Для поражения мозжечка характерен тремор

Дополните:

Равновесие, координация движений, поддержание тонуса мышц - это функции ___________.

Дополните:

Гипокинезия, мышечная ригидность, тремор покоя - это признаки

Синдрома ______________.

Дополните:

135. Хорея, миоклония, тремор – это ______________ .

НЕЙРОХИРУРГИЯ
Задания в тестовой форме

ВЫБЕРИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

131. Для сотрясения головного мозга характерны симптомы:

1. длительное расстройство сознания /более 30 минут/
2. головная боль
3. тошнота
4. менингеальные симптомы

5. патологические стопные знаки
Ответ: 2,3.

ВЫБЕРИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

132. Для ушиба головного мозга характерны симптомы:
1. сознание не нарушено

2. очаговые симптомы поражения головного мозга

3. менингеальные симптомы

4. переломы костей черепа на краниограммах

5. структурные изменения головного мозга по результатам МРТ

ВЫБЕРИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

133. Для сдавления головного мозга травматической внутричерепной гематомой характерны симптомы:
1. расстройство сознания
2. наличие “светлого промежутка”

3. смещение М-ЭХО при ЭХО-ЭГ
4. брадикардия

5. обратимость неврологической симптоматики без лечения

ВЫБЕРИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
134. Инфекционные осложнения открытой черепно-мозговой травмы:

2. абсцесс мозга

3. остеомиелит
4. каротидно-кавернозное соустье

5. субдуральная гигрома

ВЫБЕРИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
135. Для перелома основания черепа в области передней черепной ямки характерны симптомы:

4. повреждение лицевого нерва по периферическому типу

Установите НЕСТРОГОЕ соответствие (КАЖДОЙ ЦИФРЕ МОЖЕТ СООТВЕТСТВОВАТЬ НЕСКОЛЬКО ВАРИАНТОВ ОТВЕТА)

136. Заболевание: Симптомы:
1. сотрясение головного мозга А. менингеальные

2. ушиб головного мозга Б. очаговые неврологические
В. расстройство сознания
Г. переломы костей черепа
Ответ: 1 - В 2 – А,Б,В,Г

Установите НЕСТРОГОЕ соответствие (КАЖДОЙ ЦИФРЕ МОЖЕТ СООТВЕТСТВОВАТЬ НЕСКОЛЬКО ВАРИАНТОВ ОТВЕТА)

137. Осложнения острой ЧМТ : Симптомы:

1. менингит А. менингеальные
2. каротидно-кавернозное соустье Б. пульсирующий шум в голове
В. экзофтальм
Г. нейтрофильный плеоцитоз в ликворе

Ответ: 1 – А,Г 2 - Б,В

Установите НЕСТРОГОЕ соответствие (КАЖДОЙ ЦИФРЕ МОЖЕТ СООТВЕТСТВОВАТЬ НЕСКОЛЬКО ВАРИАНТОВ ОТВЕТА)

138. Заболевание: Симптомы:

1. ушиб головного мозга А. расстройство сознания
2. сдавление головного мозга Б. очаговые неврологические симптомы
В. наличие “светлого” промежутка
Г. анизокория
Ответ: 1 – А,Б 2 - А,Б,В,Г

Установите НЕСТРОГОЕ соответствие (КАЖДОЙ ЦИФРЕ МОЖЕТ СООТВЕТСТВОВАТЬ НЕСКОЛЬКО ВАРИАНТОВ ОТВЕТА)

139. Перелом основания черепа: Симптомы:
1. передней черепной ямки А. назорея

Установите НЕСТРОГОЕ соответствие (КАЖДОЙ ЦИФРЕ МОЖЕТ СООТВЕТСТВОВАТЬ НЕСКОЛЬКО ВАРИАНТОВ ОТВЕТА)

140. Последствия ЧМТ: Симптомы:
1. гидроцефалия А. частые головные боли
2. судорожный синдром Б. тонико – клонические судороги
В. пароксизмы dйjа vu (уже виденного)


Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

  • Код по МКБ-10
  • Причины
  • Симптомы
  • Диагностика
  • К кому обратиться?


Поражение мозжечка - симптомокомплекс патологических состояний, вызванный повреждением его или оболочек головного мозга заднечерепной ямки (травма, инфаркты, опухоль, лептоменингит).


[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Код по МКБ-10

Причины поражения мозжечка

Из всех опухолевидных образований головного мозга как доброкачественными, так и злокачественными процессами поражение мозжечка наблюдается наиболее часто. Инсульты и травматические кровоизлияния также наиболее часто повреждают базальную часть головного мозга (при травмах характерен механизм прямого удара по затылку). Для воспалительной патологии свойственны переходы отогенного процесса, особенно при мастоидитах, на заднечерепную ямку.

Структура мозжечка

Мозжечок расположен в задней черепной ямке над продолговатым мозгом и мостом мозга. Сверху он отделен от затылочных долей полушарий мозга мозжечковым наметом. Поверхность коры мозжечка значительно увеличена за счет глубоких параллельных дугообразных борозд, разделяющих мозжечок на листки. В физиологическом плане в мозжечке различают древнюю часть (клочок и узелок), старую часть (червь) и новую часть (полушария).

В белом веществе полушария и червя мозжечка имеется несколько ядер. Парамедианно расположено парное ядро шатра (nucl. fastigii), латерально от него находятся мелкие островки серого вещества - шаровидное ядро (nucl. globusus), еще более латерально, вдаваясь в белое вещество полушария, - пробковидное ядро (nucl. emboliformis). В белом веществе полушария расположены зубчатые ядра (nucl. dentatus).

Мозжечок имеет три пары ножек. В нижних ножках мозжечка проходят афферентные (задний спинно-мозжечковый путь, от верхнего ядра преддверного нерва - вестибуло-мозжечковый тракт, от ядер тонкого и клиновидного пучков - бульбомозжечковый путь, от ретикулярной формации - ретикуло-мозжечковый путь, от нижней оливы - оливомозжечковый путь) и эфферентные тракты (мозжечково-ретикуло-спинно-мозговой, мозжечково-вестибуло-спинномозговой - через латеральное ядро преддверного нерва, мозжечково-оливоспинномозговой), в основном связанные со структурами червя мозжечка.

В наиболее крупных средних ножках мозжечка проходят мостомозжечковые волокна, являющиеся частью корково-мостомозжечкового пути от верхней лобной извилины и нижних отделов затылочной и височной долей к коре мозжечка. В верхних ножках мозжечка проходят афферентный путь от спинного мозга (передний спинно-мозжечковый путь) и нисходящий мозжечково-красноядерно-спинно-мозговой путь, идущий от зубчатого ядра полушарий мозжечка через красное ядро к переднему рогу спинного мозга.


[11], [12], [13], [14]

Симптомы поражения мозжечка

Поражение мозжечка, или его проводящих путей вызывает довольно выраженный симптмокомплекс.

На первый план всегда выступает атаксия: нарушение равновесия тела в покое и при ходьбе (он качается как пьяный, особенно сумерках или темноте, невозможность выполнить простейшие ортостатические пробы), статические нарушения при ходьбе; особенно по неровной поверхности, ступеням, наклонным плоскостям, динамические при выполнении непроизвольных движений, несоразмерность движений (гиперметрия); мимопопаданые, адиадохокинез (затруднение чередования противоположных движений), интенционный тремор, нистагм, расстройство речи - скандированная речь. Патогенетическая основа всех мозжечковых проявлений - нарушение согласованности в действиях мышц-антагонистов (асинергия).

При поражении червя мозжечка нарушаются синергии, стабилизирующие центр тяжести. Вследствие этого теряется равновесие, наступает туловищная атаксия, больной не может стоять (статическая атаксия); ходит, широко расставляя ноги, пошатываясь, что особенно отчетливо наблюдается при резких поворотах. При ходьбе наблюдается отклонение в сторону пораженной части мозжечка (гомолатерально).

При поражении полушарий мозжечка преобладают атаксия конечностей, интенционное дрожание, промахивание, гиперметрия (динамическая атаксия). Речь замедленная, скандированная. Выявляются мегалография (крупный с неровными буквами почерк) и диффузная гипотония мышц.

При патологическом процессе одного полушария мозжечка все эти симптомы развиваются на стороне поражения мозжечка (гомолатерально).


[15], [16], [17], [18]

Диагностика поражения мозжечка

Пробы, характеризирующие поражение мозжечка и динамическую атаксию:

  1. пяточно-коленная (выполняется лежа на спине с закрытыми глазами) - предлагают поднять ногу и попасть пяткой в надколенник (промахивается); провести по передней поверхности голени в направлении к пятке (соскальзывает);
  2. пяточно-кулачная - под пятку врач подкладывает собственный кулак и просит поднять ногу и вновь опустить на кулак (промахивается);
  3. пальце-носовая (с закрытыми газами указательным пальцем при размахе руки достать кончика носа - промах);
  1. пальце-пальцевая - сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами предлагают указательным пальцем, достать другой (с открытыми глазами выполняется легко, при закрытых промахивается).

Пробы, характеризирующие поражение мозжечка и статическую атаксию (проводят стоя, с закрытыми глазами, но при абсолютной страховке врачом, на случай падения пациента) - направлены на выявление устойчивости (в эту группу входит весь комплекс ортостатических проб):

  1. при широко раздвинутых ногах отмечается пошатывание с большим, наклоном в сторону пораженной доли мозжечка, особенно выражена при поворотах туловища из стороны в сторону;
  2. поза Ромберга, - стоя с закрытыми глазами (стопы сомкнуты), вытягивает руки вперед - отклонение или падение в сторону пораженного полушария или в любую сторону при патологии (червя мозжечка); при нечеткой картине проводят сенсибилизацинную пробу Ромберга (или предлагают поставить одну ногу перед другой или согнуть в колене);
  3. атаксии-абазии симптом – пациент не может передвигаться сам, но в пределах постели все активные движения сохранены.

Пробы, характеризирующие поражение мозжечка и кинетическую атаксию:

Другие пробы, характеризирующие поражение мозжечка:

  1. синергические - при взгляде вверх не происходит запрокидывания головы; при сильном рукопожатий не происходит разгибание в лучёзапястном суставе, отсутствует наморщивание лба;
  2. аодиодохокинез - проводят одновременно пронацию и супинацию кистей - на стороне повреждения движения замедленные;
  3. дисметрические –
    • с вытянутыми вперед и разведенными пальцами резко ротируют ладони, на стороне повреждения избыточная ротация;
    • симптом Ожеховского – пациент крепко опирается на ладони врача, при резком удалении опоры больной наклоняется вперед (здоровый, наоборот, отклоняется назад);
  4. дизартрия - речь скандированная с выделением каждого слога;
  5. симптом Стюарта-Холмса – человек фиксирует согнутую с локтевом суставе супинированную руку, врач пытается ее разогнуть и резко убирает руку, больной ударяет его по груди, так как не может притормозить движение своей руки;
  6. симптом Тома-Жюманти (хватания) - человек захватывает предмет, уже в начале хватания он очень широко раскрывает ладонь;
  7. симптомы Тома:
    • если толкнуть человека, стоящего боком, то это вызовет поднятие ноги на стороне воздействия и падение в противоположную сторону;
    • лежащему на спине пациенту несколько раз разводят и приводят согнутые колени, затем резко отпускают - на стороне поражения конечность непроизвольно отводится;
    • в положении стоя человеку необходимо наклониться в сторону, на здоровой стороне происходит повышение тонуса разгибателей и отведение ноги в противоположную сторону, на стороне повреждения этого не происходит;
    • человек передвигается как столб из-за ригидности мышц туловища, отмечается при поражении червя;
  8. симптом Фуа-Тевенара - при небольшом толчке в груды вперед или назад больной легко теряет равновесие, у здорового человека равновесие сохраняется.

Обследование больных, которые имеют поражение мозжечка должно проводиться в нейрохирургическом стационаре - с привлечением нейрофизиолога, отоневролога и ЛОР-врача, нейроокулиста.


[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

С точки зрения анатомического расположения мозжечок непосредственно примыкает к стволу мозга и соединен с ним с помощью своих трех ножек.
• В коре и ядрах мозжечка содержатся ганглионар-ные клетки, которые осуществляют функцию переработки информации и отправки импульсов.
• Информация о положении частей тела и активности мышц поступает в мозжечок через нижнюю ножку мозжечка (corpus restiforme) и частично через верхнюю ножку мозжечка (brachium conjunctivum).

• Вестибулярные импульсы, несущие информацию о положении головы в пространстве и ее движениях, поступают в мозжечок через нижнюю ножку.
• Импульсы, поступающие из большого мозга и имеющие переключение в ядрах моста, попадают в мозжечок через среднюю ножку мозжечка (brachium pontis).
• Информация, которая перерабатывается в коре мозжечка, проходит в виде импульсов через ядра мозжечка (и оливы), через верхнюю ножку к красному ядру и вентралатеральному ядру таламуса противоположной стороны. После переключения в таламусе и красном ядре эти импульсы достигают коры больших полушарий или через руброспинальный тракт передних рогов спинного мозга попадают в мышцы. Таким образом, мозжечок включен в систему регуляции, обеспечивающую гармоничность и скоординированность движений.

Эти структуры представлены на рисунке. Они отвечают за поступление информации, с одной стороны, о двигательных импульсах, с другой — о состоянии двигательного аппарата, позволяя мозжечку постоянно проводить сравнительный анализ плана движения с его осуществлением и контролировать двигательную функцию с помощью механизма обратной связи. Отдельные части тела имеют в коре мозжечка топическое представительство. Мозжечок снабжается кровью из ветвей позвоночной и основной артерий (задняя нижняя, передняя нижняя и верхняя артерии мозжечка).

Синдромы поражения мозжечка характеризуются следующими общими признаками:
• снижением тонуса мышц;
• отклонением произвольных движений от гармоничной идеальной линии;
• нарушением автоматических движений.


В отдельных случаях могут наблюдаться следующие симптомы:
• диссинергия (отсутствие координации участвующих в движении мышц или групп мышц):
• дисметрия (нарушение способности правильно определять необходимую амплитуду и темп движения);
• атаксия (нарушение гармоничной отлаженной работы мышц для достижения цели движения, следствием чего является отсутствие точности и плавности движения);
• интенционный тремор (нарастающее отклонение от основной линии движения по мере приближения к цели движения);

• туловищная атаксия в положении сидя;
• неуверенная походка с широко расставленными ногами;
• нистагм (особенно установочный нистагм на стороне поражения);
• нарушение речи в виде обрывочной, скандированной речи.

К наиболее частым этиологическим факторам поражения мозжечка относятся:
• дегенеративные заболевания — системные атрофии, например оливопонтоцеребеллярная атрофия;
• генетически детерминированные нарушения обмена веществ (например, атаксия-телеангиэктазия Луи-Бар, болезнь Хартнапа, пароксизмальная на следственная атаксия, абеталипопротеинемия или болезнь Бассена—Корнцвейга, ганглиозидоз при недостаточности гексозаминидазы А);
• инфекционные заболевания, например инфекционный мононуклеоз (форма острой мозжечковой атаксии детского возраста), куру (медленная вирусная инфекция);
• острые отравления с преходящим поражением мозжечка (например, дифенилгидантоином);

• приобретенные нарушения обмена веществ, например гиперкальциемия или холестаз, или состояние после резекции тонкого кишечника, сопровождаемое недостаточностью витамина Е;
• симптоматическая атрофия (коры) мозжечка при токсическом повреждении (например, алкоголем, дифенилгидантоином, органическими солями ртути), при мальабсорбции, например, вследствие спру, при парапротеинемии или при злокачественных опухолях (особенно карциноме бронхов);
• рассеянный склероз (очаги в веществе мозжечка или его проводящих путях);
• редко — нарушения кровообращения и массивные кровоизлияния в мозжечок;

• очаги в области перехода от верхней к средней трети ножки моста, поражение мозжечка развивается внезапно и сопровождается гемипарезом;
• опухоли (медуллобластома и спонгиобластома [астроцитома мозжечка] у подростков, глиома, опухоли мостомозжечкового угла);
• абсцесс;
• описаны также ремиттирующие формы поражения мозжечка, отдельные случаи при рассеянном склерозе и более частые — при семейной эпизодической атаксии.

Тремор конечностей (рук и ног), головы негативно влияет на общее состояние здоровья. Человек рано или поздно утрачивает первоначальные физические возможности и становится зависимым перед окружающими.

При появлении мозжечкового тремора потребуется длительное и специфическое лечение, ведь дегенеративные изменения мозжечка не могут проходить бесследно.

Что это такое тремор


Характер нарушений является интенционным. Если движение предполагает вовлечение большого числа суставов, проявления становятся более яркими. Тремор отличается нестабильным ритмом. При диагностике выявляют, что частота дрожания составляет 1-7 Гц.

Низкие частоты наблюдаются в проксимальных отделках. Они связаны с увеличенной нагрузкой. В этом случае активация антагонистов происходит несвоевременно. На координацию влияет состояние транскортикальной сенсомоторной петли, являющейся системой обратного контроля.

Предвосхищающие коррекции связаны с неправильным восприятием сенсорной информации. Человек физиологически не может на подсознательном уровне прогнозировать правильность движений, вследствие чего происходит тремор и больной начинает часто промахиваться. По этой причине требуется продуманная коррекция двигательной деятельности.

Симптомы мозжечкового тремора

Если развивается мозжечковый тремор, симптомы негативно влияют на физическое состояние пациента. Он постепенно утрачивает свои первоначальные физиологические возможности. Тремор проявляется в ситуациях, когда должна проявляться мелкая моторика. Например, человек не может дотронуться пальцем до кончика своего носа, держать вытянутую руку в определенном положении.

Дрожание может проявляться с одной или двух сторон, причем при двустороннем поражении часто проявляются асимметричные нарушения. Только тогда, когда человек оказывается полностью расслабленным, симптомы проходят. В остальных случаях мышцы отличаются недостаточным тонусом, причем даже малейшие движения приводят к усталости и необходимости отдыха. Человек старается контролировать свои движения, хотя регулярно промахивается.

Мозжечковый тремор часто проявляется следующими нежелательными проявлениями:

  • проблемы с речевой деятельностью;
  • неправильная походка;
  • движения глазами становятся непроизвольными.

Мозжечковый тремор головы и верхних, нижних конечностей практически невозможно успешно лечить. Заболевание является достаточно серьезным, поэтому требуется малоинвазивное хирургическое вмешательство.

Причины мозжечкового тремора

Основная причина – дегенеративные изменения мозжечка. К таким процессам обычно приводят следующие обстоятельства:


  • черепно-мозговая травма;
  • онкологическое новообразование головного мозга;
  • сильное отравление барбитуратами;
  • развитие дегенеративных заболеваний головного мозга;
  • инсульт;
  • длительный алкоголизм, наркомания.

Классический тремор мозжечкового типа проявляется только с одной стороны.

Механизм развития тремора

Развитие нарушений начинается из-за поражения структур и связей мозжечка. Серьезность ситуации определяется тем, насколько сильными оказываются нарушения движений, с какой стороны проявляется неправильная координация (с левой или правой, с двух). Мозжечковый тремор рук, ног и головы свидетельствует о прогрессировании заболевания. В дальнейшем человек страдает шаткой походкой и даже с трудом ориентируется в пространстве.

Дегенеративные изменения мозжечка являются серьезными. По данной причине лечебный курс обычно оказывается не таким эффективным, каким должен быть.

Каких видов бывает тремор

Тремор – это дрожание тела, но такое нарушение бывает различных видов и проявляется по-разному.

Вне зависимости от того, как проявляются нарушения, требуется обязательное обращение к врачам для проведения эффективных лечебных мероприятий.

Механизм лечения мозжечкового тремора

Только при легкой форме лечение является необязательным. В этом случае можно ограничиться следующими лечебными мероприятиями:

  • гимнастические упражнения для дыхательной системы;
  • стабилизация эмоционального состояния с помощью разных психологических упражнений;
  • прием натуральных успокаивающих препаратов;
  • принятие ванн с добавлением натуральных масел, обладающих седативным эффектом.

При мозжечковом треморе рекомендуется проведение лечебной физкультуры и ношение тяжелых браслетов (до 800 грамм) с целью утяжеления конечностей.

Если проявляется мозжечковый тремор, лечение предполагает прием медикаментов:

  • бета-адреноблокаторы для облегчения приступов;
  • небольшие дозировки Примидонн или Клоназепам;
  • препараты для нормализации работы щитовидной железы;
  • лекарства, улучшающие мозговое кровоснабжение;
  • гормональные медикаменты.

Для стимуляции мозжечка требуется хирургическое вмешательство с применением электрических сигналов. Также используются другие методики для улучшения работы мозжечка. Если проявляется мозжечковый тремор, лечение народными средствами не может проводиться, ведь оно будет малоэффективным в большинстве случаев.

Профилактика заболевания

Профилактика обязательно включает в себя следующие действия:

  • отказ от курения и приема алкоголя;
  • исключение из рациона или ограничение напитков с кофеином;
  • предотвращение эмоционального и психологического напряжения;
  • правильный образ жизни и умеренный спорт (плавание, бег).

Несколько форм тремора сочетаются друг с другом, поэтому нельзя проводить самолечение. Необходимо обратиться к врачу-неврологу, так как специалист поставит правильный диагноз и проведет эффективное лечение.

Тремор (дрожание) - непроизвольные насильственные ритмичные колебательные движения части тела вокруг фиксированной точки в пространстве, которые вызываются сокращениями групп мышц-антагонистов. Тремор преобладает в структуре непроизвольных движений человека и по локализации относится к гиперкинезам преимущественно стволового уровня. Тремор является полиэтиологическим синдромом и встречается в клинической практике врачей многих специальностей (неврологов, эндокринологов, психиатров и т.д.). Тремор имеет две основные характеристики: частота колебаний и их амплитуда, определяемая величиной смещения части тела вокруг фиксированной точки.

По частоте колебаний дрожание может быть условно разделено на 3 группы:

  • низкочастотное (3-5 Гц),
  • среднечастотное (5-8 Гц),
  • высокочастотное (9-12 Гц).

По амплитуде дрожание делится на:

  • низкоамплитудное,
  • среднеамплитудное,
  • высокоамплитудное.

Выделяют фокальный либо генерализованный тремор, при котором одновременно поражаются конечности, голова, нижняя челюсть, голосовые связки, язык. Подобные нарушения существенно ухудшают качество жизни и адаптацию этих пациентов в обществе.

В клинической работе невролога практическое значение имеет выделение следующих видов тремора: покоя, постурального и кинетического. Тремор покоя (статический тремор) имеет частоту 3-6 Гц и наиболее характерен для болезни Паркинсона или дегенеративных заболеваний ЦНС. Постуральный (антигравитационный) тремор характеризуется частотой 5-9 Гц, выявляется в положении с вытянутыми вперед руками и имеет место при синдроме отмены алкоголя, некоторых лекарственных препаратов, при обменных нарушениях, а также может быть психогенным или физиологическим. Кинетический тремор имеет частотную характеристику 3-10 Гц, подразделяется на тремор сокращения, проявляющийся при изометрическом напряжении мышц (при сжатии кисти в кулак) и интенционный тремор, возникающий при целенаправленном движении конечности (например, при выполнении пальценосовой пробы). Этот тип характерен для тремора Минора, поражения ствола мозга или мозжечка различного генеза (рассеянный склероз, опухоль, гематома). Вариантом кинетического тремора является task-specific tremor (тремор при выполнении определенного действия), появляющийся при выполнении точных мелких движений, таких как застегивание украшений, работа с маленькими деталями и т.п.


Клинические проявления тремора

Клинические проявления тремора полиморфны и встречаются при широком круге неврологических заболеваний. По этиологическому принципу виды тремора подразделяются на:

Физиологические: нормальный и усиленный тремор.

Патологические виды тремора:

  • эссенциальный (наследственный и спорадический);
  • паркинсонический;
  • дистонический;
  • мозжечковый (интенционное дрожание);
  • тремор Холмса (среднего мозга или рубральный);
  • невропатический;
  • психогенный.

Физиологический тремор (асимптомное дрожание) встречается у любого здорового человека при волнении, характеризуется частотой 8-12 Гц в руках и менее чем 6,5 Гц в других частях тела. Усиленный физиологический тремор отличается от физиологического большей амплитудой и чаще встречается при гиперадренергических состояниях (эмоциональный стресс, эндокринные нарушения), во время приема ряда лекарственных препаратов или алкоголя. Особенностью данного вида тремора является его значительное уменьшение или полное исчезновение при назначении β-блокаторов.

Патологический тремор. Наиболее распространенной причиной патологического тремора является эссенциальный тремор Минора, частота и степень выраженности которого увеличивается с возрастом. Этот вид может быть как наследственным (аутосомно-доминантный тип наследования с вариабельной пенетрантностью) и, соответственно, проявляться в нескольких поколениях одной семьи, так и манифестироваться спорадически у членов одной семьи. Частота эссенциального тремора составляет 4-11 Гц и зависит от того, какой сегмент тела поражен. Проксимальные сегменты характеризуются низкими частотами, дистальные - более высокими. Наиболее часто поражается голова и/или кисти рук. Для данного вида тремора характерен постуральный и кинетический компонент. Тремор Минора может представлять самостоятельную нозологическую форму, реже - сопровождать различные нарушения движений, например паркинсонизм или фокальную дистонию.

Ортостатический тремор является редким расстройством движения. Характеризуется дрожанием ног в положении стоя и исчезает при ходьбе, сидении или в положении лежа. Отличительной особенностью данного вида тремора является его высокая частота: 14-16 Гц. В положении стоя у пациента может определяться подергивание четырехглавой мышцы бедра.

Дистонический тремор представляет собой дрожание части тела, в которой локализован дистонический синдром. Для данного вида тремора характерна нерегулярная амплитуда и вариабельная частота, часто - подверженность модулирующему влиянию позы.

При треморе Холмса (рубральном треморе) представлены все 3 основных типа дрожания, которые отличаются степенью выраженности. Данный тип возникает при повреждениях среднего мозга (инсульт, ЧМТ, опухоль или рассеянный склероз). Его частота составляет 2-5 Гц.

Мозжечковый (интенционный) тремор является кинетическим и проявляется при выполнении произвольного акта. Его развитие связано с нарушением корригирующего влияния мозжечковых систем на двигательный акт вследствие повреждений, локализующихся в латеральных мозжечковых ядрах или в верхней ножке мозжечка, либо в местах их соединений. При поражении срединных структур мозжечка развивается тремор в руках, голове и туловище. При клиническом осмотре выраженность тремора различается от небольших толчкообразных движений, до крупных, переходящих в мозжечковую хорею или асинергию.

Невропатический тремор имеет место при врожденных или приобретенных невропатиях и клинически напоминает эссенциальный тремор. Причиной дрожания является нарушение проприоцептивной чувствительности. Характерной чертой невропатического тремора является его усиление при выполнении задания (пальценосовой пробы и др.) с закрытыми глазами.

Психогенный тремор - наиболее сложный вид дрожания, поскольку требует исключения его органической природы. Данный вид может быть постуральным, а может проявляться в покое или при движении. Клинически психогенный тремор характеризуется внезапным началом, спонтанной ремиссией, стационарным течением и неклассифицируемыми видами тремора.


Диагностика тремора

Диагностика тремора основана на объективных тестах и инструментальных методах исследования. К широко известным объективным тестам относятся: рисование спирали, наливание воды из чаши, шкалы оценки тремора, тест лабиринта Гибсона. Инструментальные методы исследования включают позитронно-эмиссионную томографию, поверхностную электромиографию (ЭМГ), оптические методики и акселерометрию. Позитронно-эмиссионная томография позволяет с помощью меченых изотопов (F 18 , O 15 ) проследить за изменением уровня регионарного кровотока и оценить локализацию вовлечения нейронов. Поверхностная суммарная ЭМГ регистрирует запись залпов определенной частоты и амплитуды, которые чередуются с участками изолинии. Оптические методики основаны на использовании источника света и регистрирующего устройства.

Современным методом регистрации тремора является акселерометрия. Методика основана на использовании специальных датчиков - акселерометров, измеряющих линейное ускорение, характерное для всех движений (кроме случаев с постоянной скоростью). Получаемые сигналы с помощью аналогово-цифрового устройства преобразуются в цифровые и поступают в компьютер. Специальными программами производится их обработка, что позволяет построить графическую зависимость перемещения датчиков во времени, уточнить частотную и амплитудную характеристику движения.


Лечение тремора

Выделяют этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение тремора. В современной клинической практике наиболее распространена симптоматическая терапия дрожания, выбор которой зависит от типа тремора.

Препаратами выбора коррекции кинетического тремора являются β-блокаторы, бензодиазепины или вальпроаты. Механизм воздействия β-блокаторов (анаприлин, пропранолол) на дрожание окончательно не изучен. Препарат назначают в начальной дозе 10 мг 3 раза в день, с постепенным повышением до максимальной дозы 240 мг/сут. По данным Koller W. C., пропранолол в дозе 160 мг/сут уменьшает амплитуду тремора на 50-70%. Среди недостатков лечения β-блокаторами - относительно высокая частота отмены лечения (в основном из-за возникновения повышенной утомляемости и брадикардии) и невозможность резкого прекращения их приема. Бензодиазепины (диазепам, клоназепам) воздействуют на тремор за счет своего противосудорожного и миорелаксирующего эффектов. Дозировка подбирается индивидуально и обычно составляет 4-6 мг/сут. Побочными эффектами бензодиазепинов являются головокружение, сонливость, возможное привыкание. Соли вальпроевой кислоты (производные натриевой и кальциевой соли) оказывают влияние на тремор посредством воздействия на обмен гамма-аминомасляной кислоты. Их суточная доза составляет 300-600 мг/сут. Побочные эффекты этих медикаментов - тошнота и диарея.

С целью влияния на тремор покоя применяют антихолинергические препараты, агонисты дофаминовых рецепторов, L-допа-содержащие препараты, амантадины. Антихолинергические препараты (тригексифенидил, бипериден) обладают центральным и периферическим холинолитическим эффектом, могут назначаться в дозировке 1-2 мг 3 раза в сутки. Применяются, прежде всего, у пациентов молодого и среднего возраста. В настоящее время циклодол редко используют в связи с его частыми побочными эффектами (сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания, психотические нарушения). Агонисты дофаминовых рецепторов (мирапекс, проноран, апоморфин) воздействуют на тремор путем прямой стимуляции специфических Д1, Д2, Д3 рецепторов, обеспечивают равномерный синтез и высвобождение дофамина, не индуцируют антиоксидантный стресс. Лечение начинают с малых доз с постепенным наращиванием дозы до 150 мг/сут. В последние годы начал применяться метод введения апоморфина с помощью особой помпы, эффективность которого сопоставима с нейрохирургическим вмешательством. L-допа-содержащие препараты (наком, мадопар, синдопа, синемет) представляют собой метаболические предшественники дофамина. Эффективность их воздействия на дрожание существенно меньше, чем на ригидность и акинезию. Средняя терапевтическая доза составляет 500-750 мг/сут. Увеличение дозы приводит к моторным флюктуациям и дискинезиям. Амантадины (ПК-Мерц, мидантан) с успехом применяются для лечения акинезии и ригидности у пациентов с болезнью Паркинсона и симптоматическим паркинсонизмом. Нам не встретилось работ о влиянии амантадинов на паркинсонический тремор. Поэтому в июне - ноябре 2006 г. на базе 2-го неврологического отделения 5-й городской клинической больницы г. Минска нами проведено клиническое исследование по оценке эффективности инфузионной формы ПК-Мерца на дрожание в комплексном лечении болезни Паркинсона.

На фоне проводимой терапии наряду с регрессом экстрапирамидной ригидности и гипокинезии у 3 пациентов (10%) достигнуто полное исчезновение постурального тремора и тремора покоя. Еще у 6 пациентов (20%) было отмечено исчезновение постурального дрожания и уменьшение тремора покоя. В 16 случаях (53,3%) - одновременное значительное уменьшение тремора покоя и постурального тремора (амплитуда дрожания уменьшилась более чем на 50% согласно данным акселерометрии). Влияния препарата на частоту паркинсонического дрожания во время лечения зафиксировано не было.

Результаты влияния препарата на амплитуду дрожания приведены на рисунке: до лечения амплитуда тремора покоя в исследуемой группе составила: медиана - 272 ед.; 25-й перцентиль - 112 ед.; 75-й перцентиль - 611 ед.; среднее отклонение - 641. После лечения амплитуда тремора достоверно уменьшилась: медиана - 73 ед.; 25-й перцентиль - 29 ед.; 75-й перцентиль - 149 ед.; среднее отклонение - 134 (p

Отсутствие эффекта от всех видов консервативного лечения во всем мире является показанием для нейрохирургического вмешательства. Паллидарная стимуляция и стимуляция субталямического ядра являются в настоящее время наиболее современными хирургическим вмешательствами для уменьшения тремора.

Таким образом, тремор является наиболее частым проявлением гиперкинетического синдрома, обладает существенным клиническим полиморфизмом, затрудняющим его диагностику. Существенную пользу в распознавании тремора приносят инструментальные методы. Одним из современных методов регистрации дрожания является акселерометрия. Подход медика к лечению тремора должен быть дифференцированным, индивидуальным и ступенчатым. В терапии паркинсонического дрожания показано применение инфузионной формы препарата ПК-Мерц. При отсутствии эффекта прибегают к политерапии или нейрохирургическому вмешательству.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.