Что такое моторные флуктуации при болезни паркинсона

О.С.Левин
Центр экстрапирамидных заболеваний Минздрава РФ
Кафедра неврологии РМАПО

Болезнь Паркинсона (БП) – одно из наиболее частых неврологических заболеваний пожилого возраста. Введение препаратов леводопы произвело революцию в практике лечения этого заболевания, позволив в течение многих лет поддерживать двигательную активность пациента и за счет этого значительно увеличить продолжительность его жизни. Тем не менее, через несколько лет после начала заболевания у подавляющего большинства больных изменяется реакция на препараты леводопы – снижается длительность действия разовой дозы, появляются резкие колебания в состоянии больного (моторные флуктуации) и дискинезии, которые оказывают неблагоприятное влияние на жизнедеятельность пациента.

Выраженные флуктуации и дискинезии оказывают негативное влияние на качество жизни пациента и значительно увеличивают стоимость лечения. Поэтому предупреждение моторных флуктуаций и дискинезий служит одним из основных приоритетов при построении стратегии лечения БП.

В ряде исследований было показано, что вероятность развития флуктуаций и дискинезий на фоне длительной терапии препаратами леводопы нарастает с увеличением давности и тяжести заболевания и таким образом зависит от выраженности дегенеративных изменений в базальных ганглиях. Вместе с тем, было отмечено, что риск флуктуаций и дискинезий увеличивается с повышением давности лечения препаратами леводопы, принимаемой на данный момент пациентами дозы леводопы, а также от кумулятивной (суммарной) дозы леводопы, которую принял в течение заболевания.

Это послужило основанием для введения практики откладывания начала терапии леводопой до того момента, когда без нее уже невозможно будет компенсировать состояние пациента, а до этого момента ограничиваться назначением иных препаратов, таких как агонистов дофаминовых рецепторов, амантадина, селегилина, в определенной степени жертвуя эффективностью терапии. Однако в какой мере откладывание назначения леводопы позволяет отсрочить момент развития флуктуаций?

Недавние контролируемые исследования, сравнивавшие вероятность развития флуктуаций у больных при начале лечения с агонистов дофаминовых рецепторов и препарата леводопы, казалось бы, дали ответ на этот вопрос. При начале лечения с препарата леводопы частота флуктуаций через 2-5 лет была достоверно выше, чем при начале лечения с агониста дофаминовых рецепторов с последующим подключением препарата леводопы для поддержания необходимого противопаркинсонического эффекта. Однако в исследования были преимущественно включены больные с ранними стадиями БП. Позволяет ли этот подход отсрочить момент развития флуктуаций у больных с более продвинутой стадией заболевания остается неясным.

Чтобы определить это, мы исследовали продолжительность периода от момента начала терапии леводопой до появления моторных флуктуаций и дискинезий, а также факторы, влияющие на ее величину, в том числе эффективность лечения леводопой.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 84 больных с БП, принимавших препараты леводопы и наблюдавшихся в Центре экстрапирамидных заболеваний Минздрава РФ (средний возраст 65,7±6,3 лет, средняя длительность заболевания 7,0±3,9 лет). Диагноз был установлен в соответствие с критериями Мозгового банка Общества болезни Паркинсона Великобритании. Всем больным проводилось комплексное клинико-неврологическое исследование, включавшее количественную оценку двигательных нарушений с помощью Унифицированной рейтинговой шкалы болезни Паркинсона (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale - UPDRS). Выраженность флуктуаций оценивалась по части IV UPDRS. Тяжесть заболевания оценивалась также по шкале Хен и Яра. Стадия по Хен – Яру у обследованных больных колебалась от 2 до 4 и составила в среднем 3,3±1,2. Выраженность аксиальных двигательных нарушений исследовалась с помощью специально разработанной шкалы, включавшей 10 пунктов, оценивавших гипомимию, дизартрию, дисфагию, вставание с кресла, кровати, повороты в кровати, туловищную ригидность и брадикинезию, ходьбу и постуральную неустойчивость. Выраженность когнитивных нарушений оценивалась с помощью Шкалы деменции Маттиса.

Длительность приема леводопы варьировала от 4 месяцев до 12 лет и составила в среднем по группе 6,2±4,8 лет. Доза леводопы варьировала от 150 до 800 мг/сут (в среднем 420,5±160,4 мг/сут) и позитивно коррелировала с длительностью заболевания (r=0,4, p E arlier vs L ater L - DOPA ), которое проводилось в 35 центрах США и Канады с тем, чтобы оценить влияние леводопы на прогрессирование БП. В ходе исследования около 360 больных, ранее не лечившихся, принимали плацебо или разные дозы леводопы (150, 300, 600 мг/сут) в течение 40 недель. По завершению 2-4 недельного отмывочного периода оказалось, степень прироста двигательного дефекта в группах, принимавших плацебо, оказалась даже ниже, чем в контрольной группе. Не получено достоверных различий между группами и по данным ОФЭКТ с bCIT, которая позволяла оценить степень утраты нигростриарных окончаний. Таким образом, токсичность леводопы не может служить основанием для откладывания момента ее назначения.

Тем не менее, несомненна зависимость развития флуктуаций от длительности приема и дозы леводопы. Поэтому, учитывая результаты нескольких крупномасшбных исследований, в том числе касающиеся возможности нейропротекторного действия агонистов дофаминовых рецепторов (АДР), представляется резонным (особенно у пациентов молодого и среднего возраста) начинать лечение с агонистов, присоединяя затем препараты леводопы по мере необходимости. Но на какой срок мы должны откладывать назначение препаратов леводопы больным БП, пытаясь отcрочить момент развития моторных флуктуаций и дискинезий?

Более того, анализируя результаты крупнейшего 10-летнего сравнительного исследования, в котором одна из групп пациентов начинала лечения с леводопы, а другая – с бромокриптина, Lees и соавт. (2001) пришли к выводу, что, хотя у больных, первоначально принимавших бромокриптин, частота дискинезий и в меньшей степени флуктуаций была ниже, чем у больных, сразу же начинавших лечение с леводопы, между этими группами не было достоверного различия в частоте умеренных и тяжелых дискинезий и флуктуаций, вызывающих трудности при лечении. Не приводило начало лечения бромокриптином и к уменьшению смертности. При этом, как и в других исследованиях, некоторое снижение частоты моторных осложнений доставалось ценой более выраженных двигательных нарушений, особенно в первые годы болезни, и более быстрого возвращения к исходному уровню двигательных функций. К тому же, как показали Marras и соавт. (2004), умеренные моторные флуктуации и дискинезии, по крайней мере, у больных с ранними стадиями БП, могут не оказывать отрицательного влияния на качество жизни больных.

Планируя лечение на длительный срок, нужно принимать во внимание и то, что монотерапия АДР способна обеспечить достаточную компенсацию двигательного дефекта лишь в течение ограниченного времени. Но если на ранней стадии болезни эффективность АДР приближается к эффективности леводопы, что, возможно, объясняется относительно высоким остаточным уровнем эндогенного дофамина или денервационной гиперчувствительностью D2-дофаминовых рецепторов, то по мере прогрессирования БП эффективность АДР падает, и лишь 15-20% пациентов могут оставаться на монотерапии АДР в течение 5 лет от начала лечения. В остальных случаях к АДР для поддержания адекватного эффекта необходимо подключать препарат леводопы. Но как только к АДР добавляется препарат леводопы, вероятность развития флуктуаций увеличивается, и в конечном итоге, они могут становиться столь же тяжелыми, какими бы они были, если бы АДР никогда не назначались.

Неадекватность терапии не только ограничивает активную жизнедеятельность больного в данное время, но, по-видимому, имеет и отдаленные неблагоприятные последствия в связи с социальной и семейной дезадаптацией, повышенным риском осложнений, обусловленных ограниченной подвижностью, а также патофизиологическими факторами - повышенной активностью субталамического ядра и усиленным выделением возбуждающих аминокислот, предположительно способствующих дальнейшему прогрессированию дегенеративного процесса c поражением не только дофаминергической, но и недофаминергических систем.

Тем не менее, представляется, что основным регулятором времени назначения леводопы должна быть не формальная оценка стадии болезни, а степень функционального дефекта и индивидуальная восприимчивость у данного конкретного больного. Если с помощью иных противопаркинсонических средств не удается поддерживать его на адекватном уровне, необходимом, например, для продолжения профессиональной деятельности или сохранения бытовой независимости, следует назначить наиболее эффективный препарат - леводопу.

Мнение о том, что леводопу следует применять в как можно более низкой дозе оспаривается в последние годы некоторыми специалистами, считающими, что поддержание стабильной концентрации дофамина в стриатуме и, что еще важнее, отсутствие ее падения ниже некой критической черты имеет более существенное значение для предупреждения флуктуаций. Тем не менее, учитывая выявленную связь флуктуаций с дозой препарата, большинство специалистов рекомендуют назначать препарат в минимальной эффективной дозе, обеспечивающей достаточный в данном конкретном случае уровень двигательной активности, а не в максимально переносимой дозе.

Анализ нескольких длительных плацебо-контролируемых исследований агонистов дофаминовых рецепторов показал, что у больных, первоначально лечившимися АДР, отмечается более высокий уровень двигательных нарушений в течение всего исследования, несмотря на то, что была возможность титровать дозу агониста до максимально переносимой и добавлять необходимую дозу леводопы. Это можно объяснить тем обстоятельством, что в результате менее эффективной начальной терапии у больных формируется более низкий уровень ожиданий, не требующей столь же быстрой эскалации дозы леводопы, как в группе, первоначально принимавшей леводопу. Следует предположить, что того же эффекта можно добиться, ограничивая на ранних стадиях БП дозу леводопы. Повышению эффективности небольших доз леводопы может способствовать ее комбинация с АДР и/или амантадином.

И еще один аспект важно затронуть. С какой лекарственной формы леводопы следует начинать лечение? Развитие флуктуаций во многом объясняется пульсирующей стимуляцией дофаминовых рецепторов, которая в свою очередь возникает в силу того, что после снижения числа нигростриарных окончаний до критического уровня концентрация дофамина в стриатуме начинает повторять колебания леводопы в крови.

В связи с этим поддержание стабильно высокой концентрации леводопы в крови, обеспечивая тоническую стимуляцию дофаминовых рецепторов в стриатуме, может предупреждать развитие флуктуаций. В пользу этого свидетельствуют как экспериментальные данные, так и клинические наблюдения, например, возможность обратного развития флуктуаций и дискинезий после постоянной внутривенной или внутрикишечной инфузии леводопы, а также длительной инфузии АДР короткого действия (например, апоморфина или лизурида).

Применение препаратов леводопы с замедленным (контролируемым) высвобождением (например, мадопара ГСС или синемета CR) обеспечивает более равномерную концентрацию леводопы в крови. Тем не менее, в проведенном 5-летнем контролируемом исследовании сравнение частоты развития моторных флуктуаций и дискинезий на фоне применения леводопы/карбидопы с замедленным высвобождением (синемета CR) и стандартного препарата не выявило существенных различий. В то же время, в указанном исследовании синемет CR назначался 2 раза в день, что может быть недостаточным для поддержания стабильной концентрации леводопы в крови. Кроме того, в группе, принимавшей синемет CR, доза леводопы (даже после поправки на более низкую биодоступность) и уровень повседневной активности больных оказались выше, чем в группе, принимавшей стандартный препарат леводопы. Таким образом, препарат с замедленным (контролируемым) высвобождением, может обеспечить более высокий уровень повседневной активности, чем стандартный препарат при том же риске развития флуктуаций. Более того, можно предположить, что, назначая препарат c замедленным высвобождением в более низкой дозе можно было бы добиться и более низкой частоты развития флуктуаций.

Это предположение могут подтвердить результаты небольшого двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, проведенного Rinne (1991) и включавшего 40 больных с ранними стадиями БП. Автором было показано, что к концу 2-летнего периода наблюдения у пациентов, принимавших препарат леводопы/бензеразида с замедленным высвобождением (мадопар ГСС) 3-4 раза в день, флуктуации и дискинезии развивались значительно реже, чем у больных, лечившихся стандартным препаратом леводопы/бензеразида (при этом доза мадопара ГСС была лишь немного выше, чем доза стандартного препарата, соответственно 615,8 ± 50,9 vs. 555,0 ± 46,6 мг/сут). Хотя в последующем более крупном 5-летнем исследовании этот результат не был подтвержден, это могло быть связано с тем, что 2-3 кратный прием препарата с контролируемым высвобождением не обеспечивает стабильной концентрации леводопы в крови.

Поскольку препараты с замедленным (контролируемым) высвобождением имеют более низкую биодоступность, чем стандартные средства, следует особенно тщательно следить, чтобы пациент принимал их за 40-45 мин еды, а нарушение моторики желудочно-кишечного тракта своевременно корригировались. Именно в этом случае можно избежать критического снижения уровня леводопы в течение дня. Вместе с тем следует предостеречь от практики назначения частых (более 6 раз) минимальных доз стандартных препаратов леводопы, которые не только не обеспечивают стабильной концентрации леводопы в крови, но и не оказывают необходимого предсказуемого лечебного эффекта.

Принимая во внимание указанные обстоятельства, можно заключить, что не следует откладывать назначение препарата леводопы, если он необходим для поддержания адекватного уровня двигательной активности (обычно со 2,5-3 стадий заболевания). При этом может быть целесообразным использовать уже на ранней стадии лечения леводопой препарат с замедленным (контролируемым) высвобождением, назначая минимальную эффективную дозу (в виде монотерапии или в комбинации с агонистом дофаминовых рецепторов и/или амантадином).

Мы отметили, что вероятность развития флуктуаций выше у больных с более выраженным первоначальным эффектом леводопы. Именно у этой категории пациентов в особенно целесообразно применение препаратов с замедленным высвобождением и необходима особая осторожность в отношении наращивания дозы леводопы. С другой стороны, флуктуации и дискинезии реже развивались у больных с более низким эффектом леводопы и, вероятно, более существенной представленностью симптомов, относительно резистентных к леводопе, прежде всего аксиальных двигательных нарушений, которые, как и немоторные проявления БП, могут быть связаны с недофаминергическими механизмами. У этой же категории больных в среднем были более выражены когнитивные нарушения, по-видимому, за счет присутствия пациентов с более быстрым развитием когнитивных нарушений. В ряде исследований показано, что развитие деменции при БП сопряжено с более высоким темпом прогрессирования двигательного дефекта и снижением реакции на препараты леводопы, что отражает более значительную экспансию дегенеративного процесса. Таким образом, у больных с более быстрым нарастанием аксиальных двигательных расстройств и когнитивных нарушений в виду более низкой вероятности развития флуктуаций и дискинезий и более благоприятного соотношения эффективности и побочных эффектов целесообразно более раннее начало терапии препаратами леводопы.

Информация на темы - остеохондроз, остеопороз, полинейропатия, скандинавская ходьба, сон, стресс, когнитивность, кровоснабжение мозга, энцефалопатия, головокружение, инсульт, гемипарез, б-нь Паркинсона, рассеянный склероз, ДЦП, инвалидность и др. Все советы - уточнить у врача. Права сайта защищены.

Наиболее яркие, выраженные “флуктуации” наблюдаются вследствие прекращения действия лекарственного средства, или наступившей недостаточности его дозы.
В редких случаях, течение болезни таково, что от колебаний двигательной активности не удается полностью избавиться. Поэтому, к ним нужно уметь приспособиться. Больному необходимо знать, чем могут проявиться “моторные флуктуации” и что нужно делать в случае их возникновения.
Застываниями и падениями проявляются колебания двигательной активности.

Застывание

При застывании возникает резкое ограничение движений, до невозможности сдвинуться с места. Ноги при этом, как бы “прилипают к полу”.
Застывание может возникнуть в период ходьбы, при выполнении резкого движения, неожиданной эмоциональной нагрузке. Длительность застывания разная – от нескольких минут, до (редко), нескольких часов.
Случиться такое может и вне дома. Больному при этом трудно рассказать окружающим о причине своего состояния. Поэтому, у него в кармане обязательно должен быть документ, удостоверяющий личность, информация о болезни, телефонах близких.
Рекомендуется, при повторении таких состояний, иметь при себе и быстро действующую форму лекарства, с указанием о том, как им пользоваться.
Необходима информированность о том, как уметь помочь себе в случае ухудшения возможности движения.
При резком затруднении ходьбы необходимо остановиться, успокоиться. Торопиться не нужно. Согните немного ноги в коленных суставах, мысленно, ритмично, но не быстро, посчитайте на счет – раз – два, раз – два, или напевайте себе мелодию в ритме марша.
При этом, попытайтесь шагнуть вперед и переставлять стопы в заданном, приемлемом, ритме, не торопясь и успокоившись. Помогает, если выбрать подходящего по темпу, впереди идущего человека и подрожать его походке.

Если возникают трудности при преодолении узких проходов, дверных проемов, нужно свой взгляд устремлять дальше, вперед, за пределы этого пространственного промежутка.
При подобных двигательных ухудшениях происходит и сопутствующее расстройство речи. Она становится малозвучной, монотонной, торопливой. Почерк - менее разборчивым.

Падения

Падения возникают в результате нарушения равновесия, неустойчивости. Человека как бы “заносит” в сторону или вперед. Он не может остановиться.
Прежде всего, при случившемся падении, нужно исключить другие его причины – внезапное головокружение, болезни системы кровообращения, различные случайные факторы – неровность, препятствия на дороге, плохое ее освещение, обледенелость, скользкая поверхность пути.
При случившемся падении, необходимо сохранять спокойствие. Не нужно торопиться. Сначала рекомендуют оценить, не случилось ли травмы, повреждения. Не стоит избегать помощи окружающих.
Если рядом никого нет, встать нужно сначала на четвереньки, затем поставить одну стопу, другую, и, опираясь руками на колени, подняться и медленно распрямиться.
При возможности, лучше опереться на прочный предмет – дерево, забор, скамейка.
Для профилактики падения рекомендуют заранее быть максимально осторожным, носить удобную обувь, пользоваться освещенным путем, без препятствий.
Очень полезны вспомогательные средства для опоры – ходунки, различного вида опорные трости.
Необходимо быть внимательным к колебаниям двигательных расстройств в течение суток, знать, как можно и нужно помочь себе самому.
Обратите внимание, в какой период суток самочувствие лучше, а когда оно ухудшается. Планируйте мероприятия, связанные с двигательными и речевыми нагрузками в “лучший” временной промежуток.
Если “моторные флуктуации” появляются при болезни Паркинсона все чаще и протекают все тяжелее, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом и, возможно, внести коррекцию в лечебные мероприятия.

Болезнь Паркинсона - нейродегенеративное заболевание головного мозга, которое у большинства пациентов прогрессирует очень медленно. Вкратце, у пациента с болезнью Паркинсона постепенно прекращается продукция дофамина в головном мозге. С уменьшением выработки дофамина пациент становится менее подвижным, движения скованны, теряют свою плавность и грациозность.

Болезнь Паркинсона сама по себе не является фатальной, однако осложнения, которые возникают в течение заболевания, достаточно серьезны.

Болезнь Паркинсона не излечима в настоящее время. Целью Вашего доктора является лечение симптомов заболевания для сохранения высокого уровня качества жизни.

У здорового человека, клетки головного мозга (нейроны) продуцируют дофамин. Эти клетки сконцентрированы в особенной области головного мозга, которая называется черная субстанция. Дофамин - это химическое соединение, которое передает информацию между черной субстанцией и другими областями головного мозга для контроля движений тела человека. Дофамин обеспечивает плавность и скоординированность движений. Когда примерно 60-80% клеток, продуцирующих дофамин, погибает, и выработка дофамина не происходит в достаточном количестве, тогда начинают появляться первые двигательные симптомы болезни Паркинсона. Этот процесс гибели клеток мозга и называется нейродегенерацией.

Основные клинические проявления болезни Паркинсона

2. Замедленность всех движений - брадикинезия;

3. Нарушение тонких движений конечностей (при застегивании пуговиц, вдевании нитки в иголку);

4. Скованность, неподвижность или ригидность мышц в руках, ногах, туловище;

5. Нарушение равновесия вплоть до падений - постуральная неустойчивость. Постуральная неустойчивость появляется на более поздних стадиях заболеваниях.

Первыми симптомами болезни Паркинсона обычно являются дрожание, скованность или неловкость в одной из конечностей, реже заболевание первоначально проявляется изменением походки или общей скованностью. Вначале симптомы возникают только на одной стороне тела, позже симптомы становятся двусторонними.

Также к симптомам болезни Паркинсона можно отнести:

- мелкий почерк - микрография;

- отсутствие содружественных движений рук при ходьбе на пораженной стороне;

- застывания при ходьбе;

- "маскообразное" лицо - гипомимия;

- тихая, глухая речь - гипофония;

- падения на спину - ретропульсия;

- урежение моргания и сглатывания.

Болезнь Паркинсона могут сопровождать депрессия, тревожность, галлюцинации и психозы, нарушения сна (яркие сновидения, сноговорение и взмахи руками и ногами во сне); запоры, болевые синдромы, нарушение мочеиспускания.

Диагностика болезни Паркинсона

Диагноз болезни Паркинсона устанавливается клинически. Специальные методы исследования используются в основном для исключения других заболеваний. Для этих болезней характерно более обширное вовлечение нервной системы, поэтому клинически эти заболевания проявляются другими симптомами в сочетании с паркинсонизмом, например, мультисистемная атрофия и прогрессирующий надъядерный паралич, сосудистый и лекарственный паркинсонизм. Также следует проводить дифференциальных диагноз с эссенциальным тремором.

Лечение болезни Паркинсона

Существует три способа лечения болезни Паркинсона: медикаментозный, хирургический, немедикаментозный.

Медикаментозный способ направлен на восполнение дефицита дофамина и включается в себя следующие группы препаратов:

· Леводопа. Препарат был разработан в конце 1960 годов. Леводопа является первым препаратом, который оказалось эффективным в лечении хронического нейродегенеративного заболевания как болезни Паркинсона. Леводопа всасывается в кровь из тонкого кишечника далее, попадая в головной мозг превращается в допамин. В настоящее время леводопа является единственным эффективным средством для лечения болезни Паркинсона. Современные препараты, такие как наком и мадопар, содержат комбинацию леводопы с ингибитором формента ДОФА – декарбоксилазы, который блокирует метаболизм леводопы в периферических тканях, в результате чего снижается вероятность развития побочных эффектов. Побочные эффекты: тошнота, рвота, потеря аппетита, головокружение, снижение давления, дискинезия (развиваются при долгосрочном приеме леводопы, навязчивые движения в конечностях).

· Агонисты дофаминовых рецепторов (проноран, мирапекс, реквип, ньюпро) имеют похожую на дофамин структуру, за счет чего агонисты способны компенсировать дефицит дофамина, стимулируя его рецепторы. Агонисты часто назначают первым препаратом на ранних стадиях болезни Паркинсона, однако он также может быть использован на более поздних стадиях заболевания в сочетании с леводопой. Побочные эффекты: чрезмерное дневная сонливость, зрительные галлюцинации, отек лодыжек, спутанность, редко дискинезии, неконтролируемый шопинг, игромания, гиперсексуальность, переедание.

· Амантадины (ПК-Мерц, мидантан) блокируют обратный захват дофамина и норадреналина, но их основной лечебный эффект может быть связан с блокированием глутаматных рецепторов.

· Ингибиторы МАО-В (Юмекс) – блокируют распад высвободившегося в синапсы дофамины и тем самым усиливают и продлевают его действие.

· Ингибиторы КОМТ (тасмар, комтан) – подавляют распад в организме принятой пациентом леводопы, удлиняя период ее действия. Эффективны для лечении болезни Паркинсона только в комбинации с леводопой.

· Холинолитики (циклодол, паркопан, акинетон, артан) – нормализуют нарушенное в глубинных структурах мозга соотношение между ослабленным дофаминергическим и усилением холинергическим действием. Наиболее эффективен у молодых пациентов с дрожанием.

· Сталево - сочетание леводопы, карбидопы, энтакапона. Эффективен у больных с поздней стадией заболевания, часто применяется при моторных флюктуациях.

Хирургическое лечение.

Показания к нейрохирургическому лечению: тяжелые флуктуации и дискинезии, не улучшающиеся оптимальным лекарственным лечением; выраженное дрожание, резистентное к лекарственным средствам.

Хирургическое лечение в настоящее время заключается в имплантации электродов в подкорковые структуры мозга: субталамическое ядро, внутренний сегмент бледного шара, ядра таламуса. После имплантации электродов в вещество головного мозга из концы проводятся под кожей в область шеи, где присоединяются к импульсному генератору. Для управление параметрами стимуляции используется ручной пульт – программатор. Во время проведения операции больной остается в сознании. После проведения операции большинство пациентов остаются на противопаркинсонической терапии, однако ее доза уменьшается.

· Длительность заболевания не менее 5 лет;

· Стадия заболевания по Хен-Яру не ниже 3-й;

· Высокая эффективность леводопы при проведении фармакологической пробы;

· Выраженные моторные флуктуации или дискинезии, не корригируемые адекватной дозой дофаминергических средств;

· Плохая переносимость препаратов леводопы, не дающая возможность повысить ее дозу до оптимального уровня;

· Наличие выраженного, инвалидизирующего тремора покоя, который не удается корригировать с помощью оптимальной медикаментозной терапией;

Немедикаментозная терапия включает в себя: массаж, лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры.

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF

По мере развития нейродегенеративного процесса происходит неуклонный рост гибели нейронов черной субстанции. В результате уменьшения количества нигростриарных терминалей их буферная функция постепенно утрачивается. В сохранившихся нейронах обмен дофамина ускоряется: клетки перестают депонировать дофамин, а стремительно высвобождают его в синаптическую щель. Соседние глиальные клетки и недофаминергические нейроны в условиях гибели специализированных клеток начинают принимать все большее участие в синтезе дофамина из леводопы, но отсутствие у данного пула клеток механизма депонирования дофамина приводит к массивному высвобождению нейротрансмиттера после каждой принятой дозы препарата леводопы. В результате описанных выше процессов концентрация дофамина в синапсе постоянно колеблется параллельно изменениям концентрации ЛД в крови, физиологическая тоническая пульсация дофаминовых рецепторов превращается в пульсирующую, что влечет за собой изменение функционального состояния постсинаптического аппарата: извращение чувствительности дофаминовых рецепторов в условиях десенситизации, нарушение работы нейротрансмиттерных генов и сигнальных клеточных систем, нарушение пространственно-временны х базовых закономерностей разрядов нейронов экстрапирамидной системы. А МФ и ДК являются клиническим отражением пульсирующей стимуляции дофаминовых рецепторов. Кроме того, развитию МФ способствуют снижение моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), связанное с нарушением вегетативной регуляции при БП, особенности абсорбции молекулы леводопы: ее всасывание происходит почти исключительно в области тощей кишки в условиях конкуренции с аминокислотами пищевых белков в процессе преодоления гематоинтестинального барьера.