Электромиография в диагностике нервно мышечных заболеваний гехт
Рассматривая возможности клинической электромиографии, следует помнить, что результаты, анализируемые при любом виде электромиографического (ЭМГ-ского) исследования, отражают динамику электрических феноменов, развивающихся на уровне концевой пластинки нервно-мышечного соединения и мембраны мышечного волокна.
Следовательно, ЭМГ есть совокупность возникающих в различных временных и пространственных взаимоотношениях потенциалов действия (ПД) отдельных возбудимых элементов мышцы, соответственным образом усиленная и записанная. Все виды ЭМГ-ского исследования отражают лишь электрические процессы, происходящие в мышце, и лишь косвенно позволяют судить об остальных ее функциях. Как правило, мышечные волокна не работают изолированно.
Включение их в деятельность обусловлено приходом нервного импульса по двигательному нерву. Каждый же аксон иннервирует достаточно большое число мышечных волокон — от 25 до 2000 [Feinstein В. et al., 1955; Christensen Е., 1959], поэтому даже при минимальном произвольном усилии ЭМГ отражает деятельность одной нервной клетки спинного мозга (мотонейрона), его аксона и иннервируемых им волокон мышцы, т. е. одной двигательной единицы (ДЕ).
Изучение работы мотонейронов при изменении силы сокращения позволило выявить определенные закономерности соотношения силы, развиваемой мышцей при статическом и динамическом ее напряжении, и характеристики ЭМГ [Персон Р. С., 1969; Гидиков А. А., 1975; Bigland В., Lippold О., 1954; Desmedt J., Godaux Е., 1977].
При ряде патологических состояний, а также при утомлении, нарушениях кровоснабжения работающей мышцы и некоторых формах нарушения обмена можно отметить значительные изменения сократительных свойств мышцы при нормальной генерации потенциала действия. На параметры электрического ответа мышечного волокна могут оказать влияние состояния других отделов периферического нейромоторного аппарата — аксонов двигательных нервов и нервно-мышечной передачи.
Поэтому достаточно полное представление о состоянии мышцы и систем, непосредственно регулирующих ее деятельность, можно получить при сочетанном изучении ЭМГ произвольного усилия, состояния нервно-мышечной передачи, скорости проведения по двигательным нервам и изучении сократительных свойств мышцы.
При прохождении самого дистального участка срединного нерва через запястье он может подвергаться сдавлению в карпальном канале (смотрите рисунок Схема расположения срединного нерва). При электродиагностике все величины СП по разным участкам остаются в пределах нормы. Может быть снижена лишь СП по дистальному участку. Значительное снижение СП наблюдается дистальнее запястья, величина РЛ может достигать 4 — 6…
При поражениях нейромоторного аппарата наблюдаются различные по степени и направленности изменения СП. При преимущественном поражении синаптических образований (миастения, миастенический синдром Ламберта — Итона), а также при первично-мышечных заболеваниях без сопутствующего поражения периферических нервов СП по проксимальным и дистальным отделам двигательных нервов остается в пределах нормальных величин, РЛ может быть как нормальной, так и выше нормы.…
Развитие патологического процесса в мышце или иннервирующих ее нервных элементах вызывает сложную перестройку структуры и организации деятельности ДЕ и мышечных волокон, составляющих их. Изменения ЭМГ проявляются спонтанной активностью мышечных волокон и двигательных единиц и изменением структуры ПД ДЕ, отражающих изменение размеров ДЕ и плотности распределения мышечных волокон в зоне отведения электродом. Некоторые из этих изменений…
Основными величинами, характеризующими состояние ДЕ по данным игольчатой ЭМГ, являются средняя величина длительности ПД ДЕ в данной мышце, соответствие гистограммы распределения ПД ДЕ, отмечаемой в норме, и регистрация ПД ДЕ тех длительностей, которые регистрируются в здоровых мышцах. В условиях патологии наблюдаются различного рода изменения ПД ДЕ, связанные с уменьшением либо, наоборот, увеличением числа мышечных волокон…
Электромиографйческие изменения, выявляемые при различных заболеваниях периферического нейромоторного аппарата, за редким исключением, не являются нозологически специфическими и обусловлены не характером патологического процесса, а уровнем поражения ДЕ, интенсивностью развития и генерализованностью поражения. Кроме того, следует учитывать и то время, в котором производится ЭМГ-ское исследование, так как при некоторых заболеваниях различные изменения ДЕ и выраженность спонтанной активности…
При максимальном произвольном усилии активируется большинство ДЕ мышцы. Часть ДЕ работает в случайном режиме, другие — синхронно. В результате этого ЭМГ максимального произвольного усилия представляет собой результат алгебраического суммирования ПД огромного количества ДЕ и не позволяет в нормальных условиях выделить ПД отдельных ДЕ. Суммарная ЭМГ Суммарная ЭМГ, зарегистрированная с помощью накожных электродов при максимальном произвольном…
Касаткина Л.Ф., Гильванова О.В.
М.: Медика, 2010. 416 с.: ил.
В книге приводится краткая характеристика методов исследования периферической нервной системы, дается подробное описание метода игольчатой электромиографии и возможностей ее применения для диагностики различных нервно-мышечных заболеваний - болезней мотонейронов спинного мозга, периферических нервов, нервно-мышечной передачи и мышц. Описаны клинические примеры некоторых нервно-мышечных заболеваний с результатами электромиографических исследований.
Книга предназначена для неврологов, специалистов по функциональной диагностике, врачей других специальностей, где необходима оценка состояния периферического нейромоторного аппарата, а также для студентов медицинских учебных заведений, аспирантов и научных сотрудников, работающих в области изучения периферической нервной системы.
СОДЕРЖАНИЕ
Глава 1. Возможности использования электромиографии в клинической практике
1.1. Основные электромиографические методы исследования
1.1.1. Исследование проводящей функции моторных нервов
1.1.2. Исследование проводящей функции сенсорных нервов
1.1.3. Исследование F-волн
1.1.4. Исследование нервно-мышечной передачи (декремент-тест)
1.1.5. Транскраниальная магнитная стимуляция
1.2. Методики игольчатой электромиографии
1.2.1. Стандартная игольчатая электромиография
1.2.2. Электромиография одиночного мышечного волокна
1.2.3. Использование метода макроэлектромиографии
1.2.4. Использование сканирующей электромиографии
1.3. Выбор ЭМГ методов обследования
Глава 2. Основные принципы игольчатой электромиографии
2.1. Двигательная единица
2.2. Потенциалы двигательных единиц
2.2.1. Длительность потенциалов двигательных единиц в норме
2.2.2. Длительность потенциалов двигательных единиц при патологии
2.2.3. Амплитуда потенциалов двигательных единиц в норме
2.2.4. Амплитуда потенциалов двигательных единиц при патологии
2.2.5. Форма потенциалов двигательных единиц в норме и при патологии
2.3. Спонтанная активность
2.3.1. Потенциалы фибрилляций
2.3.2. Положительные острые волны
2.3.3. Миотонические и псевдомиотонические разряды
2.3.4. Спонтанная активность мышечных волокон, не являющаяся патологией
2.3.5. Спонтанная активность двигательных единиц - потенциалы фасцикуляций
Глава 3. Основные принципы изменения потенциалов двигательных единиц при неврогенных заболеваниях
3.1. Механизмы возникновения компенсаторной иннервации и её электромиографическое проявление
3.2. Максимальный объём и эффективность компенсаторной иннервации
3.3. Электромиографические стадии денервационно-реиннервационного процесса при неврогенных заболеваниях
3.4. Сроки изменения параметров потенциалов двигательных единиц
Глава 4. Электромиографическое обследование больных с поражением мотонейронов спинного мозга
4.1. Диагностическая значимость различных методов исследования при нейрональных заболеваниях
4.2. Игольчатая электромиография у больных с заболеваниями мотонейронов спинного мозга
4.2.1. Потенциалы двигательных единиц при заболеваниях мотонейронов спинного мозга
4.2.2. Спонтанная активность у больных с заболеваниями мотонейронов спинного мозга
4.3. Исследование проводящей функции моторных нервов при заболеваниях мотонейронов спинного мозга
4.4. Изменения F-волн при поражении мотонейронов спинного мозга
4.5. Исследование нервно-мышечной передачи при поражении мотонейронов спинного мозга
4.6. Основные заболевания мотонейронов спинного мозга
4.6.1. Боковой амиотрофический склероз
4.6.2. Спинальные мышечные атрофии
4.6.3. Полиомиелит и постполиомиелитический синдром
4.6.4. Нейрональная форма болезни Шарко-Мари-Тус
4.6.5. Вторичные поражения мотонейронов спинного мозга
Глава 5. Элекгромиографическое обследование больных с поражением аксонов двигательных нервов
5.1. Патофизиологические основы заболеваний периферических нервов
5.1.1. Основные функции аксона
5.1.2. Миелиновая оболочка и её структура
5.1.3. Нарушение проведения возбуждения в демиелинизированных волокнах
5.1.4. Замедление проведения возбуждения и блок
5.1.5. Восстановление проведения возбуждения в демиелинизированных аксонах
5.1.6. Патофизиологические основы современной классификации невропатий
5.1.7. Аксональные невропатии
5.1.8. Демиелинизирующие невропатии
5.2. Игольчатая электромиография при заболеваниях периферических нервов
5.2.1. Характеристика потенциалов двигательных единиц при аксональном процессе
5.2.2. Характеристика потенциалов двигательных единиц при демиелинизирующем процессе
5.2.3. Сравнительный анализ потенциалов двигательных единиц при аксональных и демиелинизирующих полиневропатиях
5.2.4. Спонтанная активность у больных с аксональными и демиелинизирующими невропатиями
5.3. Основные заболевания, связанные с поражением периферических нервов
5.3.1. Мононевропатии
5.3.2. Плекситы, плексопатии
5.3.3. Полиневропатии
5.3.4. Поражение спинальных корешков
Глава 6. Электромиографическое обследование больных с нарушением нервно-мышечной передачи
6 1. Классификация основных синаптических заболеваний
6.2. Диагностика основных синаптических заболеваний
6.2.1. Критерии диагностики миастении
6.2.2. Миастенический синдром Ламберта-Итона
6.2.3. Электромиографическое обследование больных с ботулизмом
Глава 7. Первично-мышечные заболевания
7.1. Классификация первично-мышечных заболеваний
7.2. Игольчатая электромиография при первично-мышечных заболеваниях
7.2.1. Параметры потенциалов двигательных единиц у больных с первично-мышечными заболеваниями
7.2.2. Спонтанная активность у больных с первично-мышечными заболеваниями
7.3. Наследственные первично-мышечные заболевания
7.3.1. Прогрессирующие мышечные дистрофии
7.3.2. Врождённые (конгенитальные) непрогрессирующие формы миопатий
7.3.3. Митохондриальные миопатий
7.4. Заболевания мышц, сопровождающиеся нарушением расслабления и судорогами
7.4.1. Миотонические расстройства
7.4.2. Дистрофическая миотония
7.4.3. Врождённая миотония
7.4.4. Парамиотония Эйленбурга
7.4.5. Нейромиотония
7.4.6. Пароксизмальные миоплегии, периодический паралич
7.4.7. "Крампи"-синдром
7.4.8. Болезнь МакАрдля
7.5. Воспалительные миопатий
7.5.1. Идиопатические воспалительные миопатий
7.5.2. Воспалительные миопатий, сочетающиеся с заболеваниями соединительной ткани
7.5.3. Инфекционные воспалительные миопатий
7.5.4. Гранулёматозные воспалительные миопатий
7.6. Ревматоидный артрит
7.7. Миопатий при эндокринных и метаболических нарушениях
Глава 8. Методические приемы проведения электромиографического исследования с помощью концентрических игольчатых электродов
Заключение
Возможности электронейромиографического комплекса
Научно-медицинской фирмы "МБН"
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Траян Д. А.
In the article the brief review of the electromyography opportunities is resulted, as well as the methods of its use and practical examples of diagnostics of various diseases. The author concludes, that wide introduction of this method of research into the clinical practice will improve the diagnostics of the neuromuscular diseases
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Траян Д. А.
The role of the electroneuromyography in diagnostics and the results of treatment of the neuro-muscular diseases
In the article the brief review of the electromyography opportunities is resulted, as well as the methods of its use and practical examples of diagnostics of various diseases. The author concludes, that wide introduction of this method of research into the clinical practice will improve the diagnostics of the neuromuscular diseases
УДК 616.85+616.74-009.17]-073.97 Д.А. Траян
ЗНАЧЕНИЕ ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗЕ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
Сахалинская областная больница (г. Южно-Сахалинск)
Ключевые слова: электронейромиография, возможности метода.
Клиническая электронейромиография (ЭНМГ) — относительно молодой метод исследования нервномышечной системы. С 2006 г. многие методики ЭНМГ внедрены и используются в неврологическом центре Сахалинской областной больницы. За 2006 г. обследовано 200 человек. Преобладали (80%) пациенты с поли- и мононевритическими поражениями различного генеза, у которых исследование помогало выяснить вид невропатии (аксональная, демиелини-зирующая, моторная, сенсорная), что облегчало установку диагноза и подбор терапии. На втором месте (13%) находились пациенты с синдромом бокового амиотрофического склероза, у которых ЭНМГ проводилось для выявления уровня поражения и его генерализации. На третьем месте (7%) стояли пациенты с миастеническими синдромами, у которых исследование помогало в проведении дифференциального диагноза между синдромами различного генеза и их формами. К сожалению, знание возможностей ЭНМГ среди практических врачей далеки от желаемого уровня, и с помощью данной статьи хотелось привлечь внимание к этому методу, изложив его основные принципы и преимущества.
ЭНМГ — метод регистрации и изучения биоэлектрической активности мышц в покое, при произвольном напряжении и стимуляции. Основные способы выполнения — игольчатая электромиография и стимуляционная электронейрография. ЭНМГ в совокупности с клиническими данными позволяет решать ряд диагностических задач [2, 4]:
1) выявить локализацию поражения;
2) определить степень выраженности нарушений;
3) установить стадию и характер патологического процесса;
4) контролировать динамику и определить прогноз заболевания.
ЭНМГ — ценный параклинический метод для неврологов, нейрохирургов, эндокринологов, ревматологов, профпатологов. Его особая ценность состоит в возможности выявления патологических изменений на доклинической стадии заболевания [1].
Игольчатая электромиография — способ изучения электрической активности мышц, использующий для регистрации биопотенциалов игольчатый
электрод, погруженный в мышцу. С его помощью можно охарактеризовать электрическую активность мышечных волокон, двигательных единиц, организацию и взаимодействие работы двигательных единиц. При выполнении исследования регистрируется электрическая активность мышцы в покое и при произвольном напряжении. Режим регистрации в покое выявляет спонтанную активность мышечных волокон и двигательных единиц только при патологии — это потенциалы фасцикуляций, потенциалы фибрилляций, положительные острые волны, мио-тонические и псевдомиотонические разряды. При произвольном напряжении регистрируются потенциалы двигательной единицы — временная и пространственная суммация активности потенциалов мышечных волокон, принадлежащих одной двигательной единице [3].
При анализе потенциалов двигательной единицы оцениваются длительность, амплитуда, площадь, число фаз и турнов. Соотношение длительности, амплитуды и фазности потенциалов, наличие патологической активности в покое определяются характером и стадией поражения, что в совокупности с клиникой заболевания помогает определить локализацию и вариант патологических изменений.
Стимуляционная электромиография — регистрация суммарного электрического потенциала мышцы в ответ на одиночное электрическое раздражение нерва. Анализируемыми параметрами в данном случае являются латентность, амплитуда, длительность, площадь и форма ответа. К методикам стимуляци-онной миографии относятся исследование скорости проведения импульса по моторным и сенсорным волокнам, F-волна, Н-ответ, декремент-тест.
Скорость проведения импульса — это скорость распространения потенциала действия по волокнам нерва. В зависимости от вида патологии она может снижаться равномерно по всем точкам отведения или локально.
F-волна — поздний ответ мышцы, периодически регистрируемый при антидромной активации мотонейронов. Повышение минимальной латентности F-волны, снижение ее выявляемости или ее отсутствие наиболее информативно при многофокальных поражениях периферических нервов.
Н-ответ — рефлекторный спинальный ответ, получаемый при стимуляции чувствительных волокон смешанного нерва с моносинаптической активацией мотонейронов спинного мозга. Исследование этого рефлекса позволяет судить о состоянии проводимости всей сегментарной дуги.
Декремент-тест — метод стимуляционной электромиографии, позволяющий по величине повторных моторных ответов в серии стимуляций судить о состоянии пресинаптических и постсинаптических механизмов нервно-мышечной передачи. Тест информативен при диагностике миастении и миастенических синдромов [3, 4].
Рис. 1. Электромиограмма пациента К., 38 лет.
Рис. 2. Пациентка О., 32 лет. Миограмма стимуляции круговой мышцы глаза, первичное исследование.
Рис. 3. Пациентка О., 32 лет. Миограмма стимуляции после напряжения круговой мышцы глаза.
Рис. 4. Пациентка О., 30 лет. Скорость проведения импульса по моторным волокнам до лечения.
Рис. 6. Пациент К., 24 лет. Миограмма при поступлении.
Рис. 7. Пациент К., 24 лет. Миограмма через 1 неделю.
Рис. 5. Пациентка О., 30 лет. Скорость проведения импульса по моторным волокнам после лечения.
Для демонстрации возможностей ЭНМГ можно рассмотреть несколько клинических примеров.
1. Пациент К., 38 лет. Клинически — невропатия правого локтевого нерва. Исследование скорости проведения
Рис. 8. Пациент К., 24 лет. Миограмма через 2 недели.
2. Пациентка О., 32 лет. Клинически — признаки миастенического синдрома. При стимуляционной миографии (декремент-теста) круговой мышцы глаза было заметно постепенное падение амплитуды М-ответа (декремент), в максимальном проявлении составлявшей 30% от исходной (рис. 2). При повторном исследовании после напряжения в течение 1 мин определялся незначительный декремент и посттетаническое облегчение (рис. 3). Стимуляционная миография после 1 мин отдыха выявила повторное появление декремента, также около 30% от исходного. Данные изменения характерны для миастении.
3. Пациентка О., 30 лет. Клинически — невропатия левого лучевого нерва. Исследование скорости проведения импульса по моторным волокнам при поступлении в стационар и после курса лечения показало уменьшение латентности, увеличение амплитуды и уменьшение (примерно в 1,5 раза) площади М-ответа при умеренном клиническом улучшении, что отражало хороший прогноз восстановления (рис. 4, 5).
