Фолиевая кислота и порок нервной трубки

Некоторые исследования показывают, что поливитаминные препараты, содержащие фолиевую кислоту, если принимать их на протяжении первых 6 нед беременности, снижают, вероятно, более чем в 50 % случаев распространенность дефектов нервной трубки у плода и младенца.

Центры по борьбе с болезнями и их профилактике выпустили по этому поводу специальные директивы и дополнительные рекомендации. Дозу 0,4 мг фолиевой кислоты может обеспечить прием внутрь большинства отпускаемых без рецептов поливитаминных препаратов. Одно из контролируемых исследований наводит на мысль, что благодаря потреблению содержащих фолиевую кислоту поливитаминов в течение 1 мес до зачатия и 2 мес после него будущая мать снижает риск появления у ребенка ротолицевой расщелины.

Рекомендации центров по борьбе с болезнями и их профилактике относительно добавок фолиевой кислоты к рациону женщин, имевших ребенка или плод с расщелиной позвоночника, анэнцефалией или энцефалоцеле:

1. Женщины, родившие младенца с дефектом нервной трубки, должны быть проконсультированы по поводу риска, связанного со следующими беременностями, и уяснить, что добавки фолиевой кислоты способны существенно снизить вероятность такого дефекта в будущем.

2. Женщинам, родившим младенца с дефектом нервной трубки, рекомендуется проконсультироваться у врача при планировании следующей беременности. При отсутствии противопоказаний им следует принимать 4 мг фолиевой кислоты в сутки начиная по крайней мере за 4 нед до зачатия и на протяжении первых 3 мес беременности.

3. Суточную дозу 4 мг принимают только под наблюдением врача. Таблетки, содержащие 1 мг фолиевой кислоты, отпускаются по рецепту. Рекомендованную дозу необходимо принимать в виде пилюль, содержащих только фолиевую кислоту. Поливитаминные (отпускаемые без рецепта и по рецепту) препараты, содержащие фолиевую кислоту, нельзя использовать для достижения ее дозы 4 мг из-за опасности высоких сопутствующих уровней витаминов А и D.

Назначающие добавку врачи должны сознавать, что высокие дозы фолиевой кислоты могут затруднить диагностику дефицита витамина В12. Анемию, вызванную дефицитом витамина В12, можно предотвратить приемом высоких доз фолиевой кислоты, однако неврологическая патология, возможная при его дефиците, этим не всегда устраняется.

4. Эти рекомендации касаются только женщин, родивших младенца с дефектом нервной трубки, и не распространяются на:
(1) женщин, у которых никогда не было дефекта нервной трубки у младенца или плода;
(2) на родственников таких женщин;
(3) женщин, которые сами страдают расщеплением позвоночника;
(4) тех, кто принимает в качестве противосудорожного средства вальпроевую кислоту, которая относится к агентам, вызывающим расщепление позвоночника.

Все способные забеременеть женщины детородного возраста в США должны принимать 0,4 мг фолиевой кислоты в сутки с целью снижения риска появления у потомства расщепления позвоночника или других дефектов нервной трубки. Поскольку эффекты высоких доз этого вещества недостаточно известны, но затрудняют диагностику недостаточности витамина В12, следует принимать ежедневно менее 1 мг, превышая это количество только по предписанию и под наблюдением врача.

Женщины, у которых был плод или родился младенец с расщеплением позвоночника, относятся к группе высокого риска возникновения такого же дефекта при следующих беременностях. Эти женщины при планировании беременности должны проконсультироваться у врача.

Сегодня женщина может внести вклад в здоровье своего ребенка еще до его зачатия. Для этого ей следует знать о возможностях профилактики развития патологии нервной трубки у плода. Такие возможности открывает использование простого витамина - фолиевой кислоты. Прием профилактической дозы этого витамина убережет будущую маму и ее малыша от многих проблем.

Роль фолиевой кислоты

Фолиевая кислота (витамин В9) – важнейший витамин, который участвует во многих процессах, происходящих в организме: деление и рост клеток, обмене аминокислот, перемещении нервных импульсов, работе желудочно-кишечного тракта, энергетическом обмене мышечных и нервных клеток, кроветворении и пр.

Для беременных фолиевая кислота важна вдвойне, так она задействована в формировании нервной трубки зародыша, а также плаценты, через которую малыш получает все необходимые для роста и развития вещества, в том числе кислород.

