Дефектов нервной трубки spina bifida и анэнцефалия

SPINA BIFIDA (Спина бифида)

• Вступление
• Симптомы
• Причины
• Факторы риска
• Осложнения
• Анализы и диагностика
• Лечение

Вступление

Spina bifida относится к врожденным порокам развития нервной трубки. Нервная трубка – это эмбриональная структура, которая со временем развивается в головной и спинной мозг ребенка и в окружающие их ткани.

Формирование нервной трубки начинается на ранней стадии беременности. У детей со Spina bifida часть нервной трубки не развивается, вызывая при этом дефекты спинного мозга и костей позвоночника.

Spina bifida имеет различные степени тяжести. Возможным методом лечения Spina bifida является операция, хотя она не всегда полностью решает проблему.

Симптомы

Spina bifida проявляется в трех формах, каждая из которых имеет различную степень тяжести:

• Spina bifida occulta (Spina bifida без спинномозговой грыжи). Это форма Spina bifida возникает вследствие патологического разделения или щели в одном или нескольких позвонках позвоночника. Поскольку спинномозговые нервы обычно не затронуты, большая часть детей с данной формой Spina bifida не имеют никаких признаков или симптомов и не испытывают неврологических проблем.

При миеломенингоцеле позвоночный канал ребенка остается открытым в области нескольких позвонков в нижней или средней части спины. При наличии данного отверстия оболочки и спинной мозг при рождении выступают в виде мешочка на спине ребенка. В некоторых случаях этот мешочек покрыт кожей. Обычно при миеломенингоцеле ткани и нервы поражены, и ребенок постоянно подвержен инфекциям, угрожающим жизни. При наличии этого дефекта имеют место неврологические нарушения, зачастую включающие потерю способности двигаться (паралич). Также отмечаются проблемы с кишечником и мочевым пузырем, судороги и другие осложнения.

Причины

Точные причины, вызывающие этот дефект развития, медицине пока неизвестны.

Как и в случае других врожденных заболеваний, Spina bifida возникает вследствие комбинации генетических факторов и факторов риска, например, семейный анамнез дефектов нервной трубки и дефицит фолиевой кислоты.

Факторы риска

Хотя врачи и исследователи не могут с уверенностью определить причину возникновения Spina bifida, они выявили несколько факторов риска:

• Семейная история дефектов нервной трубки. У пар, имеющих одного ребенка с дефектом нервной трубки, есть определенный риск того, что второй ребенок родится с таким же дефектом. Этот риск повышается, если заболевание присутствует у двух старших детей. Кроме этого, женщина, рожденная с дефектом нервной трубки, или женщина, имеющая близкого родственника с подобным дефектом, имеет более высокий риск рождения ребенка со Spina bifida. Однако большинство детей со Spina bifida были рождены у родителей, не имеющих семейного анамнеза данного дефекта.
• Дефицит фолиевой кислоты. Фолиевая кислота (витамин B9) имеет большое значение для развития здорового плода. Фолиевая кислота является естественной формой витамина B9. Дефицит фолиевой кислоты повышает риск возникновения Spina bifida и других дефектов нервной трубки.
• Некоторые лекарственные препараты. Противосудорожные препараты, такие как вальпроевая кислота, могут вызывать дефекты нервной трубки, если их принимают во время беременности, возможно потому, что они препятствуют использованию организмом фолиевой кислоты.
• Диабет. Женщины, больные диабетом, не контролирующие уровень сахара, имеют более высокий риск рождения ребенка со Spina bifida.
• Ожирение. Наличие ожирения до беременности ассоциируется с повышенным риском дефектов нервной трубки, включая Spina bifida.
• Повышенная температура тела. Некоторые данные свидетельствуют, что повышенная температура тела (гипертермия) в первые месяцы беременности может повысить риск возникновения Spina bifida.

Осложнения

Spina bifida может протекать бессимптомно. Однако чаще всего этот дефект приводит к тяжелой физической инвалидизации и психической неполноценности. Факторы, влияющие на степень тяжести осложнений, включают:

• Размер и расположение дефекта нервной трубки.
• Наличие пораженных участков кожи.
• Какие именно спинномозговые нервы выходят из поврежденного участка спинного мозга.

Осложнения могут включать:

• Физические и неврологические проблемы. К ним относятся отсутствие нормального контроля функции кишечника, мочевого пузыря, частичный или полный паралич ног. Детям или взрослым с данной формой Spina bifida могут потребоваться костыли, корсеты или инвалидные коляски для передвижения, в зависимости от размера щели в позвоночнике и медицинской помощи, полученной после рождения.
• Гидроцефалия. У детей, рожденных с миеломенингоцеле, накапливается жидкость в головном мозге. Это состояние называется гидроцефалия. Большая часть детей с миеломенингоцеле требует шунтирования головного мозка — имплантации трубки, которая при необходимости дренирует жидкость из головного мозга в брюшную полость. Шунт может быть установлен сразу после рождения.
• Менингит. У некоторых детей с миеломенингоцеле может развиться менингит, инфекция тканей, окружающих головной мозг. Менингит может вызвать поражение головного мозга и может угрожать жизни.

Другие осложнения По мере взросления детей со Spina bifida у них могут возникать другие проблемы. У детей с миеломенингоцеле могут развиваться проблемы, связанные с плохой обучаемостью, включая проблемы с концентрацией внимания, освоением языка и чтением, проблемы с обучением математике. У детей со Spina bifida может появиться аллергия на латекс, проблемы с кожей, инфекции мочевых путей, желудочно-кишечные нарушения и депрессия.

Анализы и диагностика

Если вы беременны, вам предложат провести пренатальные скрининговые тесты для выявления Spina bifida и других врожденных дефектов. Тесты – это не идеальное решение. Даже если результаты отрицательны, все еще существует небольшой шанс наличия Spina bifida. А у большинства матерей с положительным результатом анализа крови рождаются нормальные дети. Проконсультируйтесь с врачом по поводу пренатального тестирования, его рисков и интерпретации его результатов. Проведение пренатальных тестов – это ваше личное решение.

Анализы крови

Основной анализ, проводимый для определения наличия миеломенингоцеле, – это тест на определение уровня альфа-фетопротеина (АФП) в материнской сыворотке. Для проведения данного теста врач возьмет у вас образец крови и отправит его в лабораторию, где будет определен уровень альфа-фетопротеина (АФП) — белка, вырабатываемого плодом. Небольшое количество АФП может пройти сквозь плаценту и попасть в кровоток матери, но патологически высокие уровни АФП предполагают, что плод имеет дефект нервной трубки, самые распространенные дефекты – это Spina bifida и анэнцефалия, состояние, с недостаточно развитым головным мозгом и черепом.

В некоторых случаях со Spina bifida уровень АФП не повышен. С другой стороны, при обнаружении высокого уровня АФП дефект нервной трубки существует лишь в небольшом количестве случаев. Различные уровни АФП могут быть вызваны другими факторами — включая неправильный расчет возраста плода или наличие нескольких плодов — поэтому ваш врач может провести повторный анализ крови для подтверждения. Если результаты все еще высоки, вам потребуется дальнейшее обследование, включая ультразвук.

Ваш врач может провести тест на определение уровня альфа-фетопротеина в материнской сыворотке одновременно с двумя или тремя другими анализами крови, чтобы выявить:

• Человеческий хорионический гонадотропин (ЧХГ), гормон, вырабатываемый в плаценте
• Ингибин А, еще один гормон, вырабатываемый в плаценте
• Эстриол, эстроген, вырабатываемый плодом и плацентой

В зависимости от количества тестов, их комбинация называется тройным скрининговым тестом или четверным скрининговым тестом (четыре теста). Обычно эти тесты проводятся с тестом на определение уровня альфа-фетопротеина в материнской сыворотке, но их цель – это выявление трисомии 21 (синдром Дауна), а не дефектов нервной трубки.

Ультразвук

Многие акушеры полагаются на ультразвук при выявлении Spina bifida. Если анализы крови показывают высокий уровень АФП, ваш врач предложит проведение УЗИ для выявления причины. Информация, полученная с помощью данных изображений, поможет установить количество плодов и определить гестационный возраст — эти два фактора могут повлиять на уровень АФП. Ультразвук также может выявить наличие признаков Spina bifida, таких как открытый позвоночник или характеристики головного мозга ребенка, указывающие на наличие Spina bifida.

В руках эксперта сегодня ультразвук является эффективным методом выявления Spina bifida и оценки его степени тяжести. Ультразвук безопасен для матери и ребенка.

Амниоцентез

Если анализы крови показывают высокий уровень АФП, а результаты ультразвука нормальны, врач может предложить проведение амниоцентеза. Во время данной процедуры врач будет использовать иглу для извлечения образца жидкости из амниотического мешка, окружающего плод. Анализ выявит уровень АФП в околоплодных водах.

Небольшое количество АФП в околоплодных водах – это нормальное явление. Однако при наличии дефекта нервной трубки околоплодные воды содержат повышенный уровень АФП, поскольку кожа, окружающая позвоночник ребенка, отсутствует и АФП проникает в амниотический мешок. С использованием этого же образца может быть проведен второй тест для подтверждения наличия дефекта нервной трубки.

Обсудите с врачом риски данного теста, включая небольшой риск потери беременности.

Лечение

Лечение Spina bifida зависит от степени тяжести дефекта. Spina bifida без спинномозговой грыжи зачастую не требует лечения, но остальные типы Spina bifida могут его потребовать.

Операция

Менингоцеле требует проведения операции для возврата мягких мозговых оболочек на место и закрытия расщелины в позвонках. Миеломенингоцеле также требует проведения операции, обычно через несколько часов или несколько дней после рождения. Раннее проведение операции может помочь снизить риск развития инфекции, ассоциированной с открытыми нервами, а также может помочь защитить спинной мозг от дополнительной травмы. Во время операции нейрохирург разместит спинной мозг и открытые ткани в организме ребенка и накроет их мышцами и кожей. Иногда во время операции на спинном мозге врач устанавливает шунт для контроля гидроцефалии в головном мозге.

Последующее лечение

Лечение не заканчивается проведением начальной операции. У детей с миеломенингоцеле уже произошло необратимое повреждение нервов, поэтому обычно требуется длительное лечение со стороны многопрофильной бригады врачей. Зачастую проблемы, связанные с параличом, мочеиспусканием и кишечником, остаются, их лечение начинается вскоре после рождения. Детям с миеломенингоцеле можно начать проводить упражнения, которые подготовят их ноги к ходьбе в корсете или на костылях, когда они станут старше.

Кроме этого, детям с миеломенингоцеле могут потребоваться дальнейшие операции в связи с различными осложнениями. Многие имеют перетянутый спинной мозг — состояние, когда спинной мозг присоединен к шраму от шва и не может расти должным образом в длину по мере роста ребенка. Подобное прогрессирующее натяжение может вызвать потерю мышечной функции в ногах, кишечнике или мочевом пузыре. Операция может уменьшить данный дефект и восстановить некоторые функции.

Кесарево сечение

Кесарево сечение также может быть частью лечения Spina bifida. У многих детей Spina bifida выявляется до рождения, кесарево сечение может быть более безопасным способом рождения для данных детей. Родоразрешение до начала родов может снизить степень повреждения открытых нервов ребенка, поэтому большинство специалистов сейчас рекомендуют проведение кесарево сечения. Это запланированное рождение имеет еще одно преимущество — оно позволяет команде нейрохирургов, педиатров быть готовыми для проведения операции сразу после рождения.

Пренатальная операция

Исследователи изучают эффективность пренатальной операции в случае расщелины позвоночника. Во время данной экспериментальной операции, которая практикуется не часто, хирурги хирургическим путем открывают матку беременной матери и восстанавливают спинной мозг плода. Операция проводится между 19 и 25 неделями беременности. Сторонники операции на плоде полагают, что функция нервов детей с расщелиной позвоночника быстро ухудшается после рождения, поэтому лучше восстанавливать подобные дефекты во время беременности, пока ребенок находится в матке. Дети, которым была проведена операция в матке матери, реже нуждаются в шунтировании, но их способность ходить и функции кишечника и мочевого пузыря не улучшаются. Операция также содержит риск по отношению к матери и значительно повышает риск преждевременных родов.

В первые недели после зачатия, когда женщина может еще не подозревать о беременности, у будущего ребенка уже закладываются зачатки нервной системы. Вначале вся нервная система будущего ребенка имеет вид трубки, поэтому врачи часто называют ее нервной трубкой, а некоторые аномалии нервной системы (такие как анэнцефалия и расщепление позвоночника) - дефектами нервной трубки.

Если на этом раннем этапе развития на плод воздействуют неблагоприятные факторы, у него повышается риск анэнцефалии, расщепления позвоночника и других аномалий нервной системы.

Анэнцефалия – это крайне серьезная аномалия развития нервной системы, при которой у ребенка недоразвита или отсутствует большая часть головного мозга и мозжечок. Это состояние не совместимо с жизнью.

Дети с анэнцефалией, как правило, погибают еще на этапе внутриутробного развития, либо во время родов. Крайне редко такие дети рождаются живыми и погибают в первые несколько часов или дней после рождения.

Анэнцефалия обнаруживается у каждой 1000 беременной женщины, но из-за того, что чаще всего плод погибает еще до родов, частота рождения детей с анэнцефалией около 1,2 на 10 тысяч родов.

В норме спинной мозг человека расположен в костном канале, образованном позвонками. Чтобы уберечь спинной мозг от повреждений, он надежно укрыт костной тканью позвонков. При расщеплении позвоночника на одном из его участков позвонки не полностью прикрывают спинной мозг, а через отверстие в позвоночном канале может выпячиваться либо твердая мозговая оболочка, либо сам спинной мозг. Чаще через дефект выпячивается спинной мозг, покрытый твердой мозговой оболочкой.

Спина бифида является потенциально излечимым заболеванием. Сразу после рождения ребенка с этим заболеванием его направляют на операцию, во время которой хирурги устраняют дефект позвоночника.

Дальнейшее развитие ребенка зависит от степени тяжести расщепления позвоночника, а также места расположения дефекта. Отмечено, что чем ниже расположен дефект, тем лучше исход заболевания для ребенка и тем выше шанс его полного выздоровления. У некоторых детей расщепление позвоночника сочетается с задержкой умственного развития. Также есть риск осложнений со стороны двигательной системы: некоторым детям для передвижения придется использовать костыли, либо инвалидную коляску.

Ребенок с анэнцефалией, расщеплением позвоночника или другими дефектами нервной трубки, может родиться в любой семье, даже если вы и ваш муж полностью здоровы, а в семье никогда не было подобных заболеваний. Но есть некоторые факторы риска, которые повышают вероятность этих аномалий у будущего ребенка:

• Недостаток фолиевой кислоты. Фолиевая кислота является крайне важным и необходимым витамином для любой женщины, которая планирует беременность или уже вынашивает ребенка. Именно этот витамин в несколько раз сокращает риск рождения ребенка с дефектами нервной трубки.
• Сахарный диабет, который был у женщины еще до беременности, либо гестационный сахарный диабет (который появляется уже во время беременности).
• Повышение температуры тела на ранних сроках беременности, вызванное простудными заболеваниями, посещением сауны и т.д. Беременные женщины должны избегать перегревания и повышения температуры тела.
• Аномалии развития нервной системы у предыдущих детей.
• Прием некоторых лекарств во время беременности (метотрексат, вальпроевая кислота и др.)

В отличие от синдрома Дауна и синдрома Эдвардса, при которых вы не можете снизить риск рождения больного ребенка, анэнцефалия и спина бифида успешно поддаются профилактике:

• Все женщины, планирующие беременность, должны начать прием фолиевой кислоты за 1-3 месяца до беременности. Беременным нужно пить фолиевую кислоту до 12 недели беременности.
• Если вы страдаете сахарным диабетом 1 типа, вам необходимо особенно тщательно следить за уровнем глюкозы в крови. Адекватное лечение диабета во время беременности снижает риск аномалий развития у будущего ребенка.
• Не отказывайтесь от скрининга второго триместра беременности. Никто не застрахован от рождения ребенка с аномалиями развития нервной системы. Скрининг второго триместра (а именно, измерение уровня АФП в крови) помогает выявить такие дефекты еще до рождения ребенка.

• Главная
• История акушерства
• Перинатология
• Анатомия женской репродуктивной системы
• Менструальный цикл
• Книжная полка
• Оплодотворение
• Ранний эмбриогенез
• Плацента
• Внутриутробное развитие плода
• Физиология плода
• Плод как объект родов
• Организм женщины при беременности
• Обратная связь
• Диагностика беременности
• Опрос беременной
• Объективное обследование
• Определение срока беременности
• Определение даты родов
• Листок нетрудоспособности
• Признаки предшествующих родов
• Cердечная деятельность плода
• Эхография (УЗИ)
• Биофизический профиль плода
• Допплерометрия
• Нейросонография новорожденного
• Исследование околоплодных вод
• Кольпоцитологическое исследование
• Определение тканевого PQ у плода
• Исследование крови плода
• Биопсия ворсин хориона
• Фетоскопия
• Исследование гормонального профиля
• Ведение беременности
• Физиология родов
• Послеродовый период
• Беременность и роды при тазовых предлежаниях
• Многоплодная беременность
• Невынашивание беременности
• Внематочная беременность
• Как начинается жизнь

Пороки развития центральной нервной системы

Классификация наиболее часто встречающихся пороков развития ЦНС

1. Гидроцефалия :

— стеноз водопровода мозга;

2. Папиллома сосудистого сплетения .

3. Дефекты нервной трубки :

4. Микроцефалия .

Гидроцефалия . Гидроцефалия (см. рис.) наблюдается с частотой 0,3—0,8 на 1000 живорожденных и проявляется обструкцией на одном из участков пути циркуляции цереброспинальной жидкости. Внечерепные аномалии при гид­роцефалии встречаются в 63 %: агенезия и дисплазия почек, дефект межже­лудочковой перегородки, тетрада Фалло, менингомиелоцеле, расщепление верхней губы, твердого и мягкого неба, агенезия заднепроходного отверстия и прямой кишки, дисгенезия гонад. Гидроцефалия представлена в основном стенозом водопровода мозга (сужение сильвиева водопровода); открытой гидроцефалией (расширение желудочков мозга и субарахноидальной систе­мы мозга в результате обструкции внежелудочковой системы путей оттока цереброспинальной жидкости); синдромом Денди—Уокера (сочетание гид­роцефалии, кисты задней черепной ямки, дефектов червя мозжечка, через которые киста сообщается с полостью IV желудочка).

Дефекты нервной трубки . Данный термин объединяет анэнцефалию, цефалоцеле и spina bifida.

Spina bifida — срединный дефект дорсальных дуг позвонков, сопровож­дающийся обнажением содержимого спинномозгового канала. Spina bifida (см. рис.) встречается у 4,1 из 1000 родившихся. Эта аномалия наследуется по много­факторному типу. Spina bifida может быть частью генетических синдромов (с изолированным мутантным геном) или хромосомных аномалий (трисо-мии по 13-й и 18-й парам хромосом, триплоидия, несбалансированная транслокация либо кольцевая хромосома), результатом воздействия на плод тератогенных факторов в период органогенеза. Различают spina bifida cystica (кистозная форма спинномозговой грыжи с образованием грыжевого мешка, содержащего оболочки мозга и/или вещество мозга) и spina bifida occulta (скрытая форма, которая не сопровождается образованием грыжевого вы­пячивания). Спинномозговая грыжа часто сочетается с гидроцефалией, врожденными пороками сердца и мочеполовой системы.

Прогноз зависит от уровня и степени поражения, наличия сопутствующих аномалий. Выживаемость детей, получивших лечение в раннем неонатальном периоде, не более 40 %, причем 25 % из них остаются парализованными. При выявлении патологии и наличии нежизнеспособного плода показано прерывание беременности. Показанием к досрочному прерыванию беремен­ности является быстрое нарастание вентрикуломегалии и макрокрании.

Анэнцефалия (см.рис.) (псевдоцефалия, экстракраниальная дисэнцефалия) — от­сутствие полушарий мозга и большей части свода черепа, при этом наблю­дается дефект лобной кости выше супраорбитальной области, височная и часть затылочной кости отсутствуют. Верхняя часть головы покрыта сосу­дистой мембраной. Структуры среднего и промежуточного мозга частично или полностью разрушены. Гипофиз и ромбовидная ямка в основном со­хранены. К типичным проявлениям можно отнести выпученные глаза, боль­шой язык и короткую шею. Данная патология встречается с частотой 3,6 на 1000 родившихся. Чаще ее обнаруживают у новорожденных девочек. Отме­чаются многофакторное и аутосомно-рецессивное наследование, хромосом­ные аномалии. К факторам риска относят сахарный диабет у матери. В экспериментах на животных установлена тератогенность радиации, салицилатов, сульфаниламидов, повышенного содержания углекислого газа. Эхографический диагноз может быть установлен уже в 12— 13 нед беременности. Среди родившихся 32 % являются живорожден­ными. При внутриутробной диагностике анэнцефалии прерывание беремен­ности показано при любом сроке.

Рисунок: Анэнцефалия

Цефалоцеле (энцефалоцеле, краниальное или окципитальное менингоцеле, расщепление черепа) — выбухание содержимого черепной коробки через костный дефект (см.рис.). Термином "краниальное менингоцеле" обозначают выпячивание через дефект только менингеальных оболочек. При нахождении в грыжевом мешке ткани мозга применяют термин "энцефало­целе". Цефалоцеле встречается редко и является компонентом многих ге­нетических (синдромы Меккеле, срединного расщепления лица) и негене­тических (амниотические перетяжки) синдромов. Прогноз зависит от нали­чия ткани мозга в грыжевом мешке и сопутствующих гидро- или микроцефалии. При энцефалоцеле летальность достигает 44 %, при менингоцеле — не наблюдается. Нормальное интеллектуальное развитие установлено только у 9 % детей с энцефалоцеле и у 60 % — с менингоцеле. Показано прерывание беременности при любом сроке.

Рисунок: Затылочное цефалоцеле

Микроцефалия (микроэнцефалия ). Микроцефалия (см.рис.) — клинический син­дром, для которого характерны уменьшение окружности головки и умствен­ная отсталость; встречается с частотой 1,6 на 1000 живорожденных. Мик­роцефалия является полиэтиологическим заболеванием, в развитии которо­го важную роль играют генетические (хромосомные аберрации, моногенные дефекты) и экологические факторы. Прогноз зависит от наличия сочетанных аномалий. Трисомии по 13-й, 18-й хромосоме, синдром Меккеля относятся к фатальным поражениям. В отсутствие сопутствующих аномалий прогноз зависит от размеров головки: чем она меньше, тем ниже индекс интеллек­туального развития. Микроцефалия относится к неизлечимым заболевани­ям. Акушерская тактика — прерывание беременности.

Рисунок: Микроцефалия

Несколько частых врожденных пороков развития, наблюдаемых как изолированные дефекты, а не как часть синдрома, по-видимому, повторяются в семьях. Семейное накопление и повышенный риск повторения у родственников больного — признаки комплексного признака. Наиболее важные врожденные пороки развития с комплексным наследованием — дефекты нервной трубки (ДНТ), расщелина губы с расщелиной или без расщелины нёба и врожденные пороки развития сердца.

Анэнцефалия и spina bifida - ДНТ, часто накапливающиеся в семьях и, как считают, имеющие общий патогенез. При анэнцефалии отсутствуют передний мозг, мозговые оболочки, свод черепа и кожа. Большинство младенцев с анэнцефалией рождаются мертвыми, а родившиеся живыми погибают самое большее через несколько часов. Около двух третей больных — девочки. При spina bifida нарушается слияние позвонков, обычно в поясничной области.

Отмечена различная степень тяжести порока, колеблющаяся от spina bifida occulta, при которой дефект ограничен костным сводом, до spina bifida aperta, когда из-за костного дефекта возникает менингоцеле (грыжа оболочек) или менингомиелоцеле (выступание через дефект элементов мозга и оболочек).

Как группа, дефект нервной трубки — ведущая причина гибели плода, смерти в периоде новорожденности и раннем детстве и отставания у выживших детей. Их встречаемость при рождении варьирует от почти 1% в Ирландии до 0,2% или менее в Соединенных Штатах. Частота также изменяется в зависимости от социальных факторов и сезона рождения и существенно колеблется со временем (с выраженным снижением за последние годы; см. последующую дискуссию).

У небольшой части дефектов нервной трубки известны специфические причины, например амниотические перетяжки (волокнистые тяжи между амнионом и эмбрионом, вызванные ранним разрывом амниона, нарушающие морфогенез в ходе эмбрионального развития), некоторые моногенные пороки с плейотропной экспрессией, некоторые хромосомные заболевания и некоторые тератогены. Большинство дефектов нервной трубки, тем не менее, — изолированные пороки неизвестной причины.

Дефекты нервной трубки длительное время считались пороками с многофакторным типом наследования, определяемыми многочисленными генетическими и средовыми факторами. Так было до проведения исследований, обнаруживших единственный главный фактор, вызывающий дефект нервной трубки, — витаминную недостаточность. Риск развития дефекта нервной трубки оказался обратно пропорционален уровню фолиевой кислоты в крови матери во время беременности, с пороговым значением в 200 мкг/л, ниже которого риск возникновения дефекта нервной трубки становится значимым.

Вместе со снижением уровня фолата в крови у матерей детей с дефектом нервной трубки наблюдают повышение уровня гомоцистеина, показывающее, что биохимическая аномалия находится на этапе восстановления тетрагидрофолата при переходе метилгомоцистеина в метионин. Уровень фолиевой кислоты сильно зависит от приема с пищей и может снижаться при беременности даже при обычной дозе примерно в 230 мкг в день. Влияние недостатка фолиевой кислоты потенцируется генетическим вариантом фермента 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), вызванным частой миссенс-мутацией, делающей фермент менее стабильным, чем в норме.
Нестабильность фермента препятствует восстановлению тетрагидрофолата и создает помехи с метилированием гомоцистеина в метионин.

Мутантный аллель настолько часто встречается во многих популяциях, что от 5-15% популяции гомозиготны по этой мутации. В исследованиях обнаружено, что матери детей с дефектом нервной трубки в 2 раза чаще, чем в контрольной группе, бывают носителями мутантного аллеля, кодирующего нестабильный фермент. Не все матери детей с дефектом нервной трубки с низкими уровнями фолиевой кислоты гомозиготны по мутантному аллелю MTHFR, что доказывает роль других неизвестных генетических факторов или просто диетическиго дефицита, в снижении уровня фолиевой кислоты.

Остается неясным, как дефект фермента содействует формированию дефекта нервной трубки, и является ли аномалия прямым результатом повышения уровня гомоцистеина, снижения уровня метионина или других метаболических нарушений.

лечение пороков развития ЦНС у детей

Spina Bifida

Spina bifida формируется у плода в первый месяц беременности. При дефектах закрытия нервной трубки с 23 по 27 дни эмбриогенеза развиваются такие пороки как анэнцефалия (дефект закрытия переднего нейропора) и ММЦ (дефект закрытия заднего нейропора) (Van Allen M.I., 1993).

Несмотря на то, что для профилактики дефектов нервной трубки плода доказано значение приема фолиевой кислоты матерью до и во время беременности, биологические механизмы, лежащие в основе их возникновения, остаются невыясненными.

Заболеваемость даже в развитых странах составляет от 0,5 до 1 случая на 1000 новорожденных , а в развивающихся достигает 6,5 случая на 1000 новорожденных (Aqrabawi H.E., 2005).

Ряд авторов придерживаются мнения, что в 30-50% случаев имеют значение такие факторы риска, как сахарный диабет, ожирение, прием препаратов вальпроевой кислоты матерью и др. (Гущина Л.А., 1976; Shaw G.M., 1996; Sheffield J.S., 2002).

Выяснено также, что определенное сочетание мутаций генов может приводить к дефектам нервной трубки (Lu X., 2004).

В среднем частота встречаемости этих пороков составляет порядка 1х1000 новорожденных. Прирост больных с этой патологией в России может составить порядка 2000 новых случаев в год.

Существует широкий спектр аномалий развития нервной трубки, куда входят как относительно безопасные для жизни пороки развития (spina bifida occulta), так и тяжелые сочетанные пороки развития ЦНС — спинномозговая грыжа (миеломенингоцеле) с гидроцефалией и опущением мозжечка (аномалия Киари II типа).

Спинномозговая грыжа (миеломенингоцеле)

Миеломенингоцеле — наиболее часто выявляемая форма spina bifida (90%), при которой спинной мозг и оболочки выходят за пределы позвоночного канала, формируя грыжевое выпячивание, заполненное спинномозговой жидкостью — спинномозговую грыжу.

• 
  Типы спинномозговой грыжи: менингоцеле, миеломенингоцеле

Особенностью клинического течения этой формы миелодисплазии является частое сочетание с гидроцефалией, аномалией Киари, сирингомиелией и другими аномалиями ЦНС, а также выраженный двигательный дефицит и отсутствие контроля за тазовыми функциями

Миеломенингоцеле с гидроцефалией и опущением мозжечка (аномалия Киари II типа) выявляются внутриутробно при проведении УЗИ-скрининга, диагноз подтверждается после проведения магнитно-резонансной томографии плода.

УЗИ и МРТ -картина при миеломенингоцеле плода

Выживаемость при этой патологии в первый год, 10 и 20 лет составляет 71%, 69% и 66% соответственно. Особенностью лечения этих больных является необходимость проведения этапных хирургических вмешательств и длительной реабилитации, направленных на коррекцию осложнений и сопутствующих аномалий.

Непосредственную опасность для жизни ребенка со спинномозговой грыжей представляет разрыв стенки грыжевого мешка и инфицирование его содержимого.

Хирургическое лечение спинномозговой грыжи вне зависимости от наличия ликвореи должно проводиться в сроки до 72 часов от рождения ребенка.

Устранение спинномозговой грыжи

Наряду с инфекционными осложнениями ведущими причинами ранней смертности детей со спинномозговой грыжей являются гидроцефалии и симптоматичная аномалия Киари.

Формирование мальформации Киари (опущение мозжечка) и гидроцефалии при спинномозговой грыже плода

В 10-15% случаев больным со спинномозговой грыжей требуется проведение ликворошунтирующей операции — вентрикулоперитонеостомии.

• 
  

Spina Bifida Occulta

Spina Bifida Occulta — врожденное отсутствие остистого отростка и части дужки без дефекта покровных тканей и выпячивания оболочек и нервной ткани за пределы позвоночного канала. В случае со spina bifida occulta, когда явные признаки дизрафизма при рождении отсутствуют, истинная частота встречаемости порока неизвестна. Считают, что она варьирует от 1 до 2,5 на 1000 новорожденных.

Часто Spina Bifida Occulta является случайной находкой, обычно не имеющей клинического значения. Однако, в некоторых случаях она может быть связана с диастематомиелией, липомой или дермоидной опухолью. При наличии симптоматики, вызванной одним из этих состояний, проявления соответствуют синдрому фиксированного спинного мозга (нарушения походки, слабость ног, нарушения мочеиспускания, деформации стоп и позвоночника и др.)

Отличия между spina bifida aperta / occulta
Гипертрихоз, кожная ангиома поясничной области.

Липомы

Наиболее часто выявляемой формой spina bifida occulta является липомиелоцеле (липомиеломенингоцеле), представляющее собой липому конуса спинного мозга.

Механизмы формирования липом конуса спинного мозга относят к преждевременной дизъюнкции (расхождение кожной и нервной эктодермы) и миграции мезенхимальных клеток внутрь нервной трубки (Naidich T.P., 1983). Зачатки клеток мезенхимы по мере развития зародыша образуют внутри спинного мозга патологические образования — липомы с включениями мышечных и фиброзных компонентов.

Формирование липом спинного мозга связано с миграцией мезенхимальных клеток внутрь просвета нервной трубки при ее закрытии

Как правило, подкожная липома проходит через дефект люмбо-сакральной фасции, через дефект дуги позвонка и твердой мозговой оболочки и соединяется с низко фиксированным мозгом. Соединение может быть каудальным, дорсальным или переходным (между предыдущими двумя формами)

В зависимости от уровня и выраженности инвазии жировой ткани выделяют следующие типы: дорзальная, каудальная, липома конечной нити.

Мальформация расщепленного спинного мозга (split cord malformation) / диастематомиелия

Возникновение мальформации расщепленного спинного мозга (диастематомиелии) связывают с персистирующим на этапе гаструляции добавочным нейроэнтерическим трактом (18-20 день эмбрионального развития) (Pang D., 1992).

Диастематомиелия (расщепление спинного мозга) – разделение спинного мозга костной или фиброзной перегородкой.

Выделяют 2 типа мальформации:

Тип II — расщепленный спинной мозг находятся в едином дуральном мешке и разделен фиброзной перегородкой. Как правило разделение асимметрично и сопровождается асимметричным ортопедическим дефицитом. На уровне расщепления также могут быть аномалии позвоночника, расщепление дужек. Также имеется фиксация СМ утолщенной терминальной нитью. Лечение состоит в ликвидации фиксации СМ на уровне закрытого расщепления дужек путем пересечения конечной нити и иногда на уровне расщепления путем устранения фиброзной перегородки.

Дермальный синус, дермоид спинного мозга

Дермальный синус представляет собой свищевой ход, начинающийся на поверхности кожи и выстланный изнутри эпителием. Обычно он располагается в области рострального или каудального концов нервной трубки. Наиболее частая локализация – люмбо-сакральная. Он формируется, как полагают, в результате нарушения разделения кожной и нервной эктодермы в период закрытия нервной бороздки.

Наружное отверстие хода может быть закрыто, представляя собой кожное втяжение с или без волос по периферии, обычно близко к средней линии, либо представлять собой отверстие порядка 1-2 мм в диаметре. Окружающая кожа может быть нормальной, пигментированной или измененной в результате хронического воспаления.

Ход дермального синуса может заканчиваться поверхностно, может проходить между нормальными или расщепленными дужками позвонков к дуральному мешку и распространяться субдурально.

По своему ходу дуральный синус может иметь в любом месте расширение с образованием кисты. Киста называется эпидермоидной, если она выстлана слоистым ороговевающим эпителием и содержит только кератин от слущенного эпителия; либо дермоидной, если она выстлана дермой (имеет такие кожные придатки, как волосяные фолликулы и сальные железы) и содержит кожное сало и волосы.

Хотя внешне синус может быть мало заметен, он представляет угрозу проникновения инфекции в интрадуральное пространство с развитием менингита (иногда повторяющегося) и/или субдурального, интрамедуллярного абсцесса, а также энцефалита.

Дермоид – патологическое образование позвоночного канала, имеющие сообщение с окружающей средой (дермальный синус)

Синусы, расположенные выше люмбо-сакральной области, подлежат хирургическому удалению. Мнения в отношении более каудально расположенных синусов более противоречивые. Хотя в 25% предполагаемых при рождении дермальных синусов в дальнейшем облитерируются, рекомендуется проводить хирургическую ревизию всех дермальных синусов и полностью их удалять до момента появления неврологического дефицита или инфицирования. Результаты лечения после интрадуральной инфекции всегда хуже, чем произведенного до инфицирования. Операция может быть осуществлена в течение недели после постановки диагноза. Синусы, которые заканчиваются на верхушке копчика, редко проникают субдурально.

Аномалии конечной нити

Каудальные отделы нервной трубки заканчивают свое формирование в ходе вторичной нейруляции из клеточной массы, расположенной в хвостовой части эмбриона (концевое скопление). Между 42-м и 54-м днем эмбриогенеза происходит обратное развитие нервной трубки (каудальная регрессия), в ходе которого она значительно истончается, приобретая рудиментарный вид. При нормальном развитии эмбриона копчиковый медуллярный рудимент изолируется от конечной нити, предотвращая внедрение в нее мезенхимальной ткани (Yamada S., 2007). В случае нарушения этих процессов могут формироваться аномалии конечной нити, в результате чего последняя может укорачиваться, утолщаться, изменяя свою гистологическую структуру и теряя эластичность.

Аномалии конечной нити – изолированные пороки развития конечной нити, при которых изменяется длина, толщина и/или эластические свойства.

В последующем, в периоды ускоренного роста детей, spina bifida occulta может манифестировать у детей в виде синдрома фиксированного спинного мозга (СФСМ), развивающимся в результате натяжения каудальных отделов спинного мозга. При форме spina bifida occulta безусловно показано хирургическое лечение в ускоренном порядке.

ЧТО ТАКОЕ СИНДРОМ ФИКСИРОВАННОГО СПИННОГО МОЗГА?

Клиника нейрохирургии детского возраста:

Консультация врача-нейрохирурга

врач-нейрохирург, старший научный сотрудник
отделения нейрохирургии детского возраста, к.м.н.
Сысоев Кирилл Владимирович