4. Пациент К., 24 лет. Клинически — посттравмати-ческая невропатия правого локтевого нерва. Игольчатая миография (отведение с m. interosseus I dexter) проводилась с интервалом в 1 неделю. Исходно были зарегистрированы единичные фасцикуляции и фибрилляции в покое (рис. 6). Через неделю патологическая активность усилилась (рис. 7). Через 2 недели появились положительные
острые волны, что указывало на отрицательную динамику процесса. Появилась грубая патологическая активность в покое с преобладанием положительных острых волн (рис. 8). Рекомендована консультация нейрохирурга.
Отдавая себе отчет в том, что вместе с большими возможностями, как и всякий другой диагностический метод, ЭНМГ имеет свои ограничения, и поставив во главу угла клинические данные, тем не менее следует отметить, что использование ЭНМГ позволяет специалистам быстрее и точнее установить верный диагноз, отслеживать динамику патологического процесса и увереннее проводить дифференциальную диагностику поражений нервно-мышечной системы.
1. Болезни нервной системы / под ред. Н.Н. Яхно. — М.: Медицина, 2005.
2. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Са-надзе А.Г. Электромиография в диагностике нервно-
УДК 616.65-007.61-089 Н.В. Сапожников
ЧРЕСПУЗЫРНАЯ АДЕНОМЭКТОМИЯ И ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Сахалинская областная больница (г. Южно-Сахалинск)
Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, хирургическое лечение.
У мужчин старшего возраста самым распространенным доброкачественным новообразованием является гиперплазия предстательной железы. К 60 годам этим заболеванием страдают до 46% мужчин, к 90-летнему возрасту этот показатель достигает 85—90% [4]. Социальная значимость и актуальность данной проблемы очевидна — демографические исследования ВОЗ однозначно свидетельствуют о росте численности пожилого населения планеты. Сахалинская область здесь не является исключением: число мужчин пожилого и старческого возраста составляет 46 546 из 532 000 населения региона.
В течение 2004—2006 гг. в урологическом отделении Сахалинской областной больницы наблюдались 494 мужчины с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) в возрасте от 51 года до 87 лет. Внедрение в клиническую практику методов консервативной терапии привело к пересмотру показаний к оперативному лечению ДГПЖ [5]. Так, число пациентов, пролеченных консервативно, из указанной группы составило 67%. Тем не менее, несмотря на успехи консервативной фармакотерапии, доля пациентов с ДЖПГ,
мышечных заболеваний. — Таганрог : Изд-во ТГРУ, 1997.
3. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. — М. : МЕДпресс-информ, 2004.
4. Команцев В.Н., Заболотных В.А. Методические основы клинической электронейромиографии. — СПб. : Лань, 2001.
Поступила в редакцию 27.04.2007.
THE ROLE OF THE ELECTRONEUROMYOGRAPHY IN DIAGNOSTICS AND THE RESULTS OF TREATMENT OF THE NEURO-MUSCULAR DISEASES D.A. Trayan
Sakhalin Regional Hospital (Yuzhno-Sakhalinsk)
Summary — In the article the brief review of the electromyography opportunities is resulted, as well as the methods of its use and practical examples of diagnostics of various diseases. The author concludes, that wide introduction of this method of research into the clinical practice will improve the diagnostics of the neuromuscular diseases.
Pacific Medical Journal, 2007, No. 3, p. 76—78.
нуждающихся в оперативном пособии, остается достаточно высокой. За три года нами были прооперированы 163 человека.
Чреспузырная аденомэктомия и трансуретральная резекция простаты являются основными оперативными методами лечения ДГПЖ. На собственном материале выбор оперативного вмешательства основывался на расчете объема органа. Предпочтение открытой операции отдавалось при объеме предстательной железы более 100 см3, при наличии конкрементов или опухоли мочевого пузыря. Также на выбор метода лечения влияли наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний. На сегодняшний день трансуретральная резекция занимает первое место среди оперативных вмешательств по поводу ДГПЖ, учитывая меньшее количество послеоперационных осложнений и раннюю активизацию больных [3]. Однако преувеличение преимуществ этого вмешательства опасно для пациента. Опыт отечественных и зарубежных урологических стационаров показывает, что проблема выбора способа операции при ДГПЖ далека от окончательного разрешения [1]. Отдаленные результаты оценки эффективности оперативных вмешательств свидетельствуют об определенных преимуществах чреспузырной простатэктомии перед трансуретральной резекцией [2].
Чреспузырная простатэктомия была выполнена 95 пациентам (1-я группа, средний возраст — 67,7 года), трансуретральная резекция — 68 пациентам (2-я группа, средний возраст — 71,3 года). Последняя преимущественно делалась у лиц, имевших тяжелую сопутствующую патологию (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, сердечная недостаточность и пр.). Здесь операцией выбора была паллиативная трансуретральная резекция: бороздчатая от шейки до семенного бугорка на 5, 7 и 12 часах условного циферблата, с резекцией доли, максимально
ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ (ЭМГ, классическая ЭМГ) – метод диагностики нервно-мышечных заболеваний, основанный на регистрации спонтанных колебаний электрических потенциалов мышечных и нервных волокон.
Впервые запись ЭМГ осуществил в 1907г H. Piper. Однако распространение на практике метод получил в 30-е годы. В 1948 г R. Hodes предложил методику определения скорости распространения возбуждения (СРВ) по двигательным волокнам периферических нервов в клинических условиях. В том же году M. Dawson и G. Scott разработали методику определения СРВ по афферентным волокнам периферических нервов, что и положило начало электронейромиографии.
По суммарной ЭМГ анализируются биопотенциалы множества двигательных единиц, образующих интерференционную, или суммарную, кривую. По одной из классификаций суммарной ЭМГ, предложенной Ю.С. Юсилевичем еще в середине прошлого века, выделяется 4 типа
1тип – ЭМГ с быстрыми, частыми, изменчивыми по амплитуде колебаниями потенциала (частота колебаний 50 – 100 Гц); ЭМГ этого типа регистрируется в норме, а в случаях снижения амплитуды колебаний потенциала регистрируется у больных с различными формами миопатии, радикулоневрита, центральными парезами мышц.
3 тип – залпы частых осцилляций длительностью 80 – 100 мс (частота колебаний 4 – 10 Гц), характерен для всех заболеваний, при которых имеют место повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу и насильственные движения – гиперкинезы.
При проведении ЭМГ-исследования исследуется потенциал в мышце, возникающий при ее прямой, непрямой и рефлекторной стимуляции. При этом чаще проверяется реакция мышцы в ответ на стимуляцию иннервирующего ее нерва.
Среди вызванных электрических ответов выделяют:
• М-ответ – потенциал, возникающий при электрическом раздражении двигательных волокон нерва
• Н-ответ – рефлекторный, возникающий в мышце при ее раздражении низкопороговых чувствительных волокон нерва
• F-ответ – проявляющийся в мышце при электрической стимуляции двигательных аксонов нерва, обусловленный антидромным проведением волны возбуждения от места стимуляции к телу мотонейрон, возбуждения его и обратного проведения волны возбуждения до иннервируемых этим мотонейроном мышечных волокон.
Развитие метода и совершенствование диагностической аппаратуры способствовало формированию его направлений:
1) собственно электромиографические исследования, то есть регистрация спонтанной мышечной активности в покое и при различных формах двигательной активности (глобальная ЭМГ)
2) стимуляционная электромиография и электронейрография.
Сочетание этих двух направлений нередко обозначается термином электронейромиография .
. Наиболее информативной оказалась классическая ЭМГ с игольчатыми электродами.
В настоящее время ЭМГ является основным методом в диагностике болезней периферических мотонейронов, нервов, мышц, нервно-мышечной передачи.
Возможности метода
ЭМГ позволяет получить объективные сведения, способствующие решению следующих вопросов:
1? - имеется ли повреждение чувствительных волокон нерва
2? - снижение мышечной силы у больного нейрогенной природы или речь идет о первичной миопатии?
3? - нарушена ли нейромышечная передача
4? - имеется ли валлеровское перерождение нервных волокон и продолжается ли процесс денервации?
5? - если нерв поврежден, то преимущественно страдают осевые цилиндры нервных волокон или их миелиновая оболочка?
6? - в случае невропатии: связана ли хроническая частичная денервация мышц с повреждением нервных корешков, ствола нерва или объясняется полиневропатическим процессом?
. Таким образом, применение ЭМГ-исследования дает возможность выявить поражения нейромоторного аппарата: первично-мышечного, неврального, переднерогового.
При этом возникает возможность дифференцировать:
•единичные или множественные невропатии (моно- и полиневропатии),
•аксональные и демиелинизирующие невропатии
•провести топическую диагностику поражения спинномозговых корешков, нервного сплетения или периферического нерва
•определить уровень компрессии нерва при туннельных синдромах
•определить состояние нервно-мышечной передачи
Использование метода игольчатой миографии дает возможность определить некоторые особенности денервационно-реинервационного процесса, что важно для оценки тяжести поражения периферических нервов, прогноза и соответственно планирования лечебной тактики.
. Диагностика должна проводиться с учетом клинической картины заболевания, поскольку изменения электрической активности мышц связаны с определенными симптомами, а не с нозологическими формами.
Методика
Для проведения ЭМГ используют специальный аппарат – электромиограф, состоящий из электронного усилителя и регистрирующей системы (осциллографа). Он обеспечивает возможность усиления биотоков мышцы 1 млн. раз и более и регистрируют их в виде графической записи. Отведение мышечных биопотенциалов осуществляется с помощью поверхностных и игольчатых электродов
При этом:
• поверхностные электроды позволяют регистрировать суммарную электрическую активность многих мышечных волокон
• игольчатые электроды , погружаемые в мышцу, могут регистрировать биоэлектрические потенциалы отдельных двигательных единиц (ДЕ) – понятие, введенное Ч. Шеррингтоном для обозначения комплекса, состоящего из периферического мотонейрона, его аксона, ветвлений этого аксона и совокупности иннервируемых мотонейроном мышечных волокон
При анализе ЭМГ учитывается:
•частота биопотенциалов
•величина их амплитуды (вольтаж)
•общая структура осциллограмм - монотонность осцилляций или их расчлененность на залпы, частота и длительность этих залпов и пр.
ЭМГ производится при различном состоянии исследуемых мышц:
•при их расслаблении и произвольном сокращении
•при рефлекторных изменениях их тонуса, возникающих во время сокращения других мышц
•во время вдоха
•при эмоциональном возбуждении и пр.
У здорового человека:
•в покое (при произвольном расслаблении мышц) на ЭМГ наблюдаются слабые, низкоамплитудные (до 10 – 15 мкВ), высокочастотные колебания
•рефлекторное повышение тонуса сопровождается небольшим усилением амплитуды биопотенциалов мышцы (до 50 -100 мкВ)
•при произвольном мышечном сокращении возникают частые высокоамплитудные колебания (до 1000 – 3000 мкВ)
При заболеваниях, сопровождающихся денервацией мышцы, вовлечение в патологический процесс чувствительных волокон нерва позволяет дифференцировать невропатию от поражения клеток передних рогов спинного мозга. При ЭМГ возможно объективное раннее (иногда до клинической стадии) выявление нарушений функций нервно-мышечного аппарата, определение уровня его поражения (центральный, сегментарный, невропатический, нервно-мышечных синапсов, миопатический), а также характер (аксонопатия, миелинопатия), степени и стадии поражения периферических нервов. установление характера невропатического процесса имеет важное значение, так как способствует диагностике основного заболевания и разработке наиболее рациональной программы лечения.
Если электродиагностические данные указывают на аксонопатию, особенно в случае прогрессирующей полинейропатии с подострым или хроническим течением, есть основание считать вероятным наличие метаболических нарушений или экзогенной интоксикации. если же в процессе электродиагностики выявляется первичная демиелинизация нерва, среди возможных причин заболевания следует рассмотреть приобретенную демиелинизирующую невропатию, обусловленную нарушением иммунитета, или наследственные невропатии, отдельные формы которых сопровождаются равномерным и резко выраженным снижением скорости проведения возбуждения по нервам.
ЭМГ позволяет также судить о состоянии нервно-мышечной передачи, способствует выявлению ее нарушения. Кроме того, ЭМГ дает возможность контролировать регенеративный процесс после травматического повреждения нерва, помогая таким образом решать вопрос о целесообразности в таких случаях нейрохирургического вмешательства.
При исследовании функции периферического нерва важную информацию можно получить при определении скорости проведения импульсов и параметров вызванных потенциалов действия. С этой целью проводиться электронейромиография – метод. при котором классическая ЭМГ сопровождается электрической стимуляцией периферического нерва с последующим анализом параметров вызванных потенциалов, регистрируемых с мышцы (стимуляционная электромиография) или с иннервирующего ее нерва (стимуляционная электронейрография). При этом возможны регистрация и анализ параметров вызванных потенциалов (ВП) мышцы и нерва (латентный период, форма, амплитуда и длительность ВП), определение скорости проведения импульсов по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов, подсчет моторно-сенсорного и краниокаудального коэффициентов асимметрии и выявления отклонения их от нормы, определение числа функционирующих двигательных единиц (ДЕ).
Методы определения скорости проведения импульсов применим для исследования любого доступного периферического нерва. Обычно он определяется у срединного, локтевого, большеберцового и малоберцового нервов, реже – у локтевого и седалищного нервов. Электронейромиографию следует проводить при исследовании функционального состояния как двигательных, так и чувствительных волокон. Для определения скорости проведения импульсов (СПИ) сначала измеряется время наступления потенциала действия мышцы (в миллисекундах) при стимуляции двигательного нерва возле самой мышцы (латентное время – Т2 – ответа в дистальной точке) и в точке, расположенной проксимальнее по ходу нерва на некотором расстоянии (латентное время – Т1 – в проксимальной точке). Зная расстояние между двумя точками стимуляции (S) и разность латентных периодов (Т1-Т2), можно вычислить скорость проведения нервного импульса (скорость распространения возбуждения – СРВ) по формуле:
СПИ, или СРВ, = S/(Т1-Т2) мм/мс
Для большинства нервов в норме СПИ, или СРВ, составляет 45-60 мм/мс или м/с
При аксональной дегенерации, например при алкогольной или диабетической невропатии, га фоне выраженных денервационных изменений скорость проведения возбуждения снижается незначительно. При этом амплитуда потенциалов действия нервов и мышц прогрессивно уменьшается по мере того, как поражение распространяется по составляющим нерв волокнам. При аксональной полинейропатии можно установить ее субклиническое течение, активность и степень реиннервации.
При сегментарной демиелинизации, например, при синдроме Гийена-Барре, скорость проведения возбуждения снижается гораздо больше – до 60% от нормы. С электрофизиологической точки зрения демиелинизация характеризуется другими особенностями. Они включают десинхронизацию (дисперсию) вызванных потенциалов действия мышцы, непропорциональное увеличение латентного времени ответа в дистально точке, замедление F-ответов (потенциалов действия, направляющихся к спинному мозгу и возвращающихся назад к мышце) и блокаду проводимости. Блокада проводимости определяется по внезапному резкому падению амплитуды вызванного потенциала действия мышцы при стимуляции нерва в точках на все большем отдалении (в проксимальном направлении) от регистрирующего электрода.
Снижение скорости проведения возбуждения по отдельным нервам - признак мононевропатии, может быть, например, проявлением туннельного синдрома, тогда как снижение скорости проведения по симметричным нервам на всех, или как это бывает чаще, на нижних конечностях указывает на наличие полиневропатии.
Возможна и компьютерная обработка частотного спектра ЭМГ по методу Фурье, позволяющая определить суммарную мощность спектра, распределение и мощность отдельных частотных диапазонов.
. ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ
При электродиагностическом исследовании необходимо регистрировать температуру тела пациента
СПНИ (скорость проведения нервных импульсов) для чувствительных и двигательных нервов изменяется на 2,0-2,4 м/с при снижении температуры на 1 °С. Эти изменения могут оказаться значительными, особенно в холодных условиях. При пограничных результатах исследования уместным мог бы быть следующий вопрос лечащего врача: "Какова была температура больного во время исследования и согревалась ли конечность перед измерением СПНИ?". Недоучет последнего положения может привести к ложноположительным результатам и ошибочной диагностике туннельного синдрома запястного канала или генерализо-ванной сенсорно-моторной невропатии.
Скорость проведения нервных импульсов (СПНИ) на разных участках нерва
СПНИ различается в зависимости от нерва и участка нерва. В норме проведение по проксимальным отделам нерва быстрее, чем по дистальным. Этот эффект обусловлен более высокой температурой в туловище, приближающейся к температуре внутренних органов. Кроме того, нервные волокна расширяются в проксимальном отделе нерва. Отличия в СПНИ наиболее заметны на примере нормальных значений СПНИ для верхних и нижних конечностей, соответственно 45-75 м/с и 38-55 м/с.
ЭМГ применяется для диагностики и прогнозирования течения миастении, миотонической дистрофии и паралича Белла:
• миастения - медленная повторная стимуляция двигательных нервов с частотой 2-3 Гц выявляет снижение моторного ответа на 10 % у 65-85 % больных ЭМГ отдельного волокна, измеряющая задержку в передаче импульса между нервными окончаниями и соответствующими им мышечными волокнами, обнаруживает отклонение от нормы у 90-95 % больных
• миотоническая дистрофия - ПДМЕ на ЭМГ колеблются по амплитуде и частоте и акустически напоминают звук "подводного взрыва"
• паралич Белла - СПНИ по лицевому нерву, выполненная через 5 дней от начала заболевания, дает прогностическую информацию о вероятности выздоровления Если к этому моменту амплитуды и латентные периоды имеют нормальные значения, прогноз в отношении выздоровления отличный
ЭМГ и исследование СПНИ используются для диагностики туннельного синдрома запястного канала и компрессии локтевого нерва в области локтевого сустава
• Синдром запястного канала (СЗК) - наиболее часто встречающийся туннельный синдром, поражающий 1 % всего населения СПНИ снижена у 90-95 % больных. Латентный период потенциала действия сенсорной составляющей срединного нерва ("ладонная задержка") увеличивается в два раза чаще, чем таковой моторной составляющей, хотя по мере прогрессирования заболевания моторный латентный период также изменяется. Применение игольной ЭМГ играет ограниченную роль, но может выявить признаки денервации мышц возвышения большого пальца, что указывает на позднюю стадию СЗК.
• При компрессии локтевого нерва в области локтевого сустава СПНИ по двигательным и чувствительным нервам снижена в 60-80 % случаев ЭМГ помогает определить степень денервации мышц кисти и предплечья, иннервируемых локтевым нервом.
Читать более подробно об электромиографии
Читайте также:
