Доступ к периферическим нервам

Наиболее распространенными операциями на нервных стволах явл: освобождение нерва от рубцовых ущемлений (невролиз) и шов нерва.

Невролиз(возник после тупого повреждения нерва). Разрез кожи 8-10 см, на расстоянии 2-3 см от проекц линии. Рассекают фасцию и рубцовое образование.Начинают выделение нерва,изолируют его ,подводят под него марлевые полоски, скальпелем рассекают рубцовую ткань,сдавливливающую ствол нерва.Освобождают нерв от рубцов,излишки окруж рубцовой ткани удаляют от эпиневрия.Для предупреждения рецидива рубцовых ущемлений ствол нерва премещают в мышечное ложе или в жировую клетчатку. Ложе зашивают 2-3 кетгутовыми швами.

Шов нерва. 1)Обнажение нерва 2)Невролиз 3)Осмотр и определение границ резекции нерва 3)Мобилиз концов нерва и подготовка ложа 5) Резекция поврежден участков 6) наложение эпиневральных швов 7) закрытие раны.

При полном анатомич прерыве нервного ствола. Нерв выделяют,иссекают рубцовые ткани, если концы нерва не связаны рубцовым мостиком, то захватив концы иссекают их в пределах здоровых тканей. При наличии мостика пересекают нерв в поперечном направлении выше и ниже рубца. Далее приступают к мобилизации отрезков нерва,что бы обеспечить их сшивание без натяжения. Отрезки сближают до соприкосновения, затем накладывают по бокам сведенных концов два направляющих шва из тнкого шелка(перпендик пов нерва),захватывая только эпиневрий, завязывают и добавляют 2-3 промежуточных шва.

2) Врожденные паховые грыжи.

В эмбриогенезе происходит опущение яичка, впереди которого как проводник идёт processus vaginalis peritonei. ---к рождению отросток облитерируется и рассасывается на протяжении кроме дистальной части, покрывающей яичко(tunica vaginalis propria). Если не происходит заращенияотростка, то остаётся полностью открытым проход из брюшной полости по каналу брюшинного отростка до яичка.При проникновении сюда внутренностей образуется врожд.п.г)

Особенности оперативного лечения врожд.п.г

пластика пахового канала образованием дубликатуры апоневроза без вскрытия пахового канала.

Особенности операции при скользящих грыжах.

Скользящая грыжа(3%)-если в пах.канал опускается орган, частично покрытый брюшиной(colon ascendens, colon sigmoideum, мочевой пузырь). Одной из стенок гр.мешка является непокрытая брюшиной стенка кишки или мочевого пуз.

Главное-правильно распознать скользящую грыжу и не вскрать просвет органа.

Грыжевой мешок иссекают по краю кишки --- к-ку погружают в бр.п-ть---ушивают брюшину и поперечную фасцию в обл. внутреннего отв. Пах.канала.---пластика пах. Канала.

Особенности операции при ущемленных грыжах.

Вскрытию пахового канала предшествует выделение грыж. мешка(часто происх. самовправление; если срок ущемления мал, значит операция как при плановом грыжесечении) Если ущемление осталось,---взять стенки гр.мешка зажимами, ---рассечение и ревизия содержимого.

1) органы не изменены, имеют блестящий покров и пульсацию сосудов---вправляют---обычное грыжесечение

2)нарушение кровообр---попытка восстановить(рассек внутреннее ущемляющее кольцо; 0,25% новокаин в брыжейку 10мл)

2а)восствновление цвета и пульсации---см1)

2б)через 20мин нет изменений--- резекция к-ки в пределах здоров. тканей.

Раздел:Термины на О

| E-mail |
| Печать

Оперативные доступы к нервам конечностей.

Доступы к плечевому сплетению.

Передний проекционный доступ к нервам.

Передний проекционный доступ — линейным разрезом проводят от середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз через середину ключицы, далее по грудино-дельтовидной борозде и после пересечения подключично-подкрыльцовой области, продолжают по передней подкрыльцовой линии до шестого межреберья. Доступ пригоден для широкого обнажения первичных и вторичных стволов сплетения, начальных отделов периферических нервов руки, что крайне необходимо при преганглионарных повреждениях плечевого сплетения для выделения межреберных нервов, используемых в качестве невротизаторов. Широкий доступ значительно облегчает подход к межреберным нервам, позволяет выделить их на достаточном протяжении для прямого анастомозирования с начальными отделами периферических нервов руки.

Задне-боковой доступ к нервам.

Задне-боковой доступ — позволяет подойти с помощью микрохирургической техники, обеспечивающей сохранение кровоснабжения поврежденных стволов сплетения. Наружная яремная вена, как правило, сохраняется; в ряде случаев ее используют для аутовенопластики поврежденных участков подкрыльцовой и плечевой артерий.

В подключичной области пересекают поперек волокон большую и малую грудные мышцы с сохранением передних грудинных нервов, проникающих в малую грудную мышцу с ее задней поверхности. При частичных параличах верхнего типа эти нервы могут быть использованы для невротизации.

После выделения из рубцового конгломерата первичных, вторичных стволов, начальных отделов периферических нервов руки и подкрыльцовой артерии, производят идентификацию структур плечевого сплетения по оценке топографических взаимоотношений структур интраоперационной электростимуляции.

Оперативные доступы к нервным стволам верхней конечности.

Обнажение лучевого нерва в подмышечной впадине.

Выделение лучевого нерва в этой области представляет большие трудности в виду глубокого залегания его под сосудисто-нервным пучком. Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Разрез кожи начинают от наиболее глубокой точки подмышечной впадины по направлению к латеральной ножке трехглавой мышцы на уровне верхней трети плеча. Рассекают фасцию сосудисто-нервного влагалища и оттягивают тупым крючком локтевой нерв, плечевую артерию и срединный нерв. После этого обнаруживают лучевой нерв. В зависимости от характера его повреждения производят невролиз или иссечение невромы.

Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча.

Положение больного на животе, рука отведена и помещена на приставной столик. Можно также уложить больного на здоровый бок. Разрез кожи длиной 10-12 см начинают от середины заднего края дельтовидной мышцы и продолжают по направлению к наружному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию, расслаивают и рассекают скальпелем промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Раздвинув широко крючками головки мышцы, подходят к плечевой кости, где и находят лучевой нерв. В этой области он может быть ущемлен (при переломах плечевой кости) и спаян с костной мозолью. В таком случае для обнажения нерва трепанируют плечевую кость и выполняют невролиз или шов нерва в зависимости от характера повреждения. Вмешательство завершают иммобилизацией локтевого сустава гипсовой лонгетой.

Обнажение лучевого нерва в локтевой области.

Разрез кожи длиной 10-12 см начинают от латерального края двуглавой мышцы у перехода ее в сухожилие и продолжают вниз на предплечье по внутреннему краю плече-лучевой мышцы. Рассекают фасцию и оттягивают крючком плече-лучевую мышцу латерально, а сухожилие супинатора — медиально. Выходящий из-под латерального края двуглавой мышцы лучевой нерв разделяется в локтевой области на поверхностную и глубокую ветви. При выделении основного ствола нерва в локтевой области от спаек необходимо иметь в виду возможность повреждения поверхностной его ветви. Осторожной препаровкой избегают этого осложнения. Выделяют центральный и периферический концы лучевого нерва и осуществляют необходимый вид оперативного вмешательства. Прикрывают мышцами область шва и послойно зашивают операционную рану. Руку иммобилизуют в локтевом суставе при помощи гипсовой лонгеты.

Обнажение срединного нерва.

Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Срединный нерв на плече имеет такую же проекционную линию, как и плечевая артерия. Поэтому оперативные доступы к срединному нерву почти аналогичны доступам к плечевой артерии, при которых придерживаются внепроекционных разрезов.

Обнажение срединного нерва в верхней трети плеча.

Топографо-анатомические условия для выделения нерва из спаек на этом уровне вызывают большие технические трудности. Здесь, в вилке, образованной двумя ножками плечевого сплетения (латеральная и медиальная), из которых формируются срединный нерв, проходит подкрыльцовая артерия. Поэтому обнажение нерва сопряжено с опасностью повреждения этой артерии. Иногда наблюдается сочетанные их повреждения. Хирургическое вмешательство в таких случаях может вызвать необходимость одновременной операции на подкрыльцовой артерии и срединном нерве.

Обнажение срединного нерва в средней трети плеча.

Разрез кожи длиной 8-10 см производят по медиальному краю двуглавой мышцы. Рассекают фасцию плеча и переднюю стенку двуглавой мышцы, являющуюся передней стенкой сосудисто-нервного влагалища. Из-за близкого расположения плечевой артерии и срединного нерва необходимо весьма осторожно разъединить рубцовую ткань, в которую нередко вовлекаются одновременно кровеносные сосуды и нерв. В зависимости от характера повреждения производят невролиз, шов нерва либо аутотрансплантацию. Конечности иммобилизуют при помощи гипсовой лонгеты.

Обнажение срединного нерва в верхней трети предплечья.

Положение больного на спине, руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 8-10 см начинают от середины локтевой ямки и проводят вниз на предплечье по проекционной линии. Края раны растягивают крючками и рассекают скальпелем фасцию предплечья между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором. Сомкнутыми анатомическими пинцетами проникают в межмышечный промежуток и отыскивают нерв, проходящий между головками круглого пронатора. В верхнем участке разреза (в локтевой ямке) следует иметь в виду поверхностное расположение нерва, впереди него проходит локтевая артерия.

Обнажение срединного нерва в нижней трети предплечья и на кисти.

Положение больного на спине. Руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 6-8 см проводят по срединной линии предплечья, что соответствует медиальному краю лучевого сгибателя кисти. Рассекают фасцию предплечья и разводят крючками сухожилие лучевого сгибателя кисти с латеральной стороны, а сухожилие длинного и поверхностного сгибателя пальцев — с медиальной: между ними на небольшой глубине находят ствол срединного нерва. При необходимости обнажить ствол срединного нерва в области перехода его на кисть, разрез удлиняют по проекции срединного нерва.

После выполнения операции на нерве накладывают швы на фасцию предплечья. Предплечье и кисть иммобилизуют гипсовой лонгетой.

Обнажение локтевого нерва.

Доступы к нерву на протяжении верхней и средней трети плеча аналогичны таковым к срединному нерву. При этом не следует повреждать коллатеральную локтевую ветвь лучевого нерва к медиальной головке трехглавой мышцы, располагающуюся на небольшом расстоянии под локтевым нервом.

Обнажение локтевого нерва в нижней трети плеча.

Разрез кожи длиной 8-10 см проводят от середины медиальной двуглавой борозды по направлению к внутреннему надмыщелку плеча. Рассекают фасцию плеча по краю внутренней головки трехглавой мышцы. После этого тупыми крючками оттягивают ее край кзади, а медиальную головку двуглавой мышцы — кпереди. На медиальной поверхности внутренней головки трехглавой мышцы находят локтевой нерв.

Перемещение локтевого нерва в локтевую ямку.

При наличии больших дефектов нервного ствола в нижней трети плеча, где не удается непосредственное сопоставление отрезков нерва, прибегают к перемещению центрального и периферического отрезков в область локтевой ямки. Для этого удлиняют вертикальную часть разреза и продолжают его на предплечье, на 6-7 см ниже локтевой ямки и приступают к выделению отрезков нерва. Сначала выделяют из спаек проксимальный отрезок вместе с центральной невромой, затем рассекают внутреннюю межмышечную перегородку и переводят этот отрезок в среднее мышечное ложе. Выделенную часть нерва с невромой обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым изотоническим раствором, и приступают к обнаружению периферического отрезка локтевого нерва в верхней трети предплечья. Выделенный периферический отрезок прошивают толстой нитью через неврому и протягивают его в область локтевой ямки через тоннель, проделанный корнцангом под группой мышц сгибателей предплечья. При этом необходимо периферический отрезок нерва осторожно выделить, чтобы не повредить двигательных ветвей, отходящих здесь к мышцам - сгибателям. Чтобы осуществить безболезненно эту процедуру, вводят под мышцы-сгибатели предплечья значительное количество раствора новокаина. Удаляют центральную неврому, иссекают рубец и сшивают отрезки нерва посредством интерфасцикулярного шва или аутотрансплантации. Локтевой сустав иммобилизируют гипсовой лонгетой.

Обнажение локтевого нерва на кисти.

Разрез кожи начинают на 4 см выше и на 0,5 см латеральное гороховидной кости и проводят его вниз на кисть в виде дуги по ее краю. Пересекают утолщенный листок собственной фасции, имеющий вид связки. Разводят крючками края раны, после чего становится видна глубокая ветвь локтевого нерва, идущая вместе с локтевой артерией в толщу мышц возвышения V пальца.

В зависимости от состояния выделенного нервного ствола выполняют операцию невролиза либо накладывают шов нерва.

Оперативные доступы к нервным стволам нижней конечности.

Обнажение седалищного нерва в ягодичной области.

Проекционная линия седалищного нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом. Положение больного на здоровом боку. Дугообразный разрез кожи (выпуклостью кпереди) начинают от гребня подвздошной кости и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. Надрезают ягодичную фасцию у верхнего и нижнего краев большой ягодичной мышцы и проникают пальцем под эту мышцу. Под защитой зонда или пальца пересекают мышцу вблизи апоневротического растяжения. Далее рассекают глубокий листок ягодичной фасции, после чего оттягивают кверху и медиально большой кожно-мышечный лоскут. Тампоном расслаивают межмышечную клетчатку и у нижнего края большой ягодичной мышцы находят седалищный нерв. Далее приступают к освобождению нерва от спаек по ходу раны и выполнению операции невролиза или же удаления невромы с последующим наложением эпиневральных швов (5-6). После этого сшивают края большой ягодичной мышцы и фасцию. Швы на кожу. Иммобилизация конечности.

Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра.

Положение больного на спине. Разрез кожи длиной 10-12 см проводят по проекционной линии: рассекают фасцию, проникают тупым инструментом между мышцами. Крючками отводят длинную головку двуглавой мышцы кнаружи, а полусухожильную и полуперепончатую мышцу — кнутри. Раздвигая клетчатку между этими мышцами, находят седалищный нерв. Следует помнить, что длинная головка двуглавой мышцы бедра пересекает нерв косо снутри кнаружи. При наличии спаек нерва с мышцей разделяют рубцы, оттягивая двуглавую мышцу кверху и латерально или книзу и медиально. В случаях крупных дефектов нерва, образовавшихся после иссечения невромы (6-8 см), для сопоставления центрального и периферического отрезков нерва и наложения швов необходимо согнуть конечность в коленном суставе или прибегнуть к аутотрансплантации. Послойное зашивание раны. Иммобилизация конечности гипсовой повязкой.

Обнажение большеберцового нерва в верхней трети голени.

Положение больного на животе, колено слегка согнуто. Срединный разрез кожи по задней поверхности голени, переходящий на область подколенной ямки. Рассекают фасцию, прикрывающую сосудисто-нервный пучок в подколенной ямке, и приступают к разделению головок икроножной мышцы, начиная от уровня мыщелков бедра. При разрезе фасции оберегают от повреждения крупные сосуды и медиальный кожный нерв голени. В подколенной ямке высвобождают большеберцовый нерв из клетчатки либо от спаек и берут его на держалки. Проникая пальцем между головками икроножной мышцы, разделяют их скальпелем или ножницами, строго придерживаясь срединной линии, достигая середины голени. При растягивании икроножной мышцы крючками хорошо видны ветви большеберцового нерва, проникающие в каждую из головок этой мышцы. Находят сухожильную дугу камбаловидной мышцы, под которую проходит большеберцовый нерв. Рассекают сухожильную дугу и камбаловидную мышцу вдоль ее пучков. При манипуляции на нерве следует помнить о близком его соседстве с подколенной веной и артерией.

Обнажение общего малоберцового нерва в верхней трети голени.

Малоберцовый нерв, выходя из подколенной ямки на передне-боковую поверхность голени, огибает шейку малоберцовой кости и разделяется на глубокую и поверхностную ветви. На этом участке чаще всего и происходят повреждения малоберцового нерва. Положение больного на здоровом боку, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез кожи длиной 8-10 см начинают от нижней части легко пальпируемого сухожилия двуглавой мышцы бедра и продолжают его книзу, на боковую поверхность голени, огибая головку малоберцовой кости сзади. Позади и ниже головки осторожно рассекают фасцию и находят нерв непосредственно над ней на шейке малоберцовой кости, дистальнее — место деления нерва на глубокую и поверхностную ветви.

Обнажение глубокого малоберцового нерва.

Разрез кожи длиной 8-10 см проводят вниз от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, т. е. по линии проекции передней большеберцовой артерии. Прежде чем рассечь собственную фасцию голени, стараются найти на ней беловатую полоску, обозначающую межмышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Рассекают по этой линии собственную фасцию голени, а также частично мышцу и проникают тупым инструментом в промежуток между указанными образованиями. Нерв располагается на межкостной связке вместе с передними большеберцовыми сосудами.

Операции на нервах.

Микрохирургия

представляет собой новое направление хирургии, которое характеризуется использованием систем оптического увеличения, специального инструментария и шовного материала, применяемого для операций на структурах весьма малого размера, например на сосудах диаметром менее 2 мм. Благодаря использованию микрохирургической техники значительно расширились возможности реконструктивной хирургии артерий и вен малого диаметра, лимфатических сосудов и нервов, появилась возможность выполнять реплантацию пальцев и кисти при их травматической ампутации.

Операционный микроскоп обеспечивает одновременное видение операционного поля для двух или трех хирургов, снабжен трансфокатором, фотографической и телевизионной камерами. Микрохирургические инструменты нежные, высокоточные; рабочие бранит их выполнены под микроскопом. Особо важными инструментами дли микрохирургических операций являются специальные ножницы, микроскальпель - копьс, прецизионные пинцеты для завязывания нитей, специальные иглодержатели, клипсы для пережатия сосудов малого диаметра и пинцеты для электро-коагуляции. Шовный материал для операций на сосудах малого диаметра имеет толщину 20—25 мкм.

Применение микрохирургической техники позволяет накладывать анастомоз между трансплантатом (аутовеной) и артериями голени весьма точно, прецизионно и тем самым обеспечивать его проходимость и наилучшую функцию. Как уже указывалось, микрохирургия сделала возможной реплантацию пальцев и кисти.

Общие требования: предохранять эпиневрий от травмы и тщательно осуществлять гемостаз раны. Операции производят без наложения кровоостанавли-вающего жгута. Обязательное требование: обнажение нерва в пределах неизменных тканей выше и ниже повреждения. Операции на нервных стволах при травмах про-изводят через 6-8 недель после заживления раны.

Показания: полный или частичный перерыв нервного ствола, сдавление нерва рубцами. Первичные операции проводят одновременно с первичной хирургической обработкой раны, вторичные, выполняются в различные сроки после ранения нерва.

Обнажение бедренного нерва (n. femoralis). Разрез проводят от spina iliaca ante-rior superior косо вниз. Нерв выделяют у внутреннего края m. iliopsoas. Кнутри от нерва проходят бедренная артерия и вена.

Обнажение седалищного нерва (n. ischiadicus).Проводят дугообразный разрез от spina iliaca posterior superior по направлению в наружной части большого вертела бедренной кости с обязательным рассечением m. gluteus maximus. Рассекают fascia lata и проникают между m. biceps femoris и m. semitendinosus. Отводят длинную го-ловку двуглавой мышцы бедра кнаружи, а полусухожильную мышцу – кнутри, на-ходят седалищный нерв.

Обнажение большеберцового нерва (n. tibialis).В верхней трети голени разрез ведут от середины подколенной ямки вертикально вниз на 10-12 см. В средней трети голени разрез проводят по линии, расположенной на 1,5 см кнутри от внутреннего края большеберцовой кости и идущей к точке, расположенной на середине расстоя-ния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой. В нижней трети голени разрез проходит по внутреннему краю ахиллова сухожилия.

Обнажение общего малоберцового нерва (n. peroneus communis). В подколен-ной ямке разрез проводят над сухожилием m.biceps femoris до места прикрепления мышцы к capitulum fibulae. В верхней трети голени разрез проводят от нижней части сухожилия двуглаво мышцы бедра до проекции m. extensor digitorum longus.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

2) Врожденные паховые грыжи.

Особенности оперативного лечения врожд.п.г

пластика пахового канала образованием дубликатуры апоневроза без вскрытия пахового канала.

Особенности операции при скользящих грыжах.

Главное-правильно распознать скользящую грыжу и не вскрать просвет органа.

Особенности операции при ущемленных грыжах.

1) органы не изменены, имеют блестящий покров и пульсацию сосудов---вправляют---обычное грыжесечение

2)нарушение кровообр---попытка восстановить(рассек внутреннее ущемляющее кольцо; 0,25% новокаин в брыжейку 10мл)

2а)восствновление цвета и пульсации---см1)

2б)через 20мин нет изменений--- резекция к-ки в пределах здоров. тканей.

При наложении отсроченного и позднего швов:

1) нервы, лежащие глубоко, обнажаются по проекционной линии;

2) нервы, лежащие поверхностно, обнажаются окольным доступом во избежание формирования кожного рубца над нервом;

3) нервы, лежащие поверхностно в области суставов, обнажаются поперечным или штыкообразным доступом, чтобы кожный рубец лежал над нервом не продольно, а пересекал его только в одном месте.

При наложении раннего шва доступ осуществляется во время ПХО раны и зависит от ее размеров и формы. Если раневой доступ окажется недостаточным, проводят дополнительные разрезы с учетом вышесказанного.

Операции при больших дефектах нервных стволов

Большим дефектом для лучевого, срединного и локтевого нервов является диастаз между отрезками 2 см, для седалищного нерва он несколько больше, а для пальцевых нервов исчисляется в миллиметрах.

1. Изменение положения в суставах и мобилизация нерва. Выделение из клетчатки, рассечение соединительнотканных перегородок и тяжей, связанных с эпиневрием. Иногда даже пересечение ветвей отходящих ниже уровня повреждения, но до этого следует оценить степень их важности. При повреждении нервов (локтевого и срединного) на уровне лучезапястного сустава мобилизуют их центральные отрезки вверх до локтевого сустава. При повреждении срединного нерва на уровне подмышечной ямки мобилизуют периферический отрезок до локтевого сустава, при повреждении в средней трети плеча – мобилизуют оба отрезка.

2. Перемещение нерва в новое ложе. Этот способ применяется для удлинения локтевого нерва перемещением его с задней локтевой области в локтевую ямку. (Объяснение).

3. Укорочение конечности при повреждении нескольких важных нервов в сочетании с переломом кости.

4. Невротизация - наложение анастомоза между центральным отрезком менее важного в функциональном отношении нерва (которым жертвуют, пересекая его) с периферическим отрезком поврежденного, но более важного в функциональном отношении нерва для восстановления его функций.

Теоретическое обоснование этой операции было разработано физиологами. Еще в позапрошлом веке Rawa произвел перекрестное сшивание пересеченных сгибательных и разгибательных нервов задних лап лягушки (центральный отрезок седалищного нерва с периферическим отрезком бедренного и наоборот). И лягушка стала прыгать назад. В 30-х годах прошлого века в лаборатории известного советского физиолога П. К. Анохина продолжили эти опыты. В периферический отрезок пересеченного лучевого нерва вшивался центральный отрезок пересеченного блуждающего нерва. После завершения регенерации иннервация мышц восстановилась, и собака пользовалась лапой как обычно. Только при разминании мышц у нее возникали рвотные движения, а при легком раздражении кожи появлялся кашель. Восстановление иннервации объяснялось перестройкой нервных центров.

В настоящее время чаще всего невротизацию проводят при повреждении иннервирующего мимические мышцы лицевого нерва в недоступных участках основания черепа. Ствол лицевого нерва выделяется у места выхода его из шилососцевидного отверстия и пересекается. К периферическому отрезку подшивается центральный отрезок пересеченного диафрагмального нерва. В первое время после завершения регенерации мимические мышцы сокращаются в такт дыхательных движений, но затем это проходит, и они сокращаются в соответствии со своим предназначением.

При повреждении общего малоберцового нерва в подколенной ямке реиннервировать его можно ветвью большеберцового. Поскольку при невротизации нерв меньшего калибра соединяется с более крупным периферическим отрезком, между отрезками следует оставить диастаз 1 мм. Это позволит вырастающим из колб роста нейрофибриллам врасти в большее количество эндоневральных трубок.

5. Пластика нервов

К наиболее старым попыткам пластического замещения обширных дефектов нервов относятся разнообразные способы тубулизации. В дефект нерва вшивались артерии, вены, трубки из магнезии, резины, желатина и т.д. Эти операции были основаны на представлении о свободном росте аксонов в сторону наименьшего сопротивления. Однако, как выяснилось потом, для роста аксонов нужны шванновские клетки, а для упорядоченного расположения шванновских клеток необходимы направляющие соединительнотканные структуры. Не увенчались успехом пересадки нервов, взятых от трупов и животных и подвергнутых разными способами консервации. Чаще всего трансплантат отторгался, а если и вживался, то роста аксонов по нему не наблюдалось ни в одном случае.

В настоящее время для замещения дефекта нервного ствола используются кожные нервы самого больного: n. cutaneus surae medialis и n. suralis.

Поскольку диаметр кожного нерва намного меньше восстанавливаемого, раньше несколько нарезанных фрагментов кожного нерва соединяли в пучок и вставляли в дефект. Сейчас под операционным микроскопом кожными нервами соединяют пучки нервного ствола. (Поговорить о восстановлении кровоснабжения трансплантатов).

Родовые повреждения плечевого сплетения

Сравнительно большие размеры плечевого сплетения, более высокое расположение его и тонкий слой покровных тканей способствуют травматизации сплетения в родах. При нормальном течении родов повреждения встречаются редко. Травма возникает при трудных родах - неправильном положении плода, несоответствии родовых путей, слабости родовой деятельности. Непосредственная же причина: грубые манипуляции при низведении запрокинутой ручки, насильственное выведение застрявших плечиков с тракцией и ротацией головки, интенсивное выведение плода за туловище при фиксированном черепе (ягодичное предлежание). Даже простое надавливание пальцем на надключичную ямку может травмировать сплетение. Применение же акушерских щипцов увеличивает частоту повреждений в 100 раз. Вследствие паралича разных групп мышц возникают контрактуры суставов верхней конечности.

Возможны следующие виды повреждений сплетения:

1) неподдающиеся восстановлению - отрыв корешков от спинного мозга и разрыв корешков;

2) поддающиеся восстановлению - разрыв спинальных нервов и пучков плечевого сплетения, ушибы и надрывы их с кровоизлияниями и последующим рубцеванием.

Начинают с консервативного лечения, направленного на рассасывание гематом и предотвращение рубцовых процессов. Через 2-3 месяца, при неуспехе консервативного лечения, показано оперативное вмешательство. Но перед ним необходима точная диагностика, т.к. при повреждении корешков операция не дает эффекта.

Применяются следующие оперативные приемы:

1) ревизия и сопутствующий невролиз плечевого сплетения;

2) шов разорванных пучков и нервов;

реплантация конечностей

Под реплантацией конечностей понимают оперативное приживление временно отделенного сегмента конечности с восстановлением кровоснабжения и иннервации.

Экспериментальные работы по реплантации конечностей стали проводиться в начале XX века. Первую успешную операцию осуществил Hoptner в 1903 г., пришив временно отделенную конечность собаке. Животное погибло через 10 дней от наркоза во время перевязки. В иностранном руководстве по реплантациям написано, что стойкого приживления конечности в эксперименте впервые достиг советский ученый А. Г. Лапчинский. В 1960 г. он представил отдаленные результаты наблюдения за собакой с функционирующей реплантированной конечностью. Им и другими отечественными учеными было установлено, что при сохранении отсеченной конечности в условиях комнатной температуры реплантация была успешной, если с момента отсечения конечности до восстановления кровотока в ней проходило не более 2–2,5 часов. Реплантация в более поздние сроки приводила к интоксикации и гибели животного. А. Г. Лапчинскому удавалось продлить жизнеспособность отсеченной конечности путем охлаждения ее до +2 о С. лучшим способом консервации автор считал перфузию отсеченной конечности в течение часа холодной гепаринизированной кровью с последующим содержанием в холодильнике. Непосредственно перед реплантацией в течение часа вновь проводилась перфузия, на этот раз свежей, теплой кровью с целью окислить и удалить возникшие при аноксии недоокисленные продукты обмена веществ. В ряде опытов промывание конечности от токсических продуктов проводилось физиологическим раствором с гепарином. По этой методике удавалось приживлять конечность через 28 часов после отсечения. В условиях реальной травмы такое обеспечение оторванного сегмента конечности нереально. Да и сама травма – это не деликатное отсечение в условиях стерильной операционной. В 1961 г. П. И. Андросов сообщил, что при попытке пришить оторванную конечность у 2 пациентов, доставленных в клинику в пределах 2 часов после травмы, к концу сложной и длительной операции в реплантируемых конечностях наступило трупное окоченение.

Впервые о 2 успешных реплантациях сообщил в 1964 г. американский хирург Рональд Маст. Первая операция была произведена им в 1962 г. у 12-летнего мальчика, правая рука которого была отрезана колесами поезда за 10 мин до поступления в госпиталь. Пока хирурги готовились к операции отчлененная конечность находилась в холодильнике. Реплантированная конечность прижила. Мальчик осмотрен через 6 лет. Конечность функционировала в полном объеме. В 1963 г. в тот же госпиталь доставили мужчину 44 лет, пролежавшего на железнодорожных рельсах около 1,5 часов с отрезанной правой рукой на уровне нижней трети плеча. Произведена срочная реплантация. Кровоснабжение конечности было восстановлено через 5 ч. после травмы. Конечность прижила, но кисть оказалась функционально непригодной. В локтевом суставе возможны были только пассивные движения.

В 1964 г. Williams реплантировал верхнюю конечность у юноши 20 лет, оторванную на уровне плеча за час до поступления в клинику. Во время транспортировки конечность была обложена льдом. Оперировали 2 бригады. Операция длилась 7,5 часов. Через 7 лет молодой человек служил в армии.

Показаниями к реплантации является малая зона повреждения мягких тканей с перерывом кровообращения при тепловой ишемии не более 6 часов. Там, где имеется обширное повреждение кожи, мышц и костей и, соответственно сосудов и нервов, показания к реплантации вызывают сомнения. Однако у детей репаративные возможности выше. Это подтверждается таким наблюдением. У девочки Оли, 7 лет, правая верхняя конечность была откушена медведем на уровне средней трети плеча. Причем срединный и локтевой нервы, были вырваны из своего ложа в средней трети предплечья. После реплантации отмечено 100% восстановление функций кисти и пальцев. А это главный критерий при определении показаний к реплантации. Наиболее благоприятный прогноз реплантации при отчленении верхней конечности до средней трети предплечья.

При правильной консервации можно рассчитывать на благоприятный исход реплантации до верхней трети предплечья – через 24 часа после отчленения, до средней трети плеча – через 20 часов.

Операция состоит из следующих этапов:

1. ПХО культи и трансплантата (кожи, мышцы, сосуды, нервы)

2. Резекция и соединение костей (3–10 см)

3. Соединение магистральных сосудов

4. Соединение крупных нервов

5. Соединение мышц и сухожилий

6. Послойное ушивание поверхностных тканей

При восстановлении сосудов используется микрохирургическая техника.

Показаниями к реплантации пальцев служит отделение нескольких пальцев или одного первого. У детей должен быть реплантирован любой палец. поскольку в пальце нет мышц, которые особенно чувствительны к кислородному голоданию, палец может быть реплантирован через 30 часов. Однако должна быть уверенность в функциональной полноценности отделенного пальца. Он не должен иметь переломов и размозжения мягких тканей.

При реплантации пальцев приходится резецировать 0,5–1 см кости. Для восстановления кровотока нередко прибегают к протезированию сосудов. В качестве шовного материала применяют нейлоновые нити калибром 19 мкм с металлизированным концом. Нервы соединяют эпиневральным швом.

При потере I пальца в момент травмы или через некоторое время после травмы на его место пересаживают I палец стопы. Эту операцию сейчас стали применять вместо фалангизации I пястной кости после потери всех пальцев (рассказать а фалангизации).

Дата добавления: 2015-03-11 ; просмотров: 1588 . Нарушение авторских прав

Читайте также: