Гипертония и симпатическая нервная система

О статье

• О статье

Для цитирования: Артериальная гипертензия проблемы и решения. Симпатическая нервная система и патология почек. Возможности медикаментозной коррекции. // РМЖ. 2002. №15. С. 646

В основу гипотезы, объясняющей повышение симпатической активности при заболеваниях почек, легли результаты экспериментальных исследований Campese et al. [2,3]. Спустя неделю после субтотальной нефрэктомии у крыс (экспериментальная модель ХПН) стойко повышалось АД. Давление удавалось значительно снизить при ризотомии (перерезке чувствительных корешков спинномозговых нервов) либо при двусторонней нефрэктомии. Можно предположить, что в ответ на возбуждение баро– и хеморецепторов поврежденной почки афферентный сигнал передается в центры гипоталамуса, регулирующие АД. Это, в свою очередь, вызывает повышение эфферентной симпатической активности (рис. 1).

Рис. 1. Симпатическая активность при хронической почечной недостаточности и ее подавление препаратами-симпатолитиками

В иннервируемых симпатическими нервами органах и тканях, включая почки, наряду с норадреналином действуют его котрансмиттеры – АТФ и нейропептид Y. Все три вещества вызывают вазоконстрикцию, активируя специфические мембранные рецепторы гладких миоцитов сосудов. Кроме того, стимуляция b –адренорецепторов индуцирует пролиферативные процессы в почечной ткани, а АТФ оказывает митогенное действие на миоциты сосудов и эпителиоциты клубочков почек.

Закономерно возникает вопрос, может ли медикаментозное подавление симпатической активности при ХПН оказать комплексный благоприятный эффект – как за счет предупреждения прогрессирования нефропатии, так и за счет нормализации АД?

Проведенные Amman et al. [4] эксперименты показали, что симпатолитик центрального действия, селективный агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин в малых дозах значительно замедляет развитие гломерулосклероза и поражения почечных сосудов. Иными словами, антигипертензивный эффект является для этого препарата основным, но не единственным.

Безусловно, клиницистов в первую очередь интересует возможность предотвратить с помощью моксонидина обусловленное гиперактивностью симпатической нервной системы прогрессирование поражения почек у человека.

В последнее время в развитых странах основной причиной развития ХПН становится диабетическая нефропатия. Инсулинотерапия продлевает жизнь больных диабетом, но, к сожалению, не предотвращает полностью развитие поздних осложнений этого заболевания. Согласно эпидемиологическим данным, нефропатия отмечается более чем у 30% больных инсулинозависимым диабетом, приводя в итоге к терминальной почечной недостаточности.

Первым проявлением диабетической нефропатии является микроальбуминурия – экскреция белка с мочой в количестве 30–300 мг/сут или 20–200 мкг/мин. Поскольку микроальбуминурия, как правило, сопровождается повышением АД, жесткий контроль давления на начальной стадии нефропатии играет важную роль в предупреждении дальнейшего прогрессирования поражения почек. Препаратами выбора при лечении гипертонии у диабетиков принято считать ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Согласно последним клиническим рекомендациям больным диабетом при наличии микроальбуминурии следует принимать антигипертензивные препараты указанных групп, даже если у них нормальное давление. Однако и на этом фоне у значительной части пациентов нефропатия прогрессирует. Поэтому продолжается активный поиск новых лекарственных средств, более эффективно предотвращающих ухудшение состояния почек.

Одним из наиболее известных клинических исследований такого рода является рандомизированное перекрестное плацебо–контролируемое исследование, выполненное Strojek et al. [5]. В него вошли 15 больных с нормальным АД, которые длительное время страдали компенсированным инсулинозависимым диабетом, сопровождающимся микроальбуминурией (табл. 1). В течение 3 недель участники принимали моксонидин (0,2 мг 2 раза в день) либо плацебо. В конце каждой фазы исследования определяли показатель суточной экскреции альбумина (СЭА) по моче, собранной за ночь. Факторы, способные повлиять на величину СЭА (потребление белка и натрия с пищей, уровень гликемии), контролировались и поддерживались на постоянном уровне. По окончании каждой фазы среднесуточные показатели АД (табл. 2), а также скорость клубочковой фильтрации, оцениваемая по клиренсу креатинина, остались неизменными. В то же время после курса лечения моксонидином было отмечено значительное (p Рис. 2. Влияние моксонидина на состояние эндотелия у больных сАГ и микроалъбуминурией. Скорость экскреции альбумина с мочой в конце периодов вмешательства (определяемая по моче, собранной за ночь). Индивидуальные данные представлены, как средние значения 3-х измерений: • - больные, получавшие сначала плацебо, затем моксонидин; • - больные, получавшие сначала моксонидин, затем плацебо. Очевидно, что эффект моксонидина проявляется независимо от последовательности приема препаратов.

Следует подчеркнуть, что в данном исследовании не ставилась цель добиться максимального снижения альбуминурии. Его задачей было доказать, что симпатолитик в малой дозе способен эффективно снизить альбуминурию. Полученные данные ясно указывают на возможность и перспективность нового подхода в лечении диабетической нефропатии – воздействия на симпатическую нервную систему

Среди причин ХПН на втором месте по распространенности стоит артериальная гипертония (АГ). В последние годы частота ХПН, как осложнения гипертонии возросла на 16–26%. Микроальбуминурия встречается приблизительно у каждого четвертого больного с АГ, даже при отсутствии сопутствующих нарушений углеводного обмена. Предполагается, что микроальбуминурия, независимый предиктор сердечно–сосудистых осложнений и общей смертности при АГ, является маркером системной дисфункции эндотелия. Последняя способствует отложению атерогенных частиц липопротеинов в артериальной стенке.

Прием большинства современных антигипертензивных средств (в первую очередь ингибиторов АПФ) уменьшает повышенную экскрецию альбумина с мочой, но не нормализует ее. Поскольку в настоящее время целями терапии АГ считаются не только снижение АД, но и коррекция таких прогностически значимых факторов, как микроальбуминурия, дислипидемия, инсулинорезистентность, эндотелиальная дисфункция, возникает потребность в препаратах, обладающих комплексным положительным действием. Весьма перспективен в данном отношении агонист имидазолиновых рецепторов I типа моксонидин (Физиотенз), антигипертензивный препарат центрального действия, благоприятно влияющий на углеводный обмен.

Было проведено исследование [6] по оценке влияния терапии моксонидином на экскрецию альбумина с мочой, а также на уровни таких маркеров эндотелиальной дисфункции, как тромбомодулин (ТМ) и ингибитор–1 тканевого активатора плазминогена (ИАП–1), при мягкой и умеренной АГ, сопровождающейся микроальбуминурией. В клиническое испытание вошли 58 пациентов (32 мужчины, 26 женщин) в возрасте 56,6±8,2 лет, с индексом массы тела (ИМТ) 23,8±3,1 кг/м 2 и АД 152±15/98±5 мм рт.ст. Спустя 6 месяцев лечения моксонидином в суточной дозе 0,2–0,4 мг у всех участников нормализовалось АД (табл. 3). СЭА уменьшилась до 24,5±6,4 мкг/мин (при исходном уровне 32,3±7,2 мкг/мин; p Рис. 3. Влияние моксонидина на состояние эндотелия у больных с АГ и микроальбуминурией.

Полученные результаты свидетельствуют о благоприятном действии моксонидина на функцию почек и функцию эндотелия у больных АГ, сопровождающейся микроальбуминурией.

Безусловно, необходимы новые контролируемые испытания, с участием большего числа пациентов и более длительным сроком наблюдения, чтобы утверждать: блокада симпатической нервной системы предотвращает развитие нефропатии различной этиологии. Тем не менее, уже получены доказательства эффективности лекарственных средств, подавляющих симпатическую активность – в частности, такого препарата, как Физиотенз.

Обзор подготовлен О.В. Вихиревой ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, Москва

1. Rump LC. The role of sympathetic nervous activity in chronic renal failure. J Clin Basic Cardiol 2001;4:179–81.

2. Campese VM, Kogosow E. Renal afferent denervation prevents hypertension in rats with chronic renal failure. Hypertension 1995;25:878–82.

3. Campese VM. Neurogenic factors and hypertension in renal disease. Kidney Int 2000;57 (Suppi 75):S2–S6.

4. Amman K, Rump LC, Simonavicience A, Oberhauser V, Wessels S, Orth SR, Gross ML, Koch A, Bielenberg GW, van Kats JP, Ehmke H, Mall G, Ritz E. Effects of low dose sympathetic inhibition on glomerulosclerosis and albuminuria in subtotally nephrectomised rats. J Am Soc Nephrol 2000;! 1:1469–78.

5. Strojek К, Greszczak W, Gorska J, Leschinger MI, Ritz E. Lowering of microalbuminuria in diabetic patients by a sympathoplegic agent: novel approach to prevent progression of diabetic nephropathy? J Am Soc Nephrol 2001;12:602–5.

6. Krespi PG, Makris TK, Hatzizacharias AN, Triposkiadis P, Tsoukala C, Kyriaki D, Votteas V, Kyriakidis M. Moxonidine effect on microalbuminuria, thrombomodulin, and plasminogen activator inhibitor–1 levels in patients with essential hypertension. Cardiovasc Drugs Ther 1998; 12:463–7.

НПЦ "Медбиоспектр", Институт повышения квалификации ФУМБ и ЭП при МЗ РФ, Москва

Перегрузка симпатического отдела нервной системы при артериальной гипертензии: актуальные вопросы клиники и лечения

Статья опубликована на с. 9-14, 15

В последнее время возобновился интерес к вопросу о роли симпатического отдела нервной системы при артериальной гипертензии. Причинами тому послужили: 1) результаты исследований, показывающие, что нарушения со стороны симпатического отдела нервной системы могут оказывать влияние на развитие и прогрессирование поражений в органах-мишенях; 2) разработки новых терапевтических подходов, направленных на нормализацию артериального давления; 3) данные о том, что активация симпатической нервной системы оказывает негативное прогностическое влияние на заболеваемость и смертность от различных сердечно-сосудистых заболеваний. Это подчеркивает важность модуляции симпатической активации в качестве целевого показателя немедикаментозных методов, а также фармакотерапии, направленной на снижение высоких цифр артериального давления. Тем не менее по-прежнему имеется недостаточное количество данных. Для определения роли генетических факторов, отношения между функцией симпатической нервной системы и поражениями органов-мишеней, а также влияния комбинированной фармакотерапии на функции симпатической нервной системы и ее корреляции с мероприятиями по контролю артериального давления необходимо провести дальнейшие исследования.

Предпосылки

Активация симпатической нервной системы при артериальной гипертензии

Клиническая значимость артериальной гипертензии, связанной с симпатической гиперактивностью

Торможение активности симпатического отдела нервной системы как мишень гипотензивной терапии

Симпатические эффекты немедикаментозной и медикаментозной терапии

Выводы

1. Mancia G., Grassi G. The autonomic nervous system and hypertension // Circ. Res. 2014, May 23; 114(11): 1804-14.

2. Grassi G., Mark A., Esler M. The sympathetic nervous system alterations in human hypertension // Circ. Res. 2015, Mar 13; 116(6): 976-90.

3. Cohn J.N., Levine T.B., Olivari M.T., Garberg V., Lura D., Francis G.S., Simon A.B., Rector T. Plasma norepinephrine as a guide to prognosis in patients with chronic congestive heart failure // N. Engl. J. Med. 1984, Sep 27; 311(13): 819-23.

4. Brunner-La Rocca H.P., Esler M.D., Jennings G.L., Kaye D.M. Effect of cardiac sympathetic nervous activity on mode of death in congestive heart failure // Eur. Heart J. 2001 Jul; 22(13): 1136-43.

5. Sander D., Winbeck K., Klingelhöfer J., Etgen T., Conrad B. Prognostic relevance of pathological sympathetic activation after acute thromboembolic stroke // Neurology. 2001, Sep 11; 57(5): 833-8.

6. Zoccali C., Mallamaci F., Parlongo S., Cutrupi S., Benedetto F.A., Tripepi G., Bonanno G., Rapisarda F., Fatuzzo P., Seminara G., Cataliotti A., Stancanelli B., Malatino L.S. Plasma norepinephrine predicts survival and incident cardiovascular events in patients with end-stage renal disease // Circulation. 2002, Mar 19; 105(11): 1354-9.

7. Barretto A.C., Santos A.C., Munhoz R., Rondon M.U., Franco F.G., Trombetta I.C., Roveda F., de Matos L.N., Braga A.M., Middlekauff H.R., Negrão C.E. Increased muscle sympathetic nerve activity predicts mortality in heart failure patients // Int. J. Cardiol. 2009, Jul 10; 135(3): 302-7.

8. Grassi G., Cattaneo B.M., Seravalle G., Lanfranchi A., Mancia G. Baroreflex control of sympathetic nerve activity in essential and secondary hypertension // Hypertension. 1998 Jan; 31(1): 68-72.

9. Grassi G., Seravalle G., Brambilla G., Pini C., Alimento M., Facchetti R., Spaziani D., Cuspidi C., Mancia G. Marked sympathetic activation and baroreflex dysfunction in true resistant hypertension // Int. J. Cardiol. 2014, Dec 20; 177(3): 1020-5.

10. Burns J., Sivananthan M.L., Ball S.G., Mackintosh A.E., Mary D.A., Greenwood J.P. Relationship between central sympathetic drive and magnetic resonance determined left ventricular mass in essential hypertension // Circulation. 2007, Apr 17; 115(15): 1999-2005.

11. Grassi G., Seravalle G., Quarti-Trevano F., Dell’Oro R., Arenare F., Spaziani D., Mancia G. Sympathetic and baroreflex cardiovascular control in hypertension-related left ventricualr diastolic dysfunction // Hypertension. 2009 Feb; 53(2): 205-9.

12. Laurent S., Safar M.E. Large artery damage: measurement and clinical importance // Mancia G., Grassi G., Redon J. (eds). Manual of Hypertension of the European Society of Hypertension. CRC Press (London), 2014: p191-201.

13. Heagerty A.M., Withers S.B., Izzard A.S., Greenstein A.S., Aghamohammadzadeh R. Small artery structure and function in hypertension // Mancia G., Grassi G., Redon J. (eds). Manual of Hypertension of the European Society of Hypertension. CRC Press (London), 2014: 203-210.

14. Esler M., Straznicky N., Eikelis N., Masuo K., Lambert G., Lambert E. Mechanisms of sympathetic activation in obesity-related hypertension // Hypertension. 2006 Nov; 48(5): 787-96.

15. Grassi G., Quarti-Trevano F., Seravalle G., Arenare F., Volpe M., Furiani S., Dell’Oro R., Mancia G. Early sympathetic activation in the initial clinical stages of chronic renal failure // Hypertension. 2011 Apr; 57(4): 846-51.

16. Grassi G. Counteracting the sympathetic nervous sytem in hypertension // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2004 Sep; 13(5): 513-9.

17. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redón J., Zanchetti A., Böhm M., Christiaens T., Cifkova R., De Backer G., Dominiczak A., Galderisi M., Grobbee D.E., Jaarsma T., Kirchhof P., Kjeldsen S.E., Laurent S., Manolis A.J., Nilsson P.M., Ruilope L.M., Schmieder R.E., Sirnes P.A., Sleight P., Viigimaa M., Waeber B., Zannad F.; Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. 2013 Jul; 31(7): 1281-357.

18. Bisognano J.D., Bakris G., Nadim M.K., Sanchez L., Kroon A.A., Schafer J., de Leeuw P.W., Sica D.A. Baroreflex activation therapy lowers blood pressure in patients with resistant hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. 2011, Aug 9; 58(7): 765-73.

19. Grassi G., Seravalle G., Brambilla G., Trabattoni D., Cuspidi C., Corso R., Pieruzzi F., Genovesi S., Stella A., Facchetti R., Spaziani D., Bartorelli A., Mancia G. Blood pressure responses to renal denervation precede and are independent of the sympathetic and baroreflex effects // Hypertension. 2015 Jun; 65(6): 1209-16.

20. Sica D. Centrally acting antihypertensive agents: an update // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2007 May; 9(5): 399-405.

, MD, University of Chicago School of Medicine

Last full review/revision February 2018 by George L. Bakris, MD

• 3D модель (0)
• Аудио (0)
• Боковые панели (0)
• Видео (0)
• Изображения (1)
• Клинический калькулятор (0)
• Лабораторное исследование (0)
• Таблица (4)

(См.также Руководство по гипертензии 2017 г. от Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (2017 ACC/AHA Hypertension Guidelines) )

В США около 75 млн человек страдают артериальной гипертензией. Около 81% из этих людей осведомлены о том, что у них АГ, только 75% получают лечение и лишь 51% адекватно контролируют АД. Среди взрослых АГ у афроамериканцев встречается чаще (41%), чем у европеоидов (28%) или американцев мексиканского происхождения (28%), а также у афроамериканцев выше заболеваемость и смертность.

Артериальное давление увеличивается с возрастом. Примерно две трети людей > 65 лет страдают артериальной гипертензией, а люди с нормальным АД в возрасте 55 лет имеют 90%-ным риск развития артериальной гипертензии. Поскольку повышение АД с возрастом становится настолько распространенным явлением, оно может показаться безобидным, но повышенное АД увеличивает риск заболеваемости и смертности. Артериальная гипертензия может развиваться во время беременности ( Гипертензия при беременности и Преэклампсия и эклампсия).

АД у взрослых классифицируется как нормальное, повышенное АД, 1 стадия (легкая) или 2 стадия артериальной гипертензии ( Классификация артериального давления у взрослых*). Нормальное артериальное давление у младенцев и подростков намного ниже (1).

Нормальное артериальное давление

Повышенное артериальное давление

120-129/ ≥ 140 мм рт. ст. (систолическое)

≥ 90 мм рт. ст. (диастолическое)

* Пациентов со значением систолического и диастолического АД, которые относятся к разным категориям следует относить к категории более высокого АД.

Этиология

Артериальная гипертензия может быть:

Первичной (от 85% случаев)

Гемодинамические и физиологические компоненты (например, объем плазмы, активность ренин-ангиотензиновой системы) изменчивы, что свидетельствует о том, что первичная артериальная гипертензия вряд ли будет иметь одну причину. Даже если за развитие артериальной гипертензии изначально ответственен один из факторов, множественные факторы, вероятно, участвуют в поддержании повышенного артериального давления (теория мозаики). В афферентных системных артериолах нарушение функции ионных насосов в сарколемме мембран клеток гладких мышц может привести к хроническому повышению сосудистого тонуса. Наследственность является предрасполагающим фактором, однако точный механизм остается неясным. Факторы внешней среды (например, поступающий с пищей натрий, ожирение, стресс), похоже, влияют только на генетически восприимчивых людей в более молодом возрасте; однако у пациентов старше 65 лет высокое потребление натрия скорее всего ускорит возникновение артериальной гипертензии.

Обычными причинами являются:

Паренхиматозные заболевания почек (например, хронический гломерулонефрит или пиелонефрит, поликистоз почек, заболевания соединительной ткани, обструктивная уропатия)

Апноэ во время сна

Другие более редкие причины включают феохромоцитому, синдром Кушинга, врожденную гиперплазию надпочечников, гипертиреоз, гипотиреоз (микседему), первичный гиперпаратиреоз, акромегалию, коарктацию аорты, и синдромы избытка минералокортикоидов, кроме первичного альдостеронизма. Чрезмерное употребление алкоголя и использование оральных контрацептивов являются распространенными причинами излечиваемой артериальной гипертензии. Прием симпатомиметиков, НПВП, глюкокортикостероидов, кокаина или лакрицы, как правило, способствует ухудшению контроля над артериальным давлением.

Патофизиология

Поскольку артериальное давление соответствует сердечному выбросу (СВ) × общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), патогенетические механизмы должны включать

У большинства пациентов, CВ нормальный или незначительно повышен и повышено ОПСС. Эта модель характерна для первичной артериальной гипертензии, а также для гипертензии, обусловленной первичным гиперальдостеронизмом, феохромоцитомой, реноваскулярной болезнью и паренхиматозными заболеваниями почек.

У других пациентов CВ увеличивается (возможно, вследствие веноконстрикции в крупных венах), а ОПСС не соответствует повышению СВ и является нормальным. В дальнейшем ОПСС увеличивается и СВ нормализуется, вероятно, вследствие саморегуляции. Некоторые заболевания, повышающие СВ (тиреотоксикоз, артерио-венозная фистула, аортальная недостаточность), особенно когда ударный объем увеличивается, могут быть причиной изолированной систолической гипертензии. Некоторые пожилые пациенты имеют изолированную систолическую артериальную гипертензию с нормальным или низким СВ, вероятно, из-за жесткости аорты и ее основных ветвей. У пациентов с высоким, стойким диастолическим давлением часто снижен СВ.

Объем плазмы имеет тенденцию к снижению по мере увеличения АД; редко объем плазмы остается нормальным или повышается. Объем плазмы, как правило, повышен при первичном альдостеронизме или паренхиматозных заболеваниях почек, может быть достаточно снижен при артериальной гипертензии, обусловленной феохромоцитомой. Почечный кровоток постепенно снижается по мере увеличения диастолического АД, и начинается артериолосклероз. СКФ остается нормальной до появления нарушений; в результате фильтрационная фракция увеличивается. Коронарный, мозговой и мышечный кровоток поддерживается до развития тяжелого атеросклероза в этих сосудистых бассейнах.

При многих причинах гипертензии нарушен транспорт натрия через клеточную стенку вследствие повреждения или угнетения калиево-натриевой помпы (Na + , K + АТФазы) или повышенной проницаемости клеток ионами натрия. Результатом является повышение содержания внутриклеточного натрия, что делает клетки более чувствительными к симпатической стимуляции. Кальций следует за натрием, так что накопление внутриклеточного кальция может приводить к повышенной чувствительности. Поскольку Na + , K + -АТФаза может перемещать норэпинефрин назад в симпатические нейроны (таким образом, инактивировать этот нейротрансмиттер), ингибирование этого механизма может также усилить эффект норэпинефрина , повышая АД. Дефекты в транспорте натрия могут наблюдаться у детей с нормальным АД, у которых родители страдают гипертензией.

Симпатическая стимуляция увеличивает артериальное давление; как правило, это чаще происходит у пациентов с повышенным давлением и гипертензией, чем у пациентов с нормальным давлением. Неизвестно, присутствует ли эта гиперреактивность в симпатической нервной системе или в миокарде и гладкой мускулатуре сосудов. Высокая частота пульса в покое, которая может быть результатом повышенной активности симпатической нервной системы, является хорошо известным предиктором артериальной гипертензии. У некоторых пациентов с гипертонической болезнью уровень циркулирующих в плазме катехоламинов в покое выше, чем обычно.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система помогает регулировать объем крови и, следовательно, артериальное давление. Ренин – фермент, образующийся в юкстагломерулярном аппарате, катализирует превращение ангиотензиногена в ангиотензин I. АПФ расщепляет этот неактивный продукт главным образом в легких, но также в почках и головном мозге, до ангиотензина II – высокоактивного вазоконстриктора, также стимулирующего вегетативные центры в головном мозге, увеличивая разряды в симпатическом нерве и стимулируя высвобождение альдостерона и вазопрессина . Альдостерон и вазопрессин вызывают задержку натрия и воды, повышая АД. Альдостерон также усиливает экскрецию калия; низкий калий плазмы ( 3,5 мЭкв/л) повышает вазоконстрикцию через закрытие калиевых каналов. Ангиотензин III, присутствующий в кровотоке, стимулирует высвобождение альдостерона так же активно, как ангиотензин II, но обладает гораздо меньшей сосудосуживающей активностью. Поскольку фермент химаза также конвертирует ангиотензин I в ангиотензин II, препараты, ингибирующие АПФ, не полностью подавляют продукцию ангиотензина II.

Секреция ренина контролируется, по крайней мере, 4-мя механизмами, которые не являются взаимоисключающими:

Почечный сосудистый рецептор отвечает на изменение давления в стенке афферентной артериолы

Рецептор плотного пятна обнаруживает изменения в скорости подачи или концентрации хлорида натрия в дистальных канальцах

Циркулирующий ангиотензин оказывает влияние на секрецию ренина с помощью механизма отрицательной обратной связи

Симпатическая нервная система стимулирует секрецию ренина, опосредованную через бета-рецепторы (через почечный нерв)

Ангиотензин, как правило, ответственен за развитие реноваскулярной гипертензии, по крайней мере на начальном этапе, но роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в первичной артериальной гипертензии не установлена. Тем не менее у афроамериканцев и пожилых пациентов с артериальной гипертензией, уровень ренина, как правило, низкий. У пожилых также низкий уровень ангиотензина II.

Артериальная гипертензия вследствие хронических паренхиматозных заболеваний почек (ренопривная гипертензия) является результатом сочетания ренин-зависимого и объемно-зависимого механизмов. В большинстве случаев, повышение активности ренина не выявляется в периферической крови. Артериальная гипертензия, как правило, имеет умеренную стадию и чувствительна к балансу натрия и воды.

Скорее недостаток вазодилататоров (например, брадикинина, оксида азота), чем избыток вазоконстрикторов (например, ангиотензина, норэпинефрина ), может приводить к артериальной гипертензии.

Уменьшение уровня оксида азота в связи с ригидностью артерий связано с соль-чувствительной гипертензией, чрезмерное увеличение систолического АД на > 10-20 мм рт.ст. после обильной нагрузки натрием (например, употребление китайской еды).

Если почки не продуцируют достаточное количество вазодилататоров (вследствие паренхиматозных заболеваний почек или двусторонней нефрэктомии), артериальное давление может повышаться.

Вазодилататоры и вазоконстрикторы (в основном эндотелин) также продуцируются эндотелиальными клетками. Таким образом, эндотелиальная дисфункция сильно влияет на уровень АД.

На ранней стадии артериальной гипертензии не наблюдается никаких патологических изменений. Тяжелая или длительная артериальная гипертензия повреждает органы-мишени (в первую очередь сердечно-сосудистую систему, головной мозг, почки), увеличивая риск развития:

Механизм включает в себя развитие генерализованного артериолосклероза и ускорение атерогенеза. Для артериолосклероза характерна медиальная гипертрофия, гиперплазия и гиалинизация, это особенно выражено в мелких артериолах, в частности в глазах и почках. В почках изменения сужают просвет артериол, увеличивая ОПСС, таким образом, приводя к еще более выраженной артериальной гипертензии. Кроме того, после первичного сужения артерий любое незначительное дополнительное сокращение уже гипертрофированных гладких мышц уменьшает просвет в большей степени, чем при нормальном диаметре артерии. Эти факторы могут объяснить, почему продолжительность артериальной гипертензии обратно пропорциональна успешности специфического лечения (например, реноваскулярной хирургии) вторичных причин для восстановления нормального артериального давления.

Вследствие повышенной постнагрузки левый желудочек постепенно гипертрофируется, что приводит к диастолической дисфункции. Левый желудочек в конечном итоге расширяется, что приводит к дилатационной кардиомиопатии и сердечной недостаточности (СН) с систолической дисфункцией и часто усугубляется атеросклеротической болезнью сердца. Диссекция грудного отдела аорты, как правило, является последствием артериальной гипертензии; почти у всех пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты имеет место артериальная гипертензия.

Клинические проявления

Артериальная гипертензия обычно протекает бессимптомно, пока не разовьются осложнения в органах-мишенях. Неосложненная артериальная гипертензия может вызывать головокружение, покраснение лица, головную боль, повышенную утомляемость, носовые кровотечения и повышенную возбудимость. Тяжелая гипертензия (гипертонический криз) может вызвать серьезные сердечно-сосудистые, неврологические, почечные симптомы и поражение сетчатки (например, симптоматический атеросклероз коронарных артерий, СН, гипертоническую энцефалопатию, почечную недостаточность).

Наличие 4-го тона сердца является одним из самых ранних признаков гипертензивной кардиомиопатии.

Изменения сетчатки могут включать в себя сужение артериол, кровоизлияния, экссудацию и отек диска зрительного нерва у пациентов с энцефалопатией (гипертоническая ретинопатия). Изменения классифицируются (в соответствии с классификацией Кейта-Вагенера-Баркера) на 4 группы (в порядке ухудшения прогноза):

Стадия 1: Только сужение артериол

Оценка 2: Сужение и склероз артериол

Стадия 3: Кровоизлияния и экссудаты в дополнение к сосудистым изменениям

Стадия 4: Отек диска зрительного нерва

Диагностика

Многократные измерения АД для подтверждения

Анализ мочи и соотношение альбумина/креатинина в моче; если имеются отклонения от нормы, то рассматривают необходимость в выполнении УЗИ почек

Анализы крови: уровень липидов натощак, креатинина, калия

УЗИ почек при повышенном уровне креатинина

Необходимо оценить наличие альдостеронизма, если уровень калия снижен

ЭКГ: при наличии гипертрофии левого желудочка необходима эхокардиография

Иногда определение тиреотропного гормона

Оценить наличие феохромоцитомы или нарушений сна, если АД лабильное и повышается внезапно или имеет место тяжелая артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия диагностируется и классифицируется с помощью сфигмоманометрии. Анамнез, физикальное обследование и другие тесты помогают определить этиологию и определить, поражены ли органы-мишени.

Измерять артериальное давление для формальной диагностики следует в среднем 2 или 3 раза, в разное время, когда пациент:

Сидит на стуле (не на кушетке для осмотра больного) в течении > 5 минут, ноги на полу, спина с опорой

Конечности поддерживаются на уровне сердца, одежда не покрывает область наложения манжеты

Без упражнений, приема кофеина или курения в течение как минимум 30 минут

При первом посещении измерьте АД на обеих руках, а при последующих измерениях измеряйте на руке с более высокими показаниями.

Манжета АД соответствующего размера (см. Таблицу 9 Размер манжеты АД у взрослых в Рекомендациях по гипертонии 2017 г [2017 Hypertension Guidelines]) применяется к плечу. Манжета соответствующего размера покрывает две трети бицепса; камера манжеты достаточно длинная для обхватывания > 80% руки, и ширина камеры манжеты составляет не менее 40% от окружности руки. Таким образом, у пациентов с ожирением требуется манжета больших размеров. Практикующий врач нагнетает воздух в манжету выше ожидаемого систолического давления и постепенно высвобождает воздух во время прослушивания пульса на плечевой артерии. Давление, при котором слышен первый сердечный тон во время снижения давления, является систолическим АД. Полное исчезновение тонов обозначает диастолическое АД. Тех же самых принципов следует придерживаться для измерения АД на предплечье (лучевая артерия) и бедре (подколенная артерия). Механические приборы необходимо периодически калибровать; автоматические аппараты часто показывают неточные данные.

АД измеряется на обеих руках, поскольку разница АД > 15 мм рт. ст. на одной руке по сравнению с другой связана с более высокой смертностью и требует, в случае, если данный паттерн обнаружен, исследования сосудистой системы верхней части тела.

Чтобы исключить коарктацию аорты, особенно у пациентов с ослабленным пульсом на бедренной артерии или задержкой пульсовой волны АД измеряется на бедре (с помощью гораздо большей манжеты); при коарктации, АД на нижних конечностях значительно ниже.

Анамнез включает в себя информацию о длительности гипертензии и предшествующих уровнях артериального давления; какие-либо указания на анамнез или симптомы ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности апное во сне или громкого храпа; анамнез или симптомы другого значимого сопутствующего нарушения (например, инсульта, почечной дисфункции, заболеваний периферических артерий, дислипидемии, диабета, подагры); а также семейный анамнез любого из этих расстройств.

Анамнез образа жизни включает в себя информацию о физической активности, употреблении табака, алкоголя и стимулирующих лекарственных препаратов (назначенных и запрещенных). В диетических предпочтениях обращают внимание на потребление соли и стимулирующих веществ (например, чай, кофе, содержащие кофеин газированные напитки, энергетические напитки).

Объективный осмотр включает в себя измерение роста, веса, окружности талии; исследование глазного дна для исключения ретинопатии; аускультацию для исключения шумов в области шеи и брюшной полости; полное кардиологическое, неврологическое обследование и обследование дыхательной системы. Пальпация живота проводится для исключения увеличения почек и выявления образований брюшной полости. Оценивается пульсация периферических артерий; снижение или задержка пульсации на бедренной артерии предполагает наличие коарктации аорты, особенно у пациентов 30. Односторонний шум над почечной артерией можно услышать у худых пациентов с реноваскулярной гипертензией.

Чем более тяжелая артериальная гипертензия и чем моложе пациент, тем более обширным должно быть обследование. Как правило, когда артериальная гипертензия недавно диагностирована, то рутинное обследование проводится для:

Выявления повреждений органов-мишеней

Определения сердечно-сосудистых факторов риска