Что такое декомпрессия срединного нерва

Невролиз это хирургическая операция, которая используется для лечения повреждений (включая температурные) нервных узлов. Процедура сопряжена с определенными рисками: в редких случаях возможно еще большее повреждение нерва.

Операцию делают только в условиях стационара, так как технически она трудновыполнима. После процедуры назначается реабилитация для ускорения и правильного восстановления нервного узла.

1 Что такое невролиз: общее описание

Процедура проводится при растяжениях или травмах нервных узлов, а также при их компрессии (сдавливании). Операция делается под местным обезболиванием или наркозом.

Во время операции производится восстановление проводимости поврежденных нервов. Устраняются мешающие факторы – спайки, рубцы, тканевые структуры, которые могли привести к сдавлению нерва (костные остеофиты, новообразования).

Ход операции контролируется с помощью микроскопа и нескольких микрохирургических инструментов. После окончания декомпрессии поврежденного нерва обязательно проводится его тестирование на электровозбудимость: чтобы проверить, что теперь он реагирует и будет работать нормально. Если с работоспособностью нерва порядок – рану ушивают.

В послеоперационный период обязательно назначается реабилитация, включая лечебную физкультуру и физиотерапевтические методики.
к меню ↑

Невролиз назначается пациентам с поражениями периферических отдельных нервов и нервных сплетений воспалительной или травматической природы (в том числе компрессионной).

Показания к проведению:

1. Карпальный (компьютерный) синдром с поражением локтевого нерва.
2. Повреждения срединного или лучевого нервов.
3. Растяжения нервных стволов из-за травм.
4. Глубокое расположение ветви нервного узла локтя.
5. Аневризмы с причастными нервными узлами.
6. Повреждения нерва и кости (так называемые совмещенные травмы).

Невролиз также эффективен для восстановления работоспособности периферических нервов при таких патологиях:

• травма малоберцового нервного узла с параличом разгибателей стопы;
• компрессия седалищного нерва с развитием сильной боли;
• травма подколенного срединного нерва с развитием онемения.

к меню ↑

Существует сравнительно небольшое количество противопоказаний к проведению невролиза нервных узлов.

• тяжелое общее состояние больного;
• опухолевые заболевания в месте проведения операции;
• тяжелые системные инфекции и аутоиммунные патологии в острой стадии;
• в некоторых случаях противопоказанием является пожилой возраст пациента (старше 65 лет);
• отложить проведение процедуры следует при острых инфекционных патологиях вроде гриппа или ОРВИ.

2 Виды операции

Существует 2 разновидности невролиза – внешняя (экстернальная) и внутренняя (интернальная) методики.

Чаще всего используется методика внешнего невролиза – скальпелем проводится иссечение соединительных структур, которые вызывают компрессию нервного узла. Методика хороша при появлении рубца в окружающих нерв тканях. В редких случаях, при расположении соединительных образований между пучками с проходом по стволу нервного узла, проводят внутренний невролиз. Как именно сделать операцию (каким способом) – врачи решают после осмотра и диагностики.

Разрыв и проведение невролиза лучевого нерва

Помимо невролиза для лечения нервных стволов применяется также невротомия, резекция невромы, пластика (если имеется диастаз) и нейрорафия.
к меню ↑

3 Подготовка к операции и предварительная диагностика

После обращения пациента к врачу больного направляют на всестороннее обследование. Заболеваний, поражающих нервы огромное количество – поэтому важно идентифицировать точную причину (диагноз).

Пациенту могут назначать такие виды диагностики:

1. Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография.
2. Рентгенография.
3. Тестирование электровозбудимости нервных узлов.
4. Тестирование чувствительности и двигательного функционала суставов, которые связаны с поврежденным нервом.

Методика лечения подбирается с учетом следующих факторов:

• длительность заболевания;
• характер травмы;
• наличие в анамнезе травм или операций на нервных узлах;
• степень рубцевания тканей;
• степень повреждения нерва;
• наличие сопутствующих заболеваний.

4 Ход операции

Внутренний невролиз проходит чаще всего под местной анестезией. Действия такие:

Сшивание нерва после частичной резекции во время невролиза

Внешний невролиз по порядку действий напоминает внутренний, до момента высвобождения нервного столба из тканей. Далее процедура несколько отличается:

После операции пациент переводится на реабилитацию.

Восстановительный период может занимать до 3 месяцев. Пациенту назначают лечебную физкультуру (обязательно, для восстановления нормальной работоспособности нерва), медикаменты (нейростимуляторы, иногда витаминные комплексы и обезболивающие в первые дни после операции), физиотерапевтическое лечение. Обязательно назначается электростимуляция прооперированных нервов, может быть назначено грязелечение, сеансы массажа.
к меню ↑

Сколько стоит процедура – зависит от того, для какого именно нервного узла она применяется и насколько сильно он поврежден. Также стоимость варьируется от места проживания (в Москве и Санкт-Петербурге стоимость наиболее высокая).

В Москве процедуру проводят в более чем 30 медицинских учреждениях (частных и государственных, с отделениями неврологии). Средняя стоимость составляет 50 000 рублей. При поражении нервного узла плеча – до 135000 рублей, кисти – от 7000 рублей.

Основные синдромы компрессии срединного нерва:
- Пронатор-синдром
- Передний межкостный синдром
- Синдром запястного канала

а) Проксимальное ущемление срединного нерва. Срединный нерв может быть компримирован на различных уровнях в области предплечья. Круглый пронатор в большинстве случаев является фактором компрессии проксимального отдела нерва, но давление на нерв могут также оказывать фиброзные арки поверхностного сгибателя пальцев и апоневроз двуглавой мышцы плеча.

Основными жалобами у пациентов с синдромом пронатора являются боли в проксимальной части предплечья и слабость мышц. Этот синдром может быть связан с парестезиями кисти, но в отличие от синдрома запястного канала это парестезии возникают в дневное время. Внутренней атрофии не происходит. Физикальное исследование выявляет болезненность над местом компрессии. Провокационные тесты и электродиагностика часто не дают результатов. Консервативное лечение заключается в модификации провоцирующих движений или иммобилизации руки с помощью шины. При отсутствии ответа на лечение показана хирургическая декомпрессия.

б) Передний межкостный синдром. Передний межкостный нерв является ветвью срединного нерва. На него могут оказывать давление круглый пронатор или плечевая фасция. Передний межкостный синдром является чисто двигательным синдромом. Может появиться боль в проксимальном отделе предплечья, часто исчезающая при возникновении паралича. Пациент жалуется на отсутствие активного сгибания в межфаланговом суставе большого пальца и/или дистальном межфаланговом суставе указательного пальца. Передний межкостный синдром необходимо дифференцировать от разрыва сухожилий сгибателей. При отсутствии признаков спонтанного улучшения показана хирургическая декомпрессия.

в) Синдром запястного канала. Синдром запястного канала (СЗК) является компрессионным синдромом в результате ущемления нерва. Поэтому обязательным для описания является документирование изменений давления в канале запястья. Объем кистевого туннеля может уменьшаться за счет внешних или внутренних факторов, что и приводит к появлению симптомов.

Синдром запястного канала является наиболее распространенной этиологией компрессионной мононейропатии. Часто фактором компрессии является удерживатель сгибателей из поперечной связки запястья. Тендовагинит сухожилий сгибателей или воспалительные изменения в поперечной связке запястья нередко предполагаются основной причиной идиопатического синдрома запястного канала. Исследования не дают однозначного подтверждения, так как у многих пациентов связки и сухожилия оказываются нормальными. Есть мнение, что пациенты с синдромом запястного канала имеют врожденный анатомически меньший размер канала запястья.

Внутренний синдром запястного канала вызван факторами, которые увеличивают объем содержимого запястного туннеля. Примерами таких патологических изменений являются случаи компрессии нервных структур во время беременности или при метаболических нарушениях. При наружном синдроме запястного канала изменения размеров запястного канала происходят, например, после перелома запястья или артрита лучезапястного сустава. С помощью МРТ Т2-взвешенных изображений с подавлением сигнала от жировой ткани можно выявить отек и ишемию срединного нерва.

Анатомические данные получают при помощи МРТ Т1-взвешенных изображений в плоскости параллельно и поперечно ходу нерва. Для демонстрации анатомических структур запястья также используется УЗИ.

Пока еще не совсем понятна связь этих данных с повышением давления и нейрофизиологией. Классическими симптомами является онемение или покалывание в руках соответственно распределению срединного нерва. Симптомы в ночное время часто являются более тревожными для пациентов, чем днем. Обычны жалобы на нарушения сна с облегчением ощущений при встряхивании пораженной руки. Может появиться боль в запястье. Также возможно выпадение предметов из рук.

Существует большая вероятность того, что пациент с описанными выше симптомами страдает от синдрома запястного канала. Полезным инструментом при диагностике этого заболевания может стать простая анкета. Обязательно следует обследовать руки, т. к. можно обнаружить атрофию возвышения большого пальца кисти, который является симптомом на поздних стадиях заболевания. Мышца, отводящая мизинец, должна быть проверена на наличие пареза. Выполняются тесты Durkan и Phalen, оценивается симптом Тинеля и обязательно исследуется дискриминационная чувствительность с помощью двухточечного дискриминационного теста или теста с мононитью.

Если синдром запястного канала определяется только по клиническим параметрам, должны быть включены несколько симптомов. Szabo показал, что у пациентов с завершенной диаграммой руки, ночными болями и нарушениями чувствительности высокой чувствительностью и специфичностью обладают положительный тест Durkan и тест с монофиламентной нитью. Если все четыре параметра были выявлены, то диагноз синдром запястного канала был верным у 86% пациентов.

Клинические симптомы и результаты нейрофизиологических изменений меняются и нередко сочетаются так, что синдром запястного канала можно разделить на четыре группы:
1. Периодическая ишемия сенсорных нейронов без значительного нарушения чувствительности нервной проводимости. Клинически эти больные страдают от акропарастезий, но нет документированных нарушений чувствительности.
2. Хроническая ишемия сенсорных аксонов с фокусным снижением скорости сенсорной нервной проводимости в связи с частичной демиелинизацией, и проявляющейся клинически незначительной гипостезией и ночными болезненными парестезиями.
3. Аксональная дегенерация со снижением проводимости, снижением амплитуды потенциалов сенсорных нервов и денервацией потенциалов в отводящей мизинец мышце. Клинически это проявляется нарушением чувствительности и атрофией мышц и парезом мышцы, отводящей мизинец.
4. Потеря многих аксонов и последующее значительное снижение проводимости, а в терминальной стадии прекращение функционирования волокон. В то же время отмечаются стойкая гипастезия/анестезия и найдено меньше клинических симптомов, в том числе отсутствие ночной парестезии.

Из этого следует, что документирование функциональных нарушений срединного нерва и клинические нейрофизиологические исследования играют важную роль в описании и определении типа синдрома запястного канала при решении вопроса о хирургической декомпрессии. Следует учитывать, что в первой группе не очевидно изменение давления в канале запястья при использовании методов нейрофизиологии.

Для оценки состояния нерва в запястном канале полезны такие исследования как МРТ или сонография. Золотым стандартом в диагностике синдрома запястного канала до сих пор считаются электродиагностические методы. Это неверно, так как электродиагностические тесты могут быть отрицательными, в отличие от нейровизуализационных срезов запястного канала. Важную роль играют технические факторы, такие как усиление, настройки фильтра, размеры электродов, форма и материал, расстояние между электродами и температура кисти/руки. В настоящее время используются преимущественно поверхностные электроды.

Нейрофизиология фокусируется на мышцах, альфа-волокнах двигательного нерва и крупных миелинизированных чувствительных нервных волокнах, тогда как вегетативные функции и сенсорные функции при участии тонких миелиновых волокон или немиелинизированных С-волокон систематически не исследуются. Но именно эти волокна предположительно в первую очередь поражаются при синдроме запястного канала. Электродиагностика является важным методом, так как позволяет получить объективное описание симптомов, более точное, чем субъективные данные полученные от пациента.

Оценка кистевой диаграммы является методом выбора в большой группе пациентов для скрининга. Инъекции стероидов в запястье могут давать значительное облегчение симптомов, но эффект часто носит временный характер. Применение пероральных стероидов также может давать положительный результат, но это лечение не рекомендуется из-за побочных эффектов. Положительный эффект от лечения витамином В6 пока не доказан. В более легких случаях синдрома запястного канала, например, во время беременности, показано наложение шины для обездвиживания в лучезапястном суставе.

Хирургическая декомпрессия нерва является предпочтительным методом лечения и может выполняться открытым способом или с использованием эндоскопических методов. Открытая хирургия включает в себя несколько типов хирургических вмешательств. Можно выполнить лишь разрезы проксимальнее складки по средней линии, пересечь складку в косом или прямом направлении, поперечно по ходу третьего промежутка, на третьем пальце, на безымянном пальце или по складке возвышения большого пальца. Разрезы могут быть прямыми, изогнутыми, S-образными, комбинированными с длиной от 2 до 8 см. Интраоперационное увеличение может использоваться или нет, но мы считаем использование операционного микроскопа целесообразным.

Даже лупы лучше невооруженного взгляда. Без микроскопа увеличивается риск неправильной мобилизации, повреждения нервов и сосудов. Должна использоваться биполярная коагуляция, что предотвращает послеоперационные кровотечения.

Хирургическая декомпрессия выполняется под местной анестезией со жгутом или без него. Описан ряд ограниченных возможностей и специальных инструментов. Совсем недавно Krishnan была разработана комбинированная эндоскопическая/микрохирургическая техника. Выбор метода и техники хирургической операции зависит от опыта и подготовки хирурга.

Поскольку двигательная ветвь имеет различные уровни отхождения от нерва, она становится уязвимой во время операции, что требует особого внимания.

Результаты после операции впечатляют: более чем 90% пациентов выздоравливают. Некоторые пациенты жалуются на послеоперационные боли, которые обычно спонтанно исчезают через несколько месяцев.

Это может быть связано с различиями в структуре общества. Частота осложнений при открытых операциях такая же, как при эндоскопических, но тяжесть осложнений, например, повреждение нерва и инфекция глубоких структур кисти, гораздо выше. На рисунке ниже показано определение сроков операции.

Серьезные осложнения являются следствием небрежности или недостаточного опыта, а надежный способ их предотвращения — проведение операции под прямым визуальным контролем.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

• Код по МКБ-10
• Эпидемиология
• Причины
• Факторы риска
• Патогенез
• Симптомы

• Осложнения и последствия
• Диагностика
• Дифференциальная диагностика
• Лечение
• К кому обратиться?
• Профилактика
• Прогноз

К числу наиболее часто диагностируемых заболеваний периферических нервов относится нейропатия срединного нерва – одного из трех главных моторно-сенсорных нервов рук, обеспечивающих их движения и чувствительность от плеча до кончиков пальцев.

Без учета патогенетических факторов многие продолжают называть его невритом, а МКБ-10 на основе анатомо-топографических особенностей болезни относит ее к мононейропатиям верхних конечностей с кодом G56.0-G56.1.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Точная статистика данной патологии неизвестна. Большинство эпидемиологических исследований сосредоточено на синдроме запястного канала, который является самым распространенным синдромом периферической компрессии срединного нерва с частотой заболеваний – 3,4% всех нейропатий: 5,8% – у женщин и 0,6% – у мужчин.

Европейские неврологи отмечают, что данный синдром диагностируется у 14-26% пациентов с диабетом; около 2% случаев фиксируется в течение беременности, почти у 10% профессиональных шоферов, у четверти маляров, у 65% людей, постоянно работающих с вибрирующими инструментами, и у 72% работников, занимающихся ручной обработкой рыбы или птицы.

А вот синдром круглого пронатора выявляется почти у двух третей доярок.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Причины нейропатии срединного нерва

В большинстве случаев причины нейропатии срединного нерва – сдавливание какого-то участка ствола нерва, которое в неврологии определяется как компрессионная нейропатия срединного нерва, нейрокомпрессионный или туннельный синдром. Компрессия может быть следствием травм: переломов в области головки плеча или ключичной кости, вывихов и сильных ударов плеча, предплечья, локтевого или лучезапястного суставов. Если сдавливанию подвергаются близлежащие к нерву кровеносные сосуды и капилляры его эндоневрия, то диагностируется компрессионно-ишемическая нейропатия срединного нерва.

В неврологии выделяют и другие виды нейропатии медиального нерва, в частности, дегенеративно-дистрофическую, связанную с артрозами, деформирующим остеоартрозом или остеитом плечевого, локтевого или лучезапястного суставов.

При наличии хронических инфекционных воспалений суставов верхних конечностей – артритов, остеоартрита запястья, ревматоидного или подагрического артритов, суставного ревматизма – тоже может возникать нейропатия срединного нерва. Сюда же, в качестве триггера патологии, следует отнести воспалительные процессы, локализованные в синовиальной сумке суставов, в сухожилиях и связках (при стенозирующем тендовагините или теносиновите).

Кроме того, к поражению срединного нерва способны приводить новообразования костей плеча и предплечья (остеомы, костные экзостозы или остеохондромы); опухоли ствола нерва и/или его ветвей (в виде невриномы, шванномы или нейрофибромы), а также анатомические аномалии.

Так, если у человека в нижней трети кости плеча (примерно в 5-7 см над средним надмыщелком) имеется редкое анатомическое образование – остистый надмыщелковый отросток (апофиз), то вместе со связкой Струзера и плечевой костью он может образовывать дополнительное отверстие. Оно может быть настолько узким, что проходящие через него срединный нерв и брахиальная артерия могут сдавливаться, приводя к компрессионно-ишемической нейропатии срединного нерва, которая в данном случае называется синдромом наднадмыщелкового апофиза или синдромом супракондилярного отростка.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Факторы риска

Специалисты считают безусловными факторами риска развития нейропатии данного нерва свойственные некоторым профессиям постоянное напряжение лучезапястного или локтевого суставов, длительные действия с согнутым или разогнутым запястьем. Отмечается также значение наследственности и имеющихся в анамнезе сахарного диабета, тяжелой формы гипотиреоза – микседемы, амилоидоза, миеломы, васкулита, дефицита витаминов группы В.

Согласно результатам некоторых зарубежных исследований, факторы, ассоциированные с данным видом периферической мононейропатии, включают беременность, повышенный индекс массы тела (ожирение), у мужчин – варикозное расширение вен в области плеча и предплечья.

Угроза возникновения неврита срединного нерва существует при противоопухолевой химиотерапии, длительном применении сульфаниламидов, инсулина, диметилбигуанида (противодиабетического средства), препаратов с производными гликолилмочевины и барбитуровой кислоты, гормона щитовидной железы тироксина и др.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Патогенез

Длинная ветвь плечевого нервного сплетения, которая выходит из брахиального узла (plexus brachials) в области подмышечной впадины, образует срединный нерв (nervus medianus), идущий параллельно плечевой кости вниз: через локтевой сустав вдоль локтевой и лучевой костей предплечья, через карпальный канал лучезапястного сустава в кисть и пальцы.

Нейропатия развивается в случаях компрессии среднего ствола надключичной части плечевого сплетения, его наружного пучка (в зоне выхода верхней ножки нерва из брахиального узла) или в месте отхождения внутренней ножки нерва от внутреннего вторичного пучка. И ее патогенез заключается в блокировании проведения нервных импульсов и нарушении иннервации мышц, что приводит к ограничению движений (парезу) лучевого сгибателя запястья (musculus flexor carpi radialis) и круглого пронатора (musculus pronator teres) в области предплечья – мышцы, обеспечивающей повороты и вращательные движения. Чем сильнее и продолжительнее давление на срединный нерв, тем более выражена нервная дисфункция.

Изучение патофизиологии хронических компрессионных нейропатий показало не только сегментарную, но нередко и обширную демиелинизацию аксонов срединного нерва в зоне компрессии, выраженную отечность окружающих тканей, увеличение плотности фибробластов в тканях защитных оболочек нерва (периневрия, эпиневрия), сосудистую гипертрофию в эндоневрии и увеличение объема эндоневральной жидкости, усиливающее сдавливание.

Также выявлено повышение экспрессии расслабляющего гладкие мышцы простагландина E2 (PgE2); фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в синовиальных тканях; матриксной металлопротеиназы II (MMP II) в мелких артериях; трансформирующего фактора роста (TGF-β) в фибробластах синовиальных оболочек суставных полостей и связок.

[35], [36], [37], [38], [39], [40],

Симптомы нейропатии срединного нерва

Основные определения диагнозов компрессионных мононейропатий: синдром наднадмыщелкового апофиза, синдром круглого пронатора и запястный туннельный синдром или синдром карпального канала.

В первом случае – при синдроме наднадмыщелкового апофиза (о котором уже шла речь выше) – компрессия срединного нерва проявляется симптомами двигательного и сенсорного характера: болями в нижней трети плеча (с внутренней стороны), онемением и покалыванием (парестезией), снижением чувствительности (гипестезией) и ослаблением мышц кисти и пальцев (парезом). Частота данного синдрома составляет 0,7-2,5% (по другим данным – 0,5-1%).

Во втором случае симптомы нейропатии срединного нерва появляются после его компрессии при прохождении через структуры мышц предплечья (круглый пронатор и сгибатель пальцев). Первые признаки синдрома круглого пронатора включает боли в предплечье (отдающие в плечо) и кисти; далее отмечают гипестезию и парестезию ладони и тыльной поверхности концевых фаланг I, II, III и половины IV пальцев; ограничение поворотов и вращательных движений (пронации) мышц предплечья и кисти, сгибания кисти и пальцев. При запущенном заболевании иннервируемая срединным нервом мышца тенара (возвышения большого пальца) частично атрофируется.

При запястном туннельном синдроме сжатие ствола срединного нерва происходит в узком костно-фиброзном туннеле запястья (карпальном канале), через который вместе с несколькими сухожилиями нерв простирается в кисть. При данной патологии отмечаются та же парестезия (не проходящая и по ночам); боли (вплоть до нестерпимых – каузалгических) в предплечье, кисти, первых трех пальцах и отчасти указательном пальце; снижение мышечной моторики кисти и пальцев.

Мягкие ткани в зоне зажатого нерва на первой стадии отекают, а кожа краснеет и становится горячей на ощупь. Затем кожные покровы кистей и пальцев бледнеют или приобретают синюшный оттенок, становятся сухими, и роговой слой эпителия начинает слущиваться. Постепенно происходит утрата тактильной чувствительности с развитием астереогнозии.

При этом симптоматика, которой проявляется нейропатия правого срединного нерва, идентична признакам, возникающим, когда сдавливание локализуется на левой руке, то есть имеется нейропатия левого срединного нерва. Подробнее см. – Симптомы поражения срединного нерва и его ветвей

Осложнения и последствия

Самые неприятные последствия и осложнения нейропатических синдромов медиального нерва верхних конечностей – атрофия и паралич периферических мышц из-за нарушения их иннервации.

При этом двигательные ограничения касаются вращательных движений кистью и ее сгибания (в том числе мизинца, безымянного и среднего пальцев) и сжатия в кулак. Также вследствие атрофии мышц большого пальца и мизинца меняется конфигурация кисти, препятствующая мелкой моторике.

Особенно негативно на состоянии мышц сказываются атрофические процессы, если компрессия или воспаление nervus medianus привели к обширной демиелинизации его аксонов – с невозможностью восстановления проведения нервных импульсов. Тогда начинается фиброзная дегенерация мышечных волокон, которая через 10-12 месяцев становится необратимой.

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

Диагностика нейропатии срединного нерва

Диагностика невропатии срединного нерва начинается с выяснения анамнеза пациента, осмотра конечности и оценки степени повреждения нерва – на основании наличия сухожильных рефлексов, которые проверяются с помощью специальных механических тестов (сгибания-разгибания суставов кисти и пальцев).

Для выяснения причины заболевания могут понадобиться анализы крови: общий и биохимический, на уровень глюкозы, гормонов щитовидной железы, содержание CRP, аутоантител (IgM, IgG, IgA) и др.

Инструментальная диагностика с помощью электромиографии (ЭМГ) и электронейрорафии (ЭНГ) дает возможность оценить электрическую активность мышц плеча, предплечья и кисти и степень проводимости нервных импульсов срединным нервом и его ответвлениями. Также используют рентгенографию и миелографию с контрастным веществом, УЗИ сосудов, УЗИ, КТ или МРТ костей, суставов и мышц верхних конечностей.

[50], [51]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика призвана отличить мононейропатию срединного нерва от нейропатии локтевого или лучевого нерва, поражения плечевого нервного сплетения (плексита), корешковых дисфункций при радикулопатии, скаленус-синдрома, воспаления связки (теносиновита) большого пальца руки, стенозирующего тендовагинита сгибателей пальцев, полиневрита при системной красной волчанке, синдрома Рейно, сенситивной джексоновской эпилепсии и других патологий, в клинической картине которых имеются сходные симптомы.

К кому обратиться?

Лечение нейропатии срединного нерва

Комплексное лечение нейропатии срединного нерва должно начинаться с минимизации компрессионного воздействия и снятия боли, для чего руке придают физиологическое положение и фиксируют лонгетой или ортезом. Купирование интенсивной боли проводят путем периневральной или параневральной новокаиновой блокады. Пока конечность иммобилизована, пациенту дается больничный при нейропатии срединного нерва.

Следует иметь в виду, что лечение возникшей нейропатии не отменяет терапии заболеваний, ставших ее причиной.

Для уменьшения боли могут быть назначены лекарства в таблетках: Габапентин (др. торговые названия – Габагама, Габалепт, Габантин, Ламитрил, Нейронтин); Максиган или Дексалгин (Дексаллин) и др.

Чтобы снять воспаление и отек, прибегают к параневральным инъекциям кортикостероидов (гидрокортизона).

Для стимуляции проведения нервных импульсов применяется Ипидакрин (Амиридин, Нейромидин). Внутрь принимают по 10–20 мг дважды в день (в течение месяца); вводят парентерально (п/к или в/м – 1 мл 0,5-1,5% раствора раз в день). Препарат противопоказан при эпилепсии, нарушениях сердечного ритма, бронхиальной астме, обострениях язвы желудка, беременности и кормлении грудью; не применяется детям. Среди побочных эффектов отмечают головную боль, аллергические кожные реакции, гипергидроз, тошноту, повышение ЧСС, возникновение спазма бронхов и судорог.

Улучшению циркуляции крови в мелких сосудах и кровоснабжения тканей способствует Пентоксифиллин (Вазонит, Трентал). Стандартная дозировка – по 2-4 таблетки до трех раз в сутки. Возможны побочные эффекты в виде головокружения, головной боли, тошноты, диареи, учащения пульса, снижения АД. Противопоказания включают кровотечения и ретинальные кровоизлияния, недостаточность печени и/или почек, язвы ЖКТ, беременность.

Для повышения содержания высокоэнергетических соединений (макроэгов) в мышечных тканях используются препараты альфа-липоевой кислоты – Альфа-липон (Эспа-липон): сначала капельное в/в введение – по 0,6-0,9 г в сутки, спустя две-три недели принимают таблетки – по 0,2 г трижды в сутки. Побочные действия могут выражаться появлением крапивницы, головокружений, повышенной потливостью, болями в области брюшной полости, нарушением работы кишечника.

При нейропатии, связанной с сахарным диабетом, назначают Карбамазепин (Карбалекс, Финлепсин). И всем пациентам необходимо принимать витамины С, В1, В6, В12.

Очень эффективно физиотерапевтическое лечение нейропатий, поэтому обязательно назначаются сеансы физиопроцедур с использованием ультрафонофореза (с новокаином и ГКС) и электрофореза (с Дибазолом или Прозерином); УВЧ, импульсного переменного тока (дарсонвализации) и низкочастотного магнитного поля (магнитотерапии); обычного лечебного массажа и точечного (рефлексотерапии); электростимуляции мышц с нарушенной иннервацией; бальнео- и пелоидотерапии.

После снятия острого болевого синдрома, примерно через неделю после иммобилизации руки, всем пациентам назначают ЛФК при нейропатии срединного нерва – для укрепления мышц плеча, предплечья, кисти и пальцев и увеличения диапазона их сгибания и пронации.

Из средств, которыми рекомендуют проводить народное лечение данной патологии, предлагаются обезболивающие компрессы с голубой глиной, скипидаром, смесью камфорного спирта с солью, спиртовой настойкой календулы. Эффективность такого лечения, а также лечение травами (употребления внутрь отваров из корней девясила или лопуха) никто не оценивал. Но точно известно, что полезно принимать масло энотеры (примулы вечерней), так как в нем много жирной альфа-липоевой кислоты.

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Если все попытки излечить компрессионно-ишемическую нейропатию срединного нерва консервативными методами безуспешны, и двигательно-сенсорные нарушения не проходят после одного-полутора месяцев, проводится хирургическое лечение.

При этом если нейропатия возникла после травмы из-за пересечения nervus medianus, операция по восстановлению его целостности, то есть сшиванию или пластике, делается раньше – чтобы избежать стойкого ограничения амплитуды движений кисти (контрактуры).

При запястном туннельном синдроме проводят хирургическую декомпрессию срединного нерва (рассекая карпальную связку) или его освобождение (невролиз) с удалением сдавливающих фиброзных тканей. Вмешательство может производиться открытым доступом и эндоскопически.

Противопоказаниями к проведению операции при синдроме карпального канала являются преклонный возраст, продолжительность симптомов более 10-ти месяцев, постоянная парестезия, стенозирующий тендовагинит сгибающей мышцы.

А вот синдром супракондилярного (наднадмыщелкового) отростка подлежит только оперативному лечению: с целью декомпрессии выполняется операция по удалению этого костного выроста.