Диагностика патологий сетчатки и зрительного нерва

Определение состояния глазного дна (рис.228—230), т.е. суждение о норме и патологии сетчатки и зрительного нерва, а также собственно сосудистой оболочки, может быть осуществлено прежде всего путем определения зрительных функций. Наиболее простой и в то же время информативной в этом плане является острота зрения.

С тем чтобы исключить влияние на остроту зрения, например близорукости или патологии в других структурах глаза, следует проверять ее не только вдаль, но и вблизи. Понижение остроты зрения может свидетельствовать о патологии глазного дна в центральной (макулярной, фовеальной) зоне сетчатки (хориоидеи), а также в зрительном нерве.

О наличии патологии в центральной зоне глазного дна можно судить и по ослаблению цветового зрения на красный, зеленый, желтый, оранжевый цвета, а на периферии — по ослаблению различения синего цвета.

Изменения в поле зрения также могут указать на изменения в состоянии глазного дна. Так, сужение периферических границ может свидетельствовать об изменениях периферии глазного дна, а выпадения в поле зрения говорят о патологии сетчатки или хориоидеи в различных отделах; концентрическое сужение поля зрения, как правило, является признаком патологии зрительного нерва.

Об изменениях глазного дна в центральной его части могут свидетельствовать абсолютные и относительные скотомы. Слепое пятно может при кампиметрическом исследовании оказаться увеличенным и иметь разнообразную форму, что указывает на патологию диска зрительного нерва, сосудистого пучка или окружающей диск зоны сетчатки.

Необходимо помнить, что по состоянию тех или иных зрительных функций (в том числе и по темновой адаптации) можно только предположить патологию глазного дна, но поставить диагноз можно только сугубо ориентировочно.

Следует знать, что изменения в зрительных функциях могут возникать при самой разнообразной патологии глазного дна воспалительного, дистрофического, опухолевого и другого общего и местного характера. Однако и одного предположения бывает достаточно для последующей диагностики и своевременного назначения лечения.

Уточнение диагноза должно предполагать проведение комплекса клинико-лабораторных исследований на предмет выявления общих заболеваний, которые могли вызвать изменения зрительных функций (диабет, патология почек, гипертоническая болезнь, воспаления и опухоли головного мозга и др.), а также офтальмологических исследований, включающих уточнение состояния зрительных функций, клинической рефракции, офтальмоскопию, биомикроскопию, в сочетании с целенаправленным выяснением анамнеза заболевания.

В процессе диспансеризации „здоровых" детей педиатр должен отметить, есть ли у кого-либо из них патология, в том числе и на глазном дне. Точное выяснение характера этой патологии в компетенции специалиста-офтальмолога.

Оптическая когерентная томография глаза получила широкое распространение в клинической офтальмологии в течение последних 15 лет. Популярность этой инновационной технологии легко объясняется возможностью прижизненно визуализировать структуры глазного яблока в высоком качестве и разрешении. Безусловно, за время существования данного метода исследования технологии значительно шагнули вперед. Статья представляет собой обзор принципов работы современного оборудования для оптической когерентной томографии, а также наиболее значимые клинические аспекты данной методики обследования, показания к ее проведению и стоимость оптической когерентной томографии на рынке медицинских услуг Москвы.

Что такое оптическая когерентная томография (ОКТ)?

Впервые принципы оптической когерентной томографии были исследованы в Массачусетском технологическом институте в начале 1990-х годов. Компания Carl Zeiss (Германия) создал первую коммерческую версию когерентного томографа в 1996 году. В настоящее время оптическая когерентная томография – это передовая инновационная технология визуализации структур глазного яблока, без которой сегодня не может обойтись ни один центр офтальмологии и микрохирургии глаза. ОКТ глаза – простая в использовании, высокоточная неинвазивная и бесконтактная технология, позволяющая выявить и мониторировать морфологические изменения в тканях глазного яблока.

Суть работы томографа заключается в измерении времени, в течении которого к устройству возвращается пучок света, отраженный от той или иной оптической срезы (А-сканы). Серия выполненных А-сканов на всех структурах исследуемой области позволяет выполнить реконструкцию как переднего, так и заднего сегмента глаза в плоскости поперечного сечения. Изображения таких поперечных сечений называют В-сканами.

Ввиду того, что скорость света очень высока, а расстояние между слоями глазного яблока очень мало (измеряется в мкм), измерить напрямую время прохождения световых лучей не представляется возможным. Для этого в оптическом когерентном томографе применяется технология низкокогерентной интерферометрии. В процессе работы аппарата испускаемый световой луч разделяется на две части – первый пучок света направляется в глазное яблоко, а второй является контрольным и направляется на особую зеркальную поверхность. После отражения оба пучка улавливаются особым детектором, после чего выполняется анализ полученных данных и формируется изображение. С помощью когерентного анализа томограф позволяет изучить даже слабо отражающие свет слои сетчатки.

После выполненного обследования компьютер генерирует изображение, доступное для анализа и расшифровки лечащим врачом. В зависимости от возможности отражать световые лучи, все структуры глазного яблока окрашиваются на полученной оптической томограмме в разную цветовую гамму. Например, стекловидное тело имеет черный цвет, так как представляет собой прозрачную неотражающую среду. Анатомические структуры глаза, обладающие высокой степень отражения, дают на томограмме красный цвет или его оттенки. Слабо отражающие структуры окрашиваются в более холодные оттенки.

Оптическая когерентная томография сетчатки в норме

ОКТ глаза обеспечивает лечащему врачу возможность провести как качественный (морфологические особенности и коэффициент отражения), так и количественный (толщина, картирование и объем) анализы структур глаза in-situ в режиме реального времени. Когерентная томография глаза показана в следующих клинических ситуациях:

• верификация макулярных разрывов и псевдоразрывов;
• диагностика эпиретинальных мембран;
• определение состояния витреомакулярного интерфейса: витреоретинальных взаимоотношений, витреомакулярной адгезии, витреоретинального тракционного синдрома;
• эпиретинальный фиброз;
• отслойка сетчатки, ретиношизис, макулошизис;
• диабетическая ретинопатия и диабетический макулярный отек;
• сенильная макулярная дегенерация и хориоидальная неоваскуляризация;
• оценка параметров диска зрительного нерва;
• ранняя диагностика глаукомы и глаукоматозного повреждения зрительного нерва;
• оценка и анализ структур передней камеры глаза, в том числе объема и толщины роговицы.

Однако, несмотря на кажущуюся универсальность данного метода, оценку состояния органа зрения и постановку диагноза необходимо проводить, опираясь на результаты нескольких обследований, в том числе принимая во внимание клиническую картину заболевания. Показания для каждого конкретного пациента определяет лечащий врач исходя из индивидуальных клинических особенностей.

Оптическая когерентная томография сетчатки

ОКТ глаза является исключительно точным прижизненным способом измерения толщины ретинальных слоев. Способность различных структур по-разному отражать световые лучи позволяет четко дифференцировать на полученном изображении слой волокон зрительного нерва, ядерные и плексиформные слои, а также оценивать состояние пигментного ретинального эпителия, наружной пограничной мембраны, фотоцецепторов и хориокапилляров.

ОКТ сетчатки используется для диагностики большого количества витреоретинальных патологий. Технология позволяет четко визуализировать витреоретинальные адгезии, которые играют ключевую роль в формировании ламеллярных и сквозных разрывов макулы и макулярного отека.

ОКТ сетчатки с витреомакулярным тракционным синдромом, ламеллярным разрывом

Особенности развития макулярных разрывов были подробно изучены благодаря появлению когерентной томографии. Такие исследования играют ключевую роль в работе с пациентом, особенно при принятии решения о необходимости хирургического лечения. Дело в том, что тактика хирургического воздействия зависит от протяженности разрывов, оценить которую наиболее точно можно именно с помощью томографии сетчатки. Послеоперационное ведение макулярных разрывов с помощью ОКТ-диагностики особенно важно, особенно при наличии рецидивирующей патологии.

ОКТ сетчатки глаза при сквозном макулярном разрыве

Отек макулы – частое осложнение диабетической ретинопатии. В диагностике влажного макулярного отека важную роль играет флуоресцентная ангиография. Однако, единственным способом идентификации кистозного макулярного отека и мониторинга толщины макулы, которая коррелирует с ухудшением центрального зрения, является оптическая когерентная томография.

ОКТ глаза с диабетическим макулярным отеком

Измерение с помощью ОКТ толщины слоя нервных волокон сетчатки дает специалистам четкое представление о глаукоматозном повреждении сетчатки. Данный диагностический метод позволяет определить точечные дефекты даже при начальных проявлениях глаукоматозного повреждения. ОКТ сетчатки глаза позволяет специалистам составить правильное суждение о состоянии этой чувствительной области, что обеспечивает своевременное и адекватное лечение.

Оптическая когерентная томография диска зрительного нерва

Основной целью визуализации зрительного нерва является определение его контуров и параметров экскавации. Определение этих параметров важно для диагностики глаукомы, а также различных нейропатий. Например, исследование прекрасно зарекомендовало себя в диагностике рассеянного склероза. Томография позволяет изучить следующие параметры: ширину нейроретинального кольца на всех меридианах, а также размер самого диска и экскавации.

Особенно важна когерентная томография диска зрительного нерва при глаукоме. В случаях длительного стойкого повышения внутриглазного давления наблюдается, например, увеличение толщины нейроретинального кольца в вертикальной плоскости. Полученные результаты позволяют специалистам верифицировать стадию заболевания, степень повреждения зрительного нерва и динамически оценивать эффективность проводимого лечения.

Ранняя диагностика глаукомы по данным ОКТ зрительного нерва

В современной офтальмологической практике ОКТ используется не только для изучения структур заднего отдела глаза. Данное исследование весьма эффективно и при диагностике заболеваний переднего отрезка глазного яблока. ОКТ широко используется для оценки состояния органа зрения после проведения антиглаукоматозной операции. В послеоперационном периоде нередко возникают ситуации, связанные с нарушением оттока жидкости и повышением внутриглазного давления. Применявшиеся ранее при таких ситуациях диагностические процедуры не давали четкого представления об уровне блокады, в отличие от ОКТ. Неоспоримым преимуществом данного метода является его бесконтактность, что важно для профилактики инфекционных осложнения в послеоперационном периоде.

ОКТ переднего отрезка: визуализируются роговица, радужка, УПК, передняя капсула хрусталика

ОКТ также позволяет детально изучить радужку глаза, четко дифференцировать все ее слои, в том числе строму и пигментный эпителий. Изменения со стороны радужки являются ранним диагностическим критерием многих заболеваний, в том числе синдрома пигментной дисперсии и редких разновидностей глаукомы.

ОКТ роговицы глаза широко используется для определения ее толщины, формы и состояния стромы после хирургических вмешательств. ОКТ позволяет изучить переход между собственной роговицей и графтом при кератопластике, а также данный метод помогает в визуализации повреждений при различных заболеваниях и травмах роговицы.

Выше уже упоминалось, что ОКТ глаза – это бесконтактная и абсолютно безболезненная диагностическая процедура. Проводится ОКТ амбулаторно, по времени занимает всего несколько минут.

Пациента просят присесть, голову фиксируют и говорят сфокусировать взгляд на мигающей точке. В ситуациях, когда острота зрения сильно снижена, достаточно просто не двигаться, устремить взор в одну точку и не моргать. Никакого дискомфорта или болезненных ощущений во время ОКТ пациент не испытывает.

После обследования компьютер проводит анализ полученных данных и выдает на монитор соответствующие изображения. Специалист их внимательно изучает и дает свое заключение на основании полученных в процессе исследования данных.

Проведение ОКТ сетчатки глаза с целью верификации диагноза

Стоимость оптической когерентной томографии в Москве

В настоящее время практически все крупные офтальмологические клиники и офтальмохирургические центры в Москве оснащены современными моделями томографов. Данное обследование является обязательным для адекватной диагностики и лечения многих патологических состояний глазного яблока. Стоимость оптической когерентной томографии в Москве составляет от 4000 до 6000 рублей за один глаз. Показания к исследованию определяет врач после обследования и очной консультации. Нередко в комплексной диагностике того или иного заболевания требуется проведение нескольких диагностических тестов. Цена когерентной томографии сетчатки и зрительного нерва в нашей клинике составляет 3000 рублей за оба глаза, что для Москвы является одним из самых бюджетных вариантов. Обследование проводится на передовом оборудовании компании Topcon, Япония. По окончанию исследования специалист подготовит заключение о результатах диагностики и предложит план лечения.

Оптическая когерентная томография – пример того, как современные технологии врываются в нашу жизнь. Еще 20 лет назад данный метод находится на стадии научных исследований, а сегодня без этого диагностического аппарата сложно представить современную офтальмологию. ОКТ глаза – это быстрый и комфортный для пациента способ получить прижизненную биопсию глазного яблока, увидеть на мониторе компьютера состояние интраокулярных структур глазного яблока, совместно с лечащим врачом оценить эффективность проводимого лечения.

Уважаемые пациенты, записаться на проведение ОКТ-диагностики сетчатки и зрительного нерва или консультацию врача-офтальмолога Вы можете в регистратуре клиники по телефонам: +7 (495) 290 09 39, +7 (495) 175 50 15. Также Вы можете записаться на прием через форму on-line-записи. Для это Вам достаточно перейти по ниже расположенной ссылке.

ВРОЖДЕННАЯ ГЛАУКОМА

ВТОРИЧНАЯ ГЛАУКОМА

Возникает после тромбоза центральной вены сетчатки, увеита (из - за задних или передних синехий), вследствие наличия крови в передней камере, набухания хрусталика.

Этиология (врожденные аномалии развития путей оттока внутриглазной жидкости):

1) остатки мезодермальной ткани в углу передней камеры;

2) атрезия шлемова канала;

3) рецессия угла передней камеры.

1) увеличение диаметра роговицы;

2) увеличение размера глазного яблока (гидрофтальм - водянка глаза, буфтальм - "бычий глаз");

3) углубление передней камеры;

4) расширение зрачка и ослабление его реакции на свет;

5) экскавация ДЗН – атрофия;

6) снижение visus;

7) сужение границ поля зрения;

- наследственная у 15%,

- внутриутробная у 85%

Легкое помутнение роговицы, синеватая склера, расширение передних цилиарных сосудов (застойная инъекция).

При односторонней глаукоме создаются симптомы экзофтальма. (Могут быть: светобоязнь, блефароспазм, слезотечение).

Лечение только хирургическое.

Болезни сетчатки в зависимости от характера процесса проявляются сосудистыми расстройствами, кровоизлияниями, диффузным отеком или ограниченным экссудативными очагами. Нарушением распределения пигмента. Отслойкой сетчатки. Нередко встречаются изменения - ретинопатии, обусловленные патологией поджелудочной железы (сахарный диабет), почек (нефропатии). Ревматизмом и арахноидитами. Вместе с тем могут быть и местные сосудистые расстройства, такие, как спазм или острая непроходимость центральной артерии сетчатки, тромбоз центральной вены сетчатки или перифлебиты.

Кроме того, встречаются: врожденная патология, дистрофические (пигментная дегенерация сетчатки, дистрофия желтого пятна и др.) и воспалительные процессы. Они могут возникать на почве общих заболеваний (туберкулез, сифилис, остеомиелит, токсоплазмоз и др.).

I. Нарушение кровообращения в сосудах сетчатки.

II. Изменения сетчатки при некоторых общих заболеваниях.

III. Поражения сетчатки воспалительного характера.

IV. Дистрофические изменения сетчатки.

V. Отслойка сетчатки.

VI. Новообразования сетчатки.

І. НАРУШЕНИЕ КРОВОБРАЩЕНИЯ В СОСУДАХ СЕТЧАТКИ

ЭМБОЛИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ АРТЕРИИ СЕТЧАТКИ или ее ветви возникает преимущественно у лиц молодого возраста, страдающих ревматизмом, эндокардитом, пороком сердца или хроническими инфекционными заболеваниями.

У больного уже в первые часы после потери зрения видны побледнение и сероватый оттенок диска зрительного нерва, узость артерий при несколько суженном калибре вен. Вены суживаются в меньшей степени, чем артерии. Артериальные ретинальные ветви резко обескровлены.

Через несколько часов появляется отек сетчатки - молочно-белое помутнение в области заднего полюса глаза с красным пятном в макулярной области (симптом "вишневой косточки"). Диск зрительного нерва бледноват, границы его слегка смазаны. При эмболии веточки может сохраняться высокая острота зрения. Но характерно наличие секторообразной скотомы в поле зрения. Диффузное помутнение сетчатки возникает в следствие прекращения притока артериальной крови, кислорода и других веществ.

Прогноз эмболии серьезен, так как чаще процесс необратим.

Неотложная помощь направлена на быстрое и максимальное расширение сосудов и восстановление проходимости артерии и питания сетчатки.

1. немедленно уложить больного без подушки.

2. пальцевой массаж глазного яблока в течение 15 минут;

3. для снижения ВГД закапать 1 каплю 0.5% раствора тимолола или 2 % раствора трусопта, дать внутрь диакарб - 250 мг;

4.Под язык таблетку (0,5 мг) нитроглицерина или 2-3 капли 1 %- раствора на сахаре. Не допускать резкого снижения АД!

5. фенилин по 0,03 г 3 раза в день, но-шпа по 0,04 г 3 раза в течение 8 дней;

6. введение 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно, предварительно разведенного в 20 мл 20 % раствора глюкозы, под кожу 2 мл 2 % раствора папаверина;

7. 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты внутримышечно;

8. фибринолизин 1000 ЕД растворить в 1 мл 1 % раствора новокаина в сочетании с 100 ЕД гепарина вводится ретробульбарно.

9. 0,3 мл 10 % раствора кофеина под конъюнктиву. Срочная госпитализация в глазное отделение.

10. На область виска пиявки, на затылок горчичники.

На этапе первой врачебной помощи можно воспользоваться и следующим приемом. Больной заполняет выдыхаемым воздухом полиэтиленовый мешок, затем в течение нескольких минут продолжает дышать (вдох и выдох в мешок) воздушной смесью, при этом концентрация углекислого газа в ней, естественно, увеличивается.

Срочная госпитализация в глазное отделение.

ТРОМБОЗ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ СЕТЧАТКИ или ее ветви является следствием эндофлебита вен и закупорки просвета их тромбом преимущественно у лиц, страдающих гипертонической болезнью, и сопровождается сначала туманом перед глазами, а затем постепенно нарастающим значительным снижением остроты зрения. Снижение зрения одностороннее, чаще не до полной слепоты и не столь внезапное, как при непроходимости центральной артерии сетчатки.

Замедление кровотока в венах способствует образованию тромба. Ослабление сердечной деятельности и ухудшение кровообращения у пожилых людей способствует тромбообразованию.

При офтальмоскопии: диск зрительного нерва отечен, темно - красный, увеличен в размерах. Контуры его стушеваны на столько, что его положение определяется только местом выхода крупных сосудов. По всему глазному дну масса кровоизлияний. Особенно характерны радиально расположенные вокруг диска кровоизлияния в виде языков пламени, а также белые ватообразные очаги. Вены темные, извилистые, расширенные, местами теряются в отечной ткани сетчатки, артерии сужены и иногда мало заметны.

В дальнейшем кровоизлияния рассасываются. Наступают дегенеративные изменения сетчатки с появлением в ней белых атрофических очагов и пролиферирующих тяжей в стекловидном теле. Развивается атрофия диска зрительного нерва. Прогноз для зрения чаще неблагоприятен.

Неотложная доврачебная помощь направлена на восстановление проходимости вены, заключается в максимально быстрой доставке больного в глазной стационар. Восстановление зрения возможно в первые часы заболевания. Перед отправкой в стационар рекомендуется:

2. аспирин по 0,3 - 1 раз в день;

3. спазмолитические препараты – но-шпа по 0,04 3 раза в день;

4. фибринолизин капельно в/в дозе от 40 000 ЕД до 12 000 ЕД в сочетании с гепарином в соотношении 2:1.

5. ангиопротекторы - дицинон, доксиум и др.;

6. препараты, улучшающие микроциркуляцию, - кавинтон, компламин, теоникол;

8. витамины групп А и В;

9.фенилина по 0,03 г 3 раза в день.

При эмболии сетчатки необходима терапия основного заболевания.

ІІ.ИЗМЕНЕНИЯ СЕТЧАТКИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ОБЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

1. ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Изменения на глазном дне зависят от стадии болезни. Нередко они предшествуют стойкому повышению кровяного давления и являются единственным легкодоступным прямому наблюдению проявлением ранней стадии гипертонической болезни. При офтальмоскопии: сужение артерий (симптом медной проволоки), штопорообразная извитость мелких вен (симптом Гвиста), расширение вен, запустевание сосудов (симптом серебряной проволоки). При склерозе в местах перекреста сосудов наблюдается вдавление вены в ткань сетчатки (симптом Салюса I,II , III) . При тяжелых формах заболевания на глазном дне кровоизлияния, белые очаги различной формы, что указывает на вовлечение в процесс сетчатки, дегенерация макулярной области - симптом "звезды".

Если у больного изменены только сосуды, то это ангиопатия или ангиосклероз. При вовлечении в процесс сетчатки патология носит название ангиоретинопатия, а если страдает зрительный нерв, то это – нейроретинопатия.

При появлении этих симптомов прогноз плохой не только для зрения, но и жизни больного.

При заболеваниях почек симптоматика изменений на глазном дне аналогична.

2. ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Процесс характеризуется расширением и извитостью вен. Появлением на глазном дне мелких аневризм сосудов и мелких точечных кровоизлияний. Преретинальные кровоизлияния могут нарушать наружные слои стекловидного тела и проникать в его строму, создавая картину частичного гемофтальма.

Характерны кровоизлияния в макулярной зоне, вокруг диска зрительного нерва. Появляются так же белые очаги (экссудат) в виде "дубовых листьев". Склероз сосудов.

Подобные изменения указывают на плохой прогноз.

3. РЕТИНОПАТИЯ БЕРЕМЕННЫХ

Чаще бывает при поздних токсикозах с симптомами гипертонии во второй половине беременности. Может наступить полное выздоровление после окончания беременности.

Симптомы аналогичны изменениям при гипертонической болезни.

Иногда может возникать двусторонняя отслойка сетчатки вследствие большого выпота под сетчатку жидкости из сосудов сосудистой оболочки.

Картина глазного дна указывает на степень токсикоза, динамику процесса и позволяет контролировать эффективность лечения.

При появлении жалоб у беременных на ухудшение зрения их необходимо направлять к окулисту. Нарастание изменений на глазном дне, идущих параллельно с ухудшением общего состояния, служат показанием к прерыванию беременности (с целью сохранения зрения и жизни беременной).

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Отдел патологии сетчатки и зрительного нерва

д.м.н., заведующий отделением

д.м.н., заведующий отделением

д.м.н., профессор, главный научный сотрудник

д.м.н., профессор, главный научный сотрудник

д.м.н., главный научный сотрудник

д.м.н., главный научный сотрудник

д.м.н., главный научный сотрудник

д.м.н., главный научный сотрудник

д.м.н., старший научный сотрудник

д.м.н., старший научный сотрудник

д.м.н., старший научный сотрудник

д.м.н., старший научный сотрудник

д.м.н., старший научный сотрудник

д.м.н., старший научный сотрудник

к.м.н., старший научный сотрудник

к.м.н., старший научный сотрудник

к.м.н., старший научный сотрудник

к.м.н., старший научный сотрудник

старший научный сотрудник

старший научный сотрудник

к.м.н., научный сотрудник

к.м.н., научный сотрудник

к.м.н., научный сотрудник

к.м.н., научный сотрудник

к.м.н., научный сотрудник

к.м.н., научный сотрудник

к.м.н, научный сотрудник

к.м.н, научный сотрудник

к.м.н, научный сотрудник

к.м.н, научный сотрудник

к.м.н., научный сотрудник

к.м.н., научный сотрудник

к.м.н., научный сотрудник

к.м.н., научный сотрудник

к.м.н., научный сотрудник

к.м.н., научный сотрудник

к.м.н., научный сотрудник

к.м.н., научный сотрудник

к.м.н., научный сотрудник

к.м.н., научный сотрудник

к.м.н., младший научный сотрудник

к.м.н., младший научный сотрудник

младший научный сотрудник

младший научный сотрудник

младший научный сотрудник

младший научный сотрудник