Поэтому достаточное содержание фолиевой кислоты в рационе беременной жизненно необходимо для ее плода. Это, в первую очередь, касается первого триместра беременности, когда формируются и основные структуры нервной системы плода, правильная закладка органов во многом обеспечивается фолиевой кислотой.

Дефицит фолиевой кислоты у плода

Дефицит фолиевой кислоты - самый распространенный гиповитаминоз среди беременных, новорожденных и детей раннего возраста. Ее недостаток у мамы вызывает дефицит этого витамина у плода и новорожденного.

Поскольку фолиевая кислота принимает активное участие в процессах деления клеток, что особенно важно для роста плода, то недостаток витамина В9 затрагивает правильное формирование его органов и систем в целом, нервной трубки в частности.

При значительном дефиците фолиевой кислоты нервная трубка может не закрыться, что приведет к развитию пороков плода: гидроцефалии, анэнцефалии (отсутствия головного мозга) и пр. При дефиците фолатов риск потери беременности составляет 3,4%.

К фолатзависимым порокам развития плода, помимо аномалий нервной системы, относятся: врождённые пороки сердца, челюстно-лицевые аномалии, дефекты развития мочевыделительной системы, пороки формирования конечностей.

Недостаток витамина В9 у будущей мамы

Содержание фолиевой кислоты в организме будущей мамочки влияет на течение беременности. Если фолатный статус в ранние сроки беременности снижен, вероятность частичная или полная отслойка плаценты, невынашивание беременности преждевременных родов повышается примерно на 60%.

В последнее время доказана причастность дефицита фолиевой кислоты к развитию грозных осложнений беременности – преэклампсии и эклампсии. Самым характерным признаком эклампсии являются судороги с потерей сознания. Эта ситуация может оказаться весьма трагичной и для мамы, и для малыша.

В последние 10-15 лет накопилось немало убедительных данных, свидетельствующих о том, что недостаток фолиевой кислоты, нарушая обмен аминокислот, ведет к накоплению в крови особого вещества - гомоцистеина, оказывающего повреждающее воздействие на стенку кровеносных сосудов.

Это способствует возникновению атеросклероза и повышает частоту инфарктов и инсультов. У беременных женщин повышение уровня гомоцистеина приводит к развитию патологии во время беременности, в том числе, невынашиванию.

При недостатке фолиевой кислоты у самой будущей мамочки может возникнуть мегалобластная (крупноклеточная) анемия – заболевание, при котором костный мозг производит гигантские незрелые эритроциты. При этом уменьшается их количество и нарушается функция, так как огромные эритроциты быстро разрушаются в кровеносном русле, а по причине своей незрелости они оказываются неспособными разносить кислород.

Если этот дефицит не скорректировать, возникают такие симптомы как потеря аппетита, раздражительность, утомляемость, выпадение волос, сухость кожи и пр.

Недостаток фолиевой кислоты у новорожденного

Дети, родившиеся от матерей с дефицитом фолиевой кислоты, помимо пороков развития нервной системы, имеют более высокий риск эмоциональных расстройств. Он значительно выше у детей, чьи мамы начали использовать фолатные добавки поздно, или не использовали вообще по сравнению с детьми, чьи матери принимали фолаты еще до зачатия.

В недавно завершившемся исследовании CHARGE (Childhood Autism Risks from Genetics and Environment) удалось установить зависимость между низким потреблением матерью фолиевой кислоты во время беременности и риском развития аутизма у детей.

До недавнего времени исчерпывающих данных о причинах возникновения этого заболевания и мерах его профилактики не было. В исследовании CHARGE было установлено: всего 800 мкг фолиевой кислоты в сутки снижают риск развития аутизма у ребёнка на 38%.

Недостаточный запас и поступление В9 являются частой причиной мегалобластной анемии у новорожденных, особенно недоношенных. При дефиците этого витамина признаки мегалобластной анемии могут появиться у самой мамочки. Также на фоне такого состояния велика вероятность усугубления послеродовой депрессии.

Как оценить фолатный статус?

Фолиевая кислота содержится во всех тканях, главным образом в виде фолатов. Точным отражением фолатного статуса является уровень этого витамина в эритроцитах. Концентрация фолатов в них изменяется медленно, так как, участвуя в создании красных кровяных телец, фолаты в их составе циркулируют в организме около 120 дней.

В норме в эритроцитах содержится приблизительно в 30 раз больше В9, чем в плазме. Для снижения риска развития ДНТ содержание фолиевой кислоты в эритроцитах должно быть не ниже 906 нмоль/л (400 нг/мл). Если этот показатель колеблется в интервале от 680 до 906 нмоль/л, то риск развития пороков удваивается, от 453 до 679 – утраивается, от 340 до 452 – увеличивается в 4 раза, при уровне менее 339 нмоль/л – он возрастает в 8 раз.

Согласно оценки современных ученых у 90% женщин репродуктивного возраста уровень фолатов в эритроцитах недостаточный.

В связи с этим рекомендую женщинам перед планированием беременности оценить свой фолатный статус – определить концентрацию фолатов в эритроцитах, чтобы своевременно восполнить недостающий дефицит и предотвратить опасные последствия дефицита фолиевой кислоты.

Потребности организма в фолиевой кислоте

Среди других источников можно назвать: морковь, свеклу, бобовые, зеленые листовые овощи, отруби, злаки (ячмень), гречневая и овсяная крупы, хлеб (мука из цельного зерна), дрожжи, бобовые, бананы, орехи, апельсины, абрикосы, дыня, дрожжи, тыква, грибы, финики, корнеплоды. Также витамин В9 содержится в продуктах животного происхождения: говядина, печень, баранина, курица, свинина, молоко, яичный желток, лосось, сыр, тунец.

Потребность взрослого человека в витамине В9 составляет 400 мкг/сут, беременных и кормящих женщин - 400-600 мкг; детей первого года жизни - 40-60 мкг. В печени человека, как правило, имеются некоторые запасы фолатов, которые могут предохранять от фолиевой недостаточности в течение 3-6 месяцев.

До недавнего времени существовала ошибочная точка зрения, что дефицит фолатов можно восполнить за счет диеты. Сегодня установлено, что прием натуральных фолатов - сравнительно малоэффективный способ повышения их уровня в организме.

Также следует учитывать, что, во-первых, не все фолаты из пищи всасываются в кишечнике, а лишь 50%; во-вторых, они мало устойчивы при обычных условиях приготовления пищи. Например, при поджаривании мяса потери фолиевой кислоты достигают 95%, при варке мяса и овощей 70-90%, при варке яиц - 50%.

Исследования, проведенные в европейских странах, показали, что обогащение пищи фолатами не уменьшает уровень развития ДНТ и младенческую смертность.

В связи с тем, что диетой невозможно компенсировать дефицит витамина В9 и предотвратить риск развития гибели плода из-за ДНТ, в настоящее время во всем мире широко применяется другая стратегия подготовки к зачатию и беременности, позволяющая предотвратить возникновение столь серьезной патологии как ДНТ – прием препаратов фолиевой кислоты. Это могут быть обычные таблетки фолиевой кислоты, содержащие 1 мг (1000 мкг) витамина; либо средства, которые, помимо В9, содержат в своем составе другие витамины и микроэлементы: йод, витамины группы В (1, 2, 6, 12), Е и С.

Профилактика пороков развития

Учитывая тот факт, что нервная трубка формируется в течение 28 суток после зачатия, а в эти дни женщина может не знать о своей беременности и не начать вовремя принимать фолиевую кислоту, витамин В9 назначается еще на этапе планирования беременности: не менее, чем за месяц до зачатия, а лучше за 3-6 месяцев.

Важнее всего принимать препарат в первые 12 недель беременности. Однако рекомендуется продолжить его использование на протяжении всего срока беременности и в период грудного вскармливания в дозе 400-1000 мкг в сутки (можно в составе поливитаминов). Это предотвращает развитие дефицита В9 как у мамы, так и у малыша.

Если принимать препарат в бόльших дозах (3-4 таблетки в день), то избыток просто выведется из организма матери, не оказывая вредного влияния ни на нее, ни на ребенка. Существует ряд исследований, доказавших, что ежедневный прием 400 микрограмм фолиевой кислоты предупреждает развитие пороков нервной трубки плода. Начать использование этого витамина можно на любом сроке беременности!

Новые оральные контрацептивы, содержащие фолиевую кислоту

Во время подготовки к зачатию следует учитывать, что на фоне приема оральных контрацептивов дефицит витамина В9 наиболее вероятен. В связи с этим в настоящее время в состав некоторых современных оральных контрацептивов (ОК) введены фолаты.

Это позволяет поддерживать уровень фолиевой кислоты в организме женщины после отмены гормонов на протяжении 1-2 месяцев на достаточно высоком уровне – выше 906 нмоль/л. Следовательно, будущая мамочка будет обеспечена достаточным для профилактики развития пороков содержанием фолатов. Применение гормональных препаратов, содержащих фолаты, снижает частоту дефектов нервной трубки по сравнению с обычными ОК, если беременность наступает сразу после отмены контрацептива.

Прием оральных контрацептивов с фолатами считается достаточным для профилактики возникновения дефектов нервной трубки у плода. Это тот вклад, который может внести женщина в здоровье своего будущего ребенка.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В статье проведен анализ публикаций базы Кокрейна, рекомендаций международных и отечественных профессиональных сообществ и клинических исследований, опубликованных в открытом доступе. Высокий риск дефектов нервной трубки (ДНТ) и других фолат-чувствительных аномалий плода имеют женщины и их мужчины-партнеры с ДНТ в личном и семейном (первой степени родства) анамнезе, женщины, принимающие антиэпилептические средства или ингибиторы фолата, имевшие ожирение до беременности, страдающие мальабсорбцией и предгестационным сахарным диабетом (тип I или II), с полиморфизмом MTHFR, а также женщины, не принимавшие фолиевую кислоту в период преконцепции, принимавшие КОК перед наступлением беременности, курящие и употребляющие алкоголь. Профилактика фолат-чувствительных аномалий плода при высоком риске состоит в применении 5 мг фолиевой кислоты не менее чем за 3 мес. до зачатия и на протяжении 12 нед. беременности и в дальнейшем – 0,4–1 мг в течение следующих сроков беременности и 4–6 нед. после родов.
Вывод: применение фолиевой кислоты женщинами группы высокого риска фолат-чувствительных аномалий плода является эффективным и безопасным для матери, плода и новорожденного.

Ключевые слова: аномалии плода, фолиевая кислота, фолаты, высокий риск.

Для цитирования: Дикке Г.Б. Профилактика фолат-чувствительных аномалий плода у женщин с высоким риском. РМЖ. Мать и дитя. 2017;15:1096-1100.

Prevention of folate-sensitive fetal anomalies in women with high risk
Dikke G.B.

Peoples' Friendship University of Russia, Moscow

The article analyzes the publications of the Cochrane database, recommendations of international and domestic professional communities and publicly available clinical studies. The high risk of neural tube defects and other folate-sensitive fetal anomalies is often diagnosed in women and their male partners with NTD in their personal and family (first degree relationship) anamnesis, women taking anti-epileptic drugs or folate inhibitors, with fatness before pregnancy, suffering from malabsorption and Pre-gestational diabetes mellitus (type I or II), with MTHFR polymorphism, as well as women who did not take folic acid during preconception, who took COCs before the pregnancy, smokers and alcohol drinkers. The folate-sensitive fetal anomalies in women with high risk can be prevented by using 5 mg of folic acid for at least 3 months before conception and during the first 12 weeks of pregnancy, and further - 0.4-1 mg during the next weeks of pregnancy, and 4-6 weeks after delivery. Conclusion. The use of folic acid in women with high risk of folate-sensitive fetal anomalies is effective and safe for the mother, fetus and newborn.

Key words: fetal anomalies, folic acid, folate, high risk.

For citation: Dikke G.B. Prevention of folate-sensitive fetal anomalies in women with high risk // RMJ. 2017. № 15. P. 1096–1100.

Статья посвящена проблеме профилактики фолат-чувствительных аномалий плода у женщин с высоким риском

Только для зарегистрированных пользователей

Настоящий документ представляет собой резюме полученных результатов, и поэтому некоторые представленные в систематическом обзоре данные могут не включаться в него. Полный обзор результатов см. в оригинальной публикации, ссылка на которую приводится ниже.

Первоисточник
De-Regil LM, Peña-Rosas JP, Fernández-Gaxiola AC, Rayco-Solon P. Effects and safety of periconceptional oral folate supplementation for preventing birth defects. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 12. Art. No.: CD007950. DOI: 10.1002/14651858.CD007950.pub3.

Данные, включенные в настоящий обзор, касались женщин белой расы и женщин индийского происхождения и были собраны до широкого внедрения практики обязательного обогащения муки фолиевой кислотой, поэтому оказываемое воздействие может зависеть от этнической группы и обогащения муки фолиевой кислотой.
Прием добавок фолиевой кислоты в околозачаточный период снижал общий риск беременности с дефектом нервной трубки.
Эффект для женщин, у которых в период беременности впервые был диагностирован дефект нервной трубки у плода, не являлся статистически значимым, хотя в группе, получавшей фолиевую кислоту, не было зарегистрировано таких осложнений.
Влияния фолиевой кислоты на другие врожденные аномалии не было обнаружено.

Выяснить, позволяет ли пероральный прием добавок фолатов в околозачаточный период уменьшить риск дефектов нервной трубки и других врожденных аномалий, таких как волчья пасть, без неблагоприятных исходов для матерей или их младенцев

Был проведен поиск по Реестру исследований Кокрановской группы по беременности и родам за период до августа 2015 г., в рамках которого учитывались материалы, обнаруженные в следующих базах данных:

CENTRAL (The Cochrane Library)
MEDLINE
EMBASE
CINAHL

Рандомизированные и квазирандомизированные контролируемые испытания, включая кластерные рандомизированные испытания

Женщины, забеременевшие либо находившиеся на сроке беременности ≤12 неделям на момент применения меры вмешательства, без каких-либо ограничений по возрасту матери, наличию родов в анамнезе либо выявлению дефекта нервной трубки в ходе одной из предыдущих беременностей

(Исследования или интервенционные группы, в которых прием добавок продолжался на протяжении всей беременности, были исключены)

Ежедневное или прерывистое пероральное применение добавок только фолатов или фолатов в сочетании с другими питательными микроэлементами в сравнении с плацебо, отсутствием добавок или применением других питательных микроэлементов, не включающих фолаты

(Пероральное применение добавок фолатов определялось как введение непосредственно в ротовую полость фолиевой кислоты, 5-метилтетрагидрофолата (5-МТГФ) или фолиниевой кислоты в форме таблетки, капсулы, диспергируемой таблетки или раствора)

(Исследования, изучавшие воздействие обогащения фолиевой кислотой продуктов питания или приема оральных контрацептивов, содержащих фолиевую кислоту, были исключены)

(Прерывистое применение добавок определялось как схема, предусматривавшая прием добавок один, два или три раза в неделю в дни, не следующие друг за другом)

Дефекты нервной трубки (все виды)
Заячья губа
Волчья пасть
Врожденные патологии сердечно-сосудистой системы
Другие врожденные аномалии (за исключением перечисленных выше)
Смерть новорожденных (смерть в течение первых 28 дней жизни)

В настоящий обзор было включено пять испытаний, касавшихся 7391 женщины и соответствующих случаев беременности:

в четырех испытаниях изучались случаи повторного возникновения дефектов нервной трубки, а в одном — случаи, когда такие дефекты отмечались впервые;
все участники испытаний были распределены в группы слепым методом, хотя лица, оценивавшие исходы во всех пяти испытаниях, не располагали четкими сведениями о его использовании;
все исследования предусматривали применение фолиевой кислоты в дозировке, составлявшей от Как осуществлялся анализ данных
Было проведено четыре сравнения: i) прием добавок любого фолата в сравнении с отсутствием лечения/приемом плацебо или других питательных микроэлементов; ii) прием добавок любого фолата в сравнении с отсутствием лечения/приемом плацебо; iii) прием добавок фолиевой кислоты в сочетании с другими питательными микроэлементами в сравнении с приемом других питательных микроэлементов без фолиевой кислоты; и iv) прием добавок фолата в сочетании с другими питательными микроэлементами в сравнении с приемом тех же питательных микроэлементов без фолата. Методологическое качество испытаний оценивалось с помощью стандартных кокрановских критериев. Для объединения дихотомических данных в целях получения обобщенных отношений рисков (ОР) с соответствующими 95%-ми доверительными интервалами (ДИ) использовался метаанализ с применением модели случайных эффектов. При определении знаменателей учитывались только забеременевшие женщины. Результаты вмешательства, возможно, не являлись взаимоисключающими для общего количества дефектов нервной трубки и прерывания беременности при пороках развития плода. Для изучения гетерогенности было запланировано проведение следующих видов анализа данных на уровне подгрупп:

в разбивке по схеме приема добавок: ежедневный прием, прерывистый прием;
в разбивке по суточной дозе: ≤400 мкг (0,4 мг) фолиевой кислоты в сутки, >400 мкг (0,4 мг) фолиевой кислоты в сутки;
в разбивке по времени приема добавок: до беременности, только в первом триместре, в околозачаточный период;
в разбивке по наличию в анамнезе беременности с дефектом нервной трубки у плода (повторное возникновение): наличие, отсутствие либо неизвестно/не указано/смешанные данные;
в разбивке по соединению фолиевой кислоты: фолиевая кислота, 5-МТГФ, другое соединение либо неизвестно/не указано/смешанные данные;
в разбивке по составу питательных микроэлементов: только фолат, фолат в сочетании с железом, фолат в сочетании с другим питательным микроэлементом (за исключением железа) либо фолат в сочетании с питательными полимикроэлементами;
в разбивке по эндемичности по малярии на момент проведения исследования: наличие, отсутствие либо неизвестно/не указано/смешанные данные.

Итоги
Прием добавок любого фолата в сравнении с отсутствием лечения, приемом плацебо или приемом других питательных микроэлементов без фолата (5 испытаний)
Критерии оценки (исходы) для младенцев
Дефекты нервной трубки (все виды)
У женщин, получавших добавки фолиевой кислоты, риск беременности с дефектом нервной трубки у плода сократился более чем на две трети (ОР 0,31, 95% ДИ [0,17–0,58], p=0,00025; 5 испытаний/6708 родов). Аналогичный эффект приема фолиевой кислоты отмечался в случаях, когда в ходе одной из предыдущих беременностей у плода был выявлен дефект нервной трубки (ОР 0,34, 95% ДИ [0,18–0,64], 4 испытания/1846 родов). В единственном исследовании с участием женщин, не имевших в анамнезе беременности с дефектом нервной трубки у плода, в группе, получавшей добавки фолиевой кислоты, не было зафиксировано ни одного подобного случая, результатом чего стало более ощутимое уменьшение риска, которое не являлось статистически значимым (ОР 0,07, 95% ДИ [0,00–1,32], 1 испытание/4862 родов). В испытании, предусматривавшем предоставление 400 мкг, выявил статистически значимый эффект (ОР 0,32, 95% ДИ [0,17–0,60], 6447 родов).

Другие первичные критерии оценки (исходы) для младенцев
В трех испытаниях, охватывающих 5612 родов, между группами лечения отсутствовали существенные различия в риске рождения ребенка с заячьей губой (ОР 0,79, 95% ДИ [0,14–4,36], p=0,79) и волчьей пастью (ОР 0,73, [0,05–10,89], p=0,82). Кроме того, между группами не было обнаружено значимых различий в исходах, связанных с врожденными патологиями сердечно-сосудистой системы (ОР 0,57, [0,24–1,33], p=0,19; 3 испытания/5612 родов) и другими врожденными пороками развития (ОР 0,94, 95% ДИ [0,53–1,66], p=0,82; 3 испытания/5612 родов).

Дополнительные критерии оценки (исходы) для младенцев
В группе лечения число случаев незаращения дужек позвонков и анэнцефалии сократилось примерно на две трети, хотя этот результат не являлся статистически значимым (незаращение дужек позвонков: ОР 0,32, 95% ДИ [0,06–1,62], 3 испытания/4546 родов/6 случаев; анэнцефалия: ОР 0,36, 95% ДИ [0,13–1,03], 4 испытания/4807 родов/17 случаев). Не было получено доказательств наличия различий между группами в числе случаев мертворождения, рождения младенцев с низкой массой тела, макросомии или преждевременных родов. Прием добавок фолиевой кислоты снижал риск прерывания беременности при пороках развития плода на 71% (ОР 0,29, 95% ДИ [0,15–0,56], p=0,00025; 4 испытания/7110 беременностей/50 случаев).

Критерии оценки (исходы) для матерей
Не было получено доказательств наличия различий между группами лечения в риске выкидыша (ОР 1,10, 95% ДИ [0,94–1,28], p=0,22; 5 испытаний/7391 беременность), многоплодной беременности (ОР 1,38, 95% ДИ [0,89–2,14], 4 испытания/7280 беременностей) или побочных эффектов. Ни в одном из испытаний не были представлены данные относительно других исходов для матерей.

Прием добавок только фолиевой кислоты в сравнении с отсутствием лечения или приемом плацебо (1 испытание)
Критерии оценки (исходы) для младенцев
В одном испытании, охватывающем 111 родов, не было получено данных о наличии существенных различий в риске беременности с дефектом нервной трубки у плода между женщинами, получавшими только фолиевую кислоту, и женщинами, получавшими плацебо (ОР 0,43, 95% ДИ [0,08–2,23], p=0,31). Кроме того, между группами не было выявлено значимых различий в числе случаев заращения дужек позвонков (ОР 0,43, 95% ДИ [0,04–4,55]) или анэнцефалии (ОР 0,43, 95% ДИ [0,04–4,55]).

Критерии оценки (исходы) для матерей
Между группами лечения не было обнаружено значимых различий в количестве выкидышей (ОР 0,85, 95% ДИ [0,05–13,25], p=0,91; 1 испытание/111 беременностей) или случаев прерывания беременности при пороках развития плода (ОР 0,28, 95% ДИ [0,01–6,83]), хотя в рамках группы лечения не было зафиксировано подобных случаев.

Прием добавок фолиевой кислоты в сочетании с другими питательными микроэлементами в сравнении с приемом других питательных микроэлементов без фолиевой кислоты (4 испытания)
Критерии оценки (исходы) для младенцев
Дефекты нервной трубки (все виды)
У женщин, получавших фолиевую кислоту в сочетании с другими питательными микроэлементами, на 69% снижался риск беременности с дефектом нервной трубки у плода по сравнению с женщинами, получавшими питательные микроэлементы без фолиевой кислоты (ОР 0,31, 95% ДИ [0,16–0,60], p=0,00055; 4 испытания/6512 родов). В трех испытаниях по оценке повторного возникновения дефектов нервной трубки число таких случаев было меньше в группе женщин, получавших фолиевую кислоту (ОР 0,33, 95% ДИ [0,17–0,66], 1650 родов), в то время как в единственном испытании по оценке первичного возникновения дефектов нервной трубки между группами лечения не было обнаружено существенных различий (ОР 0,07, 95% ДИ [0,00–1,32], 4862 родов). В испытании, предусматривавшем предоставление 400 мкг, риск дефектов нервной трубки статистически значимо снижался (ОР 0,31, 95% ДИ [0,15–0,61], 6336 родов).

Прочие критерии оценки (исходы) для младенцев
Между группами лечения не было выявлено статистически значимых различий в числе случаев заячьей губы (ОР 1,02, 95% ДИ [0,26–3,96], p=0,98), волчьей пасти (ОР 0,73, 95% ДИ [0,05–10,89], p=0,82; 3 испытания/5527 родов/3 случая), врожденных патологий сердечно-сосудистой системы (ОР 0,60, 95% ДИ [0,25–1,41], p=0,24) или других врожденных пороков развития (ОР 0,98, 95% ДИ [0,54–1,77], p=0,94; 3 испытания/5527 родов). Риск прерывания беременности при пороках развития плода значительно снижался в случае приема добавок фолиевой кислоты (ОР 0,29, 95% ДИ [0,15–0,57], p=0,00034; 3 испытания/6999 беременностей). Прием добавок фолиевой кислоты не приводил к статистически значимому сокращению числа случаев незаращения дужек позвонков (ОР 0,26, 95% ДИ [0,03–2,31], 2 испытания/4435 родов) и анэнцефалии (ОР 0,38, 95% ДИ [0,12–1,22], 3 испытания/4611 родов); между группами лечения не было выявлено различий в числе случаев мертворождения, низкой массы тела при рождении, макросомии или преждевременных родов.

Критерии оценки (исходы) для матерей
В четырех испытаниях, охватывающих 7187 случаев подтвержденной беременности, различия в риске выкидыша между группами лечения отсутствовали (ОР 1,08, 95% ДИ [0,87–1,32], p=0,49). Между женщинами, получавшими добавки фолиевой кислоты, и женщинами, не получавшими таких добавок, не было зафиксировано статистически значимых различий в риске многоплодной беременности (ОР 1,39, 95% ДИ [0,90–2,17], 4 испытания/7187 беременностей).

Прием добавок фолата в сочетании с другими питательными микроэлементами в сравнении с приемом тех же питательных микроэлементов без фолата (2 испытания)
Критерии оценки (исходы) для младенцев
В двух испытаниях, охватывающих 1371 роды у женщин, имевших в анамнезе беременность с дефектом нервной трубки у плода, риск повторного возникновения такого дефекта снижался на 71% (ОР 0,29, 95% ДИ [0,12–0,70], p=0,0055) в случае приема добавок фолиевой кислоты. Вместе с тем в двух указанных испытаниях не было получено данных о наличии существенных различий между группами лечения в таких исходах, как заячья губа (ОР 0,34, 95% ДИ [0,01–8,26], p=0,51), волчья пасть (ОР 3,05, 95% ДИ [0,12–74,61], p=0,49), врожденные патологии сердечно-сосудистой системы (ОР 0,50, 95% ДИ [0,11–2,31], p=0,37) или другие врожденные пороки развития (ОР 1,39, 95% ДИ [0,74–2,62], p=0,31). Число случаев прерывания беременности при пороках развития плода значительно сокращалось в группе женщин, получавших фолиевую кислоту (ОР 0,35, 95% ДИ [0,15–0,83], p=0,017; 1 испытание/1362 беременности). Между группами лечения отсутствовали статистически значимые различия в риске мертворождения и анэнцефалии.

Критерии оценки (исходы) для матерей
Прием добавок фолиевой кислоты не приводил к появлению существенных различий в риске выкидыша (ОР 1,08, 95% ДИ [0,82–1,41], p=0,58; 2 испытания/1550 беременностей) и риске многоплодной беременности (ОР 2,04, 95% ДИ [0,19–22,15], 2 испытания/1550 беременностей).

В целом включенные в обзор испытания были оценены как исследования с неясным или низким риском систематической ошибки; при этом в большинстве из них не были надлежащим образом представлены сведения о методах рандомизации или сокрытия распределения участников. Качество доказательств для основного сравнения (прием добавок фолата в сравнении с отсутствием вмешательства/приемом плацебо или других питательных микроэлементов без фолата) было признано высоким для дефектов нервной трубки, средним для выкидыша и низким для заячьей губы, волчьей пасти, врожденных патологий сердечно-сосудистой системы и других врожденных пороков развития. Женщины, включенные в настоящий обзор, принадлежали к белой расе либо имели индийское происхождение; генетический полиморфизм фолатного обмена может приводить к разным исходам в других этнических группах. Включенные в обзор испытания были проведены до внедрения во многих странах практики обязательного обогащения муки фолиевой кислотой, и, учитывая это обстоятельство, некоторые авторы выдвинули предположение о необходимости пересмотра текущей рекомендации, согласно которой женщинам, планирующим беременность, следует принимать добавки фолиевой кислоты в дозировке 400 мкг/сут в дополнение к фолатам, потребляемым с пищей.

Прием только фолиевой кислоты либо ее прием в сочетании с другими питательными микроэлементами предотвращает повторное возникновение дефектов нервной трубки у плода. Доказательства, рассмотренные в настоящем обзоре, не подтверждают положительного воздействия добавок фолиевой кислоты на другие врожденные пороки развития или исходы для матерей. Хотя по итогам большинства анализов риск прерывания беременности при пороках развития плода снижался в случае приема добавок фолиевой кислоты, существовала возможность дублирования результатов, вследствие чего плод, учтенный при подсчете случаев прерывания беременности, мог также учитываться при подсчете случаев развития дефектов нервной трубки.

В рамках будущих исследований может быть изучен вопрос о том, является ли прерывистый еженедельный прием фолиевой кислоты эффективным способом профилактики врожденных пороков развития; следует также провести дополнительные испытания по оценке воздействия доз фолиевой кислоты, соответствующих современным международным рекомендациям, на врожденные пороки развития.

*Мнения, выражаемые в данном разделе, отражают исключительно позицию авторов систематического обзора.

Читайте также: