Что такое шкала вероятности повреждения диска зрительного нерва

Анализ параметров диска зрительного

нерва на основе программ HRT 3 и ОСТ

Появление в конце 90-х годов прошлого века уникального оборудования, позволившего на микронном уровне измерять параметры диска зрительного нерва, значительно увеличили возможности офтальмологов в ранней диагностике глаукомы. Многочисленные исследования, активно проводившиеся в последующие годы, показали большую эффективность этого направления в исследовании одного из важных показателей глаукомной оптической нейропатии – атрофии и экскавации ДЗН. Не случайно на международной встрече в Париже (2004 г.) глаукоматологи пришли к единому мнению, что при ранней глаукоме имеет место диссоциация структурных и функциональных изменений: структурные признаки опережают функциональные, тогда как функциональные лучше характеризуют процесс прогрессирования глаукомы [ 1 ] .

В настоящее время основными приборами, которые используются офтальмологами, являются Гейдельбергский ретинальный томограф HRT (Германия), оптический когерентный томограф (ОСТ) и лазерный поляриметр GD х Vss (США). Каждый из этих приборов имеет свою принципиальную особенность, но главное, в чем согласны офтальмологи, работавшие на этом оборудовании – это наличие значительной корреляции между ними.

С 2004 года мы используем Гейдельбергский ретинальный томограф ( HRT 2 и HRT 3), а полтора года назад приобрели оптический когерентный томограф (ОСТ) и получили возможность сравнить результаты исследования пациентов на обоих приборах, чему посвящена данная статья.

Цель работы. Сравнить информативность и сопоставимость результатов исследования, предоставляемых HRT и ОСТ в ранней диагностике глаукомы.

Материал и методы исследования.

Обследовано 102 пациента (173 глаза) в возрасте 17-86 лет (в среднем 61,5±13,2 г.), среди них мужчин – 49, женщин – 53. По результатам клинического обследования глаза пациентов были распределены на следующие группы:

1-я группа ( n =43) – здоровые глаза с отсутствием каких-либо симптомов глаукомы.

2-я группа ( n =60) – глаза, в которых при клиническом обследовании обнаружены небольшие пограничные отклонения от нормы или внутриглазного давления, или данных компьютерной периметрии, или наличия парного глаза с явной глаукомой, наследственный анамнез и др.

3-я группа ( n =10) – глаза с высокой миопией без симптомов глаукомы.

4-я группа ( n =40) – глаза с достоверным диагнозом глаукомы 1-2 стадий.

5-я группа ( n =20) – глаза с точно установленным диагнозом глаукомы 2-3 стадии.

Всем пациентам, помимо общепринятого офтальмологического обследования, проводилась биомикроскопия диска зрительного нерва с линзой Гольдмана, гониоскопия, компьютерная периметрия центрального поля зрения на аппарате Carl Zeiss Meditek (США) с использованием скриннингового анализа, а также программ 30-2 и 24-2 на глаукому. Исследование параметров ДЗН проводилось на приборах ОСТ- HR - Copernicus и HRT 3.

Rim area ДИ = 2.0 сигмы (95%)

Площадь ДЗН в целом височный верхне нижне носовой верхне нижне-

сектор височн. височн сектор носовой носовой

0.89 - 1.40 0.89 0.12 0.12 0.12 0.27 0.14 0.14

1.41 - 1.66 1.04 0.12 0.12 0.12 0.27 0.14 0.14

1.67 - 1.90 1.20 0.12 0.12 0.12 0.33 0.16 0.16

1.91 - 2.10 1.21 0.12 0.12 0.12 0.34 0.16 0.17

2.11 - 2.38 1.29 0.12 0.13 0.13 0.34 0.16 0.17

2.39 - 2.63 1.35 0.12 0.13 0.13 0.34 0.19 0.20

2.64 - 2.99 1.46 0.14 0.13 0.13 0.35 0.19 0.20

3.0 - 3.50 1.46 0.19 0.14 0.14 0.35 0.19 0.20

Rim area ДИ = 2.58 сигмы (99.9%)

Площадь ДЗН в целом височный верхне нижне носовой верхне нижне-

сектор височн. височн сектор носовой носовой

0.89 - 1.40 0.81 0.09 0.10 0.10 0.25 0.13 0.13

1.41 - 1.66 1.01 0.09 0.10 0.10 0.25 0.13 0.13

1.67 - 1.90 1.11 0.09 0.10 0.10 0.32 0.14 0.14

1.91 - 2.10 1.11 0.09 0.10 0.10 0.32 0.15 0.15

2.11 - 2.38 1.11 0.09 0.10 0.10 0.32 0.15 0.15

2.39 - 2.63 1.19 0.09 0.10 0.10 0.32 0.16 0.16

2.64 - 2.99 1.34 0.09 0.10 0.10 0. 32 0.16 0.16

3.0 - 3.50 1.34 0,09 0.10 0.10 0.32 0.16 0.16

Rim area ДИ = 3.2 сигмы (99.9%)

Площадь ДЗН в целом височный верхне нижне носовой верхне нижне-

сектор височн. височн сектор носовой носовой

0.89 - 1.40 0.73 0.06 0.07 0.04 0.23 0.10 0.10

1.41 - 1.66 0.92 0.05 0.07 0.07 0.23 0.10 0.10

1.67 - 1.90 0.96 0.05 0.07 0.07 0.28 0.12 0.12

1.91 - 2.10 0.96 0.05 0.07 0.07 0.28 0.13 0.12

2.11 - 2.38 0.96 0.05 0.07 0.07 0.28 0.13 0.12

2.39 - 2.63 1.03 0.05 0.07 0.07 0.28 0.14 0.12

2.64 - 2.99 1.08 0.05 0.07 0.07 0.28 0.14 0.12

3.0 - 3.50 1.08 0.05 0.07 0.07 0.28 0.14 0.12

Результаты HRT -исследования оценивались по данным топографического изображения ДЗН, MRA (регрессионного анализа Moorfield , s ) и нашей собственной программы, учитывающей индивидуальный размер диска, с цветным кодированием пораженных параметров на цифровой таблице HRT 3. Исследовалось 10 параметров в целом по диску и по 6-и секторам ( cup area , rim area , cup / disc area ratio , cup vol , rim vol , mean cup depth и max cup depth , mean RNFL thickness , RNFL cross sect area , cup / rim vol ratio ) и два параметра только в целом по диску: disc area и lin cup / disc ratio .

В качестве иллюстрации приводим фрагмент нашей компьютерной программы (табл. 1), характеризующей нижние границы rim area в группах с площадью ДЗН от 0,89 до 3,5 мм 2 в диапазоне ± 2 s , ±2,58 s и 3,2 s в целом по диску и по 6-и секторам. Можно видеть четкую закономерность: увеличение площади нейроретинального пояска с увеличением площади ДЗН.

В 1-ю группу были включены глаза пациентов, в которых при клиническом обследовании не было выявлено симптомов глаукомы: нормальное ВГД (Р_о 21 мм.рт.ст.), нормальные данные компьютерной периметрии центрального поля зрения, (М D было не более – 2,0 dB ) отсутствие патологических изменений ДЗН при HRT - исследовании.

Результаты ОСТ-исследования у этих же пациентов были следующие: в 16 глазах (37,2%) ОСТ показала норму, т.е. DDLS соответствовала 1-4 группам нормы, в 20 глазах (46,5%) - 5-6-й пограничным группам и в 7 глазах (16,3%) выявлены 7-8-я группы DDLS , которые соответствовали по данным ОСТ начальным стадиям глаукомы. Следует отметить, что толщина слоя нервных волокон только в 3-х глазах из семи была заметно ниже нормы (68, 69 и 72 микрона) при нижней границе нормы 88 микрон. Во всех остальных случаях толщина слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне находилась в пределах нормы (89-130 микрон).

Во 2-й группе в 60 глазах с подозрением на глаукому, в которых или по клиническим данным, или по данным HRT -исследований отмечались небольшие пограничные отклонения от нормы, ОСТ-исследование показало следующее: в 33 глазах (55%) DDLS соответствовали 5-6-й пограничным группам, что полностью совпадало с данными HRT -исследования и клиническим данным, в 14 глазах (23,3%) DDLS соответствовала 1-4 группам нормы, а в 13 глазах (21,7%) - 7-8-й группе. Толщина слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне, так же как и в предыдущей 1-й группе, только в 6-и случаях была ниже нормы от 76 до 81 микрон, в остальных находилась в пределах нормы (93-130 микрон).

Сравнение результатов анализа

диска зрительного нерва по данным HRT 3 и ОСТ

Шкала вероятности повреждения ДЗН (ОСТ)

Норма Пограничные Патология

(1-4 гр.) (5-6 гр.) (7-10 гр.)

1. Нормальные глаза

2. Подозрение на глаукому

3. Глаза с высокой миопией (без глаукомы) n = 10

4. Начальная глаукома

(1-2 стадия) n = 40

5. Выраженная глаукома

В 4-й группе (40 глаз) с установленным диагнозом 1-2 стадии глаукомы по клиническим данным и по данным HRT -исследования ОСТ-исследование оказалось таким: в 7 глазах (17,5%) DDLS соответствовала 1-4-й группам нормы, в 22 глазах (55%) DDLS соответствовал 5-6-й пограничным группам и в 11 глазах (27,5%) DDLS соответствовала 7-10-й глаукомным группам, в которых толщина слоя нервных волокон в перипапиллярной области в большинстве случаев была ниже 88 микрон (от 22 до 86).

И, наконец, 5-я группа глаз ( n =20) с явной глаукомой 2-3 стадии по данным клиники и HRT -исследования. В этой группе в 16 глазах (80% ) DDLS соответствовала 8-10-й глаукомным группам, и во всех случаях наблюдалось истончение слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне от 38 до 82 микрон.

Практически полное совпадение показателей HRT и ОСТ наблюдается только в группах больных с выраженными стадиями глаукомы (80%). Обращает на себя внимание большой процент пограничных состояний DDLS практически во всех группах. Но если это вполне объяснимо для группы глаз с подозрением на глаукому, то данные DDLS в группе нормальных глаз, в которых ни клинических, ни по данным HRT 3 не было никаких признаков глаукомы, требуют объяснения.

Шкала вероятности повреждения диска или DDLS ( Disc Damade Likelihood Scale ) основана на измерении радиальной ширины нейроретинального пояска в наиболее тонкой её части и на этом построена номограмма, отражающая такое состояние в 4-х квадратах в зависимости от трех величин диска: менее 1,5 мм 2 , от 1,5 до 2,0 мм 2 и более 2,0 мм 2 [ 4 ] .

В программе HRT 3 ее могут заменить топографическое изображение ДЗН, где четко видны экскавации и ширина нейроретинального пояска, степень истончения и место истончения нейроретинального пояска, MRA (регрессионный анализ Moorfield ’ s ), отражающий соотношение cup / disc area ratio (отношение площади экскавации к площади диска), и наша программа, в которой оценка показателей нормы и патологии осуществляется в 8 группах в зависимости от площади ДЗН с различием в площади на 0,25-0,3 мм 2 (от 0,89 мм 2 до 3,5 мм 2 ). По нашим данным именно внутри стандартной группы нормы (от 1,5 мм 2 до 2,5 мм 2 ) мы выделили 4 группы, топография диска в которых статистически достоверно отличается друг от друга. А поскольку программы ОСТ не учитывает индивидуальную площадь диска - это может служить причиной несовпадения данных HRT и ОСТ.

Что касается толщины слоя нервных волокон, то его истончение всеми признается как главный симптом глаукомной оптической нейропатии. Как указывают данные литературы, в глазу взрослого человека насчитывается в среднем около 1,2 миллионов нервных волокон с колебаниями от 0,7 до 1,7 млн. [ 3 ] , т.е. колебания довольно значительные. Поэтому очень важным является четкое определение границ нормы и патологии, а также необходимость учета других возможных факторов, таких как возраст от 70 лет и старше, высокая миопия, первичная атрофия зрительного нерва и другие факторы. По нашим данным, например, толщина слоя нервных волокон не зависит от площади ДЗН и нижняя граница нормы составляет 150-160 микрон, что близко данным ОСТ (88 микрон), поскольку программа ОСТ измеряет их в перипапиллярной зоне в окружности диаметром 4 мм, а HRT рассчитывает этот показатель по краю диска (практически в зоне 2,0 мм. окружности).

Заключение. Офтальмолог должен правильно оценивать результаты, предоставляемые обоими приборами, сопоставляя их с клиническим симптомами. И хотя, по нашим данным, морфометрические показатели HRT более доступны для понимания, чем ОСТ, поскольку они основаны на давно установившейся традиционной оценке диска зрительного нерва, данные обоих приборов, дополняя друг друга, позволяют более правильно оценить его состояние.

1. Еричев В.П., Акопян А.И. Структурная характеристика диска зрительного нерва: миопия и глаукома// Всероссийская школа офтальмолога, 5-я: Сб.научн.трудов. – М, 2006. – с. 111-124.

2. Мачехин В.А. Ретинотомографические исследования диска зрительного нерва в норме и при глаукоме. Москва, 2011. – 434 с.

В исследовании стереоскопического анализа глаукомы (GSAS), посвященном многоцентровому совместному исследованию, использовалась камера стереофонического дна (nonmyd WX) для оценки различных морфологических параметров головки зрительного нерва (ONH) у пациентов с глаукомой. Мы исследовали ассоциации между шкалой правдоподобия диска (DDLS), системой классификации для оценки глаукоматозного повреждения ONH и каждого параметра.

Исследование включало 187 глаз 187 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой или глаукомой нормального напряжения. Морфологические параметры ONH, включая стадию DDLS, были рассчитаны с использованием программного обеспечения для анализа прототипов. Три независимых грейдера классифицировали каждый вид оптического диска на четыре разных типа: очаговый ишемический, близорукий глаукоматозный, старческий склероз и обобщенное расширение. Корреляции между DDLS и характеристиками пациента или каждым параметром ONH были проанализированы с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

DDLS, полученный с помощью трехмерного анализа ONH, хорошо коррелирует с серьезностью глаукоматозного ONH и повреждения визуального поля.

Глаукоматозная оптическая невропатия (GON) характеризуется потерей нервных волокон, которая может быть распознана как истончение нейронного края и расширение раскопок в головке зрительного нерва (ONH). Соотношение между часами и дисками (C / D) является хорошо известным методом оценки степени выемки [1], но это отношение не учитывает размер оптического диска. В предыдущем исследовании с использованием донорских глаз человека количество оптических нервных волокон значительно увеличилось с увеличением размера оптического диска [2]. Шкала прав на повреждение диска (DDLS) представляет собой метод оценки степени повреждения оптического нерва, который отражает размер диска и обладает высокой воспроизводимостью внутриобсервера и сопроцессора [3, 4]. DDLS делит диски на три размера, малые ( 2,0 мм), и основывается на ширине нейронного обода или периферийной степени отсутствия нейрона обода [3, 4].

Хотя размер диска важен для оценки повреждения GON, другим ключевым фактором для понимания повреждения GON является тип ONH. Предыдущее исследование классифицировало глаукоматозный ONH на четыре группы: фокальная ишемическая (FI), миопическая глаукоматозная (MY), старческое склеротическое (SS) и обобщенное расширение (GE) [5]. Поскольку скорость прогрессирования глаукоматозных дефектов поля зрения может различаться для каждого типа [6, 7], идентификация типа может быть полезна для прогнозирования прогрессирования заболевания.

Топографический анализ с одновременной стереофонической камерой (nonmyd WX, Kowa Company, Ltd., Япония) — неинвазивный, бесконтактный метод визуализации. Стереоанализ Глаукомы (GSAS) представляет собой многоцентровое исследование с использованием этого метода для оценки различных морфологических параметров ONH у пациентов с японской глаукомой. Недавно GSAS продемонстрировало, что наблюдаются значительные отрицательные ассоциации между вертикальным отношением C / D и средним отклонением поля зрения (MD), а также между углом наклона диска и ошибкой преломления [8]. В настоящей фазе GSAS мы исследовали взаимосвязи между стадией DDLS и характеристиками пациента или различными параметрами ONH и сравнили средний этап DDLS среди четырех разных типов дисков.

GSAS — это многоцентровое совместное исследование с поперечным сечением, и мы недавно сообщили об основных данных, включая характеристики пациентов и репрезентативные параметры ONH [8]. Он был одобрен институциональными комиссиями по обзору Высшей медицинской школы Университета Тохоку, медицинским факультетом Университета Симанэ, больницей Фукуи-кен-Сайсейкай, больницей Саппоро Тейшин и Медицинской школой Св. Марианны. Все экспериментальные процедуры проводились в соответствии с принципами, изложенными в Хельсинкской декларации. Для этого типа исследования не требуется официальное согласие на основе больниц и ретроспектив. Все данные, полученные от участвующих учреждений, анализировались анонимно.

Сто пятьдесят семь глаз 187 пациентов с глаукомой нормального напряжения или первичной открытоугольной глаукомой, состоящей из 100 мужчин и 87 женщин в возрасте (среднее ± стандартное отклонение) 61 ± 9 лет, были набраны в этом исследовании из пяти учреждений: Tohoku Университетская больница, медицинский факультет Госпиталя Симанского университета, больница Фукуи-кен-Сайсейкай, больница Саппоро Тейшин и больница Медицинского университета Св. Марианны, как сообщалось ранее [8]. Вкратце, пациенты прошли полную клиническую офтальмологическую оценку, включая тестирование на рефракцию и внутриглазное давление (ВГД) с помощью тонометрии аппликаций Голдманна, а также исследования щелевой лампы и дна. Ретроспективно было получено по меньшей мере одно измерение IOP предварительной обработки (исходное ВГД). Презургические данные о рефракционной ошибке также были собраны из глаз, которые подверглись преломляющим процедурам, таким как хирургия катаракты. Визуальные полевые исследования с помощью анализатора визуального поля Хамфри (HFA, Carl Zeiss Meditec Inc., Дублин, Калифорния, США) проводились по всем предметам в течение 6 месяцев после набора. Данные из по меньшей мере шести исследований HFA были также собраны ретроспективно для каждого пациента. К дополнительным критериям включения относятся: 1) лучшая исправленная острота зрения 0,155 или выше (LogMAR); 2) отсутствие врожденных аномалий ONH; 3) размер ONH в типичном нормальном диапазоне, определяемый как расстояние от диска до макулы до диаметра диска (DM / DD) между приблизительно 2,4 и 3,0, 4, отсутствие клинически видимой вторичной причины глаукомы и отсутствие других заболеваний, влияющих на визуальное поле ; 5) нет истории внутриглазной хирургии, кроме хирургии катаракты или глаукомы; 6) нет истории хирургии катаракты или глаукомы в предыдущие три года; и 7) глаукоматозная потеря поля зрения более -12 дБ. Если оба глаза соответствовали критериям включения, был выбран глаз с более продвинутой глаукомой [8].

Стерео-пару снимков ONH была получена с одновременной стереофонической камерой (nonmyd WX). Nonmyd WX производит немидральные стереографы фонду, а встроенное программное обеспечение (версия VK-2 WX, прототипная версия, компания Kowa, Ltd., Япония) автоматически вычисляет морфологические параметры ONH и стадию DDLS (девять этапов: 0a, 0b, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) на основе вручную установленных контурных линий для диска ONH и чашки, которые в этом исследовании были определены одним из авторов (MT) при просмотре изображений стереоскопически. Это определение было сделано в соответствии с рекомендациями Руководства Общества глаукомы Японии для глаукомы, 3-е издание, как сообщалось ранее [8].

Три независимых оценщика (T.N., K.O. и Y.Y.) классифицировали каждый вид оптического диска на четыре разных типа: 1) диски FI, показывающие локализованную потерю ткани на верхних или нижних полюсах и относительно неповрежденный нейроретинальный обод в другом месте; 2) МО-диски с наклонным появлением и атрофией перипапиллярного периода (PPA), сопровождающиеся дополнительными признаками глаукоматозного повреждения, за исключением дисков с дегенеративной миопией; 3) диски SS с чашечной мелкой чашей и диффузной нейроретинальной поражением ткани ободка, сопровождающейся окружающим PPA и хориоидальным склерозом; и 4) диски GE, характеризующиеся диффузно увеличенной круглой чашкой и отсутствием локализованных дефектов нейроретинального обода с ранее сообщенным разъяснением Николеллы [5]. Диски, которые имели функции нескольких типов дисков, были присвоены наиболее известным. Если были разногласия по классификации ONH среди трех оценщиков, было принято единообразное решение.

Статистический анализ проводился с помощью JMP pro 10.02 (SAS Institute Inc., Cary, NC, США) для Windows. Непрерывные переменные были выражены как средние значения ± стандартное отклонение. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена использовался для определения корреляций между характеристиками пациента и полученными параметрами ONH. В этом анализе порядковые данные обрабатывались как непрерывные. Уровень значимости составлял 0,05 во всех статистических тестах.

Гистограмма распределения стадии DDLS у 187 пациентов показана на рисунке 1. Средняя стадия DDLS составляла 3,77 ± 0,95. Отношения между DDLS и характеристиками пациента показаны в таблице 1. Была отмечена слабая, но достоверная положительная корреляция между стадией DDLS и исходной (предварительной обработкой) IOP (r = 0,100, p = 0,040, таблица 1) и отрицательной корреляцией между DDLS и сферические эквивалентные ошибки рефракции на оба дня испытаний (r = -0,50, p = 0,041) и предварительная обработка (r = -0,183, p = 0,012, таблица 1). В соответствии с результатами предыдущего исследования [3] наблюдалась значительная отрицательная корреляция между стадией DDLS и MD (r = -0,267, p -12 дБ, как сообщалось ранее [8].

В настоящем исследовании наблюдалась значительная положительная корреляция между стадией DDLS и исходным ВГД. Это согласуется с предыдущим нахождением, что прогрессия связана с уровнем базовой IOP [16]. Кроме того, в соответствии с результатами предыдущих исследований [3, 17] мы также обнаружили, что этап DDLS значительно обратно коррелировал с MD и положительно коррелировал с PSD, хотя корреляции были слабыми и умеренными. Эти данные свидетельствуют о том, что этап DDLS отражает степень повреждения визуального поля, которая измеряется и выражается MD и PSD. Поскольку DDLS основано на ширине нейронного обода или периферической протяженности отсутствия нейронного обода, разумно найти, что DDLS коррелирует как с вертикальными C / D, так и с горизонтальными отношениями C / D. Это согласуется с выводами данных ОКТ в предыдущем исследовании [18]. Это исследование также показало, что DDLS более полезен, чем любой другой параметр, полученный OCT [18]. Кроме того, мы продемонстрировали, что этап DDLS имеет хорошую обратную корреляцию с минимальным отношением R / D. Взяв эти результаты вместе, вполне вероятно, что DDLS точно отражает степень повреждения ONH.

Другим заслуживающим внимания находкой является сравнение этапов DDLS среди четырех разных типов дисков. Миопия является известным фактором риска развития глаукомы у азиатских [19, 20] и латиноамериканских [21] популяций. Систематический обзор и метаанализ показали, что люди с миопией имеют повышенный риск развития ОАГ [22]. Мы обнаружили отрицательную корреляцию между стадией DDLS и сферическими эквивалентными ошибками рефракции. Таким образом, одна из возможностей заключается в том, что миопия приводит к высокой степени поражения ОНХ. Среди глаукоматозных типов ONH, классифицированных по системе Николелы, мы обнаружили существенную разницу в средней стадии DDLS между группами FI и MY. У моих пациентов наблюдался значительно более высокий средний уровень DDLS, чем у пациентов с FI. Другой возможностью является переоценка DDLS в MY из-за наклона на временной стороне. Мы не обнаружили существенных различий в среднем MD и PSD между группами FI и MY, хотя MY-группа имела тенденцию иметь более высокое среднее значение MD (MY, -4,96 ± 3,30 дБ, FI, -4,51 ± 2,80 дБ). Насколько нам известно, это первое исследование, демонстрирующее взаимосвязь между стадией DDLS и различными глаукоматозными типами ONH.

Одно из ограничений топографического анализа с одновременной камерой стереофонического дна — это не полностью автоматизированное программное обеспечение, и все еще может быть некоторое смещение, вызванное произвольно установленными полями на дисках с атипичными формами, такими как миопические диски с временным полумесяцем PPA или диски с чашечкой с неглубокий куб, где трудно определить поля. Тем не менее, определение полей является более точным в стереоскопических изображениях, чем в моноскопических изображениях.

В заключение, этап DDLS, полученный с помощью стереоскопического анализа, хорошо коррелировал с параметрами ONH и повреждением визуального поля. DDLS, как правило, подразделяется на более высокие этапы в глазах с появлением миопического диска.

Авторы благодарят г-на Тошиаки Накагаву за несколько полезных комментариев.

Для этого исследования не было получено никаких средств.

Авторы Y.K., M.T., Y.Y., K.N., T.N. получил диплом оратора от компании Kowa. Авторы М.Т. и T.N. получил финансовую поддержку для консультантов от Kowa. У Kowa не было никакой роли в разработке или проведении этого исследования. Авторы М.К. и К.О. удостоверяют, что у них нет какой-либо принадлежности или участия в какой-либо организации или организации с любыми финансовыми интересами (например, гонорары, образовательные гранты, участие в бюро ораторов, членство, трудоустройство, консультации, владение акциями или другие доли в капитале, а также свидетельские показания экспертов или патентно-лицензионные соглашения) или нефинансовые проценты (такие как личные или профессиональные отношения, принадлежности, знания или убеждения) в предмете или материалах, обсуждаемых в этой рукописи.

Все процедуры, проводимые в исследованиях с участием участников, соответствовали этическим стандартам институционального и / или национального исследовательского комитета, а также Хельсинкской декларации 1964 года и ее более поздним изменениям или сопоставимым этическим стандартам.

Для этого типа исследования не требуется официальное согласие на основе больниц и ретроспектив.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Зрительный нерв проводит зрительные импульсы от сетчатки глаза до коры затылочной доли.

При сборе анамнеза выясняют, нет ли у пациента изменений зрения. Изменения остроты зрения (вдаль или вблизи) относятся к компетенции офтальмолога. При преходящих эпизодах нарушения ясности зрения, ограничении полей зрения, наличии фотопсий или сложных зрительных галлюцинаций необходимо детальное исследование всего зрительного анализатора. Самая частая причина преходящих нарушений зрения - мигрень со зрительной аурой. Зрительные расстройства чаще представлены вспышками света или сверкающими зигзагами (фотопсий), мерцанием, выпадениями участка или всего поля зрения. Зрительная аура мигрени развивается за 0,5-1 ч (или менее) до приступа головной боли, продолжается в среднем 10-30 мин (не более 1 ч). Головная боль при мигрени возникает не позднее чем через 60 мин после окончания ауры. Зрительные галлюцинации по типу фотопсий (вспышки, искры, зигзаги) могут представлять собой ауру эпилептического припадка при наличии патологического очага, раздражающего кору в области шпорной борозды.

Острота зрения и её исследование

Остроту зрения определяют офтальмологи. Для оценки остроты зрения вдаль используют специальные таблицы с кругами, буквами, цифрами. Стандартная таблица, применяемая в Украине, содержит 10-12 рядов знаков (оптотипов), размеры которых уменьшаются сверху вниз по арифметической прогрессии. Зрение исследуют с расстояния 5 м, таблица должна быть хорошо освещена. За норму (острота зрения 1) принимают такую остроту зрения, при которой с этого расстояния обследуемый способен различить оптотипы 10-й (считая сверху) строки. Если обследуемый способен различить знаки 9-й строки, его острота зрения составляет 0,9, 8-й строки - 0,8 и т.д. Иначе говоря, чтение каждой последующей строки сверху вниз свидетельствует об увеличении остроты зрения на 0,1. Остроту зрения вблизи проверяют, используя другие специальные таблицы либо предлагая пациенту прочесть текст из газеты (в норме мелкий газетный шрифт различают с расстояния 80 см). Если острота зрения настолько мала, что пациент не может ничего прочитать ни с какого расстояния, ограничиваются счётом пальцев (рука врача располагается на уровне глаз обследуемого). Если и это невозможно, просят больного определить, в каком помещении: в тёмном либо в освещенном - он находится. Снижение остроты зрения (амблиопия) или полная слепота (амавроз) возникают при поражении сетчатки или зрительного нерва. При такой слепоте исчезает прямая реакция зрачка на свет (за счёт прерывания афферентной части дуги зрачкового рефлекса), но остаётся сохранной реакция зрачка в ответ на освещение здорового глаза (эфферентная часть дуги зрачкового рефлекса, представленная волокнами III черепного нерва, остаётся интактной). Медленно прогрессирующее снижение зрения наблюдают при сдавлении зрительного нерва или хиазмы опухолью.

Поля зрения и их исследование

Поле зрения - участок пространства, которое видит неподвижный глаз. Сохранность полей зрения определяется состоянием всего зрительного пути (зрительных нервов, зрительного тракта, зрительной лучистости, корковой зоны зрения, которая располагается в шпорной борозде на медиальной поверхности затылочной доли). В силу преломления и перекреста лучей света в хрусталике и перехода зрительных волокон от одноимённых половин сетчатки в хиазме правая половина мозга ответственна за сохранность левой половины поля зрения каждого глаза. Поля зрения оцениваются раздельно для каждого глаза. Существует несколько методик их ориентировочной оценки.

Описанные методы относятся к скрининговым, более точно дефекты полей зрения выявляют с помощью специального прибора - периметра.

Монокулярные дефекты полей зрения обычно вызваны патологией глазного яблока, сетчатки или зрительного нерва - иными словами, поражение зрительных путей перед их перекрестом (хиазмой) вызывает нарушение полей зрения только одного глаза, находящегося на стороне поражения. Бинокулярные дефекты полей зрения (гемианопсия) могут быть битемпоральными (у обоих глаз выпадают височные поля зрения, то есть у правого глаза правое, у левого - левое) либо гомонимными (у каждого глаза выпадают одноимённые поля зрения - либо левые, либо правые). Битемпоральные дефекты полей зрения возникают при поражениях в области перекреста зрительных волокон (например, поражение хиазмы при onyxoj и гипофиза). Гомонимные дефекты полей зрения возникают при поражении зрительного тракта, зрительной лучистости или зрительной коры, то есть при поражении зрительного пути выше хиазмы (эти дефекты возникают в противоположных очагу поражения полях зрения: если очаг находится в левом полушарии, выпадают правые поля зрения обоих глаз, и наоборот). Поражение височной доли приводит к появлению дефектов в гомонимных верхних квадрантах полей зрения (контралатеральная верхняя квадрантная анопсия), а поражение теменной доли - к появлению дефектов в гомонимных нижних квадрантах полей зрения (контралатеральная нижняя квадрантная анопсия).

Проводниковые дефекты полей зрения редко сочетаются с изменениями остроты зрения. Даже при значительных периферических дефектах полей зрения центральное зрение может сохраняться. Больные с дефектами полей зрения, вызванными поражением зрительных путей выше хиазмы, могут не осознавать наличие этих дефектов, в особенности это касается случаев поражения теменной доли.

[1], [2], [3], [4], [5]

Глазное дно и его исследование

Глазное дно исследуют с помощью офтальмоскопа. Оценивают состояние диска (соска) зрительного нерва (видимая при офтальмоскопии начальная, интраокулярная часть зрительного нерва), сетчатки, сосудов глазного дна. Наиболее важные характеристики состояния глазного дна - цвет диска зрительного нерва, чёткость его границ, количество артерий и вен (обычно 16-22), наличие пульсации вен, любые аномалии или патологические изменения: геморрагии, экссудат, изменение стенок сосудов в области жёлтого пятна (макулы) и на периферии сетчатки.

Отёк диска зрительного нерва характеризуется его выбуханием (диск выстоит над уровнем сетчатки и вдаётся в полость глазного яблока), покраснением (сосуды на диске резко расширены и переполнены кровью); границы диска становятся нечёткими, увеличивается количество сосудов сетчатки (более 22), вены не пульсируют, присутствуют геморрагии. Двусторонний отёк диска зрительного нерва (застойный сосок зрительного нерва) наблюдают при повышении внутричерепного давления (объёмный процесс в полости черепа, гипертоническая энцефалопатия и др.). Острота зрения первоначально, как правило, не страдает. Если своевременно не устранить повышение внутричерепного давления, постепенно снижается острота зрения и развивается слепота вследствие вторичной атрофии зрительного нерва.

Застойный диск зрительного нерва необходимо дифференцировать от воспалительных изменений (папиллит, неврит зрительного нерва) и ишемической невропатии зрительного нерва. В этих случаях изменения диска чаще односторонние, типичны боль в области глазного яблока и снижение остроты зрения. Бледность диска зрительного нерва в сочетании со снижением остроты зрения, сужением полей зрения, снижением зрачковых реакций характерны для атрофии зрительного нерва, которая развивается при многих заболеваниях, поражающих этот нерв (воспалительных, дисметаболических, наследственных). Первичная атрофия зрительного нерва развивается при поражении зрительного нерва либо хиазмы, при этом диск бледный, но имеет чёткие границы. Вторичная атрофия зрительного нерва развивается вслед за отёком диска зрительного нерва, границы диска вначале нечёткие. Избирательное побледнение височной половины диска зрительного нерва может наблюдаться при рассеянном склерозе, однако эту патологию легко спутать с вариантом нормального состояния диска зрительного нерва. Пигментная дегенерация сетчатки возможна при дегенеративных или воспалительных заболеваниях нервной системы. К другим важным для невролога патологическим находкам при осмотре глазного дна относят артериовенозную ангиому сетчатки и симптом вишнёвой косточки, который возможен при многих ганглиозидозах и характеризуется наличием белого или серого округлого очага в области макулы, в центре которого расположено вишнёво-красное пятно. Его происхождение связано с атрофией ганглиозных клеток сетчатки и просвечиванием через неё сосудистой оболочки.