Двигательные нарушения при поражении периферических нервов

Двигательные нарушения при периферических поражениях нервной системы развиваются вследствие нарушения целостной структуры моторной единицы. Они могут носить характер периферической плегии или пареза с такими характерными симптомами, как мышечная слабость, атрофия мышц и реакция перерождения. Выраженность двигательного нарушения определяется видом невропатии и тяжестью патологии. В случае полиневропатий периферические двигательные нарушения локализованы дистально, поэтому пациенты часто спотыкаются, нарушаются функции кисти, что приводит к существенному снижению качества жизни пациенты.

Периферические двигательные нарушения могут быть вызваны различными причинами: туннельными синдромами, травматическим поражением, демиелинизирующими заболеваниями и другими патологиями, лечение который порой затруднительно. Услышав такие диагнозы, пациенты нередко приходят в ужас. Возникает масса вопросов: можно ли полностью излечиться, к кому обратиться, в какую клинику? Клиники Европы, США, Израиля позволяют успешно лечить самые сложные заболевания, которые в отечественных лечебных учреждениях порой считаются неизлечимыми.

Основа периферических двигательных нарушений

Для того чтобы понять причины двигательных нарушений при поражении периферических отделов нервной системы, необходимо разобраться в структуре нейромоторной единицы. Из спинного мозга корешки выходят парами: передний корешок является двигательным, задний – чувствительным. Проходя в спинномозговом канале, чувствительные и двигательные корешки сближаются, поэтому все спинномозговые нервы смешанные. Они содержат эфферентные и афферентные, а также вегетативные волокна из узлов симпатического ствола. Выходя из межпозвоночных отверстий, нервы делятся на ветви: передние (иннервируют мышцы и кожу на передней поверхности тела), задние (иннервируют соответствующие структуры задней части тела), менингеальные (идут к оболочке спинного мозга) и соединительные (идут к узлам симпатического ствола). Черепные нервы могут иметь только чувствительные, только двигательные либо смешанные ветви, и клиника может проявляться нарушением чувствительности или движений.

При различных заболеваниях нервные стволы могут поражаться на разных уровнях, что и определяет клиническую картину патологии.

Причины периферических двигательных нарушений

В зависимости от уровня поражения периферических нервных структур все поражения периферических нервов подразделяются на 5 групп:

Вертеброгенные поражения (при таких заболеваниях поражаются непосредственно мозговые структуры);
Поражения нервных корешков, сплетений, узлов (радикулиты, менингорадикулиты, ганглиониты, плекситы, травматические повреждения сплетений);
Множественные поражения нервных стволов, корешков (инфекционные полиневриты, инфекционно-аллергические полирадикулоневриты, полиневропатии аллергического, токсического, дисциркуляторного, дисметаболического генеза);
Поражения отдельных спинномозговых нервов (компрессионно-ишемические, травматические, воспалительные);
Поражения черепных нервов (невралгии, невриты).

Основными причинами вертеброгенных поражений, сопровождающихся периферическими двигательными нарушениями, являются дегенеративные поражения позвоночника (спондилез, межпозвоночный остеоартроз, формирование остеофитов), изменения анатомических структур (стеноз позвоночного канала, люмбализация, сакрализация), спондилолистез (нестабильность сегментов позвоночника), системные заболевания соединительной ткани (сакроилеит, анкилозирующий спондилит), перелом позвоночника, инфекционные поражения, первичные опухолевые очаги или метастазы.

Одним из типичных симптомов поражения периферических нервных структур является корешковый синдром – совокупность признаков, которые возникают при поражении) чаще сдавлении) спинномозгового корешка. Данное нарушение характеризуется такими признаками:

Болевой синдром – стреляющие ощущения в зоне иннервации пораженного корешка;
Периферические двигательные нарушения – парезы отдельных мышц или их групп;
Нарушение чувствительности в иннервируемой области.

Синдромы периферических двигательных нарушений

Различают такие синдромы периферических двигательных нарушений:

1. Плегия – характеризуется полным отсутствием произвольных движений и снижением мышечной силы до нуля баллов. Она обусловленное поражением кортико-мускулярного пути;
2. Парез – проявляется ограничением объема движений и снижением мышечной силы от 1 до 4 баллов.

В зависимости от распространения периферических двигательных нарушений различают:

Тетраплегию или тетрапарез – поражение четырех конечностей;
Монопарез или моноплегию – нарушение функции одной конечности;
Гемиплегию или гемипарез – одностороннее расстройство функции конечностей;
Верхнюю или нижнюю параплегию или парапарез – поражение обеих ног или рук;
Перекрестный гемипарез или гемиплегию – нарушение двигательной функции ноги на одной стороне, а руки – с противоположной.

Различают два вида параличей – периферический и центральный. Для центрального паралича характерны такие признаки:

Периферический паралич проявляется следующими нарушениями:

Мышечная гипотония или атония;
Гипорефлексия или арефлексия;
Мышечная гипотрофия или атрофия;
Электромиографические признаки нарушения периферических сплетений, корешков и нервов;
Фасцикулярные мышечные подергивания.

При наличии синдрома поражения передних рогов определяются такие признаки:

Атония и атрофия мышц;
Арефлексия;
Электромиографические признаки нарушения периферического мотонейрона.

Синдром нарушения периферических нервов состоит из трех симптомов: чувствительных, двигательных и вегетативных нарушений.

Периферические поражения нервов головы, шеи и верхней конечности

Периферические нарушения в области головы, шеи и верхних конечностей проявляются такими синдромами:

Рефлекторные (цервикалгия, цервикокраниалгия, цервикобрахиалгия, синдром косой нижней мышцы головы, синдром Наффцигера (передней лестничной мышцы) и многие другие;
Компрессионные (шейная миелопатия, синдром позвоночной артерии).

В грудной клетке отмечаются рефлекторные (дорсалгия, пекталгия), миодистрофические и компрессионные синдромы (корешковые и компрессионная миелопатия). При поражении периферических нервов могут возникнуть рефлекторные синдромы (люмбалгия, люмбоишиалгия, синдром малой или средней ягодичной мышцы), компрессионные – корешковые, миелопатия, подгрушевидный синдром перемежающейся хромоты и синдром грушевидной мышцы.
Спинномозговые сплетения формируются при соединении ветвей от определенных сегментов спинного мозга. Симптоматика их поражения позволяет определить уровень локализации патологического очага.

От нервов данного формирования иннервируются глубокие мышцы шеи, волосистая область головы, шея, ухо, диафрагма, область надплечья. Патология сопровождается снижением тонуса мышц этих зон, расстройством чувствительности, а также болевым синдромом.

Периферические расстройства движений при поражении плечевого сплетения определяются распространенностью и локализацией процесса. При травматическом поражении верхнего пучка данного сплетения или длительном запрокидывании рук за голову, например, в ходе операций, развивается паралич Эрба-Дюшена, который характеризуется двигательными нарушениями проксимального отдела руки при сохранении функции кисти, пальцев; рука висит как плеть, движения пальцев сохраняются. В случае поражения нижнего пучка развивается паралич Дежерин-Клюмпке, для которого типична дистальная плегия, захватывающая преимущественно сгибатели пальцев, мелкие мышцы кисти. Тотальное повреждение всего плечевого сплетения, которое может возникнуть при вывихе плечевой кости, переломах первого ребра, ключицы, огнестрельных ранениях данной области, сопровождается периферическим двигательным нарушением в виде паралича.

Довольно часто периферические двигательные нарушения при повреждении плечевого сплетения развиваются в случае повреждения срединного нерва в естественных анатомических туннелях. Эта патология характеризуется синдромом надмыщелково-локтевого желоба (развивается чрезмерное сгибание пальцев с выраженным болевым синдромом), синдромом круглого пронатора, синдромом запястного канала (выраженная боль в пальцах кисти, которая усиливается при поколачивании проекции срединного нерва в области запястья).

В случае туннельной невропатии локтевого нерва периферические двигательные нарушения проявляются слабостью с последующей атрофией кистевых мышц (такое состояние развивается после длительного сидения за письменным столом), ослаблением сгибания и приведения пятого пальца.

Данные структуры иннервируют межреберные мышцы, кожу боковых и передних отделов грудной клетки, а также мышечную и кожную часть передней брюшной стенки. Наиболее типичное двигательное нарушение при периферическом поражении грудных нервов – парез мышц брюшного пресса. Также характерны опоясывающие, стягивающие боли в соответствующих зонах.

Крайне редко встречается тотальное поражение этой структуры. Это возможно при переломах костей таза, позвоночника, в случаях сдавления беременной маткой, опухолевыми новообразованиями, воспалительными процессами забрюшинного пространства. Чаще развивается поясничная плексопатия, которая характеризуется болевым синдромом в нижней части живота, костях таза, пояснице, расстройством чувствительности области бедер и тазового пояса, а также двигательными расстройствами в поясничном отделе позвоночника, коленном и тазобедренном суставе с соответствующей стороны.

При поражении бедренного нерва периферические двигательные нарушения проявляются затруднением сгибания голени, атрофией четырехглавой мышцы бедра, утратой коленного рефлекса, нарушением чувствительности внутренней и передней поверхности бедра. Если нерв поражен выше паховой связки, нарушается сгибание бедра (его приведение к животу), затрудняется поднятие туловища из горизонтального положения.

Чаще всего периферические двигательные нарушения развиваются при поражении бедренного нерва, сформированного из стволов крестцового сплетения. При этом нарушается сгибание голени, развивается паралич стопы и пальцев, выпадает чувствительность всей голени и стопы, а также развивается интенсивный болевой синдром.

Гиперкинезы

Следующим признаком периферических двигательных нарушений являются гиперкинезы. Это чрезмерные, избыточные движения, которые возникают непроизвольно. Различают такие виды гиперкинезов:

Дрожание. Оно может быть типично паркинсоновским, сочетаться с пластическим гипертонусом мышц и акинезом. Могут наблюдаться ритмичные мелкие движения, напоминающие катание шариков. Наследственное дрожание начинается с пальцев рук, затем переходит на мышцы шеи. Интенционное дрожание может проявляться во время движений;
Хорея – быстрые сокращения групп мышц конечностей, туловища или лица. Они напоминают гримасы. Движения усиливаются при волнении и исчезают во сне. Пациенты не способны подавить эти движения;
Гемибаллизм проявляется быстрыми, насильственными вращательными, бросковыми, размашистыми движениями рук. Они часто возникают в проксимальных отделах. Для того чтобы выполнить движение, пациенту приходится приложить немало сил;
Торсионный спазм – это гиперкинез конечностей и туловища. Он появляется во время произвольных движений. Пациент принимает неестественные, вычурные позы с вращением туловища;
Атетоз представляет собой червеобразные медленные движения кистей и пальцев рук;
Хореоатетоз проявляется сочетанием хореических движений с атетозом. Он более сильно проявляется во время речи, смеха, при умственном напряжении.
Проявлением периферических двигательных нарушений является лицевой параспазм. При этом нарушении появляются судороги мышц, которые суживают глазную щель, оттягивают наружу угол рта. Они затем распространяются на мышцы шеи.

Тики – это быстрые, клонические подергивания мышц лица и носа, которые появляются внезапно. Иногда пациенты поворачивают голову в сторону или кивают ею. Синкинезии представляют собой периферические двигательные нарушения, которые проявляются содружественными движениями, сопутствующими спонтанным движениям.

Лечение периферических двигательных нарушений

При плегиях или парезах медикаментозное лечение не эффективно. Пациентам назначают массаж, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, бальнеологическое лечение. Пациентам с таким периферическим двигательным расстройством, как спастичность, назначают бензодиазепины, интратекально вводят этанол или фенол, выполняют блокаду периферических нервов. При детском параличе используют селективную заднюю ризотомию. Иногда бывает эффективной чрескожная электронейростимуляция.

В специализированных медицинских центрах для лечения периферических двигательных нарушений используют электростимуляцию мозжечка и задних столбов спинного мозга. Полезным бывает ортопедическое лечение.

В некоторых случаях выполняют нейрохирургические операции. Во время оперативного вмешательства воздействуют на подкорковые образования мозга. При наличии компрессии выполняют операцию невролиза, удаляют грыжу или новообразование. Также считается эффективным лечить пациентов с периферическими двигательными нарушениями при помощи хронической эпидуральной электростимуляции. Широко используется лазеротерапия.

Остеохондроз

Периферические двигательные нарушения больше характерны для остеохондроза. В основе заболевания лежит поражение ядра межпозвонкового диска. В патологический процесс вовлекаются и другие отделы позвоночника, опорно-двигательной и нервной системы. Различают такие клинические варианты течения остеохондроза:

Первичное поражение межпозвонкового диска;
Грыжи межпозвонковых дисков. Они образуются по причине выпадения через повреждённое фиброзное кольцо патологически изменённого ядра межпозвоночного диска;
Деформирующий спондилёз является проявлением возрастных изменений позвоночника. Они возникают по причине первичных дистрофических изменений фиброзного кольца межпозвонкового диска;
Спондилоартроз представляет собой дистрофически-дегенеративное поражение межпозвоночных суставов.

Остеохондроз проявляется периферическими двигательными нарушениями. Он развивается под воздействием таких факторов:

Генетическая предрасположенность;
Перегрузка и микротравмы;
Нарушение аутоиммунной системы;
Дисметаболические расстройства;
Эндокринные заболевания;
Аномалии позвоночника.

Принципы лечения остеохондроза

Чтобы уменьшить боль в спине, пациенту с периферическими двигательными нарушениями рекомендуется изменить образ жизни:

Избегать постельного режима, в разумных пределах продолжать обычную активность;
Обучиться правильному стереотипу движений;
Спать на ортопедическом матрасе, во время острой боли носить ортопедический корсет.

Чтобы уменьшить выраженность периферических нервных нарушений, назначают медикаментозную терапию. Местно выполняются аппликации димексида, блокады с новокаином или лидокаином. Применяются физиотерапевтические методы лечения (электрофорез и фонофорез карипазима и лидазы). Пациентам с периферическими двигательными нарушениями показана мануальная терапия, акупунктура и тракции.

Повреждения нервов верхних и нижних конечностей - одни из частых и тяжелых видов травм

Повреждения нервов верхних и нижних конечностей, к сожалению, являются одним из частых и тяжелых видов травм, которые могут кардинально изменить качество и образ жизни человека, как в повседневной бытовой, так и в профессиональной среде. Значительное число ошибок диагностического, тактического и технического порядка в повседневной медицинской клинической практике, к сожалению, приводят к полной или частичной нетрудоспособности пациента, нередко вынуждают больных менять профессию, становятся причиной инвалидности.

Повреждения периферических нервов разделяют на закрытые и открытые.

Закрытые повреждения: в результате сдавления мягких тканей руки или ноги, например, вследствие неправильного наложения жгута при кровотечении, в результате сильного ушиба или удара, длительного вынужденного положения конечности с давлением извне, как последствие переломов костей. Как правило, полного перерыва нерва в таких случаях не наблюдается, поэтому исход обычно благоприятный. В некоторых случаях, например, при вывихах костей кисти, вывихе стопы или крупного сустава, закрытых переломах костей конечностей со смещением отломков может возникнуть полный перерыв ствола нерва или даже нескольких нервов.
Открытые повреждения являются следствием ранений осколками стекла, ножом, листовым железом, механическими инструментами и т. п. В этом случае повреждение целостности структуры нерва происходит всегда.

К сожалению, нередко повреждения нервов являются последствием оперативных вмешательств.

Наступающие изменения проявляются в зависимости от уровня повреждения нерва, характера травмы или длительности воздействия травмирующего агента различными синдромами расстройств функции.

Открытые повреждения периферических нервов. Волокна всех периферических нервов смешанного типа - двигательные, чувствительные и вегетативные волокна, количественные соотношения между этими видами волокон неодинаковы в разных нервах, поэтому в одних случаях более выражены двигательные нарушения, в других отмечается снижение или полное отсутствие чувствительности, в третьих - вегетативные расстройства.

Двигательные расстройства характеризуются параличами групп или отдельных мышц, сопровождающимися исчезновением рефлексов, а также со временем (через 1-2 недели после травмы) атрофией парализованных мышц.

Происходят нарушения чувствительности - снижение, исчезновение болевой,температурной, тактильной чувствительности. Боли, усиливающиеся в отсроченном порядке.

Вегетативная симптоматика - в первый период после травмы кожа горячая и красная, спустя несколько недель становится синюшной и холодной (сосудодвигательные нарушения), появление отека, нарушения потоотделения, трофические расстройства кожи – сухость, шелушение, иногда даже изъязвления, деформация ногтей.

При ранении подкрыльцового нерва невозможно отведение плеча, имеется атрофия дельтовидной мышцы, нарушение чувствительности в наружно-задней поверхности плеча. Поражение мышечно-кожного нерва исключает возможность одновременного разгибания предплечья и супинации кисти.

При поражении общего ствола седалищного нерва в верхней половине бедра утрачиваются сгибание и разгибание стопы и пальцев. Стопа свисает, нельзя стоять на носках и пятках. Чувствительные расстройства имеются на стопе и задней поверхности голени. Типичны вегетативные расстройства, трофические язвы стопы. Повреждение большеберцового нерва приводит к исчезновению сгибания стопы и пальцев. Стопа разогнута, пальцы находятся в когтеобразном положении. Чувствительность расстроена на задней и ненаружной поверхности голени, подошве и наружном крае стопы. Выражены вегетативные нарушения - болевой синдром. Отсутствие чувствительности имеется на передненижней поверхности голени.

Вот краткое описание нарушений, возникающих при травмах периферических нервов верхней конечности. Полноценная клиническая диагностика повреждений нервов, конечно, более сложная, и выполняется врачом с использованием дополнительных методов исследования.

При закрытых травмах, как правило, проводиться консервативное лечение длительностью около 1-2 месяцев, состоящее из физиотерапевтических воздействий (массаж, лечебная физкультура, электрогимнастика, тепловые процедуры, озокерит, парафин, диатермия, ионто-форез и т.д.), применения медикаментозных средств ( дибазол, прозевин), способствующих регенерации нерва и, как следствие, восстановлению утраченных функций и чувствительности. Необходимо использование также препаратов, снимающие боль - анальгетиков. Очень важно придать конечности правильное положение и обеспечить покой с помощью шин и других фиксирующих аппаратов.

При недостаточной эффективности консервативной терапии через 4-6 месяцев со дня травмы прибегают к оперативному лечению.

Опыт лечения больных с травмами нервов свидетельствует: чем раньше выполняется восстановительная операция, тем перспективнее возможность возобновления утраченных функций. Операция на нерве показана во всех случаях нарушения проводимости по нервному стволу (по данным исследований электромиографии).

Неполный перерыв, сдавление нервного ствола после ушибленно-рваных ран или тяжелых сочетанных травм конечностей способствует развитию диффузного рубцового процесса, ведущего к образованию рубцовой стриктуры, сдавливающей нервный ствол и приводящей к нарушению проводимости по нерву. В данной ситуации выполняется невролиз - бережное иссечение рубцовоизмененных тканей и рубцов эпиневрия, что устраняет компрессию аксонов и способствует улучшению кровоснабжения нерва и восстановлению проводимости на данном участке. Все оперативные вмешательства на периферических нервах выполняются с применением микрохирургической техники.

Микрохирургическая техника, используемая при операциях по восстановлению периферических нервов, позволяет создать оптимальные анатомические условия (точное сопоставление концов нерва с последующим сшиванием его) для полноценного восстановления функции нервов.

(полиневритический синдром).

Множественное симметричное поражение периферических нервов, в независимости от этиологии клинически проявляются рядом стандартных симптомов – так называемым полиневритическим синдромом.

В типичных случаях полиневритический синдром проявляется наличием у больного периферического паралича верхних и нижних конечностей (тетрапаралича или тетрапареза), сочетающегося с болями в конечностях, гипестезия по периферическому полиневритическому типу, болезненности нервных стволов и мышц при надавливании на них, повышенной потливостью кистей и стоп, нарушением трофики кожи и ногтей. Нервы туловища при этом обычно не страдают. Деятельность тазовых органов в большинстве случаев не расстраивается. Черепные нервы вовлекаются редко, наиболее характерное их поражение при дифтеритном полиневрите и полиневрите Гейна-Барре.

IV. ЭМГ – диагностика поражений периферической нервной системы.

Наиболее информативным методом диагностики заболеваний периферической нервной системы является электромиография. Это метод графической и акустической регистрации потенциалов действия двигательных единиц (ПДДЕ).

Двигательная единица (ДЕ) – это функциональная единица нейромоторного аппарата, представляющая собой группу мышечных волокон, иннервируемых одним мотонейроном. В состав ДЕ входит один мотонейрон, аксон, синапсы и N-ое количество мышечных волокон.

Принципиальная схема строения отдельной моторной единицы.

1- спинальный моторный неврон

4- мышечные волокна

ЭМГ – исследование проводится, либо с помощью поверхностных электродов, прикрепляемых к поверхности кожи над исследуемой мышцей, либо игольчатыми электродами, которые вводят в брюшко мышцы. Кроме этого выделяют стимуляционную ЭМГ, дающую информацию об активности мышцы в ответ на раздражение нерва электрическим током. Стимуляционная ЭМГ (электронейрономиография) дает возможность определить скорость проведения нервного импульса по двигательным и чувствительным волокнам, тем самым позволяя определить скорость проведения нервного импульса по двигательным и чувствительным волокнам, уровень поражения периферического двигательного нейрона.

Синдром нейропатии, диагностируемый с помощью ЭМГ, складывается из поражения аксона, дистальных терминалей и вторичного страдания мышцы.

Игольчатая ЭМГ дает значительно больше информации при синдроме нейропатии, чем глобальная миография. С помощью электрода введенного в двигательную точку мышцы удается зарегистрировать потенциалы фибриляций (ПФ) на самых ранних стадиях денервации. ПФ – это единичное сокращение мышечного волокна, возникающее в следствии изменения мембранного потенциала клетки и регистрируемое в покое при потере мышцей иннервационного контроля.

Спонтанные потенциалы целой двигательной единицы в условиях покоя мышцы называют фасцикуляциями. Генез формирования потенциалов фасцикуляций связан с транснейрональной дегенерацией спинного мозга.

Следующий этап – это исследование в условиях слабого произвольного мышечного сокращения в изометрическом режиме. На этой стадии оценивается длительность ПДЕ, стадия денервационного – реннервационного процесса /Гехт Б.М. и др., 1980/, которая помогает дифференцировать мио- и невропатию.

Скорость распространения возбуждения (СРВ) по нервам отражает состояние только быстро проводящих волокон. Для определения СРВ вначале измеряется время наступления М-ответа (суммарное сокращение мышечных волокон в ответ на раздражение электрическим током) при стимуляции двигательного нерва возле самой мышцы и на некотором расстоянии в проксимальной точке. Из разницы латентного времени и расстояния между двумя точками стимуляции вычисляется скорость проведения. Для большинства нервов СРВ в норме составляет 45-60 м/сек. При аксонных дегенерациях скорость проведения снижается незначительно хотя амплитуда М-ответа прогрессивно уменьшается по мере того, как одно за другим полностью поражаются волокна. При демиелинезирующей невропатии СРВ снижается в гораздо большей степени – до 60% и более от нормы. С электрофизиологической точки зрения демиелинизация характеризуется некоторыми особенностями. Они включают в себя замедление H- и F- ответов (потенциалов действия направляющихся к спинному мозгу и возвращающихся назад к мышце) и блокаду проводимости. Блокада проводимости определяется по внезапному резкому падению амплитуды М-ответа при стимуляции нерва в точках, проксимальных от регистрирующего электрода. Для оценки функционального состояния корешков спинного мозга на шейном и поясничном уровне используют показатель скорости распространения F- волны (на проксимальном участке корешка).

V. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

Существует несколько принципов классификации заболеваний периферической нервной системы: а) по топографо-анатомическому принципу; б) по этиологии; в) по патогенезу; г) по патогенезу и патоморфологии; д) по течению.

I. По топографо-анатомическому принципу различают:

· радикулиты (воспаление корешков);

· фуникулиты (воспаление канатиков);

· плекситы (воспаление сплетений);

· мононевриты (воспаление периферических нервов);

· полиневриты (множественное воспаление периферических нервов);

· мультиневриты или множественные мононевриты при которых поражаются несколько периферических нервов, часто асимметрично.

II. По этиологии заболевания периферической нервной системы разделяются на :

· вирусные (полиневрит Гийена-Барре, при вирусных заболеваниях, гриппе, ангине, инфекционном мононуклеоз и др.);

· микробные (при скарлатине, бруцеллезе, сифилисе, лептоспирозе и др.).

2. Инфекционно-аллергические (при детских экзантемных инфекциях: корь, краснуха и др.)

· при хронических интоксикациях (алкоголизм, свинец и др.);

· при токсикоинфекциях (ботулизм, дифтерия);

· бластоматозный (при раке легких, желудка и др.).

4. Аллергические (вакцинальные, сывороточные и др.).

5. Дисметаболические: при дефиците витаминов, при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет) и др.

6. Дисциркуляторные: при узелковом периартериите, ревматических и других васкулитах.

7. Идиопатические и наследственные (невральная амиотрофия Шарко-Мари и др.).

8. Травматические поражения периферической нервной системы.

9. Компрессионно-ишемические поражения отдельных периферических нервов (синдром запястного канала, синдром тарзального канала и др.).

10. Вертеброгенные поражения.

О принципах классификации вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы см. главу VIII.

III. Заболевания периферической нервной системы различной этиологии могут быть первичными (полиневрит Гийена-Барре, проказа, сифилис, лептоспироз и др.) и вторичными (вертеброгенные, после детских экзантемных инфекций, инфекционного мононуклеоза, при узелковом периартериите, ревматизме и др.).

IV. По патогенезу и патоморфологии заболевания периферической нервной системы подразделяются на невриты (радикулиты), невропатии (радикулопатии) и невралгии.

Невриты (радикулиты) – воспаление периферических нервов и корешков. По характеру поражения нервных стволов различают паренхиматозные невриты (с преимущественным поражением нервных волокон) и интерстициальные (с поражением в основном эндо- и периневральной соединительной ткани). Паренхиматозные невриты разграничиваются в зависимости от типа пораженных волокон на моторные, сенсорные и вегетативные, а также на аксональные (патология осевых цилиндров) и демиелинизирующие (патология миелиновых оболочек).

Исследования последних лет свидетельствуют о более редком, чем ранее предполагалось, истинно воспалительном поражении периферической нервной системы. Морфологическим субстратом поражения периферических нервов часто являются не воспалительные, а дистрофические изменения аксонов, миелиновых оболочек и интерстициальной соединительной ткани. В связи с этим различные по природе и характеру поражения периферических нервов преимущественно неинфекционного происхождения объединяют термином невропатия (полиневропатии), наряду с традиционными терминами неврит и полиневрит.

Группа полиневропатий (невропатий) включает сосудистые, аллергические, токсические, метаболические поражения периферической нервной системы, а также повреждения, обусловленные воздействием различных физических факторов – механических, температурных радиационных.

Невралгия – это заболевание характеризующееся спонтанными пароксизмами нестерпимых болей в зоне иннервации определенных нервов с образовании сверх возбудимых курковых зон кожи и слизистых оболочек, раздражение которых, например, прикосновение вызывает очередной приступ боли. В промежутках между приступами ни субъективных, ни объективных симптомов раздражения или выпадения функций пораженного нерва не отмечается.

VI. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА.

1. Множественное поражение корешков и нервов. Полирадикулоневриты. Полирадикулопатии. Полиневриты. Полиневропатии (ПН, ПРН).

ПН и ПРН представляют собой большую полиэтиологическую группу болезней, характеризующуюся множественным поражением корешков спинного мозга и периферических нервов. Причины множественного поражения периферической нервной системы могут быть самыми различными: инфекционные (вирусы гриппа, Коксаки, эпидемического паротита, а также микробы дифтерии, дизентерии, тифов и др.); инфекционно-аллергические как первичные, так и вторичные (поствакцинальные и параинфекционные); токсические: эндогенные (при заболеваниях почек, печени и др.) и экзогенные (инсектициды, алкоголь, медикаменты и др.); метаболические (при авитаминозах, эндокринных заболеваниях, особенно при сахарном диабете); сосудистые (в том числе при коллагенозах); наследственные (невральные амиотрофии).

Механизмы повреждения периферической нервной системы многообразны и зависят от этиологии заболевания. В детском возрасте в основе патогенеза чаще лежат инфекционные нейроаллергические реакции. В таких случаях пусковым толчком к развитию болезни являются различные возбудители, часто вирусного происхождения. Под их влиянием формируются новые антигены, способствующие развитию иммунопатологических гуморальных и клеточных реакций, или гиперчувствительности немедленного и замедленного типов. При этом поражается преимущественно периферическая нервная система, но возможны также изменения головного и спинного мозга. При инфекционных заболеваниях любой ПН является по сути ПРН, так как патологический процесс в начали локализуется в корешках и лишь за тем распространяется на периферические нервы (и центральную нервную систему). Большое значение для развития патологического процесса имеют возникающие сосудистые нарушения и демиелинезация. Существенную роль играет также реактивность организма и проницаемость гематоэнцефалического барьера, на которые влияют многие провоцирующие факторы.

ПН и ПРН у детей встречаются реже, чем у взрослых. В детском возрасте преобладают первичные и вторичные инфекционно-аллергические ПРН. При всех видах ПН и ПРН развивается однотипный синдром, характеризующийся следующими основными симптомами: вялым тетрапарезом, более выраженным в дистальных отделах конечностей, болями и нарушениями чувствительности по периферическому полиневритическому типу, различными преимущественно дистальными вегетативными расстройствами.

При множественном поражении корешков с их оболочечными манжетками (содержащими ликвор) в клинической картине появляются черты вовлечения оболочек. При воспалительном процессе выявляются менингеальные мышечно-тонические симптомы, в ликворе повышение содержания клеточных элементов. При аллергических ПРН возникает белково-клеточная диссоциация в отличии от воспалительного ПРН. Повышение содержание белка при нормальном клеточном составе происходит вследствие порозности капиляров. При этом клетки их эндотелия расходятся на столько, что белки сыворотки крови начинают проникать через щели в ликвор, а клетки крови проникнуть еще не могут.

Следует отметить, что в случае преобладания в патологическом процессе невритического компонента указанные нарушения локализуются в дистальных отделах верхних и нижних конечностях; если превалирует поражение корешков, преобладают проксимальные парезы и негрубые расстройства чувствительности.

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; Нарушение авторского права страницы

Читайте также: