим визуальным контролем.

После операции вводится дренаж и накладывается эластичная повязка. Дренаж удаляется на следующий день, а повязка сохраняется на 4 недели.

Декомпрессия нерва в кубитальном канале

• Делается разрез между локтевым отростком и надмыщелком.
• Рассекается апоневроз и разводятся головки локтевого сгибателя кисти.

После данных манипуляций давление, оказываемое на нерв, уменьшается.

К данному способу прибегают в следующих случаях:

• подвывих нерва, возникающий при сгибании предплечья;
• вальгусная деформация локтевого сустава;
• случай, когда клиника провоцируется сгибанием.

Во время операции нерв выделяется из своего ложа и перемещается в новое место. Важно сохранить целыми кровеносные сосуды, питающие нерв, поскольку это значительно повышает вероятность благоприятного исхода операции.

• Подкожная транспозиция – менее травматичная операция, однао нерв остается недостаточно защищенным.
• Внутримышечная транспозиция – нерв помещается под мышцы, которые предварительно отсекаются от намыщелка, а затем пришиваются поверх нерва. Таким образом нерв оказывается в более защищенном и хорошо кровоснабжаемом месте. Необходимо лишь следить за тем, чтобы мышцы не прижимали нерв.

Недостаток транспозиции в том, что нерв мобилизуется на большом протяжении, а это чревато осложнениями.

Медицина Израиля предлагает множество вариантов проведения хирургической декомпрессии нерва. Каждый из них подходит для конкретного случая заболевания.

Израиль ждёт Вас, чтобы поделиться знаниями и достижениями в области медицины, мы будет сражаться с Вами за Ваше здоровье, разговаривая на Вашем языке! Обращайтесь прямо сейчас – Вы не пожалеете!

1. Невралгию тройничного нерва будут лечить по-новому
2. Ампутация
3. Мигрень и головная боль напряжения
4. Созданы искусственные мышцы, отличающиеся небывалой силой

Вас интересует лечение в Израиле?

Мы помогаем найти решение ваших проблем со здоровьем, а также предоставляем полную информацию о лучших израильских врачах.

Цена лечения играет решающую роль в принятии решения о поездке в Израиль.

Каждый медицинский случай уникален, поэтому мы предоставляем нашим пациентам ориентировочные цены на диагностику, реабилитацию и лечение в больницах, а также рассказываем о том, как правильно спланировать поездку и сэкономить деньги во время лечения в Израиле.

Наша главная цель - качественно составленная медицинская программа по доступной цене.

Кубитальный туннельный синдром.

Дифференциальная диагностика

Компрессионный синдром верхней апертуры грудной клетки, который также может проявляться покалыванием по локтевой стороне плеча (Т1), предплечья и кисти (С8). Однако при синдроме верхней апертуры грудной клетки вовлекаются длинные сгибатели (С8) и все мелкие мышцы кисти (Т1), отсутствует синдром Тинеля над локтевым нервом, на рентгенограммах иногда выявляется шейное ребро. Опухоль Панкоста. С8 и Т1 радикулопатия. Жалобы на боли в шее, на МРТ выявляются изменения, замедленный Н-рефлекс, пролонгированный латентный период F-волны.

Парадокс локтевого нерва: высокое повреждение локтевого нерва на уровне локтевого сустава вызывает меньшую когтистую деформацию, чем низкое повреждение локтевого нерва на уровне запястья, хотя при этом задействовано больше мышц. Глубокий сгибатель четвертого и пятого пальцев остается интактным при дистальном параличе, таким образом, более вероятно сгибание проксимального и дистального межфаланговых суставов вследствие тенодеза.

Причины

Локтевой нерв на уровне локтевого сустава страдает по разным причинам:

• Прямое давление
• Тракция/компрессия при сгибании в локтевом суставе. Объем кубитального канала уменьшается при сгибании и нерв натягивается позади надмыщелка.
• Раздражение вследствие смещения нерва над медиальным надмыщелком
• Тракция вследствие вальгусной деформации локтевого сустава
• Давление вследствие внешнего увеличения объема - синовиальная оболочка, остеофиты, липома
• Аркада Struthers, 8 см проксимальнее медиального надмыщелка плеча, фасциальная перемычка в виде арки над локтевым нервом от медиальной межмышечной перегородки к медиальной головке трехглавой мышцы (сравн. со связкой Struthers, являющейся причиной синдрома пронатора)
• Неадекватное пространство в кубитальном канале (крыша образована поддерживающей связкой кубитального канала или дугообразной связкой Osbourne).
• Сгибательно-пронаторный апоневроз дистальнее головок локтевого сгибателя кисти
• Апоневроз между поверхностным сгибателем IV пальца и плечевой головкой локтевого сгибателя кисти.

Симптомы

• Более устойчивая компрессия: онемение в пятом и четвертом пальцах и слабость кисти.
• В пожилом возрасте, особенно у мужчин, внезапное появление симптомов без явной причины.

Предрасполагающие факторы: вальгусная деформация локтевого сустава (перелом мыщелка в анамнезе или удаление головки лучевой кости с развитием медиальной коллатеральной нестабильности); ревматоидное поражение локтевого сустава, остеоартрит (разрастания, остеофиты).

Клинические проявления

• При позиционном кубитальном туннельном синдроме обычно не проявляется.
• Положительная перкуссионная проба Тинеля над кубитальным каналом (но может быть положительным также и на другой стороне).
• Снижение чувствительности по тыльной и ладонной поверхности локтевого края кисти, на пятом пальце и половине четвертого пальца.
• Слабость глубокого сгибателя четвертого и пятого пальцев.
• Положительный симптом Froment's:
  • Кончик первого пальца сгибается будто при захвате карты между подушечкой первого пальца и лучевой стороной головки второй пястной кости
  • Для захвата используется длинный сгибатель первого пальца (передний межкостный нерв), так как приводящая первый палец мышца и первая тыльная межкостная мышца не функционируют при выполнении щипкового захвата.
• Когтистая деформация четвертого и пятого пальцев (обусловленная слабостью сгибателя пятого пальца и межкостных мышц); второй и третий пальцы не изменены, так как сохранены червеобразные мышцы.
• Симптом Wartenburg: отведение пятого пальца, обусловленное действием отводящей пятый палец мышцы, неадекватно противодействию 3-й ладонной межкостной мышцы.
• Компенсаторные механизмы движения:
  • Приведение первого пальца осуществляется длинным разгибателем и/или за счет собственного веса.
  • Латеральный ключевой захват осуществляется длинным сгибателем первого пальца.

Обследование

• Рентгенография для выявления остеоартрита.
• МРТ при подозрении на опухоль (очень редко)
• Исследование проводимости нерва: обычно отрицательные данные при позиционных симптомах. Блок проводимости при установленной компрессии, хотя локализация не всегда ясна.

Консервативное лечение

• Постуральные симптомы: избегать сгибания в локтевом суставе или опоры на внутреннюю поверхность.
• Шинирование локтевого сустава на ночь в положении разгибания под углом 45°.
• Инъекция кортизона не рекомендуется.
• Своевременное оперативное вмешательство показано, если есть онемение или слабость кисти (являющиеся проявлением демиелинизации аксонов и возможную регенерацию на большом протяжении).
• Шинирование: шина для профилактики когтистой деформации (фиксация пястно-фаланговых суставов в некотором сгибании, для возможности разгибания в межфаланговых суставах).

Показания к операции

• Стойкие симптомы нарушения чувствительности более трех месяцев, несмотря на коррекцию положения
• Мышечная слабость или утрата чувствительности/потоотделения
• Смещение локтевого нерва: резекция медиального надмыщелка или транспозиция нерва кпереди
• Сдавление в кубитальном канале: предпочтительна простая декомпрессия, так как в этом случае сохраняется эпиневральное кровоснабжение и скользящая поверхность нерва.

Техника декомпрессии локтевого нерва

Простая декомпрессия

Жгут; разрез между медиальным надмыщелком и локтевым отростком (не над костными выступами). Бережное отношение к задней ветви медиального кожного нерва предплечья, проходящей через операционное поле, чтобы предотвратить развитие неприятной невромы кожного нерва. Выделить локтевой нерв проксимальнее медиального надмыщелка. Осторожно отвести его дистально, сохраняя брыжейку с кровеносными сосудами. Сформировать пространство между двумя головками локтевого сгибателя кисти с сохранением нервных ветвей. Продолжить выделение дистально на несколько сантиметров и осмотреть апоневроз между сгибателями и пронатором и под поверхностным сгибателем четвертого пальца. Проверить сгибание-разгибание в локтевом суставе, при стабильности нерва рану ушить. При нестабильности и натяжении при смещении кпереди от надмыщелка выполняют транспозицию. Необходимы ранние движения для профилактики спаек.

Транспозиция нерва кпереди

Размечают кожу кпереди от надмыщелка. Освобождают нерв более проксимально. Осторожно и тщательно иссекают дистальную часть медиальной межмышечной перегородки, коагулируют сосуды в перегородке. Отделяют нерв от ложа и смещают кпереди от надмыщелка без перекручивания. Сшивают подкожную фасцию от уровня маркировки кожи с фасцией дистальнее медиального надмыщелка, предупреждая смещение нерва в обратном направлении. Проверить отсутствие натяжения нерва при перемещении. Снять жгут, выполнить гемостаз, ушить рану. Рекомендуется раннее движение.

Транспозиция пол мышцы

Проводится с отслойкой большого объема тканей и не рекомендуется в качестве первого вмешательства. Отделяют начало сгибателей и пронатора от медиального надмыщелка, сохраняя медиальную коллатеральную связку. Высвобождают локтевой нерв из его ложа, сохраняя эпиневральные сосуды. Иссекают латеральную межмышечную перегородку. Укладывают нерв вдоль срединного нерва. Подшивают мышцы к надмыщелку. Для фиксации мышц выполняют послеоперационное шинирование запястья на четыре недели.

Резекция мелиального налмышелка

Оставляют локтевой нерв на месте, устраняют компрессию. Удаляют верхушку медиального надмыщелка поднадкостнично, сохраняя медиальную коллатеральную связку.

Чрескожная декомпрессия

Технически возможно, но в принципе не рекомендуется.

Эндоскопическая декомпрессия

Технически возможно, но в основном не рекомендуется

Осложнения

• Гематома
• Инфекция
• Неврома.
• Деваскуляризация локтевого нерва при выполнении передней транспозиции (губительно для нерва, по этой причине желательно избегать рутинного выполнения).

Результаты

• Дизестезия обычно быстро проходит
• Онемение и мышечная слабость кисти могут сохраняться несколько месяцев до восстановления аксонов на всем протяжении предплечья.
• При выраженной или длительной компрессии, особенно в пожилом возрасте, чувствительные рецепторы и конечные двигательные пластинки могут не восстановиться.
• При восстановлении локтевого нерва пятый палец может быть в положении локтевого отведения, обусловленного несбалансированным восстановлением третьей ладонной межкостной мышцы и мышцы отводящей пятый палец.

Показания к применению:

- Без улучшения после 4-6 недель консервативной терапии

- Электромиография показывает сжатия в локте

- Повторяющееся / продолжающееся сжатие локтевого нерва в локте

- закляклость / покалывание, повторяется на протяжении 1

- Пониженная чувствительность в отделе локтевого нерва

- Симптом Тинеля на локти

- Симптомы в локтевой области: сгибание локтя, разгибание запястья

Высвобождение связи (в месте декомпрессии)

Артериальная транспозиция локтевого нерва (подкожно или внутримышечно) медицинская епикондилектомия

Фаза І (Неделя 0-2)

Меры предосторожности: избегать деятельности, вызывающую боль, разгибание локтя не > 90 градусов.

Силовые упражнения без весовой нагрузки

Цели: уменьшить отек и боль, профилактика контрактуры в других суставах, независимость в повседневной деятельности

Методы лечения: криотерапия

- Если мышцы сгибатели-пронаторы были присоединены, избегайте активного сгибания / разгибания запястья или пронации предплечья

- Шину на локоть или повязку: зафиксировать на 90 градусах с предплечья и запястья в нейтральном положение

- Сжатие бинтом, релаксация

- Активный объем движений сгибания в локтевом суставе, пронация предплечья, супинация сопровождается болью

- Мягкий инертный объем движений сгибания в локтевом суставе

- Активный объем движений для других суставов

Фаза II (Недели 3-7)

Меры предосторожности: такие же, как в фазе I; Избегать чрезмерного сгибания / разгибания в локтевом суставе

Силовые упражнения без весовой нагрузки

Цели: выравнивание шрама, повышение объема движений, освободить

нерв от спаек, модификация задачи

- Такие же как и в фазе I

- Отвыкать от шины

Фаза III (>8 недель)

Меры предосторожности: медленно вводить и прогрессировать допустимый ежедневный влияние

Силовые уупражнения: деятельность до максимального весовой нагрузки

Цели: максимизировать объем движений, повысить силу и выносливость, увеличить зажим, вернуться к нормальной деятельности

- Плавные движения локтевого нерва

- Начать допустимый ежедневный влияние на локоть

- Укрепление предплечья и запястья

- Упражнения на ловкость

- Прогресс в специфически спортивных тренировок

Восстановление вращающейся манжеты плеча

Частичный разрыв вращающейся манжеты плеча

- Наиболее часто поражает надостная мышца

- Надостная мышца: внешний ротатор плеча, держит плечевую кость в суставной ямке с движением плеча, помогает дельтовидной мышцы плеча в отводе головки плечевой кости

- Подостний мышцу: внешний ротатор плеча, стабилизирует плечевой сустав, подавляет головку плечевой кости

- Малая круглая мышца: внешний ротатор плеча, стабилизирует плечевой сустав, подавляет головку плечевой кости

- Подлопаточная мышца: внутренний ротатор плеча, подавляет головку плечевой кости

- Низкий потенциал к выздоровлению

- Внешнее механическое давление от окружающей коракоакромиальнои арки

- Боль в латеральной части плеча

- Провести тест на руке: пассивно отвести руку на 90 градусов и проинструктировать пациента опустить медленно руку. Если пациент не сможет этого сделать - у него разрыв вращающейся манжеты плеча

- Тест на пустую банку: отвести руку в лопаточной плоскости на 90 градусов с большими пальцами вниз. Применить понижающий давление, чтобы сопротивляться. Положительно, если это причиняет боль

- МРТ плеча: изображение высокого качества покажет атрофию мышц или жировую инфильтрацию

- Артрография: легко интерпретируется, ограничивается выявлением повношарових разрывов, инвазивная, включает в себя контрастное вещество, редко дает информацию о состоянии сухожилия или точное местоположение разрыва

- Ультразвуковая эхография: полезная для повношарових разрывов; трудности в диагностике маленьких разрывов; маленькие частичные разрывы, дегенеративные и шрами ткани могут выглядеть одинаково

- С 1980 года, тенденция к артроскопической хирургии, а не к открытого хирургического вмешательства

- Профилактика атрофии дельтовидной плечевого мышцы; снижение послеоперационной боли и жесткости

- Артроскопической-дополнительная репарации по сравнению с полностью артроскопической репарацией

Фаза І (Неделя 0-3)

Меры предосторожности: избегать активных движений, боль при объеме движений, изометрия; иммобилизация шиной во время отдыха

Силовые нагрузки без весовой нагрузки

Цели: защищать восстановления вращающейся манжеты плеча снизить боль и воспаление, увеличить внутреннее-внешнее вращения плеча до 45 градусов, и переднее сгибание до 120 градусов

Методи лечения: криотерапия

Электромиостимуляция для снижения боли. Высокое напряжение для увеличения локализованной циркуляции. Нервно-мышечная электростимуляция для предотвращения ротатора манжеты атрофии, а также для оказания помощи с изометрических и изотонических упражнений и стабилизации лопатки.

- Пациента информируют как правильно спать и делать упражнения

- Очень активный объем движений - переднее сгибание в положении лежа на спине

- Инертный объем движений с терапевтом

- Активный объем движений других суставов в больной руке

- Упражнения для стабилизации лопатки

- Субмаксимальная дельтовидная изометрия в нейтральном положении фазы

- Программа домашних упражнений

Фаза II (3-7 неделя)

Меры предосторожности: избегать высоко поднимать руку, максимальные упражнения при разрыве вращающейся манжеты плеча

Силовые нагрузки: прогресс к частичному весовой нагрузки

Цели: защищать восстановления вращающейся манжеты плеча снизить боль и воспаление, увеличить сгибание вперед и внутреннее вращение плеча до 100% в норме.

• Отмена грузоподъемных подвеса врачом

• Активный вспомогательный диапазон движения

• Терапия в бассейне

• лопаточного стабилизация физио мяча менее 90 °

• Изометрика: субмаксимальный прогресс дельтовидной мышцы

• Изотонические упражнения для лопатки и локтя

• Упражнения стабилизации головки плечевой кости

• в домашних условиях

Фаза III (Недели 7-13)

Меры предосторожности: избегать "задирание" плеча, подъема тяжеловесного груза, подергиваний движений, ограничение избыточной активности.

Силовая нагрузка: постепенное увеличение нагрузки и веса.

Цели: минимизировать боль и воспаление, полный диапазон движения, увеличенной силы, нормального лопатко-грудного ритма, легкая 90 °

• Интервальные тренировки для спортсменов атлетов

Общая плечевая артроскопия

• Ограниченный диапазон движения, особенно заднее поднятия, внешнее и внутреннее вращение

• Тренировка пассивного диапазона движения

• Задняя общая линия в сравнении с контрлатеральной нормальной стороны

• Прерывистая чувствительная пальпация, когда сопротивление , но нормальная сила

• Вид рентген лучей боковой лопатки и подмышечной зоны показывает объединенное пространство сужение, остеофиты, склероз или кистозные изменения в плечевой головке [9]

• МРТ нужно при обнаружении травмы

Фаза І (0-6 недели)

Меры предосторожности:ношение бандажа[80]

Силовая нагрузка:без нагрузки

Цели: облегчить боль, уменьшить отек, защитить сустав и восстановить функцию [61], возвращение к сидячей работе через 2-3 недели.

Тактика лечения:электромиостимуляция для уменшения боли. Высокое напряжение для увеличения локализованной циркуляции. Нейромускульна электрическая стимуляция для предотвращения вращения манжету сдерживания атрофии и помощь упражнениям изометрикы и изотоники для плечевой стабилизации.

• Неактивный диапазон движения, нулевая весовая нагрузка, фиксация бандажом

• Маятникообразные упражнения, прогрессивные изометрикы, осторожный пассивный диапазон движения

• К концу стадии, прогресс в осторожно активного диапазона движения например ходьба

• Локтевой, запястный и кистевой диапазон движения и упражнения

• Восстановление лопатко- грудной подвижности

Фаза II (6-12 недель)

Меры предосторожности:избегать болевой активности

Силовая нагрузка:начинать весовую нагрузку на 8 неделе [80]

Цели:Разведение в стороны на 150 °, болевой контроль, внешний оборот на 45 °

•Диапазон движения определенный врачом

• Снятие бандажа, начало легких нагрузок

• Пассивный диапазон движения

• Активный вспомогательный диапазон движения, прогрессивный активный диапазон движения

• Контролируемые упражнения для плечевой головки

• Изометрикы для дельтовидной мышцы

• Внутренние обороты на 6 неделе

• Терапия в бассейне

• Начало легкой эргометрии верхней части тела

• Плечевое бинтование эластичными повязками

• в домашних условиях

Фаза III (12-16 недель)

Меры предосторожности:избегать плечевого подергивание

Возможность переноса веса:продвижение к терпимому весу.

Цели:без боли, разведенные в стороны на 160 °, внутренние обороты, нормальный лопатко-грудной ритм> 90 °, максимизировать силу

•Прогрессивный диапазон движения, растяжение

• упражнения для лопатки, локтя

• Изометрика для дельтовидной мышцы

• Терапия в бассейне

• эргометры верхней части тела

• брюшной и грудной пресс

• в домашних условиях

Фаза IV (>16 неделя)

Меры предосторожности: избегать тяжелых поднятий

Силовые нагрузки:терпимый вес.

Цели:максимизировать диапазон движения и силы, нормальный лопатко- грудной отведение > 100 °

•Активный вспомогательный диапазон движения, пассивный диапазон движения

• Задне-капсульные растяжения, растяжения полотенцем

• Плечевые ритмические упражнения

• отходя от тканей самого организма нейромышечная помощь

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.