Что такое подошвенного нерва

На уровне колена терминальная часть большеберцового нерва лежит медиальнее ахиллова сухожилия. Спускаясь, она проходит под связкой, удерживающей сухожилия мышц-сгибателей, которая образует крышу предплюсневого туннеля. В пределах туннеля большеберцовый нерв делится на медиальный и латеральный подошвенные нервы, которые распространяются на ступню, и пяточную или сенсорную ветвь, которая обеспечивает чувствительную иннервацию пятки. Оба подошвенных нерва затем проходят под отводящей мышцей большого пальца стопы (которая иннервируется медиальным подошвенным нервом) и направляются дальше, обеспечивая иннервацию всех мышц подошвы стопы и чувствительную иннервацию подошвы стопы и пальцев ног (медиальный нерв снабжает медиальную часть, а латеральный нерв снабжает латеральную часть) через их дистальные разветвления, дающие начало пальцевым нервам. Мышцы, иннервируемые медиальным подошвенным нервом, включают короткий сгибатель большого пальца стопы и короткий сгибатель пальцев стопы. Латеральный подошвенный нерв иннервирует межкостные мышцы, мышцы, сгибающие и отводящие 5-й палец стопы, и приводящую мышцу большого пальца стопы.

Этиология. Близкое расположение подошвенных нервов к костям и фиброзным структурам приводит в результате к их повреждению или компрессии при патологии этих структур. На уровне предплюсневого туннеля наиболее частыми причинами поражения нервов являются наружная компрессия и повреждение колена. Множество других менее частых структурных аномалий (а именно, изменения суставов или синовиальных оболочек, объемные поражения) также могут привести к повреждению нерва. В пределах самой стопы медиальный и латеральный подошвенные нервы также могут пострадать в результате травмы или перелома костей стопы.

- Анамнез. Патология этих нервов впервые обнаруживается при выявлении нарушений чувствительности, т. к. боли или дискомфорт в стопе чаще имеют ортопедическое происхождение. Потеря чувствительности может наблюдаться в области подошвы и/или пятки и временами может возникать при особых положениях стопы. Слабость мышц стопы обычно не бывает выраженной.

- Неврологическое. Должно быть направлено на выявление потери чувствительности в зоне распространения подошвенных нервов или их дистальных ветвей. Если поражение стопы асимметричное, можно оценить изменения в мышцах, например, выявить слабость, хотя обычно клинически можно оценить только сгибание пальцев стопы.

- Общее. Тщательное исследование нерва по его ходу в области голеностопного сустава и попытки вызвать симптом Тинеля легкой перкуссией по ходу нерва помогают подтвердить наличие нейропатии подошвенного нерва. Изменения сустава, деформация или припухлость также могут помочь в определении места поражения нерва.

Дифференциальный диагноз нейропатии медиального и латерального подошвенного нервов. Необходимо помнить о поражениях проксимального нерва (большеберцовый) или корешка (S1), которые также могут вызвать боли и парестезии в стопе. Изменения двигательной функции и рефлексов могут помочь при дифференциальной диагностике с этими поражениями. Хотя полинейропатии могут быть включены в дифференциальный диагноз, двусторонность поражения, депрессия дистальных рефлексов и нарушения чувствительности, выходящие за пределы распространения чувствительных подошвенных нервов, могут помочь в диагностике.

Электродиагностические исследования могут оказаться полезными при выявлении изменений, характерных для ущемления нерва (предплюсневый туннель), и нарушений чувствительной и двигательной функций, которых можно ожидать при вовлечении в патологический процесс медиального или латерального подошвенного, а также пяточного нервов. В силу природы таких записей иногда бывает необходимым дальнейшее изучение нервов на противоположной стороне без клинических проявлений патологии для четкой интерпретации результатов ЭДИ. И вновь может потребоваться ЭМГ для исключения более проксимальных поражений (нейропатии большеберцового, седалищного нервов или радикулопатии).

Визуализирующие методы. Исследование возможных мест поражения нерва (голеностопный сустав) обычно не показано. Однако в случаях выраженного дискомфорта или нарушения функции эти исследования могут выявить ортопедические аномалии или патологию суставов и дать направление лечению.

Болезни нервной системы

Общее описание

Поражение подошвенного нерва (невропатия подошвенного нерва, метатарзалгия Мортона) (G57.6) — это болевой синдром в передней части стопы, обусловленный сдавлением ветвей подошвенного нерва периневральной фибромой или другими факторами.


1 — глубокая поперечная плюсневая связка III и IV пальцев; 2 — 4-й подошвенный пальцевый нерв; 3 — латеральный подошвенный нерв; 4 — медиальный подошвенный нерв

Чаще встречается у женщин в возрасте 40–50 лет, имеет односторонний характер болей.

Симптомы поражения подошвенного нерва

Заболевание проявляется резкой стреляющей болью в области подошвы (90%), иррадиирующей в 3-й межпальцевой промежуток. В 50% случаев пациентов беспокоит ноющая приступообразная боль в области подошвы. В начале заболевания боль в области подошвы появляется при ходьбе, затем возникает спонтанно по ночам. Нарушение ходьбы из-за боли отмечается у 50% пациентов. Онемение кончиков пальцев стопы, жжение, покалывание в области подошвы — у 60%. Симптомы заболевания могут усиливаться или уменьшаться в течение нескольких лет, обостряются при ношении тесной обуви.

При объективном осмотре пациента выявляют болезненность на подошве стопы в области 3-го межпальцевого промежутка у основания III и IV пальцев (90%), гипестезию кончиков пальцев в зоне иннервации подошвенного нерва, парестезии в стопе (60%). Отмечают характерный щелчок при одновременном давлении на межпальцевые промежутки, усиление боли при сжимании стопы в поперечном направлении.

Диагностика

Исследование пуговчатым зондом в промежутке между головками плюсневых костей в области пораженного нерва — определение точки резчайшей боли, иррадиирующей в пальцы стопы.
УЗИ сосудов стопы (исключение патологии сосудов).
Магнитно-резонансная томография стопы (отсутствие разрывов сухожилий, повреждения апоневроза, опухолей).
Рентгенография стопы (для исключения перелома).

Ревматоидный артрит.
Анкилозирующий спондилит, реактивный артрит.
Диабетическая, алкогольная полинейропатия.
Переломы плюсневых костей.

Лечение поражения подошвенного нерва

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом. Проводится симптоматическое лечение (противоотечные средства, анальгетики). Показаны физиолечение, массаж, новокаиновые и гидрокортизоновые блокады, ортопедическая коррекция. Хирургическое вмешательство требуется при неэффективности консервативного лечения.

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Трамадол (анальгезирующее средство). Режим дозирования: в/в, в/м, п/к в разовой дозе 50-100 мг, возможно повторное введение препарата через 4-6 ч. Максимальная суточная доза — 400 мг.
Вольтарен (нестероидное противовоспалительное средство). Режим дозирования: в/м в дозе 75 мг (содержимое 1 ампулы) 1 раз/сут.
Кетопрофен (нестероидное противовоспалительное средство). Режим дозирования: в/м: 100 мг 1-2 раза в сутки; после купирования болевого синдрома назначают внутрь в суточной дозе 300 мг в 2-3 приема, поддерживающая доза 150-200 мг/сут.
Диакарб (диуретик). Режим дозирования: внутрь по 0,25 г 2 раза в день (утро, день) в течение 5-7 суток.
Мильгамма (комплекс витаминов группы В). Режим дозирования: терапию начинают с 2 мл внутримышечно 1 р/д на протяжении 5-10 дней. Поддерживающая терапия — 2 мл в/м два или три раза в неделю.

Неврома Мортона – это отек и утолщение нерва, расположенного в стопе.

Что такое неврома Мортона?

Если пальцы на ноге сдавливаются слишком часто и слишком долго, это может послужить причиной отека нерва, который пролегает между ними. О поражении подошвенного нерва свидетельствует боль в ноге, ухудшающаяся, если вы носите тесные ботинки или туфли на высоком каблуке.

Неврома Мортона – довольно распространенное заболевание. Чаще всего оно встречается у женщин – но только из-за привычки носить обувь на каблуках, а не из-за определенных физиологических особенностей.

Причины и симптомы невромы Мортона

Причиной невромы Мортона является раздражение, сдавливание или повреждение подошвенных нервов.

Факторы, повышающие риск развития невромы Мортона, включают:

- высокие каблуки. Ношение обуви на высоком каблуке, а также слишком тесной и плотной обуви может оказать чрезмерное давление на вашу ногу.

- определенные виды спорта. Участие в спортивных соревнованиях с высокой отдачей – таких как бег трусцой, может стать причиной травмы ног. Спорт, для которого обязательно ношение тесной обуви – например, катание на льду и скалолазание – также может стать причиной поражения подошвенного нерва.

- деформация стопы – люди с плоскостопием, выгнутыми сводами стопы и прочими патологиями находятся в группе риска.

Симптомы невромы Мортона включают очень сильную, жгучую боль в ноге, которая усиливается во время ходьбы. Чаще всего страдает нерв, расположенный между третьим и четвертым пальцами, но неврома может развиться и в другом месте.

Диагностика и лечение невромы Мортона

Обычно врач может диагностировать неврому Мортона в ходе физического осмотра. Он или она будут сжимать вашу ногу, сдавливать и стискивать пальцы вместе, чтобы узнать, ощущаете ли вы боль. Дополнительные исследования – например, рентген ноги – могут понадобиться, чтобы исключить другие возможные причины боли.

Заниматься лечением невромы Мортона можно и дома:

- прикладывайте лед или холодный компресс к пораженному участку на 10-15 минут не менее 3 раз в день.

- противовоспалительные средства помогут уменьшить боль и снять отек. Допускается прием ибупрофена и напроксена.

- дайте ногам отдохнуть – не занимайтесь спортом, отложите тренировки и не нагружайте стопы.

- массируйте мышцы стопы.

Если вышеперечисленные методы не помогают, врач рекомендует вам использовать специальные подушечки, которые не позволят пальцам вашей ноги сжиматься и сдавливать нерв. В некоторых случаях для лечения невромы Мортона применяются инъекции гормонов – они уменьшают воспаление и снимают отек.

Если все вышеперечисленные методы не помогают, вам могут предложить операцию, в ходе которой врач освободит сжатый нерв, или инъекцию стволовых клеток, которая также может помочь снять воспаление и отек.

Разработан тест, который может определить рак на 4 года раньше

Облысевшие мужчины могут тяжелее переносить COVID-19

В жару эксперты рекомендуют употреблять соль и острую пищу

Сердечный приступ можно предотвратить, употребляя шоколад раз в неделю

Переболевшие коронавирусом не могут избавиться от сильного потоотделения

Действительно ли бывает аллергия на корицу

Детский отдых в деревне – лучшая пилюля от хандры и астмы

Как выбрать гинекологическое кресло

Современная ультразвуковая диагностика и сервисное обеспечение УЗИ аппаратов

Поражение (нейропатия) подошвенного нерва представляет болезненный синдром в переднем отделе стопы, который обусловлен сдавливанием отходящих волокон подошвенного нерва каким-либо новообразованием (периневральной фибромой) либо иными причинами.

Этиологические сведения

Близкая локализация подошвенных нервов к костным и фиброзным образованиям ведет в итоге к их повреждению либо сдавливанию на фоне патологических изменений последних. У предплюсневого туннеля самыми распространенными причинными факторами повреждения нервных волокон выступают наружное сдавливание и повреждение коленной области. Ряд иных менее встречаемых структурных патологий (трансформация суставных сочленений либо синовиальных оболочек, обширные поражения) также могут обуславливать повреждение нервного ствола. На уровне самой ступни медиальный и латеральный плантарные нервы также могут повредиться вследствие травмирования либо перелома костных структур стопы.

Клинические проявления

Патологические процессы первоначально можно обнаружить во время выявления расстройства чувствительности, поскольку болевое ощущение либо дискомфорт в ступне зачастую имеют ортопедическую природу. Потеря чувствительности наблюдается на подошвенной плоскости и/либо пяточной зоне, возникает она во время принятия стопой особого положения. Мышечная слабость стопы главным образом незначительная. В случае ассиметричного повреждения стопы при обследовании мышечной силы определяется ее слабость.

Скрупулезное обследование нерва на протяжении всего нерва и голеностопного суставного сочленения и контроле симптома Тинеля посредством несильной перкуссии дают возможность подтвердить существование нейропатии подошвенного нерва. Трансформация сустава, деформирование либо отечность тоже помогают в постановке диагноза и выявлении точки повреждения.

Основным симптомом спустя определенное время выступает резкая стреляющая боль на подошве (примерно 90%), которая иррадиирует в III межпальцевой промежуток. В половине случаев больные жалуются на ноющее приступообразное болевое ощущение на подошвенной поверхности. На начальных этапах оно возникает во время ходьбы, далее боль принимает спонтанный и ночной характер. Расстройство ходьбы по причине болевого синдрома можно увидеть у 50% заболевших. Онемение кончиков пальцев ступни, чувство жжения, покалывание в области подошвы наблюдаются у 60%.

Симптоматическая картина прогрессирует либо регрессирует на протяжении ряда лет, обостряется во время ношения некомфортной обуви.

Пальпаторно наблюдается характерный щелчок при одновременном прессинге на межпальцевые зоны, усиление болевого ощущения во время поперечного сжимания ступни.

Диагностирование

Исследование посредством пуговчатого зонда в промежутке между головками костей плюсны в зоне поврежденного нервного пучка вызывает резчайшую боль, которая иррадиирует в фаланги ступни.
УЗИ сосудов ступни. Позволяет исключить патологические процессы в сосудистой системе.
МРТ стопы. С помощью этого исследования можно определить наличие/отсутствие сухожильных разрывов, повреждений апоневроза, опухолевых новообразований.
Рентгенографические исследования позволяют исключить травматические повреждения костных структур стопы.
Электродиагностические исследования (ЭДИ) позволяют выявить туннельный синдром (ущемление нервного пучка).
Визуализирующие методики. При выраженном дискомфорте либо дисфункции этот метод позволит найти ортопедические либо суставные патологии.

Дифдиагностирование следует проводить со следующими заболеваниями:

Артрит ревматоидного характера.
Анкилозирующий спондилит, реактивный артрит.
Полинейропатия у больных сахарным диабетом либо у алкогользависымых.
Травмы плюсневых костей.

Лечебные мероприятия

Схема лечения назначается исключительно после подтверждения диагноза профильным врачом. Она предусматривает:

симптоматическую терапию (препараты, снижающие отечность — диуретики, анальгезирующие средства).
новокаиновые и гидрокортизоновые блокады;
физиотерапевтическое лечение и массажы;
ортопедическое корректирование.

Вопрос хирургического метода лечения ставится исключительно в случаях стойкого отрицательного эффекта консервативного лечения.

Хирургическое лечение показано с целью иссечения новообразований, которые сдавливают нервные пучки. Вмешательство проводится нейрохирургом. В ходе оперативной манипуляции проводится декомпрессия, иссечение опухоли нерва, освобождение нерва от имеющихся спаечных образований, невролиз.

Помощь при боли в стопе и пятке

Боль, локализующаяся на нижней поверхности стопы, серьёзно ухудшает качество жизни человека. В некоторых случаях боль преследует человека годами. Самая распространённая причина боли в стопе с подошвенной стороны – плантарный фасциит. Такой диагноз чаще всего ставят, наблюдая у пациента боль, локализующуюся на подошвенной стороне стопы (чаще всего в пяточной области) и усиливающую свою интенсивность при нагрузке на стопу.

В некоторых случаях боль при плантарном фасциите не реагирует на классическую терапию. Если стандартная терапия не эффективна, то, вероятно, основная проблема заключается не в плантарной (подошвенной) фасции. Одна из возможных причин возникновения боли в стопе с подошвенной стороны, симптомы которой могут мимикрировать под симптомы плантарного фасциита – компрессия нерва Бакстера под сводом стопы.

Нерв Бакстера – это ветвь латерального подошвенного нерва, расположенного на нижней поверхности стопы. Этот нерв назван по имени первого врача, описавшего компрессию этого нерва как особую причину боли в стопе. Комплекс симптомов, возникающих при компрессии данного нерва, называется нейропатия Бакстера.

РАСПОЛОЖЕНИЕ И СТРУКТУРА

Большеберцовый нерв разделяется на две основные ветви – медиальный и латеральный подошвенные нервы, проходя по медиальной стороне лодыжки в тарзальном канале (Рис.1). Обе ветви затем огибают медиальную лодыжку и проходят по нижней поверхности стопы. Первая ветвь, меньшая по размеру, отходящая от латерального подошвенного нерва, и есть нерв Бакстера (Рис.2).

У большинства людей эта ветвь отходит от латерального подошвенного нерва на нижней стороне стопы. Однако в некоторых случаях, нерв Бакстера может отходить от латерального подошвенного нерва более проксимально – даже на уровне тарзального канала медиальной лодыжки.

Месторасположение этой ветви латерального подошвенного нерва клинически значимо, поскольку нестандартное расположение нерва Бакстера может увеличить компрессионное или растягивающее напряжение, оказываемое на него, что может привести к повреждению нерва.

Ещё один фактор, вследствие наличия которого подошвенные нервы и их ветви оказываются уязвимыми к повреждению и раздражению, это специфический прямой угол их прохождения от медиальной части стопы на подошвенную поверхность.

При нейропатии Бакстера возможны два потенциальных места защемления этого нерва. В первую очередь, нерв Бакстера может быть защемлён между глубокой фасцией мышцы, отводящей большой палец стопы, и квадратной мышцей подошвы (Рис.3).

Второе место потенциального защемления расположено по медиальному бугорку пяточной кости, где нерв может быть защемлен костью или остеофитами, костными шпорами, появляющимися на передней поверхности пяточной кости. (Рис.4)

Остеофиты на передней поверхности пяточной кости возникают вследствие воздействия растягивающего напряжения на место крепления мышцы, сгибающей большой палец или на плантарную фасцию. Шпоры являются одной из самых распространённых причин возникновения боли в стопе или пятке. Однако результаты недавних исследований показали, что несмотря на то, что шпоры возникают вследствие воздействия биомеханических сил на стопу, они не всегда являются основной причиной боли в стопе. Поскольку остеофиты появляются на передней поверхности пяточной кости, маловероятно, что прямо на эти места оказывается давление. Кроме того, костные шпоры появляются и в других местах и не вызывают болевых ощущений. Возможно, что, при наличии костных шпор, основной причиной боли в стопе всё же является компрессия нерва Бакстера. Шпора может располагаться на пути прохождения этого нерва, что и приводит к его сдавлению.

ДИАГНОСТИКА

20 процентов случаев возникновения боли в пятке объясняются нейропатией Бакстера. Описание этого заболевания практически не представлено в ортопедической литературе, поэтому процент случаев возникновения боли в пятке из-за нейропатии Бакстера может быть выше вследствие неправильной диагностики.

Нейропатию Бакстера зачастую принимают за плантарный фасциит, и традиционные методы лечения данного заболевания в этом случае будут неэффективными и могут даже привести к ухудшению состояния пациента. Терапевтические подходы к плантарному фасцииту весьма разнообразны, поэтому следует помнить, что компрессия нерва Бакстера также может иметь место при продолжительных жалобах на боль в стопе, особенно если боль не отвечает на традиционную терапию.

Нерв Бакстера является смешанным двигательным и чувствительным, поэтому его компрессия может вызывать как боль в стопе или лодыжке, так и мышечную атрофию, если компрессии подверглись двигательные волокна.

При компрессии двигательных волокон чаще всего страдает мышца, отводящая мизинец, хотя нерв Бакстера в некоторых случаях может также иннервировать короткий сгибатель пальцев и квадратную мышцу подошвы (Рис.5).

Довольно трудно диагностировать компрессию нерва Бакстера при физическом обследовании, однако несколько методов всё же существуют. Чаще всего при компрессии данного нерва возникает боль при пальпации свода на нижней поверхности стопы. В некоторых случаях боль при пальпации усиливается, если терапевт пальпирует латеральную часть подошвы, где располагается мышца, отводящая мизинец.

Также боль может усиливаться при пальпации медиального свода стопы, где может произойти компрессия нерва Бакстера. Мышца-сгибатель пальцев не всегда иннервируется нервом Бакстера, но в случае, если иннервация этой мышцы происходит именно этим путем, при компрессии данного нерва может наблюдаться слабость этой мышцы, различимая при тесте на силу четырёх пальцев стопы (кроме большого).

Чтобы провести этот тест, положите на пол небольшой, но плотный лист бумаги или картона. Попросите пациента попытаться прижать лист как можно сильнее к полу, и попытайтесь медленно вытащить лист из-под пальцев. (Рис.6) Если пациент не способен удержать лист или если вы обнаружили, что из-под пальцев одной стопы вытаскивать лист легче, чем из-под другой, это свидетельствует о слабости короткого сгибателя пальцев стопы. Это указывает на потенциальную компрессию нерва Бакстера.

Более точный метод диагностики компрессии данного нерва – магнито-резонансная томография. При повреждении двигательных волокон нерва Бакстера, иннервирующих мышцу, отводящую мизинец, происходит мышечная атрофия, что может привести к появлению жирового отёка. Жировая инфильтрация мышцы различима на МРТ. Поскольку при физическом обследовании диагностировать компрессию нерва Бакстера весьма трудно, компрессия этого нерва зачастую остаётся без внимания, если не проводится МРТ.

Очень часто нейропатия Бакстера может сопровождаться другими заболеваниями, вызывающими боль в стопе и поэтому её диагностика становится ещё труднее. Одно из исследований обнаружило прочную корреляцию между компрессией нерва Бакстера и тремя ключевыми факторами: пяточные шпоры, пожилой возраст и плантарный фасциит. Эти проблемы могут возникать также вследствие биомеханических проблем, таких как плоскостопие.

СТРАТЕГИИ ТЕРАПИИ

Как и при компрессии любого другого нерва, следует помнить, что при терапии необходимо избегать применения техник, оказывающих на нерв излишнее давление. Поддерживайте контакт с клиентом во время сеанса, чтобы убедиться, что выраженность симптомов не повышается от ваших манипуляций.

Поскольку этот нерв может быть подвержен компрессии между мягкими тканями (между глубокой фасцией мышцы, отводящей большой палец стопы и квадратной мышцей подошвы), массаж может помочь в снятии компрессионных сил, воздействующих на нерв. Терапия мягких тканей также может поспособствовать снижению патологической чувствительности нерва, уменьшая интенсивность растягивающего усилия, воздействующего на него. Во многих случаях нейропатия вызвана именно компрессионными или растягивающими силами, воздействующими на нерв. Эти силы могут быть относительно малы, но даже в таком случае негативные симптомы проявляются довольно быстро. Снятие напряжения с мягких тканей способствует снятию напряжения и с нерва, что приводит к постепенному ослаблению выраженности симптомов.

Знание анатомии критически необходимо для принятия решения, в какую сторону следует двигать стопу во время сеанса. Угол воздействия может меняться от клиента к клиенту. Опытным путем необходимо определить угол, работа под которым уменьшает болевые ощущения.

Работу следует начать, поместив стопу в положение инверсии. Свидетельством эффективности вашей терапии станет ослабление болевых ощущений. Экспериментируйте, чтобы понять, при каком положении стопы клиент чувствует себя лучше всего.

Второй способ снятия напряжения с нерва – произвести захват пятки и заднего отдела стопы и аккуратно потянуть в медиальном направлении (Рис.7). Спросите клиента, ослабляет ли это движение боль в стопе. Мышца, отводящая мизинец, может отвечать на пальпацию болью. Также боль может возникнуть в сводах стопы. Массируйте точки, в которых наблюдаются болевые ощущения, при выполнении движения, описанного выше. Поддерживайте контакт с клиентом, чтобы понять, в каком положении боль ослабевает. Как только вы обнаружили такое положение, удерживайте стопу в нём на протяжении двух минут, затем постепенно отпустите. После этого произведите несколько лёгких и аккуратных пассивных движений стопы, чтобы обеспечить свободу движений и снизить выраженность болевых ощущений, уменьшая болевой нейрональный отклик.

Чем чаще применяется эта техника при нейропатии Бакстера, тем лучше, поэтому клиента можно научить самостоятельно выполнять эти движения. Постоянство и последовательность – ключ к успешной терапии.

Ко мне очень часто приходят клиенты, жалующиеся на боль в стопе. Если традиционные подходы к данной проблеме оказываются неэффективными, следует рассматривать вероятность компрессии нерва Бакстера. Множество людей живут с болью в стопе долгое время, поскольку классические методы лечения им не помогают. Именно поэтому осведомлённость о данной проблеме и умение её разрешать чрезвычайно полезны для любого массажиста и мануального терапевта.

Диагностика и лечение заболевания периферических нервов стопы и голеностопного сустава весьма непростая клиническая и хирургическая проблема. Причинами заболеваний нервов могут быть интенсивные повторяющиеся перегрузки либо одномоментная травма стопы или голеностопного сустава.

Причиной болевого синдрома в пяточной области могут быть различные состояния — подошвенный фасциит, стрессовый перелом пяточной кости или подпяточный бурсит, — однако при хронических болевых синдромах всегда необходимо исключать в т.ч. сдавление латерального подошвенного нерва.

Многочисленные анатомические исследования позволили нам сполна оценить всю сложность анатомического строения этого участка тела человека. Задний большеберцовый нерв делится на три ветви: медиальный пяточный нерв, латеральный и медиальный подошвенный нерв.

Примерно у 5-15% пациентов с хроническим некупируемым болевым синдромом в пяточной области их страдания связаны со сдавлением этого нерва. Подобные состояния встречаются как у спортсменов, так и людей, не занимающихся спортом. Большинство случаев этого состояния составляют бегуны, однако оно описано также у футболистов, танцоров, теннисистов, легкоатлетов, бейсболистов и баскетболистов. Средний возраст спортсменов, согласно исследованиям, составляет 38 лет, 88% из них мужчины.

Пациенты со сдавлением латерального подошвенного нерва предъявляют жалобы на хроническую боль в пяточной области. Эта боль нередко усиливается при ходьбе или беге. Часто болевые ощущения в большей степени выражены по утрам. За исключением случаев более проксимального сдавления нерва, пациенты обычно не описывают онемение в пяточной области или стопе.

Осмотр пациента должно проводится с учетом анатомии этой области. Пальпация по ходу всего большеберцового нерва и его ветвей проводится для исключения его сдавления. Давление в этих точках позволяет воспроизвести характерные болевые ощущения с отражением боли вверх и вниз.

Наличие сдавления нерва невозможно подтвердить стандартными электродиагностическими методами исследования, поскольку этот нерв — чувствительный. Наличие добавочных мышц или объемного процесса можно подтвердить данными компьютерной томографии или МРТ.

Как и при других подобных состояниях, лечение пациентов со сдавлением начинается с консервативных мероприятий, при неэффективности которых может быть показано хирургическое лечение. Последнее обычно включает релиз тарзального канала с тщательным освобождением нервов. При наличии добавочной мышцы показано резекция ее гипертрофированной дистальной порции.

Отличные и хорошие результаты получены в 89% случаев, полное купирование болевого синдрома — в 83%.

Медиальный подошвенный нерв — это смешанный как двигательный и чувствительный нерв, иннервирующий внутреннюю поверхность подошвы, 1-3 пальцев и половину 4 пальца. Сдавление этого нерва легко отличить от других состояний на основании типичных данных анамнеза травмы этого нерва в результате прямого пересечения при открытом ранении или закрытого повреждения вследствие раздавливания. Редко можно встретить повреждение нерва вследствие хирургического вмешательства на стопе.

Сдавление медиального подошвенного нерва является классическим состоянием, наблюдаемым у бегунов (стопа бегуна). Половой предрасположенности у этого состояния не бывает, хотя чаще всего его описывают у мужчин. Также не описано связи сдавления медиального подошвенного нерва с возрастом пациентов. При обследовании большинства пациентов обнаруживается плоскостопе.

Обычно пациенты описывают ноющую или стреляющую боль в области медиального края свода стопы. Боль часто отражается в первые три пальца стопы, также может иррадиировать в область голеностопного сустава. Боль усиливается во время бега, однако может возникать, скажем, при обычно ходьбе по лестнице. Пациенты могут описывать связь болевого синдрома с использованием новых стелек или обуви.

Хирургическое лечение заключается в релизе медиального подошвенного нерва из спаек и рубцов.

Поверхностный малоберцовый нерв (ПМН) является ветвью общего малоберцового нерва. Он следует по передне-наружной поверхности голени и иннервирует малоберцовые мышцы. Далее нерв выходит подкожно выше наружной лодыжки делится на две ветви.

Средний возраст пациентов со сдавлением поверхностного малоберцового нерва составляет около 36 лет. Большинство пациентов составляют бегуны, встречаются также футболисты, кроме того синдром описан и у представителей других видов спорта: хоккей, теннис, ракетбол.

Согласно результатам клинических и анатомических исследований, сдавление поверхностного малоберцового нерва происходит в месте выхода его из-под фасции подкожно. В большинстве случаев на нерв оказывает давление край этой фасции. Дефекты фасции с формированием мышечной грыжи могут усиливать сдавление.

Хроническая нестабильность голеностопного сустава может быть весьма значимым фактором, предрасполагающим к постоянному перерастяжению нерва. Сдавление малоберцового нерва может быть может быть связано с прямой травмой нерва (за счет формирования ганглия), переломом малоберцовой кости, мышечной грыжей, повреждениями межберцового синдесмоза, отеком нижней конечности или, редко, объемными образованиями (опухолями).

Пациенты обычно рассказывают длительный анамнез болевого синдрома по наружной поверхности нижней трети голени и в области тыла стопы и голеностопного сустава. Около трети пациентов отмечают онемение и парестезии в зоне иннервации нерва. Иногда боль локализуется только на границе средней и нижней трети голени, может определяться локальной отек в этой области. Болевой синдром обычно усиливается при физической активности, это может быть ходьба, бег или приседания. Появление боли в ночное время нехарактерно. Консервативные мероприятия обычно не приводят к купированию болевого синдрома.

Примерно у 25% пациентов с синдромом сдавления поверхностного малоберцового нерва в анамнезе есть указания на травму конечности, чаще всего — повреждение связок голеностопного сустава.

Консервативное лечение повреждение поверхностного малоберцового нерва включает упражнение на укрепление мышц голени, использование фиксирующих брейсов, предотвращающих неправильную установку голеностопного сустава, и ношение ортопедических стелек.

Хирургическое лечение нейропатии малоберцового нерва заключается в его релизе.

Во время операции, после того, как в тканях будет обнаружен поверхностный малоберцовый нерв, выполняется его релиз путем рассечения фасции и спаек от места выхода нерва вниз и вверх. Нередко нерв оказывается сдавлен мышечной грыжей. Не следует пытаться каким-то образом реконструировать это грыжу.

Согласно результатам исследований с участием пациентов, которым выполнялась релиз и декомпрессия поверхностного малоберцового нерва, в той или иной мере выраженное купирование симптоматики можно ожидать в 75% случаев.

Однако у лиц, занимающихся спортом, результаты могут быть менее предсказуемыми.

Сдавление глубокого малоберцового нерва впервые описано Thompson в 1960 году, а в 1968 году Marinacci назвал это состояние передним тарзальным туннельным синдромом.

Глубокий малоберцовый нерв может подвергаться сдавлению на нескольких уровнях. Наиболее часто встречается передний тарзальный туннельный синдром, представляющий собой сдавление глубокого малоберцового нерва под нижним удерживателем разгибателей. Ранее у бегунов было описано сдавление тыльными остеофитами таранно-ладьевидного сустава и межплюсневой косточкой (добавочная косточка, расположенная между основаниями 1 и 2 плюсневых костей).

Причиной развития синдрома нередко является травма. У многих пациентов в анамнезе есть указания на многочисленные травмы связочного аппарата голеностопного сустава. В качестве провоцирующего фактора рассматривается ношение тесной обуви или лыжных ботинок. Бегуны-любители, выходя из дома, иногда могут прятать ключ от дома в шнуровке ботинка, этот ключ может становиться источником внешнего сдавления глубокого малоберцового нерва. Внешнее сдавление нерва может наблюдаться у спортсменов, выполняющих упражнения на пресс, фиксируя стопы под металлической перекладиной. Давление на нерв могут оказывать костные фрагменты при переломах или остеофиты дистального конца большеберцовой, таранной, ладьевидной, клиновидных или оснований плюсневых костей. Источником нейропатии глубокого малоберцового нерва может быть отек окружающих тканей или суставной ганглий.

Наконец, в последнее время наблюдается рост числа случаев повреждений глубокого малоберцового нерва, связанных с тотальным эндопротезированием голеностопного сустава, при котором используется передний доступ, предполагающий значительную мобилизацию сосудисто-нервного пучка и последующее ушивание глубоких слоев тканей, в т.ч. над глубоким малоберцовым нервом.

Сдавление глубокого малоберцового нерва наиболее часто наблюдается у спортсменов, занимающихся бегом, однако может встречаться также у танцоров и людей, чьи стопы в силу тех или иных причин подвергаются сдавлению или перерастяжению.

Пациенты с невралгией глубокого малоберцового нерва предъявляют жалобы на боль в области тыла стопы, которая может отражаться в первый межпальцевый промежуток. Как и при других синдромах сдавления нервов в области стопы и голеностопного сустава, необходимо исключить другие причины этого болевого синдрома, в частности, корешковый синдром исходящий из позвоночника. При сборе анамнеза следует заострить внимание на таких провоцирующих факторах, как ношение тесной обуви или некоторых виды физической активности (например, упражнения на пресс, при которых пациенты упирается передней поверхностью голеностопных суставов в металлический упор). Важны указания в анамнезе на травмы стопы и голеностопного сустава или хроническую нестабильность. При сдавлении нерва пациенты часто описывают усиление боли в ночное время.

Консервативное лечение включает модификацию обуви с тем, чтобы устранить внешнее давление тыл стопы и голеностопного сустава, и модификацию физической активности в пользу тех ее видов, которые не вызывают появление или усиление имеющейся симптоматики. Как и при невралгии поверхностного малоберцового нерва, возможно использование брейсов для голеностопного сустава, которые могут нивелировать боль, связанную с нестабильностью сустава. Может быть эффективным локальное введение глюкокортикостероидов.

Операция выполняется в условиях регионарной анестезии на уровне голеностопного сустава.

Уровень компрессии нерва обычно располагается на передней поверхности голеностопного сустава, тыльной поверхностм таранно-ладьевидного сустава или в первом плюснефаланговом сустав. На необходимом уровне выполняется разрез кожи.

В случаях, когда основным фактором развития невралгии глубокого малоберцового нерва выступает нестабильность голеностопного сустава, следует подумать о соответствующих реконструктивных вмешательствах на связочном аппарате. Если у пациента диагностируется передний компартмент-синдром, показана фасциотомия.

В течение первых 4-5 дней после операции пациент передвигается с использованием костылей и постепенно, по мере переносимости, начинает нагружать оперированную ногу. При расширенных вмешательствах иммобилизация голеностопного сустава продолжается 2 недели, после чего гипсовая шина еще на 2-4 недели меняется на ортопедический ботинок.

Пациентам со сдавлением глубокого малоберцового нерва, которым выполнялась хирургическая декомпрессия, удовлетворительные результаты получены в 80% случаев. Неудовлетворительные результаты обычно были связаны с внутренним повреждением нерва или нейропатиями, которые способствовали или усиливали проявления его компрессии и при которых обычно невролиз оказывался неэффективным. Наилучшие результаты лечения можно ожидать у пациентов со сдавлением нерва со стороны подлежащих костных структур или остеофитов. Если причиной заболевания является травма стопы, связанная с ее сдавлением, результаты будут менее благоприятные.

Икроножный нерв располагается между головками икроножной мышцы. Далее нерв следует вдоль края ахиллова сухожилия вместе с подкожными венами. Нерв сначала располагается по средней линии голени, а затем, перемещается за край ахиллова сухожилия.

На 2 см выше уровня голеностопного сустава икроножный нерв отдает ветви, одна из которых обеспечивает чувствительность наружной поверхности пяточной области. Ветви нерва также следуют к 5 плюсневой кости, обеспечивая чувствительность 5-го пальца. Таким образом, ветви нерва иннервируют задне-наружную поверхность нижней трети голени и голеностопного сустава, наружный край пяточной области и стопы и 5 -ый палец стопы.

Сдавление икроножного нерва может происходить на любом его участке. Описано несколько случаев переломов основания 5 плюсневой кости у бегунов с повреждением нерва. Повторные связочные повреждения голеностопного сустава могут приводить к фиброзу тканей и последующему сдавлению нерва. В качестве причин этого состояния описаны ганглии малоберцовых сухожилий или пяточно-кубовидного сустава.

Хирургические вмешательства на задней поверхности голени, могут быть причиной рубцовых изменений тканей вокруг проксимальных участков икроножного нерва. Реконструкции ахиллова сухожилия, открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов пяточной кости, остеотомии пяточной кости, хирургические доступы, используемые при реконструкции связок или малоберцовых сухожилий, доступ для подтаранного артродеза — все это может быть причиной пересечения, тракционного повреждения икроножного нерва или формирования сдавливающих этот нерв рубцов.

У большинства пациентов с нарушением функции икроножного нерва в анамнезе есть указания на травмы голеностопного сустава, обычно это однократная или повторные травмы. Пациенты с длительно сохраняющимся после травмы голеностопного сустава болевым синдромом могут отмечать связь боли или онемения с нестабильностью сустава. Нередко пациентам сложно точно локализовать свои болевые ощущения, однако иногда удается обнаружить ограниченный очаг поражения нерва на протяжении того или иного его участка.

Консервативное лечение невралгии икроножного нерва требует обязательного выявления причины этого состояния. Изолированная невралгия икроножного нерва иногда хорошо поддается медикаментозной терапии. Если поражение нерва является вторичным на фоне хронической нестабильности голеностопного сустава, как и при невралгии поверхностного малоберцового нерва могут быть эффективны внешняя фиксация сустава брейсами, ортопедические стельки, модификация используемой обуви. При неэффективности консервативного лечения выполняют релиз икроножного нерва. Если сдавление нерва стало результатом перенесенного ранее хирургического вмешательства, результат релиза нерва может быть непредсказуемым.

Хирургическая декомпрессия нерва при объемных образованиях (рубцовые ткани, ганглии, фрагменты отрывных переломов) обычно всегда позволяет добиться удовлетворительного результата. Когда в ходе релиза обнаруживается неврома одной из ветвей нерва, хороший результат можно получить, удалив эту ветвь нерва вместе с невромой и погружением оставшейся культи нерва в здоровые мягкие ткани. Невралгия икроножного нерва, вызванная нестабильностью голеностопного сустава, эффективно купируется за счет стабилизации связочного аппарата сустава и не требует непосредственного вмешательства на самом нерве.

Сдавление или невралгия подкожного нерва являются нечастыми состояниями. Сдавление этого нерва обычно происходит в области коленного сустава, однако поскольку терминальные ветви нерва заканчиваются в области внутренней поверхности голеностопного сустава и стопы, пациенты нередко отмечают боль именно в этой зоне.

Поскольку сдавление нерва нередко происходит проксимально, необходимо выяснить, были ли у пациента в анамнезе травмы коленного сустава, операции на колене или подколенном сосудисто-нервном пучке, жалуется ли он на боль в колене. Прямая травма мягких тканей на любом участке по ходу нерва может приводить к рубцовым изменения этих тканей и сдавлению нерва. Нерв может быть поврежден при тех или иных травмах или операциях в этой области: венэктомия большой подкожной вены, перелом внутренней лодыжки.

Пациенты могут указывать на болевые ощущения по внутренней поверхности голеностопного сустава и стопы, однако локальная болезненность у них чаще всего локализуется в области внутреннего мыщелка бедра. При изолированном сдавлении подкожного нерва дефицита лвижений не будет.

Изредка на рентгенограммах можно обнаружить те или иные костные изменения, которые могут быть источником сдавления подкожного нерва, однако чаще рентгенологическое обследование менее информативно, нежели чем клиническое. При наличии объемных мягкотканных образований может быть показано МРТ или УЗИ.

Если имеющаяся у пациента симптоматика включает в той или иной мере выраженный динамический компонент, консервативное лечение может включать модификацию физической активности пациента. Терапевтические блокады подкожного нерва при его сдавлении, согласно данным литературы, эффективны у 38-80% пациентов.

Релиз при локальном сдавлении нерва позволяет добиться хорошего результата, особенно если это сдавление связано со объемным процессом. Часто причиной симптомов является повреждение одной из ветвей нерва, в таких случаях показано пересечение нерва на более проксимальном уровне с погружением его культи в мышцу. Изредка пациенты продолжают жаловаться на боль и после операции, в подобных случаях может быть показана ревизионная резекция нерва или периферическая нейростимуляция.

Синдромы сдавления периферических нервов являются довольно распространенным состоянием. Боль является субъективной жалобой, она может быть достаточно неопределенной или отраженной. Краеугольным камнем диагностики является хорошее знание анатомии периферических нервов. Рентгенологическое исследование бывает информативно только при наличии костных причин сдавления нервов.

У некоторых пациентов эффективного купирования симптомов можно добиться всего лишь за счет модификации используемой обуви, ортезирования или видоизменения физической активности. Эффективны описанные ранее медикаментозные препараты и топические анестезирующие средства. В некоторых случаях лечебным эффектом обладают диагностические блокады нервов. При неэффективности консервативного лечения удовлетворительных результатов позволяет добиться лечение хирургическое, однако риски неудовлетворительного результата при хирургическом лечении также относительно высоки. Если релиз нерва у пациента оказывается неэффективным, может быть показан ревизионный релиз, пересечение поврежденного нерва с погружением его культи в здоровые мягкие ткани.

Читайте также: