Физиотерапия при перинатальной энцефалопатии

Заболевания и повреждения нервной системы, приводящие к инвалидизации и дезадаптации детей, в 70 – 80% случаев обусловлены перинатальной патологией (Ю.И. Барашев с соавт., 1990).

В период новорожденности наиболее частыми формами перинатальной патологии являются неонатальная (по терминологии H.B.Sarnatс соавт., 1976) или перинатальная (по терминологии Ю.Я. Кушина с соавт., 1979) энцефалопатия.

В возникновении перинатальной энцефалопатии (ПЭП) существенную роль играют наследственные факторы, внутриутробная инфекция, родовые травмы, эндокринные, токсические и гипоксические факторы. В ряде случаев причиной заболевания могут быть сразу несколько факторов, а иногда причину выявить не удается (энцефалопатия неясной этиологии).

В условиях нынешней социальной и демографической ситуации большинство детей получают перинатальные повреждения ЦНС разной степени тяжести.

Патология ЦНС ведет к нарушению физиологических механизмов движений, характер которых зависит от того, на каких уровнях мозга произошло повреждение. Однако нарушение или выпадение какой-либо функции не является незаменимым и не ведет к безуспешности лечения. ЦНС ребенка пластична, в головном мозге имеетcя огромное количество проводников, соединяющих его с двигательными и чувствительными путями той же или противоположной стороны. Поэтому лечение детей с ПЭП должно начинаться как можно раньше, - с первых дней и месяцев жизни ребенка. Наиболее эффективно комплексное восстановительное лечение, - так наряду с медикаментозными средствами с успехом могут быть использованы и не медикаментозные средства реабилитации.

Основная цель комплексного восстановительного лечения – стремление привести психомоторное развитие ребенка в соответствии с возможностями, присущими ребенку его возраста.

Одним из основных средств является кинезотерапия, действие которой заключается в нормализации мышечного тонуса, восстановлении безусловных и установочных рефлексов, улучшении функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, положительном воздействии на психоэмоциональное состояние ребенка.

Как в зарубежной, так и отечественной практике, все шире стали применяться современные техники мануальной коррекции нейро-ортопедических и соматических дисфункций. Мануальная терапия улучшить ликвородинамику и венозный отток, уменьшить внутричерепное давление, восстановить правильную позицию позвонков и нормализовать мышечный тонус.

Ортопедическая коррекция позволяет компенсировать недостаточность двигательных функций изменениями положения тела ребенка с помощью специальных укладок. При этом устанавливается обратная связь между двигательным анализатором и ЦНС, корригируются порочные положения в различных звеньях верхних конечностей, шеи, туловища, нижних конечностей, обеспечиваются условия для нормализации мышечного тонуса.

Рефлексотерапия направлена на подавление патологической активности структур мозга, ответственных за развитие ригидности и спастичности, улучшение нервно-мышечной проводимости, гемодинамики, нормализацию деятельности мозга.

Физиотерапевтические воздействия основаны на нейрогуморальных механизмах, возможности проведения трофикостимулирующей, репаративно-регенеративной и рассасывающей терапии, коррекции водно-минерального обмена и стимуляции антиоксидантной активности. Помимо влияния на функциональное состояние клеток головного мозга и периферический нервный аппарат, физиотерапевтические методы могут быть использованы для непосредственного воздействия на очаг поражения с целью ускорения обратного развития патологического процесса за счет улучшения крово- и лимфообращения, ликвидации отека, улучшения обмена веществ, возможную оптимизацию тонуса и тургора пораженных тканей.

Фитотерапия в лечении детей с ПЭП повышает иммунитет, улучшает минеральный обмен и окислительно-восстановительные процессы в организме ребенка.

Немаловажное значение в комплексной реабилитации ПЭП имеют такие методы, как гомеопатическое лечение и вопросы психологического консультирования.

Таким образом, раннее комплексное восстановительное лечение детей с ПЭП высокоэффективно и должно широко внедряться в практическом здравоохранении.

Физиотерапия перинатальной энцефалопатии.

Методические указания.
Заболевания и повреждения нервной системы, приводящие к инвалидизации и дезадаптации детей, в 70 – 80% случаев обусловлены перинатальной патологией (Ю.И. Барашев с соавт., 1990).

В период новорожденности наиболее частыми формами перинатальной патологии являются неонатальная (по терминологии H.B. Sarnat с соавт., 1976) или перинатальная (по терминологии Ю.Я. Кушина с соавт., 1979) энцефалопатия.

КОМПЛЕКСНОЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПЭП

В течение заболевания различают несколько периодов, в каждом из которых выделяются определенные синдромы, важные для определения объема и тактики лечебного вмешательства.

I . Острый период (до 7-10 дней).

Тяжесть поражения в этот период определяется по шкале Aппгap в первые минуты после рождения ребенка (на 1-й , 5-й, 10-й минутах).

коматозный синдром;
синдром угнетения нервной деятельности (дистония);
синдром двигательных нарушений (в основе лежат поражения на уровне пирамидных, экстрапирамидных и лимбических образований, как результат родовой травмы);
судорожный синдром;
гипертензионный и гидроцефальный синдромы, которые, в свою очередь, можно подразделить:

гипертензионный синдром,
гидроцефальный синдром,
смешанный гипертензионно-гидроцефальный синдром (встречается редко и формируется, как правило, в более поздних периодах);

синдром гипервозбудимости;
вегетативно-висцеральные синдромы (как правило, бывают не самостоятельными, а формируются всеми предыдущими синдромами и проявляются в виде брадикардии, выраженного апноэ и т.д.).

II . Ранний восстановительный период (до 3-4 месяцев).

Тяжесть состояния в этот период определяется по динамике психомоторного развития, по выраженности неврологических и морфо-вегетативных процессов (по ежедневной прибавке массы тела, количеству потребленного грудного молока и по активности акта сосания, развитию рефлекторных, двигательных и других реакций).

Состояние ребенка в этот период может оставаться еще довольно тяжелым, но, как правило, исчезают некоторые, наиболее тяжелые, синдромы, такие как коматозный, синдром угнетения нервной деятельности (последний может трансформироваться в другие синдромы).

III . Поздний восстановительный период (до 1-1,5 лет).

В этот период полностью исчезают коматозный синдром и синдром угнетения нервной деятельности.

В конце позднего восстановительного периода начинают проявляться так называемые синдромы выхода из энцефалопатии:

судорожный синдром (эпилептический синдром перинатального генеза);
гидроцефальный синдром (трансформирующийся из гипертензионно-гидроцефального синдрома перинатального генеза);
синдром повышенной возбудимости (неврозоподобные заболевания на резидуально-органической основе, в том числе и церебрально-астенический синдром);
минимальная мозговая дисфункция (ММД);
детский церебральный паралич (ДЦП).

При перинатальной патологии наряду с медикаментозными средствами с успехом могут быть использованы и немедикаментозные средства и методы реабилитации.
В зависимости от периода заболевания, его выраженности (тяжести) и преобладания тех или иных симптомов используются следующие немедикаментозные методы:

мануальная терапия;
ортопедическая коррекция;
физиотерапия;
рефлексотерапия;
кинезотерапия и массаж;
фитотерапия;
гомеопатия;
психотерапия.

В зависимости от периода заболевания и выраженности тех или иных симптомов в конкретном периоде сочетание различных средств и методов восстановительного лечения, последовательность их применения должны быть различными.

Мануальная терапия может быть использована на всех этапах ПЭП, но в остром периоде она занимает одно из ведущих мест в комплексной терапии.

Основные задачи мануальной терапии: улучшение гемодинамики головного мозга за счет повышения кровоснабжения по позвоночной артерии; улучшение венозного оттока, снижение внутричерепного давления; восстановление корково-подкорковой взаимосвязи, т.е. нормализация функции стволовых структур мозга; улучшение функционирования диафрагмы и других внутренних органов; ликвидация спастической “кривошеи“, снижение патологического гипертонуса, улучшение тонуса мускулатуры, укрепление связочного аппарата позвоночника; улучшение психомоторного развития и выработка рефлексов; улучшение физического развития; повышение резистентности организма и его адаптационных возможностей.

С помощью методик мануальной терапии может быть устранен подвывих в области С_1-2 ПДС, улучшена гемодинамика, а тем самым улучшено функционирование всего виллизиева круга. Мануальные методики позволяют добиться уменьшения гипертензионного синдрома, а нередко и нормализации внутричерепного давления и венозного кровотока.

В первые 10 дней для устранения болевого синдрома и восстановления нормального положения позвонков и формы позвоночного канала проводится мануальная терапия с применением “мягкой“ щадящей кранио-сакральной техники и миофасциальное расслабление мышц, находящихся в состоянии гипертонуса.

Дополнительное воздействие оказывается на субокципитальный сустав, а также на область ограничения отведения бедер – сакро-илиакальный сустав.

Для достижения лечебного эффекта, как правило, бывает достаточно одной-двух манипуляций. После этого, в обязательном порядке проводится иммобилизация шейного отдела позвоночника и головы, осуществляемая кольцевидной ватно-марлевой повязкой на период 2-3 недели.

Поэтому, как самостоятельный метод лечения, а также в дополнение к мануальной терапии, на данном этапе лечения приобретают значение различные ортопедические методики.
Ортопедические мероприятия

Ортопедические мероприятия имеют большое значение, причем не только для профилактики контрактур и деформаций, но и для лечебного воздействия, способствующего наилучшему восстановлению и регулированию произвольной мышечной деятельности ребенка. Ортопедическое лечение также содействует нормализации процессов возбуждения и торможения.

Важно правильное положение ребенка, как во время сна, так и в часы бодрствования в любом периоде заболевания.

В острый и ранний восстановительный период проводится лечение положением: ребенку необходимо обеспечить правильное положение в постели. Характер положения зависит от функционального состояния мышц. Цель - создать массивное длительное корригирующее воздействие. Ребенок должен лежать на ровной, не очень мягкой постели, голова - на низкой подушке.

Ортопедические укладки следует проводить только во время дневного, но не ночного сна, т.к. дети устают находиться в определенном положении, их сон становится тревожным.

Лечение положением лучше проводить 3 раза в день: с 11 до 12 часов, с 13 до 14 часов и с 17 до 18 часов. При наличии нейрогенной кривошеи можно использовать специальные “бублики“, мешочки с песком, воротник Шанца или укладку по Козловскому, когда два мешочка с песком располагаются вдоль туловища от подмышечных впадин до гребней подвздошных костей для хорошей фиксации, а третий мешочек с подогретым песком между нижней челюстью и ключицей на стороне наклона в положении коррекции.

При повышенном тонусе приводящих мышц нижних конечностей для разведения ног используют также мешочки с песком, подушку Фрейка.

Главное - не производить грубой и насильственной, длительной гиперкоррекции, так как мышца в перерастянутом длительном положении после снятия фиксации реагирует парадоксально, то есть мышечным спазмом, усугубляющим еще в большей степени контрактуру суставов.

В комплексной реабилитации эффективным методом на ранних этапах лечения и восстановления является физиотерапия.

Задачи: антигипоксическая и антиишемическая терапия; оптимизация венозного оттока, снижение внутричерепного давления; восстановление корково-подкорковых взаимосвязей, седативная, спазмолитическая, рассасывающая и трофикостимулирующая терапия.

Как метод лечения и реабилитации детей с наличием перинатальной энцефалопатии, физиотерапия может быть применена с первых дней жизни ребенка. Широко распространенные в последние годы методики электрофореза эуфиллина наряду с положительными эффектами (улучшение насыщения крови кислородом, стимуляция мозгового кровотока, стимуляция венозного и лимфатического оттока) могут обеспечить и такие негативные клинические проявления, как торпидное течение заболевания у детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния (эуфиллин является антиагрегантом), чрезмерно выраженный эффект вазодилятации, что приводит у некоторых детей к усугублению венозного и лимфатического застоя в ЦНС. Вместе с тем существуют различные альтернативные возможности проведения лечения методом электрофореза по глазнично-затылочным или лобно-затылочным методикам с введением препаратов:

меди (сульфата меди), ГОМК, оксибутирата натрия при наличии очагов судорожной активности,
магния (сернокислой магнезии) при гипертензионно-гидроцефальном синдроме,
препаратов антифиброзирующей активности: протеолитических ферментов – лидазы, микроэлементов – йода (калия йодид), серы (натрия тиосульфат), церебролизина для проведения рассасывающей терапии,
витамина Е (-токоферола ацетата на 2 % ДМСО), меди (меди сульфата), витаминов группы В, в частности, эмаксипина; никотиновой кислоты, эуфиллина - антиоксидантов и стимуляторов микроцикркуляторной активности,
унитиола, тиосульфата натрия, никотиновой кислоты, сульфатов меди, магния, цинка, вводимых с катода – для стимуляции венозного и лимфатического оттока, купирования гипертензионно-гидроцефального синдрома при явлениях пирамидной недостаточности и наличии двигательных расстройств,
аскорбиновой кислоты - с целью стабилизации сосудистого тонуса,
витаминов группы В, эмаксипина - для оптимизации проведения нервного импульса и профилактики неполноценной миелинизации нервных волокон,
дибазола, папаверина – при спастических и вялых парезах, прозерина – при вялых и смешанных парезах

Процедуры электрофореза проводятся при дозировании силы тока для местных методик, продолжительностью 7 – 8 минут, в режиме анодизации, предусматривающем помещение анода (положительного полюса) в области лба или век при закрытых глазах и катода (отрицательного полюса) в шейно-затылочной области. Продолжительность курса лечения 8 – 10 процедур при проведении их ежедневно (оптимально) или через день.

При сочетанном повреждении шейного и поясничного отделов позвоночника и выраженных проявлениях гипертензионно-гидроцефального синдрома, синдома двигательных нарушений и гипервозбудимости применяется метод магнитотерапии – постоянное или переменное непрерывное магнитное поле - на область пояснично-крестцового отдела позвоночника. Дозирование напряженности магнитного поля проводится традиционно, с назначением минимальных значений, продолжительность процедуры 8 минут, процедуры проводятся в режиме монотерапии или в один день с электрофорезом (магнитотерапия, затем электрофорез с интервалом не менее 1 – 1,5 часов между ними), ежедневно или через день, на курс до 10 – 12 процедур.

При слабо выраженных патологических изменениях в области шейного отдела позвоночника можно ограничиться применением только метода магнитотерапии. Курс лечения 10 – 12 процедур при ежедневном их проведении по 8 - 10 минут.

Не следует забывать о возможностях пунктурной физиотерапии (фотохромотерапии, магнитотерапии, электропунктуры).

Достаточно актуальным является проведение в остром периоде процедур ароматерапии с использованием эфирных ароматических масел белой лилии (при перенесенной родовой травме), лаванды и пупавки благородной (при кефалогематоме), цикория полевого и ломоноса (при синдроме торможения), тимьянового (при гипотонии), мимулуса и вербены (при синдроме гипервозбудимости, затруднении засыпания), лаванды, розмарина и апельсинового (при синдроме двигательных нарушений). Для проведения процедур в ароматическую смесь добавляется не более 3 капель каждого эфирного масла. При лечении пациентов с кефалогематомой, патологическим гипертонусом мышц возможна постановка компрессов с вышеназванными эфирными маслами, берущимися по 1 капле, помещающимися в воду с последующим традиционным приготовлением компресса и его локальной постановкой. На курс назначается до 10 – 15 процедур ароматерапии и до 2 – 5 компрессов.
Рефлексотерапия

В остром периоде использование рефлексотерапии мы не рекомендуем.
Кинезотерапия и массаж

Одним из методов, используемых в комплексной реабилитации детей с ПЭП, является кинезотерапия.

Задачи кинезотерапии: нормализация мышечного тонуса; восстановление безусловных рефлексов; становление установочных рефлексов; нормализация функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем; закаливание; положительное воздействие на психо-эмоциональное состояние ребенка.

Начинать занятия лечебной физкультурной можно с разрешения невропатолога и врача лечебной физкультуры. Проводить занятия необходимо под постоянным врачебным контролем. Врач лечебной физкультуры определяет последовательность, сочетанность и характер упражнений лечебной гимнастики, приемов массажа и лечения положением, а также количество повторений упражнений в одной процедуре, ее продолжительность. Методисту необходимо следить за самочувствием и состоянием ребенка. При правильно проводимом занятии ребенок выглядит спокойным и веселым, то есть занятия лечебной гимнастикой, массажем всегда должны вызывать у него положительные эмоции. При появлении признаков утомления, таких как: недовольство ребенка, возбуждение, ухудшение качества выполнения упражнений, значительное отвлечение от занятий, вялость (пассивность) необходимо уменьшить нагрузку в занятии. Это возможно сделать за счет уменьшения времени занятия, количества повторений упражнений и приемов массажа, темпа и амплитуды движений, включения пауз отдыха и дыхательных упражнений, дробного проведения основного комплекса в течение дня и использования исходного положения преимущественно лежа.

Методика лечебной физкультуры строится, исходя из ее задач. Она включает в себя:

лечение положением;
лечебную гимнастику;
плавание.

Методы лечебной физкультуры можно применять с самого рождения, но чаще они используются с месячного возраста, когда проведены реанимационные мероприятия по ликвидации отека мозга, снижению повышенного внутричерепного давления, когда улучшены функции основных жизненно важных органов и систем. Однако, с 5-ти дневного возраста, когда заживет пупочная ранка, возможно грудное плавание в ванне с температурой воды 36,5 о С в течение 10-15 минут ежедневно или через день. Из приемов классического массажа на данном этапе можно использовать преимущественно поглаживание верхних и нижних конечностей, мышц спины, ягодиц, грудной клетки и живота. Длительность массажа составляет от 5 до 15 минут. Если массаж назначается в один день с плаванием, его проводят перед купанием.

Перинатальная энцефалопатия – это различные поражения центральной нервной системы, возникшие в период внутриутробного развития, во время родов или в раннем неонатальном периоде.

Перинатальная энцефалопатия может проявляться синдромом угнетения или гипервозбудимости ЦНС, двигательными нарушениями, , задержкой темпов моторного, психического и речевого развития.

В структуре патологии нервной системы детского возраста перинатальная энцефалопатия составляет более 60%. Последствия перинатальной энцефалопатии у детей могут варьировать от минимальной мозговой дисфункции и вегето-сосудистой дистонии до гидроцефалии, ДЦП и эпилепсии.

− неблагополучного протекания беременности (угроза выкидыша, внутриутробные инфекции, гемолитическая болезнь плода, гестоз, фетоплацентарная недостаточность);
− патологических родов (узкий таз, преждевременные роды, затяжные или стремительные роды, слабость родовой деятельности).
вредных привычек беременной (табакокурение, употребление алкоголя);
− приема потенциально опасных для ребенка лекарственных препаратов;
− профессиональных вредностей, экологического неблагополучия.
Кроме этого, перинатальная гипоксическая энцефалопатия может развиваться и в первые дни после рождения, например, при синдроме дыхательных расстройств, врожденных пороках сердца, сепсисе новорожденных.

Внутричерепные родовые травмы, как причина перинатальной энцефалопатии, главным образом связаны с механическим воздействием - родами в тазовом предлежании, тракцией за головку

Независимо от непосредственной причины, во всех случаях гипоксического поражения ЦНС пусковым механизмом служит недостаток кислорода. Другие дисметаболические нарушения (ацидоз, гипогликемия) обычно возникают вслед за гипоксическим поражением ЦНС.

Степень поражения оценивается по шкале Апгар.

Легкая степень - 6 - 7 баллов. Проявлением легкой формы перинатальной энцефалопатии служит синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Недоношенные дети с легкой формой перинатальной энцефалопатии составляют группу повышенного риска по развитию судорожного синдрома.

Среднетяжелая степень - 4 - 6 баллов. Перинатальная энцефалопатия обычно протекает с синдромом угнетения ЦНС и гипертензионно-гидроцефальным синдромом.

Тяжелая степень – 1-4 балла. Тяжелая форма перинатальной энцефалопатии характеризуется прекоматозным или коматозным состоянием.
Симптомы перинатальной энцефалопатии

Ранние признаки перинатальной энцефалопатии могут быть выявлены неонатологом сразу после рождения ребенка. К ним относятся слабый или поздний крик новорожденного, длительный цианоз, отсутствие сосательного рефлекса, изменения двигательной активности и др.

Клиника легкой формы перинатальной энцефалопатии включает повышенную спонтанную двигательную активность новорожденного, трудности засыпания, поверхностный беспокойный сон, частый плач, мышечную дистонию, тремор подбородка и конечностей. Перечисленные нарушения обычно обратимы и регрессируют в течение первого месяца жизни. На лечении этой формы мы остановимся подробнее, так как при своевременном качественном лечении мы можем получить хорошие результаты даже после первого курса лечения.

Синдром угнетения ЦНС при среднетяжелой форме перинатальной энцефалопатии протекает с вялостью, гипорефлексией, гиподинамией, диффузной мышечной гипотонией. Типично наличие очаговых неврологических расстройств: анизокории, птоза, сходящегося косоглазия, нистагма, нарушения сосания и глотания, асимметрии носогубных складок, асимметрии сухожильно-надкостничных рефлексов. Гипертензионно-гидроцефальный синдром характеризуется напряжением и выбуханием большого родничка, расхождением швов, увеличением окружности головы, нарушением сна, пронзительными вскрикиваниями. Неврологические расстройства при среднетяжелой перинатальной энцефалопатии частично регрессируют к позднему восстановительному периоду.

Тяжелая степень перинатальной энцефалопатии сопровождается адинамией, мышечной гипотонией вплоть до атонии, отсутствием врожденных рефлексов, реакции на болевые раздражители, горизонтальным и вертикальным нистагмом, аритмичным дыханием и пульсом, брадикардией, артериальной гипотонией, приступами судорог. Тяжелое состояние ребенка может сохраняться от нескольких недель до 2-х месяцев.

В раннем и позднем восстановительном периодах перинатальной энцефалопатии встречаются синдромы: двигательных нарушений, судорожный, вегетативно-висцеральный, гипертензионно-гидроцефальный.

Синдром двигательных нарушений может проявляться мышечным гипо-, гипертонусом или дистонией, гиперкинезами, парезами и параличами. Астеноневротическому синдрому соответствуют нарушения сна, эмоциональная лабильность, двигательное беспокойство ребенка.

Судорожный синдром в восстановительном периоде перинатальной энцефалопатии может выражаться не только непосредственно судорогами, но и мелко амплитудным дрожанием, автоматическими жевательными движениями, кратковременной остановкой дыхания, спазмом глазных яблок и т. д.

Вегето-висцеральная дисфункция при перинатальной энцефалопатии проявляется микроциркуляторными нарушениями (бледностью и мраморностью кожных покровов, преходящим акроцианозом, холодными конечностями), желудочно-кишечными дискинезиями (срыгиванием, диспепсией, кишечными коликами и др.), лабильностью сердечно-сосудистой системы (тахикардией, брадикардией, аритмией) и т. д.

Исходом перинатальной энцефалопатии у детей может являться выздоровление, темповая задержка развития (ЗПР, ЗРР), минимальная мозговая дисфункция, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), грубые органические поражения ЦНС (ДЦП, эпилепсия, олигофрения, прогрессирующая гидроцефалия).

Признаки перинатальной энцефалопатии обычно выявляются при осмотре и объективном обследовании ребенка педиатром или детским неврологом. При этом важно учитывать данные о течении беременности, родов, состоянии ребенка сразу после рождения. Однако для определения характера поражения головного мозга и оценки степени тяжести перинатальной энцефалопатии требуется проведение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.

Диагностируют перинатальную энцефалопатию на первых порах с помощью ультразвукового исследования структур мозга - нейросонографии через большой родничок.

Ребенку с перинатальной энцефалопатией необходима консультация окулиста с исследованием глазного дна. При задержке психического и речевого развития показана консультация детского психолога и логопеда.

При своевременном лечении легкой формы перинатальной энцефалопатии применяют:
- медикаментозное лечение, направленное на восстановление микроциркуляции в головном мозге;
- общий дифференцированный массаж с акцентом на паравертебральную область, нижние и верхние конечности;
- электрофорез с лекарственным веществом, направленным на снижение тонуса мышц;
- лечебная физкультура;
- парафинотерапия при наличии сильных гипертонусов в нижних конечностях.

Все эти процедуры вы можете получить у нас в центре. Перед применением проконсультируйтесь со специалистом.

Читайте также: